авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

Пухальский Артём Николаевич

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ И ПОДХОДЫ

К РАЗВИТИЮ СФЕРЫ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ МЕДИЦИНСКИХ

УСЛУГ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Специальность 08.00.05 – экономика и управление народным хозяйством

(экономика, организация и управление предприятиями,

отраслями, комплексами – сфера услуг)

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора экономических наук

Москва – 2015

2

Работа выполнена на кафедре экономической теории и политики Высшей школы

корпоративного управления ФГБОУ ВПО «Российская академия народного хозяйства и

государственной службы при Президенте Российской Федерации»

Научный консультант – Абел Гезевич Аганбегян, академик Российской академии наук,

доктор экономических наук, профессор

Официальные оппоненты:

Сергей Владимирович Шишкин, доктор экономических наук, профессор, директор

центра политики в сфере здравоохранения Национального исследовательского университета

ВШЭ

Нина Григорьевна Шамшурина, доктор экономических наук, профессор, профессор

кафедры социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования Ин-

ститута профессионального образования ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин-

здрава России

Лильяна Алексеевна Сосунова, доктор экономических наук, профессор, заместитель

директора по научной работе Института коммерции, маркетинга и сервиса ФГБОУ ВО «Самар-

ский государственный экономический университет»

Ведущая организация – ФГБОУ ВПО «РЭУ им. Г.В. Плеханова», кафедра предприни-

мательства и логистики

Защита диссертации состоится «09» октября 2015 г. в 13-00 час. в зале заседаний

Ученого совета на заседании диссертационного совета Д 504.001.02 по защите докторских и

кандидатских диссертаций ФГБОУ ВПО «Российская академия народного хозяйства и государ-

ственной службы при Президенте Российской Федерации» по адресу: 119571, Москва, проспект

Вернадского, д.84, 1 корпус.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.ranepa.ru ФГБОУ

ВПО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте

Российской Федерации».

Автореферат разослан «04» сентября 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 504.001.02,

кандидат экономических наук, доцент

А.А. Шамов

3

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования обусловлена потребностью российско-

го государства в устойчивом демографическом развитии, способствующем обще-

ственному воспроизводству человеческого капитала. Здоровье населения и его

работоспособность являются важнейшей характеристикой экономического потен-

циала любой страны. Изменения в структуре и распространении заболеваний,

научно-технический прогресс в диагностике и лечении, трансформация представ-

лений о социальной роли медицинских организаций и многое другое требуют пе-

ремен в системе организации и предоставления медицинских услуг.

Мировые эпидемии неинфекционных заболеваний и старение населения

формируют новые потребности в области здравоохранения, для которых суще-

ствующие элементы системы медицинских услуг плохо подходят. На повестку

дня выходят проблемы, которые ранее не замечались или были табуированы, как,

например, длительный медицинский уход за престарелыми, паллиативная помощь

и уменьшение страданий неизлечимо больным в конце их жизни. Страна особо

остро нуждается в преодолении разрыва между высокой потребностью в меди-

цинской помощи (медицинских услугах) и низкой ее доступностью.

Люди все чаще воспринимают медицинскую помощь именно как услугу.

Больные и их родственники хотят иметь возможность выбора поставщика меди-

цинских услуг, хотят знать характеристики качества и цены приобретаемой услу-

ги. Пациент рассчитывает на отношение к себе как к личности, а не как к части

медицинского процесса, ожидает большей открытости и честности медицинских

учреждений и докторов в вопросе результативности их практик. Постоянно растут

требования и к условиям предоставления медицинских услуг.

Современный этап развития российского здравоохранения, начавшийся в

2006 году с разработки и реализации национального проекта «Здоровье» и про-

должившийся в 2010–2012 годах региональными программами модернизации

здравоохранения и позже принятием долгосрочной государственной программы

«Развитие здравоохранения», характеризуется ежегодным расширением масшта-

4

бов и увеличением темпов роста сферы медицинских услуг. Увеличение финан-

сирования также повлекло за собой структурные изменения, изменения в техно-

логиях и прочие, которые становятся все более стремительными и всепроникаю-

щими, представляя собой не только новые возможности, но и новые вызовы и

угрозы отечественным медицинским учреждениям.

Основными причинами сокращения численности населения страны по-

прежнему являются причины, связанные с заболеваниями (84,37 %). Особенно ве-

лика доля умерших (более 30 %) среди людей трудоспособного возраста (в стра-

нах Западной Европы – не более 10 %). За период 2000–2012 годов число забо-

левших на 1 000 человек (с диагнозом, установленным впервые) увеличилось на

63,4 человека: с 730,5 до 793,9 человека.

Изменившаяся в 2014 году геополитическая ситуация и отсутствие сколько-

нибудь значимого экономического роста в России не позволяют рассчитывать на

дальнейший рост финансирования здравоохранения. Поэтому преодолеть сфор-

мировавшиеся за долгое время негативные тенденции ухудшения здоровья насе-

ления предстоит за счет разработки и использования новых знаний и принципов

управления сферой медицинских услуг и ее составляющими или переосмысления

имеющихся. Как видно, проблема изменения подходов к управлению здравоохра-

нением (сферой медицинских услуг) и медицинскими учреждениями сейчас явля-

ется критически важной.

Диссертационное исследование направлено на то, чтобы понять, что может

быть сделано для появления новых идей и создания новых медицинских решений

и способов предоставления медицинских услуг (в первую очередь высокотехно-

логичных), как способствовать преобразованию системы здравоохранения и

улучшению здоровья населения. Настоящая работа построена на основе изучения

и представления опыта успешных организаций здравоохранения по всему миру, в

том числе крупнейших российских научно-исследовательских и клинических

центров, которые получили признание международного профессионального со-

общества и способствуют успешному распространению новшеств и инноваций.

5

Вопросы развития систем и организаций как таковых, то есть в рамках об-

щей науки о менеджменте, изучались многими авторами. Чаще всего это зару-

бежные специалисты: Д. Аакер, Б. Альстрэнд, Дж. Вумек, Д. Джонс, П. Дойль,

П. Друкер, М. Портер, Т. Питерс, Дж. Прескотт, Г. Минцберг, С. Миллер, Й.

Шумпетер, C. Bason, C. Christensen, I. Goldberg, E. Hippel, J. Kao, R. Kelly, E.

Rogers, W. Ouchi и др. Отдельно следует назвать авторов концепции реинжини-

ринга М. Хаммера, Дж. Чампи.

Хорошо известно, что из-за особых характерных свойств российских хозяй-

ственных организаций и менталитета руководителей, а также из-за традиционного

невнимания к вопросам развития со стороны собственников организаций слепое

копирование разработок и идей зарубежных авторов не приводит к желаемому ре-

зультату. В изучение национальных особенностей проблемы внесли значитель-

ный вклад такие российские специалисты, как В.П. Баранчеев, И.В. Горшкова,

Л.М. Гохберг, И.Г. Дежина, В.Г. Зинов, Н.И. Иванова, М.М. Ищенко, В.Ф. Кома-

ров, Н.А. Кравченко, С.А. Кузнецова, В.В. Кулешов, В.Д. Маркова, Б.Б. Прохо-

ров, Д.А. Рубвальтер, Т.К. Сурин, В.В. Титов, Г.А. Унтура, О.М. Шаталова,

Д.В. Чернов, А.Т. Юсупова, С.Ю. Ягудин и др. Однако в их работах рассмотрены

преимущественно теоретические подходы к вопросам менеджмента или проблема

развития на макро- или мезоуровне, конкретные рекомендации по практическим

вопросам постановки функции развития на уровне хозяйственной организации

имеют неполный, фрагментарный и узконаправленный характер. Многие положе-

ния этих работ требуют переосмысления и привязки к специфике и условиям

функционирования здравоохранения.

Вопросы развития сферы услуг здравоохранения вообще и сферы высоко-

технологичных медицинских услуг в частности широко представлены в работах

таких выдающихся российских ученых и государственных деятелей, А.Г. Аганбе-

гян, Т.А. Голикова, М.И. Давыдов, И.И. Дедов, С.Э. Ермакова, Ю.В. Зозуля,

Ф.Н. Кадыров, В.Ю. Кулькова, В.И. Скворцова, В.А. Солодкий, В.В. Уйба, В.И.

Чиссов, Н.Г. Шамшурина, И.М. Шейман, С.В. Шишкин и др. В диссертационной

работе мы во многом опираемся на выводы этих авторов и развиваем их идеи,

6

чтобы помочь медицинским организациям стать более эффективными и дей-

ственными, сделать услуги здравоохранения более доступными за счет использо-

вания новых продуктов и практики.

Разработке отдельных проблем деятельности высокотехнологичных клиник

посвящено большое число исследований, в том числе работы Л. Берри, Л.А. Боке-

рии, В.В. Иванова, А.М. Караськова, В.В. Новицкого, Г.Т. Сухих, Е.И. Чазова,

C. Angst, L. Burns, M. Dixon-Woods, M. Embrett, E. Jippes, L. Kurunmäki, M.

Lagace, C. McConnell, L. Midttun, R. Moynihan, B. Salehizadeh и др. Чаще всего

ученые связывают развитие сферы медицинских услуг лишь с новыми системами

диагностики, лечения, ухода и разработками в области биофармакологии.

Многие научно-методологические аспекты проблематики развития здраво-

охранения до настоящего времени вообще остаются без внимания и нуждаются в

изучении. Нам неизвестны целостные научные концепции по таким вопросам, ка-

кие типы поведения медицинских учреждений требуются на передовой здраво-

охранения, могут ли и каким способом популярные и работающие в одних меди-

цинских учреждениях идеи быть заимствованы, какими свойствами должны обла-

дать организации для успешного развития и приятия успешного опыта. Представ-

ленные в немногочисленных публикациях воззрения по данным проблемам раз-

норечивы, отрывочны и в большинстве своем весьма спорные, в имеющихся ре-

комендациях по реформированию хозяйственных организаций вопросы проекти-

рования и внедрения нововведений излагаются фрагментарно. Технологии созда-

ния новых решений и управления развитием медицинских организаций также

имеют ряд методических проблем – многие теоретические идеи и подходы не

трансформированы в рабочие методики, они проблемны в реализации, излишне

абстрактны.

Описанные выше процессы в здравоохранении, недостаточная изученность

многих вопросов организационного и экономического развития медицинских

учреждений, необходимость упорядочения, систематизации разрозненных мето-

дик, идей и подходов к постановке на уровне высокотехнологичных научно-

7

исследовательских и клинических центров функции развития – все это формирует

цель и задачи исследования.

Наша работа преследует цель разработать теоретико-методологические ос-

новы и научные средства и методы проектирования и внедрения механизмов сба-

лансированного развития сферы высокотехнологичных медицинских услуг,

направленного на согласование спроса и предложения специализированной меди-

цинской помощи, создание новых и повышение качества предлагаемых медицин-

ских услуг и, следовательно, повышения качества жизни населения Российской

Федерации.

Сформулированные цели вызывают необходимость решения ряда задач, к

числу которых относятся:

исследовать направления движения российской системы здравоохранения,

определить ее характерные свойства и особенности, возможности для развития;

раскрыть внешние и внутренние факторы, источники и пространства для

нововведений в отечественных высокотехнологичных учреждениях здравоохра-

нения;

выявить глобальные проблемы здравоохранения и подходы к их решению в

развитых странах мира;

изучить, обобщить и структурировать используемые за рубежом идеи по со-

гласованию спроса и предложения на услуги систем здравоохранения, рассмот-

реть возможность и предложить пути их реализации в Российской Федерации;

определить возможные барьеры на пути нововведений в здравоохранении и

способы преодоления этих препятствий;

выявить специфику медицинских услуг и предложить пути организации

лучшего медицинского обслуживания на уровне учреждения здравоохранения;

предложить методологические и научные подходы к тиражированию

успешных решений в сфере организации и управления высокотехнологичными

медицинскими услугами;

сформулировать принципы разработки и внедрения нововведений на уровне

хозяйственных организаций вообще и учреждений здравоохранения в частности;

8

разработать методику проектирования и внедрения нововведений с исполь-

зованием понятия «политика развития»;

применить предложенные механизмы развития сферы высокотехнологич-

ных медицинских услуг для трансформации действующей научно-лечебной орга-

низации.

Объект исследования – высокотехнологичные медицинские услуги, предо-

ставляемые научными и клиническими учреждениями здравоохранения.

Предмет исследования – организационные и экономические отношения

между участниками сферы высокотехнологичных медицинских услуг, подходы и

принципы ее развития.

Научная новизна полученных результатов диссертационного исследова-

ния заключается в следующем:

1. Выявлено, что в здравоохранении Российской Федерации рыночное регу-

лирование ослаблено (а в отдельных сегментах не действует вообще), наблюдает-

ся «рынок продавцов» (дефицит предложения услуг, диктат продавцов) и связан-

ные с этим несправедливое ценообразование, снижение качества услуг и т. п.

2. Раскрыты внутренние проблемы медицинских организаций: несоответ-

ствие реализуемых функций, производственных процессов и организационной

структуры, анахронические принципы управления и прочие, которые не позволя-

ют использовать имеющиеся ресурсы эффективно.

3. Доказано, что быстрое вытеснение и замена госучреждений частными

клиниками маловероятны как в силу действующих институциональных факторов,

так и по причине свойств медицинских услуг, которые затрудняют их ценообра-

зование и продвижение.

4. Установлено, что предпринятых и предпринимаемых в Российской Феде-

рации усилий по развитию сферы высокотехнологичной медицинской помощи

(ВМП) недостаточно для достижения в ближайшем будущем показателей смерт-

ности по основным классам болезней (сердечно-сосудистых заболеваний и ново-

образований), сопоставимых с развитыми и даже развивающимися странами.

9

5. Показано, что в стране сохраняется существенный разрыв между обеспе-

ченностью и потребностью в высокотехнологичной медицинской помощи по

профилям «сердечно-сосудистая хирургия», «нейрохирургия», «онкология» и ле-

чение по-прежнему неравномерно представлено в регионах. Существующая не-

равномерность оказывается еще большей проблемой при наличии в системе здра-

воохранения избыточных мощностей.

6. Определено, что обеспечить широкий и равноправный доступ к каче-

ственным медицинским услугам, снизить стоимость услуг здравоохранения и до-

биться большей отдачи от направляемых в здравоохранение Российской Федера-

ции ресурсов возможно за счет усилий на уровне существующих медицинских

учреждений.

7. Показано, что усилия государственных органов по развитию сферы меди-

цинских услуг должны включать, с одной стороны, мероприятия по усилению

контроля за целесообразностью затрат на лекарства и использованием медика-

ментов, эффективностью и обоснованностью применения медицинских техноло-

гий и предоставления услуг, экономическими решениями в управлении медицин-

скими учреждениями, предотвращение на уровне учреждений коррупции; с дру-

гой стороны – мероприятия по предоставлению организациям здравоохранения

большей самостоятельности и возможностей для использования рыночных ин-

струментов управления и деятельности.

8. Расширено традиционное восприятие организаций сферы медицинских

услуг как набора технологических и фитофармакологических возможностей. По-

казано, что больницы и клиники реализуют не только производственную функ-

цию, но являются сложными информационными системами, поставщиками ши-

рокого спектра услуг.

9. Выявлены и классифицированы основные ниши для нововведений на

уровне медицинских учреждений: технологические нововведения, сервисные, ор-

ганизационные (в организации медобслуживания, управленческие, в процессе

принятия решений, в области внешних связей), социокультурные.

10

10. Сформированы рекомендации по менеджменту высокотехнологичных

медицинских услуг, которые позволяют улучшить систему медицинского обслу-

живания населения Российской Федерации.

11. Обосновано требование активного вовлечения пациентов и при необхо-

димости их родственников или лиц, которые принимают решения за пациентов, к

процессу принятия решения о лечении и к процессу проведения лечения.

12. Предложено формировать новые типы программ взаимодействия меди-

цинских, образовательных и научно-исследовательских организаций через созда-

ние на базе лидеров отрасли «проблемных» лабораторий, сотрудники которых

имели бы возможность для достижения общих целей работать одновременно на

всех имеющихся базах; также предложено взаимопроникновение медицинских

центров на основе создания и внедрения интегральных информационных решений

– создание распределенных медицинских центров.

13. Сформулирована концепция лидерства в здравоохранении, определяе-

мая следующими характеристиками: качественные показатели лечебной работы, в

том числе в отдаленном послегоспитальном периоде; сильное руководство, осу-

ществляемое с помощью опытных сотрудников; высокая организационная куль-

тура; наличие медицинских технологий мирового уровня и собственных уникаль-

ных технологий и научных результатов; наличие системы создания и тиражиро-

вания знаний (школы); эффективное управление ресурсами.

14. Представлена методическая основа для формирования системы сравне-

ния и рейтинга российских медицинских центров в виде большого числа количе-

ственных и качественных показателей для оценки их деятельности.

15. Предложена совокупность принципов разработки и внедрения нововве-

дений на уровне медицинских организаций, разработана методика проектирова-

ния и внедрения нововведений с использованием понятия «политика развития»

учреждения здравоохранения. На примере конкретного научно-лечебного учре-

ждения здравоохранения доказана работоспособность предложенной методики

проектирования и внедрения изменений, обеспечивающих развитие организации

здравоохранения и позволяющих ей двигаться синхронно глобальным изменени-

11

ям внешней среды, фундаментальной науки и медицинской практики или опере-

жать их.

16. Намечены пути формирования в России высокотехнологичных меди-

цинских организаций, способных интегрироваться в мировой научный поиск и за-

воевать международную репутацию эффективных клинических центров, на рав-

ных конкурировать на глобальном рынке медицинских услуг и научных идей.

Обозначены необходимые для этого направления научно-исследовательских ра-

бот и производств.

17. Доказано, что создание и внедрение новых решений в практику меди-

цинских учреждений двигает здравоохранение в сторону новых реформ и состав-

ляет непременное условие успеха мероприятий по повышению эффективности

здравоохранения.

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в том,

что представленные методы и рекомендации по их воплощению могут стать ос-

новой для разработки и реализации более эффективной социальной политики на

уровне государства, стать основой долгосрочных (стратегических) программ раз-

вития здравоохранения как на федеральном, так и на региональном уровнях, сти-

мулировать появление необходимых законодательных актов и подзаконных нор-

мативно-правовых документов.

Полученные результаты также будут полезны для создания и внедрения но-

вовведений и развития здравоохранения на уровне медицинских учреждений, что

позволит им самостоятельно с учетом факторов внешней и внутренней среды

сформировать и реализовывать эффективную политику непрерывного развития.

Разработанные положения по политике развития организации могут стать

основой для создания новых и совершенствования существующих учебных кур-

сов для экономистов и менеджеров в вузах, а также в рамках послевузовского

бизнес-образования.

Методология и методы исследования. На отдельных этапах диссертаци-

онного исследования использованы методики SWOT-анализа, опросов, эксперт-

ных сессий и круглых столов, проблемных совещаний с представителями заинте-

12

ресованных в успехе здравоохранения и влиятельных групп стейкхолдеров (вра-

чами и другими медицинскими работниками, пациентами, представителями паци-

ентских организаций, медицинских организаций, образовательных, научных и

инновационных компаний, регуляторов, производителей и поставщиков дорого-

стоящей медицинской техники, расходных материалов и лекарственных средств).

Мы наблюдали за деятельностью давно существующих и вновь созданных меди-

цинских организаций, изучали отзывы и письменные обращения их пациентов, в

том числе оставленные на тематических сайтах, книги отзывов и предложений,

отзывы и комментарии на публикации в прессе о деятельности учреждений;

наблюдали за пациентами и врачами во время проведения медицинских осмотров

и манипуляций, в том числе в операционных; посещали клинические конферен-

ции и медицинские научные мероприятия; проводили интервью и опросы руково-

дителей медицинских учреждений и анкетирование пациентов.

Посредством сравнительного и причинно-следственного анализов исследо-

ваны сущность и схемы постановки функции развития применительно к задачам

развития учреждения здравоохранения.

Теоретические основы исследования сформированы на базе российских и

зарубежных научных работ по вопросам экономики здравоохранения и менедж-

мента. В частности, использованы труды Института экономики Российской ака-

демии наук, Института экономики и организации промышленного производства

Сибирского отделения Российской академии наук, Центрального научно-

исследовательского института организации и информатизации здравоохранения,

Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Прези-

денте Российской Федерации, а также результаты исследования автором опыта

разработки и внедрения программ развития на уровне российских и зарубежных

учреждений здравоохранения.

Информационной базой исследования являются указы Президента Россий-

ской Федерации, федеральные и региональные законы Российской Федерации,

постановления, решения и приказы федеральных и региональных органов испол-

нительной власти, национальные и региональные статистические наблюдения, ре-

13

зультаты соцопросов населения, сведения из общественно-политических и специ-

ализированных средств массовой информации, научные публикации, в том числе

в виде диссертаций, материалы научно-практических конференций, официальные

сайты и данные о работе отечественных и зарубежных учреждений здравоохране-

ния. Нами также использованы материалы Организации объединенных наций,

Всемирной организации здравоохранения, Всемирного банка, Организации эко-

номического сотрудничества и развития, Всемирного экономического форума,

Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения и соци-

ального развития Российской Федерации (позднее – Министерства здравоохране-

ния Российской Федерации), Федерального медико-биологического агентства,

Федеральной службы государственной статистики и многих других организаций и

целого ряда постоянно действующих международных форумов, конференций и

другого типа мероприятий с участием мировых лидеров здравоохранения по во-

просам развития здравоохранения, например, ежегодного симпозиума Transform,

проводимого клиникой Мейо, Форума инноваций в здравоохранении – совмест-

ного проекта Школы бизнеса и Школы общественного здравоохранения Гарвард-

ского университета, ежегодного Гайдаровского форума, организованного Россий-

ской академией народного хозяйства и государственной службы при Президенте

Российской Федерации и др.

Степень достоверности и апробация результатов. Основные положения и

результаты диссертационного исследования докладывались на научных семина-

рах, научно-практических конференциях, на межкафедральных семинарах фа-

культета экономики и управления в здравоохранении Новосибирского государ-

ственного медицинского университета, на сессиях Новосибирского Директорско-

го форума в 2010–2012 годах, Первой международной научно-практической кон-

ференции «Управление качеством медицинских услуг: новые возможности» (Но-

восибирск, сентябрь 2011 г.), Сибирском международном нейрохирургическом

форуме (Новосибирск, июнь 2012 г.) и многих других мероприятиях.

В наиболее полном виде результаты диссертационного исследования внед-

рены в ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина. Отдельные научно-методические

14

разработки использованы в деятельности таких организаций, как Новосибирский

государственный медицинский университет, Научно-исследовательский институт

клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения Россий-

ской академии медицинских наук, Медицинский центр «АВИЦЕННА», Новоси-

бирск (одно из крупнейших в стране частных медицинских учреждений), Комис-

сия по социальному развитию Совета депутатов города Новосибирска.

Результаты диссертационного исследования использованы при разработке и

чтении курсов «Маркетинг в здравоохранении», «Стратегический менеджмент в

здравоохранении» на факультете экономики и управления в здравоохранении в

Новосибирском государственном медицинском университете.

По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, из них 25 в изда-

ниях, входящих в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в ко-

торых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на

соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, одна монография, четыре

научных издания. Общий объем свыше 90 печ. л., в том числе более 85 печ. л. –

авторские.

Структура диссертации. Работа общим объемом 261 страница состоит из

введения, четырех глав, заключения и списка литературы (367 наименований).

Содержание работы раскрывается в следующем порядке:

Введение

Глава 1. Направления развития здравоохранения Российской Федерации

1.1. Структурные и институциональные особенности национального здра-

воохранения

1.2. Эволюция сферы высокотехнологичной медицинской помощи

1.3. Трансформация подходов к управлению и развитию больниц и меди-

цинских научных организаций

Глава 2. Зарубежный опыт реформ здравоохранения

2.1. Основные вызовы системам медицинского обслуживания населения

2.2. Выбор модели оценки экономических потерь от заболеваний

15

2.3. Организационные и экономические принципы и подходы к повышению

макроэкономической эффективности здравоохранения

Глава 3. Потенциал для создания в Российской Федерации лучшей системы

медицинского обслуживания

3.1. Расширение использования возможностей организаций-лидеров

3.2. Совершенствование клинических и управленческих процессов в боль-

ницах для повышения качества медицинских услуг и безопасности пациентов

3.3. Формирование национального рейтинга медицинских организаций

Глава 4. Научные, методические и организационные основы развития отече-

ственной сферы высокотехнологичных медицинских услуг

4.1. Постановка функции развития в организации здравоохранения

4.2. Принципы разработки и внедрения нововведений

4.3. Построение научно-клинических центров нового типа

Заключение

Список литературы

II. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основные научные идеи и положения диссертационной работы, выносимые

на защиту, могут быть сформулированы следующим образом.

1. Демографическая ситуация в Российской Федерации во многом

определяется усилиями в области предупреждения и лечения сердечно-

сосудистых, цереброваскулярных и онкологических заболеваний. Реализуе-

мые в настоящее время мероприятия для развития этих направлений отече-

ственного здравоохранения не имеют существенного успеха, требуются до-

полнительные экстра-меры.

Начиная с 1991 года до 2009 года в Российской Федерации наблюдался от-

рицательный прирост населения (рисунок 1).

1 690 657

100

2 303 935

100

2 028 516

100

211 355

12,50

315 915

13,71

216 867

10,69

39 388

2,33

46 063

2,00

33 480

1,65

22 621

1,34

35 636

1,55

18 951

0,93

16 653

0,99

40 877

1,77

19 132

0,94

Всего умерших

Внешние причины

Самоубийства

Убийства

Случайные отравления

алкоголем

16

1000,0

800,0

600,0

400,0

200,0

0,0

-200,0

-400,0

-600,0

-800,0

-1000,0

Общий прирост

Естественный прирост

Миграционный прирост

Рис. 1. Направление и компоненты изменения численности населения

в Российской Федерации в 1991–2013 гг. (тыс. человек)

Основными причинами снижения численности населения страны остаются

причины, связанные с заболеваниями (табл. 1).

Таблица 1

Число умерших по основным классам и отдельным причинам смерти за год

(1 – всего человек, 2 – доля от всего числа умерших, %)

1991 г.

2005 г.

2010 г.

Показатель

1

2

1

2

1

2

Все виды транспортных

несчастных случаев

Причины, связанные с

заболеваниями,

в том числе:

системы кровообраще-

ния

новообразованиями

17

Окончание таблицы 1

28 558

1,41

1 400 640 82,85

1 865 444 80,97

1 711 528 84,37

921 496

54,51

1 299 452

56,40

1 151 917

56,79

293 584

17,37

287 915

12,50

293 171

14,45

Низкий вариант прогноза численности населения страны до 2030 года

предполагает сокращение численности населения на 10,5 %, в том числе сокра-

щение лиц трудоспособного возраста на 17 %. Средний вариант прогноза предпо-

лагает уменьшение жителей на 2,1 % и более значительное сокращение трудоспо-

собного населения на 12,6 %.

В 2006–2010 годах Правительством Российской Федерации был сформиро-

ван и реализован приоритетный национальный проект «Здоровье». В здравоохра-

нение были направлены значительные средства, превосходящие все осуществлен-

ные ранее (с 1991 года) инвестиции. Непрямые расходы на здравоохранение так-

же были существенными. Несмотря на ресурсное обеспечение и предпринятые

усилия по модернизации отрасли, не удалось переломить сложившиеся негатив-

ные тренды по сокращению числа медицинских учреждений, больничных коек и

снижению обеспеченности больничными койками, сокращению числа среднего

медицинского персонала и обеспеченности населения средним медицинским пер-

соналом и многие другие. Также нет оснований говорить, что достигнута цель

приближения высокотехнологичных медицинских услуг (ВМП) к жителям кон-

кретных, в том числе удаленных территорий. В стране сохраняется существенный

разрыв между обеспеченностью и потребностью в ВМП (табл. 2).

По-прежнему наиболее обеспеченными регионами являются территории,

входящие в Северо-Западный и Центральный федеральные округа, – 31,6 случая

ритма сердца (абля-

ции, имплантация

кардиостимулято-

ров)

0,7

1,95

19,5

ках сердца

врож-

вание,

коронарное

баллонная шунтиро-

приобре-

дилятация вание

Годы

2005

2011

Потреб-

ность

18

ВМП на 10 тыс. населения и 25,32 случая ВМП на 10 тыс. населения соответ-

ственно, наименее обеспеченными остаются регионы Уральского федерального

округа – 14,71 на 10 тыс. населения. В 29 регионах страны вообще отсутствуют

кардиохирургические койки, еще в 11 регионах обеспеченность ими на 50 % ниже

национальной; сосудистые койки отсутствуют в 7 регионах, в 5 регионах обеспе-

ченность на 50 % ниже национальной. Существующая неравномерность пред-

ставляется еще большей проблемой при наличии в стране избыточных мощностей

– 3 % всех больничных коек (профицит коек общетерапевтического профиля – 2

% по сравнению с потребностью, коек общехирургического профиля – 4 %).

Таблица 2

Количество проведенных в России операций по некоторым видам ВМП и

расчетная потребность на 10 тыс. населения

Операции при поро-

Стентиро-

Аорто-

Лечение нарушений

В рамках национального проекта «Здоровье» на мероприятия по совершен-

ствованию онкологической помощи было направлено около 19 млрд руб. Первые

успехи, например, увеличение на 1 % выявляемости заболеваний на I и II стадиях,

обнадеживали, однако ожидаемых результатов, способных переломить ситуацию,

не последовало. Главный внештатный онколог Минздрава России, академик РАН

М.И. Давыдов в конце 2013 года определил ситуацию как отсутствие в стране эф-

фективной противораковой службы, президент Ассоциации медицинских физиков

России, проф. В.А. Костылев заявил о полном провале модернизации радиацион-

денных

тенных

0,8

0,7

1,0

1,0

0,9

1,0

4,2

2,8

2,0

3,4

6,7

5,6

Показатели обеспечен-

ности ресурсами

Ускорители

Радиотерапевтические

центры

Онкологи-радиологи

и лучевые терапевты

Медицинские физики

и дозиметристы

Россия

Прогнозируемая

потребность че-

рез 10 лет, всего

США

Страны

ЕС

Имеется сегодня

всего

на 1 млн

населения

1 500

100

0,7

14

5,0

500

140

1,0

8

2,5

3 500

1 200

8,0

49

11,0

4 000

300

2,0

33

10,0

19

ной онкологии – обеспеченность здравоохранения кадрами и радиационными

технологиями представлена в табл. 3.

Таблица 3

Обеспеченность ядерной медицины ресурсами на 1 млн населения

Цели и параметры новой государственной программы в сфере здравоохра-

нения на период до 2018 года были сформулированы указом Президента Россий-

ской Федерации В.В. Путина «О совершенствовании государственной политики в

сфере здравоохранения», подписанным им в первый день своего второго прези-

дентского срока: снижение смертности от болезней системы кровообращения;

снижение смертности от новообразований; снижение младенческой смертности и

многие другие. Однако наличие на федеральном уровне управления здравоохра-

нением большого числа нерешенных проблем делает маловероятным существен-

ный прогресс в этих направлениях. Чтобы сдвинуться с мертвой точки, Прави-

тельство России в ближайшее время должно принять решения по следующим во-

просам.

Инвестиции в учреждения здравоохранения вообще и в медицинские учре-

ждения в частности характеризуются сочетанием высоких первоначальных затрат

и долговечности использования объектов инфраструктуры, поэтому у частного

20

сектора либо нет стимулов, либо не хватает финансового потенциала для создания

значимых объектов медицинской инфраструктуры. В России до сих пор нет еди-

ного правового регулирования государственно-частного партнерства на феде-

ральном уровне: соответствующий федеральный закон еще только разрабатывает-

ся. Поэтому в политической дискуссии и средствах массовой информации много

путаницы в том, что же представляет собой такое партнерство.

Государство осуществляет регулирование подготовки медицинских специа-

листов по разным направлениям и уровням подготовки, однако государственные

структуры в значительной степени должны решать задачу проведения единой

кадровой политики, в том числе в сфере подготовки научных кадров, передав во-

просы разработки и утверждения программ непрерывного медицинского образо-

вания и аттестации медицинских кадров профессиональным медицинским орга-

низациям.

Поскольку уровень развития медицинской науки определяет перспективы

совершенствования всей системы здравоохранения, государство наряду с непо-

средственной поддержкой исследований и процессов подготовки кадров должно

также содействовать кооперации и взаимодействию субъектов медицинского сек-

тора, фармацевтики и здравоохранения.

Государственная политика в области развития информационной инфра-

структуры здравоохранения тесно связана с задачами по развитию общей инфра-

структуры знаний. Специфика заключается в том, что усилия государства в этом

случае должны быть направлены на создание общих условий для обмена, а точ-

нее, на защиту всех форм собственности на информационные ресурсы, создание

условий для информационного обеспечения организаций медицинской сферы.

Особое значение для социально-политической жизни страны имеет переход

к проектному методу развития и функционирования отрасли социальной сферы

вообще и здравоохранения в частности.

Учреждениям здравоохранения следует предоставить большую самостоя-

тельность и возможность для использования рыночных инструментов управления

и деятельности, например, разрешив создавать независимые «вспомогательные»

21

предприятия и организации, в которые можно было бы перенести часть работ или

услуг, напрямую не связанных с процессом лечения, но в значительной мере вли-

яющих на эффективность использования имеющихся у учреждений ресурсов.

2. Российское здравоохранение нуждается в технологических, сервис-

ных, организационных, социокультурных нововведениях для увеличения до-

ступности современного высококачественного медицинского обслуживания

и адаптации новых сложных и дорогих услуг и принятия их врачами и паци-

ентами.

Несмотря на доминирование среди экономистов, политиков, населения вос-

приятия больниц как производства, современные медицинские учреждения с каж-

дым днем становятся все более сложными организациями. Развитие больницы

представляет собой гораздо более широкую категорию, чем новые медицинские

технологии и практики. Относительно простая общая схема для определения всех

возможных ниш для приложения усилий экономистов и менеджеров в организа-

циях здравоохранения представлена на рисунке 2.

Развитие медицинской организации

Технологические

Сервисные

Организационные

Социокультурные

изменения

изменения

изменения

изменения

Основные

Периферийные изменения

изменения

Изменения в ор-

ганизации

мед-

Изменения

в

Изменения в об-

Управленческие

процессе приня-

ласти

внешних

изменения

обслуживания

тия решений

связей

Рис. 2 – Категории изменений в здравоохранении

22

Диссертационная работа сосредоточена на организационных и экономиче-

ских вопросах развития медицинских учреждений, поскольку очевидно, что сего-

дня здравоохранению необходимы не столько инновации в сфере медицинского

оборудования и практики, сколько новые решения в организации работы больниц

и системы медицинского обслуживания в целом. Многие острые проблемы оказа-

ния медицинской помощи являются не финансовыми или политическими, а отно-

сятся к области управления учреждениями здравоохранения, и изменения в ме-

неджменте могут помочь сделать систему здравоохранения более «знающей»,

гибкой, оперативно реагирующей на запросы потребителей и трансформацию

внешней среды.

При этом сфера медицинских услуг – одна из немногих, в которой слово

«нововведение» не всегда носит положительный оттенок и является синонимом

слову «улучшение». Многие нововведения в здравоохранении вводятся и распро-

страняются в спешке без предварительной экономической оценки, доказанной

клинической эффективности, что, очевидно, может представлять угрозу для паци-

ентов и результативности мероприятий по развитию и улучшению качества меди-

цинских услуг, поскольку такое нововведение может нарушить или вытеснить

решения в областях, которые ранее были объектами улучшения.

Распространение «непроверенных» новшеств также во многом определяется

желанием производителей лекарственных средств и материалов, медицинских

центров получить дополнительную прибыль, для чего они могут прибегнуть к

«изобретению» заболеваний, «переупаковке» дешевого лечения для дорогих рын-

ков или выводу на рынок технологий, которые не предлагают новых решений, а

лишь дают ограниченные преимущества по сравнению с существующими мето-

дами лечения. Изощренные и агрессивные маркетинговые стратегии с использо-

ванием ярких слов «прорыв», «радикальное лечение», «новое» стимулируют по-

требительские инстинкты и вовлекают в процесс продвижения «сомнительных»

новинок пациентов, которые оказывают давление на органы власти (плательщи-

ков за медицинские услуги) и профессиональное сообщество.

23

3. Проблемы финансирования здравоохранения и повышения его мак-

роэкономической эффективности характерны не только для Российской Фе-

дерации, они являются общими для всех стран мира. Международный опыт

показывает, что программы по повышению объективности, качества, эко-

номической эффективности и обеспечению устойчивого развития сферы ме-

дицинских услуг должны включать мероприятия по развитию действующих

медицинских учреждений.

Руководители систем здравоохранения, государственных организаций здра-

воохранения и даже пациенты с тревогой наблюдают за тем, как здравоохранение

поглощает всё бóльшую часть ресурсов. Это серьезно угрожает другим областям

экономики. Если тенденция сохранится в течение следующих 100 лет, ни одна

страна не будет в силах содержать здравоохранение. По прогнозам, уже в 2050

году большинство стран ОЭСР будет тратить на здравоохранение свыше 20 %

ВВП, а Швейцария и США в 2080 году – больше половины ВВП.

В общем виде проблему роста расходов на здравоохранение можно пред-

ставить следующим образом (рисунок 3).

Рост расходов

на здравоохране-

ние

Демографические

Организационно-

факторы

экономические факторы

Изменение

Изменение

Появление но-

Политика

возрастной

уровня

Общий

вых дорого-

и структура

структуры

здоровья

рост цен

стоящих тех-

здравоохранения

общества

населения

нологий

Рис. 3 – Детерминанты роста расходов на здравоохранение

24

Беспокойство лидеров здравоохранения связано в том числе с отсутствием

непосредственной корреляции высоких расходов и лучших результатов здраво-

охранения, как бы они ни измерялись. Связь между расходами и основными пока-

зателями здоровья, в том числе смертностью населения не столь очевидна.

Например, Германия и Франция тратят на здравоохранение сходную долю ВВП,

но показатели здоровья населения двух стран различаются, Израиль и Сингапур

тратят на здравоохранение значительно меньше Германии и достигают гораздо

лучших результатов. Похожая картина наблюдается при сравнении между собой

не только разных стран, но даже регионов внутри одной страны.

Первое, что может и должно быть сделано, – ликвидация традиционных

причин неэффективности (табл. 4).

Таблица 4

Основные причины неэффективности систем здравоохранения

Следствия

Причины

В области производства медицинских услуг

Чрезмерное использование

Высокий пациентский спрос, сформированный по-

диагностического оборудо-

ставщиками услуг и оборудования; механизмы

вания, проведение чрезмер-

оплаты за процедуру, а не за результат лечения; бо-

ного числа исследований и

язнь медработников судебного преследования

процедур

(оборонительная медицина)

Необоснованные госпитали- Отсутствие или недостаток альтернативной (вне-

зация и продолжительность

больничной) помощи; ограниченная осведомлен-

пребывания в стационаре

ность медработников и пациентов о лучших прак-

тиках

Врачебные ошибки и нека-

Недостаточное знание или использование клиниче-

чественное оказание помо-

ских стандартов и протоколов; недостаток реко-

щи

мендаций; неадекватный надзор за медицинской

деятельностью

Использование некаче-

ственных и поддельных ЛС

Высокие цены на лекарства

Неадекватные фармрегулирование и фармнадзор

Неэффективные системы закупки и распределения

ЛС; высокий уровень общих налогов и пошлин на

лекарства; чрезмерные торговые наценки

В области ресурсов здравоохранения

Ненадлежащее или затрат-

Консерватизм в политике человеческих ресурсов;

ное сочетание персонала,

корпоративное профессиональное противодей-

низкая мотивация медицин-

ствие; неадекватные низкие зарплаты; фаворитизм

ских работников

при приеме на работу

Недостаточный или избы-

Низкий уровень управленческой культуры и прак-

точный размер медицинских тики; избыточное количество больниц и больнич-

центров, недостаточное ис-

ных коек на одних территориях, недостаточное в

пользование инфраструкту-

других; отсутствие планирования в развитии струк-

ры

туры здравоохранения

Необоснованные расходы,

Нечеткие государственные требования по исполь-

мошенничество, коррупция

зованию ресурсов, отсутствие прозрачности в их

использовании; слабая система подотчетности ру-

ководителей медучреждений; низкие заработные

платы

Неэффективные отраслевые

Ресурсы вокруг дорогостоящих, часто малоэффек-

стратегии

тивных вмешательств, отсутствие баланса между

уровнями помощи

25

Продолжение таблицы 4

В области использования лекарственных средств (ЛС)

Неподходящее и неэффек-

Неэтичные методы продвижения ЛС и формирова-

тивное использование ЛС

ние ошибочных потребительских ожиданий; недо-

статок информации и ограниченная осведомлен-

ность врачей о терапевтических эффектах ЛС

26

Окончание таблицы 4

Фрагментация медицинской

Чрезмерная специализация медицинских учрежде-

помощи

ний и специалистов, узкая направленность про-

грамм борьбы с заболеваниями

Диссертационное исследование показало, что новейшее и дорогостоящее

оборудование и устройства не всегда являются самыми необходимыми. Техноло-

гии, как и другие ресурсы, могут также характеризоваться как недостаточностью,

так и избыточностью предложения. Отсутствие рыночно обоснованных представ-

лений о количестве и наборе технологий, необходимых для обеспечения адекват-

ного предложения, часто приводит к тому, что оборудование простаивает или

применяется в тех случаях, когда без него можно было бы обойтись.

Специализированные больницы, оснащенные узконаправленными техноло-

гиями и укомплектованные узкими специалистами, хотя и отвечают реальному

спросу (они необходимы, как минимум, для обеспечения политического веса си-

стемы здравоохранения), однако, как показывает опыт экономически развитых

стран, при избыточной доле узкоспециализированной медицинской помощи каче-

ство лечения не соответствует затраченным на него средствам. В настоящее время

непропорциональный акцент на специализированных больницах можно назвать

основной причиной неэффективности сферы высокотехнологичных медицинских

услуг.

4. Несмотря на особенности и уникальные характеристики отечествен-

ной системы здравоохранения, многие идеи и подходы к решению проблем в

сфере медицинских услуг, найденные реформаторами в разных странах ми-

ра, могут быть полезны для выработки и реализации структурированного

системного подхода к развитию здравоохранения в Российской Федерации.

В ходе исследования были выявлены и систематизированы основные идеи и

подходы к развитию сферы медицинских услуг (рисунок 4).

Желаемые характеристики сфе-

ры медицинских услуг:

объективность (обоснованность

предоставления),

повышение качества,

экономическая эффективность,

устойчивое развитие

27

Управление спросом на медицинские услуги и

медицинские изделия

1. Профилактика заболеваний и

травматизма

2. Внедрение принципов ценностно-

ориентированного потребления ме-

дицинских услуг

3. Продвижение ценовой

конкуренции между поставщиками

услуг

4. Недопущение поставки услуг

низкого качества

5. Стимулирование разработки и

внедрения нововведений,

развития инфраструктуры

6. Создание условий для труда ме-

дицинских специалистов

Согласование предложения со спросом

(количество, качество, цены)

Рис. 4 – Принципы реформирования систем здравоохранения

В диссертации предлагается следовать рыночному подходу к реформирова-

нию здравоохранения, который предполагает, что идеи и методы улучшения каче-

ства, увеличения объемов производства и снижения стоимости товаров и услуг,

используемые в других секторах экономики, могут работать и в здравоохранении.

В исследовании показано, что в условиях конкуренции больницы демонстрируют

более высокие результаты при меньших затратах. Речь идет не о том, чтобы по-

ставить во главу угла категорию «прибыль» и сделать ее выше ухода за пациента-

ми, скорее, о том, чтобы открыть отрасль для передовых технологий и бизнес-

моделей, которые, на первый взгляд, могут представлять угрозу сложившемуся

28

укладу, но в конечном итоге ведут к повышению качества и доступности меди-

цинской помощи. Было найдено множество примеров положительного влияния

конкуренции на развитие здравоохранения и учреждений здравоохранения.

Множество заинтересованных сторон в здравоохранении, каждая из кото-

рых обладает своими уникальными потребностями, желаниями, ожиданиями и

планами действий, делают здравоохранение малопривлекательным для частных

инвестиций. Обладая возможностью влиять на государственную политику и об-

щественное мнение через критику или поддержку изменений, они могут высту-

пать как драйверами, так и барьерами для развития. Реформаторам необходимо не

только признать наличие большого числа интересов различных вовлеченных сто-

рон (табл. 5), важно научиться работать с ними. В противном случае даже самая

полезная идея будет обречена и затраченные усилия на ее разработку ни к чему не

приведут.

Таблица 5

Основные стейкхолдеры здравоохранения и их интересы

в отношении нововведений

Группа интересов

Потребности, желания, ожидания

Врачи и другие медицинские

Улучшение качества диагностики и лечения,

работники

улучшение клинических исходов

Улучшение самочувствия, снижение времени

ожидания консультаций и госпитализации, по-

Пациенты

вышение комфорта получения медицинских

услуг

Снижение числа врачебных ошибок, подотчет-

ность медицинских организаций и усиление вли-

Пациентские организации

яния на государственную политику в области

здравоохранения

29

Окончание таблицы 5

Повышение организационной и финансовой эф-

фективности, в том числе снижение затрат, по-

Медицинские организации

вышение производительности и качества меди-

цинского обслуживания, повышение репутации в

глазах потребителей

Научные и инновационные

Внедрение разработок в практику, получение

компании

прибыли

Увеличение объемов медицинской помощи, сни-

Регуляторы

жение рисков в здравоохранении

5. Выбор отдельными российскими медицинскими учреждениями стра-

тегии отраслевого лидерства способствует принятию и распространению в

отечественном здравоохранении новых идей и решений. Такие центры по-

стоянно преобразуют систему здравоохранения, создавая новые стандарты

деятельности для всех участников отрасли. Это выносит на повестку дня

правительства и общества вопрос оценки работы медицинских организаций.

Способность и возможность государства и общества, заказчика и потребите-

ля услуги сравнивать и оценивать работу клиник представляет собой важ-

ный шаг в направлении развития здравоохранения.

В течение нескольких лет проводилось наблюдение за крупнейшими рос-

сийскими учреждениями здравоохранения, осуществляющими деятельность в

сфере высокотехнологичных медицинских услуг по профилям «сердечно-

сосудистая хирургия», «нейрохирургия», «онкология». Это были федеральные

медицинские центры, которые оказывали помощь жителям всех регионов России,

реализовали образовательные программы для специалистов в здравоохранении,

самостоятельно и в кооперации с ведущими клиниками мира проводили научно-

исследовательскую работу: Новосибирский научно-исследовательский институт

патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина (ННИИПК) – «сердечно-

сосудистая хирургия», Научно-исследовательский институт нейрохирургии им.

30

акад. Н.Н. Бурденко (НИИ нейрохирургии) – «нейрохирургия», Московский

научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена (МНИОИ)

– «онкология». Также был изучен опыт Краснодарской Краевой клинической

больницы № 1 им. проф. С.В. Очаповского (ККБ № 1) – многопрофильного меди-

цинского центра, который являет собой уникальный пример успеха и во многом

опережает большинство федеральных клиник.

Исследование позволило сформулировать концепцию лидерства в здраво-

охранении, включающего:

1) постоянное внимание качеству услуг – качественные показатели лечеб-

ной работы, в том числе в отдаленном послегоспитальном периоде (хорошие ре-

зультаты, малая доля осложнений и повторных вмешательств, низкая леталь-

ность);

2) сильное руководство, осуществляемое с помощью опытных сотрудников;

3) высокая организационная культура;

4) лидерство, реализуемое через персонал, наличие медицинских техноло-

гий мирового уровня и собственных уникальных технологий и научных результа-

тов, наличие системы создания и тиражирования знаний (школы);

5) эффективное управление ресурсами.

Было выявлено, что высокоэффективные клиники также активно увязывают

принципы финансирования и качество. Хотя они давно работают над показателя-

ми по критериям качественной работы, они понимают, что в ближайшее время к

их системам придется добавить еще один – наличие и реализация политики разви-

тия организации. На первый план выходит задача поддержания экономической

жизнеспособности при меньшем финансировании. Это значит, что больше внима-

ния следует уделять совершенствованию процессов и поиску еще более эффек-

тивных способов уменьшения расходов, поиску и отбору пациентов на ранних

стадиях заболевания, чтобы устранить случаи лечения запущенных состояний,

когда лечение становится более затратным.

Учреждения-лидеры тратят значительные средства и усилия для привлече-

ния уже состоявшихся успешных медицинских кадров, разрабатывают и реализу-

31

ют программы непрерывного образования сотрудников, в том числе организуют

стажировки в других российских и зарубежных клиниках. Это позволяет осу-

ществлять поиск и трансфер наиболее успешных медицинских технологий в прак-

тику учреждений.

На базе медицинских информационных систем и в учреждениях создан но-

вый вид менеджмента, обеспечивающий высокое качество и финансовую эффек-

тивность процессов оказания медицинской помощи за счет: сокращения числа по-

вторных манипуляций (диагностики, лечения, хирургии), сокращения числа по-

вторных госпитализаций, сокращения времени пребывания в стационаре, повы-

шения профессионального уровня и ответственности врачей, оптимизации рабо-

чего времени персонала. Опыт ННИИПК показывает, что использование инте-

гральных решений позволяет сократить расходы на повторные диагностические

манипуляции на 15 %, на повторную госпитализацию и лечение – до 50 %.

Традиционно считается, что пациенты осуществляют выбор медицинской

организации на основе доступности (расположения) клиники или чьей-либо реко-

мендации. Однако в последнее время все большее значение имеют немедицинские

факторы: 1) предоставление информации о лечении во время и после нахождения

в клинике – 77 % клиентов, 2) проведение плановых назначений по времени – 75

%, 3) внешний вид и обстановка палат – 66 %, 4) простота планирования посеще-

ния, госпитализации и управления другими деталями, связанными с нахождением

в клинике, – 64 %, 5) питание и развлечения в палате – 63 %, 6) стоимость лече-

ния, наличие скидок, рассрочки платежа – 62 %, 7) простота получения заключе-

ний и доступа к медицинским данным удаленно – 61 %, 8) поддержка медицин-

ским центром семьи пациента и удовлетворение других специальных духовных и

культурных потребностей – 55 %, 9) удобство и простота общения с докторами и

администраторами – 52 %, 10) комфорт в местах общего пользования, например

зонах ожидания, – 52 %.

Кроме помощи в выборе лучшего обслуживания, инициативы по оценке

клиник могут стать мощным инструментом и стимулом для осуществления изме-

нений на уровне учреждений здравоохранения, оказать значительное влияние на

32

выявление и распространение лучших практик лечения. Более того, они вовлека-

ют и делают пациентов активными участниками поиска и принятия решений от-

носительно собственного здоровья.

В России национальная система оценки деятельности медицинских учре-

ждений только формируется. Принятая Минздравом России методика содержит

целый ряд ошибок, которые не позволяют рассматривать построенные по этой

модели рейтинги как достоверные. Ключевая ошибка заключается в отсутствии

разделения учреждений на категории, например по специализациям в соответ-

ствии с патологиями или на детские и взрослые клиники. В связи со сложившейся

практикой российского здравоохранения многие показатели требуют уточнения.

Ряд критериев оценки качества медицинской помощи не характерен и не может

быть применим для оценки стационарных учреждений специализированной ме-

дицинской помощи. Следует также отметить, что в настоящее время инфраструк-

тура российских клиник значительно отличается, и часто условия предоставления

медицинской помощи разнятся даже в частях одного здания.

Со своей стороны, на основе изучения международного опыта, научной ли-

тературы для построения рейтинговой оценки в диссертации предлагается в том

числе использовать следующие показатели.

Инфраструктура и ресурсы клиник: персонал (численность, соотношение

врачебного и сестринского персонала), медицинское оборудование (спектр обо-

рудования, год выпуска), производственные фонды (число коек и их пропускная

способность).

Медицинская деятельность: пациенты (количество, тяжесть исходного со-

стояния), время ожидания госпитализации, число процедур по нозологиям, об-

служивание по экстренным показаниям, применение высокоточных диагностиче-

ских процедур (например, КТ и МРТ – время ожидания с запроса до выполнения

теста), общая выживаемость в клинике/коэффициент смертности, коэффициенты

инфицированности, длительность госпитализации (скорректированная на риски –

все выписки), коэффициенты повторной госпитализации (острый инфаркт мио-

карда, застойная сердечная недостаточность, элективная и экстренная хирургия).

33

Политика клиники по отношению к пациентам и персоналу: соблюдение

прав пациентов, количество мероприятий и объем средств, направленных на обу-

чение персонала, опрос пациентов по их удовлетворенности услугой (общий рей-

тинг удовлетворенности).

Важно обеспечить качество и достоверность составления рейтингов, что

может быть решено за счет привлечения к этой работе специалистов, обладающих

соответствующими компетенциями и квалификацией. Следовательно, возникает

вопрос о финансировании этих работ и независимости этих работ от органов госу-

дарственной власти и самих медицинских учреждений.

Зарубежные рейтинги медицинских учреждений предлагают нам возможно-

сти для выявления лидеров здравоохранения и заимствования передового опыта.

Российское здравоохранение сегодня располагает достаточными ресурсами для

заимствования успешного западного опыта и привнесения в отечественную прак-

тику лучших решений.

6. Развитие искусственных систем, к которым относятся и организации

здравоохранения, происходит по внешней программе. Условием развития

организации является осуществление в ней постоянной деятельности по раз-

витию. Постановка на уровне медицинского учреждения здравоохранения

функции развития возможна через формирование и реализацию политики

развития на год и более.

Несмотря на то что в Российской Федерации основную ответственность за

развитие медицинских центров нового типа несут национальное и региональные

правительства, большое значение имеет инициатива и роль работников конкрет-

ных медицинских центров и здравоохранения в целом. Начиная с 2006 года ре-

сурсная база здравоохранения растет. Это предоставило возможности для значи-

тельных изменений в медицинской практике и организации медицинского обслу-

живания. Однако лишь немногие учреждения смогли сформировать и реализовать

программы развития и роста. Идеи и принципы, конкретные шаги по формирова-

нию и реализации таких программ, разработанные в диссертационном исследова-

нии, отвечают ожиданиям всех участников и позволяют учреждениям здраво-

34

охранения на равных с организациями других отраслей конкурировать за ресурсы

и инвестиции.

Политику развития организации может разработать топ-менеджмент орга-

низации или временная рабочая группа (ВРГ), по возможности включающая со-

трудников, которые будут эту политику исполнять. Вне зависимости от числа и

состава участников процесса в результате этой деятельности должен быть создан

документ «Политика развития организации». Наши рекомендации по содержанию

этого документа представлены в табл. 6.

Таблица 6

Перечень вопросов о деятельности организации, ответы на которые должны быть

представлены в документе «Политика развития на 20____год»

Разделы

Содержание

1. Общие положения

Что является основанием для разработки

Какие источники информации планируется использо-

вать

Кому предназначен документ и каким образом с ним

будут работать

Основные термины и понятия документа

Авторы документа

Любые другие важные для понимания и исполнения

документа сведения

2. Миссия, философия и

В чем смысл существования организации на рынке, ее

цели организации

отличие от других организации

Какие ценности и принципы свойственны и являются

важными для организации

Долгосрочные цели организации

3. Результаты SWOT-

В чем заключаются конкурентные преимущества и не-

анализа деятельности ор- достатки организации

ганизации

Какие возможности предоставляет и какие угрозы со-

держит внешняя среда

35

Окончание таблицы 6

4. Задачи развития орга-

Перечень и описание задач по развитию (1–7): Задача-

низации

1, …, Задача-7

5. Организационные и

Календарный план и этапы разработки и исполнения

методические основы

нововведений в виде организационного проекта

разработки и внедрения

Порядок управления проектами развития

нововведений

6. Приложения

Документы и материалы, утверждающие документ

«Политика развития организации», описывающие пра-

вила применения и прочие

Ядром документа выступает третий раздел, поскольку мы считаем необхо-

димым при выборе задач по развитию полагаться на результаты SWOT-анализа.

Предлагается привязывать выявленные в результате SWOT-анализа преимуще-

ства и недостатки организации к задачам развития. Это обеспечивает обоснован-

ность выбора задач по развитию.

Проект документа «Политика развития организации на год» рекомендуется

представить не вовлеченным в его составление сотрудникам организации в фор-

мате экспертной сессии, в рамках которой участники, заблаговременно ознако-

мившись с документом, высказывают замечания и предлагают дополнения. Полу-

ченные мнения и оценки позволят доработать документ, сделать его более понят-

ным исполнителям и добиться их приятия нововведений.

Представленные идеи были реализованы в практике одного из крупнейших

российских учреждений здравоохранения ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина

Минздрава России, который демонстрирует убедительный пример возможностей,

открывающихся при формировании и реализации программы развития. Создан-

ный как кардиохирургическая клиника, в настоящее время институт является

многопрофильным центром высокотехнологичной медицины и предоставляет ме-

дицинские услуги по профилям: «сердечно-сосудистая хирургия», «транспланто-

логия», «нейрохирургия», «онкология», «педиатрия» и многим другим. Сформи-

36

рованные механизмы управления качеством и внедрение новых медицинских тех-

нологий позволили за период 2000–2012 годов при постоянном значительном ро-

сте числа операций (рост кол-ва операций за 12 лет почти в 7 раз) добиться значи-

тельного снижения послеоперационной летальности (снижение почти в 7 раз).

При разработке плана развития перед руководством ННИИПК стояла мас-

штабная задача - подготовить предприятие к работе в режиме постоянного быст-

рого роста. Для этого был сформирован стратегический комитет и разработан до-

кумент «Политика развития ННИИПК». Для разработки отдельных долгосрочных

задач комитет формировал рабочие группы, на заседания которых приглашали

также экспертов (как работников института, так и внешних специалистов).

Цель деятельности ННИИПК была выработана и принята на первом заседа-

нии комитета стратегического планирования в следующей редакции: «Сохраняя

позицию лидера в России по количеству операций по направлению «сердечно-

сосудистая хирургия», к 2020 году войти в число 30 лучших мировых многопро-

фильных медицинских центров (по результатам клинической деятельности) и в

число 100 наиболее цитируемых мировых медицинских центров (по результатам

научной деятельности)».

Первичный SWOT-анализ была заполнен каждым членом комитета. Все

суждения экспертов были сгруппированы в несколько разделов в соответствии с

функциональной структурой организации: 1) персонал; 2) технология; 3) матери-

ально-техническая база; 4) научно-производственная деятельность; 5) организа-

ция; 6) управление качеством.

Итоговая матрица SWOT-анализа была предложена для общего обсуждения,

по результатам которого были сформулированы семь важнейших задач развития

ННИИПК (табл. 7), решение которых позволило бы отвести угрозы и преодолеть

недостатки организации, а также максимально использовать благоприятные воз-

можности внешней среды и преимущества учреждения.

37

Таблица 7

Семь важнейших задач ННИИПК до 2020 года

Задача

Решаемая SWOT-проблема

1. «Методики диагно-

Отсутствие в клинике многих эффективных техноло-

стики и технологии ле-

гий

чения» (совершенствова-

Зависимость от импорта медицинской техники, рас-

ние имеющихся и разра-

ходных материалов, медикаментов

ботка новых)

2. «Материально-

Отсутствие достаточного количества площадей стаци-

техническая база» (ввод

онара для увеличения объема медицинских услуг

помещений и оборудова-

ния)

3. «Персонал» (подбор,

расстановка и обучение

персонала)

Отсутствие в клинике многих эффективных техноло-

гий

Неблагоприятная ситуация в отрасли с подготовкой

медицинских кадров

Отсутствие «дублеров» у ведущих специалистов

Отсутствие системы подготовки управленческих кад-

ров

Высокая роль человеческого фактора в качестве услуг

У государства отсутствует представление о направле-

нии развития организации

4. «Организация и

Имеют место функциональные и структурные диспро-

управление» (планирова-

порции между основными, вспомогательными и обес-

ние, организационная

печивающими мощностями

структура)

Система организации и управления малоэффективна

(взаимодействие между подразделениями и руковод-

ством института)

5. «Система управления

Отсутствуют отраслевые стандарты качества медицин-

качеством» (применение ских услуг

международных стан-

Отсутствие доверия на мировом рынке идей к резуль-

дартов качества)

татам научной деятельности российских учреждений

38

Окончание таблицы 7

Высокая роль человеческого фактора в качестве услуг

Отсутствуют отраслевые стандарты качества медицин-

ских услуг

Отсутствие доверия на мировом рынке идей к резуль-

6. «Система тиражирова-

татам научной деятельности российских учреждений

ния знаний» (школа)

Неблагоприятная ситуация в отрасли с подготовкой

медицинских кадров

Отсутствие «дублеров» у ведущих специалистов

Отсутствие системы подготовки управленческих кад-

ров

7. «Инфраструктура

Отсутствие в клинике многих эффективных техноло-

научно-клинического

гий

комплекса» (формирова-

Зависимость от импорта медицинской техники, рас-

ние биомедицинского

ходных материалов, медикаментов

кластера и центра инно-

Отсутствие доверия на мировом рынке идей к резуль-

вационных технологий)

татам научной деятельности российских учреждений

В настоящее время задачи по развитию ННИИПК характеризуются разной

степенью завершенности. Некоторые задачи еще только разрабатываются, другие

детализированы до уровня проектов, часть из которых находится в стадии реали-

зации, другие задачи находятся на этапе уточнения проектных решений.

Задача 1 «Методики диагностики и технологии лечения» предполагает раз-

работку и внедрение перспективных технологий: 1) для лечения приобретенных

пороков сердца – 8 новых медицинских технологий, 2) для лечения ишемической

болезни сердца – 10 технологий, 3) для лечения нарушений ритма сердца –16 тех-

нологий, 4) технологии в области эндоваскулярной хирургии – 11 технологий, 5)

технологии в области ангионеврологии и нейрохирургии – 10 технологий; при-

кладные научные исследования в стратегических направлениях науки – 8 направ-

лений и многое другое.

39

Задача 2 «Материально-техническая база». Разделы данной программы

представляют собой проекты строительства лечебных и научных центров в рам-

ках научно-клинического комплекса ННИИПК: 1) реконструкция и развитие су-

ществующего комплекса, 2) строительство перинатального центра с блоком дет-

ской кардиохирургии, 3) создание комплекса гибридной нейрохирургии, 4) созда-

ние центра ядерной медицины, 5) создание центра реабилитационного и восста-

новительного лечения.

Задача 3 «Персонал». Развитие имеющихся программ дополнительного

профессионального обучения по следующим профилям обучения: 1) повышение

индивидуального профессионального уровня обучающихся (используются совре-

менные симуляторы и интерактивные методы обучения), 2) отработка взаимодей-

ствия в бригаде врачи – средний медперсонал: хирургической, реанимационной,

3) отработка взаимодействия врач – пациент, врач – родственники пациента.

Задача 5 «Система управления качеством» – внедрение международных

стандартов качества медицинских услуг, установленных Joint Commission

International (JCI).

Задача 7 «Инфраструктура научно-клинического комплекса». Формирова-

ние биомедицинского технопарка на функциональной основе на базе ННИИПК с

привлечением новых участников и сферой их базовой компетенции, выходящей за

пределы деятельности Института. Создание центра новых биомедицинских и кле-

точных технологий как структуры для реализации полного научного цикла от

идеи до внедрения технологии в клиническую практику и коммерциализации

научного продукта.

III. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Показатели здоровья населения Российской Федерации и их отрицатель-

ная динамика представляют серьезную угрозу для государства. Это выдвигает

здравоохранение на передний план борьбы за стабильное существование и благо-

40

получие страны. Тем не менее масштабы отраслевых изменений недостаточны

для преодоления значительного отставания от развитых государств.

2. Развитие и повышение эффективности здравоохранения, как и во многих

других отраслях, в значительной мере зависит от организационных и управлен-

ческих перемен на уровне учреждений здравоохранения. Пионерами в этом долж-

ны стать организации высокотехнологичных услуг, работающие практически во

всех разделах современной медицины и во многом являющиеся локомотивами

развития всего здравоохранения.

3. Значительное и быстрое увеличение объемов высокотехнологичных ме-

дицинских услуг возможно за счет ухода от излишней специализации медицин-

ских организаций и создания на базе моноклиник многопрофильных учреждений

здравоохранения.

4. При выборе организаций, способных реализовать весь потенциал дорого-

стоящего медицинского лечебного и диагностического оборудования, квалифика-

ции специалистов, должны учитываться: а) расположение организации – выбор

должен быть сделан в пользу учреждений, расположенных в городах, являющихся

крупными транспортными узлами и наиболее удобными для логистики пациен-

тов, б) опыт организации в научных изысканиях и реализации образовательных

программ, в) уже имеющаяся материально-техническая база (чаще всего требует-

ся не строить и покупать новое, а лишь дополнить существующее).

6. Необходимо выстраивать новые или восстанавливать имевшиеся ранее

связи сферы медицинских услуг с исследовательскими и промышленными орга-

низациями, формировать отношения с широкой общественностью. Этот процесс

должен включать постоянное общение через средства массовой информации, ор-

ганизацию и проведение мероприятий различных форматов (форумов, совещаний,

открытых лекций и т. п.), любую другую деятельность, которая позволит заинте-

ресованным лицам регулярно встречаться, обсуждать текущие практики и делить-

ся новыми идеями.

7. Современные медицинские организации являются одной из наиболее

сложных форм хозяйственных организаций. В этой сфере общественной жизни

41

сходятся интересы всех и каждого и чаще всего у заинтересованных сторон раз-

ные точки зрения на деятельность клиник и врачей. Спрос со стороны населения

на услуги здравоохранения постоянно и неуправляемо растет, в то время как пра-

вительства не могут предоставить неограниченную финансовую поддержку меди-

цинской деятельности. Учреждениям здравоохранения необходимо переходить на

использование рыночных инструментов хозяйствования.

8. Переход от оплаты услуг к оплате результата, от вознаграждения за объе-

мы к вознаграждению за качество может положительно изменить здравоохране-

ние. Подобные изменения возможны и при иных системах оплаты, например при

фиксированном тарифе, независимо от того, какие услуги получает пациент, или

вознаграждение за поддержание пациента в здоровом состоянии.

9. Как и во всех других сферах экономики, управление изменениями дея-

тельности по развитию в здравоохранении является сложным процессом с боль-

шим числом переменных. Мировой опыт реформирования систем здравоохране-

ния показывает, что их эффективность может быть существенно повышена за счет

устранения основных причин неэффективности организаций здравоохранения и

раскрытия или разблокирования имеющегося потенциала.

10. Основное препятствие для развития здравоохранения видится в отсут-

ствии соответствующей стратегии на уровне организаций. Большинство топ-

менеджеров в здравоохранении сосредоточены на решении текущих задач и крат-

косрочной перспективе и не уделяют должного внимания развитию организации.

11. За последние несколько лет динамизм медицинской организации, ее

возможность и умение быстро осуществлять масштабные маневры ресурсами или

выстраивать эффективные партнерские связи и производственные цепочки стали

решающими факторами конкурентоспособности. Нововведения позволяют упре-

дить неизбежные изменения и получить больше от имеющихся ресурсов в усло-

виях недостаточности финансирования и удовлетворить высокий спрос на услуги

здравоохранения без дополнительной нагрузки на национальные бюджеты.

12. Сбалансировать все элементы и процессы в организации, расставить

приоритеты в развитии и сформировать адекватное восприятие изменений всеми

42

участниками процесса позволит постановка функции развития. Суть этой функ-

ций заключается в регулярной реализации новшеств, зачатую радикальных, поз-

воляющих двигать вперед хозяйственный процесс.

13. Исследование теории и всестороннее рассмотрение практики проведе-

ния изменений в российских и зарубежных компаниях и предприятиях, обобще-

ние накопленного опыта реформирования хозяйствующих систем позволили

сконструировать методику разработки и внедрения нововведений на уровне хо-

зяйственной организации, представить пошаговую «инструкцию» по созданию и

внедрению новшества. В предлагаемом решении можно усмотреть аналогию с

инженерным подходом, поскольку мы считаем, что сначала необходимо создать

«конструкцию» нововведения, а затем разработать программу его воплощения.

14. Медицина и медицинская наука вообще и особенно в России ограниче-

ны в доступе к рынку частного капитала. В то же время масштабные проекты в

здравоохранении нуждаются не только в средствах на разработку и проверку тео-

рий и идей в области живых систем, чаще всего требуется создание нового типа

инфраструктуры, новых клинических и научных центров. Хотя в конечном итоге

прибыль может превзойти ожидания, риски инвестиций в такие проекты очень

высоки и венчурные капиталисты делают выбор в пользу других отраслей. Здра-

воохранению необходимы прямые государственные инвестиции.

15. Привлечение частных средств в дорогостоящий сегмент медицинских

услуг и медицинской науки может быть осуществлено также через приватизацию

госучреждений здравоохранения. Несмотря на то что в обществе распространена

точка зрения на приватизацию медицинской помощи как на угрозу доступности

медицинских услуг, опыт многих стран показывает, что такие опасения напрасны,

если приватизированные объекты регулируются и контролируются на тех же

условиях, что и находящиеся в госсобственности, а государство продолжает фи-

нансировать предоставление медицинских услуг. Другим аргументом в пользу

приватизации является нехватка финансовых ресурсов на государственном уровне

для капитальных вложений, в первую очередь для проектов развития.

43

16. Создание медицинских центров, способных на равных с мировыми ли-

дерами конкурировать на мировом рынке медицинских услуг и идей, – крайне ре-

сурсоемкая задача. В настоящее время в Российской Федерации политика разде-

ления ответственности между государственным и частным сектором за развитие

здравоохранения находится в состоянии осмысления самой идеи. Вместе с тем,

провозгласив здоровье нации и каждого человека одним из приоритетов государ-

ственной политики, правительство должно взять на себя экономическую ответ-

ственность, которая должна быть реализована в практике управленческих реше-

ний и распределении финансов.

IV. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

в изданиях, входящих в Перечень российских рецензируемых

научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные науч-

ные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук

1. Пухальский А.Н. Переосмысление национальной онкологической про-

граммы // Экономика и предпринимательство. – 2015. – № 5 (ч. 1). – С. 35–38.

2. Пухальский А.Н. Российское здравоохранение: через инновации к

трансформации [Текст] / А.Н. Пухальский // Экономика и предпринимательство. –

2014. – № 10. – С. 169–173.

3. Пухальский А.Н. Совершенствование методологических подходов к

формированию государственной инвестиционной политики в здравоохранении в

Российской Федерации [Текст] / А.Н. Пухальский // Экономика и предпринима-

тельство. – 2014. – № 10. – С. 239–244.

4. Пухальский А.Н. В поисках идей для российского здравоохранения

[Электронный ресурс] / А.Н. Пухальский // Медицина и образование в Сибири :

сетевое

научное

издание.

2014.

3.

Режим

доступа

:

http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1435.

44

5. Пухальский А.Н. Методологические особенности формирования нацио-

нального рейтинга медицинских учреждений [Электронный ресурс] / А.Н. Пу-

хальский // Медицина и образование в Сибири : сетевое научное издание. – 2014.

– № 3. – Режим доступа : http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?

id=1436.

6. Пухальский А.Н. Здравоохранение как блок социальной инфраструкту-

ры [Электронный ресурс] / А.Н. Пухальский // Современные проблемы науки и

образования. – 2014. – № 4. – Режим доступа : http://www.science-education.ru/118-

13442.

7. Пухальский А.Н. Состав и свойства управленческих инноваций: плат-

форма для стратегического развития организации [Электронный ресурс] / А.Н.

Пухальский // Управление экономическими системами: электронный научный

журнал. – 2014. – № 4 (64). – Режим доступа : http://www.uecs.ru/innovacii-

investicii/item/2862-2014-04-16-11-01-21.

8. Пухальский А.Н. Ключевые факторы успеха в здравоохранении [Текст] /

А.Н. Пухальский // Экономика и предпринимательство. – 2014. – № 5–2. – С. 649–

653.

9. Пухальский А.Н. Потенциал для создания лучшей системы медицинско-

го обслуживания [Текст] / А.Н. Пухальский // Экономика и предпринимательство.

– 2014. – № 5–2. – С. 179–185.

10. Пухальский А.Н. Некоторые возможности инновационного развития

национальной системы здравоохранения Российской Федерации [Электронный

ресурс] / А.Н. Пухальский // Медицина и образование в Сибири. – 2014. – № 2. –

Режим доступа : http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1279.

11. Пухальский А.Н. Структурно-институциональные особенности развития

системы здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс] / А.Н.

Пухальский // Медицина и образование в Сибири. – 2014. – № 2. – Режим доступа

: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1280.

12. Пухальский А.Н. Повышение эффективности и новые подходы к транс-

феру знаний в медицине [Электронный ресурс] / А.Н. Пухальский // Медицина и

45

образование

в

Сибири.

2014.

2.

Режим

доступа

:

http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1281.

13. Пухальский А.Н. Триединая сущность развития организации [Электрон-

ный ресурс] / А.Н. Пухальский // Современные проблемы науки и образования. –

2014. – № 3. – Режим доступа : http://www.science-education.ru/117-13076.

14. Пухальский А.Н. Путь к национальному лидерству в здравоохранении

[Текст] / А.Н. Пухальский // Российское предпринимательство. – 2012. –

№ 23 (221). – С. 150–156.

15. Пухальский А.Н. Электронная очередь в системах массового обслужи-

вания населения [Текст] / А.Н. Пухальский // Регион: экономика и социология. –

2012. – № 1. – С. 198–211.

16. Пухальский А.Н., Корсунь К.П., Черданцева О.В. Экспериментальное

исследование стилей руководства методом деловых игр [Текст] / А.Н. Пухаль-

ский, К.П. Корсунь, О.В. Черданцева // ЭКО. – 2012. – № 6. – С. 166–176.

17. Пухальский А.Н., Корсунь К.П., Черданцева О.В. Формирование меха-

низма устойчивого развития предприятия [Текст] / А.Н. Пухальский, К.П. Кор-

сунь, О.В. Черданцева // Вестник Новосибирского государственного университе-

та. Серия: социально-экономические науки. – 2012. – Т. 12. – № 1. – С. 26–39.

18. Пухальский А.Н., Корсунь К.П., Черданцева О.В. Модифицированная

схема жизненного цикла изделия [Текст] / А.Н. Пухальский, К.П. Корсунь, О.В.

Черданцева // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия:

социально-экономические науки. – 2011. – Т. 11. – № 4. – С. 108–124.

19. Бойцова И.В., Пухальский А.Н. Эволюция отрасли высокотехнологич-

ной медицинской помощи по профилю сердечно-сосудистая хирургия [Текст] /

И.В. Бойцова, А.Н. Пухальский // Патология кровообращения и кардиохирургия. –

2011. – № 1. – С. 10–15.

20. Комаров В.Ф., Пухальский А.Н., То Р.К. Принципы и правила разработ-

ки и внедрения управленческих нововведений на уровне предприятия [Текст] /

В.Ф. Комаров, А.Н. Пухальский, Р.К. То // Вестник Новосибирского государ-

46

ственного университета. Серия: социально-экономические науки. – 2013. – Т. 13.

– № 1. – С. 111–125.

21. Комаров В.Ф., Пухальский А.Н., То Р.К. Постановка функции организа-

ционного развития на предприятии [Текст] / В.Ф. Комаров, А.Н. Пухальский, Р.К.

То // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: социально-

экономические науки. – 2012. – Т. 12. – № 4. – С. 164–178.

22. Комаров В.Ф., Пухальский А.Н., То Р.К. О методологии исследования

управленческих проблем [Текст] / В.Ф. Комаров, А.Н. Пухальский, Р.К. То //

Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: социально-

экономические науки. – 2012. – Т. 12. – № 3. – С. 118–128.

23. Маркова В.Д., Пухальский А.Н. Современные возможности развития

ядерной медицины в России [Текст] / В.Д. Маркова, А.Н. Пухальский // Патоло-

гия кровообращения и кардиохирургия. – 2012. – № 1. – С. 7–10.

24. Радько Н.В., Цвелодуб О.В., Пухальский А.Н. Имени Мешалкина

[Текст] / Н.В. Радько, О.В. Цвелодуб, А.Н. Пухальский // Патология кровообра-

щения и кардиохирургия. – 2011. – № 1. – С. 5–9.

25. Радько Н.В., Цвелодуб О.В., Пухальский А.Н. Линия сердца. К юбилею

Е.Е. Литасовой [Текст] / Н.В. Радько, О.В. Цвелодуб, А.Н. Пухальский // Патоло-

гия кровообращения и кардиохирургия. – 2011. – № 2. – С. 11–16.

Монографии, научные издания

26. Пухальский А.Н. Постановка функции стратегического управления в

учреждении здравоохранения [Текст] / А.Н. Пухальский, под ред. В.Ф. Комарова

– Новосибирск : Дизайн науки, 2013. – 239 с.

27. Научная и клиническая деятельность федерального государственного

бюджетного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт

патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства

здравоохранения Российской Федерации в 2013 году [Текст] / Отв. ред. А.М. Ка-

раськов, сост. А.Н. Пухальский. – Новосибирск : ННИИПК, 2014. – 75 с.

47

28. Научная и клиническая деятельность федерального государственного

бюджетного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт

патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства

здравоохранения Российской Федерации в 2012 году [Текст] / Отв. ред. А.М. Ка-

раськов, сост. А.Н. Пухальский. – Новосибирск : ННИИПК, 2013. – 86 с.

29. Научная и клиническая деятельность Федерального государственного

бюджетного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт

патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2011 году

[Текст] / Отв. ред. А.М. Караськов, сост. А.Н. Пухальский. – Новосибирск : ННИ-

ИПК, 2012. – 126 с.

30. Научная и клиническая деятельность федерального государственного

бюджетного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт

патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2010 году

[Текст] / Отв. ред. А.М. Караськов, сост. А.Н. Пухальский. – Новосибирск : ННИ-

ИПК, 2011. – 115 с.







 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.