авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

Феофилов

Игорь Викторович

Инновационные технологии в перкутанной хирургии

почки и верхних мочевых путей

14.01.23 – урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2016

1

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный

медицинский университет» Минздрава России

Научный консультант:

член-корреспондент РАН,

доктор медицинских наук,

профессор

Петр Витальевич Глыбочко

Официальные оппоненты:

Мартов Алексей Георгиевич

Доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный

врач

РФ,

ФГБУ

ГНЦ

РФ

Федеральный

медицинский

биофизический центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России, заведующий

кафедрой урологии

Дутов Валерий Викторович

Доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ

МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт

им. М.Ф. Владимирского», заведующий кафедрой урологии ФУВ, главный

научный сотрудник урологического отделения

Неймарк Александр Израилевич Доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный врач РФ, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский

университет»

Минздрава

России,

заведующий

кафедрой

урологии

и

нефрологии

«Уральский

государственный

Ведущее

учреждение:

ГБОУ

ВПО

медицинский университет» Минздрава России

Защита состоится «____»___________2016 г. в ___ часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.040.11 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.

И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ

им. И.М. Сеченова по адресу: 119034, г. Москва, ул. Зубовский бульвар, д. 37 и

на сайте Первого МГМУ им. И.М. Сеченова: www.mma.ru.

Ученный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

2

Владимир Иванович Тельпухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. К наиболее частой патологии почки и верхних

мочевых путей относят нефролитиаз, стриктуры мочеточника и кисты почек.

Мочекаменная болезнь является одной из распространенных заболеваний,

которой в среднем страдает от 30 до 40 % урологических больных, при этом до

50 % приходится на камни почки, в том числе крупный, множественный и

коралловидный нефролитиаз. Кистозные образования почек встречаются у 50

% взрослых. Не уменьшается и количество больных с различными стенозами

верхних

мочевых

путей.

Подавляющая

часть

больных

с

данными

заболеваниями подвергается оперативному лечению.

Широкое внедрение достижений научно-технического прогресса в

урологию, появление высокотехнологического оборудования и инструментов в

оперативной урологии в значительной степени изменило традиционный подход

к диагностике и лечению ряда заболеваний почек и верхних мочевых путей.

Все

большее

количество

хирургов

отдают

предпочтение

малоинвазивным, в том числе и эндоскопическим методам хирургического

вмешательства у больных с заболеваниями почки и верхних мочевых путей.

Однако до сих пор показания к тому или иному способу хирургического

лечения, вопросы тактики при крупном, множественном и коралловидном

нефролитиазе,

кистах

почки

и

стриктурах

мочеточника

остаются

дискутабельными, решены далеко не все вопросы, связанные с профилактикой

и купированием различных осложнений, в том числе и наиболее грозным –

кровотечением.

Так, при перкутанном доступе в почку наиболее частым и грозным

осложнением является кровотечение из раневого канала, которые встречаются

от 5 до 7,5%. Кровотечение при любом оперативном вмешательстве является

грозным, угрожающим жизни больного осложнением, но, если при открытых

операциях ликвидация этого, обычно видимого на глаз, осложнения не

вызывает

больших

трудностей

(электрокоагуляция,

лигирование

или

прошивание сосудов и тканей), то в эндоскопической хирургии, когда руки

3

хирурга

выведены

из

оперируемой

зоны,

что

резко

сужает

спектр

диагностических

и

лечебных

возможностей,

а

раневой

доступ

не

визуализируется, гемостаз перкутанного доступа является проблематичным.

Уровень

осложнений

перкутанной

хирургии

является

основным

фактором для поиска новых методов лечения.

Для

решения самых

разнообразных проблем в медицине, врачи разных специальностей все большее

внимание обращают на применение биосовместимых материалов и методы

лечения на основе длительно функционирующих материалов и имплантатов,

близких по поведению к тканям организма, обладающих новой совокупностью

свойств: сверхэластичностью при температуре тела, «памятью» формы при

изменении температуры, высокой коррозионной стойкостью в условиях

длительной

знакопеременной

деформации,

высокой

проницаемостью

и

смачиваемостью.

Появились немногочисленные экспериментальные и клинические работы

и публикации о применении сверхэластичных материалов из никелид титана

(NiTi) в урологии. Хорошие результаты были получены при лечении

инфравезикальной

обструкции,

при

профилактике

ранних

и

поздних

кровотечений

при

чрезпузырной

аденомэктомии,

при

профилактике

воспалительных осложнений и поздних кровотечений из сосудов почечной

ножки при нефрэктомии.

В литературе мы не нашли публикаций об использовании данных

материалов в малоинвазивной хирургии почки и верхних мочевых путей. В

связи с чем, использование биосовместимых, сверхэластичных материалов из

NiTi в малоинвазивной хирургии некоторой патологии почки представляет

несомненный интерес. Все вышеперечисленное определяет актуальность

проблемы как с научной, так и с практической точки зрения и необходимость

глубокого ее изучения.

4

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с осложненным нефролитиазом,

стриктурами мочеточника, кистами почки путем внедрения новых технологий

при выполнении перкутанных рентген-эндоскопических операций.

Задачи исследования

1.

Изучить морфологические изменения ткани почки и мочеточника

при взаимодействии с биосовместимыми материалами из никелид титана.

2.

Проанализировать результаты рентген-эндоскопических операций

при нефролитолитиазе, стриктурах мочеточника, кистах почки.

3.

Разработать конструкции из биосовместимых материалов для

применения в малоинвазивной хирургии почки и мочеточника.

4.

Определить

показания

к

криоаппликации

для

остановки

кровотечения при рентген-эндоскопических операциях.

5.

Оценить и внедрить технологию дренирования почки стентом из

никелид титана при внутренней эндотомии стриктур мочеточника.

6.

Изучить эффективность применения мелкодисперсных никелид

титановых гранул в рентген-эндоскопической хирургии нефроптоза и кист

почки.

7.

Уточнить показания к перкутанной нефролитотрипсии.

8.

Разработать алгоритм хирургической тактики при эндоскопическом

лечении осложненного нефролитиаза с использованием никелид титановых

биосовместимых материалов.

Научная новизна

Впервые изучена клиническая эффективность биосовместимых никелид

титановых конструкций в рентген-эндоскопической хирургии почки и

мочеточника.

Разработаны: криоаппликатор для криогемостаза перкутанного канала с

целью профилактики и остановки кровотечения из перкутанного доступа;

временные и постоянные сверхэластичные стенты для дренирования зон после

внутренней

эндотомии

мочеточника

при

его

сужении;

технология

5

использования

нефролитиаза

почки.

мелкодисперсных гранул для нефропексии при сочетании

с нефроптозом и профилактики рецидива кистообразования

Показано, что новый способ криогемостаза рабочего перкутанного канала

полностью останавливает кровотечение или сводит опасность его развития к

нулю; использование временных и постоянных никелид титановых стентов

приводит к восстановлению проходимости и восстановлению уродинамики

верхних мочевых путей; использование мелкодисперсных гранул является

надежным фактором нефропексии при сочетании нефролитиаза и нефроптоза, а

их имплантация в полость кисты предотвращает рецидив кистообразования.

Впервые разработаны алгоритмы использования никелид титановых

конструкций в перкутанной хирургии почки и мочеточника, что позволило

изменить общепринятую тактику в хирургии нефролитиаза.

На основании комплексного клинического и патоморфологического

исследований

обосновано

преимущество

хирургического

лечения

с

использование никелид титановых конструкций над традиционной хирургией

почки и мочеточника.

Практическая значимость

Доказанная биосовместимость никелид титановых конструкций с

тканями почки и мочеточника способствует развитию их применения в

урологической практике и хирургии других органов и систем.

Разработка и внедрение в клиническую практику криоаппликатора из

пористого

никелид

титана

позволило

эффективно

останавливать

и

предотвращать

кровотечение

из

перкутанного

доступа

в

рентген-

эндоскопической хирургии почки и верхних мочевых путей.

Разработанные временные и постоянные биосовместимые стенты

являются методом выбора дренирования в перкутанной хирургии осложненных

форм стриктур мочеточника.

6

Использование мелкодисперсных никелид титановых гранул снизило

сроки реабилитации пациентов с сочетанием нефролитиаза и нефроптоза в 2

раза, а при кистах почки сократило количество рецидивов в 1,5 раза.

Положения, выносимые на защиту

Никелид титановые конструкции обладают высокой инертностью и

биосовместимостью к тканям почки и мочеточника, их применение в

перкутанной хирургии почки и верхних мочевых путей безопасно и

эффективно.

Криовоздействие посредством аппликатора из пористого никелид титана

является надежным и высокоэффективным методом остановки и профилактики

кровотечения из перкутанного канала в рентген-эндоскопической хирургии

почки и верхних мочевых путей.

Временные и постоянные никелид титановые стенты для дренирования

мочеточника после эндоскопической коррекции стриктур обладают рядом

преимуществ по сравнению с известными способами дренирования.

Мелкодисперсные никелид титановые гранулы обладают свойствами,

способствующие быстрому формированию фиксирующего тяжа при подвесной

нефропексии в перкутанной хирургии сочетанной патологии: нефролитиаз и

нефроптоз; при хирургии кист почки предотвращает рецидив.

Использование

биосовместимых

материалов

позволило

изменить

общепринятую тактику хирургического лечения больных с нефролитиазом,

стриктурами мочеточника и кистой почки.

Апробация работы Апробация диссертации состоялась на совместном

заседании кафедры урологии, общей хирургии и кафедры госпитальной и

детской хирургии

ГБОУ ВПО НГМУ 03.09.2015. Материалы диссертации

доложены на заседаниях Новосибирского отделения Российского общества

урологов,

Х

съезде

урологов

(Москва.

2002),

Пленуме

Правления

Всероссийского общества урологов (Сочи. 2003), Digest reports of the XV

international synchrotron radiation conference (Novosibirsk, Russia, 2004; 2006), 9-

м международном симпозиуме «Упорядочение в металлах и сплавах» (Ростов-

7

на-Дону,

Россия,

2006),

VI

X

региональных

научно-практической

конференциях урологов Западной Сибири (Белокуриха, 2007, Новосибирск,

2008, Омск, 2009, Красноярск, 2010, Барнаул, 2011), международной научной

конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые

медицинские технологии» (Томск, 2010), I – IV конгрессах урологов Сибири

(Кемерово, 2012, Томск, 2013, Новосибирск, 2014, Омск, 2015), международной

научной конференции «Urogenital Infections and Tuberculosis» (Новосибирск,

2013).

Внедрение результатов работы Результаты выполненных исследований

используются в практической работе диагностических и лечебных отделений

ГБУЗ

НСО

«Государственная

Новосибирская

областная

клиническая

больница»,

ГБУЗ

НСО

«Городская

клиническая

больница

1»,

многопрофильный медицинский центр «Авиценна», АНО «Центр Новых

Медицинских Технологий в Академгородке». Материалы исследования

используются на кафедре урологии НГМУ при подготовке студентов,

клинических

ординаторов,

курсантов

сертификационных

циклов

усовершенствования врачей.

Публикации По теме диссертации опубликовано 2 монографии и 39

научных работ, из них 15 в журналах и изданиях, которые включены в перечень

российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов

диссертации, в том числе 3 патента на изобретение.

Личный вклад автора

Автору принадлежит идея исследования и ее реализация на всех этапах:

планирования, создания новых никелид титановых конструкций, определения

методологии,

постановки

методик,

сбор

научного

материала,

анализ,

статистическая обработка и интерпретация полученных данных. Анализ и

разбор полученных экспериментальных данных на собаках и клинических

данных каждого конкретного пациента осуществлялся при непосредственном

участии автора на всех этапах.

91,03 % всех эндоскопических операций выполнены автором.

8

Автором лично проведен сбор научного материала, аналитическая и

статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных

результатов в основных и контрольных группах наблюдения.

Соответствие паспорту научной специальности

Диссертация соответствует формуле специальности 14.01.23 – урология

(медицинские науки), области исследования согласно пункта 2. «Разработка и

усовершенствование методов диагностики и предупреждения урологических

заболеваний» и пункта 3. «Экспериментальная и клиническая разработка

методов лечения урологических заболеваний и внедрение их в клиническую

практику».

Объем и структура работы

Диссертация

изложена

на

216

страницах

машинописного

текста,

иллюстрирована 102 рисунками и 3 таблицами. Список используемой

литературы содержит 429 источника, из них 265 отечественных и 164

иностранных.

Содержание работы

В соответствии с поставленными целями и задачами на клинической базе

кафедры урологии урологического отделения Государственного бюджетного

учреждения здравоохранения «Государственная Новосибирская областная

клиническая больница» был проведен анализ обследования и хирургического

лечения 2085 больных с камнями почки, верхней трети мочеточника,

стриктурами

лоханочно-мочеточникового

сегмента

и

верхней

трети

мочеточника, простыми кистами почки в период с 2004 по 2009 гг. Возраст

больных от 6 до 84 лет, средний – 47,81±14,18. Мужчин и женщин примерно

поровну (48,67 и 51,33% соответственно).

Данным

пациентам

выполнено

2602

вмешательство:

перкутанная

нефролитолапаксия (ПНЛЛ) и нефролитоэкстракция (ПНЛЭ), в том числе в

сочетании с подвесной нефропексией (886); перкутанная эндотомия (ПЭТ)

лоханочно-мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника, а также

сочетание ПНЛЛ и ПЭТ (126); трансуретральная пиелолитотрипсия (ТУПЛТ)

9

выполнялись

методике.

в рентгенэндоскопической операционной по общепринятой

Никелид титановые материалы

Основу для создания новых поколений медицинских материалов и

технологий составили никелид титана и его монолитные и пористые сплавы, в

которых был обнаружен эффект памяти формы. Класс сверхэластичных

сплавов на основе никелида титана: ТН-10, ТН-ХА, ТН-20, ТН-1В, ТН-1П, ТН-

1А были разработаны в НИИ медицинских материалов и имплантатов с

памятью

формы

(г. Томск).

Эти

материалы

с

физико-механическими

свойствами, близкими к тканям организма, представляют широкий спектр

характеристик:

- гистерезисное поведение материала;

- отсутствие химической реакции на введение материала в ткани

организма;

- изменение формы при изменении напряжения и температуры;

- демпфирующее соответствие свойств материала характеристикам

тканей;

- пористо-проницаемые свойства материала, соответствующие свойствам

тканей организма;

- соответствие капиллярности и смачиваемости структур материала

характеристикам тканей;

- способность материала инкубировать клеточные культуры и создавать

условия для их роста в проницаемой структуре имплантата, а после

имплантации поддерживать функцию органа;

- надежность материала функционировать в организме в условиях

знакопеременного воздействия;

- отсутствие проблем стерилизации материала и имплантатов.

10

(26);

дистанционная

литотрипсия

(ДЛТ)

(1350

сеансов);

перкутанная

пункционная аспирация кист (ПАК) и перкутанная марсупиализация кист

(ПМК) почки (138); уретеро- и пиелолитотомия (76). Все вмешательства

Помимо этого, представленные материалы отвечают медико-техническим

требованиям:

оптимальным

сочетанием

удельного

веса,

прочности

и

пластичности, износо- и циклостойкости, значительным сопротивлением

усталости, особенно в сверхэластичном состоянии.

Созданные на основе открытия гистерезисного поведения биологических

тканей

уникальные

медицинские

технологии

и

новое

поколение

биосовместимых материалов и имплантатов с памятью формы условно можно

разделить на четыре класса.

Первый класс – материалы и имплантаты для фиксации костных

отломков лицевого скелета, трубчатых костей, позвоночника и других костных

тканей; для дилатации тканей полых органов, для создания межкишечных

анастомозов и т.д. Этот класс представляют цельнолитые имплантаты на основе

TiNiMoFe, которые играют роль временных функционирующих устройств.

Второй класс – пористо-проницаемые и сетчатые имплантаты для замещения

дефектов твердых и мягких тканей организма, для восстановления функций

органов, выполняя при этом определенные функции конкретных тканей, т. е.

для длительного пребывания в организме. К третьему классу относятся никелид

титановые материалы, критерием которых является большая энергоемкость,

деформационная

и

температурная

циклостойкость.

Четвертый

класс

материалов и имплантатов – инкубаторы-носители клеточных культур.

Разработанные и внедренные нами конструкции и технологии основаны

на никелид титановых сплавах, относящихся к 1–3 классам.

Инновационные никелид титановые технологии

Для разрушения камней использовались контактный ультразвуковой и

лазерный литотриптор, для эндотомии холодные ножницы, скальпель-копье и

лазер-скальпель. После эндотомии мочеточник и лоханочно-мочеточниковый

сегмент интубировались: полихлорвиниловой трубкой от разовой инфузионной

системой,

стент-катетером,

эндотомическим

стент-катетером,

никелид-

титановым стентом собственной конструкции, стентом «мемокат».

11

Для купирования кровотечений из перкутанного раневого хода и

профилактики

послеоперационных

кровотечений

нами

разработан

и

применяется оригинальный метод гемостаза криоаппликатором из пористого

никелид титанового сплава (патент № 2318457 от 10 марта 2008) (рисунок 1).

Рисунок 1 – Криоаппликатор из пористого никелид титана.

После введения амплац-трубки, удаления сгустков крови и аспирации

ирригационной жидкости из полостной системы и тампонирования дистального

просвета трубки марлевым шариком (для исключения попадания мочи из

лоханки в кожух), в просвет амплац-трубки вводится криоаппликатор,

предварительно охлажденный в жидком азоте до -196 градусов по Цельсию

(рисунок 2 и 3).

Рисунок 2 – Криогемостаз

раневого канала никелид титановым

криоаппликатором (общий вид)

Рисунок 3 – Криогемостаз

раневого канала

(рентгенологическая картина)

12

Экспозиция до 3-5 мин., выполняется основной этап операции, при

необходимости, криоаппликация выполняется в конце вмешательства, после

чего в почку по обычной методике проводится катетер Фолея, баллон которого

раздувается до 2-3 мл. Данная методика применена у 278 пациентов.

При послеоперационных кровотечениях у 14 пациентов по общепринятой

методике выполнялась брюшная аортография и селективная почечная

ангиография, целью которых было выявление причин кровотечения и

суперселективная эмболизация внутрипочечных сосудов.

Для оценки эффективности данного метода проведено несколько

исследований. Для одного из них ретроспективному анализу было подвержено

242 истории больных. Критерием отбора было: - возраст от 30 до 50 лет, -

отсутствие выраженной соматической патологии; - отсутствие патологии

крови; нормальный предоперационный уровень показателей красной крови и

гемостаза. Пациенты были разделены на две группы: группа № 1 из 122

человек, которым при проведении перкутанной эндоскопической операции

выполнялся криогемостаз раневого канала и группа №2 из 120 человек без

применения криогемостаза. По стандартной методике оценивался уровень

гемоглобина и эритроцитов в общем анализе крови до и после операции на

следующий день.

В другом проспективном исследовании у 63 пациентов (критерием отбора

было отсутствие только поражения свертологии крови) уровень эритроцитов и

гемоглобина определялся в промывной жидкости, истекающей из амплац-

трубке до и сразу после проведения криогемостаза.

Экспресс-метод заключается в ускоренном качественном определении

фермента каталазы в моче, оттекающей из нефростомы, с помощью теста с 3 %

раствором перекиси водорода через час после окончания операции, в первые,

вторые и третьи сутки послеоперационного периода.

В чистую пробирку с 0,5 мл свежеприготовленного 3 % раствора

перекиси водорода набирается 3 мл мочи из нефростомы. Пробирка

устанавливается в штатив при комнатной температуре и через три минуты

13

определяли результат теста по высоте слоя пены, которая образуется за счет

выделения кислорода при разложении перекиси водорода при воздействии на

нее фермента каталазы. Высота слоя пены зависит от количества каталазы, чем

больше уровень каталазы, тем выше высота слоя пены. Мы различаем четыре

степени положительной каталазной реакции: нормальную – при высоте

столбика от 0 до 0, 5 см., легкую – от 0, 5 до 2 см., среднюю – от 2 до 5 см.,

высокую – свыше 5 см.

Общая группа наблюдаемых состояла из 100 (100 %) пациентов, еще 20

человек, которым оперативные вмешательства не проводились, вошли в

контрольную группу. Все больные были разделены на пять групп.

1 группа: больные с признаками кровотечения разной степени, гемостаз у

которых выполнялся никелид титановым криоаппликатором – 8 чел.

2 группа: больные без признаков кровотечения, криогемостаз выполнялся

с целью профилактики развития кровотечения – 42 чел.

3 группа: больные с признаками кровотечения разной степени, гемостаз у

которых выполнялся общепринятыми способами – 12 чел.

4 группа: больные без признаков кровотечения, которым каких-либо

специальных гемостатических мероприятий не проводилось – 38 чел.

5 группа (контрольная): 20 человек, которых для исследования бралась

моча с нормальными показателями.

При сочетании нефролитиаза и нефроптоза у 37 пациентов выполнялась

перкутанная нефролитолапаксия в сочетании с подвесной нефропексией.

Нефропексия осуществлялась за счет формирования вдоль нефростомы

рубцового тяжа. При этом у 16 пациентов использовалась разработанная нами

методика нефропексии с использованием никелид титана (патент № 2285456 от

20.10.2006). После выполнения основного этапа перкутанной операции через

среднюю или верхнюю чашечку почки устанавливалась нефростома (катетер

Фолея № 20 или 22 Сh), после раздутия баллона нефростомы до 3-4 мм., почка

подтягиванием за нее фиксировалась в нормальном положении, а вдоль

нефростомы по ходу перкутанного доступа до фиброзной капсулы почки

14

имплантировалось 2-3 гр гранулированного пористого проницаемого сплава на

основе никелида титана с размером 50-1000 мкм.

Перкутанная пункционная аспирация кист почек у 39 пациентов

выполнялась по следующей методике. В положении на животе после

стандартной

обработки

операционного

поля

спиртовым

раствором

хлоргексидина под УЗ-наведением и рентгентелевизионным контролем

поисковой иглой в 11 межреберье или ниже 12 ребра в пределах задне-

аксилярной линии пунктировалась киста почки. После аспирации 3-5 мл.

кистозной жидкости (материал отправлялся на атипию) вводилось контрастное

вещество до 5 мм. (в разведении с физиологическим раствором 1 : 1) для

исключения сообщения кисты с полостной системой. Кистозное содержимое

полностью аспирировалось, после чего в полость кисты вводился 96 градусный

спирт,

который

через

6-8

мин.

полностью

удалялся.

16

пациентам

дополнительно в полость кисты имплантировалась 2-3 гр гранулированного

пористого проницаемого сплава на основе никелида титана с размером 50-1000

мкм (патент № 2264177 от 20.11.2005).

Перкутанная марсупиализация кист почек у 99 пациентов выполнялась по

следующей методике. Визуализация и пункция кисты осуществлялась, как

описано выше. После чего по введенной через просвет поисковой иглы струне-

проводнику

выполнялось

бужирование

рабочего

канала

тефлоновым

конусовидным бужом № 26 или 28 Ch с последующей установкой амплац-

трубки. После введения нефроскопа и ревизии полости кисты выполнялась

рассечение ее экстраренальной стенки по линиям «апельсин» (51 случай), в 48

случаях операция дополнялась удалением полученных лоскутов щипцами

(материал отправлялся на гистологическое исследование). Из 99 пациентов у 23

в ложе кисты имплантировались никелид титановые гранулы.

Для изучения морфологической картины взаимодействия никелида

титановых имплантатов с тканями почки было выполнено четыре эксперимента

на восьми беспородных собаках, массой тела 10-15 кг. В каждом эксперименте

использовалось две собаки, которым под тотальной внутривенной анестезией в

15

ходе оперативного вмешательства на почке имплантировались никелид

титановый материал: эксперимент № 1 – на капсулу почки собаки наносился

порошок из никелида титана; эксперимент № 2 – проводилось формирование

капсулы почки собаки с использованием порошка из никелида титана и тканей

сальника; эксперимент № 3 – капсула с поверхности почки была удалена, и

поверхность почечной паренхимы соприкасалась с пористой пластинкой из

никелида титана; эксперимент № 4 – никелид титановая пористая пластинка

находилась на поверхности капсулы почки. Материал для исследования

получали через 1 неделю и через 3 месяца после проведения оперативного

вмешательства.

Для обследования больных использовалась схема, включающая в себя:

клинико-лабораторные, рентгенурологические, УЗИ, цветная допплерография.

Клиническое обследование состояло из тщательного сбора анамнеза

жизни и заболевания, а также данных объективного осмотра. Особое внимание

уделялось

на

течение

мочекаменной

болезни,

стриктур

лоханочно-

мочеточникового сегмента, кист почек: рецидив патологии, ранее выполняемые

оперативные пособия на верхних мочевых путях.

Лабораторные исследования включали динамические показатели:

- общего анализа крови с лейкоцитарной формулой и подсчетом уровня

лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), вычисляемого по формуле Каль-

Калифа Я.Я. (Лыткин М.И. с соавт., 1980; Чаленко В.В., 1998):

(С + 2П + 3Ю + 4Ми)(Пл + 1)

---------------------------------------- = ЛИИ

(Мо + Ли)(Э +1)

- биохимического анализа крови, включая уровень креатинина, мочевины,

средних молекул по Н.И. Габриэляну;

- общего анализа мочи, а также посева мочи на микрофлору и

чувствительности к антибиотикам по общепринятым методикам.

Рентгенологическое обследование включало в себя: обзорную и

экскреторную урографию, ретро- и антеградную уретеропиелографию, по

показаниям компьютерную томографию с определением плотности камня.

16

Ультразвуковое

сканирование

мочевыводящей

системы

включало

определение размеров почек и коркового вещества, эхогенность паренхимы,

степени расширения полостной системы. При цветной доплерографии

определялась скорость кровотока в паренхиме почки.

Структурный анализ взаимодействия конструкций из никелида титана с

тканями

органов

мочевыводящей

системы

проводился

в

клинике

и

эксперименте

и

на

основе

комплексного

использования

методов

морфологического исследования. На одних и тех же тканевых фрагментах

проводился светооптический (на парафиновых и полутонких срезах) и

электронно-микроскопический

анализ

(сканирующая

и

трансмиссионная

микроскопия).

Для светооптического и электронно-микроскопического исследования

образцы тканей мочевыводящей системы (почки и мочеточник) вместе с

конструкциями из никелида титана, взятые при оперативном вмешательстве

или проведении эксперимента, помещали в раствор 4% параформальдегида,

приготовленный на питательной среде Игла, хранили при температуре 4

Для световой микроскопии образцы ткани после фиксации в 4% р-ре

параформальдегида обезвоживали по стандартной методике и заливали в

парафин. Парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и

эозином и по ван Гизону с докраской эластических волокон резорцин-

фуксином Вейгерта. Просмотр препаратов и микрофотосъемку проводили на

световом микроскопе Jenaval (фирмы Carl Zeiss, Jena, Германия).

Для сканирующей электронной микроскопии представленные образцы

ткани фиксировали в 4% параформальдегиде в течении нескольких суток, затем

дополнительно фиксировали четырехокисью осмия в течение 1 часа при

комнатной температуре, промывали в дистиллированной воде. Образцы

высушивали

в

гексаметилдисилазоне,

просматривали

в

сканирующем

электронном микроскопе MINI-SEM (Akashi, Япония). Высокая глубина

резкости при использовании сканирующей электронной микроскопии давала

17

возможность получать объемные картины топографической организации,

межклеточных и межтканевых взаимодействий в изучаемых образцах.

Для

трансмиссионной

электронной

микроскопии

образцы

ткани,

осторожно отделенные от конструкции из металла с памятью формы, после

фиксации в 4% параформальдегиде промывали в трех порциях питательной

среды Игла по 30 мин в каждой, дофиксировали в 1% р-ре четырехокиси осмия

в течение 2 часов. Затем образцы быстро промывали в двух порциях

питательной среды Игла, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации,

проводили через ацетон, заливали в смесь эпона и аралдита. С блоков, залитых

в смесь эпоксидных смол, готовили полутонкие (1 мкм) и ультратонкие срезы

на ультратоме Ultracut (фирмы Reichert-Jung, Австрия). Полутонкие срезы

окрашивали 1% р-ром азура II, приготовленным на 1% растворе тетробората

натрия, изучали в световом микроскопе. Ультратонкие срезы последовательно

контрастировали спиртовым раствором уранилацетата и цитратом свинца по

Рейнольдсу, просматривали в электронном микроскопе Hitachi-600 (Япония).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью

программ "БИОСТАТ", Statistica 7.0, MS Excel из пакета MS Office 2007.

Распределение показателей в группах проверено на нормальность с

использованием критериев Шапиро-Уилка или Колмогорова-Смирнова. При

нормальном распределении показателей значения представлены в виде М ± σ

(М – среднее значение показателей; σ – стандартное отклонение). При

ненормальном

распределении

показателей

характеристики

выборок

представлены в виде медианных значений с интерквантильными размахами

25% и 75%.

Для демонстрации недостоверности отличия количественных данных в

сравниваемых подгруппах до операции использовали U-критерий Манна-

Уитни.

С

целью

подтверждения

отсутствия

достоверности

отличия

качественных признаков в сравниваемых подгруппах до операции применяли

точный критерий Фишера.

18

Для доказательства достоверности отличия количественных признаков

до и после операции в одной и той же подгруппе использовали критерий

Уилкоксона, при сравнении этих признаков после операции в разных

подгруппах – U-критерий Манна-Уитни.

C целью подтверждения достоверности отличия качественных признаков

до и после операции в одной и той же подгруппе применяли критерий Мак-

Нимара, при сравнении этих признаков после операции в разных подгруппах –

точный критерий Фишера. Критический уровень достоверности нулевой

статистической гипотезы принят равным 0,05.

С целью статистического изучения связи между явлениями использовали

коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Графическое представление результатов осуществлено программой MS

Excel из пакета MS Office 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В

ходе

экспериментального

исследования

было

доказано,

что

использование имплантатов и гранул из никелида титана не приводит к

воспалительным и аллергическим реакциям, дегенеративным изменениям

капсулы

и

паренхимы

почки,

способствует

формированию

соединительнотканной капсулы на поверхности почечной паренхимы, при этом

структурные изменения в ней не превышают физиологической нормы и зависят

от травмирующего воздействия, возникающего при механическом повреждении

в

момент

выполнения

операции

или

эксперимента,

способствует

восстановлению структурной и функциональной целостностью органа.

Известная биологическая инертность никелида титана нарушается при

обострении хронических инфекций за счет травматического воздействия при

хирургическом вмешательстве. При этом изменяется кинетика клеточных

элементов в неоэптелии. Закономерно возникает необходимость верификации

возбудителя хронического инфекционного процесса и его лечения перед

имплантацией никелид титановых конструкций, поскольку прогрессирующее

течение хронических

инфекций

значительно

снижает

результативность

19

применения

данных

имплантатов

и

требует

дополнительных

методов

коррекции возникающих осложнений.

В целом, проведенное исследование позволяет предполагать, что при

использовании никелида титановых имплантатов в урологической практике

отсутствуют резкие изменения в программе структурной организации клеток и

тканей,

развивается

адекватное

течение

процессов

пролиферативной

дифференцировки и регенерации.

При оценке кратности пункции от способа визуализации были получены

следующие результаты: при рентгенологическом наведении без смещения С-

дуги (1-ая группа) количество пункций составило 4,87, при УЗ-наведении (2-ая

группа) – 2,11, то при R-наведении со смещением дуги на 30 градусов (3-я

группа) – 1,45. Данная методика имеет значительное преимущество особенно

при отсутствии гидронефроза.

При анализе 1012 перкутанных рентгенэндоскопических операций было

выявлено, что интенсивное интра- и послеоперационное кровотечение,

потребовавшее применение специальных мероприятий развилось у 29 (2,86%)

пациентов (интраоперационных – 12 (1,18%), послеоперационных – 17

(1,68%)).

Интраоперационные кровотечения: в одном случае (0,09%) кровотечение

не позволило закончить перкутанное вмешательство, осуществлен переход на

открытую операцию – выполнена пиелолитотомия; в двух случаях (0,18%) –

нефрэктомия, в остальных случаях у 9 (0,88%) пациентов кровотечение

купировано тугой интубацией раневого хода, искусственной тампонадой

полостной системы пережатием нефростомы на 1-2 часа и консервативными

мероприятиями.

Послеоперационные кровотечения: двум (0,18%) пациентом выполнена

нефрэктомия, у 4 (0,36%) выполнен криогемостаз никелид титановым

криоаппликатором по собственной методике, у 11 (1,08%) – брюшная

аортография и селективная ангиография почки (при этом у 7 (0,69%) больных

причиной кровотечения стало развитие артерио-венозного шунта – выполнена

20

суперселективная эмболизация, у 4 (0,36%) – источника кровотечения не

выявлено и им была продолжена консервативная терапия).

Для оценки эффективности представленного метода профилактики и

остановки кровотечений из перкутанного канала было сформировано две

группы. Первая группа состояла из 122 пациентов, которым при перкутанной

эндооперации выполнялся криогемостаз раневого канала. Вторая – из 120

человек, которым во время операции криогемостаз не применялся.

Необходимо отметить, что при проведении перкутанных вмешательств в

послеоперационном периоде во всех 242 случаях отмечалось развитие

гематурии той или иной степени. Все кровотечения и интенсивная

макрогематурия пришлись на группу из 120 больных, где криогемостаз не

применялся, в группе больных из 122 пациентов с криогемостазом не отмечено

ни одного случая развития данного осложнения.

Предложенный метод криогемостаза оказался состоятельным даже при

развитии артерио-венозного шунта.

Клинический пример. Больная В., 53 лет (история болезни № 2-2698)

поступила в урологическое отделение ОГУЗ «ГНОКБ» с диагнозом: Рецидив

стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента единственной правой почки.

Вторичные камни (два) лоханки единственной правой почки. Гидронефроз

справа 2 ст. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение.

Из анамнеза. В 1997 г. пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

единственной правой почки по поводу его стриктуры. В настоящее время по

данным проведенного обследования выявлен рецидив стриктуры и вторичные

камни единственной правой почки.

22.03.06. выполнена перкутанная нефролитоэкстракция и внутренняя

эндотомия с интубацией мочеточника полихлорвиниловой трубкой от разовой

инфузионной системы и установкой нефростомы (катетер Фолея № 22, баллон

которого

раздут

до

3

мл).

Интраоперационное

кровотечение

было

незначительным и каких-либо специальных мероприятий не проводилось.

Через 5 часов у больной развилось умеренное кровотечение с образованием

21

сгустков. Баллон нефростомы раздут до 8 мл, нефростома подтянута, полостная

система отмыта от сгустков, холод на область правой почки, усилена

гемостатическая терапия – инфузия аминокапроновой кислоты, свеже-

замороженной плазмы. Кровотечение остановлено.

На

седьмые

сутки

рецидив

кровотечения,

вновь

купировано

консервативными

мероприятиями.

Заподозрено

формирование

артерио-

венозного шунта, в связи с чем 30.03.06 выполнена брюшная аортография и

селективная артериография, на которой выявлен артерио-венозный шунт

(рисунок 4). Попытка провести к травмированной внутрипочечной артерии

сосудистый катетер для эмболизации сосуда неудачна. Больная сразу же

переведена в рентгенэндоскопический кабинет урологического отделения, где

под тотальной внутривенной анестезией после стандартной обработки

операционного

поля

ранее

сформированный

нефростомический

свищ

дилатирован тефлоновым конусовидным бужом, по которому введена

металлическая амплац-трубка. После осушения полостной системы в амплац-

трубку введен никелид титановый криоаппликатор, охлажденный в жидком

азоте, посредством которого трижды выполнен криогемостаз раневого канала –

кровотечение полностью купировано, нефростомия по стандартной методике.

1

2

1 – артерио-венозный шунт; 2 –

баллон нефростомы

Рисунок 4 – Сформированный

артерио-венозный шунт после

перкутанной операции

22

Рисунок 5 – Контрольная

ангиография через 1 год (признаков

шунта нет)

Течение

послеоперационного

периода

обычное.

После

удаления

интубирующей трубки и нефростомы больная в удовлетворительном состоянии

выписана. Через год пациентка госпитализирована по поводу эпизода

гематурии

и

почечной

колики,

выполнена

контрольная

селективная

ангиография правой почки – артерио-венозного шунта нет (рисунок 5).

Высокая эффективность криогемостаза нами доказана проведенными

исследованиями. Во время проведения перкутанного вмешательства мы

исследовали уровень эритроцитов и гемоглобина в ирригационной жидкости до

и после выполнения криогемостаза раневого канала, а так же экспресс-методом

качественного

определения

каталазы

в

отделяемой

жидкости

в

послеоперационном периоде.

В первом случае, после введения амплац-трубки и нефроскопа с

подключенной ирригацией жидкости в пробирку в течение трех секунд

набирается истекающая из амплац-трубки жидкость (пробирка № 1).

Выполняется

криогемостаз

раневого

канала

никелид

титановым

криоаппликатором, охлажденным в жидком азоте до -196 С по предложенной

методике. Сразу после этого, при повторной нефроскопии также в течение трех

секунд набирается промывная жидкость в пробирку № 2. Уровень эритроцитов

и гемоглобина определялся по стандартной методики выполнения общего

анализа крови. Из 63 (100%) пациентов, которым проводилось данное

исследование, было выделено две группы: первая, состоящая из 8 (12,7%)

человек, у которых кровотечение из раневого канала отмечалось визуально

(интенсивное окрашивание вытекающей промывной жидкости, у трех больных

отмечено образование сгустков) и вторая – 55 (87,3%) пациентов без явных

признаков кровотечения, слабое окрашивание промывной жидкости). В первой

группе средний уровень эритроцитов в пробирке № 1 составил 1,37, а

гемоглобина – 32,37; во второй группе – эритроцитов – 0,19, гемоглобина –

3,16. В пробирке № 2 (после криогемостаза) в первой группе средний уровень

эритроцитов составил 0,096, гемоглобина – 0,22, а во второй эритроцитов –

0,015, гемоглобина – 0,0016. Из диаграммы видно, что в первой группе больных

23

средний уровень эритроцитов уменьшился более чем в 14 раз, гемоглобина

более чем в 147 раз, а во второй эритроцитов примерно в 13 раз и гемоглобина

в 197 раз.

Экспресс-метод заключается в ускоренном качественном определении

фермента каталазы в моче, оттекающей из нефростомы, с помощью теста с 3 %

раствором перекиси водорода через час после окончания операции, в первые,

вторые и третьи сутки послеоперационного периода.

В чистую пробирку с 0,5 мл свежеприготовленного 3 % раствора

перекиси водорода набирается 3 мл мочи из нефростомы. Пробирка

устанавливается в штатив при комнатной температуре и через три минуты

определяли результат теста по высоте слоя пены, которая образуется за счет

выделения кислорода при разложении перекиси водорода при воздействии на

нее фермента каталазы. Высота слоя пены зависит от количества каталазы, чем

больше уровень каталазы, тем выше высота слоя пены. Мы различаем четыре

степени положительной каталазной реакции: нормальную – при высоте

столбика от 0 до 0, 5 см., легкую – от 0, 5 до 2 см., среднюю – от 2 до 5 см.,

высокую – свыше 5 см.

Общая группа наблюдаемых состояла из 100 (100 %) пациентов, еще 20

человек, которым оперативные вмешательства не проводились, вошли в

контрольную группу. Все больные были разделены на пять групп.

1 группа: больные с признаками кровотечения разной степени, гемостаз у

которых выполнялся никелид титановым криоаппликатором – 8 чел.

2 группа: больные без признаков кровотечения, криогемостаз выполнялся

с целью профилактики развития кровотечения – 42 чел.

3 группа: больные с признаками кровотечения разной степени, гемостаз у

которых выполнялся общепринятыми способами – 12 чел.

4 группа: больные без признаков кровотечения, которым каких-либо

специальных гемостатических мероприятий не проводилось – 38 чел.

5 группа (контрольная): 20 человек, которых для исследования бралась

моча с нормальными показателями.

24

Выявлено, что через час после операции наибольший уровень каталазы

присутствует в третьей группе (больные с признаками кровотечения разной

степени, гемостаз у которых выполнялся общепринятыми способами), что

говорит о высокой примеси крови в моче, а наименьший – во второй группе

(больные без признаков кровотечения, криогемостаз выполнялся с целью

профилактики развития кровотечения).

Необходимо также отметить, что в этом случае примесь крови в первой

группе (больные с признаками кровотечения разной степени, гемостаз у

которых выполнялся никелид титановым криоаппликатором) была даже

меньше, чем в четвертой группе (больные без признаков кровотечения,

которым

каких-либо

специальных

гемостатических

мероприятий

не

проводилось). Интересным является то, что во второй группе уже в первые

сутки уровень каталазы сравнялся с контрольной группой, т.е. стала

соответствовать норме, третья и четвертые группы сравнялись с контролем во

вторые сутки, а четвертая даже к третьим суткам только приблизилась к этому

показателю.

В другом исследовании также была выявлена высокая эффективность

предложенного метода. При выполнении ПНЛЛ по поводу коралловидного

нефролитиаза (в анализ были включены камни К3 и К4 по классификации

Яненко Э.К.) оценивались показатели красной крови (эритроциты, гемоглобин

и гематокрит) до и после операции в двух группах пациентов, первая из 48

человек, которым выполнялся криогемостаз в начале или конце, а также и в

начале и конце операции и вторая из 67, которым криогемостаз не проводился.

В ходе исследования было выявлено, что в первой группе данные показатели на

следующие сутки после операции были недостоверно, но ниже исходных, в то

время как во второй эти показатели были достоверно ниже не только исходных,

но и послеоперационных из первой группы (таблица 1).

Интересными, на наш взгляд, оказались полученные данные при

исследовании

динамики

инфекционно-воспалительных

показателей,

в

частности уровень лейкоцитов и средних молекул крови, а также ЛИИ у

25

пациентов, которым выполнялась ПНЛЛ с криогемостазом (1-ая группа) и без

(2-ая группа).

Таблица 1 – Динамика показателей красной крови до и после операции

в 2-х группах

Показатели

1 группа (n=48)

2 группа (n=67)

Эритроциты

До операции

4,27±0,23

4,28±0,25

После

4,25±0,31

4,14±0,22

Гемоглобин

До операции

120,71± 11,1

120,64±11,37

После

118,53±12,21

112,33±12,01

Гематокрит

До операции

0,38±0,053

0,38±0,054

После

0,37±0,055

0,36±0,057

Исходные данные в этих группах (возраст, размер камня около 2,5 см.) и

исследуемые инфекционно-воспалительные показатели были одинаковыми. В

первой группе из 34 человек данные показатели до и после криогемостаза

практически не отличались, то во второй из 49 пациентов достоверно

превышали как нормативные, так и исходные (таблица 2).

Таблица 2 – Динамика инфекционно-воспалительных показателей крови

до и после операции в 2-х группах

Показатели

I группа (n=34)

II группа (n=49)

Лейкоцитоз

До операции

6,88±0,96

6,85±0,94

После

6,99±0,54

11,87±0,99*

ЛИИ

До операции

0,96±0,04

0,97±0,03

После

1,01±0,03

1,96±0,03*

Средние молекулы

До операции

После

26

0,24±0,02

0,24±0,01

0,25±0,02

0,31±0,03*

Проведенные

исследования

позволили

нам

создать

алгоритм

профилактики и гемостаза при кровотечениях при перкутанном доступе в

почку (рисунок 6).

Рисунок 6 – Алгоритм при кровотечении

27

300

250

200

150

100

50

0

255

218

138

112

193

141

14

0

170

ДЛТ

ПНЛЛ

ОО

150

150

106

59

16

0

0

ТУПЛТ

1* 18

При оценке хирургической тактики за 6 лет было проанализировано 1821

история болезни пациентов, которым выполнено 2238 вмешательств (рисунок

7)

были

получены

следующие

результаты:

количество

пациентов,

подвергнувшихся ДЛТ медленно, но неуклонно снижалось, а количество

больных, которым выполнена ПНЛЛ прирастало большими темпами, при этом

открытые операции к последним двум анализируемым годам достигли нуля.

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Рисунок 7 – Количество больных, подвернувшихся оперативным

вмешательствам за 6 лет (* - лапароскопическая пиелолитотомия).

Если доля ДЛТ в 2004г. составила 80,17%, то уже в 2009г. только 37,96%,

а доля рентген-эндоскопических операций выросла с почки 8% до 62%

(рисунок 8).

0

11,96%

7,87%

80,17%

4,12%

0,22%*

57,7%

37,96%

100

ТУЭУЛЭ

80

ОО

60

ПНЛЛ

40

ДЛТ

20

0

2004

2009

Рисунок 8 – Доля вмешательств в 2004 и 2009 гг. (* - лапароскопическая

пиелолитотомия).

28

41

27

4

1

7

0

К таким результатам прежде всего привело снижение оптимального для

ДЛТ размера камня до 1 см. и исчезновения «страха» перед таким грозным

осложнением, как кровотечение. Немаловажным, по нашему мнению является

определение плотности камня на дооперационном этапе, что позволяет

предопределить выбор метода удаления камня.

Правильность

данного

подхода

доказано

рядом

проведенных

исследований. Так в одном из них ретроспективному анализу за последние три

года подвергнуто 183 истории болезни пациентов, находившихся на лечении с

единичным камнем почки от 10 до 15 мм. Локализация камня: лоханка – 97

(55,11%), чашечки – 51 (28,98%), лоханочно-мочеточниковый сегмент – 28

(15,91%).

Данные пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от

способа хирургического вмешательства. В первой группе из 87 человек

выполнялась перкутанная нефролитолапаксия или -экстракция (ПНЛЛ); во

второй из 28 пациентов – мини ПНЛЛ; в третьей из 42 – дистанционная

литотрипсия (ДЛТ); в четвертой из 26 – трансуретральная эндоскопическая

контактная пиело- или каликолитотрипсия (ТУЭКПЛТ).

Эффективность

вмешательств

оценивалась

по

продолжительности

операции, полноте удаления камня, осложнениям, количеству вторичных

незапланированных процедур, сроках реабилитации.

Средняя продолжительность ПНЛЛ (без учета времени катетеризации

почки) составила 18,23±5,49 мин., мини-ПНЛЛ – 27,5±4,81 мин., ДЛТ (одного

сеанса) – 23,45±3,02 мин. (среднее количество сеансов 1,61±0,66), ТУЭКПЛТ –

40,52±6,21 мин.

Наиболее полное удаление камня отмечено в первой группе – у 84

человек (96,55%) при УЗИ и/или рентгенологическом контроле в конце

операции и на следующий день не выявлено резидуальных фрагментов, у 2-х

пациентов выявлены клинически не значимые фрагменты до 3 мм, и у одного

фрагмент 5 мм – в последующем выполнен сеанс ДЛТ с полным разрушением

этого фрагмента. Полная элиминация к моменту выписки наблюдалась у 84

29

(96,55%) пациентов. Во второй группе из 28 человек полное удаление

конкремента достигнуто у 26 (92,85%), фрагменты до 3 мм, не потребовавшие

проведение каких-либо манипуляций выявлены у 2-х больных (полная

элиминация у 26 (92,85%)). В третьей группе при ДЛТ разрушение камня до

клинически законченного случая (фрагменты не более 3 мм.) после первого

сеанса наступило у 20 (47,61%) пациентов, после второго у 13 (30,95%), после

третьего у 3 (7,14%) – всего у 36 (85,71%). У двух пациентов камень не

разрушен, у четырех даже после третьего сеанса фрагменты составляли

размеры более 3 мм. Полная элиминация фрагментов к моменту выписки

наблюдалась у 22 (52,38%). В четвертой группе из 26 человек законченность

случая отмечено у 17 (65,38%), у остальных камень не был разрушен

вследствие его миграции в зоны чашечно-лоханочного комплекса недоступные

для ригидной уретеропиелоскопии. Полная элиминация отмечена у 12 (46,15%)

больных.

В первой и второй группе в послеоперационном периоде гематурия

наблюдалась в 100% случаев, в третьей и четвертой 95,23% и 96,15%

соответственно. Выраженный болевой синдром (в том числе почечная колика)

зафиксирован в первой группе у одного пациента (1,15%), во второй ни у

одного (0%), в третей – у 12 (28,57%), в четвертой – у 1 (3,84%). Атака

пиелонефрита: 1-ая группа – 2 (2,3%); 2-ая – 1 (3,57%); 3-я – 1 (2,38%); 4-ая – 1

(3,84%). Необходимо отметить, что образование каменной дорожки отмечено

только у 4-х (9,53%) пациентов из группы ДЛТ.

При исследовании основных воспалительных показателей крови (уровень

лейкоцитов, ЛИИ, средних молекул) и температурной реакции организма в

первые сутки после хирургического вмешательства было установлено, что

наименьшая динамика по сравнению с контрольной группой отмечена в

третьей группе (ДЛТ), а наибольшая в первой (ПНЛЛ), во второй и четвертой

примерно одинаково (таблица 3).

30

Лейкоцитоз

6,67±0,12

11,35±0,96

9,35±0,13

7,02±0,15

9,48±0,17

0,98±0,05

1,02±0,08

0,23±0,01

0,26±0,02

ЛИИ

Средние

молекулы

0,96±0,06

1,34±0,13

1,01±0,07

0,23±0,02

0,29±0,03

0,25±0,02

t тела

36,61±0,05

37,42±0,19

36,78±0,07

36,63±0,05

36,84±0,06

Больше всех количество вторичных незапланированных процедур

выполнено в четвертой группе – 9(34,61%) (ПНЛЛ – 5; ДЛТ – 3; ПНС – 1) и в

третей группе – 7(16,67%) (ПНЛЛ – 2; катетеризация лоханки – 3, установка

стент-катетера – 1; ПНС – 1), наименьшее незапланированных манипуляций

отмечено в первой группе – 3(3,45%) (ДЛТ – 1; коррекция стояния нефростомы

– 2) и во второй – 1(3,75%) (коррекция стояния нефростомы).

В другом исследовании была оценена эффективность ДЛТ в зависимости

от плотности камня. 98 пациентов в камнями полостной системы (чашечки,

лоханка, лоханочно-мочеточниковый сегмент) до 1 см. были распределены в

две группы: 1 группа 56 человек с плотностью камня до 1000 НU, 2 группа 32

человека с плотностью камня выше 1000 НU. Плотность определялась при

выполнении КТ или МСКТ почек. В 1-ой группе деструкция камня после

первого сеанса наступила у 51 (91,07%), во второй – у 18 (56,25%).

Таким образом, при анализе выполнения современных вмешательств при

камне почки от 1 до 1,5 см. операцией выбора является перкутанная

нефролитолапаксия или мини-ПНЛЛ. Оптимальным для ДЛТ являются камни

размером не превышающие 1 см. с плотность камня меньше 1000 Нк. Ригидная

трансуретральная контактная пиелолитотрипсия эффективна только при

расположении камня в прямой видимости по оси уретеропиелоскопа, однако

при смещении из поля зрения равна нулю. Повышение эффективности можно

добиться использованием фиброуретеропиелоскопа.

31

Таблица 3 – Динамика основных воспалительных показателей крови и

температурной реакции

Показатели

Контрольная

ПНЛЛ

Мини-

ДЛТ

ТУЭПЛТ

группа

ПНЛЛ

Результаты при исследовании 265 историй болезни пациентов с

коралловидным нефролитиазом (от К1 до К4 по классификации Э.К. Яненко),

которые находились на лечении в урологическом отделении с 1991г. по 2009г.

К1 – 114 (43,02%) пациента, К2 – 39 (14,72%), К3 – 45 (16,98%) и с К4 –

67(25,28%). Все больные находились в трудоспособной возрастной категории

(средний возраст 47,21±13,46 года). У 23 (8,67%) пациентов коралловидный

нефролитиаз был двухсторонним, еще у 39 (14,71%) в контралатеральной почке

были конкременты до 1,0 – 1,5 см. (данным больным первым этапом

выполнялась дистанционная литотрипсия этих камней или ПНЛЛ, одной

больной выполнена ПНЛЛ одновременно с обеих сторон). У 195 (73,58%)

больных коралловидный нефролитиаз приводил к той или иной степени

обструкции чашечно-лоханочного комплекса. Все больные были разделены на

две группы по временному периоду: первая группа из 83 человек находилась на

лечении в период с 1991 г. по 2003 г., вторая группа из 182 пациентов

пролечена с 2004 г. по 2009г. (когда были внедрены перкутанные рентген-

эндоскопические операции). В первой группе удельный вес лечебных

мероприятий был следующим: консервативные мероприятия проведены у 32

(38,55%); открытое оперативное вмешательство (ООВ) – у 46 (55,42%);

дистанционная литотрипсия (ДЛТ) – у 5 (6,03%). Во второй группе он был

следующий: консервативная терапия – 11 (6,04%); ООВ – 9 (4,94%); ДЛТ – 2

(1,09%); ПНЛЛ – 160 (87,91%). В первой группе среди открытых вмешательств

нефрэктомия выполнена в 15 (32,61%) случаев, органосохраняющие – у 31

(67,39%) пациентов. Во второй группе – нефрэктомия в 7 (77,78%),

органосохраняющие

у 2-х

(22,22%). Структура

органосохраняющих

операций: пиелолитотомия – 13 (39,39%), нефролитотомия (в том числе две с

пережатием почечной артерии) – 6 (28,18%), секционная нефролитотомия – 1

(3,03%), пиелонефролитотомия (в том числе две с резекцией нижнего полюса) –

13 (39,39%). Необходимо отметить, что решение о нефрэктомии в первой

группе в 5 случаях (33,32%) принималось до операции (отсутствие функции

почки, или ее сморщивание) и в 10 (66,68%) – интраоперационно, что было

32

обусловлено развитием кровотечения или состоянием самой почки. Во второй

группе решение о нефрэктомии в 6 случаях (85,71%) решались до операции и в

одном (14,29%) – интраоперационно. Необходимо отметить, что решение о

нефрэктомии в первой группе в 5 случаях (33,32%) принималось до операции

(отсутствие функции почки, или ее сморщивание) и в 10 (66,68%) –

интраоперационно, что было обусловлено развитием кровотечения или

состоянием самой почки. Во второй группе решение о нефрэктомии в 6 случаях

(85,71%) решались до операции и в одном (14,29%) – интраоперационно.

Поведенные исследования позволили создать алгоритм выбора метода лечения

больных с нефролитиазом (рисунок 9).

Рисунок 9 – Алгоритм лечения больных с нефролитиазом

Результаты проспективного исследования 28 пациентов, у которых

нефролитиаз сочетался с нефроптозом. Правостороння патология была у 24

пациентов, левосторонняя – у 4. Опущение почки 1 степени выявлено у 7

пациентов, 2-ой – у 19, 3-ей – у 2, размеры камня: - до 2 см. – 15 пациентов, - до

3 см. – 10, коралловидные камни – 3. Всем пациентам выполнялась стандартная

перкутанная

нефролитолапаксия

с

предварительной

катетеризацией

соответствующей почки, однако в большинстве случаев доступ осуществлялся

через среднюю и верхнюю чашечки. Стандартная перкутанная нефропексия

33

после

выполнения

основного

этапа

перкутанной

нефролитолапаксии

заключается в проведении нефростомы (катетера Фолея) и после раздутия

баллона до 2-3 мл., подтягиванием за нефостому, достигается анатомически

нормальное положение почки, нефростома фиксируется кожным швом. При

данной методике фиксация нефростомы необходима в течение 20-25 суток.

Нами разработана следующая методика: после установки нефростомы и

подтягивания за нее почки в нормальное физиологическое положение, вдоль

нефростомы имплантировались мелкодисперсные никелид титановые гранулы

(рисунок 10), что позволило снизить длительность стояния нефростомы до 7-10

суток.

1 – баллон нефростомы; 2 – мелкодисперсные никелид титановые гранулы

Рисунок 10 Подвесная нефропексия с никелид титановыми гранулами

Для анализа эффективности новой методики пациенты были разделены на

2 группы: первая из 11 пациентов, где подвесная нефропексия проводилась по

общепринятой методике и вторая из 17 – с никелид титановой крошкой.

В первой группе нефростома после тренировки удалялась в среднем на

23,45±2,21 сутки, во второй – на 8,47±1,18 сутки. Все пациенты в течение 1 мес.

носили почечный бандаж.

Эффективность нефропексии оценивалась через 1 год. К этому времени

из наблюдения по разным причинам выбыло 2 пациента из первой группы и 3

из второй. По данным УЗИ, обзорной и экскреторной урографии в первой

34

группе из 9 человек хорошие (нет патологической подвижности почки) и

удовлетворительные (нет прогрессирования нефроптоза) результаты отмечено у

5 (55,6%), рецидив нефроптоза отмечен у 4-х (44,4%). Во второй группе из 14

человек хорошие и удовлетворительные результаты получены у 12 (85,71%),

неудовлетворительные – у 2-х (14,29%).

Резюме.

Таким

образом,

предложенная

подвесная

нефропексия

титановыми мелкодисперсными гранулами при сочетании нефролитиаза и

нефроптоза обладает большей эффективностью по сравнению с традиционной

более, чем в 1,5 раза, снижает сроки удаления нефростомы и реабилитации

практически в 3 раза.

Результаты, полученные при исследовании 126 историй болезни

пациентов, пролеченных в клинике в период с 2004 по 2009гг. по поводу

стриктур и облитераций верхних мочевых путей, которым было выполнено 119

(94,44%) перкутанных вмешательств и 7 (5,56%) трансуретральных. С

первичными было 83 (65,87%) пациента, у 43 (34,13%) были рецидивные

стриктуры после открытых и лапароскопических пластических операций по

Кучера, Пристлею, Хайнсу-Андерсену, а также после рентген-эндоскопических

вмешательств. У 38 (30,16%) больных стриктура сочеталась с нефролитиазом.

Семнадцати (13,49%) пациентке первым этапом с целью купирования острого

пиелонефрита и восстановления пассажа мочи была выполнена перкутанная

нефростомия. Из всех больных у 19 (15,08%) было выполнено бужирование, у

107 (84,92%) – эндотомия и реканализация ВМП. Все пациенты были

распределены на 7 групп по способу интубации мочеточника: 1-ая группа из 23

(18,25%) пациентов – стент-катетер длиной 26-27 см. и диаметром 5-7 Сh; 2-ая

из 43 (34,13%) – эндотомический стент-катетер длиной 26-27 см., диаметром 5-

6 Сh, с расширенной частью 9-14 Сh; 3-я из 31 (24,61%) – полихлорвиниловая

трубка от разовой инфузионной системы; 4-ая из 7 (5,55%) – постоянный стент-

«корона» из NiTi (рисунок 11) собственной конструкции; 5-ая из 9 (7,14%) –

временный стент из никелид-титановой фольги (рисунок 12); 6-ая из 8 (6,35%)

– применялся никиноловый стент «Мемокат» для ретроградной и антеградной

35

Рисунок 11 – Постоянный стент-

«корона» из металла с памятью

формы

Рисунок 12 – Временный никелид

титановый стент из фольги

Удаление временного стента выполнялось при нефропиелоскопии. По

ранее сформированному раневому ходу, после удаления нефростомы, по

тефлоновому бужу № 27 Сh устанавливается амплац-трубка и вводится

нефроскоп, под визуальным контролем стент захватывается и удаляется.

Манипуляция заканчивается установкой нефростомы, которая удалялась через

несколько 2-3 дня после выполнения антеградной пиелографии. Через 1 год

эффективным результатом мы считали полное восстановление проходимости

ВМП, купирование или значительное уменьшение гидронефроза, что было

отмечено у 105 (83,33%), у 21 (16,67%) вмешательства признаны мало- и

неэффективными. Необходимо отметить, что в последней группе подавляющее

количество пациентов (19 (90,48%)) были с рецидивными стриктурами.

Интересными,

на

наш

взгляд,

получились

результаты

анализа

зависимости эффективности от способа интубации оперированных стриктур.

36

установки длиной от 3 до 20 см., диаметром 10 Сh; в 7-ой группе из 5 (3,97%)

интубация не проводилась.

Сроки и способы удаления интубаторов в послеоперационном периоде

были следующие. Стент-катетер и эндотомический стент-катетер через 4-6

недель удалялись при цистоскопии. Интубационная ПХВ трубка удалялась в

перевязочном кабинете через 4 недели посредством антеградного вытягивания.

Временный стент из никелид титановой фольги удалялись на 14–21 сутки.

Так наибольшая эффективность отмечена в группах со стентом «корона» -

100%

и

эндотомическим

стент-катетером

(97,67%),

наихудшая

в

безинтубационной (40,0%), хорошие результаты получены в группах с

временных никелид титановым стентом – 88,89% и со стентом «Мемокат» -

87,5% (необходимо подчеркнуть, что это единственная группа, где все больные

были с рецидивными стриктурами после одной и более пластических

операций),

в

группах

с

ПХВ-трубкой

и

обычным

стент-катетером

эффективность составила 70,97% и 73,91% соответственно.

Среди осложнений были отмечены: кровотечение – 1 (0,79%) за счет

развития

артерио-венозного

шунта

(выполнена

нефрэктомия),

атака

пиелонефрита, в том числе за счет пузырно-мочеточникового рефлукса по

стент-катетеру

11

(8,73%),

которая

купирована

консервативными

мероприятиями, явления острого, в том числе геморрагического цистита за счет

раздражения пузырным завитком стент-катетера – 9 (7,14%), купировано

консервативно и удалением стент-катетера.

Необходимо

отметить,

что

все

осложнения

инфекционно-

воспалительного характера наблюдались в группах, где в качестве интубатора

выступали обычный и эндотомический стент-катетеры, а также ПХВ-трубка.

Между тем, в сроки от 3 до 5 лет было из 15 металлических стентов

«корона» и «мемокат» в связи с выраженной их инкрустацией было удалено 4

«короны»

и

5

«мемокатов»,

что

требует

дальнейшей

работы

в

усовершенствовании антисолевой структуры стентов.

Наши изыскания позволили выработать алгоритм выбора интубатора при

выполнении рентген-эндоскопической коррекции стриктур верхних мочевых

путей (рисунок 13).

37

Рисунок 13 – Алгоритм выбора интубатора

Таким образом, при выполнении рентген-эндоскопических перкутанных и

трансуретральных вмешательств по поводу стриктур ВМП большое значение

необходимо уделять выбору интубаторов. При первичных стриктурах методом

выбора является эндотомические стент-катетеры с расширенной частью 12-14

Ch. Между тем, при рецидиве, особенно неоднократных, стриктур ВМП

применение стентов из материала с памятью формы обеспечивает практически

полное восстановление уродинамики и функции почки. Предложенные методы

интубации постоянным и временным стентом с памятью формы после

перкутанной коррекции стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента

является перспективным в лечении больных с данной патологией верхних

мочевых путей и может стать операцией выбора. Однако, не вызывает

сомнений, что научные и практические изыскания в этом направлении

необходимо продолжать.

38

По поводу простых кист почек нами выполнено 138 оперативных

пособий, результаты которых и были проанализированы.

По структуре вмешательств было выделено семь групп:

1. Пункционная аспирация кисты со склеротерапией (спирт 95 гр.) – 39

(28,26%);

2. Пункционная аспирация без склеротерапии – 17 (12,32%);

3. Пункционная аспирация с имплантацией в полость кисты никелид

титанового мелкодисперсного порошка – 14 (10,15%);

4. Перкутанная марсупиализация кисты с обработкой ложа кисты йодом –

28 (20,29%);

5. Перкутанная марсупиализация кисты с имплантацией в полость кисты

никелид титанового мелкодисперсного порошка – 8 (5,80%);

6. Лапароскопическое иссечение кисты – 27 (19,56%);

7. Открытые операции – 5 (3,62%).

Нами разработана методика имплантации в дно кисты никелид титановой

мелкодисперсной крошки, обеспечивающей «склеивание» ее стенок. На этапе

после контрастирования полости кисты по вышеописанной методике поисковая

игла меняется на иглу-канюлю, после удаления струны-проводника 2 гр.

мелкодисперсного никелид титанового порошка засыпается в просвет иглы

канюли, из шприца 10 мл. порошок вымывается в просвет кисты

физиологическим раствором (вымывание можно повторить 2-3 раза) до полного

осаждения порошка на стенки кисты, жидкость аспирируется. По показаниям

оставляется кистостома.

Техника марсупиализации заключается в следующем. В положении

пациента на животе в асептических условиях под УЗ-наведением и R-

контролем в поясничной области по задне-аксилярной линии ниже 12 ребра или

в 11 межреберье поисковой иглой пунктируется полость кисты, аспирируется

около 5 мл. кистозного содержимого на атипические клетки, для R-контроля

вводится рентгенконтрастное вещество в объеме 5 мм, разведенного

физиологическим раствором 1 : 1. Под R-контролем по просвету поисковой

39

иглы проводится струна-проводник, после удаления поисковой иглы вводится

игла-канюля и страховая струна. По рабочей струне выполняется расширение

перкутанного доступа в полость кисты конусовидным тефлоновым бужом № 28

или 30 Ch, после чего по бужу устанавливается амплац-трубка. Через амплац-

трубку вводится нефроскоп, после ревизии полости кисты и исключения

опухолевых образований по линиям «апельсин» изнутри выполняется

рассечение (3-4 линии) экстраренальной стенки кисты холодным ножом до

визуализации

паранефральной

клетчатки.

Интраренальное

ложе

кисты

обрабатывается тупфером, смоченным йодом. В 8-ми случаях вместо обработки

йодом в ложе кисты имплантировался мелкодисперсные никелид титановые

гранулы (рисунок 14).

Рисунок 14 – Имплантация в полость кисты никелид титановых

мелкодисперсных гранул

При анализе результатов (длительность наблюдения два года) общий

рецидив кист выявлен у 11 (7,97%) пациентов. Между тем, интересными

получились результаты по группам. Рецидив не выявлен ни в одной группе с

применением мелкодисперсного никелид титанового порошка и при открытых

операциях. В первой группе больных, которым выполнялась пункционная

аспирации кисты со склеротерапией – из 39 пациентов у 3 (7,69%); во второй

(пункция без склеротерапии) – из 17 у 5 (29,41%); в четвертой (стандартная

40

марсупиализация) – из 28 у 2 (7,14%) и в 6 (лапароскопическое иссечение) – из

27 у 1 (3,70%).

Резюме. Современные малоинвазивные методики хирургии простых кист

почек, такие как пункционная аспирация со склеротерапией, перкутанная

марсупиализация и лапароскопическое иссечение кист являются не только

малотравматичными, но и высокоэффективными. Между тем, внедрение

никелид титановых имплантатов в хирургию простых кист почек привело к

значительному повышению эффективности

этих

операций, улучшению

отдаленных результатов, повышению качества жизни пациентов с данной

патологией почки.

ВЫВОДЫ

1.

Взаимодействие

никелид

титановых

материалов

с

почкой

и

мочеточником не вызывает дегенеративных изменений, воспалительных и

аллергических реакций, способствует формированию соединительнотканной

капсулы, структурные изменения в ней не превышают физиологической нормы,

что обеспечивает безопасность их применения.

2.

Результаты при выполнении рентген-эндоскопических операций при

нефролитиазе, стриктурах мочеточника и кистах почки можно признать

удовлетворительными, но уровень осложнений является основным фактором

для поиска новых методов лечения требующие их улучшения.

3.

Разработанные конструкции и новые технологии на основе никелид

титановых сплавов, применяемые в малоинвазивной хирургии почки и

мочеточника,

являются

эффективными

и

безопасными,

могут

быть

рекомендованы к использованию в практической деятельности уролога.

4.

Криогемостаз пористым никелид титановым аппликатором при создании

перкутанного доступа позволяет предупреждать развитие кровотечения,

купировать его при интраоперационном развитии и в послеоперационном

периоде в 100% случаев, в том числе при артерио-венозных шунтах, может

быть рекомендован к использованию, как последняя линия гемостаза тяжелых

кровотечений.

41

1 см. и выше,

использованием мини доступа являются размеры камня от

множественные и коралловидные камни.

8.

Выполнение предложенного алгоритма хирургической тактики при

выполнении рентген-эндоскопических операций у пациентов осложненным

нефролитиазом с использованием никелид титановых технологий обеспечивает

наилучшие результаты лечения.

Практические рекомендации

1.

Для обеспечения точной пункции чашечки полостной системы почки при

создании

перкутанного

канала

наведение

поисковой

иглы

под

R-

телевизионным контролем необходимо выполнять в 2-х проекциях (прямая и

косая под углом 30 градусов). Для исключения залома рабочей струны

одномоментное расширение перкутанного канала амплац бужом необходимо

выполнять по металлическому направителю.

2.

При опасности

развития кровотечения (пункция

мимо

чашечки,

десквамация слизистой чашечки или перфорация чашечки) криогемостаз

выполняется до основного этапа операции, при свершившимся кровотечении

криогемостаз выполняется в начале или/и конце операции, при развитии

кровотечения

в

послеоперационном

периоде

целесообразно

проводить

селективную ангиографию почек, в случаях выявления сосуда, являющимся

42

5.

Новая технология дренирования почки никелид титановыми постоянным

стентом «корона» и временным стентом из фольги повышает эффективность

внутренней эндотомии рецидивных стриктур мочеточника, снижая количество

рецидивов до 0 и 11 % соответственно.

6.

Технология имплантации мелкодисперсных никелид титановых гранул в

подвесной

нефропексии

при

сочетании

нефролитиаза

и

нефроптоза

способствует повышению эффективности, снижая рецидив в 1,5 раза и

уменьшая длительность стояния нефростомы в 3 раза, а при пункционной

аспирации и перкутанной марсупиализации кист почек в 100% случаев

исключает рецидив кистообразования.

7.

Показанием к выполнению перкутанной нефролитотрипсии, в том числе с

источником кровотечения выполнять суперселективную эмболизацию, при

невозможности ее выполнения следует выполнить криогемостаз.

3.

Мини-ПНЛЛ следует выполнять при нефролитиазе от 1 до 1, 5 см., при

плотности камня свыше 1000 HU нижняя граница размера камня может быть и

меньше, при отсутствии данных о плотности камня может быть выполнен

пробный сеанс ДЛТ, при отсутствии эффекта выполняется мини-ПНЛЛ.

4.

При

крупном,

множественном

и

коралловидном

нефролитиазе

выполняется перкутанная нефролитолапаксия.

5.

Выбор интубатора при выполнении рентген-эндоскопических коррекций

стриктур ВМП целесообразно использовать предложенный алгоритм.

6.

При выполнении подвесной нефропексии во время ПНЛЛ при сочетании

нефролитиаза и нефроптоза, перкутанной марсупиализации и пункционной

аспирации кист почек целесообразно использовать мелкодисперсные никелид

титановые гранулы размером 300-500 мкм.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1.

Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э., Исаенко В.И., Шкуратов С.С., Феофилов

И.В., Цыплаков Д.И., Крживоблоцкий Е.О., Ходоренко В.Н., Проскурин А.В.,

Чекалин Т.Л., Малкова Е.М., Ярин Г.Ю., Ясенчук Ю.Ф. Проблемы

инфравезикальных обструкций в урологии и пути их преодоления (монография)

// Томск: ИПФ, 2004, 126 с. + вкл.

2.

Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э., Исаенко В.И., Дюбанова Г.А., Ходоренко

В.Н., Лоскутова С.А., Пекарева Н.А., Феофилов И.В., Новицкий В.В.,

Халитова Р.А., Шкуратов С.С., Цыплаков Д.И., Шкуратова Н.И. Диагностика и

лечение поликистоза почек: Методическое пособие. Новосибирск; Томск: ООО

«НПП «МИЦ», 2005. – 58 с. (вкл.).

3.

Юшина Е.Г., Быков А.Ю., Феофилов И.В., Шкуратов С.И. Успешное

применение рентгенэндоскопической техники при лечении облитерации

уретеронеоцистоанастомоза

трансплантата

почки

//

Вестник

трансплантологии и искусственных органов. – 2005; 2: 14 – 16.

43

4.

Ancharov A.I., Nizovskii A.I., Gridnev S.A., Feofilov I.V., Vichkanov A.N.

An attempt of in vivo X-ray diffraction analysis of kidney stones with the use of

synchrotron radiation // Nuclear Instruments and Methods in Physics Research A

543 (2005) 302 – 305.

5.

Феофилов И.В., Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э. Перкутанная рентгено-

эндоскопическая хирургия стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента с

использованием временных и постоянных стентов из металла с памятью формы

// Сибирский консилиум. – 2005; 5 (46): 58 – 60.

6.

Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э., Феофилов И.В., Исаенко В.И., Шкуратов

С.С.,

Цыплаков

Д.И.,

Крживоблоцкий,

Е.О.,

Ярин

Г.Ю.

Результаты

хирургического

лечения

поликистоза

почек

с

использованием

мелкогранулированного пористого никелид титана // Имплантаты с памятью

формы. 2005; 1-2: 35 – 42.

7.

Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э., Феофилов И.В., Исаенко В.И., Шкуратов

С.С., Цыплаков Д.И., Крживоблоцкий, Е.О., Ярин Г.Ю. Перкутанная

рентгеноэндоскопическая коррекция стриктуры лоханочно-мочеточникового

сегмента с использованием сверхэластичного стента с памятью формы //

Имплантаты с памятью формы. 2005; 1-2: 95 – 99.

8.

Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э., Феофилов И.В., Новицкий В.В.,

Ходоренко В.Н., Цыплаков Д.И. Способ хирургического лечения поликистоза

почек / Патент на изобретение № 2264177 // Бюллетень «Изобретения.

Полезные модели». 2005; 32(IIч.): 360.

9.

Исаенко И.В., Феофилов И.В. Ретгенэндоскопическая хирургия кист

почек у пожилых людей // Пленум Правления Всеросс. общества урологов:

Материалы. – Екатеринбург, 2006. – С. 75-76.

10.

Исаенко В.И., Феофилов И.В., Шкуратов С.И. Выбор хирургического

вмешательства при простых кистах почек // Пленум Правления Всеросс.

общества урологов: Материалы. – Екатеринбург, 2006. – С. 76-77.

11.

Феофилов

И.В.,

Исаенко

И.В.,

Шкуратов

С.И.

Перкутанная

нефролитолапаксия и дистанционная литотрипсия в хирургии коралловидного

44

нефролитиаза // Пленум Правления Всеросс. общества урологов: Материалы. –

Екатеринбург, 2006. – С. 119-120.

12.

Феофилов

И.В.,

Юшина

Е.Г.,

Быков

А.Ю.,

Шкуратов

С.И.

Рентгенэндоскопические

вмешательства

при

облитерациях

уретеронеоцистоанастомоза трансплантированной почки // Пленум Правления

Всеросс. общества урологов: Материалы. – Екатеринбург, 2006. – С. 120-121.

13.

Шкуратов С.И., Феофилов И.В., Исаенко И.В., Гюнтер В.Э. Перкутанная

эндохирургия стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента интубацией

стентом 43 металла с памятью формы // Пленум Правления Всеросс. общества

урологов: Материалы. – Екатеринбург, 2006. – С. 124-125.

14.

Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э., Крживоблоцкий Е.О., Феофилов И.В.,

Шкуратов С.С., Ясенчук Ю.Ф. Способ хирургического лечения нефроптоза //

Патент на изобретение № 2285456 / Бюллетень «Изобретения. Полезные

модели». 2006; 29(Iч.): 203.

15.

Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э., Крживоблоцкий Е.О., Феофилов И.В.,

Шкуратов С.С. Нефропексия с использованием сверхэластичного пористого

никелида титана // Урология. – 2006; 6: 51-54.

16.

Феофилов И.В., Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э. Новый способ гемостаза

при перкутанном доступе в почку // Имплантаты с памятью формы. 2006; 1-2:

70 – 72.

17.

Феофилов И.В., Исаенко В.И. К хирургии коралловидного нефролитиаза

// Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний. VI

региональная научно-практическая конференция урологов Западной Сибири. –

Белокуриха, 2007. – С. 128-129.

18.

Феофилов И.В., Исаенко В.И., Шкуратов С.И. Никелид-титановые

имплантаты в хирургии простых кист почек // Актуальные вопросы

диагностики и лечения урологических заболеваний. VI региональная научно-

практическая конференция урологов Западной Сибири. – Белокуриха, 2007. – С.

130.

45

31-34.

20.

Ancharov A.I., Potapov S.S., Moiseenko T.N., Feofilov I.V., Nizovskii A.I.

Model experiment of in vivo synchrotron X-ray diffraction of human kidney stones //

Nuclear Instruments and Methods in Physics Research A 575 (2007) 221- 224

21.

Феофилов И.В., Исаенко В.И., Шкуратов С.И. Нефропексия при

перкутанной нефролитолапаксии // XI Съезд урологов России: Материалы. –

Москва, 2007. – С. 617-618.

22.

Феофилов

И.В.,

Исаенко

В.И.,

Шкуратов

С.И.

Новый

способ

криогемостаза раневого канала при перкутанном доступе в почку // XI Съезд

урологов России: Материалы. – Москва, 2007. – С. 620-621.

23.

Анчаров А.И., Низовский А.И., Потапов С.С., Моисеенко Т.Н.,

Феофилов И.В. Анализ фазового состава почечных камней человека в

модельных объектах с использованием дифракции синхротронного излучения //

Известия РАН. Серия физическая, 2007, том 71, № 5, С. 667-680.

24.

Феофилов И.В., Исаенко В.И., Шкуратов С.И. Криогемостаз в рентген-

эндоскопической хирургии почки // Первый Российский конгресс по

эндоурологии: Материалы. – Москва, 4-6 июня 2008. – С. 280-281.

25.

Феофилов И.В., Исаенко В.И., Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э. Имплантаты

в эндоскопической хирургии почки // Первый Российский конгресс по

эндоурологии: Материалы. – Москва, 4-6 июня 2008. – С. 282-283.

26.

Феофилов И.В., Исаенко В.И. Доля эндоскопических вмешательств в

хирургии уролитиаза // Первый Российский конгресс по эндоурологии:

Материалы. – Москва, 4-6 июня 2008. – С. 284-285.

27.

Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э., Феофилов И.В., Шкуратов С.С. Устройство

для гемостаза при эндоскопических операциях на почках / Патент на

изобретение № 2318457// Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». 2008;

7(IIч.): 486.

46

19.

Шкуратов С.И., Феофилов И.В., Гюнтер В.Э., Исаенко В.И. Временные

и постоянные никелид-титановые стенты при перкутанных операциях по

поводу стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента // Урология. – 2007; 4:

81.

31.

Феофилов И.В., Исаенко В.И., Халитова Р.А. Малоинвазивные

28.

Феофилов И.В., Исаенко В.И., Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э. Новый

способ гемостаза пористым никелид титановым криоаппликатором при

перкутанном доступе в почку // Урология, 2008; 5: 31-35.

29.

Феофилов И.В., Исаенко В.И. Современные технологии в хирургии

мочекаменной болезни // Инновационные технологии в урологии. VIII

межрегиональная научно-практическая конференция урологов Сибири. – Омск,

28-29 мая 2009. – С. 80.

30.

Феофилов

И.В.,

Исаенко

В.И.,

Шкуратов

С.И.,

Сафонов

Д.В.

Криогемостаз в перкутанной хирургии коралловидного нефролитиаза //

Инновационные технологии в урологии. VIII межрегиональная научно-

практическая конференция урологов Сибири. – Омск, 28-29 мая 2009. – С. 80-

технологии в урологической практике // Инновационные технологии в

урологии. VIII межрегиональная научно-практическая конференция урологов

Сибири. – Омск, 28-29 мая 2009. – С. 81-82.

32.

Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э., Исаенко В.И., Шкуратов С.С., Дамбаев Г.Ц.,

Малкова Е.М., Исаенко В.И., Феофилов И.В., Еркович А.А., Шкуратов С.С.,

Давыдов В.А., Ярин Г.Ю., Гюнтер С.В., Иванов А.Н., Проскурин А.В.,

Чекалкин Т.Л. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы (в 14

томах). Том 7 Имплантаты с памятью формы в урологии (монография) // Томск:

Изд-во ООО «НПП «МИЦ». 2009, 248 с.

33.

Феофилов И.В., Исаенко В.И., Крживоблоцкий Е.О., Чикинев Ю.В.

Поздние кровотечения после перкутанных операций на почке: диагностика и

лечение // X региональная научно-практическая конференция урологов Сибири.

Сборник научных трудов – Барнаул, 2011. – С. 121-122.

34.

Исаенко В.И., Феофилов И.В., Халитова Р.А., Ярин Г.Ю., Цыплаков

Д.И., Крживоблоцкий Е.О., Сафонов Д.В. Об оперативной тактики при

мочекаменной болезни // I конгресс урологов Сибири. Материалы конгресса. –

Кемерово, 2012. – С. 116-118.

47

35.

Феофилов И.В., Шевела А.И., Яковец Е.А. Факторы, определяющие

успех амбулаторной дистанционной литотрипсии // XII съезд Российского

общества урологов: Материалы. – Москва, 2012. – С. 205-206.

36.

Юшина

Е.Г.,

Феофилов

И.В.,

Быков

А.Ю.,

Григоров

Е.В.

Малоинвазивные

методы

коррекции

урологических

осложнений

после

трансплантации почки // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. Приложение (краткие

сообщения), 2012; 4(86): 122.

37.

Феофилов И.В., Исаенко В.И., Файко Е.Ю., Грамзин А.В., Титов Д.В.

Малоинвазивные методы лечения уролитиаза у детей // II конгресс урологов

Сибири с международным участием. Статьи и тезисы докладов. – Томск, 2013г.

– С. 199.

38.

Феофилов И.В. Прогнозируемые факторы клинической эффективности

амбулаторной дистанционной литотрипсии // Медицина и образование в

Сибири (электронный журнал), 2015; № 3.

http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1806

39.

Исаенко В.И., Феофилов И.В. Хирургия нефролитиаза на современном

этапе // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал), 2015; № 3.

http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1807

40.

Феофилов И.В. Никелид титановые технологии в малоинвазивной

хирургии почки и верхних мочевых путей // Урология, 2015; 4: 33-38.

41.

Феофилов И.В. К хирургии коралловидного нефролитиаза // Медицина

и

образование

в

Сибири

(электронный

журнал),

2015;

4.

http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1829

48



Похожие работы:

«ФИЛИППОВА Ольга Васильевна ХИРУРГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ У ДЕТЕЙ 14.01.19 – детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учѐной степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2015 2 Работа выполнена в отделении последствий травм, ревматоидного артрита и комбустиологии Федерального государственного бюджетного учреждения Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И. Турнера Министерства здравоохранения...»

«ВИРАБОВ КАРЭН САМСОНОВИЧ ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕСУРСОЕМКОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПРИ КАРИЕСЕ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2015 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первом Московском государственном медицинском...»

«ЭЛЬ МАБРУКИ ХАКИМ РАЗРАБОТКА СОСТАВА И ТЕХНОЛОГИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ОСНОВЕ СУХИХ ЭКСТРАКТОВ ГРЫЖНИКА ГОЛОГО ТРАВЫ 14.04.01 Технология получения лекарств АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Санкт-Петербург 2015 Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.088.01, кандидат фармацевтических наук, доцент Орлов А.С 2 Диссертационная работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.