авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

Турцевич Инга Зауровна

РОЛЬ TH17 ПУТИ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ЛИМФОЦИТОВ У ДЕТЕЙ С

ЮВЕНИЛЬНЫМ ИДИОПАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ

14.01.08 – Педиатрия

14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология

Автореферат

диссертации на соискание учѐной степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2015 г.

государственный педиатрический медицинский

здравоохранения Российской Федерации на

профессора И.М. Воронцова ФП и ДПО

Научные руководители:

университет» Министерства

кафедре педиатрии имени

доктор медицинских наук, профессор

Геннадий Айзикович Новик

доктор медицинских наук, профессор

Наталия Михайловна Калинина

Официальные оппоненты:

Эрман Михаил Владимирович доктор медицинских наук, профессор,

Федеральное

государственное

бюджетное

образовательное

учреждение

высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет»,

кафедра педиатрии, заведующий.

Тотолян Арег Артѐмович доктор медицинских наук, профессор, Федеральное

бюджетное

учреждение

науки

«Санкт-Петербургский

научно-

исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера»

Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и

благополучия

человека,

лаборатория

молекулярной

иммунологии

и

сероэпидемиологии, заведующий.

Ведущее учреждение:

государственное

бюджетное

образовательное

учреждение

высшего

профессионального

образования

«Северо-Западный

государственный

медицинский

университет

имени

И.И.

Мечникова»

Министерства

здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 14 января 2016 г. в 13 часов на заседании

совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на

соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.05

при ГБОУ ВПО

СПбГПМУ Минздрава России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул.

Литовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении

высшего

профессионального

образования

«Санкт-Петербургский

ВПО СПбГПМУ Минздрава России по адресу:

Кантемировская, д.16 и на сайте https://gpma.ru

Санкт-Петербург, ул.

Автореферат разослан «___» __________________ 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.05

д.м.н., профессор

Мария Лазаревна Чухловина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Согласно современным представлениям, ювенильный идиопатический

артрит (ЮИА) остается одним из наиболее распространѐнных заболеваний

детского возраста, в структуру которого входят все формы артрита, и

характеризуется как хроническое воспалительное заболевание суставов с

неизвестной этиологией, которое начинается до 16-ти летнего возраста,

длительностью более 6 недель, при исключении другой патологии суставов

[Алексеева Е.И., Баранов А.А.,2006; Wallace C.A., 2006; Cassidy J.T., Petty R.E.,

2010].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), среди

ревматических заболеваний детского возраста ЮИА является одним из

наиболее распространенных и имеет лидирующие позиции в структуре

ревматических болезней [Самсыгина Г.А., Щербакова М.Ю., 2009; Manners P.J.,

Bower C., 2002]. Распространѐнность заболевания носит вариабельный характер

и зависит от климатогеографической зоны, экологической обстановки,

этнических особенностей и имеет значительные колебания показателей

[Cassidy J., Petty R., 2010]. По данным ILAR, наибольший пик заболеваемости

относится к возрасту 2–6 лет. При анализе преморбидного фона обращает на

себя внимание, что заболевание чаще всего развивается у детей, до этого

считавшихся практически здоровыми [Petty R.E., Southwood T.R., 2001; Papp

K.A., 2012]. Уровень детской смертности при ЮИА составляет 0,3 – 1,5%

преимущественно среди пациентов с системным началом артрита, при котором

чаще всего развиваются осложнения, такие как перикардиальная тампонада,

амилоидоз, антифосфолипидный синдром, синдром активации макрофагов.

ЮИА нередко приводит к задержке физического развития, ассиметричному

росту конечностей, торможению линейного роста с сохранением детских

пропорций, что напрямую влияет на качество жизни таких детей [Oen K.

Malleson P.N., 2002; Woo P., Wilkinson N., 2005].

Аутоиммунная теория патогенеза ЮИА в настоящее время прочно заняла

позицию догмы в детской ревматологии, несмотря на серьезные ограничения в

возможности

объяснить

все

известные

иммунологические

явления

и

недостаточность доказательств Т- и/или В-клеточного иммунного ответа.

Идентификация Th17 популяции, как новой Т-клеточной линии,

определяет их как ключевые клетки, вовлеченные в патогенез многих

аутоиммунных и хронических воспалительных заболеваний, из-за способности

разрушать

внеклеточный

матрикс,

что

было

подтверждено

большим

количеством исследований [Кетлинский С.А., 2009; Nistala K., Wedderburn L.R.,

2008; Gaffen S.L., 2009; Koenders M.I., Marjinissen R.J., 2011]. ИЛ-17А, как

единственный значимый цитокин Th17 клеток, способствует активации и

усилению гранулопоэза из клеток-предшественников в костном мозге человека,

а также может влиять на биологию остеокластов, усиливая экспрессию RANKL

и TNFα, которые напрямую индуцируют остеокластогенез [Jiang S., 2011; Waite

J., Skokos D., 2012].

3

стратегию

в

лечении

заболеваниями.

пациентов

с

хроническими

и

аутоиммунными

Изучению роли Th17 клеток посвящено ряд исследований, при этом Th17

клетки представлены как ключевые в развитии некоторых аутоиммунных

заболеваний. Роль этих клеток в развитии ЮИА не до конца изучена. Так,

остается неясным влияние Th17 клеток на течение и исход заболевания у детей

при различных вариантах течения ЮИА. Остается непонятным, способны ли

современные ГИБП, направленные против TNFα, ИЛ-1β, ИЛ-6, применяемые у

детей, ингибировать дифференцировку Th17 клеток из наивных Тh клеток. Не

разработаны

иммунологические

маркеры

прогноза

костно-суставной

деструкции и риска перехода в «активное» заболевание.

Таким образом, исследование Th17 пути дифференцировки лимфоцитов и

его влияние на течение заболевания в группе детей с ЮИА представляется

наиболее

перспективным

исследованием,

носит

практический

интерес,

связанный с тактикой ведения и лечения детей с ЮИА.

Цель исследования: совершенствование лечения детей с различными

вариантами ЮИА путем изучения субпопуляций Th17 лимфоцитов и основных

провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-6, IL-17А и TNFα) с разработкой

рекомендаций по оценке прогноза течения и исходов болезни.

Задачи исследования

1. Оценить особенности течения и эффективность терапии у детей с

различными вариантами ЮИА;

2. Оценить относительное количество Т-хелперов (CD4+), наивных Тh клеток

(CD4+CD45RO-CD45RA+),

«переходных»

Тh

клеток

(CD4+CD45RO+

CD45RA+), Тh клеток памяти (CD4+CD45RO+CD45RА-), наивных Th17

клеток (CD4+CD45RA+CCR6+) и Тh17 клеток памяти (CD4+CD45RO+CCR6+)

у детей с различными вариантами ЮИА;

3. Измерить уровень TNFα, IL-1β, IL-6 и IL-17А в сыворотке крови детей с

различными вариантами течения ЮИА;

4. Выявить взаимосвязь между клинико-лабораторными характеристиками,

вариантами лечения детей с ЮИА и количеством Т-хелперов (наивных Тh

клеток, «переходных» Тh клеток, Тh клеток-памяти), Th17 клеток, уровнями

TNFα, IL-1β, IL-6 и IL-17А в зависимости от пола, активности артрита и

характера суставного поражения;

5. На основании результатов клинико-лабораторных и иммунологических

данных разработать факторы прогноза перехода больных с ЮИА из

«активной» болезни в «неактивную»;

6. Установить варианты фенотипов ЮИА в зависимости от функциональной

активности Th17 клеток и исследуемых цитокинов у детей с ЮИА.

4

Основной прогресс в понимании Th17 пути дифференцировки и место

ИЛ-17А в иммунной регуляции позволяет разработать новую терапевтическую

ассоциированным

ЮИА.

ювенильным спондилоартритом и системным вариантом

Впервые на основании изучения субпопуляций Th17 клеток и уровня

провоспалительных цитокинов IL-1β, IL-6 и IL-17A в периферической крови

выявлены группы риска детей с ЮИА по наиболее неблагоприятному течению,

риску развития перехода из «неактивной» болезни в «активную» и развития

костно-суставной деструкции.

Впервые осуществлена попытка выделения фенотипов ЮИА (Th17-

зависимый и Th17-независимый). Установлено, что дети с ЮИА с Th17-

зависимым фенотипом характеризуются более неблагоприятным течением

Научная новизна исследования

Впервые в детской ревматологической практике проведена комплексная

оценка субпопуляций лимфоцитов, Th17 клеток, уровня TNFα, IL-1β, IL-6 и IL-

17A у детей с различными вариантами ЮИА в зависимости от активности

артрита, пола и характера суставного поражения.

На основании полученных данных впервые установлена взаимосвязь

количества Th17 клеток, уровня IL-1β, IL-6 и IL-17A у детей с HLA B27-

костно-суставной деструкции и

заболевания, с высоким риском развития

нуждаются в более раннем назначении ГИБП.

Теоретическая и практическая значимость

Создан алгоритм диагностики риска перехода из «неактивной» болезни в

«активную», развития костно-суставной деструкции с оценкой количества Th17

клеток, уровня IL-17A и IL-6 в периферической крови;

Выделение фенотипов ЮИА (Th17-зависимый и Th17-независимый)

позволяет прогнозировать течение и исход заболевания, а также возможность

назначения ГИБП в более ранние сроки.

Положения, выносимые на защиту

1. Дети с энтезит-ассоциированным артритом и системным вариантом ЮИА

характеризуются высоким относительным количеством Th17 клеток и

уровнем

провоспалительных

цитокинов

(IL-1β,

IL-6,

IL-17A)

в

периферической крови как в «активной», так и «неактивной» болезни;

2. Повышение уровня IL-17A выше 1,04 пг/мл и относительного количества

Th17 клеток памяти (CCR6+RO) более 3,2% в периферической крови у

пациентов с ЮИА является маркером высокого риска развития рецидива

заболевания. При повышении уровня IL-17A более 1,04 пг/мл и уровнем IL-6

в периферической крови более 10,1 пг/мл существенно возрастает риск

развития остеопороза у детей с ЮИА;

3. Исходя из изученных иммунологических показателей, можно выделить по

крайней мере Th17-зависимый и Th17-независимый фенотипы ЮИА. К Th17-

зависимому

фенотипу

относятся

дети

преимущественно

с

энтезит-

ассоциированным артритом (ювенильный анкилозирующий спондилоартрит)

и системным вариантом артрита. Ключевым медиатором воспаления при

5

этом фенотипе является IL-17A. К Th17-независимому фенотипу относятся

дети с олиго- и полиартритом.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 20м и 21м

Европейском детском ревматологическом конгрессе (PReS 2013 в Любляне,

Словения; PReS 2014 в Белграде, Сербия), на конгрессе Британского

сообщества иммунологов (BSI 2014 г., в Брайтоне, Великобритания), а также на

IX-ой ежегодной научно-практической конференции педиатров (СПБ МАПО,

2011

г.,

Санкт-Петербург),

III

научно-практической

конференции

«Аллергические и иммунологические заболевания – проблема XXI века» (Союз

педиатров России, 2011 г., Санкт-Петербург) и Всероссийской научной

конференции «Лабораторная диагностика в фундаментальной и клинической

медицине» (ВМА имени С.М. Кирова, 2013 г., Санкт-Петербург).

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты исследования применены в учебном процессе на кафедре

педиатрии имени профессора И.М. Воронцова ФП и ДПО ГБОУ ВПО

СПбГПМУ

Минздрава

России,

в

клинической

практике

кардиоревматологического отделения Детской Городской Больницы №2 имени

святой Марии Магдалины (г. Санкт-Петербург) и ортопедического отделения

№7 (ревматоидного артрита и последствий травм) ФГБУ НИДОИ им. Г.И.

Турнера Минздрава России (г. Санкт-Петербург).

Личное участие автора

Автором был проведен анализ литературных данных, посвященный роли

влияния Th17 клеток на патогенез РА и ЮИА, хронического воспаления в

суставах и исхода заболевания. Совместно с научными руководителями была

сформулирована цель исследования, определены задачи, выбраны оптимальные

методы

исследования

для

проведения

научной

работы

(клинико-

биохимический, рентгенологический, иммунологический). Был разработан план

исследования. Автор осуществлял набор, клинический осмотр и динамическое

наблюдение пациентов в соответствии с планом исследования. Освоила

современный

иммунологический

метод

проточной

цитометрии

и

иммуноферментный анализ. Была разработана специальная электронная база

для хранения и статистической обработки данных. Полученные данные были

обобщены, проанализированы и обсуждены. Сформулированы выводы и

практические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста,

содержит 33 таблицы, иллюстрирована 45 рисунками и состоит из введения,

обзора

литературы,

материалов

и

методов,

результатов

собственных

исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка

литературы,

приложения.

Библиографический

указатель

содержит

185

6

источник литературы, из которых 32 отечественных и 153 зарубежных

публикации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе детского кардиоревматологического

отделения

ДГБ

№2

им.

Святой

Марии

Магдалины

и

детского

кардиоревматологического

отделения

клиники

ГБОУ

ВПО

СПБГПМУ

Минздрав РФ, г. Санкт-Петербурга. В исследование было включено 108 детей с

различными вариантами течения ЮИА в возрасте 2-18 лет (средний возраст

составил 10,5±3,8 лет). В общей группе обследованных пациентов гендерных

различий не отмечалось (54,6% девочек и 45,4% мальчиков). Возраст дебюта

ЮИА в среднем составил 6,1±3,6 лет, при этом длительность заболевания

составила 4,4±3,4 года. Дебюту ЮИА в 48,6% случаев предшествовало

перенесѐнная ОРВИ; у 27,8% пациентов заболевание дебютировало без

отчетливой связи с возможным триггером; в 14,7% случаев отмечалась связь с

вакцинацией; у 8,9% пациентов заболевание было вызвано травмой. В ходе

сбора

анамнеза

у

38,2%

пациентов

была

обнаружена

отягощенная

наследственность по артриту в первой и второй линии родства. У 15 детей

(13,9%)

отмечались

признаки

увеита,

присоединившегося

в

процессе

естественного

течения

ЮИА.

Все

дети

соответствовали

критериям

Международной лиги ревматологических ассоциаций (ILAR, Durban, Edmonton,

2001, second revision 2004).

В зависимости от варианта суставного поражения все обследованные

дети были разделены на 4 группы: группа с олигоартритом включала 32

пациента (29,6%); группа с полиартритом, серонегативного по РФ, состояла из

30 пациентов (27,8%); группа с энтезит-ассоциированным артритом (ЭАС)

включала 33 ребѐнка (30,6%) с HLA B27+ ювенильным анкилозирующим

спондилоартритом (ЮАС); и группа с системным вариантом течения ЮИА

составила 13 детей (12,0%). Все дети были разделены на подгруппы – дети с

«активной» болезнью и дети с «неактивной» болезнью. «Активная» болезнь

определялась как наличие одного или более суставов с признаками воспаления

в виде отека/выпота, болезненности и ограничения функции на фоне лечения.

«Неактивная» болезнь – это отсутствие всех клинико-лабораторных признаков

суставного воспаления и увеита в течение минимум 1 года на фоне

проводимого лечения, совпадающие с нулевой активностью визуально-

аналоговой шкалы (ВАШ) (рисунок 1).

Критерии включения в группу: дети с ювенильным идиопатическим

артритом в возрасте 2-18 лет и длительностью заболевания не менее одного

года; артрит, развившийся до 16 лет; отсутствие других ревматических

заболеваний; отсутствие неопластического процесса; отсутствие септического

артрита, туберкулеза.

Критерии исключения из группы: дети с ювенильным псориатическим

артритом (ЮПсА) и SEA-синдромом.

Критерии включения детей в группу сравнения: практически

здоровые дети в возрасте до 18 лет; отсутствие в анамнезе каких-либо

7

ревматических заболеваний, в том числе опорно-двигательного аппарата, как у

ребенка, так и у родственников первой и второй линии родства.

Рисунок 1. Группы детей, сформированные для исследования.

*Энтезит-ассоциированный артрит – дети с HLA B27+ ювенильным анкилозирующим спондилоартритом;

**«активная» болезнь - проявления активного артрита/↑СРБ/↑СОЭ/активный увеит (Carol Wallace, 2006);

***пациенты

без

проявлений

«активной»

болезни,

продолжающие

получать

терапию

базисными

противовоспалительными препаратами.

Объем медикаментозной терапии

В качестве базисной противоревматической терапии 11 детей (10,2%)

получали сульфасалазин, 23 пациента (21,3%) получали метотрексат (МТХ) в

качестве

монотерапии

и

12

детей

(11,1%)

в

комбинации

с

глюкокортикостероидами (ГКС). 17 детей (15,7%) получали комбинированную

терапию МТХ и циклоспорина А (CsA), из которых у 7 детей к терапии был

добавлен ГКС в процессе естественного течения ЮИА. Средняя длительность

традиционной базисной противоревматической терапии составила 3,4±2,7 года.

Дети, получающие генно-инженерную биологическую терапию (ГИБП)

составили 33,3%, из которых 61,1% детей получали ингибиторы TNFα

(этанерцепт,

инфликсимаб,

адалимумаб),

оставшиеся

38,9%

пациентов

получали анти-IL-6 терапию (тоцилизумаб). В ходе лечения у 2 пациентов

генно-инженерный препарат был заменен в связи с неэффективностью

проводимой терапии. В первом случае инфликсимаб был заменен на

адалимумаб, а во втором случае абатацепт заменен на тоцилизумаб с

последующей положительной клинико-медикаментозной динамикой. Все дети

с ЮИА, находящиеся на ГИБП, в качестве базисной терапии получали

метотрексат. Средняя длительность ГИБП-терапии составила 1,8±1,2 года.

8

Дозировка лекарственных препаратов была подобрана согласно инструкции

фирмы-производителя и соответствовала традиционной схеме лечения ЮИА

[Ringold S., Weiss P.F., Beukelman T., 2013].

Методы исследования

Клинико-анамнестический метод. Пациентам при поступлении в

отделение

было

проведено

комплексное

обследование,

включавшее

общеклиническое исследование (изучение анамнеза, оценку физикальных

данных, измерение массы тела и роста), клинический анализ крови,

биохимический анализ крови, общий анализ мочи, бактериологическое

исследование. Все дети подвергались офтальмологическому исследованию на

предмет исключения скрытого или вялотекущего увеита, а также для

предупреждения его рецидива. Для оценки активности заболевания и

эффективности

проводимого

лечения

применялись

шкалы,

специально

разработанные для использования в педиатрической ревматологической

практике – ACRpedi (индекс, разработанный Американской Коллегией

Ревматологов у детей с ЮИА) и JADAS71CRP (juvenile arthritis disease activity

score for 71 joints), а также критерии, разработанные C. Wallace и соавторами,

специально для детей с ЮИА.

Инструментальные методы исследования. Всем пациентам было

проведено рентгенологическое (в том числе КТ и МРТ) и ультразвуковое

исследование

костно-суставной

системы.

Части

пациентам

проведена

ультразвуковая денситометрия (рисунок 2).

Рисунок 2. Объѐм инструментального исследования у детей с ЮИА.

Специальные

иммунологические

методы

исследования.

Иммунологическое

исследование

проводилось

на

базе

лаборатории

клинической иммунологии ФГБУ ВЦЭРМ имени А.М. Никифорова МЧС

России (заведующая - к.м.н. Н.И. Давыдова). Количественное определение

лимфоцитов и их субпопуляций в условиях in vitro осуществлялось методом

непрямой иммунофлюоресценции с помощью проточной цитометрии с

использованием моноклональных антител к поверхностным антигенам (СD). В

основной

группе

и

группе

сравнения

проведено

иммунологическое

обследование, включающее в себя определение относительного количества

CD4+-лимфоцитов

(мономерный

трансмембранный

гликопротеин,

9

экспрессирующийся преимущественно на Т-хелперах), а также относительного

количества хелперов, экспрессирующих изоформы антигена CD45 - CD45RА+,

маркера наивных Тh клеток (CD4+CD45RO-CD45RA+) и CD45RO+, которая

экспрессирована на Тh клетках-памяти (CD4+CD45RO+CD45RA-). Также

выделяют

«переходную»

форму

Тh

клеток,

несущую

обе

изоформы

(CD4+CD45RO+CD45RA+).

Для

определения

популяции

Th17

клеток

использовали антитела к мембранному хемокиновому рецептору CCR6

(CD196), который экспрессируется на поверхности этих клеток и является их

маркером, что позволило, наряду с клетками CD4+CD45RА+ и CD4+CD45RO+,

выявить субпопуляции наивных Th17 клеток (CD4+CD45RA+CCR6+) и Th17

клеток-памяти (CD4+CD45RO+CCR6+).

Для определения количества Т-хелперов (CD4+) и их субпопуляций в

периферической крови, взятой из локтевой вены в вакутейнер с ЭДТА, были

использованы моноклональные антитела CD45RА-FITC, CD45RO-ECD, CD4-

PC5 (все реактивы Beckman Сoulter, USA) и моноклональные антитела к

мембранному хемокиновому рецептору CCR6 (PE conjugated anti-human CD196,

Clon:R6H1, eBioscience, San Diego, CA, USA). Лизис эритроцитов осуществляли

реагентом OptiLyse C (Beckman Coulter, USA). Анализ проб проводили в

многоцветном протоколе с использованием безотмывочной технологии на

проточном цитометре NAVIOS (Beckman Coulter, USA). Количество Т-хелперов

выражали в процентах от общего числа лимфоцитов, а количество наивных и

клеток памяти рассчитывали относительно пула CD4+ клеток. Все реагенты

были использованы согласно инструкции фирмы-производителя.

Количественное определение цитокинов IL-1β, IL-6, IL-17A и TNFα в

сыворотке крови больных ЮИА определяли с помощью иммуноферментного

анализа (ИФА-ELISA) с применением набора реагентов для IL-1β, IL-6 и TNFα

фирмы ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск), для IL-17A - eBioscience (San

Diego, CA, USA).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с

использованием пакетов SPSS IBM версия 19.0 и Statistica 10. Для нормально

распределенных признаков использовались среднее и стандартное отклонение

М±SD, где М – среднее выборочное, SD – стандартное отклонение. Для

признаков, распределение которых отличалось от нормального, использовались

медиана (Ме) и стандартное отклонение (SD). Проверка гипотезы о

нормальности

распределения

производилась

с

помощью

критериев

Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка (в зависимости от объема выборки).

Для сравнения медиан двух выборок, если распределение хотя бы одной из них

существенно отличалось от нормального, применялся непараметрический U

критерий

Манна-Уитни.

Сравнение

частот

качественных

признаков

проводилось с помощью вычисления критерия χ2-Пирсона и двустороннего

критерия Фишера, где p0,05 считался статистически достоверным. Для

анализа факторов риска персистирования симптомов ЮИА применялась

логистическая регрессия с применением пакета SAS JMP для построения дерева

решений с последующим ROC-анализом. Для оценки вероятностей развития

события применяли метод отношения шансов и относительного риска

10

Группа детей

Показатель

Олигоартрит

Полиартрит

ЭАС*

Системный артрит

Актив.

Неактив.

Актив.

Неактив.

Актив.

Неактив.

Актив.

Неактив.

(n=23)

(n=9)

(n=26)

(n=4)

(n=26)

(n=7)

(n=9)

(n=4)

Средний возраст (лет)

9,2±3,8

10,6±4,2

10,1±4,1

7,8±2,8

11,9±3,5

12,9±4,0

10,7±2,0

9,3±1,5

М/Ж

6/17

6/3

8/18

1/3

15/11

5/2

6/3

2/2

Возраст дебюта (лет)

Длительность

заболевания (лет)

Число активных

суставов

4,5±3,3

6,9±4,2

5,1±3,9

4,8±3,4

7,9±3,1

8,9±2,7

4,8±3,5

4,2±1,6

4,8±4,2

3,2±2,3

4,0±3,3

4,0±2,5

2,8±1,1

1,0±0,8

12,2±5,6

7,5±3,4

6,8±3,3

5,4±1,3

посредством программного продукта «Statcalc». Для выявления фенотипов был

использован кластерный анализ с последующим дискриминантным анализом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Общая характеристика пациентов

Общее количество детей с «активным» олигоартикулярным вариантом

ЮИА составило 23 ребенка, (6 мальчиков и 17 девочек), со средним возрастом

9,2±3,8 лет, с дебютом ЮИА в возрасте 4,5±3,3 года и длительностью

заболевания 4,8±3,5 лет. Среднее число активных суставов составило 2,8±1,1.

Общее количество детей с «неактивным» олигоартритом составило 9 детей (6

мальчиков и 3 девочки), со средним возрастом 10,6±4,2 лет. Возраст дебюта

заболевания составил 6,9±4,2 лет с длительностью заболевания 4,2±1,6 лет.

Среднее число задействованных суставов - 1,0±0,8. В обеих подгруппах

олигоартрита преимущественно вовлекались коленные и/или голеностопные

суставы (таблица 1).

В группу с «активным» полиартритом вошло 26 детей (8 мальчиков и 18

девочек) со средним возрастом 10,1±4,1 лет, возрастом дебюта 5,1±3,9 лет и

длительностью заболевания 4,8±4,2 лет. Количество активных суставов

составило в среднем 12,2±5,6. Общее количество детей в группе с

«неактивным» полиартритом составило 4 детей, средний возраст которых был

7,8±2,8 лет, преимущественно девочки (1 мальчик и 3 девочки). Возраст дебюта

ЮИА составил 4,8±3,4 лет и длительностью заболевания 3,2±2,3 года. Число

задействованных суставов составило в среднем 7,5±3,4. Как при «активном»,

так и при «неактивном» полиартрите, преимущественно вовлекались коленные,

голеностопные, лучезапястные и мелкие суставы кистей и стоп (таблица 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика групп детей с различными вариантами ЮИА

5,8±3,1

6,5±2,1

4,9±4,4

2,8±1,5

-

-

-

-

Увеит

6

3

4

1

1

-

Лейкоциты, 109/л

8,8±2,9

СОЭ, мм/час

17,7±12,1

СРБ, мг/дл

22,7±11,2

ВАШ

46,8±19,1

7,9±2,1

9,0±3,1

9,1±3,6

20,8±13,5

2,3±2,0

19,3±11,6

10,2±6,2

62,9±18,4

5,5±1,1

9,6±3,6

6,4±0,9

11,7±4,6

8,9±1,6

4,3±1,3

21,4±11,7

3,6±2,2

26,6±9,2

6,8±5,5

1,2±1,0

14,2±10,9

2,3±2,2

27,1±11,9

2,9±2,2

9,9±4,2

62,5±14,9

7,4±2,5

68,5±21,5

9,1±2,2

3,0±0,5

28,3±11,0

2,2±0,5

28,8±10,5

2,0±0,7

JADAS71CRP

9,4±2,0

1,7±0,4

32,3±9,7

ACRpedi

30-50

90

30-50

90

˂50

90

30

90

*-Энтезит-ассоциированный артрит (HLA B27+ ЮАС)

Общее количество детей с «активным» ЭАС (HLA B27+ ЮАС) составило

26 детей (15 мальчиков и 11 девочек), со средним возрастом 11,9±3,5 лет,

дебютом заболевания 7,9±3,1 лет и длительностью 4,0±3,3 лет. Среднее число

активных суставов - 6,8±3,3. В подгруппу с «неактивным» ЭАС вошли 7 детей,

преимущественно мальчики (5 мальчиков и 2 девочки), средний возраст

11

которых составил 12,9±4,0 года, возраст дебюта ЮИА 8,9±2,7 лет и

длительность заболевания 4,0±2,5 лет. Число активных суставов составило в

среднем 5,4±1,3. В обеих подгруппах ЭАС преимущественно вовлекались

тазобедренные, коленные, голеностопные суставы, а также мелкие суставы

кистей и стоп (таблица 1).

В группу с «активным» системным вариантом ЮИА вошли 9 детей (6

мальчиков и 3 девочки), со средним возрастом 10,7±2,0 лет. Средний возраст

дебюта заболевания составил 5,8±3,1 лет и длительностью заболевания 4,9±4,4

лет. Группа с «неактивным» системным артритом состояла из 4 детей (2

мальчика и 2 девочки), средний возраст которых составил 9,3±1,5 лет. Дебют

заболевания в среднем пришелся на возраст 6,5±2,1 лет с длительностью

заболевания 2,8±1,5 лет (таблица 1).

Наиболее высокая степень параклинической активности заболевания

отмечалась у детей из группы «активного» системного артрита, умеренная

степень активности отмечалась у детей с «активным» олигоартритом,

«активным» полиартритом и «активным» ЭАС. Пациенты с «неактивной»

болезнью, вне зависимости от варианта течения ЮИА имели низкую

активность заболевания, что подтверждается низкими значениями критерия

JADAS71CRP и индекса ACRpedi.

Результаты инструментальных методов исследования

Согласно данным инструментального исследования, костно-суставная

деструкция разной степени выраженности отмечалась практически при всех

вариантах течения ЮИА. Наиболее выраженная степень костно-суставной

деструкции отмечалась у детей с «активным» полиартритом и «активным»

ЭАС, при этом наименее выраженная степень деструкции наблюдалась у

пациентов с олигоартритом и системным вариантом ЮИА, вне зависимости от

«активной» или «неактивной» болезни (таблица 2).

Таблица 2

Данные инструментальных методов исследования

Вариант течения

Показатель

Остеопения

Остеопороз

Затемнение ромбовидной

ямки

Сужение суставной щели

Кистовидная деформация

Эрозии

Костно-хрящевая

деструкция

Анкилозы

Олигоартрит

Полиартрит

ЭАС*

Системный артрит

Актив.

Неактив.

Актив.

Неактив.

Актив.

Неактив.

Актив.

Неактив.

(n=23)

(n=9)

(n=26)

(n=4)

(n=26)

(n=7)

(n=9)

(n=4)

4 (17,4%)

2 (22,2%)

4 (17,4%)

0 (0,0%)

4 (17,4%)

0 (0,0%)

2 (8,7%)

0 (0,0%)

2 (8,7%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

8 (30,8%)

0 (0,0%)

2 (7,7%)

6 (23,1%)

1 (25,0%)

8 (30,8%)

1 (3,9%)

0 (0,0%)

1 (3,9%)

5 (19,2%)

3 (75,0%)

3 (11,5%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

1 (25,0%)

3 (11,5%)

3 (75,0%)

1 (3,9%)

0 (0,0%)

2 (7,7%)

0 (0,0%)

7 (26,9%)

4 (15,4%)

3 (11,5%)

3 (11,5%)

9 (34,6%)

2 (28,6%)

2 (28,6%)

0 (0,0%)

1 (14,3%)

1 (11,1%)

1 (11,1%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

1 (7,7%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

Дефект костной ткани

4 (17,4%)

1 (11,1%)

1 (3,9%)

0 (0,0%)

*-Энтезит-ассоциированный артрит (HLA B27+ ЮАС)

12

2 (28,6%)

3 (33,3%)

2 (22,2%)

5 (71,4%)

3 (33,3%)

1 (11,1%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

1 (7,7%)

0 (0,0%)

Иммунологическая характеристика пациентов с ЮИА

Анализ результатов исследования общей популяции CD4+ Т клеток и их

субпопуляций

Сравнительная оценка общей популяции CD4+ Т клеток не выявила

различий между пациентами с ЮИА и группой сравнения (р=0,088). Уровень

этих клеток в периферической крови был в пределах нормальных значений вне

зависимости от варианта течения ЮИА и «активной» или «неактивной»

болезни (p0,05) (рисунок 3).

Рисунок 3. Сравнительная характеристика общей популяции Т-хелперов и

их субпопуляций. CD45RO+ – Th клетки памяти, CD45RA+ – наивные Th клетки, CD45RO+CD45RA+ -

«переходные» Th клетки. *ЭАС – энтезит-ассоциированный артрит (HLA B27+ ЮАС).

При оценке субпопуляций CD4+ Т клеток были выявлены статистически

значимые различия между количеством наивных Th клеток (CD45RA+), Th

клеток памяти (CD45RO+) и вариантами течения ЮИА. Наиболее высокий

уровень наивных Тh клеток и наиболее низкий уровень Тh клеток-памяти

отмечался у пациентов с олиго- и полиартритом, вне зависимости от

«активной» или «неактивной» болезни (р=0,022, р=0,005, соответственно). В то

время как, при энтезит-ассоциированном и системном варианте ЮИА

статистически значимых различий получено не было (р˃0,05). Количество

«переходных» Тh клеток (CD45RO+CD45RA+) в периферической крови не

отличалось при различных вариантах течения ЮИА как при «активной», так и

«неактивной» болезни (р˃0,05) (рисунок 4).

С помощью корреляционного анализа была выявлена прямая корреляция

между общей популяцией Т-хелперов и наивными Th клетками (CD45RA+)

(р=0,008, корреляция Пирсона = 0,320), а также негативная корреляция CD4+ T

клеток с Тh клетками-памяти (CD45RO+) (р=0,026, корреляция Пирсона = -

0,251).

При дальнейшей оценке этих показателей была выявлена негативная

корреляция между CD45RO+ и CD45RA+ (коэффициент Пирсона = -0,85,

13

p˂0,001,), а уровень CD45RA+ отрицательно коррелировал с «переходными» Th

клетками (CD45RO+ CD45RA+) (коэффициент Пирсона = -0,517, р˂0,001).

Известно, что у детей с ЮИА имеются значительные нарушения

субпопуляционного состава Th клеток и снижение их продукции в тимусе в

связи со снижением уровня TREC (Т-клеточный рецептор для ферментов,

участвующих

в

процессе

экцизионной

репарации,

обеспечивающих

«вырезание» повреждений ДНК с последующим «латанием» этих участков) и

компенсированием периферической пролиферацией Тh клеток с укороченными

теломерами [Koetz K., Bryl E., 2000; Prelog M., Schwarzenbrunner N., 2008;

Almanzar G., Zlamy M., 2013]. Наши наблюдения совпадают с результатами

зарубежных исследований, которые показали значимые нарушения гомеостаза

субпопуляционного состава CD4+ Т клеток, а именно в пуле наивных Th клеток

и Th клеток-памяти у пациентов с олиго- и полиартикулярным вариантами

ЮИА.

Анализ результатов исследования Th17-клеточной субпопуляции CD4+ Т

клеток в периферической крови (наивные Th17 клетки и Th17 клетки памяти)

Сравнительная оценка уровня наивных Th17 клеток (CCR6+RA) в

периферической крови не выявила статистически значимых различий между

пациентами с ЮИА и группой сравнения (р=0,11).

Анализ

субпопуляции

Th17

клеток

памяти

(CCR6+RO)

выявил

статистически значимые различия между детьми с ЮИА и группой сравнения

(р=0,001). Количество этих клеток в периферической крови было повышено у

пациентов с «активной» болезнью вне зависимости от варианта течения ЮИА.

Наиболее высокий уровень Th17 клеток-памяти был обнаружен у детей с

«активным» ЭАС (р=0,001) и «активным» системным вариантом ЮИА

(р=0,002). У детей с «активным» олиго- и полиартритом, а также у пациентов с

«неактивной» болезнью количество CCR6+RO клеток в периферической крови

лишь незначительно превышало нормальные значения. Так, у детей с

олигоартритом количество Th17 клеток памяти в периферической крови в

среднем составило в активной фазе заболевания 2,2±1,1%, а у детей с

«неактивной» болезнью – 2,4±0,4%, при р=0,3. При сравнительной оценке

количества Th17 клеток памяти в периферической крови у пациентов с

«активным» и «неактивным» полиартритом статически значимых различий

также не отмечалось (2,4±1,8% и 2,2±0,7%, соответственно, при р=0,6).

Количество Th17 клеток памяти в периферической крови статистически

достоверно было выше у пациентов с «активным» ЭАС и было значительно

увеличено у пациентов с «неактивным» ЭАС, (5,3±2,3% и 3,0±2,1%,

соответственно, р=0,024). Количество CCR6+RO клеток в периферической

крови у детей с «активным» системным вариантом ЮИА было также

достоверно выше, чем у пациентов с «неактивным» системным артритом

(3,8±2,4%, 2,1±1,2%, при р=0,002). В группе сравнения количество CCR6+RO в

периферической крови составило в среднем 1,1±0,4% (таблица 3, рисунок 4).

14

Вариант течения

Олигоартрит

Полиартрит

ЭАС**

Системный вариант

Группа сравнения

N

M

SD

Sx

Me (LQ-UQ)

p*

Активный

23

Неактивный

9

Активный

26

Неактивный

4

Активный

26

Неактивный

7

Активный

9

Неактивный

4

-

18

2,2

1,1

0,33

2,8 (2,4-3,8)

2,4

0,4

0,13

2,7 (2,4-3,1)

2,4

1,8

0,4

3,1 (2,3-3,7)

2,2

0,7

0,4

2,1 (0,8-3,0)

5,3

2,3

0,5

5,1 (4,3-6,2)

3,0

2,1

0,8

2,6 (1,1-4,9)

3,8

2,4

0,7

2,9 (2,3-5,1)

2,1

1,2

0,4

1,8 (1,6-2,9)

1,1

0,4

0,1

1,2 (0,9-1,3)

0,243

0,6

0,024

0,002

0,001***

Таблица 3

Средний уровень Th17 клеток-памяти у детей с ЮИА и группы сравнения

* - U тест Манна-Уитни, ** - Энтезит-ассоциированный артрит (HLA B27+ ЮАС), *** - при сравнении с

другими вариантами течения ЮИА.

Статистически значимых гендерных различий не наблюдалось –

количество

Th17

клеток-памяти

в

периферической

крови

оставалось

приблизительно одинаковым как у мальчиков,

вариантах течения ЮИА (р˃0,05).

так и у девочек при всех

Анализ результатов исследования концентрации IL-1β, IL-6, IL-17A и TNFα у

детей с ЮИА и группы сравнения

Цитокины были измерены в сыворотке крови у 90 пациентов основной

группы и 15 детей группы сравнения. Уровень IL-1β в сыворотке крови был

повышен практически при всех вариантах ЮИА при сопоставлении с детьми из

группы сравнения (р=0,038). Наиболее высокий уровень IL-1β в сыворотке

крови отмечался у пациентов с «активным» ЭАС (18,8±6,1 пг/мл, р=0,007). При

«неактивном» ЭАС уровень IL-1β был также высоким, при этом статистической

достоверности выявлено не было (14,1±4,9 пг/мл, р=0,08). При «активном»

олигоартрите, «активном» полиартрите и «активном» системном варианте

ЮИА достоверных различий в уровне этого цитокина в сыворотке крови

получено

не

было

(12,7±9,1

пг/мл,

11,3±7,7

пг/мл,

10,4±7,4

пг/мл,

соответственно, при р˃0,05). У пациентов с «неактивным» олигоартритом и

«неактивным» полиартритом и «неактивным» системным артритом уровень IL-

1β в сыворотке крови был в пределах допустимых значений и практически не

отличался от такового у детей из группы сравнения (7,1±3,1 пг/мл, 8,8±4,1

пг/мл, 9,4±5,5, 4,6±2,1 пг/мл, соответственно) (рисунок 4). Отмечались

статистически значимые гендерные различия в группе детей с «активным»

ЭАС, где уровень IL-1β в сыворотке крови был выше у мальчиков (р=0,044), а

также уровень этого цитокина был выше у девочек из группы «неактивного»

олигоартрита (р=0,028).

Концентрация IL-6 в сыворотке крови у детей с ЮИА вне зависимости от

формы артрита и «активной» или «неактивной» болезни была статистически

достоверно выше, чем в группе сравнения (р=0,005). Наиболее высокий

уровень IL-6 отмечался у пациентов с системным вариантом артрита вне

зависимости от «активной» или «неактивной» болезни (19,4±11,7 пг/мл,

17,9±11,1 пг/мл, р=0,028, р=0,033) и в группе детей с «активным» ЭАС

(15,9±10,2 пг/мл, р=0,04). Дети с олигоартритом, вне зависимости от

«активной» или «неактивной» болезни, а также дети с «активным»

15

полиартритом имели приблизительно одинаковый уровень IL-6 в сыворотке

крови (9,5±7,3 пг/мл, 10,2±7,8 пг/мл, 9,2±8,1 пг/мл соответственно, р0,05).

Пациенты с «неактивным» полиартритом и «неактивным» ЭАС имели низкий

уровень IL-6 в сыворотке крови и практически не отличались от такового в

группе сравнения (6,8±3,9 пг/мл и 6,1±3,6 пг/мл 5,5±2,2 пг/мл, соответственно,

р0,05) (рисунок 4).

1–Олигоартрита активный 2–Олигоартрит неактивный 3–Полиартрит активный 4–Полиартрит неактивный

5–ЭАС активный 6–ЭАС неактивный 7–Системный активный 8–Системный неактивный 9–Группа сравнения

Рисунок 4. Уровень провоспалительных цитокинов в зависимости от

варианта течения ЮИА. ЭАС – энтезит-ассоциированный артрит (HLA B27+ ЮАС).

Сравнительный анализ уровня IL-17A в сыворотке крови выявил

статистически значимые различия между группами детей с ЮИА и группой

сравнения (р=0,001) – концентрация IL-17A была повышена у всех пациентов с

ЮИА с «активной» болезнью, но наиболее высокие значения IL-17A

отмечались у детей из группы «активного» ЭАС (13,6±9,5 пг/мл, р=0,001) и

«активного» системного варианта ЮИА (12,1±8,1 пг/мл, р=0,021). У пациентов

с «активным» олигоартритом, «активным» полиартритом и «неактивным»

системным вариантом ЮИА уровень IL-17A в сыворотке крови был несколько

выше, при этом статистической достоверности не наблюдалось (9,4±4,3 пг/мл,

5,6±2,9 пг/мл, 7,6±3,1 пг/мл, соответственно, р0,05). Наименьший уровень IL-

17A в сыворотке крови отмечался у детей с «неактивным» олиго- и

полиартритом (2,2±1,1 пг/мл и 1,4±0,4 пг/мл, соответственно) (рисунок 4).

Уровень IL-17A в сыворотке крови наиболее высокий у мальчиков, при этом

статистически

значимые гендерные различия

отмечались в группе с

«активным» олигоартритом (р=0,001), «активным» ЭАС (р=0,011) и в группе

детей с «активным» системным вариантом ЮИА (р=0,04).

Уровень TNFα в сыворотке крови практически во всех группах был выше,

чем в группе сравнения (р=0,005). Статистически значимых межгрупповых и

16

внутригрупповых различий у детей с ЮИА обнаружено не было (р˃0,05)

(рисунок 4).

В нашем исследовании мы обнаружили, что те пациенты, у которых было

высокое количество Th17 клеток в крови, также имели и значительную

концентрацию IL-1β, IL-6 и IL-17A. Исходя из полученных результатов, можно

предположить, что высокие уровни этих цитокинов в сыворотке крови у

пациентов с «активным» ЭАС и «активным» системным вариантом ЮИА могут

быть связаны с активностью у них Th17 клеток. Это объясняется результатами

многочисленных исследований, в которых была доказана ключевая роль IL-1β и

IL-6 в дифференцировке Th17 клеток, которые в свою очередь вырабатывают

большое количество IL-17A, а также способны активировать продукцию IL-1β,

IL-6 и IL-17A другими клетками иммунной системы, замыкая тем самым

порочный круг [Van Hamburg J.P., Asmawidjaja P.S., 2001; Acosta-Rodriguez

A.V., Napolitani G., 2007; Chung Y., Chang S.H., 2009; Lee J., Mi-La C., 2009].

Как у мальчиков, так и у девочек выявлена отрицательная корреляция

Th17 клеток памяти (CCR6+RO) с наивными Тh клетками (CD45+RA) (р=0,001,

корреляция Пирсона = -0,384) и положительная корреляция CCR6+RO с общим

уровнем Тh клеток памяти (CD45+RO) (р=0,005, корреляция Пирсона = 0,250) и

«переходными» Th клетками (CD45+RO+RA+) (р=0,001, корреляция Пирсона =

0,372). Выявлена положительная корреляция CCR6+RO с провоспалительными

цитокинами IL-17A (р˂0,001, корреляция Пирсона = 0,446), IL-1β (р=0,003,

корреляция Пирсона = 0,263) и IL-6 (р=0,01, корреляция Пирсона = 0,230).

При дальнейшей оценке корреляционных взаимосвязей была выявлена

сильная положительная корреляция IL-1β с IL-6 (р=0,001, корреляция Пирсона

= 0,388) и слабая положительная корреляция IL-1β с TNFα (р=0,001, корреляция

Пирсона = 0,341), а также IL-6 с IL-17A (р=0,006, корреляция Пирсона = 0,242).

Корреляционно-регрессионный анализ уровня Th17 клеток и цитокинов в

периферической крови у детей с ЮИА

Для более достоверной оценки степени влияния Th17 клеток и основных

провоспалительных цитокинов на основные клинико-лабораторные показатели,

был применен метод линейной корреляции с построением уравнения

множественной регрессии, где p0,05 считался статистически достоверным.

Результаты множественного линейного регрессионного анализа представлены в

виде коэффициента детерминации R2, стандартной ошибки, Т-критерия и

значения р.

У детей с ЮИА, вне зависимости от пола, проведенный регрессионный

анализ выявил сопряженность активности заболевания с уровнем IL-17A, как

перехода заболевания из «неактивной» в «активную» болезнь (R2=0,222,

T=3,535, r=0,36, p=0,012). При оценке влияния изучаемых показателей на

варианты

течения

ЮИА,

была

выявлена

статистически

достоверная

взаимосвязь CCR6+RO и IL-17A с ЭАС (R2=0,432, T=5,327, r=0,39, p˂0,001;

R2=0,421, T=4,874, r=0,33, p=0,005, соответственно).

17

Особенности медикаментозной терапии у детей с ЮИА

При определении взаимосвязи между схемами медикаментозной терапии

и иммунологическими показателями, изученными в нашем исследовании,

статистически значимых различий выявлено не было. Однако, можно заметить,

что наиболее низкие значения IL-17A и CCR6+RO отмечались у пациентов,

получающих терапию блокаторами IL-6 (тоцилизумаб). Низкий уровень IL-17A

и небольшое количество CCR6+RO клеток в периферической крови у детей,

получающих анти-IL-6 терапию, вероятно, объясняются тем фактом, что

данный ГИБП, захватывая и блокируя IL-6, способствует, в том числе, и

блокировке дальнейшей дифференцировки Th17 клеток [Acosta-Rodriguez E.V.,

Napolitani G., 2007; Lee J., Mi-La C., 2009; Maggi L., Santarlasci V., 2010; Papp

K.A., Leonardi C., 2012; Corrado A., Neve A., 2013]. Для подтверждения этой

Прогнозирование «активного» артрита и ремиссии ЮИА

Модель регрессионного анализа показала, что из 5 исследуемых факторов

(CCR6+RO, IL-1β, IL-6, IL-17A и TNFα) при определении вероятности

формирования «активного» артрита, совокупность лишь 2-х имеет достоверное

диагностическое значение. Таким образом, было обнаружено, что при значении

IL-17A выше 1,04 пг/мл риск рецидива заболевания повышается до 91,5%

(OR=2,755, 95%CI=0,884-8,588, р=0,04), а в сочетании с повышением

относительного количества CCR6+RО выше 3,2% риск повышается до 95,2%

(OR=3,030, 95%CI=0,867-10,590, р=0,003). При этом, при значении CCR6+RО

менее 3,2% риск развития рецидива снижается до 85,7% (р=0,049). При оценке

IL-17A менее 1,04 пг/мл риск перехода заболевания в «активную» фазу равен

лишь 50% (OR=0,605, 95%CI=0,114-1,712, р=0,34), уравнивая шансы с

ремиссией заболевания. При оценке совокупности низкого уровня IL-17A и

наивных Th17 клеток (CCR6+RА) выше 0,1% риск рецидива заболевания

повышается до 78,9% (OR=1,326, 95%CI=0,244-1,822, р=0,033), а при

количестве клеток CCR6+RА в среднем ниже 0,1%, уровень развития рецидива

заболевания уменьшается до 36,8% (р=0,06) (рисунок 5).

Применение ROC - анализа прогнозирования «активного» артрита с

построением

характерной

кривой

показало

хорошую

прогностическую

способность

модели

«рецидив

заболевания»

и

количество

CCR6+RO

(AUC=0,656, р=0,05, ДИ=0,544-0,768) и уровень IL-17A (AUC=0,745, р=0,0001,

ДИ=0,625-0,866).

Хотя,

наибольшие

показатели

специфичности

и

чувствительности показала модель «рецидив – IL-17A».

При оценке влияния основных иммунологических

показателей на

рентгенологические

изменения,

характеризующих

костно-суставную

деструкцию, было обнаружено, что при совокупности уровня IL-17A выше 1,04

пг/мл и IL-6 выше 10,1 пг/мл риск развития остеопороза повышается до 77,5%

(OR=2,902, 95%CI=0,584-14,421, р=0,008), а при уровне IL-6 менее 10,1 пг/мл

риск

развития

остеопороза

резко

понижается

до

27,5%

(OR=0,394,

95%CI=0,097-1,598, р=0,037). При этом оценка совокупности уровней IL-17A и

18

гипотезы необходима бо́льшая выборка пациентов, получающих данный ГИБП.

IL-1β не показала статистически достоверной зависимости с риском развития

остеопороза (рисунок 6).

Рисунок 5. Схематическое изображение оценки относительного риска рецидива

заболевания в зависимости от количества CCR6+RO, CCR6+RA и уровня IL-

17A.

Рисунок 6. Схематическое изображение оценки относительного риска развития

остеопороза в зависимости от уровней IL-1β, IL-6 и IL-17A в сыворотке крови.

19

Результаты кластерного анализа

Так как ЮИА является гетерогенным заболеванием

аутоиммунного

патологического

процесса

участвуют

и в развитии

разнообразные

иммуногенетические механизмы, лежащие в основе этого процесса, выделение

фенотипов и эндотипов является необходимой мерой для достижения лучшего

контроля

над

заболеванием

и

предупреждением

возможных

инвалидизирующих осложнений. Для выявления фенотипов ЮИА был

использован иерархический кластерный анализ, в который было включено 100

пациентов с различными вариантами течения ЮИА, которым была проведена

оценка иммунологических параметров в рамках настоящего исследования. Для

кластеризации было использовано 10 бинарных и 5 количественных

переменных, характеризующих динамику заболевания и основные клинико-

лабораторные показатели. В результате данного анализа было выявлено 3

кластера

ЮИА.

Выделенные

кластеры

позволяют

особенности

динамики

ЮИА

в

ассоциации

с

иммунологическими маркерами (таблица 4).

охарактеризовать

определенными

В I кластер вошли дети преимущественно с «неактивной» болезнью,

которые характеризовались низкой активностью заболевания по данным

ACRpedi и JADAS71CRP, без рентгенологических признаков костной

деструкции, низким количеством Th17 клеток памяти и уровнями IL-1β, IL-6,

TNFα, а также незначительным повышением уровня IL-17A в периферической

крови (таблица 4).

Во II кластер вошли больные с ЮИА с умеренной и высокой степенью

активности заболевания, преимущественно мальчики из группы энтезит-

ассоциированного артрита (16 мальчиков и 6 девочек) и 6 мальчиков с

системным вариантом течения ЮИА. У всех детей, вошедших в данный

кластер, отмечались признаки остеопороза (преимущественно системного)

и/или дефекта костной ткани. Количество Th17 клеток памяти, уровни IL-1β,

IL-6, TNFα и IL-17A в периферической крови значительно превосходили

нормальные значения и были наиболее высокими, по сравнению с остальными

кластерами (таблица 4).

В III кластер вошли пациенты преимущественно с «активным» ЮИА и

умеренной степенью активности заболевания. Количество Th17 клеток памяти,

уровни IL-1β, IL-6, TNFα были умеренно повышены. У 12% детей отмечался

регионарный остеопороз без признаков костной деструкции (таблица 4).

20

Применение ROC - анализа прогнозирования развития остеопороза с

построением

характерной

кривой

показало

хорошую

прогностическую

способность модели остеопороз и уровень IL-6 (AUC=0,678, р=0,045,

ДИ=0,485-0,732). Модели остеопороз и уровни IL-17A (AUC=0,608, р=0,069,

ДИ=0,491-0,725) и IL-1β (AUC=0,584, р=0,157, ДИ=0,469-0,699) показали

плохую прогностическую способность при рассмотрении каждого показателя в

отдельности.

Кластеры ЮИА

I кластер

II кластер

III кластер

Переменные, включенные в кластерный

анализ

Возраст

Пол

Возраст дебюта

Длительность заболевания

ACRpedi

JADAS71CRP

Результаты кластерного анализа

10,9±4,2

11,8±2,5

9,1±3,8

0,2

12М/20Ж

22М/6Ж

14М /26Ж

5,1±2,1

6,6±1,7

7,8±2,0

3,6±2,8

4,1±3,3

3,9±2,2

˃70

˂50

50-70

3,4±0,8

˃12,4

4,15±0,6

0,15

0,35

0,31

0,037

0,041

0,038

0,047

0,042

0,43

0,004

0,0001

0,0001

0,0001

0,007

Остеопороз*

10

55

16

10

1

12

2

5

1

3,2±2,02

9,9±11,5

9,04±8,4

0,2±0,1

9,7±9,1

Дефект костной ткани*

Кистовидная деформация*

Эрозии*

CCR6+RO, %

IL-1β, пг/мл

IL-6, пг/мл

IL-17A, пг/мл

TNFα, пг/мл

1

0

0

Таблица 4

p

2,4±1,04

4,1±2,3

3,4±2,8

17,6±12,5

5,5±4,8

17,9±15,0

3,5±0,5

12,5±10,4

5,1±2,6

12,8±15,3

*значения переменных характеризуют частоту встречаемости признака в каждом кластере, %

В последующем дискриминантном анализе была показана статистическая

значимость различий между образованными кластерами. Различия между

кластерами ЮИА наилучшим образом характеризует совокупность 7 факторов:

ACRpedi, JADAS71CRP, CCR6+RO, IL-1β, IL-6, IL-17A и TNFα.

Исходя из изученных иммунологических показателей, можно выделить,

по крайней мере, Th17-зависимый и Th17-незавивисмый фенотипы ЮИА. В

Th17-зависимый фенотип вошли преимущественно дети с ЮАС и системным

вариантом ЮИА и высоким риском развития костно-суставной деструкции.

Данный фенотип характеризуется высоким количеством Th17 клеток памяти и

уровнем IL-17A в периферической крови как в «активной», так и «неактивной»

болезни. В Th17-независимый фенотип вошли дети преимущественно с олиго-

и полиартритом, с низким риском развития костно-суставной деструкции и

нормальным количеством Th17

периферической крови (рисунок 7).

Рисунок 7. Фенотипы ЮИА.

клеток памяти и уровнем IL-17A в

21

Дети с ЮИА с Th17-зависимым фенотипом характеризуются более

неблагоприятным течением заболевания и нуждаются в более раннем

назначении ГИБП.

Таким образом, мы получили результаты, указывающие на то, что

тяжелое течение ЮИА ассоциируется с повышенным количеством Th17 клеток

и уровнем цитокинов, участвующих в их активации (IL-1β, IL-6), а также

непосредственно секретируемых этими клетками (IL-17A), что может привести

к развитию остеопороза и костно-хрящевой деструкции. При этом, наиболее

благоприятное течение ЮИА отмечается при низкой активности Th17 клеток и

уровне основных провоспалительных цитокинов.

Полученные в ходе исследования данные позволяют нам подтвердить

важность Th17 клеток в патогенезе ЮИА и ведущее значение данного пула

клеток в формировании ЮАС и системного варианта ЮИА.

Проведенный анализ позволяет использовать определение количества

Th17 клеток памяти (CCR6+RO) и уровня IL-17A в периферической крови в

качестве маркеров высокого риска персистирования «активного» артрита. При

этом низкие значения этих показателей увеличивают шансы на благоприятный

исход заболевания и переход из «активной» болезни в «неактивную».

ВЫВОДЫ

1. Среди наблюдаемых детей с диагнозом ЮИА 81,5% пациентов

находились в «активной» болезни, 18,5% детей имели «неактивную»

болезнь на фоне базисной терапии. Среди пациентов в стадии «активной»

болезни ГИБП получали 31,9% пациентов, а с «неактивной» - 41,2%

пациентов.

2. При олигоартрите и полиартрите, как в «активной», так и «неактивной»

болезни, выявлены достоверно более низкие значения Тh клеток памяти

(CD45RO+) (р=0,005) и высокие - наивных Тh клеток (CD45RA+)

(р=0,022)

в

периферической

крови

по

сравнению

с

энтезит-

ассоциированным

и

системным

вариантом

ЮИА.

Наибольшее

относительное количество Th17 клеток памяти в периферической крови

было выявлено у детей с «активным» энтезит-ассоциированным артритом

(р=0,001)

и

«активным»

системным

вариантом

ювенильного

идиопатического артрита (р=0,002).

3. Уровень IL-17A в сыворотке крови был достоверно выше у детей с

«активным»

энтезит-ассоциированным

(р=0,001)

и

«активным»

системным артритом (р=0,021). Уровень IL-1β в сыворотке крови был

значительно повышен у детей с «активным» энтезит-ассоциированным

артритом (р=0,007). Уровень IL-6 был статистически достоверно

повышен в сыворотке крови как у пациентов с «активным» энтезит-

ассоциированным артритом (р=0,04), так и у детей с системным

вариантом ЮИА вне зависимости от «активной» или «неактивной»

болезни (р=0,028, р=0,033, соответственно). Статистически достоверных

внутригрупповых различий у детей с ЮИА в уровне TNFα в сыворотке

крови получено не было.

22

детей с ЮИА (р=0,001).

5. Факторами высокого риска

перехода из «неактивной» болезни в

«активную» является повышение уровня IL-17A≥1,04 пг/мл в сыворотке

крови у детей с ЮИА с одновременным повышением количества Th17

клеток памяти (CCR6+RO) ≥3,2% в периферической крови (OR=3,030,

95%CI=0,867-10,590, р=0,003). Повышение уровня у больных с ЮИА IL-

17A≥1,04 пг/мл в сочетании с повышением IL-6≥10,1 пг/мл в сыворотке

крови являются факторами риска развития остеопороза (OR=2,902,

95%CI=0,584-14,421, р=0,008).

6. Дети с энтезит-ассоциированным артритом и системным вариантом ЮИА

относятся

преимущественно

к

Th17-зависимому

фенотипу,

характеризуются высоким уровнем IL-17A в сыворотке крови и риском

развития костно-суставной деструкции (р=0,03). Дети с олигоартритом и

полиартритом ассоциируются преимущественно с Th17-независимым

фенотипом и ключевыми провоспалительными цитокинами TNFα и IL-

1β, с низким риском развития остеопороза, эрозий и деструкции кости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенный анализ позволяет использовать определение количества

Th17 клеток и уровня IL-17A в периферической крови у детей с ЮИА в

качестве маркеров высокого риска развития перехода из «неактивной»

болезни в «активную»;

2. Определение уровня IL-6 и IL-17A в сыворотке крови позволяет выявить

группу больных с ЮИА с высоким риском развития костно-суставной

деструкции.

3. Дети с ЮИА с Th17-зависимым фенотипом характеризуются более

неблагоприятным вариантом течения заболевания, с высоким риском

развития костно-суставной деструкции и нуждаются в более раннем

назначении ГИБП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Персонифицированная терапия ювенильного идиопатического артрита.

Классификация, диагностика, лечение. / Слизовский Н.В., Новик Г.А.,

Турцевич И.З., Летенкова Н.М., Слизовская Н.Н., Судакова М.В. //

Тезисы докладов IX-ой ежегодной городской научно-практической

конференции педиатров «Современные проблемы педиатрии» Санкт-

Петербург, 2011. – С.76-145.

23

4. Сравнительная оценка субпопуляций Т-хелперов выявила отрицательную

корреляцию между количеством CD45RО+ и CD45RA+ клеток в

периферической крови у детей с ЮИА (р=0,001). Положительная

корреляция обнаружена между количеством Th17 клеток памяти и общей

популяцией Тh клеток памяти (р=0,005), «переходными» Th клетками

(р=0,01) и уровнем IL-17A (р=0,05). Выявлена положительная корреляция

между уровнем IL-1β и IL-6 (р=0,0001) и IL-1β с TNFα в сыворотке крови

2. Роль Th17 пути дифференцировки лимфоцитов в патогенезе ювенильного

идиопатического артрита. / Турцевич И.З., Новик Г.А. // Тезисы докладов

III Российской научно-практической конференции «Аллергические и

иммунологические заболевания – проблема XXI века» Санкт-Петербург,

2011 – С.123-127.

3. Активность Th17 клеток у пациентов с HLA B27-ассоциированным

артритом и системным вариантом ЮИА. / Турцевич И.З., Новик Г.А.,

Бычкова Н.В. // Материалы VIII Российского форума «Здоровое питание с

рождения:

медицина,

образование

пищевые

технологии»

Санкт-

Петербург, 2013 – С.58-62.

4. Th17 cells highly enriched in peripheral blood in children with HLA B27-

associated arthritis and systemic onset juvenile idiopathic arthritis. / I.

Turtsevich. [Электронный ресурс] // From 20th Pediatric Rheumatology

European

Society

(PReS)

Congress

Ljubljana,

Slovenia.

Pediatric

Rheumatology

2013,

11(Suppl

2):P71.

-

http://www.ped-

rheum.com/content/11/S2/P71

5. Th17 клетки повышены у пациентов с HLA B27-ассоциированным

артритом и системным вариантом ювенильного идиопатического артрита.

/ Турцевич И.З., Новик Г.А., Калинина Н.В., Бычкова Н.В. // тезисы

докладов

Всероссийской

научной

конференции

«Лабораторная

диагностика в фундаментальной и клинической медицине» Санкт-

Петербург, 2013 – С.61-63.

6. TH17-phenotypes of juvenile idiopathic arthritis. / I. Turtsevich, G. Novik, N.

Bychkova. [Электронный ресурс] //

From 21st European Pediatric

Rheumatology (PReS) Congress Belgrade, Serbia. Pediatric Rheumatology

2014,

12(Suppl

1):P29.

Режим

доступа:

-

http://www.ped-

rheum.com/content/12/S1/P29.

7. Значение Th17 пути дифференцировки лимфоцитов в патогенезе

ювенильного идиопатического артрита. / Турцевич И.З., Новик Г.А.,

Калинина Н.В., Бычкова Н.В., Давыдова Н.И. // Лечащий врач – 2014

№9 – С.52-58.

8. Роль Th17 клеток в

системного варианта

патогенезе энтезит-ассоциированного артрита и

ЮИА. / Турцевич И.З., Новик Г.А. // Материалы

XXXVII

международной

научно-практической

конференции

«Современная медицина: актуальные вопросы» Новосибирск, 2014 -

С.47-55.

9. Характеристика Th17-зависимого фенотипа в патогенезе ювенильного

идиопатического артрита. / Турцевич И.З., Новик Г.А. // Сборник тезисов

международной

научно-практической

конференции

«Перспективы

развития современной медицины» г. Воронеж, 2014 – С.112-114.

10. Определение уровня Th17 клеток в качестве маркера прогнозирования

рецидива и формирования костно-суставной деструкции и детей с

ювенильным идиопатическим артритом. / Турцевич И.З., Новик Г.А. //

Сборник тезисов III международной научно-практической конференции

24

Педиатрическая фармакология – 2015 – Том 12 №5 – С.30-37.

12. Использование

метаболических

препаратов

в

лечении

детей

с

ювенильным идиопатическим артритом. / Турцевич И.З., Новик Г.А.,

Бычкова Н.В., Давыдова Н.И., Фролова М.Ю., Старцева О.Н. //

Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского – 2015 – Том 94 №2 –

С.48-55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ACR – Ассоциация Коллегии Ревматологов

ACRpedi 30,50,70,90 – критерий эффективности терапии у детей с ЮИА

CsA – циклоспорин А

CCR - C-C chemokine receptor (C-C хемокиновый рецептор)

CD – cluster of differentiation (кластер дифференцировки)

CD4+CD45RO-CD45RA+ - наивные Тh клетки

CD4+CD45RO+CD45RA- - Тh клетки памяти

CD4+CD45RO+CD45RA+ - «переходные» Тh клетки

CD4+CD45RА+ССR6+ - наивные Th17 клетки

CD4+CD45RO+ССR6+ - Th17 клетки памяти

IL - интерлейкин

ILAR – Международная антиревматическая лига

JADAS – Критерий активности артрита у детей с ЮИА

MTX - метотрексат

RANKL - Receptor Activator of Nuclear Factor κ B (Receptor Activator of

Nuclear Factor κ B ligand)

Th – Т-хелпер

TNFα – фактор некроза опухоли альфа

ГИБП – генно-инженерный биологический препарат

ГКС - глюкокортикостероиды

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ЭАС – энтезит-ассоциированный артрит

ЮАС – ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

ЮИА – ювенильный идиопатический артрит

25

«Разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики

заболеваний» Уфа, 2014, С.40-44.

11. Th17-фенотип ювенильного идиопатического артрита. / Турцевич И.З.,

Новик

Г.А.,

Калинина

Н.В.,

Бычкова

Н.В.,

Давыдова

Н.И.

//



Похожие работы:

«КАРПЕНКО Вадим Юрьевич РЕКОНСТРУКТИВНЫЙ И РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЙ ЭТАПЫ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОПЕДИИ 14.01.12 – Онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2015 исследовательский радиологический центр Министерства здравоохранения Федерации (директор – член-корреспондент РАН, профессор Каприн А.Д.) Научный консультант: Член-корреспондент РАН, профессор КАПРИН Андрей Дмитриевич Официальные...»

«ЭЛЬ МАБРУКИ ХАКИМ РАЗРАБОТКА СОСТАВА И ТЕХНОЛОГИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ОСНОВЕ СУХИХ ЭКСТРАКТОВ ГРЫЖНИКА ГОЛОГО ТРАВЫ 14.04.01 Технология получения лекарств АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Санкт-Петербург 2015 Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.088.01, кандидат фармацевтических наук, доцент Орлов А.С 2 Диссертационная работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего...»

«БАЕВ ИГОРЬ ВЛАДИМИРОВИЧ ПРИМЕНЕНИЕ МИКРОСЕКУНДНОГО ND:YAG ЛАЗЕРА В РЕСТАВРАЦИОННОЙ СТОМАТОЛОГИИ 14.01.14 – Стоматология (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2015 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства Здравоохранения Российской Федерации...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.