авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

БЕЛЯКОВА Анастасия Сергеевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ У МУЖЧИН

С ОСТЕОПОРОЗОМ

14.01.14 – Стоматология (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2015

2

Работа

выполнена

в

Государственном

бюджетном

образовательном

учреждении

высшего

профессионального

образования

«Московский

государственный

медико-стоматологический

университет

имени

А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ

ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России).

Научный руководитель:

Козлова Марина Владленовна – доктор медицинских наук, профессор.

Научный консультант:

Мкртумян Ашот Мусаелович – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор.

Официальные оппоненты:

Сипкин Александр Михайлович - доктор медицинских наук, профессор кафедры

челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБУЗ МО МОНИКИ

имени М.Ф. Владимирского.

Бородулина Ирина Ивановна - доктор медицинских наук, профессор кафедры

челюстно-лицевой

хирургии

и

стоматологии

ФГБВОУ

ВПО

«Военно-

медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Ведущее учреждение:

ФГБУ

«Центральный

научно-исследовательский

институт

стоматологии

и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится «19» января 2016 г. в ___ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ

имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул.

Долгоруковская, д. 4.

С

диссертацией

можно

ознакомиться

в

библиотеке

Московского

государственного

медико-стоматологического

университета

А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и

университета http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан _____ ________________2015 г.

Ученый секретарь диссертационного

имени

на сайте

совета доктор медицинских наук,

Гиоева Юлия Александровна

профессор

3

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

На

сегодняшний

день

остается

актуальной

проблема

повышения

эффективности имплантологического лечения пациентов с остеопорозом (ОП).

При данной патологии происходит нарушение микроархитектоники альвеолярной

части (отростка) челюстей, что проявляется уменьшением объема кости

и приводит к угнетению остеоинтеграции с высокой от 10 до 44% частотой

возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений [Мушеев И.У.,

2000; Тлустенко В.П., 2011; Zitzmann N.U., 2008; Atieh M.A., 2013; Mombelli A.,

2012]. М.В. Гунько (2009) установил, что у пациентов с ОП эффективность

имплантации составляет лишь 66%, в то время как при нормальном типе

архитектоники челюстных костей - 95%.

Большинство исследований по диагностике и лечению ОП проводилось

с участием женщин, в связи с более высоким риском развития у них данной

патологии. Это обусловлено особенностями гормонального статуса, ускоренными

темпами потери костной массы, а также большей продолжительностью жизни

[Беневоленская Л.И., 2005; Brown J.P., 2002;

Khan, A.A., 2007].

В то же время исследования последних лет свидетельствуют, что в России

каждый четвертый мужчина старше 50 лет страдает ОП, каждый пятый в мире

имеет ассоциированные с ним переломы [Михайлов Е.Е., 2003; Руденко Э.В.,

2011; Jackson S.A., 2000]. При ОП отсутствуют характерные патогномоничные

клинические симптомы и проявления, вследствие чего он чаще диагностируется

при уже развившихся переломах. Связанные с этим инвалидизация и смертность

определяют медико-социальную значимость проблемы ОП и обуславливают

важность знания и учёта факторов риска его развития для диагностики,

профилактики и лечения данной патологии [Лесняк О.М., 2011].

Частой причиной развития ОП у мужчин старше 55 лет является

гипогонадизм. По данным Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк (2005), И.И. Дедова

(2006), А.Г. Бурдули, В.П. Сметника (2011), А.А. Свешникова (2013), J.A. Kanis,

A. Oden, H. Johansson и соавт. (2009), M.T. Drake, M.H. Murad, K.F. Mauck и соавт.

4

(2012) при дефиците половых стероидов резорбция кости преобладает над её

синтезом, что в челюстно-лицевой области сопровождается частичным и полным

отсутствием зубов с атрофией альвеолярного отростка (части) челюстей.

Залог успеха процессов остеоинтеграции во многом определяет состояние

воспринимаемого костного ложа, в связи с чем, важное значение приобретает

изучение микроархитектоники костной ткани зоны планируемой дентальной

имплантации, так как является отражением происходящих в ней метаболических

процессов

и

прогнозом

развития

осложнений

на

разных

этапах

послеоперационного периода [Козлова М.В., 2008; Рогацкин Д.В., 2010;

Янушевич О.О., 2014]. На сегодняшний день золотым стандартом в оценке

качественных

характеристик

костной

ткани

является

гистология

с гистоморфометрией, однако инвазивность данного метода ограничивает его

широкое применение.

При

нарушении

костной

микроархитектоники

наряду

с

состоянием

реципиентного ложа

важное значение для улучшения остеоинтегративных

свойств имеют форма и характер поверхности имплантата. Исследования

M. Marchisio, M. Di Carmine, R. Pagone и соавт. (2005), T.P. Kunzler, T. Drobek,

M. Schuler и соавт. (2007), R. Junker, A. Dimakis, M. Thoneick и соавт. (2009)

показали, что оптимальная поверхность имплантата положительно влияет на его

интеграцию в костной ткани. B. Stadlinger, A.T. Lode, U. Eskelt и соавт. (2009),

J.L. Calvo-Guirado, A.J. Ortiz-Ruiz, B. Negri и соавт. (2010) выявили, что

применение имплантатов с поверхностью, кондиционированной (смоченной)

жидкостью на основе 0,05 M гидроксида натрия (NaOH), способствует

остеоинтеграции и ускоренному заживлению костной раны.

В современной патогенетической терапии ОП препаратами первой линии по-

прежнему

остаются

бисфосфонаты

(БФ),

основным

фармакологическим

эффектом которых является снижение скорости костного ремоделирования

с угнетением фазы резорбции [Беневоленская Л.И., 2005; Руденко Э.В., 2011].

Многие рекомендованные ранее при данной патологии лекарственные средства

5

в настоящее время ограничены в применении или сняты с производства в связи

с

несоответствием современным

критериям

безопасности.

В

литературе

отсутствуют

данные

о

влиянии

фармакоррекции

дисбаланса

костного

ремоделирования бисфосфонатами на костную ткань челюстных костей при

дентальной имплантации.

Описаны случаи остеонекроза челюстей у пациентов, получавших терапию

БФ, частота встречаемости которого составляет от 6,5 до 12,5%, а триггерным

фактором по данным ряда авторов являлось хирургическое стоматологическое

вмешательство [Дымников А.Б., 2009; Сулейманов А.М., 2012; Bartl

R.,

2007;

Murad O.M., 2007], в связи с чем, актуальным является разработка алгоритмов

и схем ведения пациентов в условиях комплексной антиостеопоретической

терапии на этапе планирования оперативного вмешательства.

Таким образом, у мужчин с частичным и полным отсутствием зубов и ОП при

гипогонадизме следует уделять особое внимание изучению

особенностей

костного ремоделирования, выбору системы имплантации с оптимальными

характеристиками

поверхности,

эффективной

фармакотерапии

с

целью

оптимизации процессов остеоинтеграции для успешного проведения дентальной

имплантации и профилактики послеоперационных осложнений.

Цель работы

Повышение эффективности дентальной имплантации у мужчин с частичным

и полным отсутствием зубов и остеопорозом.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку структурно-функциональных изменений

альвеолярной части нижней челюсти по данным конусно-лучевой компьютерной

томографии (КЛКТ) и гистоморфометрического исследования у мужчин старше

50 лет без факторов риска развития метаболических остеопатий и с остеопорозом

при гипогонадизме.

2. Изучить состояние костного обмена и микроархитектоники альвеолярной части

нижней челюсти в области отсутствующих зубов у мужчин с остеопорозом при

6

гипогонадизме

на

фоне

комплексной

антиостеопоретической

терапии

бисфосфонатами с препаратами кальция и витамина D.

3. Определить эффективность кондиционирования поверхности имплантата

жидкостью на основе NaOH (0,05 М) у мужчин с остеопорозом.

4. Разработать алгоритм повышения эффективности дентальной имплантации

у мужчин с частичным или полным отсутствием зубов и остеопорозом при

комплексной

антиостеопоретической

терапии

для

профилактики

ранних

и поздних послеоперационных осложнений.

Научная новизна:

-

впервые

проведен

сравнительный

анализ

данных

КЛКТ

с гистоморфометрическим исследованием при оценке качественных параметров

альвеолярной кости;

- впервые изучена динамика изменений микроархитектоники альвеолярной части

нижней челюсти с помощью гистоморфометрического исследования у мужчин

с остеопорозом;

-

оценена

эффективность

кондиционирования

поверхности

имплантата

жидкостью на основе NaOH (0,05 М) у мужчин с остеопорозом.

Теоретическая и практическая значимость работы

- предложена КЛКТ как неинвазивный метод оценки качественных параметров

альвеолярной кости на этапе планирования дентальной имплантации;

- разработан алгоритм повышения эффективности дентальной имплантации

у мужчин при комплексной антиостеопоретической терапии;

- установлено, что кондиционирование поверхности имплантата жидкостью на

основе NaOH (0,05 М) у мужчин с гипогонадизмом при дисбалансе костного

ремоделирования не способствует остеоинтеграции. Процесс остеоинтеграции

зависит от качественных параметров костной ткани реципиентного ложа.

Методология и методы исследования

С 2012 по 2015 гг. проведено обследование и лечение 60 мужчин 54-65 лет

с частичным и полным отсутствием зубов на нижней челюсти, обратившихся для

7

дентальной имплантации на кафедру хирургии полости рта ГБОУ ВПО МГМСУ

имени А.И. Евдокимова Минздрава России.

Проведен мониторинг скрининговых анкет мужчин с зарегистрированными

признаками дефицита андрогенов как фактора риска развития ОП. В зависимости

от наличия (отсутствия) таковых, а также степени атрофии альвеолярной части

пациенты были разделены на группы.

Диагностику остеопенического синдрома (остеопения, ОП) проводили по

данным двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) осевого и

проксимального отделов скелета по Т-критерию на денситометре Lunar DPX-

Pro/NT/MD+/Duo/Bravo (General Electric Medical Systems, Германия).

По

показателям

минерального

обмена

в

сыворотке

крови

судили

о состоянии метаболических процессов костной ткани, осуществляли подбор

и

определяли

эффективность

антиостеопоретической

фармакотерапии.

Исследовали следующие биохимические маркеры: общий тестостерон (нмоль/л)

для оценки андрогенного статуса; общий и ионизированный кальций (ммоль/л),

паратирин (пг/мл), кальцитонин (нг/л), остеокальцин (нг/мл), ß-CrossLaps (нг/мл)

для определения скорости костного ремоделирования; кальцидиол

(25(OH)D

нг/мл) для изучения статуса витамина D.

Клинико-рентгенологическое обследование позволяло оценить объем, степень

атрофии

и

микроархитектонику

альвеолярной

части

нижней

челюсти

в области отсутствующих зубов. Конусно-лучевая компьютерная томография

проводилась на дентальном томографе ProMax 3D (Planmeca, Финляндия)

в программном обеспечении Planmeca Romexis. Вычисленные параметры объема

костной ткани классифицировали согласно характеристикам, предложенным

C.E. Mich, K.B.M. Judy (1987) по категориям: A - достаточный объем кости,

ширина более 4 мм, высота – 10 мм и более; B - кости минимально достаточно,

ширина составляет 2-4 мм, высота – 10 мм и более; C – объем кости недостаточен

по одному или нескольким параметрам, ширина – от 2 до 4 мм, высота кости

менее 8-10 мм.

вмешательства проводили забор

исследования.

костной ткани для гистоморфометрического

Гистологические

препараты

изучали

и

фотографировали

с

помощью

микроскопа и цифровой камеры Leica DM 1000 LED (Leica Microsystems,

Германия), в полуавтоматической компьютерной программе T-denta измеряли

цифровые значения гистоморфометрических параметров: объем губчатой кости -

TBV, среднюю ширину трабекул - Tb.Th, общую резорбируемую поверхность -

ES/BS [Козлова М.В., Панин А.М., Зайратьянц О.В., 2011]. Статистическая

обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики

в программном обеспечении STATISTICA 6.0 (StatSoft, Ink., США).

Положения, выносимые на защиту:

- у мужчин без атрофии альвеолярной части нижней челюсти в области

отсутствующих зубов с остеопорозом при гипогонадизме выявлено нарушение

качественных

параметров

костной

ткани

(по

данным

КЛКТ

и гистоморфометрического исследования), что приводит к развитию осложнений

на разных этапах послеоперационного периода;

-

комплексная

антиостеопоретическая

терапия

бисфосфонатами

и

препаратами

кальция

с

витамином

D

приводит

к

восстановлению

микроархитектоники альвеолярной части и способствует оптимизации процессов

остеоинтеграции;

- кондиционирование поверхности имплантата жидкостью на основе NaOH

(0,05 M) у мужчин с гипогонадизмом при дисбалансе костного ремоделирования

не способствует остеоинтеграции;

- на фоне гипокальциемического действия бисфосфонатов при недостаточном

поступлении кальция в организм развивается

вторичный гиперпаратиреоз,

которым

обусловлена

высокая

скорость

костного

ремоделирования

8

Были установлены дентальные имплантаты с биоактивной поверхностью,

кондиционированной жидкостью на основе NaOH (0,05 M), для определения

эффективности последней у мужчин с остеопорозом. Во время операционного

9

с преобладанием фазы резорбции над костеобразованием, что приводит

к развитию ранних и поздних осложнений дентальной имплантации.

Личный вклад автора

Автором проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной

литературы по проблематике научно-исследовательской работы, написана и

оформлена диссертационная работа, опубликованы статьи по теме диссертации.

Диссертантом проведено обследование и лечение 60 мужчин, обратившихся

для восстановления дефектов зубных рядов с помощью дентальной имплантации.

Автором

разработан

алгоритм

повышения

эффективности

дентальной

имплантации у данной категории пациентов.

Автором обработаны данные КЛКТ, выполнены 3D кросс-секционные срезы,

осуществлен забор костных образцов для гистологического исследования,

проведено измерение и анализ гистоморфометрических параметров альвеолярной

кости. Самостоятельно выполнена статистическая обработка полученных данных,

на основании которых сделаны выводы и даны практические рекомендации.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены, обсуждены

и одобрены на V Научно-практической конференции молодых ученых

с международным участием «Стоматология XXI века. Эстафета поколений»

(Москва, 1 ноября 2013); IV Научно-практической конференции молодых ученых

«Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва,

24 мая 2013); XXII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»

(Москва, 9 апреля 2015); совместном заседании сотрудников кафедр хирургии

полости рта, хирургической стоматологии, эндокринологии и диабетологии ГБОУ

ВПО

МГМСУ

имени

А.И.

Евдокимова

Министерства

здравоохранения

Российской Федерации (Москва, 25 сентября 2015).

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 161 странице машинописного текста,

состоит из введения, трех глав, заключения, списка сокращений, двух

10

приложений. В конце работы сделаны выводы, даны практические рекомендации.

Список литературы содержит 348 источников из них 114 отечественных, 234

иностранных авторов. Работа иллюстрирована 61 рисунком, содержит 14 таблиц.

Содержание работы

Критериями включения были мужчины с частичным и полным отсутствием

зубов на нижней челюсти и ОП при гипогонадизме, обратившиеся для

восстановления дефектов зубных рядов с помощью дентальной имплантации.

60 мужчин 54-65 лет с частичным и полным отсутствием зубов на нижней

челюсти в зависимости от наличия (отсутствия) факторов риска развития

гипогонадизма и ассоцированного с ним ОП, а также степени атрофии

альвеолярной части были разделены на группы:

без факторов риска развития гипогонадизма:

I – 20 мужчин с категорией кости А;

с факторами риска развития гипогонадизма:

II – 20 мужчин с категорией кости А и ОП при гипогонадизме;

III – 20 мужчин с категорией кости B, C и ОП при гипогонадизме.

I (контрольная) группа мужчин без снижения синтеза половых стероидов

и риска развития ОП была сформирована для выявления критериев нормы

и оценки структурно-функциональных характеристик альвеолярной части нижней

челюсти у мужчин с гипогонадизмом.

Пациентам с дисбалансом костного ремоделирования (I, II групп) на

основании данных обследования эндокринологом была назначена комплексная

антиостеопоретическая терапия бисфосфонатами (ибандронат по 1 таблетке

(150 мг) 1 раз в месяц) и препаратами кальция с витамином D (1000 мг / 800 МЕ)

в сутки. После 3-х месячного курса фармакотерапии перед дентальной

имплантацией по результатам контрольных анализов крови на костный обмен

мужчины были разделены на подгруппы: А - с нормализацией показателей

минерального обмена; Б - с вторичным гиперпаратиреозом.

4.5

2

4.6

1

11

При оценке стоматологического статуса мужчин I (контрольной) группы

у 10 человек (50%) отмечались включенные дефекты зубных рядов, у 8 (40%) -

односторонние концевые, у 2 (10%) – двусторонние концевые дефекты.

В скрининговых анкетах не отмечалось признаков, свидетельствующих о

наличии андрогенодефицита. Анализ денситограмм осевого и проксимального

отделов

скелета

не

выявил

наличия

дисбаланса

процессов

костного

ремоделирования. Показатели крови на костный обмен и андрогенный статус

были в пределах референтных значений.

По данным КЛКТ у всех мужчин I (контрольной) группы в области

отсутствующих зубов объем кости соответствовал категории А, в 3D кросс-

секциях зоны адентии компактная кость была сохранена на всем протяжении и

неравномерна по ширине, губчатая - представлена плотно прилежащими друг

к другу трабекулами (рисунок 1).

Рисунок 1 – КЛКТ нижней челюсти пациента Г., 60 лет; 1 - панорамный

реформат, 2 - 3D кросс-секции в области отсутствующих зубов

На гистологических препаратах альвеолярной части отмечалось наличие сети

взаимосвязанных, плотно прилегающих друг к другу, костных трабекул, между

которыми в некоторых участках на фоне красного костного мозга (ретикуло-

соединительной ткани) определялась жировая ткань. Костные балки имели

ровную

медуллярную

поверхность

с

единичными

лакунами

резорбции.

Немногочисленные линии склеивания, далеко расположенные друг от друга,

вплоть до их отсутствия на некоторых участках трабекул, незначительное

количество уплощенных функционально неактивных клеточных элементов

3

4

б

2

2

а

Рисунок 2 – Гистологический препарат пациента Г., 60 лет, увеличение:

а - 200х, б - 400х, окраска гематоксилин-эозин; 1- костные трабекулы,

2 - красный костный мозг, 3 – жировая ткань, 4 – линии склеивания

Во II группе мужчин с ОП при обследовании местного стоматологического

статуса у 7 человек (35%) были выявлены односторонние концевые дефекты, у 5

(25%) – двусторонние, у 8 (40%) - полное отсутствие зубов на нижней челюсти.

При изучении денситограмм отмечалось снижение МПК, характерное для ОП, в

области поясничного отдела позвоночника на уровне L1-L4 Тtotal критерий был

равен минус 3,0 ± 0,4, что составляло 66-74% пиковой костной массы, в области

шейки бедра - минус 2,8 ± 0,3, то есть 69-75% пиковых значений.

В крови была снижена секреция тестостерона (Тобщ.) на 45,6% (8,3 ± 0,8

нмоль/л при контрольных значениях 15,28 ± 2,71 нмоль/л) (p0,05). Исследование

минерального

обмена

выявило

при

нормальных

показателях

общего

и ионизированного кальция (2,46 ± 0,23 и 2,45 ± 0,15 соответственно)

гиперсекрецию паратирина на 30,8% выше контрольного уровня (p0,05),

снижение концентрации КАТ и остеокальцина на 34,2%

(p0,05) и 40%

(p0,0001) соответственно, превышение в 1,5 раза маркера костной резорбции

ß-Cross laps (p0,05), что свидетельствует о высокой скорости костного

метаболизма с преобладанием фазы резорбции, снижение кальцидиола до 27,8 ±

2,87 (p0,05) трактуется как недостаток витамина D в организме (рисунок 3).

12

в эндооссальном слое свидетельствуют о замедлении метаболических процессов

и снижении остеогистогенеза (рисунок 2).

1

1

45,7 ± 5,95

59,8 ± 7,2*

6,25 ± 1,25

3,75 ± 0,85* *

1

2

Остеокальцин (нг/мл)

13

3,8 ± 0,7

2,5 ± 0,4*

1

2

КАТ (нг/мл)

1

2

ПТГ (пг/мл)

0,45 ± 0,13

0,69 ± 0,1*

33,47 ± 2,84

27,8 ± 2,87*

1

2

1

2

ß-CrossLaps (нг/мл) 25(OH)D (нг/мл)

Рисунок 3 – Показатели костного обмена, 1 – I (контрольная) группа,

2 – II группа с категорией кости А; * – р0,05, ** – р0,01; *** – р0,001

Анализ КЛКТ мужчин II группы с гипогонадным остеопорозом выявил при

сохранении

объема

кости

(категория

А)

нарушение

ее

качественных

характеристик: губчатая структура представлена

несвязанными между собой,

узкими костными трабекулами, с зонами их полного отсутствия; кортикальная

кость - широкая, сохранена на всем протяжении (рисунок 4).

4.6

1

4.5

2

Рисунок 4 – КЛКТ нижней челюсти пациента Ж., 61 год; 1 - панорамный

реформат, 2 - 3D кросс-секции в области отсутствующих зубов

На гистологических препаратах выявлялись резко истонченные трабекулы

с единичными остеогенными клетками в эндооссальном слое, замещение красного

костного мозга метаболически неактивной жировой тканью. Множественные

лакуны резорбции с наличием в поле зрения ОК свидетельствуют о нарушении

метаболических процессов с преобладанием фазы резорбции (рисунок 5), что

согласуется с вычисленными гистоморфометрическими параметрами (снижение

*

2

5

3

1

б

4

1

а

Рисунок 5 – Гистологический препарат пациента Ж., 61 год, увеличение:

а - 200х, б - 400х, окраска гематоксилин-эозин; 1- костные трабекулы,

2 – жировая ткань, 3 – феномен свободных трабекул, 4 - микроперелом,

5 – остеокласты

У мужчин III группы с остеопорозом при гипогонадизме определялось полное

отсутствие зубов на нижней челюсти. По результатам DEXA у них впервые

диагностирован ОП, Тtotal критерий в поясничном отделе позвоночника на уровне

L1-L4 и

в области шейки бедра был равен минус 3,5 ± 0,3 и минус 3,1 ± 0,2

соответственно.

Уровень тестостерона (Tобщ.) в крови составил 7,2 ± 0,5, что на 52,8% ниже

контрольных значений (p0,01). Показатели костного обмена свидетельствовали

о развитии вторичного гиперпаратиреоза, ассоциируемого с гиперсекрецией ПТГ

в 1,5 раза (р0,01) при нормальном содержании общего и ионизированного

кальция в крови (2,43 ± 0,14 и 1,21 ± 0,09 соответственно). Малая концентрация

КАТ (на 68,4% ниже группы контроля) (р0,001) и остеокальцина (снижение на

61,6%) (р0,001), превышение ß-Cross laps в 1,6 раза (р0,05) и вторичный

гиперпаратиреоз свидетельствуют о дисбалансе костного ремоделирования

с преобладанием фазы резорбции над костеобразованием. Признаком дефицита

витамина D в организме явилось резкое снижение кальцидиола до 17,94 ± 1,89

(р0,001) (рисунок 6).

14

TBV в 2 раза по сравнению с группой контроля (p0,05), уменьшение Tb.Th на

45,6% (p0,01), увеличение ES/BS в 2,6 раз (p0,01)).

15

3,8 ± 0,7

6,25 ± 1,25

1,2 ± 0,8***

2,4 ± 0,76***

1

1

2

2

ПТГ

КАТ

Остеокальцин

(пг/мл)

(нг/мл)

(нг/мл)

33,47 ± 2,84

0,73 ± 0,04*

0,45 ± 0,13

17,94 ± 1,8 ***

1

2

25(OH)D

1

2

ß-CrossLaps

(нг/мл)

(нг/мл)

Рисунок 6 – Показатели костного обмена мужчин 54-65 лет,

1 – I (контрольная) группа, 2 – III группа с категорией кости В и С;

* – р0,05, ** – р0,01; *** – р0,001

По данным клинико-рентгенологического обследования у мужчин данной

группы объем кости соответствовал категории B и C, у 8 человек (40%) атрофия

альвеолярной части по ширине, у 12 (60%) – по высоте. В кросс-секционном 3D

окне в губчатой кости на некоторых участках трабекулы отсутствовали,

выявлялись признаки ее компактизации. Убыль объема альвеолярной части

обусловлена истончением и разрушением кортикальной кости у вершины

альвеолярной части (рисунок 7).

.

4.7

4.6

4.1

3.1

3.6

3.7

4.7

4.6

4.1

3.1

3.6

3.7

Рисунок 7 – КЛКТ нижней челюсти, а – пациента Д., 55 лет, б – пациента А., 58 лет;

1 - панорамный реформат, 2 - 3D кросс-секции в области отсутствующих зубов

При гистологическом анализе выявлялось разобщение и истончение костной

балочной архитектуры с наличием феномена свободных трабекул; малое

количество

остеогенных

клеток

в

эндооссальном

слое;

выраженное

9

72,5 ± 8,12**

5,95

1

2

45,7 ±

3

2

1

а

4

5

1

б

16

перитрабекулярное заполнение жировой тканью; редкие линии склеивания;

множественные ОК в поле зрения (рисунок 8), что свидетельствует о снижении

обменных

процессов,

низкой

скорости

остеорепарации,

патологической

интенсификации фазы резорбции. По результатам гистоморфометрии TBV

уменьшился в 2,9 раза по сравнению с группой контроля (р0,05), Tb.Th

сократилась на 46,9% (р0,01), а ES/BS увеличилась в 2,9 раз (р0,01).

Рисунок 8 – Гистологический препарат пациента А., 58 лет, увеличение:

а - 200х, б - 400х, окраска гематоксилин-эозин; 1- костные трабекулы,

2 – феномен свободных трабекул, 3 – лакунарная резорбция,

4 - пустые остеоцитарные полости, 5 – остеокласты

Вышеописанные изменения у мужчин с остеопорозом (II и III групп) явились

показанием для назначения комплексной антиостеопоретической терапии.

Через 3 месяца терапии у 16 мужчин (80%) II группы и 14 (70%) - III группы

показатели костного метаболизма достигли контрольных значений (подгруппа А),

что

сопровождалось

по

данным

КЛКТ

восстановлением

костной

микроархитектоники (рисунок 9).

4.7

4.7

4.6

3.2

4.6

4.2

3.6

3.6

4.6

4.6

4.2

3.2

Рисунок 9 – КЛКТ нижней челюсти, 3D кросс-секции альвеолярной части

в области отсутствующих зубов: а – пациента У., 56 лет, б – пациента Ш., 54 года;

1 - до коррекции, 2 - через 3 месяца коррекции

2

2

6

5

4

2

1

3

б

1

а

Рисунок 10 – Гистологический препарат пациента Ш., 54 года через 3 месяца

антиостеопоретической коррекции, увеличение: а - 200х, б - 400х, окраска

гематоксилин-эозин; 1- костные трабекулы, 2 – красный костный мозг,

3 – линии склеивания, 4 – остеогенные клетки, 5 – остеоциты, 6 - остеоид

На фоне 3-х месячного курса фармакотерапии у 4 мужчин (20%) II группы

и 6 (30%) - III группы (подгруппа Б) концентрация ПТГ оставалась высокой (на

47,9%

больше

контрольного

уровня)

(р0,01),

определялось

снижение

концентрации КАТ на 44,7% (р0,05), при нормализации остальных показателей

минерального обмена, что препятствовало по данным КЛКТ восстановлению

костной микроархитектоники. На поверхности трабекул сохранялось большое

количество лакун резорбции с наличием в них активных ОК, результаты

гистоморфометрии соответствовали таковым до приема терапии.

Мужчинам исследуемых групп были установлены дентальные имплантаты

с поверхностью, кондиционированной жидкостью на основе 0,05 М NaOH,

с первых суток после операции проводили осмотр и анкетирование пациентов

с учетом субъективных критериев оценки местного статуса в зоне хирургического

вмешательства. Оценка стабильности установленных дентальных имплантатов

проведена клинически и рентгенологически (КЛКТ) через 3, 6 месяцев, 1 год.

17

На гистологических препаратах прослеживались взаимосвязанные трабекулы,

единичные элементы жировой ткани на фоне красного костного мозга, большое

количество активированных остеобластов, участки вновь сформированного

остеоида, свидетельствующие о нормализации метаболических процессов и

активном остеогенезе (рисунок 10). Динамика вышеописанных изменений

подтверждена нормализацией гистоморфометрических параметров альвеолярной

части нижней челюсти до контрольного уровня.

.

Баллы

Баллы

2

2

1

1

0

0

Сутки

а

Интенсивность боли в зоне дентальной

Отек тканей в зоне дентальной

Отек окружающих мягких

тканей

Сутки

б

18

У мужчин подгруппы А в послеоперационном периоде на 1 сутки отмечалось

отсутствие отека окружающих мягких тканей, снижение интенсивности болевого

фактора на 3 сутки с отсутствием нежелательных местных проявлений через

1 неделю (рисунок 11а). Через 3 месяца установлены формирователи десны

с последующим ортопедическим лечением (рисунок 12).

Рисунок 11 – Результаты анкетирования пациентов в раннем послеоперационном

периоде, а – подгруппа А, б – подгруппа Б

3.6

1

3.6

2

3.7

3.7

а

б

в

г

д

Рисунок 12 – Клинический пример пациента К., 63 года (подгруппа А), а - КЛКТ

нижней челюсти слева перед дентальной имплантацией (1 – до коррекции,

2 - через 3 месяца коррекции), б - КЛКТ после дентальной имплантации,

в – гистологический препарат после коррекции, г - металлокерамические коронки

на имплантатах в полости рта, в – КЛКТ нижней челюсти слева через 1 год после

установки дентальных имплантатов

Мужчины подгруппы Б при анкетировании в послеоперационном периоде

отмечали наличие выраженного отека окружающих мягких тканей до 7 суток,

имплантации

имплантации

19

с сохранением болевого фактора и отека тканей в зоне дентальной имплантации

вплоть до 1 месяца (рисунок 11б). У мужчин данной подгруппы развился

периимплантит, имплантаты были удалены у 2 мужчин через 1 месяц, у 7 -

определялось отсутствие остеоинтеграции через 3 месяца на этапе установки

формирователя десны (рисунок 13).

3.6

1

3.6

2

3.7

3.7

а

б

в

г

д

е

Рисунок 13 – Клинический пример пациента Г., 56 лет (подгруппа Б), а - КЛКТ

нижней челюсти слева перед дентальной имплантацией (1 – до коррекции,

2 - через 3 месяца коррекции), б – отслоен слизисто-надкостничный лоскут,

в - установлены дентальные имплантаты в области отсутствующих 3.6, 3.7,

г – КЛКТ после дентальной имплантации, д - гистологический препарат после

коррекции, е - имплантаты удалены через 3 месяца

Таким образом, в условиях комплексной антиостеопоретической терапии

пациенты с дефектами зубных рядов, нуждающиеся в дентальной имплантации

требуют особого подхода на этапе планирования оперативного вмешательства.

Для профилактики осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде

необходим

динамический

контроль

концентрации

ПТГ,

поддержание

положительного кальциевого баланса и мониторинг

микроархитектоники

альвеолярной части по данным КЛКТ (рисунок 14).

20

Рисунок 14 – Алгоритм повышения эффективности дентальной имплантации

у мужчин с частичным и полным отсутствием зубов и остеопорозом при

комплексной антиостеопоретической терапии

21

Выводы

1. У мужчин контрольной группы старше 50 лет без синдрома гипогонадизма

с частичным или полным отсутствием зубов на нижней челюсти в альвеолярной

части имеются изменения, свидетельствующие о замедлении метаболических

процессов: жировая ткань в перитрабекулярном пространстве, немногочисленные

линии

адгезии,

незначительное

количество

функционально

неактивных

остеогенных клеток в эндооссальном слое.

2. При гипогонадизме у мужчин старше 50 лет выявляется высокая скорость

костного ремоделирования с преобладанием фазы резорбции и нарушением

качественных параметров альвеолярной части в области отсутствующих зубов:

истончение и разрушение костных трабекул.

3. Комплексная антиостеопоретическая терапия бисфосфонатами способствует

восстановлению микроархитектоники альвеолярной части. У 25% мужчин на

фоне приема ибандроната развивается вторичный гиперпаратиреоз (паратирин

выше контрольного уровня на 47,9% (р0,01), кальцитонин ниже на 44,7%

(р0,05)), что обуславливает высокую скорость костного ремоделирования с

преобладанием

фазы

резорбции,

препятствует

улучшению

качественных

параметров челюстной кости, приводит к развитию ранних и поздних осложнений

после проведения дентальной имплантации.

4. Кондиционирование поверхности имплантата жидкостью на основе NaOH

(0,05 М) у мужчин с остеопорозом при наличии вторичного гиперпаратиреоза не

может являться основанием для проведения дентальной имплантации, так как не

способствует остеоинтеграции у данной категории мужчин.

5. Для повышения эффективности дентальной имплантации у мужчин старше

50 лет с частичным или полным отсутствием зубов рекомендован алгоритм

в соответствии с результатами исследования: выявление факторов риска

андрогенодефицита; оценка состояния андрогенного статуса и минерального

обмена; проведение денситометрии; изучение микроархитектоники альвеолярной

части с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии; консультация

22

эндокринолога для решения вопроса о назначении антиостеопоретической

терапии с последующим мониторингом уровня паратирина и кальцитонина для

профилактики послеоперационных осложнений вследствие возможного развития

вторичного гиперпаратиреоза на фоне приема бисфосфонатов.

Практические рекомендации

1. У мужчин старше 50 лет при частичном или полном отсутствии зубов

необходимо проводить анкетирование с целью выявления факторов риска

развития остеопатий (остеопения, остеопороз) и при наличии таковых выполнить

денситометрическое исследование осевого и проксимального отделов скелета,

оценить костный метаболизм и андрогенный статус.

2. На этапе планирования дентальной имплантации у мужчин старше 50 лет

необходимо

изучить

состояние

микроархитектоники

альвеолярной

части

в области отсутствующих зубов с помощью конусно-лучевой компьютерной

томографии для прогноза послеоперационных осложнений.

3. Мужчин с диагностированным остеопорозом при гипогонадизме до проведения

дентальной имплантации следует направлять к эндокринологу для назначения

комплексной антиостеопоретической терапии.

4.

Учитывая

возможное

развитие

гипокальциемии

на

фоне

лечения

бисфосфонатами, приводящее к повышению паратирина и нарушению процессов

остеоинтеграции при дентальной имплантации, необходим мониторинг уровня

паратирина и коррекция дозы кальция вплоть до 1650 мг.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Белякова А.С., Козлова Л.С. Прогнозирование нарушения процессов

костного ремоделирования по данным теста микрокристаллизации слюны

у пациентов перед дентальной имплантацией // Dental Forum. - 2013. -

№ 3 (49). - С. 18-19.

2. Белякова А.С., Козлова Л.С. Экспресс-диагностика остеопенического синдрома

у пациентов с дефектами зубных рядов // Стоматология XXI века. Эстафета

стоматологический университет имени

С. 35-36.

А.И. Евдокимова. – Москва, 2014. –

5. Янушевич О.О., Козлова М.В., Мкртумян А.М., Белякова А.С.,

Козлова

Л.С.

Особенности

дентальной

имплантации

у

пациентов

с остеопорозом // Лечение и профилактика. – 2014. - № 3(11). – С. 85-90.

6.

Янушевич

О.О.,

Козлова

М.В.,

Козлова

Л.С.,

Белякова

А.С.

Сравнительная

оценка

конусно-лучевой

компьютерной

томографии

и гистологического исследования костной ткани челюстей // Эндодонтия

Today. - 2014. - № 3. - С. 49-53.

7. Янушевич О.О., Козлова М.В., Мкртумян А.М., Белякова А.С.,

Козлова Л.С. Качественная оценка челюстных костей у пациентов при

комплексной антиостеопоретической терапии // Российская стоматология. –

2014. - № 4. – Т. 7. – С. 34-40.

8. Белякова А.С., Хесин Р.А. Особенности ведения пациентов с остеопорозом

на

этапе

планирования

дентальной

имплантации

//

Российская

стоматология. – 2015. - № 1. – Т. 8. – С. 85-86.

9. Белякова А.С., Козлова Л.С. Особенности дентальной имплантации у мужчин

при комплексной антиостеопоретической терапии // Сборник материалов XXII

23

поколений: Матер. V науч.-практ. конф. ПМГМУ им. И.М. Сеченова. – Москва,

2013. - С. 42-43.

3. Белякова А.С., Козлова М.В., Козлова Л.С. Прогнозирование системного

дисбаланса

костного

ремоделирования

у

пациентов

с

атрофией

альвеолярного

отростка

(части)

челюстей

на

этапе

планирования

дентальной имплантации // Cathedra. - 2013. - № 46. - С. 24-26.

4. Белякова А.С., Козлова Л.С. Влияние на кристаллизацию слюны системного

нарушения костного ремоделирования у пациентов на этапе планирования

ортопедического лечения // XXXVI Итоговая научная конференция общества

молодых ученых : Сб. науч. Трудов / Московский государственный медико-

24

Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 6-10

апреля 2015 г. - С. 21-22.

10. Белякова А.С., Козлова М.В., Мкртумян А.М., Козлова Л.С., Ахмедов Г.Д.

Влияние комплексной антиостеопоретической терапии на качественные

параметры костной ткани челюстей у мужчин с остеопорозом // Вестник

ДГМА. – 2015. - № 3(16). – С. 24-27.

Подписано в печать: 21.10.2015

Тираж: 100 экз. Заказ № 1445

Отпечатано в типографии «Реглет»

125315, г. Москва, Ленинградский проспект д. 74



Похожие работы:

«ВИРАБОВ КАРЭН САМСОНОВИЧ ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕСУРСОЕМКОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПРИ КАРИЕСЕ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2015 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первом Московском государственном медицинском...»

«СНЕЖКО Татьяна Александровна ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВАМИ И РЕФРАКТЕРНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ростов-на-Дону – 2015 доктор медицинских наук, профессор Лысенко Ирина Борисовна доктор медицинских наук, профессор Ушакова Наталья Дмитриевна Шатохин Юрий Васильевич доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное...»

«ЯКОВЛЕВА Екатерина Евгеньевна ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОИЗВОДНЫХ ФЛУОРЕНКАРБОНОВОЙ И α-ОКСИФЛУОРЕНКАРБОНОВОЙ КИСЛОТ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2015 2 Работа выполнена в отделе нейрофармакологии имени С.В. Аничкова Федерального государственного бюджетного научного учреждения Институт экспериментальной медицины Научный руководитель: доктор биологических...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.