авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

Ершов Дмитрий Сергеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЕНОЗНЫХ

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ,

ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ ТОТАЛЬНОМУ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ

ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.01.15 - травматология и ортопедия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2015

Заслуженный врач России,

доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

Бялик Евгений Иосифович

доктор медицинских наук, профессор

Скороглядов Александр Васильевич

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А.

Насоновой», лаборатория ревмоортопедии и реабилитации, ведущий науч-

ный сотрудник

Малыгина Марина Александровна

доктор медицинских наук

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Скли-

фосовского Департамента здравоохранения города Москвы», отделение не-

отложной травматологии опорно-двигательного аппарата, ведущий научный

сотрудник

Ведущая организация

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический

университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита состоится «___» ____________ 2015 г. в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.040.11 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.

И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубец-

кая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской

библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава Рос-

сии по адресу: 119034, Москва, Зубовский бульвар, д.37/1.

Автореферат разослан «___» ____________ 2015 г.

2

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Российский

национальный исследовательский медицинский университет имени

Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки России,

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

После выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТС)

у пациентов имеется высокий риск венозных тромбоэмболических осложне-

ний (ВТЭО). Частота развития ВТЭО после ЭТС без применения методов

профилактики составляет 42-57% (Sachdeva A. et al., 2010; Wells P.S. et al.,

2010; Загородний Н.В., 2012). Из ВТЭО наиболее часто развивается дисталь-

ный тромбоз глубоких вен (ТГВ) (34-71%), который

в 10-20%

случаев

нарастает в проксимальном направлении и в 1-5% осложняется летальной

тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) (Васильцева О.Я. с соавт., 2010;

Ворожцова И.Н. с соавт., 2011, Kearon C. et al., 2012). Пациенты, подвергаю-

щиеся ЭТС, не являются исходно одинаковыми по риску ВТЭО (Motte S. et

al., 2006; Prandoni P. et al., 2007; Копенкин С.С., 2009). Без проведения про-

филактики смертельная ТЭЛА является более распространенной после ЭТС

при переломе шейки бедра (ПШБ) (3,6-12,9%), чем при плановом ЭТС (0,1%-

0,4%) (Kearon C. et al., 2008). Риск возникновения ВТЭО в предоперационном

периоде у пациентов с ПШБ обусловлен самой травмой с последующим сни-

жением двигательной активности (Heit J.A., 2000; Merly G.J., 2006). При вы-

явлении ВТЭО увеличиваются сроки стационарного лечения, в результате

чего снижается экономическая эффективность лечения (Guanella R. et al.,

2011; Baser O., 2011). В течение 10 лет после перенесенного ТГВ у 56,3%

больных возникают признаки посттромботического синдрома, проявляющие-

ся болью, отеками и чувством тяжести в нижних конечностях (Schulman S. et

al., 2006; Kahn S.R., 2006). После перенесенной ТЭЛА может возникнуть

хроническая легочная гипертензия (Pengo V., 2004).

Мета-анализы сравнения назначения низкомолекулярных гепаринов

(НМГ) с разнообразием других методов профилактики ТГВ, включающих

низкие дозы нефракционированного гепарин (НФГ), подобранные дозы гепа-

рина и варфарина показали улучшение профилактики ВТЭО при НМГ без

4

повышения числа геморрагических осложнений (Jameson S.S. et al., 2011;

Mahmoudi M. et al., 2013). Международные исследования показали огромный

потенциал новых пероральных антикоагулянтов, которые можно назначать в

послеоперационном периоде (Eriksson B.I. et al., 2011; Romualdi E. et al.,

2011; Raskob G.E. et al., 2012).

В российских и международных руководствах по профилактике ВТЭО

рекомендованы комплексные подходы, однако нет оценки эффективности их

использования (Falck-Ytter Y. et al., 2012).

До 85% ТГВ после ЭТС протекают бессимптомно (Матвеева Н.Ю.,

2003; Васильцева О.Я. с соавт., 2010; Ворожцова И.Н. с соавт., 2011). Основ-

ные симптомы венозного тромбоза – отек конечности, боль, повышение кож-

ной температуры сопровождают обычное течение послеоперационного пери-

ода и сохраняются в течение 1-2 недель. Учитывая данный факт необходимо

вовремя выявлять ТГВ и проводить специфическое лечение. На сегодняшний

день основным методом диагностики острого венозного тромбоза признано

ультразвуковое ангиосканирование нижних конечностей (УЗАС) (Асеева

И.А., 2003; Andrews E., 2005).

Наблюдается единое мнение экспертов относительно продолжительно-

сти профилактики ВТЭО после ЭТС – не менее 5-6 недель (Geerts W.H. et al.,

2008; Gordon H.G. et al., 2012; Kearon C. et al., 2012). Риск развития ВТЭО

снижается при проведении длительного курса профилактики по сравнению с

краткосрочным курсом (Gordon H.G. et al., 2012). В то же время не отмечено

увеличения риска серьезных кровотечений при увеличении длительности

профилактики ВТЭО после ЭТС (O’Donnell M., 2003).

Мнения расходятся относительно длительности терапии ТГВ. Так, в

случае выявления дистального тромбоза с низким риском прогрессирования

рекомендуют проводить инструментальное исследование в динамике в тече-

ние 2 недель, проксимальный ТГВ лечить в течение 3 месяцев и более

(Kearon C. et al., 2013). По данным российских экспертов лечение любого

5

ТГВ должно проводиться в течение 3-6 месяцев (Андрияшкин В.В. с соавт.,

2012).

Зарубежные авторы отметили, что оптимальное лечение изолированно-

го дистального ТГВ до сих пор дискуссионно. Лечение в течение 6 недель

может оказаться достаточным (Palareti G., Schellong S., 2012). Другие иссле-

дователи пришли к выводу, что пациенты с идиопатическим дистальным

ТГВ нуждаются в более длительной и интенсивной терапии, чем те, которые

имеют вторичный дистальный ТГВ. Если через 4 недели терапии антикоагу-

лянтами нет регресса идиопатического ТГВ, должен быть проведен полный 3

месячный курс. Для пациентов с вторичным ТГВ 4х-недельный курс НМГ

(первую неделю назначить терапевтическую дозу и последующие три недели

- профилактическую дозу) похоже, является более адекватным (Parisi R. et.al,

2009).

В литературе уделено мало внимания продолжению профилактики

ВТЭО на амбулаторном этапе лечения. При выборе препарата для профилак-

тики необходимо учитывать предпочтения пациента, соблюдение режима

приема, удобство введения, а также местные экономические факторы (Gor-

don H.G. et al., 2012 ). Кроме этого следует учитывать комплаентность паци-

ентов - менее 70% пациентов возвращаются для рекомендованного повтор-

ного ультразвукогово исследования (Palareti G. и соавт., 2012).

Эти данные свидетельствуют о целесообразности проведения профилак-

тики ВТЭО, оценке комплексного подхода к профилактике, сочетающего ме-

дикаментозные и немедикаментозные средства, а в случае выявления ТГВ -

выборе оптимальной тактики лечения, заключающейся в определении сроков

эндопротезирования и длительности антикоагулянтной терапии.

Цель исследования

Усовершенствовать профилактику и лечение острых венозных тромбо-

зов у больных, подвергающихся эндопротезированию тазобедренного суста-

ва.

6

Задачи исследования

1. Изучить распространенность ВТЭО у пациентов, подвергающихся

ЭТС.

2. Применить комплексный подход к профилактике ВТЭО и оценить ре-

зультаты у пациентов с ПШБ в пред- и послеоперационном периоде и у па-

циентов после планового ЭТС.

3. Оценить влияние последовательной перемежающейся пневматической

компрессии (ПППК) на частоту развития ТГВ.

4. Выявить закономерности течения различных типов ТГВ у пациентов,

подвергающихся ЭТС.

5. Разработать алгоритмы ведения пациентов при развитии ТГВ.

6. Изучить комплаентность пациентов на амбулаторном этапе в зависи-

мости от рекомендуемой профилактики ВТЭО.

Научная новизна

Впервые на основе анализа значительного числа клинических наблюде-

ний получены результаты применения комплексной профилактики ВТЭО по-

сле ЭТС, в том числе и с применением современного метода механической

профилактики – последовательной перемежающейся пневматической ком-

прессии.

Впервые предложена рабочая классификация ТГВ у пациентов с ПШБ и

выявлены закономерности течения ТГВ у пациентов, подвергающихся ЭТС.

Впервые созданы индивидуальные алгоритмы по тактике лечения ТГВ,

выявленных в ходе предоперационной подготовки у пациентов с ПШБ.

Впервые произведен анализ комплаентности пациентов по проведению

адекватной профилактики ВТЭО после выписки из стационара в зависимости

от рекомендаций.

Практическая значимость

Проведенная работа позволила выявить положительные стороны ком-

плексного подхода к проведению профилактики ВТЭО у пациентов с ЭТС.

7

Определены наиболее неблагоприятные типы ТГВ, требующие особого вни-

мания и ТГВ, относительно «безопасные». На основании данных обследова-

ния составлены алгоритмы ведения пациентов с различными типами ТГВ.

Положения, выносимые на защиту

1. Профилактика ВТЭО у пациентов с ЭТС должна проводиться ком-

плексно и сочетать в себе немедикаментозные и медикаментозные средства.

2. Тактика лечения ТГВ у пациентов с ЭТС должна отличаться в зависи-

мости от типа тромбоза.

3. Созданные алгоритмы тактики лечения для пациентов с различными

типами ТГВ позволяют проводить лечение с возможностью максимально из-

бежать хирургической профилактики ТЭЛА.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы 26 и 28 травмато-

логических отделений ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы, 12 и 13 травма-

тологических отделений 64 ГКБ. Разработанные алгоритмы лечения пациен-

тов с ТГВ используются на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ

ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России в процессе обучения сту-

дентов 4-6 курсов, ординаторов и врачей.

Личный вклад

Автор непосредственно принимал участие в разработке дизайна иссле-

дования, формировании групп исследования, принимал участие в операциях

по эндопротезированию тазобедренного сустава, проводил курацию темати-

ческих пациентов в стационаре и анкетирование после выписки. Производил

систематизацию и анализ полученных данных, создал индивидуальные алго-

ритмы для лечения пациентов с разными типами тромбоза, выявленными в

ходе предоперационной подготовки.

Апробация

Основные положения диссертации изложены в докладах V научно-

образовательной конференции травматологов и ортопедов ФМБА России

8

«Спортивная и профессиональная травма - современные технологии диагно-

стики, лечения и реабилитации» (Обнинск, 2011 г.), Межрегиональном науч-

но-практическом семинаре «Наследственная и приобретенная патология

свертывания крови - тромбозы и кровотечения: диагностика, профилактика,

лечение, экономика» (Саратов, 2013 г.), Ежегодной научно-практической

конференции с международным участием Вреденовские чтения (Санкт-

Петербург, 2014 г.), Научно практической конференции « Антитромботиче-

ская терапия при тромбозе глубоких вен и профилактика тромбоэмболиче-

ских осложнений при ортопедических операциях» (Москва, 2015 г.).

Материалы диссертационной работы доложены на заседании кафедры

ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России 6 марта 2015 г.

(протокол заседания кафедры №8 от 06 марта 2015 г.).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.15

Травматология и ортопедия; а также области исследования, согласно п.4.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 – в из-

даниях, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки РФ.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состо-

ит из оглавления, введения, семи глав, заключения, выводов и практических

рекомендаций, иллюстрирована 12 рисунками, 28 таблицами и 4 графиче-

скими приложениями. Список литературы включает 37 отечественных и 224

зарубежных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работу по оптимизации профилактики ВТЭО были включены 303 па-

циента с ЭТС. В ходе предоперационного обследования ТГВ был выявлен у

36,5% пациентов с ПШБ. У пациентов с ЭТС, выполненным в плановом по-

рядке ТГВ были выявлены только в послеоперационном периоде. В связи с

9

вышеуказанным фактом были отдельно рассмотрены пациенты с ПШБ и па-

циенты с коксартрозом, асептическим некрозом головки бедра (АНГБ), лож-

ным суставом шейки бедра.

Основную группу составили 156 пациентов (53 больных после ПШБ и

103 пациента, госпитализированных для плановой операции с различными

диагнозами (коксартрозом, АНГБ, ложным суставом шейки бедра)).

Контрольную группу составили 147 пациентов (62 больных после ПШБ

и 85 пациентов, госпитализированных для плановой операции с различными

диагнозами (коксартрозом, АНГБ, ложным суставом шейки бедра)).

Пациенты в основной и контрольной группах были сопоставимы по воз-

расту, полу сопутствующей патологии.

Подготовка к ЭТС

Пациентам с ПШБ в качестве механической меры профилактики ВТЭО

применяли статическую компрессию нижних конечностей эластическими

бинтами. В течение 5±2 дней после травмы проводили инфузионную тера-

пию в объеме 1200±600 мл в сутки.

полняли УЗАС нижних конечностей.

В предоперационном периоде вы-

В основной группе пациентов изменили подход к активизации больных

в раннем посттравматическом периоде. Пациенты вставали и пробовали хо-

дить с дополнительной опорой на ходунки уже со дня травмы. Им проводили

лечебную физкультуру - заставляли выполнять движения стопами (каждый

час по 30 сгибаний-разгибаний). ТГВ в предоперационном периоде были вы-

явлены у 16 (30,2%) пациентов. Дистальный ТГВ встретился у 14 (26,4%) па-

циентов, а проксимальный ТГВ у 2 (3,8%) пациентов.

В контрольной группе ТГВ в предоперационном периоде были выявле-

ны у 26 (41,9%) пациентов. Дистальный ТГВ встретился у 17 (27,4%) пациен-

тов, а проксимальный ТГВ у 9 (14,5%) пациентов.

Таким образом изменение профилактики ВТЭО в раннем посттравмати-

ческом периоде позволило избежать части наиболее опасных проксимальных

10

ТГВ. Число проксимальных ТГВ значительно снизилось (с 14,5% до 3,8%;

p=0,05). Число дистальных ТГВ в группах соизмеримо (27,4% и 26,4%).

При применении НФГ или НМГ у большей части пациентов ТГВ не рас-

пространялся выше уровня голени поврежденной нижней конечности, в то

время как при отсутствии профилактики или при применении антиагрегантов

у большинства пациентов ТГВ встречался на уровне голени обеих нижних

конечностей, был проксимальным окклюзивным или флотирующим (рис. 1,

рис. 2).

Рисунок 1. Выявленные ТГВ при профилактике ВТЭО антиагрегантами

или при отсутствии профилактики (22 пациента).

Рисунок 2. Выявленные ТГВ при профилактике ВТЭО при помощи НФГ

и НМГ (93 пациента).

Более опасный, с точки зрения развития ТЭЛА, проксимальный ТГВ

встретился в 18,1% пациентов в случаев применения антиагрегантов или от-

сутствия профилактики, и в 6,5% при применении НМГ и НФГ (p= 0,079).

При сравнении встречаемости ТГВ в случае применения НМГ и НФГ в ос-

11

новной группе ТГВ был выявлен у 25% пациентов, а в контрольной группе -

у 39% пациентов. Данные свидетельствуют о том, что именно комплексный

подход позволяет максимально снизить вероятность возникновения ВТЭО.

Всем пациентам с выявленным ТГВ проводилось лечение НФГ под кон-

тролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)

или НМГ в дозировках, рекомендованных производителем.

Выполнение ЭТС

На нижнюю конечность со здоровой стороны накладывали эластический

бинт от пальцев стопы до верхней трети бедра с уменьшением градиента

давления. Операции выполняли в положении пациента на боку через пе-

редне-наружный доступ по Watson-Jones или задне-боковой доступ по Moore.

Пациентам устанавливали эндопротезы бесцементной или цементной фикса-

ции (DePuy, Zimmer). После выполнения ЭТС эластическая компрессия воз-

обновлялась на обеих нижних конечностях.

Послеоперационный период

Всем пациентам после наступления гемостаза назначались профилакти-

ческие дозы антикоагулянтов (НМГ (эноксапарин по 40 мг или дальтепарин

по 5000 международных единиц (МЕ) через 12 часов), НФГ (по 5000 МЕ че-

рез 6-8 часов, затем трижды в день), новые пероральные антиикоагулянты

(НОАК) – Дабигатран 110 мг через 1-4 часа или Ривароксабан через 6-10 ча-

сов с момента операции) (табл. 1).

Таблица 1

Медикаментозная профилактика ВТЭО после планового ЭТС

Группа пациен-

НМГ

НФГ

НОАК

аспирин

отсутствие

всего паци-

тов

профилактики

ентов

5

(4,8%)

0

5

0

0

2

1

(2,4%)

(1,2%)

103

85

основная

66 (63,5%)

32 (31,7%)

асб.(%)

контрольная

13 (15,5%)

69 (81,2%)

абс.(%)

101

2

1

188

Итого абс.(%):

79 (42%)

(53,7%)

(2,7%)

(1,1%)

(0,5%)

абс. (%)

10

(9,6%)

20

(23,5%)

30

(16%)

паци-

ентов

основная

103

кон-

85

трольная

односто-

двусто-

окклю-

флоти-

ронний

ронний

зивный

рующий

4

6 (5,8%)

9

15 (17,6%)

2

2

4 (3,8%)

6

1

5 (5,9%)

8

3

9 (4,8%)

12

Пациенты основной группы после прекращения спинальной анестезии

двигали стопами каждый час, разрешалось легкое сгибание нижних конеч-

ностей в коленных и тазобедренных суставах (20-30 повторов). Был изменен

подход к активизации больных. Пациентов основной группы активизирово-

вали на следующий после операции день. Им разрешали ходить с дополни-

тельной опорой на ходунки или костыли. К вечеру 2 послеоперационного дня

пациенты ходили по палате. В контрольной группа пациентов активизирова-

ли значительно позже - через 48-72 часа после операции. В послеоперацион-

ном периоде через 2-7 дней выполняли УЗАС нижних конечностей. Умень-

шилось как число дистальных, так и число проксимальных тромбозов (табл.

2).

Таблица 2

ТГВ в основной и контрольной группах у пациентов

Группа

Число

Дистальный ТГВ

Проксимальный ТГВ Всего ТГВ

Итого:

188

13

21 (11,2%)

Снижение частоты ТГВ с 23,5% до 9,6% (p= 0,01) может свидетельство-

вать об эффективности комплексного подхода к профилактике ВТЭО.

НМГ оказались наиболее эффективными в профилактике ВТЭО у паци-

ентов после выполнения ЭТС. При сравнении НФГ и НМГ при применении

последних снижается как общее число ТГВ с 19,8% до 10,1% (p= 0,076), так и

число проксимальных тромбозов с 5% до 2,5%.

У 19,2% пациентов с ПШБ ТГВ был выявлен, даже несмотря на прово-

димую профилактику при помощи НФГ или НМГ. Преобладала дистальная

2

4

6

13

локализация тромбоза - 78,6%. Всем пациентам с выявленным ТГВ проводи-

лось лечение НФГ под контролем АЧТВ или НМГ в дозировках, рекомендо-

ванных производителем.

Проведение профилактики и использование комплексного подхода не

позволило полностью исключить развитие ТГВ у всех послеоперационных

больных. Тем не менее, выполнение УЗАС позволило своевременно выявить

ТГВ и избежать развития ТЭЛА. Это свидетельствует о том, что роль профи-

лактики не только в снижении числа пациентов с ТГВ, но и в уменьшении

риска дальнейшего прогрессирования ВТЭО.

При выписке пациентам без ТГВ было рекомендовано продолжить при-

ем профилактических доз антикоагулянтов не менее 1 месяца с момента опе-

рации, ЭК нижних конечностей (не менее 6 недель), выполнить УЗАС через 1

месяц и наблюдаться у травматолога или хирурга по месту жительства.

В случае выявления ТГВ рекомендовали продолжить антикоагулянтную

терапию (НМГ в лечебных дозах), наблюдение хирурга по месту жительства

и выполнение УЗАС в динамике через 1 месяц с момента выписки.

Последовательная перемежающаяся пневматическая компрессия

У 74 пациентов основной группы после планового ЭТС в первые после-

операционные сутки применяли последовательную перемежающуюся пнев-

матическую компрессию, у 29 – ПППК не проводили. Нами был использова-

ны портативные аппараты SCD EXPRESSTM фирмы COVIDEN (рис.3).

Рисунок 3. Проведение ПППК после ЭТС.

ПППК начинали в операционной и прекращали через сутки, продолжая

проводить статическую компрессию эластическими бинтами.

14

Сочетание ПППК и медикаментозной профилактики при помощи НФГ

позволило снизить частоту тромбозов с 23,5% до 6,7% (p= 0,19). Сочетание

ПППК и медикаментозной профилактики при помощи НМГ позволило сни-

зить частоту ТГВ с 18,2% до 5,5% (p= 0,15) (табл. 3).

Таблица 3

Эффективность сочетанного применения медикаментозной профилак-

тика и ПППК

Общее число паци-

74

29

ентов

ПППК

проводилась

не проводилась

Медикаментозная

НФГ

НМГ

НОАК

НФГ

НМГ

НОАК

профилактика

Число пациентов в

15

55

4

17

11

1

группе абс. (%)

(20,3%)

(74,3%) (5,4%) (58,6%)

(37,9%) (3,5%)

1

3

0

4

2

Число ТГВ абс. (%)

(1,4%)

(4,1%)

(13,8%)

(6,9%)

Частота ТГВ в груп-

6,7%

5,5%

0

23,5%

18,2%

пе препарата

0

0

Сочетание ПППК и антикоагулянтов в совокупности позволило снизить

частоту ТГВ с 20,7% до 5,4% (p0,05), что позволяет судить об эффективно-

сти данного механического метода профилактики ВТЭО.

Рабочая классификация ТГВ нижних конечностей

В ходе проведения исследования у 110 человек были выявлены тромбо-

зы глубоких вен нижних конечностей как до, так и после ЭТС. Мы предпо-

ложили наличие существенной разницы в закономерности течения ТГВ ниж-

них конечностей в зависимости от его исходных данных. Выявленный тип

ТГВ учитывался как исходный для отнесения пациента в одну из четырех

групп (рис. 4, рис.5).

односторонний дистальный ТГВ

двухсторонний дистальный ТГВ

проксимальный окклюзивный ТГВ

проксимальный флотирующий ТГВ

Рисунок 5. Распределение пациентов по типу ТГВ (число пациентов).

Повторные УЗАС выполняли на 6-8 день. Положительной динамикой

считали появление признаков реканализации, уменьшение длины флотации

тромба. Отрицательной динамикой считали увеличение числа тромбирован-

ных вен, распространения тромбоза в проксимальном направлении, нараста-

ния длины флотирующего тромба.

Отрицательная динамика течения тромбоза чаще встречалась у пациен-

тов с двухсторонним дистальным ТГВ (на эту группу пришлось 45,2% от

всех пациентов с отрицательной динамикой). Положительная динамика при

двухстороннем дистальном ТГВ наоборот встречалась реже всего (только у

11,6% от всех пациентов с положительной динамикой), поэтому больные с

данным типом ТГВ требуют особого внимания, из-за высокого риска про-

грессирования ВТЭО даже на фоне антикоагулянтной терапии (рис. 6).

15

Рисунок 4. Рабочая классификация ТГВ.

15

15

59

21

регрессирование ТГВ

нет динамики

прогрессирование ТГВ

Рисунок 6. Динамика ТГВ у пациентов разных групп после 6-8 дней антикоа-

гулянтной терапии.

У пациентов с односторонним дистальным ТГВ реже всего отмечалась

та или иная динамика тромбоза после недельного курса антикоагулянтной

терапии. При этом типе ТГВ отрицательная динамика встречалась реже всего

(у 6,9%). Повторное выполнение УЗАС у пациентов с односторонним ди-

стальным ТГВ наименее актуально.

Положительную динамику чаще наблюдали у пациентов с проксималь-

ным окклюзивным ТГВ (на эту группу пришлось 45,2% пациентов с положи-

тельной динамикой, в то время как отрицательная динамика встретилась

только у 25,3%). У большего числа пациентов данной группы произошли из-

менения на фоне антикоагулянтной терапии в течение 1 недели. Эти данные

свидетельствуют о целесообразности проведения консервативной терапии

ТГВ и повторного выполнения УЗАС через неделю с целью отслеживания

динамики и предположения дальнейшего течения ТГВ.

Мы посчитали нужным сделать определенные выводы о том, как пове-

дет себя ТГВ после ЭТС, если известна его тенденция на разрешение или

прогрессирование до операции (рис. 7).

16

%

70

60

50

40

30

20

10

0

*

Рисунок 7. Течение ТГВ после ЭТС в зависимости от динамики тромбоза

до операции.

Прослеживается закономерность – благоприятное течение ТГВ до опе-

рации может свидетельствовать о хорошем прогнозе в лечении ТГВ после

операции. Резистентность к антикоагулянтной терапии с прогрессированием

ТГВ до операции должны насторожить на возможные ВТЭО после операции.

Сроки реканализации ТГВ

Пациентам с ТГВ, выявленными после операции проводили антикоагу-

лянтную терапию. 32 пациентам были выполнены 85 УЗАС нижних конечно-

стей.

Признаков реканализации не было в течение первых двух недель анти-

коагулянтной терапии у 85,5% пациентов с ТГВ. К концу 3 недели антикоа-

гулянтной терапии по данным УЗАС признаки реканализации были отмече-

ны более, чем у 1/3 пациентов (36,4%). К концу 4 недели антикоагулянтной

терапии признаков реканализации ТГВ не было выявлено только у 1 из 5 об-

следованных пациентов (рис. 8).

17

улучшение - регресс ТГВ

без динамики

ухудшение – прогрессирование ТГВ

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Рисунок 8.Сроки реканализации ТГВ у пациентов с ЭТС.

Исходя из этих данных, можно предположить, что у пациентов травма-

толого-ортопедического профиля относительно благоприятный вариант те-

чения тромботического процесса.

В результате проведенного исследования были созданы алгоритмы так-

тики травматолога в случае выявления различных типов ТГВ у пациентов с

ПШБ (приложения 1-4). Алгоритмы апробированы у 58 пациентов, что поз-

волило избежать установки кава-фильтров, а также летальных исходов, свя-

занных с ВТЭО.

В ходе проведения работы мы выяснили, что нужно учитывать для по-

вышения приверженности пациентов к профилактике ВТЭО после выписки

из стационара. Препараты, не требующие парентерального введения лучше

«воспринимаются» пациентами (почти все пациенты приняли Ривароксабан

или Дабигатран) – комплаентность более 95%. Только 60% продолжили про-

филактику рекомендуемым НМГ. Менее ½ пациентов выполнили профилак-

тику ВТЭО в группе с предложением самостоятельного выбора между НМГ /

Дабигатраном / Ривароксабаном. Только один из четырех пациентов в группе

18

Реканализация ТГВ при лечении

Median

25%-75%

Non-Outlier Range

Outliers

нет реканализации

Extremes

начало реканализации

19

рекомендованного антикоагулянта без указания названия после выписки

продолжил профилактику ТГВ.

Статистическая обработка результатов исследования

При создании первичной базы данных использовалась программа MS

Access 2010. Статистическая обработка данных выполнялась с использовани-

ем пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 10.

При описании количественных переменных использовались медиана и

квартильные значения. Сравнение двух групп проводилось с помощью непа-

раметрического критерия Манна-Уитни. Для выявления взаимосвязей между

переменными был использован коэффициент ранговой корреляции Спирме-

на. При описании данных, распределение которых отличалось от нормально-

го закона, рассчитывались медиана и квартили. Проверка гипотезы о распре-

деление данных по нормальному закону производилась с помощью критерия

согласия Шапиро-Уилка. Статистический уровень значимости был зафикси-

рован на уровне 0,05.

Выводы

1. При переломе шейки бедра ТГВ в ходе предоперационного обследо-

вания был выявлен у 36,5% пациентов, еще у 19,2% пациентов ТГВ был вы-

явлен в послеоперационном периоде. При ЭТС в плановом порядке ТГВ по-

сле операции развился у 16% пациентов.

2. Применение комплексного подхода к профилактике ВТЭО в виде со-

вершенствования медикаментозной профилактики, ранней активизации па-

циентов, применения механических методов профилактики в раннем пост-

травматическом периоде у пациентов с ПШБ позволило снизить частоту

наиболее опасных проксимальных ТГВ с 14,5% до 3,8% (p=0,05). При срав-

нении НФГ и НМГ при применении последних снизилось число ТГВ с 19,8%

до 10,1% (p=0,075). Применение комплексного подхода к профилактике

ВТЭО после ЭТС у пациентов с АНГБ, коксартрозом и ложным суставом

привело к снижению частоты ТГВ с 23,5% до 9,6% (p=0,01).

20

3. Добавление ПППК к медикаментозной профилактике ВТЭО после

планового ЭТС позволило снизить частоту тромбозов с 23,5% до 6,7% при

НФГ и с 18,2% до 5,5% при НМГ.

4. На фоне антикоагулянтной терапии прогрессирование ТГВ чаще

встречалось при двухстороннем дистальном ТГВ (у 41,2%), реже - при одно-

стороннем дистальном ТГВ (у 6,9%). Положительная динамика встречалась

чаще всего при проксимальном окклюзивном ТГВ (у 45,2%).

5. Разработанные алгоритмы позволяют индивидуализировать лечение в

зависимости от типа ТГВ и динамики его течения.

6. Наивысшая комплаентность (более 95%) наблюдается при назначении

для профилактики ВТЭО новых пероральных антикоагулянтов.

Практические рекомендации

1. У пациентов с ПШБ со дня травмы следует проводить профилактику

ВТЭО препаратами НМГ, проводить достаточную инфузионную терапию,

раннюю активизацию пациентов после проведения анальгезирующей тера-

пии.

2. Все пациенты после ЭТС нуждаются в проведении профилактики

ВТЭО препаратами НМГ или НОАК (при отсутствии противопоказаний для

применения антикоагулянтов).

3. Эффективность лечения ВТЭО при помощи НФГ и НМГ зависит от

уровня антитромбина (АТ). В послеоперационном периоде предпочтение

следует отдавать таким НОАК как Дабигатрана этексилат и Ривароксабан,

имеющих прямой механизм действия, не зависящий от АТ. У пациентов с

мнестико-интеллектуальными расстройствами в послеоперационном периоде

профилактику следует проводить НМГ.

4. При наличии ТГВ или ТЭЛА в анамнезе после достижения гемостаза

целесообразно назначить терапевтические дозы антикоагулянтов на 1 неделю

с последующим переходом на профилактическую дозу.

5. После планового ЭТС у пациентов с отягощенным флебологическим

анамнезом и множественной сопутствующей соматической патологией необ-

21

ходимо использовать самую эффективную комплексную медикаментозную

профилактику ВТЭО (НМГ или НОАК) в сочетании с механическими мето-

дами, такими как ПППК.

6. При планировании ЭТС у пациентов с ПШБ следует выполнить

УЗАС нижних конечностей как после травмы (в течение первой недели), так

и непосредственно перед операцией. Если операция прошла малотравматич-

но, пациент активизирован в течение 2 суток, после операции проводилась

профилактика ВТЭО такими антикоагулянтами как НМГ или НОАК, а в

предоперационном периоде ТГВ не был выявлен, выполнение УЗАС после

операции необязательно. Профилактику ВТЭО следует продолжать не менее

28 дней с момента операции.

7. Всем пациентам, госпитализируемым для ЭТС в плановом порядке

необходимо пройти ультразвуковое исследование сосудов нижних конечно-

стей до поступления в стационар. Если не было выявлено данных за перене-

сенный в течение жизни ТГВ или ТЭЛА, плановое ЭТС прошло малотравма-

тично, активизация произведена в ранние сроки (пациент начал ходить на 2

день), после операции проводилась адекватная профилактика ВТЭО такими

антикоагулянтами, как НМГ или НОАК, выполнение УЗАС после операции

необязательно. Профилактику ВТЭО следует продолжать не менее 28 дней с

момента операции.

8. В случае выявления у пациентов с ПШБ в ходе предоперационной

подготовки двухстороннего ТГВ и прогрессирования тромбоза после прове-

дения антикоагулянтной терапии при помощи НМГ в течение 6-8 дней ЭТС

следует отложить и выполнить в плановом порядке после разрешения ТГВ.

9. Рекомендации по профилактике и лечению ТГВ при выписке долж-

ны быть четкими. Необходимо назначать один антикоагулянт в лечебной или

профилактической дозировке с указанием названия, кратности приема и про-

должительности курса.

22

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Копёнкин С.С., Ершов Д.С., Коробушкин Г.В. Проблемы профилактики ве-

нозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с переломами проксималь-

ного отдела бедра // Флебология: материалы VIII научно–практической конфе-

ренции Ассоциации флебологов России с международным участием, 14-15 мая

2010 г. – Т.4. – №2.– С.156.

2. Ершов Д.С., Копёнкин С.С., Шубин А.М. Особенности профилактики и лече-

ния венозных тромбоэмболических осложнений при переломах проксимального

отдела бедра // Спортивная и профессиональная травма – современные техноло-

гии диагностики, лечения и реабилитации: тезисы V научно–образовательной

конференции травматологов и ортопедов ФМБА России, 27-28 октября 2011 г. –

С.21.

3. Копёнкин С.С., Ершов Д.С., Коробушкин Г.В. Применение последовательной

перемежающейся пневматической компрессии для профилактики тромбозов глу-

боких вен после эндопротезирования тазобедренных суставов // Современная

травматология и ортопедия. – 2012. – №3. – С.35.

4. Копёнкин С.С., Шубин А.М., Ершов Д.С. Применение немедикаментозных

средств профилактики венозного тромбоза при переломах бедра // Актуальные

проблемы травматологии и ортопедии: возможности, ошибки и осложнения: ма-

териалы VII научно–практической конференции травматологов–ортопедов ФМБА

России под редакцией профессора А.В. Попкова, профессора А.В.Скороглядова,

7-8 июня 2012 г. – С.37.

5. Копёнкин С.С., Ершов Д.С., Шубин А.М. Особенности использования анти-

коагулянтов прямого действия при эндопротезировании тазобедренных суставов

// Риски в современной травматологии и ортопедии: материалы межрегиональной

научно – практической конференции с международным участием, посвященной

памяти профессора А. Н. Горячева, 26-27 апреля 2013 г. – С.32-33.

6. Копёнкин С.С., Ершов Д.С., Шубин А.М. Выделительная функция почек у

больных, подвергающихся эндопротезированию тазобедренных суставов // Риски

в современной травматологии и ортопедии: материалы межрегиональной научно

– практической конференции с международным участием, посвященной памяти

профессора А. Н. Горячева, 26-27 апреля 2013 г. – С.140.

7. Копёнкин С.С., Ершов Д.С., Шубин А.М. Современная тактика профилакти-

ки ВТЭО при заболеваниях и повреждениях тазобедренного сустава // Проблемы

диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава: тези-

сы Всероссийской научно–практической конференции с международным участи-

ем, 5-7 сентября 2013 г. – С. 64–65.

8. Скороглядов А.В., Ершов Д.С., Егиазарян К.А., Ратьев А.П. Встречаемость и

закономерность течения тромбоза глубоких вен нижних конечностей при эндо-

протезировании тазобедренного сустава, современная реальность // Московский

хирургический журнал. – 2014. – №3(37). – С.45–50.

9. Ershov D.S., Ratiev A.P., Egiazaryan K.A. Implementation of the recommendation

on the prevention of the venous thromboembolism in cases of total hip replacement af-

ter discharge from hospital // Euromedica–Hannover 2014: abstracts of XIII Interna-

tional Medical Congress, June 5-6, 2014. – P.53-54.

23

10. Ершов Д.С., Копёнкин С.С., Скороглядов А.В. Профилактика и лечение

тромбозов глубоких вен нижних конечностей при эндопротезировании тазобед-

ренного сустава (обзор литературы) // Вестник РГМУ. – 2015. – № 3. – С.14–19.

24



Похожие работы:

«Гриненко Елена Анатольевна Особенности мозгового кровотока у пациентов трудоспособного возраста с нестабильностью шейного отдела позвоночника 14.01.11 – Нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2015 Научные консультанты: Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, доцент Официальные оппоненты: МУСИН Рашит Сяитович ТРУТЕНЬ Виктор Павлович КАДЫКОВ Альберт Серафимович доктор медицинских наук, профессор,...»

«КАРЕВ Егор Алексеевич ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ РЕИНФУЗИИ КРОВИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ 14.01.17 – хирургия 14.01.21– гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2015 доктор медицинских наук доцент кандидат медицинских наук доцент Официальные оппоненты: БАДАЛОВ Вадим Измайлович ВИЛЬЯНИНОВ Владимир Николаевич МИННУЛЛИН Ильдар Пулатович доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО Первый...»

«КОРОТКИЙ Дмитрий Владимирович СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ДИАЛИЗЕ Специальность 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2015 2 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова Министерства здравоохранения...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.