авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

ПЕТРОВА

Виктория Борисовна

ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ И ВОСПРИЯТИЯ БОЛИ

У БОЛЬНЫХ С КАРДИАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ Х

14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2015

ГБОУ ВПО «Северо-

им. И.И. Мечникова»

Болдуева Светлана Афанасьевна, доктор медицинских наук профессор,

заведующий кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО «Северо-Западный

государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ

Официальные оппоненты:

Кулешова Эльвира Владимировна, доктор медицинских наук профессор,

главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела ишемической

болезни

сердца

ФГБУ

«Северо-Западный

федеральный

медицинский

исследовательский центр им. В.А. Алмазова» МЗ РФ

Обрезан

Андрей

Григорьевич,

доктор

медицинских

наук

профессор,

заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета ФГБОУ

ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Ведущая

организация:

Государственное

бюджетное

образовательное

учреждение

высшего

профессионального

образования

«Первый

Санкт-

Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.

Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «18» января 2016 года в ___-___ часов на заседании

диссертационного совета Д.215.002.06 при ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская

академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика

Лебедева, д. 6, ВМедА).

С

диссертацией

можно

ознакомиться

в

фундаментальной

библиотеке

Федерального

государственного

бюджетного

военного

образовательного

учреждения высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М.

Кирова» МО РФ ( http://vmeda.org )

Автореферат разослан «___»__________________ 201_ года

2

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии

Западный государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель:

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук

Яковлев Владимир Валерьевич

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Кардиальный синдром Х (КСХ), относящийся к одной из форм ишемической

болезни сердца (ИБС), диагностируется у пациентов с болями в грудной клетке,

положительными

нагрузочными

тестами,

ангиографически

неизмененными

эпикардиальными коронарными артериями при отсутствии клинических и

ангиографических доказательств наличия спазма коронарных артерий (Kemp H.G.,

1973). В последние годы для обозначения этой формы ИБС используется также

определение микроваскулярная стенокардия (МВС), которое однако является

более широким понятием, включающим в себя вторичную стенокардию,

развивающуюся вследствие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), васкулита

(например: при системных заболеваниях соединительной ткани), амилоидоза и

других болезней (The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the

EuropeanSociety of Cardiology, 2013; Lanza G.A., 2010; Kuruvilla S., 2013). Поэтому

в настоящем исследовании мы чаще пользовались названием КСХ для того, чтобы

подчеркнуть первичность поражения микроваскулярного звена.

Актуальность данного исследования обусловлена тем обстоятельством, что с

каждым годом в нашей стране растет частота выполнения такой диагностической

процедуры, как коронарография (КАГ), и вместе с этим появляется все больше

пациентов, у которых выявляются малоизмененные коронарные артерии, несмотря

на наличие болевого синдрома в грудной клетке: по разным данным у 10-20%

мужчин и у 30-50% женщин (Алексеева О.П., 2007; Humphries K.H. et. al., 2008;

Vermeltfoort I.A. et al., 2010; Jones E. et. al., 2012).

Однако далеко не у всех этих пациентов имеет место кардиальный синдром Х. В

клинической практике в настоящее время наблюдается гипердиагностика данного

заболевания (Lanza G.A., 2007; Melikian N. et al., 2008; Колесниченко М.Г. и соавт.,

2012; Crea F. et al., 2014). Это связано с тем, что для подтверждения диагноза КСХ

помимо представленных критериев (Kemp H.G., 1973) необходимо иметь

доказательства микроваскулярной коронарной дисфункции, которые получают с

помощью таких методов, как коронарная доплерометрия, позитронно-эмиссионная

томография и сцинтиграфия миокарда с вазоактивными препаратами (The Task

Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the EuropeanSociety of

Cardiology, 2013). В реальной практике не всегда возможно использовать такие

методы

исследования,

поэтому

вопрос

о

совершенствовании

способов

диагностики данного заболевания приобретает несомненную практическую

значимость.

Диагностика КСХ начинается с оценки болей в грудной клетке. Первоначально

считалось,

что

болевой

синдром

при

КСХ

всегда

имеет

типичный

4

стенокардитический характер (Tweddel А.С. et. al., 1992; Bugiardini R. et. al.,2004;

Arroyo-Espliguero R. et. al., 2006; Melikian N. et al., 2008). Однако по мере

накопления информации на эту тему появляется все больше данных о том, что

болевые ощущения при КСХ нередко отличаются от классической стенокардии.

(Canon R.O.,1990; Kaski J.C., 1995; Тыренко В.В., 2004; Asbury E.A. et. al., 2004;

Lanza G.A., 2007; Singh М. et. al., 2010; Heather M.A. et al., 2012). Таким образом,

характер боли при КСХ требует тщательного изучения.

Особенности болевого синдрома при КСХ связывают с часто встречающимися

при данной патологии тревожно-депрессивными расстройствами (Peski-Oosterbaan

A.S. et.al., 1999; Mayou R.A. et.al., 1999). При этом ряд авторов указывают на

распространенность депрессивных нарушений (Ruggeri A. et. al., 1996; Aikens J.E.

et.al.,1999), другие – на наличие тревожных расстройств (Cunningham C. et.al.,

2000; Asbury E.A. et. al., 2004).

Другой важной темой для дискуссий в настоящее время является вопрос,

связанный с причинами развития кардиального синдрома Х. Из множества

предложенных механизмов наиболее часто рассматриваются два: ишемический,

развивающийся вследствие микроваскулярных нарушений, которые появляются на

фоне эндотелиальной дисфункции, и болевой, возникающий по причине

нарушений восприятия боли. Нередко эти механизмы противопоставляются как

взаимоисключающие.

Вместе с тем отсутствие четких представлений о патогенетических механизмах

заболевания приводит к трудностям его диагностики и лечения, что и определило

цель и задачи нашего исследования.

Степень разработанности темы исследования. Патогенез первичной МВС в

настоящее время до конца не изучен, что обусловлено следующими причинами.

Во многие исследования, посвященные КСХ, включались больные с тяжелой

артериальной гипертензией и выраженной ГЛЖ, сахарным диабетом, аортальным

стенозом – то есть пациенты с вторичной стенокардией, при которой нарушения

коронарного кровотока обусловлены органическими изменениями микрососудов

сердца (Vermeltfoort I. et al., 2010).

Не во всех работах использовались

инструментальные методы, доказывающие наличие ишемии миокарда у больных с

интактными коронарными артериями и исключались пограничные стенозы КА.

Далеко не всегда микроваскулярная дисфункция подтверждалась пробами с

вазодилататорами. Все это приводило к тому, что в исследования включались не

только больные с КСХ, но и пациенты с кардиалгиями, атеросклеротической

стенокардией, а также вторичной стенокардией, что затрудняет интерпретацию

представленных

результатов

о

распространенности

КСХ,

особенностях

5

клинических проявлений, механизмах заболевания и прогнозе. Таким образом, все

вышесказанное определяет актуальность темы настоящего исследования.

Цель исследования:

Совершенствование методов диагностики кардиального синдрома Х на

основании

изучения

его

клинических

особенностей

и

патогенетических

механизмов формирования болевого синдрома.

Задачи исследования:

1. Изучить

особенности болевого синдрома у пациентов с кардиальным

синдромом Х по данным анкеты «индивидуальный профиль боли», с помощью

визуальной аналоговой шкалы боли, вербальной ранговой шкалы

и болевого

опросника Мак-Гилла.

2. Определить психологические особенности у больных с

кардиальным

синдромом Х (основная группа), больных стенокардией на фоне атеросклероза

коронарных артерий (1 группа сравнения) и больных с безболевой формой

ишемии миокарда (2 группа сравнения) при помощи психометрических тестов

Спилбергера-Ханина, Бека, Цунга, личностного опросника Айзенка.

3. Исследовать состояние вегетативной регуляции у пациентов с кардиальным

синдромом Х и больных в группах сравнения с помощью опросника А.М. Вейна,

а также методом оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР) в покое и при

вегетативных пробах (активная ортопроба и проба с глубоким дыханием).

4. Определить

порог

болевой

чувствительности

методом

определения

ноцицептивного флексорного рефлекса у больных основной группы и групп

сравнения.

5. Оценить плазменные уровни циркулирующего эндотелина-1 у больных с

кардиальным синдромом Х методом иммуноферментного анализа.

6. Усовершенствовать

существующий

диагностический

алгоритм

при

кардиальном синдроме Х при помощи результатов

оценки ноцицептивного

флексорного

рефлекса,

уровня

эндотелина

и

данных

психологических

особенностей.

Личный вклад автора Петровой В.Б.. обоснованы цель, задачи исследования,

сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту. Автором

самостоятельно проведен аналитический обзор современной зарубежной и

отечественной литературы. Диссертант лично организовал и выполнил набор

больных в основную группу, в группы сравнения и контрольную группу (здоровые

добровольцы),

проводил

общеклиническое

обследование,

психологическое

тестирование, а также оценку ВСР в покое и при вегетативных пробах у всех

пациентов, участвовал в проведении таких инструментальных исследований, как

пробы с физической нагрузкой, ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР) и

6

ПЭТ. Обобщение и анализ результатов, полученных в ходе выполнения данной

работы и изложенных в диссертации, также выполнены лично автором.

Научная новизна.

Впервые у больных с КСХ были всесторонне изучены особенности болевого

синдрома и показано, что боли у данной категории пациентов довольно часто

имеют атипичный характер.

Впервые

у

пациентов

с

КСХ

выполнена

оценка

порога

болевой

чувствительности

методом

определения

НФР

и

установлено,

что

при

сопоставление со здоровыми лицами контрольной группы у больных с КСХ

наблюдается достоверное снижение порога боли (ПБ), снижение порога рефлекса

(ПР),

снижение

коэффициента

ПБ/ПР,

что

свидетельствует

о

наличии

ноцицептивных расстройств.

Впервые проведено сравнение порога болевой чувствительности у больных с

КСХ и

стенокардией на фоне атеросклеротического поражения коронарных

артерий и выявлено, что данный показатель достоверно ниже при кардиальном

синдроме Х.

Впервые с помощью оценки НФР изучен порог болевой чувствительности у

пациентов с безболевой ишемией миокарда и выявлено его повышение.

Впервые проведено сравнение результатов оценки ВСР в покое и при

вегетативных пробах у больных с КСХ, пациентов со стенокардией на фоне

атеросклеротического поражения коронарных артерий и больных с безболевой

ишемией миокарда и выяснено, что при кардиальном синдроме Х так же, как и

при стенокардии и безболевой ишемии миокарда, имеет место вегетативный

дисбаланс, характеризующийся преобладанием симпатической активности.

Теоретическая значимость исследования.

Результаты проведенного исследования расширили представления о патогенезе

КСХ, доказав, что наряду с микроваскулярными расстройствами при данном

заболевании присутствуют нарушения болевой чувствительности. При этом оба

механизма связаны между собой и обусловлены эндотелиальной дисфункцией, о

чем свидетельствуют

найденные значимые корреляции повышенного уровня

циркулирующего эндотелина-1 у обследованных больных со сниженным порогом

боли по данным оценки НФР.

Наряду с этим установлено, что нарушения болевой чувствительности у

больных с КСХ зависят от психологических особенностей пациентов, а именно –

тревожных расстройств, как личностного, так и ситуационного характера. Кроме

того, в формировании ноцицептивного рефлекса у данных больных задействованы

механизмы вегетативного дисбаланса, которые, в свою очередь, способствуют

развитию микроваскулярных нарушений и связаны с тревожными расстройствами.

7

Таким образом, при КСХ формируется порочный круг, при котором один и тот же

фактор может выступать и как причина и как следствие различных механизмов

патологического процесса

Полученные в настоящем исследовании результаты также объясняют тот факт,

что КСХ чаще встречается у женщин в пери- или постменопаузальном периоде,

когда совокупность патологических факторов, с одной стороны, приводит к

развитию эндотелиальной дисфункции, в том числе коронарной (вследствие

гипоэстрогенемии,

дислипидемии,

артериальной

гипертензии,

тревожных

расстройств, вегетативного дисбаланса), с другой стороны – к нарушениям

перцепции боли (вследствие гиперсимпатикотонии, тревожных расстройств,

гипоэстрогенемии, эндотелиальной дисфункции, приводящей к увеличению

выработки

эндотелина,

аденозина

и

других

«болевых

мессенджеров»).

Практическая значимость исследования.

Усовершенствован алгоритм диагностики

КСХ путем включения в порядок

обследования больных методов оценки перцепции боли, уровня эндотелина, а

также - психологических особенностей.

Установлено, что болевой синдром при КСХ часто имеет отличия от

классической

стенокардии напряжения, что следует учитывать в клинической

практике при постановке диагноза.

Выявленные у пациентов с КСХ нарушения вегетативного баланса в виде

гиперсимпатикотонии диктуют необходимость использовать при лечении больных

с данной патологией медикаментозных и немедикаментозных методов коррекции

вегетативного дисбаланса.

Полученные данные о наличии тревожных расстройств у пациентов с КСХ

поднимают

нарушений.

вопрос о необходимости коррекции у них психологических

Методология и методы исследования:

Данная диссертационная работа проведена как обсервационное аналитическое

исследование по типу «случай-контроль».

Исследование состояло из 3 этапов. На первом этапе проводился отбор

пациентов в каждую группу. Критерии включения в основную группу (пациенты

с КСХ): боли в грудной клетке, положительный стресс-тест с физической

нагрузкой, неизмененные КА по данным КАГ, наличие нарушения перфузии

миокарда и снижение коронарного резерва по данным позитиронно-эмиссионной

томографии (ПЭТ) миокарда в покое, при пробе с аденозином и холодовом тесте

(Рыжкова Д.В. с соавт., 2012).

Критериями «положительной» пробы считалось – развитие ангинозного

приступа,

возникающего

и

усиливающегося

при

проведении

теста,

8

купирующегося при прекращении физической нагрузки (ФН) или приеме

короткодействующих нитратов, а также ЭКГ критериев: диагностически значимая

горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST≥1 мм более чем в

двух смежных отведениях ЭКГ.

ПЭТ миокарда с диагностическими пробами выполнялось на аппарате "Ecat-

Exact-47" "Siemens" в ФГУ «Российский научный центр радиологии и

хирургических

технологий»

(Рыжкова

Д.В.

с

соавт.,

2012).

Результаты

оценивались д.м.н., профессором Рыжковой Д.В.

По данным ПЭТ коронарный резерв (КР) эндотелийнезависимой вазодилатации

(ЭНВД)

рассчитывали по формуле (Chareonthaitawee P. еt al., 2001): CFR =

(MBFstress/ MBFbaseline); где MBFbaseline– абсолютные значения МК в покое;

MBFstress – абсолютные значения

миокардиального кровотока (МК) на пике

пробы с аденозином. Резерв ЭНВД считали сниженным при значениях менее 2,5.

В среднем у пациентов с КСХ отмечался достаточный прирост суммарного МК

при пробе с аденозином (MК в покое 108,3±34,1 мл/мин/г; МК при пробе с

аденозином 323,1±98,3 мл/мин/г) и нормальные значения резерва ЭНВД

(3,38±0,62). Коронарный резерв эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД)

оценивали по степени увеличения МК на фоне холодовой пробы (MBF cold),

выраженного в процентах по сравнению с исходным МК (MBF baseline). Резерв

ЭЗВД считали сниженным при увеличении коронарного кровотока в ответ на

холодовую стимуляцию менее чем на 25% от исходного уровня кровотока

(Campisi R., 2002; Siegristetal., 2006; Колесниченко М.Г. и др., 2012; Липунова А.С.

и др., 2013). При выполнении холодового теста у всех 49 больных с КСХ

выявлены признаки нарушения ЭЗВД в виде отсутствия

должного прироста

миокардиального

кровотока

и

диффузной

гетерогенности

распределения

радиофармпрепарата в миокарде. Так, в среднем у пациентов с КСХ при

проведении холодовой пробы имелась отрицательная тенденция прироста МК (Δ

%): MК в покое 102,4±32,4 мл/мин/г; МК при ХП 91,7 ± 38,2 мл/мин/г; Δ%: 2,7 ±

25,1.

Критерии исключения в основную группу: сахарный диабет, клапанные пороки,

кардиомиопатии, систолическая дисфункция левого желудочка, ГЛЖ по данным

ЭХО-КГ (ИММЛЖ95 г/м2 для мужчин и 115 г/м2 для женщин), полная блокада

левой ножки пучка Гиса, ожирение II-III степени; мышечные мостики и

визуализируемые во время КАГ стенотические изменения коронарных артерий, в

том числе – незначительные; системные заболевания соединительной ткани;

болезни накопления (амилоидоз, гемохроматоз и др.).

Всего в основную группу включено 49 пациентов.

9

В группу сравнения 1 (стенокардия) включались пациенты со стенокардией

напряжения II-III ф.кл., положительными результатами теста с физической

нагрузкой и данными коронарографии: окклюзия или стенозирование

как

минимум одной коронарной артерии более 75%. В данную группу вошли 40

человек, проходивших лечение на отделении

кардиологии СЗГМУ им. И.И.

Мечникова. Пациенты отбирались таким образом, чтобы у них не было тяжелой

артериальной гипертензии и выраженных признаков ГЛЖ, и они соответствовали

по полу и возрасту пациентам из основной группы.

В группу сравнения 2 были включены 42 пациента с диагнозом безболевой

ишемии миокарда (БИМ) из базы данных пациентов, направленных в клинику

СЗГМУ им. И.И. Мечникова за 2000-2013 гг.

У пациентов этой группы

отсутствовал болевой синдром, но имелись положительные результаты теста с

физической

нагрузкой,

а

также

при

КАГ

выявлялись

окклюзия

или

стенозирование, как минимум одной коронарной артерии более 75%. Различия по

полу в основной группе и группе сравнения 2 соответствуют гендерной структуре

больных БИМ в популяции; по возрасту данные сопоставимы.

На втором этапе исследования изучались особенности болевого синдрома,

психологического статуса, вегетативный баланс и восприятие боли в основной

группе и группах сравнения, с этой целью использовались следующие методы

обследования. Оценка характера болевого синдрома проводилась с помощью

анкеты «Индивидуальный профиль боли», 10-бальной визуально-аналоговой

шкалы (ВАШ), вербальной ранговой шкалы (ВРШ), (Dowine W.W. et al., 1978;

Аринчина Н.Г. и др.,2001) болевого опросника

Мак-Гилла (MPQ) (Melzack

R.,1975; Кузьменко В.В. и др.,1986;). Изучение вегетативного статуса выполнялось

с помощью опросника А.М. Вейна (Вейн А.М и др., 1981) и определения ВСР в

покое и при вегетативных пробах (активная ортостатическая проба (АОП) и проба

с глубоким дыханием

(ПГД)). При оценке психологического состояния

использовались психометрические методы: шкала депрессии Бека, шкала Цунга

для самооценки депрессии, шкала реактивной и личностной тревоги Спилбергера-

Ханина,

личностный

опросник

Айзенка.

Изучение

ноцицептивной

чувствительности осуществлялось нейрофизиологическим методом определения

НФР

(Данилов А.Б. и др.,1996; Вейн А.М., 2001) НФР относится к группе

защитных рефлексов и позволяет объективно и количественно оценить порог боли

у человека. Исследование проводилось на аппаратуре экспертного класса –

приборе Nicolet VikingSelect (Nicolet Biomedical, США).

Кроме того, у всех

больных с КСХ выполнялось исследование плазменного уровня циркулирующего

эндотелина-1 (ET-1-21) методом ИФА (иммуноферментного анализа);

На третьем этапе исследования анализировались полученные результаты.

10

Статистическая обработка материалов исследования проводилась при помощи

программ MS Excel 2010, «Statistica 10.0». и SPSS 21.0 с помощью общепринятых

параметрических и непараметрических тестов, расчетом относительных и средних

величин, выявлением корреляционных связей и оценкой достоверности в

соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических

исследований (Юнкеров, В.И.

и соавт., 2011). Для анализа достоверности

межгрупповых

отличий

использовался

критерий

Манна-Уитни,

критерий

Вилкоксона, медианного хи-квадрата и методы χ2, χ2 с поправкой Йетса. При

проведении

корреляционного

анализа

вычисляли

коэффициент

ранговой

корреляции по методу множественных сравнений Шеффе (модификация t-

критерия Cтьюдента). Групповая статистика анализировалась с расчётом средних

величин (М) и стандартного отклонения (м). В случае несоответствия данных

закону нормального распределения и для описания количественных данных

использовали медиану (Ме) и квартили [25%,75%] Достоверными считали

различия при р 0,05. Для оценки прогностической эффективности показателей

ноцицептивного

флексорного

рефлекса

использован

метод

ROC-анализа.

Проведена оценка отношения шансов (ОШ) диагностики КСХ в группах

пациентов с разным уровнем показателей ноцицептивного флексорного рефлекса

(Реброва О.В.,2002).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характер болей в грудной клетке при КСХ варьирует от типичных для

стенокардии напряжения до - атипичного болевого синдрома.

2. У большинства больных с КСХ выявляются высокие уровни личностной и

реактивной тревожности, а также - нейротизма, которые связаны с особенностями

болевого синдрома и нарушениями коронарного резерва по данным ПЭТ.

3. У пациентов с КСХ наблюдаются выраженные клинические проявления

вегетативной дисфункции и сниженная вариабельность сердечного ритма

вследствие повышенной адренергической активности, которые взаимосвязаны с

особенностями болевого синдрома, психологическими характеристиками и

микроваскулярной дисфункцией.

4.

У больных с КСХ имеются нарушения ноцицептивной чувствительности в

виде снижения болевого порога, имеющего, с одной стороны, взаимосвязи с

психологическими факторами и симпатической активностью, с другой стороны –

тесные корреляции с повышенным уровнем эндотелина-1.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствуют

достаточное количество наблюдений,

наличие групп сравнения, современные

методы

исследования.

Сформулированные

в

результате

работы

научные

11

положения, выводы и рекомендации подкреплены достоверными фактическими

данными, представленными в приведенных таблицах и на рисунках. Подготовка,

статистический анализ и интерпретация полученных данных проведены с

использованием современных методов обработки информации и статистического

анализа.

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 3 - в ведущих

рецензируемых ВАК изданиях. Основные положения диссертации доложены и

обсуждены на

5-и Всероссийских научно-практических конференциях с

международным участием: IX Всероссийская конференция «Проблемы женского

здоровья и пути их решения» (Москва, 2015 г.) VIII Всероссийская конференция

«Проблемы женского здоровья и пути их решения». (Москва, 2014 г), 2-я Научно-

практическая конференция молодых ученых "Трансляционная медицина: от

теории к практике" (Санкт-Петербург, 2014 г.), «Профилактическая медицина»

(Санкт-Петербург, 2013 г., 2012 г.); двух международных конгрессах: XI

Международный

конгресс

"Психосоматическая

медицина-2014"

(Санкт-

Петербург,2014г.);

Российский

национальный

конгресс

кардиологов

"Кардиология: от науки - к практике" (Санкт-Петербург, 2013 г.); а также на

ежегодных конференциях СЗГМУ им. И. И. Мечникова: в 2013 г., 2014 г., на

кардиологическом заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов имени

С. П. Боткина совместно с обществом кардиологов Санкт-Петербурга в 2013г.

Получена приоритетная заявка №2014154533; заявл. 30.12.2014 на способ

диагностики кардиального синдрома Х/ Петрова В.Б., Болдуева С.А., Петрова А.Б.,

Александров Н.Ю., Леонова И.А., заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО

СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс

отделения кардиологии для лечения больных инфарктом миокарда ГБОУ ВПО

СЗГМУ им. И.И. Мечникова (СПб), инфарктного отделения кардиологии ГУЗ

«Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы» (СПб), отделения

кардиологии №2 Городской многопрофильной больницы №2, СПб ГБУЗ

"Городская Покровская больница". Результаты работы внедрены в учебный

процесс кафедры факультетской терапии и кафедры госпитальной терапии

и

кардиологии им. М.С. Кушаковского ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова

(СПб).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 183 страницах

машинописного текста, состоит из введения, описания

материала и методов

исследования, изложения собственных результатов исследования, обсуждения

полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация

12

содержит 31 таблицу и 8 рисунков. В работе использовано 62 отечественных и 254

иностранных источников литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Согласно представленным критериям в исследование были включены 49

пациентов с КСХ (таб.1) в возрасте от 41 до 75 лет (средний возраст 58,02±1,5

года), из них 38 женщин (77,5%) и 11 мужчин (22,5%). Таким образом, в группе

преобладали женщины, большинство из которых находилось в менопаузе, что

соответствует данным литературы.

Длительность заболевания у обследуемых

пациентов варьировала: 7 человек (14,3%) страдали болями в грудной клетке более

10 лет, 14 человек (28,6%) более 5 лет, у 20 человек (40,8%) сроки заболевания

составляли от 1 года до 5 лет, у 8 (16,3%) пациентов жалобы на ангинозные боли

наблюдались около 1 года. Многие больные с КСХ (61,2%) отмечали, что болевые

ощущения в сердце стали их беспокоить после

перенесенных стрессовых

ситуаций. У 3-х больных в анамнезе был перенесенный не-Q инфаркт миокарда.

Больше, чем в половине случаев у пациентов встречалась отягощенная

наследственность по гипертонической болезни и ИБС, у большинства выявлена

артериальная гипертензия.

Таблица 1. Характеристика больных с КСХ

Признак

Пациенты с КСХ (n=49), абс. (%)

58,02±1,5

11 (22,4%)

38 (77,6%)

29 (59,2%)

31 (63,2%)

33 (86,8% из всех женщин)

5 (13,2% из всех женщин)

Возраст

Мужчины

Женщины

Отягощенная наследственность по ИБС

Отягощенная наследственность по ГБ

Число женщин в менопаузе

Число женщин с сохраненной

менструальной функцией

Артериальная гипертензия 1-2 степени

44 (89,8%)

ОИМ в анамнезе

3 (6,1%)

Дислипидемия

32 (65,3%)

Результаты оценки характера болевого синдрома у пациентов с КСХ и

больных стенокардией вследствие атеросклероза коронарных артерий.

Все 49 обследованных больных с КСХ имели боли в грудной клетке. Однако в

сравнении с пациентами со стенокардией при КСХ наблюдалось выраженное

своеобразие

характера болевого синдрома. Так, классические по характеру

13

ангинозные боли («давящие», «сжимающие», «жгучие») пациенты с КСХ

описывали только в 20,4% случаев; у 38,8% больных встречались атипичные

характеристики ангинозных болей. В 40,8% случаев пациенты с КСХ имели

смешанный (сочетанный) характер ангинозного приступа, то есть наряду с

типичным описаниям стенокардитического болевого синдрома присутствовали

атипичные характеристики ангинозных болей. Длительность болевого синдрома

при КСХ более чем у половины больных была продолжительней, чем при

стенокардии и различалась в пределах

этой группы:

от 15-20 минут (36,7%

пациентов), до 30 минут (18,4% больных). Условия купирования болевого

приступа были различными. В 38,7 % случаев боли у пациентов купировались

самостоятельно. Нитраты не всегда облегчали состояние, их эффективность

отмечена

лишь у 30,7% пациентов, в 69,3% случаев у больных с КСХ

отсутствовала четкая положительная реакция на прием короткодействующих

нитропрепаратов.

Возможно,

неэффективность

нитропрепаратов

связана

с

недостаточной выработкой оксида азота клетками сосудистого эндотелия

вследствие имеющейся эндотелиальной дисфункции у пациентов с КСХ.

Однозначно определить ведущий фактор, провоцирующий ангинозные боли у

пациентов с КСХ не удалось.

У большинства больных с КСХ (49%) боли

возникали как при физической нагрузке, так и в покое. В 16,3 % случаев у

пациентов с КСХ боли провоцировались только физической нагрузкой. Довольно

часто,

в

34,7

%

случаев,

боли

в

грудной

клетке

возникали

при

психоэмоциональном напряжении и в покое без какой-либо связи с физической

нагрузкой.

В сравнении с группой стенокардии у больных с КСХ достоверно чаще (р0,05)

боли провоцировались психоэмоциональными факторами и реже физической

нагрузкой, но при этом пациенты с КСХ описывали достоверно (р0,001) более

выраженное ограничение трудовой и бытовой нагрузки, а также боли приводили к

более значимой тревоге и страху (р0,01). В большинстве случаев эпизоды болей

при КСХ возникали несколько раз в неделю (36,7%).

Интенсивность боли при обычных приступах у пациентов с КСХ по данным

ВАШ (5,51±0,2) в большинстве случаев имела умеренный характер и ни у одного

из обследуемых не достигала максимально возможных значений. По данным ВРШ

умеренные боли описали 60% больных с КСХ, сильные – 34,3%. При стенокардии

интенсивность боли была достоверно выше: по данным ВАШ (6,55±0,2; р0,001),

по данным ВРШ сильные боли описали 52,5% больных группы сравнения,

умеренные – 40% больных.

Важные данные были получены с помощью болевого опросника Мак-Гилла,

позволяющего оценить характер субъективных переживаний болевых приступов

14

при КСХ. Анализ результатов выявил, что значения обоих суммарных показателей

шкалы индекса боли и рангового индекса боли были достоверно выше в группе

КСХ в сравнении с группой стенокардии за счет преобладания показателей

сенсорного (13,3±0,9

против 5,5±0,5 при р0,001) и эмоционального классов

(6,5±0,4 против 3,4±0,3 при р0,001). Больные стенокардией имели достоверно

более низкие показатели по суммарным шкалам, однако у данной группы

пациентов было больше баллов по оценочной шкале (2,8±0,1 против 2,35±0,1 при

р0,01). Таким образом, у пациентов с КСХ в сравнении с группой стенокардии

на первый план выступали эмоциональные расстройства, а также важную роль

играли

чувствительные

нарушения.

Необходимо

отметить,

что

анализ

субъективных

характеристик

болевого

синдрома

показал

их

высокую

вариабельность в группе пациентов с КСХ, чего не было отмечено у группы

сравнения 1.

Результаты исследования психологического статуса у больных с КСХ и в

группах сравнения.

Как показало проведенное исследование, у обследованных нами пациентов с

КСХ по данным психометрических тестов в основном выявлялись тревожные, а

не депрессивные расстройства.

Таблица 2. Результаты оценки психологического статуса у исследуемых

пациентов

Результаты (баллы)

Реактивная

тревожность по шкале

Спилбергера и

Ханина

Личностная

тревожность по

шкале Спилбергера и

Ханина

Уровень депрессии по

опроснику Цунга

Уровень депрессии по

опроснику Бека

Уровень нейротизма

по опроснику Айзенка

КСХ [1]

Стенокардия [2]

БИМ [3]

n=49

n=40

n=42

46,2±1,4

45,1±1,9

44,6±1,5

49,6±1,5

39,7±1,5

38,2±1,1

36,8±1,1

52,6±1,4

43,5±1,5

5,9±0,6

10,45±0,7

9,98±0,6

КСХ [1]

Стенокардия [2]

БИМ [3]

n=45

n=38

n=37

13,9±0,67

14,3±0,67

11,3±0,6

P

p1-2 = нд

p1-3= нд

p2-3= нд

p1-2 0,001

p1-30,001

p2-3= нд

p1-2 0,001

p1-30,01

p2-30,001

p1-2 0,001

p1-30,001

p2-3= нд

p1-2 =нд

p1-30,01

p2-30,01

p1-2 0,001

p1-30,001

p2-30,05

Уровень

экстраверсии/

интроверсии

по

опросника Айзенка

Примечание: нд- разница между группами недостоверна (р0,1)

Уровень реактивной тревожности (РТ)

по данным опросника Спилбергера-

Ханина был определен как высокий у половины (53,1%) обследованных больных

с КСХ, средний уровень был выявлен у 44,9 %, а низкий только у одного пациента

(таб.2). Высокий уровень личностной тревожности (ЛТ) был отмечен у

большинства (67,3%) больных с КСХ, средний уровень - у 28,6% больных, низкий

уровень - у двух пациентов. У пациентов со стенокардией вследствие

атеросклероза коронарных артерий и БИМ более, чем в половине случаев (57,5% и

57,1%

соответственно)

встречался

лишь

средний

уровень

личностной

тревожности. В группе сравнения 2 (БИМ) часто отмечался низкий уровень ЛТ

(31%) Достоверных различий по уровню ЛТ и РТ у больных стенокардией и БИМ

не было выявлено. Уровень личностной тревожности был достоверно выше у

пациентов с КСХ, чем у пациентов со стенокардией (p 0,001) и больных с БИМ

(p 0,001) (таб.2). Вместе с тем по уровню реактивной тревожности группа КСХ

не имела достоверных различий с больными стенокардией и БИМ.

При анализе уровня депрессии по опроснику Бека у большинства пациентов с

КСХ (77,6%) депрессия отсутствовала, у 11 (22,4%) из 49 пациентов был выявлена

легкая степень депрессии. При оценке данных опросника Цунга оказалось, что

только у 8 пациентов с КСХ (16,3%) была выявлена легкая степень депрессии, у 41

пациента (77,6%) депрессии не наблюдалось. Уровень депрессии у больных с КСХ

был достоверно ниже, чем в группах сравнения.

При

анализе

типов

личности

(экстраверсия/интроверсия)

по

данным

личностного опросника Айзенка оказалось, что среди пациентов с КСХ более чем

в половине случаев (55,6%) встречались интроверты. У пациентов c КСХ в целом

отмечался

высокий

и

средний

уровень

нейротизма

(эмоциональной

нестабильности) - 13,9±0,7 баллов (таб.2), схожий уровень нейротизма был

выявлен и у группы пациентов со стенокардией (14,3±0,67), достоверных различий

между этими группами не обнаружено. Уровень нейротизма в группе сравнения 2

был достоверно ниже (p0,01), чем у пациентов с КСХ и стенокардией (таб. 2), и

в основном имел средние и низкие значения.

По данным корреляционного анализа у больных с КСХ отмечались взаимосвязи

умеренная прямая связь между показателями личностной тревожности и

длительностью болевых ощущений (r=0,5; p0,01), интенсивностью болевого

синдрома (r=0,4; p0.01), а также с данными аффективной и сенсорной шкалами

болевого опросника Мак-Гилла (r=0,5; p0,01 и r=0,5; p0,01 соответственно).

15

9,4±0,5

13,03±0,7

11,6±0,65

16

У больных с КСХ наблюдались корреляции высокого уровня нейротизма с

частотой возникновения ангинозных приступов (r=0,5; p0,01) и провокацией

болей психоэмоциональными факторами (r=0,7; p0,01).

Важно отметить, что тревожные нарушения, как личностные (r=-0,5; p0,05),

так и реактивные (r=-0,4; p0,05), а также уровень интроверсии (r=-0,6; p0,05) и

нейротизма (r=-0,4; p0,05), у больных с КСХ имели значимые обратные связи с

показателями

холодовой

пробы

по

данным

ПЭТ,

характеризующими

микроваскулярные расстройства, а именно – нарушения ЭЗВД.

Таким образом, проведенное исследование показало, что у 95,9% больных с

КСХ

выявлялась личностная тревожность и у 98% больных реактивная

тревожность, у 57,8% больных высокий уровень нейротизма.

Атипичный

болевой

синдром

при

КСХ,

характеризующийся

яркой

эмоциональной окраской, большей продолжительностью, чем при стенокардии

напряжения, часто возникающий при психоэмоциональной нагрузке, связан с

тревожностью личности

и

высоким уровнем нейротизма. В то же время

тревожные расстройства взаимосвязаны с выявленными микроваскулярными

нарушениями.

Результаты изучения вегетативного статуса у пациентов с кардиальным

синдромом Х и в группах сравнения с помощью опросника А.М. Вейна

Клинические проявления вегетативной дисфункции были выявлены у 42

(85,7%) больных с КСХ и соответствовали выраженной степени- 39,6±1,6 балла.

Этот показатель был достоверно выше, чем в группах сравнения.

У больных в

группе стенокардии присутствовали вегетативная дисфункция, но в меньшей

степени, чем у пациентов с КСХ (p0,01). У пациентов с БИМ средний показатель

вегетативной дисфункции приближался к норме.

У пациентов с КСХ отмечена взаимосвязь параметров психологического

статуса и вегетативной дисфункции, как с уровнем личностной и реактивной

тревожности (r=0,5и r=0,4; p0,01),так и с уровнем депрессии по шкале Цунга и

уровнем нейротизма (r=0,4 и r=0,4; p0,01). Необходимо отметить, что у

пациентов с КСХ отмечалась взаимосвязь признаков вегетативной дисфункции с

показателями болевого синдрома, а именно с уровнем интенсивности болей (r=0,6;

p0,01), частотой возникновения болевых приступов (r=0,3; p0,05), провокацией

болей физической нагрузкой (r=0,4; p0,01), с уровнем ограничения трудовой и

бытовой активности из-за болевых ощущений (r=0,5; p0,01), с эмоциональной

шкалой опросника Мак-Гилла (r=0,5; p0,01).

В группах сравнения также наблюдались взаимосвязи вегетативной

дисфункции с психологическими характеристиками, но менее сильные.

17

Особенности вариабельности сердечного ритма у обследуемых групп

В целом у всех обследованных наблюдалось снижение ВСР в покое (таб.3),

характеризующееся

повышенной

симпатической

активацией

и

сниженной

вагусной, что характерно для больных ИБС (Bigger J.T. et al., 1992; Михайлов В.М,

2000; Вейн А.М., 2001; Malik M., 2005; Buccelletti E. et al., 2009). Показатель SDNN

(мс) у больных КСХ составил 31 [25; 41], у больных стенокардией и БИМ (31 [22;

42] и 31 [24; 46] соответственно). Индекс напряжения у основной группы был на

уровне 170 [88; 273], у больных групп сравнения 1 и 2 - 161 [80; 234] и 132 [86;

222] соответственно. Показатель общей мощности спектра (ТР, мс2) у больных

КСХ составил 804 [455; 1 458], у больных стенокардией и БИМ (708 [348; 1 223] и

744 [331; 1 368] соответственно).

Во время ПГД при исходном преобладании активности симпатической нервной

системы определялось усиление вагусных влияний, наиболее адекватное у группы

КСХ.

По результатам активной ортостатической пробы существенных различий

между группами также не было. При проведении данной пробы происходило

повышение мощности низкочастотных показателей и снижение параметров

мощности высокочастотных колебаний во всех обследуемых группах.

Таким образом, данные изучения ВСР подтвердили наличие вегетативного

дисбаланса у больных с КСХ и позволили сделать вывод, что во всех обследуемых

группах баланс вегетативной нервной системы сдвинут в сторону преобладания

симпатико-адреналовой

активности

при

параллельном

ослаблении

парасимпатических влияний, что является характерным для больных ИБС. В

большей степени нарушения ВСР присутствовали в группе стенокардии.

При оценке корреляционных взаимосвязей характеристик психологического

статуса и параметров ВСР у пациентов с КСХ была обнаружена положительная

связь

уровня

личностной

тревоги

с

показателями,

характеризующими

симпатическую

активность

(АМо

r=0,3;p0,05;

LF/HF

r=0,4;p0,01)

и

отрицательная - с вагусными (SDNN r= - 0,3;p0,05).

При проведении корреляционного анализа результатов оценки ВСР и

микроваскулярной дисфункции по данным ПЭТ выявлены умеренные взаимосвязи

коронарного резерва ЭНВД с показателями симпатической активности (LF/HF при

АОП r=0,4, p0,05; LF% при АОП r=0,4, p0,05) и сильные отрицательные связи с

показателями вагусной активности при АОП: RMSSD (r= -0,6; p0,01), NN50 (r= -

0,6; p0,01), NN50 % (r= -0,6; p0,01), HF% (r= -0,4; p0,05), HF(мс2) при (r= -0,51;

p0,05). Эти данные подтверждают тот факт, что чем более выражен

вегетативный дисбаланс - тем значительнее нарушения ЭНВД.

18

Значимых корреляций показателей ВСР и КР ЭЗВД по данным ПЭТ не найдено,

по-видимому, в связи с тем, что ведущую роль в механизмах микроваскулярной

эндотелийзависимой вазодилатации играют гуморальные факторы.

Таким образом, при КСХ тревожные расстройства и сопровождающий их

адренергический дисбаланс ассоциированы с микроваскулярной коронарной

дисфункцией.

Оценка болевой чувствительности у больных с КСХ и в группах сравнения

методом определения ноцицептивного флексорного рефлекса

При определении НФР изучались такие параметры, как порог боли (ПБ), порог

рефлекса (ПР) и коэффициент ПБ/ПР. При исследовании НФР у пациентов с КСХ

по группе в целом были выявлены снижение порога боли, порога рефлекса и

соотношения ПБ/ПР по сравнению со значениями здоровых добровольцев

(p0,0001), а также –группами сравнения (таб.4, рис.1). Между группой контроля

и группой стенокардии статистически достоверных различий по показателям

НФР не было найдено (таб.4).

Таблица 4. Количественные показатели ноцицептивного флексорного

рефлекса у обследованных групп.

Группа

Порог

боли

(ПБ), мА]

Порог

рефлекса

(ПР), мА

ПБ/ПР

Здоровые

КСХ n=45

Стенокардия

БИМ n=42

n=34

[1]

[2]

n=40

[3]

[4]

14,6±0,7

9,5±0,58

13,8±0,31

24,9±0,99

15,7±0,7

12,1±0,58

14,8±0,33

22,9±0,79

0,93±0,01

0,78±0,02

0,94±0,01

1,2±0,02

P

p1-2 0,0001

p1-3= нд

p1-40,001

p2-30,0001

p2-40,0001

p3-40,0001

p1-2 0,001

p1-3= нд

p1-40,0001

p2-30,001

p2-40,0001

p3-40,0001

p1-2 0,0001

p1-3= нд

p1-40,0001

p2-30,0001

p2-40,0001

p3-40,0001

Примечание: нд- разница между группами недостоверна (р0,1); КСХ- кардиальный

синдром Х, Стенокардия- больные со стенокардией вследствие атеросклеротического

поражения коронарных артерий, БИМ- больные безболевой формой ишемии миокарда.

Выявлено достоверное повышение (р0,0001) показателей порога боли, порога

19

рефлекса и соотношения порог боли/порог рефлекса в группе пациентов с

безболевой ишемией миокарда по сравнению с аналогичными показателями в

контрольной группе, основной группе и группе сравнения 2 (таб.4, рис.1).

Оказалось, что в этой группе значения ПР меньше по значению, чем ПБ, то есть

мышечный ответ возникает раньше появления субъективного ощущения боли.

Полученное по результатам работы снижение показателя ПБ/ПР у пациентов с

КСХ указывает на несоответствие между субъективной и объективной оценкой

боли и

свидетельствует о существенной роли психологических факторов в

формировании болевых ощущений. Этот факт подтверждается выявлением у этой

же выборки пациентов с КСХ тревожных расстройств.

1,20

1,15

1,10

1,05

1,00

0,95

0,90

0,85

0,80

0,75

0,70

1

2

3

4

гру ппа

Mean

Mean±SE

Mean±1,96*SE

Рисунок 1. Значения параметра коэффициента ПБ/ПР у пациентов основной

группы, группы контроля и групп сравнения.

Примечание: 1-группа здоровых пациентов, 2- группа пациентов с диагнозом КСХ, 3-

пациенты со стенокардией вследствие атеросклероза КА, 4 –группа пациентов с БИМ *

- достоверность отличий показателей основной группы (КСХ) от показателей других

групп при р0,0001

При анализе взаимосвязи показателей ВСР и НФР у пациентов с КСХ были

получены

отрицательные

корреляции

с

показателями,

характеризующими

симпатическую активность: АМо и ПБ (r=-0,4;p0,01), LFмс2 и ПБ (r=-0,3;p0,05),

АМо и ПР (r=-0,4;p0,01), ИН и ПР(r=-0,3;p0,05). У пациентов в группе

стенокардии и БИМ достоверных корреляционных связей между показателями

НФР и ВСР не отмечалось. Таким образом, чем выше активность симпатической

системы у больных КСХ, тем ниже порог болевой чувствительности.

20

Диагностическая ценность метода оценки ноцицептивного флексорного

рефлекса при КСХ

В связи с тем, что низкий порог боли встречался у 84,4% обследованных

больных с КСХ, у которых была доказана микроваскулярная дисфункция, мы

оценили прогностическую значимость метода НФР для диагностики заболевания.

Для этого проведена оценка отношения шансов (ОШ) выявления КСХ в группах

пациентов с разным уровнем показателя К (отношения значения порога боли к

значению порога рефлекса). Нами выбрано значение показателя К с наибольшей

специфичностью и высокой чувствительностью равное 0,8892.

На основании полученных данных была рассчитана диагностическая ценность

метода НФР при верификации КСХ. При проведении математического анализа

было установлено, что эта методика обладает высокой чувствительностью (84,4%),

специфичностью

(95,12%),

положительной

(90,48%)

и

отрицательной

прогностической

ценностью

(91,76%).

В

литературе

информации

об

использовании метода оценки НФР и его диагностической ценности

при

кардиальном синдроме Х нами не найдено.

Исследование плазменного уровня циркулирующего эндотелина-1

(ET-1-21) у пациентов с КСХ

По нашим данным у больных с КСХ наблюдалось повышение уровня

эндотелина-1 в сыворотке периферической крови в среднем до 2,9±0,82 фмоль/л.

По

данным

корреляционного

анализа

наблюдалась

заметная

обратная

корреляционная связь между

уровнем эндотелина-1 и порогом боли (r=-0,4;

р0,01),

а

также

сильная

взаимосвязь

между

уровнем

эндотелина-1

и

соотношением ПБ/ПР (r=-0,9; р0,01).

Таким образом,

повышение уровня

эндотелина-1 у пациентов с КСХ ассоциировалось со снижением болевого порога.

Необходимо отметить, что полученные нами данные подтверждаются другими

исследованиями, однако сведений на эту тему немного (Kaski J.K. et al., 1995;

Kaski J.K. et al., 1998; Lanza G.A. et al., 1999)

Следует

подчеркнуть,

что

при

корреляционном

анализе

показателей

психологического и вегетативного статуса и уровня эндотелина-1 у больных с

КСХ, значимых связей не было выявлено, что свидетельствует о том, что

эндотелин имеет независимые от психологического состояния и вегетативного

дисбаланса влияния на восприятие боли.

Вместе с тем у пациентов с КСХ обнаружена значимая взаимосвязь уровня

эндотелина-1 с интенсивностью болевого синдрома по шкале ВАШ (r=0,6; p0,01)

и ранговым показателем сенсорной шкалы опросника Мак-Гилла (r=0,4; p0,05).

21

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что у больных с

КСХ наряду с микроваскулярными нарушениями имеются нарушения восприятия

боли, которые связаны с психологическими особенностями, а именно с

тревожными расстройствами (как личностного, так и реактивного характера), а

также с вегетативным дисбалансом – повышенной адренергической активностью.

В свою очередь тревожные расстройства и вегетативный дисбаланс, а также

ноцицептивные

нарушения

способствуют

развитию

микроваскулярной

дисфункции. В результате, при кардиальном синдроме Х формируется порочный

круг (рис.2), при котором один и тот же фактор может выступать и как причина и

как следствие различных механизмов патологического процесса.

Тревожные

расстройства

Повышенная

адренергическая

активность

Дефицит эстрогенов

Факторы сердечно-

сосудистого риска

* ЭНДОТЕЛИН и

др.

МВКД

НПБ

КСХ

Рисунок 2 Патогенез кардиального синдрома Х

Обозначения: МВКД- микроваскулярная коронарная эндотелиальная

дисфункция; НПБ- нарушения перцепции боли; КСХ- Кардиальный синдром Х;

*Эндотелин и др. - медиаторы ( эндотелин-1, аденозин, серотонин, кинины и

другие)

Усовершенствованный алгоритм обследования больных при КСХ

22

На основании полученных данных, предлагается усовершенствовать способ

диагностики кардиального синдрома Х путем включения в порядок обследования

больных методов оценки перцепции боли, уровня эндотелина и психологических

особенностей (рис. 2).

Таким образом, диагностический алгоритм заключается в комплексном

обследовании,

включающем

оценку

болевого

синдрома,

проведении

ишемического стресс-теста, коронарографии, методов оценки коронарного резерва

и перфузии миокарда, а также исследования показателей перцепции боли. Оценка

НФР особенно показана в тех случаях, когда имеются трудности выполнения

методов,

доказывающих

микроваскулярные

нарушения.

В

неясных

диагностических случаях нам представляется целесообразным также определять

уровень эндотелина-1 и оценивать психологический статус больных с КСХ.

ОЦЕНКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Стресс- тест

Отрицательный

Положительный

Коронарография (неинвазивная/МСКТ

коронарных артерий)

Неизмененные коронарные артерии

Поиск причины

болевого синдрома

1) Определение порога боли и

порога рефлекса методом НФР

2) Определение уровня

эндотелина

3) Оценка психологического

статуса

Методы оценки коронарного резерва и перфузии миокарда: ПЭТ с

функциональными пробами, ОФЭКТ с аденозином и физической нагрузкой,

внутрикоронарное введение ацетилхолина, аденозина с расчетом CFR (coronary

flow reserve), МРТ с гадолинием, контрастная ЭХО-КГ

Рисунок 3 Алгоритм постановки диагноза кардиального синдрома Х

ВЫВОДЫ

1. У большинства больных с кардиальным синдромом Х болевой синдром

отличается вариабельностью и у половины не отвечает полностью критериям

типичной стенокардии напряжения.

2. У 96% пациентов с кардиальным синдромом Х наблюдается личностная

тревожность (высокий уровень у 67% больных, средний у 29%) и у 98% -

23

реактивная тревожность (высокий

уровень у 53%, средний у 45%),

что

сочетается с высоким уровнем нейротизма у 58% больных.

По уровню реактивной тревожности и нейротизма различий с больными группы

сравнения 1 (больные стенокардией вследствие атеросклероза коронарных

артерий) не выявляется, но уровень личностной тревожности достоверно выше

при КСХ

У пациентов с безболевой ишемией миокарда распространенность реактивной

тревожности такая же, как в других группах, но частота и уровень личностной

тревоги и нейротизма достоверно ниже, чем у больных с кардиальным

синдромом Х и стенокардией вследствие атеросклероза коронарных артерий.

3. У больных с кардиальным синдромом Х частота клинических проявлений

вегетативной дисфункции (86% пациентов) по опроснику А.М. Вейна и степень

ее выраженности (39,6±1,6 балла) достоверно выше, чем в группах сравнения. В

группе больных с безболевой ишемией миокарда

проявления вегетативной

дисфункции представлены в наименьшей степени и приближаются к норме.

У больных с кардиальным синдромом Х, как и у пациентов в обеих группах

сравнения по данным оценки вариабельности сердечного ритма в покое и при

пробах (активная ортопроба и проба с глубоким дыханием) выявляется сдвиг

баланса вегетативной нервной системы в сторону преобладания симпатической

активности при одновременном ослаблении парасимпатических влияний;

данные нарушения выражены в наибольшей степени у больных типичной

стенокардией.

4. У 84% пациентов с кардиальным синдромом Х при оценке ноцицептивного

флексорного рефлекса наблюдается снижение показателей – порог боли и порог

рефлекса, как по сравнению с группой здоровых добровольцев, так и группой

сравнения 1, что свидетельствует о наличии у

больных с кардиальным

синдромом Х ноцицептивных расстройств. У пациентов с безболевой ишемией

миокарда отмечается повышение порога боли и порог рефлекса по сравнению с

основной группой

и

группой стенокардии вследствие атеросклероза

коронарных артерий.

5. У больных с кардиальным синдромом Х выявляется повышение содержания

в плазме циркулирующего эндотелина-1, уровень которого

имеет прямые

сильные корреляции с показателями, характеризующими снижение болевого

порога.

6. Метод определения ноцицептивного флексорного рефлекса у больных с

кардиальным синдромом Х имеет высокую диагностическую значимость, что

позволяет рекомендовать его

для усовершенствования способа диагностики

данного заболевания.

24

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В связи с тем, что при кардиальном синдроме Х болевой синдром часто носит

атипичный характер, для подтверждения диагноза необходимо

проводить

диагностические

тесты,

верифицирующие

наличие

ишемии

миокарда

и

микроваскулярных нарушений.

Поскольку у большинства больных с кардиальным синдромом Х встречаются

тревожные расстройства, следует

проводить психологическое тестирование у

всех пациентов и применять

в

последующем

психотерапевтические

вмешательства.

Для оценки нарушений болевой чувствительности у больных с кардиальным

синдромом Х

рекомендовано использовать определение ноцицептивного

флексорного рефлекса в связи с его высокой диагностической значимостью и

простотой выполнения.

У пациентов с кардиальным синдромом Х необходимо изучать вегетативный

статус с помощью опросника А.М. Вейна, а также – оценки вариабельности

сердечного ритма и при

выявлении высокой

симпатической активности

проводить лечение бета-адреноблокаторами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петрова, В.Б. Особенности вариабельности сердечного ритма у больных с

кардиальным синдромом Х / В.Б. Петрова // Сборник тезисов научно-практическая

конференции «Новые технологии оказания специализированной медицинской

помощи в многопрофильном стационаре». – СПБ.: ИнформМед, 2012. – С. 40-41.

2. Петрова, В.Б. Особенности диагностики и лечения больных с кардиальным

синдромом Х / В.Б. Петрова, О.В. Захарова // «Мечниковские чтения - 2013»:

Материалы 86-й конференции студенческого научного общества. 23 апреля 2013 года

/ под ред. д.м.н. А.В. Силина и д.м.н. С.В. Костюкевича. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им.

И.И. Мечникова, 2013. – С.102-103.

3. Петрова, В.Б. Роль дисфункции эндотелия в генезе кардиального синдрома

Х / В.Б. Петрова, А.С. Липунова, С.А. Болдуева, И.А. Леонова, М.Г.

Колесниченко, Д.В. Рыжкова, А.В. Кечерукова, А.Г. Манасян, В.С. Феоктистова,

О.В. Захарова // Профилактическая и клиническая медицина. – 2013. – №1 (46). –

С. 38-42.

4. Петрова, В.Б. Особенности болевого синдрома и психовегетативного статуса у

больных с кардиальным синдромом Х / В.Б. Петрова //

Материалы Российского

национального конгресса кардиологов «Кардиология: от науки – к практике». – СПб.,

2013. – С. 426.

5. Петрова, В.Б. Особенности вариабельности сердечного ритма у больных с

кардиальным синдромом Х / В.Б. Петрова // Материалы Российского национального

конгресса кардиологов «Кардиология: от науки – к практике». – СПб., 2013. – С. 426-

427.

25

6. Петрова, В.Б. Психологические особенности личности у пациентов с

кардиальным синдромом Х / В.Б. Петрова // Сборник научных статей XIII

конференции «Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике» /

под ред. В.И. Мазурова. – СПб.: Изд-во Виктория плюс, 2013. – С. 187-188.

7. Петрова, В.Б. Вегетативные нарушения у больных с кардиальным синдромом Х

/ В.Б. Петрова // «Профилактическая медицина - 2013»: III Всероссийской

конференции с международным участием. 27 ноября 2013 года / под ред. д.м.н. А.В.

Силина. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2013. – С. 126-127.

8. Петрова, В.Б. Особенности болевого синдрома у больных с кардиальным

синдромом Х / В.Б. Петрова, С.А. Болдуева // Материалы VIII Всероссийской

конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». – М., 2014. – С. 28-

29.

9. Петрова,

В.Б.

Вариабельность

сердечного

ритма

и

психологические

особенности личности у пациентов с кардиальным синдромом Х / В.Б. Петрова, С.А.

Болдуева,

И.А.

Леонова//

Сборник

тезисов

XI

международного

конгресса

«Кардиостим-2014». – СПб.: Человек, 2014. – С. 172.

10. Петрова, В.Б. Особенности восприятия боли у пациентов с кардиальным

синдромом Х / В.Б. Петрова, А.Б. Петрова // Сборник тезисов

III Евразийского

конгресса кардиологов.– М., 2014. – С. 67-68.

11. Петрова, В.Б. Особенности болевого синдрома и психологического статуса

у больных кардиальным синдромом Х / В.Б. Петрова, С.А. Болдуева, И.А.

Леонова, А.С. Липунова, М.Г. Колесниченко, В.С. Феоктистова, О.В. Захарова //

Профилактическая и клиническая медицина. – 2013. – № 4 (49). – С. 52-58.

12. Петрова, В.Б. Оценка характера болей у пациентов с кардиальным синдромом

Х / В.Б. Петрова, О.В. Захарова // «Трансляционная медицина: от теории к практике» :

материалы 2-й научно-практической конференции молодых ученых и специалистов.

Часть I / под ред. д.м.н. А.В. Силина и д.м.н. С.В. Костюкевича. – СПб.: Изд-во

СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2014. – С. 94-95.

13. Петрова, В.Б. Роль цитопротекторной терапии в лечении больных с

кардиальным синдромом / В.Б. Петрова, О.В. Захарова // «Трансляционная медицина:

от теории к практике»: материалы 2-й научно-практической конференции молодых

ученых и специалистов. Часть I / под ред. д.м.н. А.В. Силина и д.м.н. С.В.

Костюкевича. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2014. – С. 99.

14. Петрова, В.Б. Оценка перцепции боли у пациентов с кардиальным синдромом

х методом определения ноцицептивного флексорного рефлекса / В.Б. Петрова, А.Б.

Петрова // «Трансляционная медицина: от теории к практике»: материалы 2-й научно-

практической конференции молодых ученых и специалистов. Часть II / под ред. д.м.н.

А.В. Силина и д.м.н. С.В. Костюкевича. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова,

2014. – С. 230.

15. Петрова, В.Б. Особенности болевого синдрома и психовегетативного статуса у

больных с кардиальным синдромом Х / В.Б. Петрова, С.А. Болдуева // Труды XI

международного конгресса «Психосоматическая медицина». – СПБ.: Человек, 2014. –

С. 76-81.

16. Петрова, В.Б.

Перцепция

боли и уровень эндотелина-1 у пациентов с

кардиальным синдромом Х / В.Б. Петрова, С.А. Болдуева,

А.Б. Петрова //

Материалы 2-го международного образовательного форума «Российские дни сердца»,

Санкт-Петербург // Российский кардиологический журнал. – 2014. -№ 5. Прил. 1. – С.

94.

26

17. Петрова, В.Б. Оценка болевой чувствительности у

больных с

кардиальным синдромом Х методом определения ноцицептивного флексорного

рефлекса / В.Б. Петрова, С.А. Болдуева,

А.Б. Петрова, О.В. Захарова, Н.В.

Ефимов, Н.Ю. Александров // Проблемы женского здоровья. – 2014. – №2 (9). – С.

24-30.

18. Петрова, В.Б. Оценка порога боли у пациентов с кардиальным синдромом Х

методом определения ноцицептивного флексорного рефлекса / В.Б. Петрова, С.А.

Болдуева,

А.Б. Петрова // Материалы Российского национального конгресса

кардиологов «Инновации и прогресс в кардиологии». – Казань, 2014. – С. 374-375.

19. Петрова, В.Б. Уровень эндотелина-1 у пациентов с кардиальным синдромом Х

и его роль в болевом синдроме/ В.Б. Петрова, С.А. Болдуева, А.Б. Петрова, А.А.

Мурзина

//

Материалы

Российского

национального

конгресса

кардиологов

«Инновации и прогресс в кардиологии». – Казань, 2014. – С. 375-376.

20. Петрова, В.Б. Встречаемость факторов риска ишемической болезни сердца у

больных кардиальным синдромом Х / В.Б. Петрова, С.А. Болдуева// Материалы 3-го

международного образовательного форума «Российские дни сердца», Москва //

Российский кардиологический журнал. – 2015. -№ 4 (120). Прил. 1. – С. 77.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ТЕКСТЕ АВТОРЕФЕРАТА

АОП

активная ортостатическая проба

БИМ

безболевая ишемия миокарда

ВСР

вариабельность сердечного ритма

ГЛЖ

гипертрофия левого желудочка

ИН

индекс напряжения

КА

коронарные артерии

КАГ

коронарография

КР

коронарный резерв

МК

миокардиальный кровоток

НФР

ноцицептивный флексорный рефлекс

ПБ

порог боли

ПГД

проба с глубоким дыханием

ПР

порог рефлекса

ПЭТ

позитронная эмиссионная томография

стресс-МРТ

стресс-магнитно-резонансная томография

ХП

холодовая проба

ЭД

эндотелиальная дисфункция

ЭЗВД

эндотелийзависимая вазодилатация

ЭНВД

эндотелийнезависимая вазодилатация

ЭХО-КГ

эхокардиография

Аmо

амплитуда моды

HF

мощность высокочастотных колебаний RR

интервалов в диапазоне 0,4 - 0,15 Гц (2,5 - 6,5 с)

LF

MBF

pNN50

RMSSD

SDNN

ТР

27

мощность низкочастотных колебаний RR

интервалов в диапазоне 0,15 - 0,04 Гц (6,5 - 25с)

миокардиальный коронарный кровоток

процент соседних пар RR интервалов,

отличающихся более, чем на 50 мс

квадратный корень среднего значения квадратов

разностей длительностей соседних RR интервалов

стандартное отклонение RR интервалов

мощность колебаний RR интервалов в диапазоне

0.003 - 0.4 Гц



Похожие работы:

«КАРПЕНКО Вадим Юрьевич РЕКОНСТРУКТИВНЫЙ И РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЙ ЭТАПЫ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОПЕДИИ 14.01.12 – Онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2015 исследовательский радиологический центр Министерства здравоохранения Федерации (директор – член-корреспондент РАН, профессор Каприн А.Д.) Научный консультант: Член-корреспондент РАН, профессор КАПРИН Андрей Дмитриевич Официальные...»

«Бондар Ксения Юрьевна ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АНТИОКСИДАНТНОГО СТАТУСА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С ДИСЛИПИДЕМИЕЙ 14.01.05 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2015 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации...»

«ЭЛЬ МАБРУКИ ХАКИМ РАЗРАБОТКА СОСТАВА И ТЕХНОЛОГИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ОСНОВЕ СУХИХ ЭКСТРАКТОВ ГРЫЖНИКА ГОЛОГО ТРАВЫ 14.04.01 Технология получения лекарств АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Санкт-Петербург 2015 Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.088.01, кандидат фармацевтических наук, доцент Орлов А.С 2 Диссертационная работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.