авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

КУНЕЕВ КОНСТАНТИН ПЕТРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ

КРОВОПОТЕРЕ ТЯЖЁЛОЙ И КРАЙНЕ ТЯЖЁЛОЙ СТЕПЕНИ У ПОСТРА-

ДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ В ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2015

Гаврилин Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

Мазурок Вадим Альбертович доктор медицинских наук профессор

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр»

Министерства здравоохранения России, кафедра анестезиологии и реаниматоло-

гии, заведующий.

Чурляев Юрий Алексеевич заслуженный врач Российской Федерации, доктор

медицинских наук профессор

ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования вра-

чей» Министерства здравоохранения России, кафедра анестезиологии и реанима-

тологии, заведующий.

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение «Санкт-

Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И.

Джанелидзе»

Защита состоится «15» сентября 2015 г. в 13 часов на заседании совета по за-

щите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.07 на базе Федерального

государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего

профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Киро-

ва» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул.

Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на

сайте http://vmeda.org Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан «___»_____________2015 года

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном об-

разовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-

медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Фе-

дерации

Ученый секретарь

диссертационного совета

Доктор медицинских наук профессор

Богомолов

Борис

Николаевич

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В мире ежегодно от травм гибнет свыше 5 млн. человек, в России – более

300 тысяч. Уровень смертности населения трудоспособного возраста от несчаст-

ных случаев в России почти в 2,5 раза превышает показатели, сложившиеся в За-

падной Европе. Около 16 тыс. людей погибают каждый день в результате травм.

Ожидается, что к 2020 году может произойти увеличение летальности вследствие

травм до 8,4 миллионов человек в год (Сабгайда Т.П., 2008; Pape H., 2010). По

данным ВОЗ, травматизм на сегодняшний день занимает третье место в ряду при-

чин общей смертности населения, а в группе лиц моложе 45 лет стойко удержива-

ет первое место (Братищев И.В., 2002; Hildebrand F., 2005).

Характерная особенность современного травматизма – высокий удельный

вес тяжелых сочетанных травм, достигающий по данным различных авторов 25 –

80 % в общей структуре повреждений с летальностью до 50 % и инвалидизацией

от 25 % до 74 %. Проведенные исследования показали, что половина всех леталь-

ных исходов при политравме приходится на первые сутки, причинами которых

являются острая массивная кровопотеря и тяжелое повреждение головного мозга.

(Родионов Е.П., 2000; Ермолов А.С., 2002; Сингаевский А.Б., 2002; Гуманенко

Е.К., 2008; Mirza A., 2004).

Установлено, что повреждения, составляющие политравму, существенно

отягощают друг друга. В течение последних десяти лет при балльной объектив-

ной оценке тяжесть полученных повреждений увеличилась на 15,2 %, тяжесть со-

стояния пострадавших при их поступлении в стационар – на 22,4 %. При этом, ес-

ли в 1997 – 2004 годах, благодаря успехам хирургии повреждений, анестезиоло-

гии и реаниматологии отмечалось снижение общей летальности среди постра-

давших с политравмами с 21,3 % до 13,0 %, то в последние пять лет подобная

тенденция не прослеживается (Cамохвалов И.М., 2008).

В настоящее время, безусловно доказана особая значимость острой массив-

ной кровопотери в патогенезе травматического шока – наиболее часто встречаю-

щейся клинической форме острого периода травматической болезни. Приоритет-

ной и важнейшей задачей у раненых и пострадавших с острой массивной крово-

потерей тяжелой и крайне тяжелой степени является максимально быстрое устра-

нение дефицита ОЦК, восстановление показателей гемодинамики до безопасного

уровня с целью ликвидации циркуляторной недостаточности, что и обусловливает

актуальность научных разработок, посвященных дальнейшему совершенствова-

нию тактики инфузионной терапии в периоде травматического шока. Исходя из

вышеизложенного, были сформулированы цель и задачи исследования.

Степень разработанности темы

Оптимизации инфузионной терапии у пострадавших с тяжелыми травмами,

сопровождающимися острой массивной кровопотерей, посвящены достаточно

многочисленные исследования последних лет, как отечественных, так и зарубеж-

ных авторов (Шестопалов А.Е., Бакеев Р.Ф., 2001; Буланов А.Ю. и др., 2004;

Неронов Д.В., 2012; Howard P., 2003) В частности, сформулированы требования к

«идеальным» коллоидным и кристаллоидным растворам, применяемым для вос-

4

полнения дефицита ОЦК (Парк Г., Роу П., 2005), предлагается использование ги-

перонкотических, гиперосмолярнях растворов («малообъемная реанимация»), да-

ющих возможность достичь быстрого волемического и гемодинамического эф-

фектов при инфузии малых объемов (Буланов А.Ю. и др., 2004; Mauritz W. et al.,

2002).

Вместе с тем, существующие рекомендации о тактике инфузионной терапии

в периоде травматического шока являются отчасти неполными и противоречивы-

ми – недостаточно разработанными остаются вопросы, связанные с дифференци-

руемым подходом к качественному и количественному составу инфузионной те-

рапии в зависимости от тяжести кровопотери; разнятся оценки эффективности

«малообъёмной реанимации» у пострадавших с тяжёлыми травмами. В недоста-

точно полной мере отражены данные о влиянии специфики инфузионной терапии

в периоде травматического шока на дальнейшее течение травматической болезни

в целом и динамику состояния систем кровообращения и внешнего дыхания в

частности.

Таким образом, дальнейший поиск путей оптимизации инфузионной тера-

пии у пострадавших с политравмой, сопровождающейся острой массивной крово-

потерей тяжелой и крайне тяжелой степени является актуальным.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пострадавших с полит-

равмой, сопровождающейся острой массивной кровопотерей тяжёлой и крайне

тяжёлой степени, путём разработки и применения программы оптимизированной

инфузионной терапии в периоде травматического шока.

Задачи исследования:

1.

Уточнить особенности нарушений основных жизнеобеспечивающих

систем организма в периоде травматического шока при острой массивной крово-

потере тяжёлой и крайне тяжёлой степени.

2.

Оценить целесообразность применения в периоде травматического

шока у пострадавших с острой массивной кровопотерей тяжёлой и крайне тяжё-

лой степени сбалансированной инфузионной терапии.

3.

Оценить эффективность «малообъемной реанимации» в периоде

травматического шока у пострадавших с острой массивной кровопотерей крайне

тяжёлой степени.

4.

Изучить влияние разработанной тактики инфузионной терапии на те-

чение травматической болезни.

Научная новизна

Выявлено, что применение сбалансированной инфузионной терапии и «ма-

лообъемной реанимации» у пострадавших с острой массивной кровопотерей тя-

желой и крайне тяжелой степени в периоде травматического шока обеспечивает

достоверное улучшение показателей кислородного бюджета к окончанию перово-

го периода травматической болезни.

Впервые показано, что оптимизация инфузионной терапии в периоде трав-

матического шока у пациентов с острой массивной кровопотерей тяжелой и

крайне тяжелой степени сопровождается более адекватным развертыванием сроч-

ных и долговременных компенсаторных механизмов, более быстрым наступлени-

ем субкомпенсации в системах гемодинамики и внешнего дыхания.

5

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическая значимость работы заключается в том, что впервые оценено

влияние тактики инфузионной терапии в периоде травматического шока у по-

страдавших с политравмой, сопровождающейся острой массивной кровопотерей,

на течение травматической болезни в целом. Впервые показано, что использова-

ние сбалансированных коллоидных и кристаллоидных препаратов, «малообъем-

ная реанимация» в периоде травматического шока не только улучшает результаты

его лечения, но и сопровождается сокращением длительности периода макси-

мальной вероятности развития осложнений.

Практическая значимость работы обусловлена тем, что предлагаемая такти-

ка инфузионной терапии у пострадавших с острой массивной кровопотерей в пер-

вом периоде травматической болезни обеспечивает снижение риска развития

жизнеугрожающих осложнений, способствует снижению общей летальности.

Методология и методы исследования

Методологическая основа исследования заключалась в последовательном

применении методов научного познания в ходе сравнительного открытого клини-

ческого исследования. Были применены клинические, инструментальные (в том

числе инвазивное мониторирование жизненно важных функций), лабораторные и

статистические методы исследования.

Положения, выносимые на защиту

1. Специфика нарушений в основных жизнеобеспечивающих системах у по-

страдавших с политравмой, сопровождающейся острой массивной кровопотерей

тяжелой и крайне тяжелой степени, преимущественно определяется более тяже-

лым и более длительным гиподинамическим типом центральной гемодинамики,

большими нарушениями микроциркуляции в легких.

2. Сбалансированная инфузионная терапия в периоде травматического шока

у пациентов с острой массивной кровопотерей тяжелой и крайне тяжелой степени

по сравнению с «традиционной» инфузионной терапией в остром периоде травма-

тической болезни достоверно обеспечивает более быструю стабилизацию гемоди-

намики, способствует улучшению доставки и потребления кислорода, эффектив-

нее улучшает микроциркуляцию в легких, сопровождается меньшей степенью

выраженности метаболического ацидоза и гипокоагуляционного синдрома.

3. Применение средств «малообъемной реанимации» в периоде травматиче-

ского шока у пострадавших с острой массивной кровопотерей крайне тяжелой

степени достоверно уменьшает продолжительность критического снижения АД.

4. Оптимизированная инфузионная терапия в периоде травматического шо-

ка улучшает течение травматической болезни в целом вследствие уменьшения

длительности периода максимальной вероятности развития осложнений, способ-

ствует снижению летальности не только в остром периоде травматической болез-

ни, но и в ее постшоковых периодах.

Личное участие автора в выполнении исследования

Диссертационное исследование в полном объеме лично проводилось авто-

ром, включая формирование базы данных, проведение статистической обработки

материала исследования с последующим анализом и обобщением полученных

данных.

6

Автор принимал непосредственное участие в оказании реаниматологиче-

ской помощи пострадавшим, составившим материал исследования, участвовал в

организации и проведении инструментальных и лабораторных исследований у

данных пациентов.

Автором лично сформулированы цель, задачи и основные направления реа-

лизации исследования, выполнены сбор и статистическая обработка полученных

данных, осуществлено написание статей, докладов, диссертации и автореферата.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности определяется достаточным количеством наблюде-

ний (111 пострадавших с острой массивной кровопотерей тяжелой и крайне тяже-

лой степени, 34 пострадавших с аналогичной тяжестью травмы с меньшей вели-

чиной кровопотери в группе сравнения), выбором адекватных методов исследова-

ния, корректной статистической обработкой.

Основные положения диссертационного исследования доложены на Все-

российской научной конференции с международным участием «Современная во-

енно-полевая хирургия и хирургия повреждений» посвящённой 80-летию кафед-

ры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

(Санкт-Петербург 2011г.), Всероссийской научно-практической конференции с

международным участием «Актуальные вопросы военно-полевой (морской) ме-

дицины (хирургия, терапия, анестезиология и реаниматология)» (Владивосток

2012 г.), на 564 заседании научно-практического общества анестезиологов и ре-

аниматологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург 2013 г.).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи

в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных ре-

зультатов научных исследований: «Военно-медицинский журнал» (2010 г.),

«Эферентная терапия» (2010 г.), «Вестник анестезиологии и реаниматологии»

(2012 г.).

Рекомендации, разработанные на основе полученных в результате настоя-

щего диссертационного исследования, используются в научной и учебной работах

на кафедрах военно-полевой хирургии, анестезиологии и реаниматологии ВМедА

им. С.М. Кирова, в лечебной практики клиники военно-полевой хирургии ВМедА

им. С.М. Кирова.

Обоснованные основные положения диссертационного исследования позво-

ляют рекомендовать их для внедрения в учебный процесс профессиональной под-

готовки врачей анестезиологов-реаниматологов, в практику работы стационаров,

оказывающих помощь пострадавшим с тяжелыми травмами и ранениями.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 137 листах машинописного текста, включает в се-

бя введение, обзор литературы, материал и методы исследования, главу обсужде-

ния полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и

список использованной литературы. Список литературы включает в себя 156 ис-

точников, в том числе 49 иностранных. Диссертация иллюстрирована 36 таблица-

ми и 7 рисунками. Все материалы, представленные в диссертационном исследо-

вании, получены, статистически обработаны и проанализированы автором лично.

Группа № 1, n=60

Группа № 2, n=51

Подгруппа Подгруппа Подгруппа Подгруппа

№ 1.1,

№ 1.2,

№ 2.1,

№ 2.2,

n=40

n=20

n=27

n=24

Группа

№ 3,

n=34

Показатели,

M+m

Возраст, лет

Масса тела, кг

Тяжесть повре-

ждений,

баллы ВПХ-П/

ISS

Тяжесть состоя-

ния при поступ-

лении в стацио-

нар, баллы ВПХ-

СП,/APACHEII

Кровопотеря, л

44,1+5,4

39,9+5,6

42,1+5,0

40,2+5,4

38,2+5,9

77,8+2,1

72,3+3,3

76,7+2,5

75,4+2,4

74,8+3,3

13,4+2,1/

15,1+2,9/

15,8+2,0/

16,9+1,9/

12,3+3,0/

33,2+1,9

35,6+2,2

36,6+2,1

38,2+2,3

31,6+3,3

32,0+1,2/

42,9+1,4/

35,9+1,6/

43,1+1,5/

31,3+2,9/

23,3+1,3

33,3+1,5

26,2+1,5

33,4+1,4

22,8+3,3

2,3+0,1

3,5+0,1

2,4+0,1

3,6+0,1

1,4+0,2

7

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследовано 145 пострадавших с политравмой, которые находились на ле-

чении в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им.

С.М. Кирова в 2008 – 2013 годах. Методика исследования была одобрена этиче-

ским комитетом академии.

В базу данных были включены пациенты трех групп. Группу № 1 составили

60 пострадавших, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии

в 2008 – 2009 годах. Данная группа была сформирована ретроспективно. В группу

№ 2 вошли 51 пациент, лечившихся в клинике военно-полевой хирургии в 2010 –

2012 годах. Исследование в данной группе носило проспективный характер.

Группу № 3 составили 34 пострадавших с политравмой, находившихся на лече-

нии в клинике военно-полевой хирургии в те же сроки, что и пациенты группы №

1. Исследование в группе № 3 проводилось путем ретроспективного анализа.

Критерием включения пострадавших всех трех групп в исследование явля-

лось наличие у них политравмы, а у пациентов групп № 1 и № 2, кроме того, -

наличие острой массивной кровопотери тяжелой и крайне тяжелой степени. При

этом группы № 1 и № 2 были разделены на две подгруппы каждая – соответ-

ственно подгруппы № 1.1 № 2.1 включали пациентов с острой массивной крово-

потерей тяжелой степени (более 40% ОЦК), а подгруппы № 1.2 и № 2.2 – постра-

давших с острой массивной кровопотерей крайне тяжелой степени (более 60%

ОЦК). Пациенты группы № 3 имели кровопотерю менее 40% ОЦК.

Достоверных различий по показателям, представленным в таблице 1, между

пациентами соответствующих подгрупп ретроспективного и проспективного ана-

лиза (подгруппы № 1.1 и № 2.1 и подгруппы № 1.2 и № 2.2) не было (р0,05).

Таблица 1

Характеристика групп исследования, М±m

Группа № 1, n=60

Группа № 2, n=51

Подгруппа

Подгруппа

Подгруппа

Подгруппа

№ 1.1, n=40

№ 1.2, n=20

№ 2.1, n=27

№ 2.2, n=24

Группа

№ 3,

n=34

Препараты,

M+m

Эритромасса,

эритровзвесь,

мл

Свежезаморо-

женная

плазма, мл

Реинфузия

крови, мл

1890,2+126,7 2647,2+136,9 1785,3+147,4 2665,3+122,8 465,3+43,9

569,2+49,3

1067,1+109,3

544,9+51,4

1016,2+97,8 252,3+44,7

1056,7+124,2 1177,0+164,2 1039,6+148,1 1198,2+136,3 205,6+47,8

8

Пострадавшие группы № 3 по сравнению с остальными пациентами при

сходной тяжести повреждений имели достоверно меньшую величину кровопотери

(р0,05). Пострадавшие всех групп при поступлении в стационар имели травма-

тический шок II или III степени. На догоспитальном этапе всем пострадавшим

помощь оказывалась реанимационными хирургическими бригадами. За исключе-

нием содержания инфузионной терапии в периоде травматического шока харак-

тер реаниматологической и хирургической помощи у пострадавших всех групп

исследования был однонаправленным: в противошоковой операционной в усло-

виях стандартизированной внутривенной анестезии (кетамин, натрия оксибути-

рат, фентанил) с применением ИВЛ выполнялись неотложные и срочные опера-

тивные вмешательства.

Трансфузионная терапия в остром периоде травматической болезни у паци-

ентов анализируемых групп существенных различий не имела, о чем свидетель-

ствуют данные табл. 2.

Таблица 2

Трансфузионная терапия в периоде травматического шока

Достоверных различий между показателями подгрупп сравнения (подгруппы

№ 1.1 и № 2.1, подгруппы № 1.2 и № 2.2 не отмечено (р0,05). В группе № 3 объ-

емы трансфузий препаратов крови были закономерно меньше.

На момент перевода в ОРИТ острая кровопотеря у всех пострадавших была

компенсирована, содержание эритроцитов варьировало в пределах 2,8 х 1012/л, -

3,0 х 1012/л, гемоглобина – 82,0 – 98,0 г/л.

В группах ретроспективного анализа (подгруппы № 1.1, № 1.2, группа № 3)

инфузионная терапия в периоде травматического шока носила стандартный

(«традиционный») характер и включала в себя растворы NaCl 0,9%, глюкозы

5,0%, реополигюкин. В подгруппах проспективного анализа в периоде травмати-

ческого шока, наряду с 5,0% раствором глюкозы, применялись сбалансированные

кристаллоидные и коллоидные препараты: кристаллоид – препарат с осмолярно-

стью 304 мосм/л, содержанием К+ 4,0 ммоль/л, нулевым значением потенциально-

9

го ВЕ, отсутствием лактата, сочетанием малата и ацетата; коллоид – ГЭК 130/0,4 с

молекулярной массой 130000 D, коэффициентом замещения 0,42. Кроме того, по-

страдавшим подгруппы № 2.2 проводилась «малообъемная реанимация» препара-

тами, представляющими собой сочетание 7,2% раствора NaCl с ГЭК 200/0,5 или с

декстраном молекулярной массой 35000-45000 D.

Послеоперационная интенсивная терапия у пострадавших групп, как про-

спективного, так и ретроспективного анализа, была сходной. Она включала в себя

обеспечение адекватного газообмена путем проведения, по объективным показа-

ниям, продленной или длительной ИВЛ, инфузионно-трансфузионную терапию,

раннее энтеральное питание, многоуровневое обезболивание, направленную ан-

тибактериальную терапию, профилактику развития тромбоэмболических ослож-

нений и синдрома жировой эмболии.

Методы исследования включали в себя мониторинг (в том числе инвазив-

ный) жизненно важных функций, контроль лабораторных показателей, балльную

объективную оценку тяжести состояния в динамике. Кроме вышеуказанных мето-

дов объективной балльной оценки тяжести состояния и тяжести повреждения, ме-

тоды исследования включали в себя мониторинг жизненно важных функций в

операционных и палатах интенсивной терапии с помощью мониторов-

дефибриляторов «LIFEPAK» и мониторинговых систем «Siemens SC 9000XL»,

контроль и динамику лабораторных показателей.

Оценку гемодинамики, газообмена, биомеханики дыхания и кислотно–

основного состояния осуществляли на основании комплекса показателей, которые

можно получить, используя методы полярографии крови, пульсоксиметрии, кап-

нометрии и интегральной реографии тела по М.И. Тищенко.

Мониторинг показателей ЧСС, АД, ЭКГ осуществлялся с помощью мони-

торинговой системы «Siemens SC 9000XL». Величину насыщения гемоглобина

кислородом в артериальной крови (SаО2) оценивали неинвазивным спектрофото-

метрическим методом с помощью пульсоксиметров, встроенных в мониторы

«Siemens SС 9000 XL». Этот метод также позволял определять частоту пульса по

пульсовой волне, регистрируемой датчиком на пальце пациента. Пульсоксимет-

рия осуществлялась постоянно.

Содержание СО2 в конечной порции выдыхаемого воздуха (PetCO2) измеря-

ли методом капнометрии с помощью мониторов «Siemens SС 9000 XL».

Показатели центральной гемодинамики (СИ, УИ, ОПСС, объем внеклеточ-

ной жидкости) определяли методом интегральной реографии тела по М.И. Ти-

щенко (прибор «Диамант»), позволяющем на основании простых методических

приемов получать всестороннюю характеристику системы кровообращения. Для

снятия реограмм использовали прибор «Диамант».

Уровень ЦВД измерялся водяным манометром или с помощью мониторин-

говой системы «Siemens SC 9000XL».

Кроме того, у пострадавших группы проспективного анализа осуществлялся

мониторинг гемодинамики и внешнего дыхания с помощью системы PULSION

PiCCOplus. Проводился постоянный анализ пульсовой волны и периодический

анализ кривой термодилюции. При этом оценивались следующие показатели –

сердечный индекс (CI), ударный индекс (SVI); параметры контрактильности мио-

10

карда – индекс функции сердца (CFI), глобальная фракция изгнания (GEF), индекс

сократимости левого желудочка (dPmx); параметры преднагрузки – индекс гло-

бального конечно-диастолического объема (GEDI), индекс внутригрудного объе-

ма (ITBI); показатель постнагрузки – индекс системного сосудистого сопротивле-

ния (SVRI); индекс внесосудистой воды в легких (ELWI), индекспроницаемости

сосудов легких (PVPI).

Газовый состав артериальной и венозной крови, показатели кислотно–

основного состояния определяли прибором «Synthesis 45». Для забора проб арте-

риальной крови проводилась пункция бедренной или лучевой артерий. Забор ве-

нозной крови осуществлялся пункцией бедренной вены или из катетера, установ-

ленного в подключичной вене.

Математическое обеспечение исследования выполнено с помощью таблич-

ного редактора Microsoft Excel и пакета прикладных программ по статистической

обработке данных Statistica for Windows с использованием методов вариационной

и непараметрической статистики для малых групп. Использовали следующие ста-

тистические показатели: М-средняя арифметическая; σ-среднее квадратичное от-

клонение; m-средняя ошибка средней арифметической; t-коэффициент Стьюден-

та, р-показатель достоверности, определяемый по методу Стьюдента. В диссерта-

ции, если нет специальных указаний, количественные переменные в таблицах и

тексте представлены в виде M (среднее) ± m (стандартная ошибка среднего).

При p 0,05 делали заключение об отсутствии существенных различий дисперсий

и возможности применения для сравнения средних параметрического t-критерия

Стьюдента. Полученные результаты выражали в единицах СИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью выявления специфики нарушений в основных жизнеобеспечиваю-

щих системах при острой массивной кровопотере тяжелой и крайне тяжелой сте-

пени был проведен сравнительный анализ течения травматической болезни у па-

циентов подгрупп № 1.1, № 1.2 и группы № 3. Динамика основных показателей

системы кровообращения у этих пострадавших представлена в таблицах 3,4,5.

Динамика показателей системы кровообращения у пострадавших группы

№ 3 носила несколько иной характер, чем у пациентов с острой массивной крово-

потерей. Пострадавшие группы № 3 также поступали в стационар в состоянии ги-

подинамии кровообращения. В дальнейшем в отличие от пациентов подгрупп №

1.1 и № 1.2 отмечалось постепенное увеличение значений Сист.АД, СИ, УИ,

ОПСС, начиная с окончания острого периода травматической болезни. Временно-

го увеличения степени выраженности гиподинамии гемодинамики на вторые –

пятые сутки травматической болезни, что имело место у пострадавших подгрупп

№ 1.1 и № 1.2, у пациентов группы № 3 не было.

11

Таблица 3

Динамика показателей системы кровообращения у пострадавших под-

группы № 1.1 (острая массивная кровопотеря более 40% ОЦК, ретроспек-

тивный анализ), n=40, М±m

Сроки

2 сут.

3 сут.

5 сут.

7 сут.

54,7±3,3*

90,6±4,4*

92,3±3,9*

98,1±2,4*

107,9±3,5* 105,7±3,3*

125±4

111±6

116±5

114±4

109±5

92±3

1,2±0,3*

2,9±0,2*

1,8±0,2

2,0±0,2

2,0±0,2

2,7±0,3*

10,1±2,7*

25,9±2,1*

15,4±2,0

16,1±1,5

17,1±1,4

29,2±2,0*

1099,9±

1820,5±

1289,1±

1296,2±

1448,5±

1852,8±

182,1*

127,3

116,5

121,0

130,3

115,4*

Показатель

САД, ммрт.ст.

ЧСС, в мин.

СИ,л.мин..м-2

УИ, мл м-2

ОПСС, дин с

см-5

2 сут.

3 сут.

5 сут.

7 сут.

81,2±1,3* 118,8±2,7* 112,4±3,0* 109,2±2,6* 112,9±3,1* 105,4±2,4*

117±3*

98±2*

101±4*

95±2*

88±4*

90±2*

2,0±0,1*

3,0±0,1*

2,0±0,1

2,1±0,2

2,8±0,1*

2,9±0,1*

17,3±2,1*

29,6±1,7*

19,2±1,2

21,8±1,3

31,9±2,0*

33,1±1,6*

1113,2±

1956,4±

1123,6±

1130,5±

2126,9±

2187,3±

105,3*

91,2*

102,2

92,0

117,0*

111,4*

Таблица 4

Динамика показателей системы кровообращения у пострадавших под-

группы № 1.2 (острая массивная кровопотеря более 60% ОЦК, ретроспек-

тивный анализ), n=20, М±m

Сроки

Показатель

САД, ммрт.ст.

ЧСС, в мин.

СИ,л.мин..м-2

УИ, мл м-2

ОПСС, дин с

.

.

.

.

см-5

.

.

* – статистически достоверные различия между показателями при поступ-

лении в клинику и последующими сроками лечения, р0,05.

Таким образом, у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с острой

массивной кровопотерей тяжелой и крайне тяжелой степени один из ведущих ме-

ханизмов срочных адаптационных процессов – компенсаторное увеличение разо-

вой и минутной производительности сердца – реализуется менее эффективно, чем

у пациентов с аналогичной тяжестью травмы с менее значимой потерей крови.

Специфика нарушений в системе внешнего дыхания у пострадавших с

острой массивной кровопотерей тяжелой и крайне тяжелой степени заключалась в

более тяжелых и длительных нарушениях микроциркуляции в легких. Так, у па-

циентов подгрупп № 1.1 № 1.2 величина АМП в первые сутки травматической

болезни составляла 21,5+1,3% и 32,2+3,0%, а у пострадавших группы № 3 –

18,2+0,9%. На 7-е сутки величина АМП в подгруппах № 1.1 и № 1.2 была досто-

верно больше, чем в группе № 3 – соответственно 20,6+1,4%, 27,1+2,2% и

16,2+0,5%, р0,05).

Острая массивная кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени сопро-

вождалась к моменту окончания периода травматического шока большими гипо-

коагуляционными нарушениями (более «ухудшенные значения» количества

тромбоцитов, АЧТВ, ПТИ, фибриногена и фибринолиза) и более тяжелым мета-

болическим ацидозом по сравнению с кровопотерей менее 40% ОЦК.

Общий объем инфузий в периоде травматического шока у пациентов под-

групп № 1.1 и 1.2 («традиционная» инфузионная терапия) и подгрупп № 2.1 и №

2.2 (сбалансированные растворы) достоверно не различался (р0,05), составляя

соответственно 8,7+0,3 л и 10,8+0,2 л (подгруппы № 1.1 и №1.2) и 8,7+0,2 л и

9,9+0,4 л (подгруппы « 2.1 и № 2.2).

Показатель

САД, ммрт.ст.

ЧСС, в мин.

СИ,л. мин..м-2

УИ, мл м-2

ОПСС, дин с

см-5

2 сут.

3 сут.

5 сут.

7 сут.

88,2±1,4* 105,7±2,9* 112,3±3,0* 116,4±3,1* 115,7±2,5* 113,9±2,2*

102±3

91±5

97±3

98±6

102±5

93±4

2,1±0,1*

2,5±0,1

2,8±0,1*

2,8±0,1*

3,0±0,2*

2,9±0,1*

17,5±1,6*

28,1±1,5*

26,7±1,4*

28,1±2,1*

28,5±1,2*

31,4±2,0*

1201,1±

1690,6±

1754,1±

1751,9±

1882,2±

2101,6±

98,5*

100,8

111,3

93,9

94,5*

114,2*

12

Таблица 5

Динамика показателей системы кровообращения у пострадавших

группы № 3 (острая массивная кровопотеря менее 40% ОЦК, ретроспек-

тивный анализ), n=34, М±m

Сроки

.

.

.

*- статистически достоверные различия между показателями группы № 2.1 и

соответствующими показателями подгруппы № 1.1 (табл.3), р0,05.

Из данных, приведенных в таблицах 6 и 7 следует, что у пострадавших с

острой массивной кровопотерей тяжелой и крайне тяжелой степени, которым в

периоде травматического шока проводилась сбалансированная инфузионная те-

рапия по сравнению с пациентами, имевшими такую же кровопотерю, воспол-

нявшуюся «традиционной» инфузионной терапией, в течение первых четырех су-

ток лечения в ОРИТ синдром гиподинамии кровообращения был выражен мень-

ше. Временного ухудшения на вторые – пятые сутки травматической болезни та-

ких показателей, как СИ и УИ у подгрупп проспективного анализа не отмечалось.

Проведение сбалансированной инфузионной терапии в отличие от «тради-

ционных инфузий» сопровождалось к окончанию периода травматического шока

достоверным улучшением показателей кислородного бюджета. Так, в частности,

коэффициент экстракции у пациентов подгруппы № 2.1 за время нахождения в

противошоковй операционной уменьшался с 37,7+1,4% до 30,5+1,0% (р0,05), а у

пациентов подгруппы № 1.1 – с 35,3+1,6% до 31,8+1,6% (р0,05). При острой

массивной кровопотере более 60% ОЦК в инотропной поддержке в остром перио-

де травматической болезни вынуждено нуждались 80,0% пациентов подгруппы №

1.2 и только 13,3% пострадавших подгруппы № 2.2. При этом индекс конечного

2 сут.

3 сут.

5 сут.

7 сут.

82,6±3,0

115,4±3,9 110,3±3,3 117,8±2,9 114,7±4,1

111,5±5,2

115±5

95±3

94±4

89±3

83±4

85±3

2,1±0,1

3,1±0,2

2,6±0,1*

2,9±0,1*

3,2±0,1

3,4±0,2

19,1±2,4

27,9±2,2

29,8±1,1*

30,6±1,7*

33,7±1,9

35,2±2,0

1113,2±

1956,4±

1794,2±

2115,6±

2117,4±

2149,3±

105,3

91,2

105,4*

115,5*

94,1

101,5

Показатель

САД,

мм рт.ст.

ЧСС, в

мин.

СИ,

л/мин/м-2

УИ, мл/м-2

ОПСС,

дин/с/см-5

13

Динамика показателей системы кровообращения при проведении в периоде

травматического шока сбалансированной инфузионной терапии представлена в

таблицах 6 и 7.

Таблица 6

Динамика показателей системы кровообращения у пострадавших под-

группы № 2.1 (острая массивная кровопотеря более 40% ОЦК, проспек-

тивный анализ), n=27, М±m

Сроки

*- статистически достоверные различия между показателями подгруппы № 2.2

и соответствующими показателями подгруппы № 1.2 (табл.4), р0,05.

Пострадавшие подгрупп № 2.1 и № 2.2 (сбалансированная инфузионная те-

рапия) к окончанию периода травматического шока имели тенденцию к более

стабильному состоянию внешнего дыхания, о чем, в частности, свидетельствова-

ли значения АМП и ИО. Так, на момент перевода в ОРИТ у пациентов подгрупп

№ 2.1 и № 2.2 АМП было 14,8±1,8 % и 22,1±2,1%, ИО – 2,8±0,2 и 2,6±0,1, а у по-

страдавших ретроспективных подгрупп № 1.1 и № 1.2 – соответственно АМП –

23,9±2,4 % и 29,4±2,7%, ИО – 2,2±0,2 и 1,8±0,2.

Меньшая выраженность гипокоагуляционных нарушений при применении

сбалансированных растворов подтверждалась сравнением ряда показателей си-

стемы гемостаза. К окончанию периода травматического шока АЧТВ и фибрино-

лиз имели значения 39,9±2,0 сек и 10,5+0,3 мин (подгруппа № 2.1) и 50,1±1,3 сек

и 14,5±0,2 мин (подгруппа № 1.1), р0,05. Соответственно у пациентов подгруппы

№ 2.2 АЧТВ в те же сроки было 45,3±1,7 сек, фибринолиз – 12,3±0,3 мин, у по-

страдавших подгруппы № 1.2 – АЧТВ – 55,9±1,9 сек, фибринолиз – 15,6±0,4 мин,

р 0,05.

О меньшей степени выраженности метаболического ацидоза при проведе-

нии сбалансированной инфузионной терапии свидетельствовали, в частности, по-

14

глобального диастолического объема у пациентов подгруппы № 2.2 увеличивался

с 577,5+23,5 мл/м2 (30 мин пребывания в стационаре) до 689,9+15,0 мл/м2 (пере-

вод в ОРИТ), р0,05.

Таблица 7

Динамика показателей системы кровообращения у пострадавших под-

группы № 2.2 (острая массивная кровопотеря более 60% ОЦК, проспек-

тивный анализ), n=24, М±m

Сроки

2 сут.

3 сут.

5 сут.

7 сут.

52,1±2,7 109,0±2,3*

109,8±3,4 112,9±2,7

118,6±4,9 115,7±5,5

123±4

92±3

94±4*

90±4*

87±5

86±3

1,3±0,2

3,0±0,1

2,7±0,1*

2,6±0,2

2,9±0,1*

3,2±0,2

14,3±2,5

26,7±2,0

27,1±1,6*

29,7±1,9*

33,0±1,1

34,8±2,3

1096,7±

1908,8±

1478,5±

1587,5±

2087,9±

2122,3±

164,1

120,3

109,1

111,4

99,2

96,3

Показатель

САД,

мм рт.ст.

ЧСС, в мин.

СИ, л/мин. м-2

УИ, мл/м-2

ОПСС,

дин/с/см-5

15

казатели КОС на момент перевода в ОРИТ у пациентов подгрупп № 2.2 и № 1.2.

Так, РН, ВЕ и РаСО2 у пострадавших подгруппы № 2.2 в эти сроки имели значе-

ния 7,34±0,01, -2,9±0,4 ммоль/л, 34,6±0,9 мм рт. ст., а у пациентов подгруппы №

1.2 – 7,26±0,02, -5,5±0,6, 36,0±0,8 мм рт. ст.

На рисунке 1 представлено влияние проведения «малообъемной реанима-

ции» на значения систолического АД у пострадавших подгруппы № 2.2 (сравне-

ние – подгруппа № 1.2).

Таким образом, применение средств «малообъемной реанимации» при острой

массивной кровопотере крайне тяжелой степени способствовало уменьшению

времени критического снижения АД (менее 70 мм рт. ст.) в среднем на 35-45 мин.

При этом увеличения осмолярности плазмы к окончанию периода травматическо-

го шока не отмечалось (подгруппа № 2.2 – осмолярность плазмы при поступлении

в клинику – 312,6±2,8 мосм/л, при переводе в ОРИТ – 310,2±2,6 мосм/л, р0,05).

130

120

110

100

90

Время, мин.

Рисунок 1. Динамика АД сист. в группах с кровопотерей 60% ОЦК

«малообъемной реанимации»

Особенности течения травматической болезни в ее постшоковых периодах

отражены в таблице 8.

Данные таблицы 8 свидетельствуют о том, что оптимизированная инфузи-

онная терапия в остром периоде травматической болезни сопровождается более

быстрым наступлением субкомпенсации в системах гемодинамики и внешнего

дыхания, способствует уменьшению частоты развития декомпенсации в системе

гемостаза, синдрома полиорганной недостаточности.

80

70

60

50

40

группа

1,1

группа

2,1

Показатели

Срок наступления субком-

пенсации в системе гемо-

динамики [менее 28 баллов

шкалы ВПХ-СС(ГД)], час,

M±m

Срок наступления субком-

пенсации в системе внеш-

него дыхания [менее 14

баллов шкалы ВПХ-

СС(ВД)], час, M±m

Частота развития деком-

пенсации в системе гемо-

стаза [более 16 баллов

шкалы ВПХ-СС(СК)],

абс./%

Частота развития синдрома

полиорганной недостаточ-

ности [более 70 баллов

шкалы ВПХ-СС], абс./%

№ 1.1,

№ 1.2,

№ 2.1,

№ 2.2,

n=40

n=20

n=27

n=24

23,5±0,2*

30,1±1,5**

18,3±0,7*

16,1±1,5**

63,5±3,2*

65,1±2,4**

43,7±4,3*

41,2±3,2**

9/22,5

6/30,0

5/18,5

8/26,7

10/25,0

7/35,0

6/22,2

8/26,7

16

О более эффективном развертывании в постшоковых периодах травматиче-

ской болезни после более благоприятного, благодаря оптимизированной инфузи-

онной терапии, течения периода травматического шока свидетельствовало увели-

чение таких маркеров долговременной адаптации, какими по мнению ряда иссле-

дователей (Ерюхин И.А., 1997, Немченко Н.С. с соавт., 2001) являются альбумин

и лимфоциты. В проспективных подгруппах № 2.1 и № 2,2 содержание альбумина

достоверно (р0,05) было выше, чем в ретроспективных подгруппах № 1.1 и №

1.2, начиная с 4-х суток травматической болезни (соответственно 28,0±0,5 г/л и

24,3±0,3 г/л), а лимфоцитов, начиная с 5-х суток (соответственно 12,2±0,2% и

10,1±0,1%).

Таблица 8

Особенности течения травматической болезни в постшоковых перио-

дах у пострадавших с острой массивной кровопотерей тяжелой и крайне

тяжелой степени, М±m

Подгруппа

*, **

- статистически достоверные различия между показателями, р0,05.

Итоги оказания реаниматологической помощи пострадавшим групп ретро-

спективного и проспективного анализа представлены в таблице 9.

Показатели

Жизнеугрожающие

осложнения, абс./%

Генерализованный фибри-

нолиз

№ 1.1,

№ 1.2,

№ 2.1,

№ 2.2,

n=40

n=20

n=27

n=24

0/0

1/5,0

0/0

0/0

ОРДС

2/5,0

3/15,0

1/3,7

3/12,5

Тромбэмболия легочной

артерии

17

Таблица 9

Результаты пострадавших с острой массивной кровопотерей тяжелой

и крайне тяжелой степени

Подгруппы

Тяжелый сепсис

12/30,0

8/40,0

7/25,9

8/33,3

Длительность лечения в

отделении интенсивной

терапии, сут., M±m

Летальность в периоде

травматического шока,

абс./%

7,5±0,2*

14,1±0,5**

5,3±0,3*

10,1±0,3**

3/7,5

2/10,0

2/7,4

2/6,7

5/25,0

4/14,8

6/20,0

Общая летальность, абс./%

7/17,5

Из данных, представленных в таблице 9 видно, что в подгруппах проспек-

тивного анализа несколько снизилась частота развития жизнеугрожающих ослож-

нений. Сроки лечения пациентов проспективных подгрупп в отделении интенсив-

ной терапии (длительность третьего периода травматической болезни) были

меньше, чем у пострадавших ретроспективных подгрупп – в целом в среднем на

3,2±0,1сут. Кроме того, оптимизация инфузионной терапии в противошоковой

операционной сопровождалась некоторым снижением, как общей летальности,

так и летальности в остром периоде травматической болезни, преимущественно за

счет пациентов с острой массивной кровопотерей крайне тяжелой степени. Ос-

новной причиной летальности в поздние сроки в обеих группах стала прогресси-

рующая недостаточность кровообращения на фоне течения тяжелого сепсиса.

0/0

1/5,0

0/0

0/0

*, **

- статистически достоверные различия между показателями, р0,05.

18

ВЫВОДЫ

1.

Особенности нарушений основных жизнеобеспечивающих систем орга-

низма при острой массивной кровопотере тяжелой и крайне тяжелой степени у

пострадавших с политравмой заключаются в менее эффективной реализации ком-

пенсаторного увеличения разовой и минутной производительности сердца, боль-

шей значимости нарушений микроциркуляции в легких в патогенезе острой дыха-

тельной недостаточности, большей выраженностью гипокоагуляционного син-

дрома и метаболического ацидоза по сравнению с пациентами с аналогичной тя-

жестью травмы с менее значимой потерей крови.

2.

Целесообразность применения сбалансированной инфузионной терапии

в периоде травматического шока у пострадавших с острой массивной кровопоте-

рей тяжелой и крайне тяжелой степени заключается в том, что по сравнению с

«традиционной» инфузионной терапией она обеспечивает более быструю стаби-

лизацию гемодинамики, сопровождается меньшей степенью выраженности гипо-

динамии кровообращения на вторые – третьи сутки травматической болезни, спо-

собствует улучшению доставки и потребления кислорода, в течение первых двух

суток сопровождается улучшением микроциркуляции в легких, а также способ-

ствует меньшей выраженности гипокоагуляционого синдрома и метаболического

ацидоза и не сопровождается увеличением осмолярности плазмы.

3.

Применение препаратов «малообъемной реанимации» в периоде травма-

тического шока у пострадавших с острой массивной кровопотерей крайне тяже-

лой степени в сочетании со сбалансированной инфузионной терапией сопровож-

дается повышением систолического АД в среднем на 30 мм рт. ст. в течение 35 –

45 мин, уменьшает частоту проведения вынужденной инотропной поддержки.

4.

Оптимизация инфузионной терапии в периоде травматического шока у

пострадавших с острой массивной кровопотерей тяжелой и крайне тяжелой сте-

пени обеспечивает более адекватное развертывание механизмов срочной и долго-

временной компенсации, что сопровождается более ранней (в среднем на 6 часов)

стабилизацией гемодинамики, сокращением длительности периода максимальной

вероятности развития осложнений в среднем на 3 суток, снижением общей ле-

тальности на 4,3 %.

19

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.

У пострадавших с политравмой, сопровождающейся острой массив-

ной кровопотерей тяжелой степени (более 40 % ОЦК), в периоде травматического

шока целесообразно проведение через центральную вену сбалансированной ин-

фузионной терапии, в частности, с использованием коллоида ГЭК 130/0,4 (моле-

кулярная масса 130000 D, коэффициент замещения 0,42) и кристаллоида с осмо-

лярностью 304 мосм/л, содержанием калия К+ – 4,0 ммоль/л, нулевым значением

потенциального ВЕ, отсутствием лактата, сочетанием малата и ацетата.

2.

У пострадавших с политравмой, сопровождающейся острой массив-

ной кровопотерей крайне тяжелой степени (более 60 % ОЦК) в периоде травмати-

ческого шока сбалансированную инфузионную терапию в 2 – 3 вены целесооб-

разно дополнять стартовым применением препаратов «малообъемной» реанима-

ции, в частности, растворов, представляющих собой сочетание гиперосмолярного

раствора натрия хлорида (7,2%) с гидроксиэтилкрахмалом 200/0,5 или с декстра-

ном молекулярной массы 35000-45000 D – струйное (в течение 5 мин) введение

200 мл препарата в центральную вену.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В

РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВАК РФ

1. Самохвалов И.М., Гаврилин С.В., Головко К.П., Мешаков Д.П., Недомол-

кин С.В., Денисенко В.В., Кунеев К.П., Пичугин А.А. «Малообъемная реани-

мация» в лечении раненых и пострадавших с острой массивной кровопоте-

рей крайне тяжелой степени // Военно-медицинский журнал. – 2010. – Т.

CCCXXXI. – №11. – С.15-19.

2. Самохвалов И.М., Гаврилин С.В., Недомолкин С.В., Смирнов С.А., Кунеев

К.П., Гоминов В.В. Индивидуализация тактики реаниматологической помо-

щи у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы и груди // Эффе-

рентная терапия. – 2010. – Т.16. – № 4. – С. 51-54.

3. Гаврилин С.В., Кунеев К.П., Мешаков Д.П., Недомолкин С.В., Хохряков

А.В. Влияние инфузионной терапии в остром периоде травматической болез-

ни на ее дальнейшее течение // Вестник анестезиологии и реаниматологии. –

2012. – Т.9. – №5. – С. 29-35.

20

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Недомолкин С.В., Мешаков Д.П., Кунеев К.П., Смирнов С.А. Особенности ин-

фузионной терапии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы и гру-

ди // Многопрофильная больница: проблемы и решения: мат. III Всерос. конф. –

СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел, 2010

– С. 430.

2. Кунеев К.П., Недомолкин С.В., Гаврилин С.В. Влияние инфузионной терапии

на течение периоперационного периода у пациентов с острой массивной кровопо-

терей // Научные тезисы: материалы правления Общероссийской общественной

организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 18-19 мая, Гелен-

джик. – 2011. – С.108.

3. Гаврилин С.В., Мешаков Д.П., Недомолкин С.В., Кунеев К.П. Особенности ле-

чебной тактики при различных вариантах течения травматической болезни. Dam-

age control resuscitation. // Здоровье. Медицинская экология. Наука. – 2012. – Т. 47-

49. – № 1-2. – С. 47-53.

4. Кунеев К.П., Гаврилин С.В., Мешаков Д.П. Оптимизированная инфузионная

терапия в комплексном лечении пострадавших с политравмой в периоде травма-

тического шока // Научные тезисы: Современная военно-полевая хирургия и хи-

рургия повреждений / Материалы конференции. – СПб.: ВМедА. – 2011. – С. 112-

113.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление

АД сист. – систолическое артериальное давление

АД диаст. – диастолическое артериальное давление

АМП – альвеолярное мертвое пространство

ВВЛ – вспомогательная вентиляция легких

ВПХ-П (МТ) – шкала оценки тяжести повреждений (механическая травма)

ВПХ-П (Р) – шкала оценки тяжести повреждений (ранения неогнестрельные)

ВПХ-СП – шкала оценки тяжести состояния при поступлении в лечебное учреждение

ВПХ-СС – шкала оценки тяжести состояния на этапе оказания специализированной помощи

ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии

ДО – дыхательный объем

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИВВЛ – индекс внесосудистой воды в легких

ИКГДО – индекс конечного глобального диастолического объема

ИО – индекс оксигенации

ИРГТ – интегральная реография тела

КЭ – коэффициент экстракции

ЛЖ – левый желудочек

МОД – минутный объем дыхания

21

ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОКС – острый коронарный синдром;

ОЕЛ – общая емкость легких

ООЛ – остаточный объем легких

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПДКВ – положительное давление в конце выдоха

РИ – респираторный индекс

РКВ – резерв компенсаторных возможностей

СИ – сердечный индекс

СОПЛ – синдром острого повреждения легких

СПОН – синдром полиорганной недостаточности

ТБ – травматическая болезнь

ТБД – трахеобронхиальное дерево

УИ – ударный индекс

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ЦВД – центральное венозное давление

ЧД – частота дыхания

ЧСС – частота сердечных сокращений

ШГ – шкала Глазго

A-aDO2 – альвеоло-артериальная разница по кислороду

APACHE II – Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (острая и хрониче-

ская физиологическая оценка заболевания)

BE – дефицит оснований

BiPAP – вентиляция легких с двумя фазами положительного давления в дыха-

тельных путях

СРАР – постоянное положительное давление в дыхательных путях

CMV VC – контролируемая механическая вентиляция с контролем по объему

CI – сердечный индекс

CFI – индекс функции сердца

dPmx – индекс сократимости левого желудочка

GEDI – индекс глобального конечно-диастолического объема

GEF – глобальная фракция изгнания

iDO2 – индекс доставки кислорода

iVO2 – индекс потребления кислорода

ISS – Injury Severity Score (шкала тяжести повреждений)

ITBI – индекс внутригрудного объема крови

РаСО2 – напряжение углекислого газа в артериальной крови

РаO2/FiO2 – индекс оксигенации

РаО2 – напряжение кислорода в артериальной крови

PC – вентиляция легких с управлением по давлению

РЕЕР – положительное давление в конце выдоха

РеtCO2 – концентрация углекислого газа в конце выдоха

pH – кислотность

22

Ppeak – пиковое давление в дыхательных путях

PS – вспомогательная вентиляция легких с поддержкой давлением

PSV – вентиляция с поддержкой давлением

РvСO2 – напряжение углекислого газа в венозной крови

РvO2 – напряжение кислорода в венозной крови

PVPI – индекс проницаемости сосудов легких

SaО2 – насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

SvО2 – насыщение гемоглобина венозной крови кислородом

SIMV – синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

S/T – режим поддержки давлением

SVI – ударный индекс

SVRI – индекс системного сосудистого сопротивления



Похожие работы:

«Савинова Елена Борисовна КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЦА И СОСУДОВ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2015 г. 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова Министерства...»

«Бондар Ксения Юрьевна ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АНТИОКСИДАНТНОГО СТАТУСА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С ДИСЛИПИДЕМИЕЙ 14.01.05 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2015 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации...»

«ЯКОВЛЕВА Екатерина Евгеньевна ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОИЗВОДНЫХ ФЛУОРЕНКАРБОНОВОЙ И α-ОКСИФЛУОРЕНКАРБОНОВОЙ КИСЛОТ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2015 2 Работа выполнена в отделе нейрофармакологии имени С.В. Аничкова Федерального государственного бюджетного научного учреждения Институт экспериментальной медицины Научный руководитель: доктор биологических...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.