авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

СУХАРЕВА МАРИНА АНАТОЛЬЕВНА

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В СЛУЧАЯХ

МАССОВЫХ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ БРОНХО-

ЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ЗАМКНУТЫХ КОЛЛЕКТИВАХ

14.03.05 – Судебная медицина

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2015

Научный руководитель

кандидат медицинских наук, доцент

Христофорович

Официальные оппоненты:

БАРИНОВ Евгений

ГУСАРОВ Андрей Александрович

доктор медицинских наук, Федеральное

государственное бюджетное учреждение «Российский центр судебно - медицинских

экспертиз» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отдел сложных и

комиссионных судебно - медицинских экспертиз, врач – судебно - медицинский эксперт

ЕРОФЕЕВ

Сергей

Владимирович

-

доктор

медицинских

наук,

профессор,

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства

здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой судебной медицины,

правоведения и биоэтики

Ведущая организация.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

образования "Кировская государственная медицинская академия" Министерства

здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 17 » февраля 2016г. в 11 часов на заседании Диссертационного

совета Д208.041.04, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова

Минздрава России по адресу: 125006, г.Москва, ул. Долгоруковская, д.4, стр.7

(помещение кафедры истории медицины)

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.

Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на

сайте http://dissov.msmsu.ru.

Автореферат разослан «_____»__________________2015 года.

Ученый секретарь

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении

высшего

профессионального образования «Московский государственный медико

-

стоматологический

университет

имени

А.И.

Евдокимова»

Министерства

здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова

Минздрава России)

диссертационного совета Д208.041.04,

кандидат медицинских наук, доцент

Хохлова Татьяна Юрьевна

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1.

Актуальность проблемы

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности

массовое заболевание или отравление людей, в соответствии со ст. 236 Уголовного кодекса

Российской Федерации (УК РФ), относится к преступлениям против здоровья населения.

Устойчивая негативная динамика в состоянии показателей санитарно-эпидемиологической

обстановки свидетельствует о наличии «хронических»

проблем в обеспечении санитарно-

эпидемиологического благополучия (Каськов Ю.Н. 2011, Мельникова И.П., 2011).

Заключение судебно-медицинской экспертной комиссии при расследовании и судебном

рассмотрении уголовных

дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими

работниками своих профессиональных обязанностей, является одним из важнейших

доказательств, позволяющих принять единственно верное правовое решение,, поскольку не

всякий неблагоприятный исход заболевания связан с профессиональными нарушениями

медицинских работников (Ардашкин А.П., 2002, Бисюк Ю.В., 2008, Ерофеев С.В., 2000,

Пинчук П.В., 2006, Пашинян Г.А., Родин О.В., 2009, Пашинян Г.А., Беляева Е.В., 2000,

Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., 2004, Сергеев В.В., 2000,2004,2007; Баринов Е.Х.,

Сухарева М.А., Михеева Н.А. 2013).

Несмотря

на

это,

до

настоящего

времени

недостаточно

полно

разработаны

организационные основы и порядок производства комиссионных судебно-медицинских

экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с неблагоприятными

последствиями оказания медицинской помощи (Пинчук П.В., 2005, Островская Е.В., 2002,

Попова И.Г., 2007; Баринов Е.Х., Косухина О.И., Сухарева М.А. 2013).

Разрешение инцидентов с участием медицинских работников по поводу ненадлежащего

выполнения профессиональных обязанностей представляет сложную задачу ввиду того, что

отсутствует комплексный подход к проведению различных видов экспертиз, единая

общепринятая терминология (Буромский И.В., Кильдюшов Е.М., 2007, Зороастров О.М.,

Лоттер М.Г., 2009., Пинчук П.В., 2011). Отсутствуют также объективные методы выявления

причинно-следственных связей исхода заболевания с процессом оказания медицинской

помощи, имеющиеся стандарты не распространяются на все звенья лечебно-диагностического

процесса (Шаманская С.В., 2010). Осложняет экспертную оценку профессиональной врачебной

деятельности наличие многоэтапного лечебно-диагностического процесса, участие в котором

принимают несколько врачей различных специальностей, а иногда и несколько лечебно-

профилактических учреждений (Голубева А.П., Боброва И.П., 2004). При этом ненадлежащие

3

действия на любом этапе могут отсрочено оказывать влияние на последующие медицинские

мероприятия которые приводят к неблагоприятным последствиям (Новоселов В.П., 2005).

Распространенность

несвоевременной

или

ошибочной

диагностики

по

данным

литературы достаточно велика (Сергеев Ю.Д., Пинчук П.В., 2011; Черкалина Е.Н.,2009;

Киселева И.А., 2009; Козлов С.В., 2013; Михеева Н.А., Баринов Е.Х., 2013; Косухина О.И.,

2015; Сухарева М.А., 2015).

Ряд авторов указывают на преобладание неверной и

несвоевременной диагностики над другими видами дефектов профессиональной медицинской

деятельности (Тягунов Д.В., Самойличенко А.Н., 2008; Жуманазаров Н.А., 2009; Колядо Е.В. и

др., 2011; Пинчук П.В.,2012, Баринов Е.Х., 2013; Сухарева М.А. Косухина О.И., 2014).

Таким образом, проведенный анализ литературы свидетельствует о том, что проблема

судебно-медицинской экспертизы

при оценке несоблюдения установленных санитарно-

гигиенических норм и правил, особенно в замкнутых коллективах, приводящих к

возникновению массовых заболеваний, а также несвоевременного медицинского обследования,

выявления и изоляции заболевших, качества и полноценности проведения первичных лечебно-

диагностических и профилактических мероприятий, является весьма значительной.

Мы

считаем, что в настоящее время является необходимым разработка единого алгоритма

проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз случаев массовых заболеваний в

замкнутых коллективах, обусловленных как несоблюдением установленных санитарно-

гигиенических норм и правил, так и дефектами профессиональной деятельности медицинских

работников. Это и определило цель настоящего исследования.

2.

Степень разработанности темы диссертации:

Многочисленные

работы

по

исследованиям

случаев

ненадлежащего

оказания

медицинской помощи, в том числе и при инфекционных бронхо-легочных заболеваниях, были

выполнены в РФ. : Баринов Е.Х.2010г., Косухина О.И. 2015г., Джуваляков 2010, и за рубежом.

Анализ специализированной литературы указывает на наличие изучения данной

проблемы, и позволяет конкретизировать ее. Однако не были детально изучены (Татаринцев

А.В. 2011г., Черкалина Е.Н. 2010г., Михеева Н.А. 2011г., Косухина О.И. 2015г.) в случаях

ненадлежащего оказания медицинской помощи в случаях массовых инфекционных бронхо-

легочных заболеваний в замкнутых коллективах, поэтому изучение данного вопроса позволит

установить следующие аспекты и повысить качество судебно-медицинских экспертиз.

3.

Цель исследования:

по материалам комиссионных судебно-медицинских

экспертиз, проведенных с привлечением специалистов клинического профиля по бронхо-

легочным заболеваниям, провести анализ дефектов профилактических и диагностических

мероприятий, нарушений установленных санитарно-гигиенических норм и правил, приведших

к возникновению массовых заболеваний в замкнутых коллективах, и разработать алгоритм

4

коллективах,

комиссии.

выявленных

врачами-клиницистами,

являющимися

членами

экспертной

2. Дать судебно-медицинскую

экспертную оценку характера причинно-следственных

связей между дефектами профессиональной деятельности медицинских работников и

возникновением массовых заболеваний в замкнутых коллективах.

3. Установить и систематизировать виды нарушения санитарно-гигиенических правил

содержания и обеспечения медицинской безопасности лиц в замкнутых коллективах.

4. На основе анализа комиссионных судебно-медицинских экспертиз установить характер

причинно-следственных связей

между несоблюдением санитарно-гигиенических норм и

правил и развитием массовых заболеваний в замкнутых коллективах, выявленных врачами

клинического профиля.

5. Разработать алгоритм проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы

массовых заболеваний вызванных нарушением санитарно-гигиенического законодательства и

дефектами профессиональной деятельности медицинских работников, выявленных врачами

клиницистами по бронхо-легочным патологиям, привлеченными в экспертную комиссию.

5. Научная новизна диссертационного исследования:

1. Впервые проведено комплексное исследование, направленное на анализ взаимосвязи

возникновения массовых инфекционных заболеваний бронхолегочной системы с нарушением

требований,

установленных

санитарно-гигиенических

норм

и

правил

содержания

и

обеспечения медицинской безопасности

в больших замкнутых коллективах.

Данное

исследование проводилось на основе заключений специалистов клинического профиля по

бронхо-легочным заболеваниям.

2. Дана экспертная оценка причин возникновения дефектов первичной диагностики и

дефектов специфических и неспецифических мер профилактики у заболевших лиц,

находящихся

в больших замкнутых коллективах, в которых зарегистрированы вспышки

массовых инфекционных заболеваний бронхо-легочной системы.

3. Установлены и

статистически подтверждены основные факторы, влияющие на

развитие прямых и косвенных причинно-следственных связей между дефектами лечебной

профилактик, несоблюдением установленных санитарно-гигиенических норм и развитием

массовых инфекционных заболеваний внутри больших замкнутых коллективов.

5

производства данного вида судебно-медицинских экспертиз.

4. Задачи исследования:

1. Для установления закономерностей выявить и провести анализ распространенности

дефектов

диагностики

инфекционных

заболеваний

бронхо-легочной

системы

и

профилактических

мероприятий,

направленных

на

их

предупреждение

в

замкнутых

4. Дан системный анализ взаимосвязи тяжести течения заболевания и его исходов со

своевременно и адекватно проведенными лечебно-профилактическими мероприятиями среди

заболевших и здоровых лиц находящихся в больших замкнутых коллективах.

6. Теоретическая и практическая значимость.

1. Разработан алгоритм

проведения комплексной судебно-медицинской экспертизы

массовых заболеваний, вызванных нарушением санитарно-гигиенического законодательства и

дефектами профессиональной деятельности медицинских работников.

2. Данный алгоритм одобрен и

внедрён в практику государственных судебно-

медицинских экспертных учреждений.

7. Методология и методы диссертационного исследования.

- Анализ 174 литературных источников, связанных с проблемой массовых острых

инфекционных бронхо-легочных заболеваний в замкнутых коллективах.

- 460 архивных заключений судебно-медицинских экспертиз проведенных ФГКУ «111

Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз»

Министерства обороны Российской Федерации

- Изучены архивные заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, в

отношении 1406 пострадавших, у которых были установлены факты возникновения массовых

инфекционных заболеваний, развившиеся в результате нарушения санитарно-гигиенических

правил и ненадлежащего оказания медицинской помощи.

- Проанализированные архивные заключения комиссионных судебно-медицинских

экспертиз в отношении 498 военнослужащих, у которых при аналогичных условиях признаков

массовых заболеваний не установлено.

- 500 заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в ГБУЗ

«Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы», ГБУЗ Тульской области «Бюро судебно-

медицинской экспертизы», выполненных в связи с ненадлежащим оказанием медицинской

помощи в системе замкнутых коллективов.

- 12 годовых отчетов структурного подразделения ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской

экспертизы ДЗ Москвы» (отделения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по

гражданским делам отдела комиссионных судебно-медицинских экспертиз ГБУЗ «Бюро

судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы» за 2000-2011 гг.

- Обработка статистических данных, полученных в цифрах проводилась с применением

программ Microsoft Office 2007 (Word, Exel).

8. Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Нерегулярное проведение «барьерных» и профилактических медицинских осмотров,

ошибки

в

диагностике,

недостаточный

уровень

использования

лабораторных

и

6

диагностических методов приводит к несвоевременному выявлению и изоляции заболевших,

распространению инфекционных заболеваний внутри коллектива и способствует развитию

массовых заболеваний.

2. Несоблюдение установленных санитарно-гигиенических норм и правил содержания

лиц находящихся внутри замкнутого коллектива, несоблюдение мер санитарной профилактики

инфекционных заболеваний, таких как непроведение изоляции людей, вновь прибывающих в

сформированный замкнутый коллектив, несвоевременная изоляция, переполнение изоляторов

(создание условий для развития ре- и суперинфекции) являются факторами влияющими на

развитие массовых заболеваний в замкнутых коллективах.

3. Несоблюдение установленных правил проживания (содержания) людей в замкнутом

коллективе, таких как переполнение жилых помещений, несоблюдение температурного режима

жилья,

непроведение

регулярной

дезинфекции

жилья,

нарушение

правил

перевозки

(длительность, отрицательная температура окружающей среды, нерегулярное питание,

отсутствие возможности для отдыха) являются

факторами, состоящими в опосредованной

(косвенной, непрямой) причинно-следственной связи с развитием массового заболевания.

4. Внедрение в практику государственных судебно-медицинских экспертных учреждений

разработанного алгоритма комплексной судебно-медицинской экспертизы, позволит экспертам

обоснованно устанавливать характер и обусловленность причинно-следственных связей.

Связь работы с научными программами, планами.

Диссертационная работа выполнена по проблеме 35.00, шифр 107-19, входит в план НИР

ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (№ государственной

регистрации 01201002424).

Проведенное исследование на тему: «Судебно - медицинская экспертиза в случаях

массовых острых инфекционных бронхо - легочных заболеваний в замкнутых коллективах»

было одобрено Комитетом по этике ГОУ ВПО МГМСУ имени Минздравсоцразвития России

19.06.2014 ( протокол заседания №06-14).

9. Личный вклад соискателя.

Весь представленный в диссертации материал получен, обработан и проанализирован

лично

автором.

Диссертантом

самостоятельно

изучены

законодательные

документы,

регламентирующие правовые отношения врача и пациента; 1906 архивных заключений

комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в ГБУЗ «Бюро судебно-

медицинской экспертизы ДЗ Москвы», ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской

экспертизы» МЗ РФ, ГБУЗ Тульской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

12 годовых отчетов структурного подразделения ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской

экспертизы ДЗ Москвы» (отделения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по

7

гражданским делам отдела комиссионных судебно-медицинских экспертиз ГБУЗ «Бюро

судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы» за 2000-2011 гг.

10. Степень достоверности и апробация результатов.

Достоверность полученных результатов диссертационной работы подтверждается

достаточным объемом архивного материала (460 заключений судебно-медицинских экспертиз),

использованием методик, адекватных поставленным задачам, с применением современных

методов статистического анализа. Первичная документация и материалы статистической

обработки проверены и признаны достоверными.

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на объединенной научно -

практической конференции кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО

МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России и кафедры судебной медицины ФГБОУ

ВПО « Российский университет дружбы народов» ( протокол № 4 от 02.10.2015).

Основные положения исследования были представлены и одобрены на заседаниях

кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет» им.А.И.Евдокимова. (2013, 2014, 2015).

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены: на 5, 6, 7, 8

научно - практических конференциях молодых ученых и специалистов МОСМ «Судебно -

медицинская наука и практика» (Москва, 2011; 2012;2013;2014 гг.), на межрегиональной

научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины, медицинского

права и биомедицинской этики» (Суздаль, 2012,2013;2014); на научно - практической

конференции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения

Заслуженного деятеля науки РФ, профессора В.И.Алисиевича «Морфология критических и

терминальных состояний» (Москва, 2011); на научно – практической конференции с

международным участием, посвященной памяти проф. В.О. Плаксина, (Москва,2011)

«Проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи»; на I, II,III Межрегиональной

научно-практической конференции проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи

(экспертно-правовые вопросы) (Москва, 2012;2013;2014), на научно-практической конференции

с международным участием, посвященной 50 - летию кафедры судебной медицины

Российского университета дружбы народов. «Вопросы судебной медицины и медицинского

права»,(Москва, 2014), на VII Всероссийском съезде судебных медиков «Задачи и пути

совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных

условиях» (г.Москва, 2013), на XII, XIII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (г.Москва,

2013,2014); на апробации работы на объединенной научно-практической конференции кафедр

судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кафедры судебной

8

медицины РУДН и Бюро СМЭ ДЗМ (Москва, 2015), Всероссийская научно-практическая

конференция "Медицинское право России" (Ярославль, 2015).

11. Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины и

медицинского права ГБОУ ВПО «Московский государственный медико стоматологический

университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедр судебной медицины ГБОУ ВПО

«Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБОУ ВПО

«Астраханский государственный университет» Минздрава России, ФГАОУ ВО «Российский

университет дружбы народов» Министерства образования РФ, в практику организационно -

методических отделов и отделов комиссионных экспертиз Астраханского, Владимирского,

Хабаровского, Ивановского, Кировского, Тульского, Ярославского областных Бюро судебно -

медицинской экспертизы, Республиканского научно - практического центра судебной

медицины МЗ Республики Армения.

12.Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 работы, из них 6 в журналах, рекомендованных

ВАК Минобрнауки РФ и 2 в зарубежных изданиях.

13. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 146 страницах компьютерного текста, состоит из ведения, 1

главы обзора литературы, 1 главы методов и материалов исследования, 3 глав собственных

исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы,

включающего 144 отечественных и 30 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована

41 таблицей и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В качестве материалов для изучения данной проблемы, после предварительного анализа

нами были выбраны:

- 350 архивных заключений судебно-медицинских экспертиз, проведенных ФГКУ «111

Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз»

Министерства обороны Российской Федерации.

- 110 архивных заключений судебно-медицинских экспертиз, проведенных ФГКУ «111

Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз»

Министерства обороны Российской Федерации в период с 2004 по 2007 годы, в которых при

аналогичных с изучаемой группой обстоятельствах заболевания не развивались.

9

- архивные заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в

ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических

экспертиз» Министерства обороны Российской Федерации в отношении 1406 пострадавших, у

которых были установлены факты возникновения массовых инфекционных заболеваний,

развившиеся в результате нарушения санитарно-гигиенических правил и ненадлежащего

оказания медицинской помощи.

- архивные заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных

ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических

экспертиз» Министерства обороны Российской Федерации в отношении 498 военнослужащих,

у которых при аналогичных условиях признаков массовых заболеваний не установлено.

- 500 заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в ГБУЗ

«Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы», ГБУЗ Тульской области «Бюро судебно-

медицинской экспертизы», выполненных в связи с ненадлежащим оказанием медицинской

помощи в системе замкнутых коллективов.

- 12 годовых отчетов структурного подразделения ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской

экспертизы ДЗ Москвы» (отделения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по

гражданским делам отдела комиссионных судебно-медицинских экспертиз ГБУЗ «Бюро

судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы» за 2000-2011 гг.

По теме работы был проведен анализ 460 архивных судебно-медицинских экспертиз, из

которых 110 были взяты как контрольные (инфекционные заболевания не выявлены), а 350

составили изучаемую группу -

массовые инфекционные заболевания бронхо-легочной

системы, развившиеся при пребывании в большом замкнутом коллективе.

Далее нами проведен анализ соотношения нозологических единиц заболевших лиц

находящихся внутри замкнутого коллектива изучаемой группы,

получены следующие результаты (Рис. 1.).

в ходе которого были

Рис. 1. Распределение нозологических единиц среди заболевших лиц внутри одного

замкнутого коллектива (в абсолютных числах)

10

Следующим направлением исследования были заболевшие в замкнутом коллективе, где

установлен факт массового заболевания.

Для изучения взяты экспертные заключения по 1406 заболевшим лицам, находящимся в

больших, замкнутых коллективах, где был установлен факт массового заболевания – изучаемая

группа, и экспертные заключения по 498 лицам, находившихся в большом замкнутом

коллективе, где наличие массового заболевания не установлено – контрольная группа.

Далее изучалась распространенность нозологических единиц инфекционных заболеваний

передающихся воздушно-капельным путем и вызвавших, в данном случае, массовое

заболевание внутри большого замкнутого коллектива. Результаты представлены на рис. 2.

Рис. 2. Распределение нозологических единиц при массовом заболевании внутри

замкнутого коллектива (в абс. числах)

На приведенном рисунке показано, что у наибольшего количества заболевших в

изучаемых случаях было установлено наличие острой респираторной вирусной инфекции, (685

случаев), что составило 56,9%±1,42 от всей изучаемой совокупности. Далее - различные формы

гриппа, (290 человек), или 24,1%±1,23 всех заболевших. Следующим по распространенности -

инфекционный бронхит, диагноз установлен в 93 случаях, и составило 7,7%±0,76 заболевших.

Для достижения поставленных целей работа была разделена на несколько этапов.

На первом этапе были разработаны карты судебно-медицинских исследований:

- случая инфекционного заболевания внутри большого коллектива».

- случая массового заболевания в большом замкнутом коллективе».

На втором этапе осуществлялся сбор материала по программе исследования.

На третьем этапе сформированы таблицы в «MS Excel», разработка материала по оценке

и

анализу

причинно-следственных

связей,

выявлению

зависимости

распространения

заболеваний и развитию массовых заболеваний. Изучалось влияние нарушений санитарно-

гигиенических

заболеваний.

и

медицинских

факторов

способствующих

возникновению

массовых

На четвертом этапе проводился анализ собранных материалов. Разработан и представлен

алгоритм повышающий эффективность проведения судебно-медицинских экспертиз при

решении вопросов установления характера, обусловленности и направленности причинно-

следственных связей при экспертной оценке причин, благоприятствующих развитию массовых

инфекционных заболеваний внутри большого замкнутого коллектива.

11

Весь полученный материал был обработан по общепринятым статистическим методикам

с помощью рабочих группированных таблиц на персональном компьютере с использованием

«пакета» прикладных программ «Microsoft

Excel», «Statgraphics». При этом оценивали

показатели частоты изучаемых явлений, его среднюю величину, среднюю арифметическую,

ошибку средней арифметической. Достоверными считались результаты

при p0,05.

Результаты статистической обработки, выраженные в абсолютных и относительных величинах,

подвергнуты группировке и статистической сводке.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Нарушение санитарно-гигиенических норм содержания личного состава при

транспортировке и на начальных этапах пребывания в местах постоянной дислокации.

Соблюдение установленных санитарных норм и правил при транспортировке больших

групп людей, является неотъемлемой частью общепринятых требований, позволяющих снизить

риск развития заболеваний передающихся от человека к человеку, а также условиями, при

которых

можно свести до минимума возможность массовых заболеваний в замкнутом

коллективе. Одной из таких санитарно-гигиенических норм является создание наиболее

комфортных условий при длительной транспортировке больших коллективов в холодное время

года. Проведенный

анализ показал, что несоблюдение санитарных норм оказывает

значительное влияние на эпидемиологическую обстановку внутри больших замкнутых

коллективов, что проявляется прежде всего значительным увеличением числа заболевших в

изучаемой группе, по сравнению с контрольной. Так, наибольшее число военнослужащих

группы с массовыми заболеваниями бронхолегочной системы, 49,7%±2,67, перемещались в

места постоянной дислокации

от 4 до 6 суток. Тогда как в контрольной группе в этот

временной интервал было передислоцировано 10,9%±2,97 от всей совокупности. Следующим,

по массовости, в изучаемой группе была транспортировка 117 военнослужащих (33,4%±2,52) –

на это потребовалось от 2 до 3 суток, аналогичный показатель в контрольной группе составил

28 человек, или 25,4%±4,14. Рассчитанный коэффициент ранговой корреляции Спирмена для

двух исследуемых групп составил для опытной R=+0,9276 и в контрольной был R=+0,8986

(при p0,05). Это позволяет утверждать, что между длительностью транспортировки личного

состава и развитием заболеваний бронхолегочной системы имеется прямая, сильная связь.

Аналогичные результаты были получены нами при проведении сравнительного анализа

пребывания членов большого коллектива на открытом воздухе при отрицательных

температурах окружающей среды. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена в изучаемой

группе наблюдений - R=+0,9834, в контрольной группе - R=+0,4582; показал наличие сильной

12

прямой

корреляционной

связи,

т.е.

влияние

санитарно-гигиенических

факторов

при

передислокации больших замкнутых коллективов на риск возникновения заболеваний

бронхолегочной системы очевидно и значимо.

Основные причины несвоевременной диагностики бронхолегочных заболевания на

этапе первой медицинской помощи.

Эффективность профилактических мероприятий, а также своевременное выявление и

изоляция заболевших в больших, замкнутых коллективах, каковыми, по большей части,

являются воинские подразделения, особенно при массовой смене мест дислокации личного

состава, напрямую должна зависеть от своевременного и полноценного осмотра медицинскими

работниками лиц, прибывающих на новое место. В ходе исследования установлено, что 71,7%

личного состава изучаемой группы осматривались врачами только при самостоятельном

обращении, после начала проявления первых признаков заболевания. Тогда как, этот

показатель среди лиц составляющих контрольную группу равен 26,3%. Таким образом, доля

заболевших, подвергнутых инициативному осмотру врачей, в изучаемой группе составила

менее 30%, а в контрольной более 70%. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена для

изучаемой группы составил R=+0,9911, а для контрольной – R=+0,5166. Т.е. в изучаемой

группе имеется сильная, прямая взаимосвязь между проводимыми инициативными осмотрами

и уровнем заболеваемости личного состава.

Своевременная госпитализация и изоляция заболевших является залогом предотвращения

дальнейшего распространения заболевания среди членов большого замкнутого коллектива,

снижения сроков лечения и реабилитации. Нами был проведен анализ сроков направления в

стационар заболевших, в ходе которого были получены следующие результаты. В изучаемой

группе наибольшее количество заболевших (73,1%) были госпитализированы в период более 2-

х суток от момента обращения за медицинской помощью (начала заболевания), в более ранние

сроки было госпитализировано менее 27% заболевших. Для контрольной группы этот

показатель значительно отличается. Так, 50% больных направлены на специализированное

лечение в первые сутки и только 21,8% лиц были госпитализированы в срок, превышающий 2-е

суток.

Далее нами проводился анализ длительности необходимого стационарного лечения.

Результаты проведенного анализа показали, что наибольшему количеству заболевших, в

изучаемой группе, для выздоровления потребовалось оказание стационарного медицинской

помощи на протяжении более 21 дня. Таких больных в нашем исследовании - 78,3%, тогда как

в контрольной группе больных, находившихся на стационарном лечении более 21 дня было

26,3%.

13

Коэффициент ранговой корреляции Спирмена показал: для изучаемой группы R=+0,9867,

в контрольной группе R=+0,9124. Таким образом, полученные показатели для обеих трупп

отражают сильную, прямую корреляционную зависимость. Это свидетельствует о наличии

прямой взаимосвязи между срочностью госпитализации и длительностью

лечения и

реабилитации заболевших.

Несоблюдение установленных санитарно-гигиенических норм в жилых помещениях

Одним из основных требований, предъявляемых к жилым помещениям, согласно

действующих санитарно-гигиенических норм, является объем воздуха в помещении в

зависимости от количества проживающих в нем людей. Установленными нормами этот

показатель должен быть не менее 12 кубических метров воздуха на одного человека.

Проведенный анализ показал следующие результаты: в изучаемой группе соответствие

санитарным нормам было выявлено при обеспечении содержания только 9,2% участников

изучаемой группы, тогда как в контрольной группе полное соответствие по данному параметру

установлено при содержании

80,7% граждан. Более 50% людей изучаемой группы

размещалось в жилых помещениях, объем которых был в 1,5-2 раза меньше предписанных

нормативами.

Следующим критерием оценки качества жизни замкнутого коллектива нами выбрана

температура окружающей среды в жилом помещении. Согласно действующих норм

температура воздуха в местах проживания людей должна составлять не менее 180С. Результаты

исследования показали, что только 16,4% лиц в изучаемой группе проживали в помещениях с

температурным режимом, соответствующим санитарным нормативам. Тогда как в контрольной

группе этот показатель составлял 75,3%. Более того, температура воздуха в жилом помещении

у 27,1% лиц была +14о С и ниже.

Нарушение санитарно-гигиенических норм профилактики массовых заболеваний

в замкнутых коллективах

Профилактические мероприятия, направленные на предотвращение возникновения

инфекционных заболеваний в больших замкнутых коллективах, а также способствующие

локализации очагов заболеваний и недопущения развития массового распространения среди

большого количества лиц составляющих замкнутый коллектив, являются основой мер

медицинской безопасности населения.

Нами

проведен

анализ

охвата

«барьерными»

медицинскими

осмотрами

вновь

прибывающих членов замкнутого коллектива, который дал следующие результаты. Только у

19,4% изучаемой группы проводился «барьерный» медицинский осмотр, т.е. по прибытию на

14

место постоянной дислокации медицинскими работниками был осмотрен только каждый пятый

вновь прибывающий. Этот же показатель для контрольной группы был равен 83,7% - пять

человек из шести по прибытии были подвергнуты «барьерному» медицинскому осмотру.

Коэффициент ранговой корреляции Спирмена показал наличие сильной прямой связи развития

массовых заболеваний в исследуемой группе

-

R=+0,93 (при р0,05). В контрольной же

группе, где не отмечено вспышек массовых заболеваний, усматривается сильная обратная связь

- R= - 0,91 (при р0,05). Это позволяет утверждать, что риск развития заболеваний находится в

прямой зависимости от непроведения «барьерных» медицинских осмотров.

Помимо «барьерных» медицинских осмотров, важным фактором, влияющим на

обеспечение медицинской безопасности лиц составляющих

замкнутый коллектив, является

проведение регулярных утренних медицинских осмотров, особенно вновь прибывших.

Проведенный анализ показал, что

среди членов изучаемой группы только в отношении 27,2%

проводились данные профилактические мероприятия. Тогда как для контрольной группы

показатель охвата составил 82,1%.

Своевременная изоляция лиц с признаками инфекционных заболеваний является

неотъемлемым принципом профилактики возникновения массовых заболеваний, особенно

среди участников

больших замкнутых коллективов. Анализ медицинской документации дал

следующие результаты своевременной, при появлении первых симптомов, изоляции

заболевших. Так этот показатель в изучаемой группе составил 29,9%, а в контрольной 100%.

Применение

современных

средств

профилактики

инфекционных

заболеваний

бронхолегочной системы, особенно в больших замкнутых коллективах, призвано резко снизить

количество заболевших и тем самым локализовать или не допустить вспышку массового

заболевания. Анализ использования этих средств показал, что профилактической охват в

изучаемой группе составил 27,3%, а в контрольной 82,7%.

Алгоритм проведения комплексной судебно-медицинской экспертизы массовых

заболеваний, вызванных нарушением санитарно-гигиенического законодательства и

дефектами профессиональной деятельности медицинских работников

Судебно-медицинская экспертиза, проводимая с привлечением в состав экспертной

комиссии экспертов различных специальностей, один из наиболее сложных и трудоемких видов

экспертной деятельности. Предлагаемый нами алгоритм (Рис. 3) проведений комплексной

судебно-медицинской

экспертизы

в

случаях

массовых

инфекционных

заболеваний

бронхолегочной системы может быть использован для практической работы государственных

экспертных учреждений для решения экспертных задач, таких как установление причинно-

следственных связей между различными явлениями, связанными с развитием массовых

15

Попадание возбудителя инфекции внутрь большого замкнутого

Заражение инфекцией новых членов внутри замкнутого коллектива

Установление причинно-следственных

й

Судебно-медицинская квалификация причиненного вреда

р

Рис. 3. Судебно-медицинская экспертиза массовых инфекционных заболеваний внутри

замкнутого коллектива.

16

заболеваний, квалификации степени тяжести причиненного вреда здоровью лицам входящим в

состав

больших коллективов, экспертной оценке деятельности медицинских работников, в

чьи обязанности входит профилактика и первичное выявление массовых заболеваний.

Вновь

Занос инфекции

Невыявленные

носители

хронической

инфекции

прибывающие

члены

коллектива

с продуктами

питания,

вещами и пр.

Установление

карантина на

пораженной

территории с

лечением на

месте

Случаи

летального

исхода

заболевших

Несоблюдение

установленных

санитарно-

гигиенических

норм и правил

Непроведение в полном

объеме

профилактических и

лечебно-диагностических

мероприятий

Развитие массового инфекционного заболевания

внутри большого замкнутого коллектива

Локализация

вспышки

массового

заболевания (с

госпитализацие

й заболевших)

коллектива

связе

здо овью

Усматривается наличие прямой

причинно-следственной связи

Нарушение

правил

проживания

(содержания

)

Нарушение

правил

перевозки

Одним из основных вопросов судебно-медицинской экспертизы является установление

характера и обусловленности причинно-следственных связей между изучаемыми явлениями и

наступившими для здоровья людей неблагоприятными последствиями. В судебно-медицинской

экспертизе принято говорить о наличии прямой и косвенной (опосредованной, непрямой)

причинно-следственных связях (Рис 4).

Несоблюдение установленных санитарно-

гигиенических норм и правил

Развитие массового

заболевания внутри

замкнутого коллектива

Непосредственное

Опосредованное

влияние

влияние

Рис. 4. Факторы, влияющие на характер и обусловленность причинно-следственных

связей

Далее рассмотрим алгоритм действий судебно-медицинской экспертной комиссии при

установлении характера и обусловленности причинно-следственных связей при нарушении

лечебно-диагностических и профилактических мероприятий (Рис.5.).

17

Ослабление иммунной системы,

возможные контакты с

инфицированными и пр.

Признаки наличия косвенной

(опосредованной)

причинно-следственной связи

Отказ

(неока

зание)

медиц

инской

помощ

и

Неправиль

Поздняя

Не

Не

Не

(несвоевре

менная)

госпитализ

ация.

Неверный

выбор

тактики

лечения

но

(несвоевре

менно)

установлен

ный

диагноз

проведение

обязательн

ых

«барьерны

х»

медицинск

их

осмотров

регулярное

проведение

утренних

медицинск

их

осмотров

использова

ние

современн

ых

медикамен

тозных

средств

профилакт

ики

Нарушение проведения лечебно-диагностических

и профилактических мероприятий

Развитие массового заболевания

внутри замкнутого коллектива

Непосредственное

Опосредованное

влияние

влияние

Позднее выявление заболевших, низкий

уровень защитных сил организма и пр.

Наличие косвенной (опосредованной)

причинно-следственной связи

Наличие прямой причинно-

следственной связи

Рис. 5. Факторы, влияющие на характер и обусловленность причинно-следственных

связей развития массовых заболеваний при

нарушении лечебно-диагностических и

профилактических мероприятий

В структуре предлагаемого алгоритма разработаны, определены, сформулированы и

статистически достоверно подтверждены факторы оказывающие влияние на формирование

массового заболевания внутри замкнутого коллектива. Установлен характер влияния на

неблагоприятный исход несоблюдения установленных санитарно-гигиенических норм и

правил, нарушений профессиональной деятельности медицинских работников. Определена

последовательность и этапность проведения данного вида экспертных исследований. Все это

позволит проводить судебно-медицинские экспертизы на более высоком объективном и

доказательном уровне и даст возможность, с учетом выявленных особенностей, осуществлять

18

необходимые превентивные меры, что повысит медицинскую безопасность членов больших

замкнутых коллективов.

ВЫВОДЫ

1. При оказании медицинской помощи внутри больших замкнутых коллективов не

регулярно проводятся «барьерные» и профилактические медицинские осмотры, что приводит к

несвоевременному выявлению и изоляции заболевших, распространению инфекционных

заболеваний внутри коллектива и способствует развитию массовых заболеваний.

2. Неверная (несвоевременная) диагностика заболеваний, недостаточный уровень

использования лабораторных и диагностических методов, несвоевременное (неадекватное)

лечение, поздняя госпитализация и изоляция заболевших состоят в прямой причинно-

следственной связи с развитием массовых заболеваний в замкнутых коллективах.

3. Непроведение обязательных «барьерных» и утренних медицинских осмотров,

неиспользование современных медикаментозных средств профилактики – являются факторами,

обуславливающими наличие опосредованной (косвенной, непрямой) причинно-следственной

связи с развитием массового заболевания.

4. Основными видами нарушения установленных санитарно-гигиенических норм и

правил

являются

нарушение

содержания

лиц

составляющих

замкнутый

коллектив

(несоответствие температурного режима, переполненность жилых помещений) и несоблюдение

мер санитарной профилактики инфекционных заболеваний (нерегулярная дезинфекция жилых

помещений и помещений для принятия пищи, переполненность мест временной изоляции

заболевших, совместное размещение вновь прибывающих и постоянных членов коллектива).

5. Непроведение изоляции вновь прибывающих членов замкнутого коллектива,

несвоевременная изоляция заболевших, переполнение изоляторов (создание условий для

развития ре- и суперинфекции) - факторы состоящие в прямой причинно-следственной связи с

развитием массовых заболеваний в замкнутых коллективах.

6. Нарушение правил проживания (содержания): переполнение жилых помещений,

несоблюдение температурного режима, непроведение регулярной дезинфекции, нарушение

правил перевозки (длительность, отрицательная температура окружающей среды, нерегулярное

питание, отсутствие возможности для отдыха)

факторы формирующие опосредованную

(косвенную, непрямую) причинно-следственную связь с развитием массового заболевания.

7. Проведение судебно-медицинских экспертиз в случаях массовых инфекционных

заболеваний внутри больших замкнутых коллективов как комплексные, с обязательным

включением в состав комиссии специалистов в области клинической и (или) профилактической

медицины и специалистов в области санитарной гигиены – способствует сокращению

19

необходимого количества экспертных исследований, повышает качество и доказательность

судебной экспертизы.

8. Применение разработанного алгоритма комплексной судебной экспертизы в случаях

массовых инфекционных заболеваний внутри больших замкнутых коллективов, связанных с

ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих обязанностей и нарушением

установленных санитарно-гигиенических норм и правил позволит экспертам обоснованно и

достоверно устанавливать характер и обусловленность причинно-следственных связей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Знание, в практической деятельности судебно-медицинских экспертных комиссий, при

оценке причин возникновения массовых заболеваний внутри больших замкнутых коллективов,

установленных, статистически достоверных

причин

развития заболевания, связанных с

несоблюдением

требований санитарно-гигиенического законодательства позволит более

быстро и достоверно принимать экспертное решение.

2.Знание,

установленных

в

ходе

исследования,

недостатков

профессиональной

деятельности медицинских работников, при работе в больших замкнутых коллективах,

позволят целенаправленно осуществлять профилактические мероприятия, направленные на

снижения риска развития массовых заболеваний

3.Результатами проведенного исследования установлены наиболее значимые факторы

санитарно-гигиенической

безопасности,

знание

которых

способствует

проведению

целенаправленных контрольных и профилактических мероприятий, позволяющих существенно

снизить риск развития массовых заболеваний внутри больших замкнутых коллективов.

4.Использование в практической деятельности разработанного алгоритма проведения

комплексной судебно-медицинской экспертизы массовых заболеваний, вызванных нарушением

санитарно-гигиенического законодательства и дефектами профессиональной деятельности

медицинских работников, повысит эффективность и доказательную ценность проводимых

экспертиз.

Привлекать

в

состав

экспертных

комиссий

врачей-клиницистов

специализирующихся на лечении бронхо-легочных патологий, имеющих опыт клинической и

экспертной работы, ученую степень и высшую квалификационную категорию.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ.

1. Баринов, Е.Х. Пути совершенствования обоснованности судебно-медицинских

экспертиз потребностям правовой процедуры / Е.Х. Баринов, М.А. Сухарева, П.О.

Ромодановский // Судебно-медицинская наука и практика: Материалы научно-практической

20

конференции молодых ученых и специалистов. – М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». – вып. 7. - 2012.

–С 23

2. Баринов, Е.Х. Об алгоритме использования судом результатов судебно-медицинской

экспертизы по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг / Е.Х.

Баринов, В.В. Жаров, С.А. Корсаков, А.В. Скребнев, М.А. Сухарева, С.В. Петров, З.П.

Чернявская // Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права: Материалы

межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. – М.: НП

ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». – М. 2013. –С 48.

3. Сухарева, М.А. Дефекты оказания медицинской помощи в пульмонологии / М.А.

Сухарева // Судебно-медицинская наука и практика: Материалы научно-практической

конференции молодых ученых и специалистов. – М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». – вып.8 - 2013. –

С 108.

4. Баринов, Е.Х. Здоровье человека, как объект гражданских прав / Е.Х. Баринов, О.И.

Косухина, Н.А. Михеева, А.В. Скребнев, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский, Е.Н. Черкалина,

З.П. Чернявская // Актуальные проблемы судебной медицины, медицинского права и

биомедицинской этики: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. –

М.:НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». – 2011. – С.28.

5 Баринов, Е.Х. Пределы судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о

причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг / Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова,

О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский // Актуальные проблемы судебной

медицины, медицинского права и биомедицинской этики: Материалы межрегиональной

научно-практической конференции. – М.:НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». – 2011. –С.18-26.

6. Баринов, Е.Х. К вопросу медицинской специфики положения судебного эксперта / Е.Х.

Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский, Е.Н. Черкалина

// Актуальные проблемы судебной медицины, медицинского права и биомедицинской этики:

Материалы

межрегиональной

научно-практической

конференции.

М.:НП

ИЦ

«ЮрИнфоЗдрав». – 2011. – С.26-28.

7 Баринов, Е.Х. Судебно-медицинская экспертиза и качество оказания медицинской

помощи / Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, С.В. Макурина, Б.М. Муздыбаев, А.Е.

Попова, А.В. Скребнев, М.А. Сухарева, М.А.Очирова, П.О. Ромодановский, Е.Н. Черкалина,

З.П. Чернявская // Актуальные проблемы судебной медицины, медицинского права: Материалы

межрегиональной

научно-практической

конференции

с

международным

участием,

посвященной памяти профессора В.О.Плаксина – М.:НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». – 2011. – С.23-

34.

21

8. Баринов, Е.Х. Оценка доказательств по гражданским делам о причинении вреда

здоровью при оказании медицинских услуг / Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А.

Сухарева, П.О. Ромодановский // Актуальные проблемы судебной медицины, медицинского

права: Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным

участием, посвященной памяти профессора В.О.Плаксина – М.:НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». –

2011. – С.34-39.

9. Баринов, Е.Х. Научная обоснованность и достоверность судебно-медицинских

экспертиз в гражданском процессе – залог объективного судебного решения / Е.Х.Баринов,

И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский, Тихомиров А.В.//

Морфология критических и терминальных состояний. Материалы научно-практической

конференции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения

Заслуженного деятеля науки РФ, профессора В.И. Алисиевича. – М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав».

– 2011. – С.13-18.

10. Баринов, Е.Х. Выводы судебно-медицинской экспертизы и соответствие их законным

интересам сторон / Е.Х. Баринов, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский //

Проблемы экспертизы в медицине. – 2011. - № 1-2. – С.21-23.

11.Баринов, Е.Х. Организационные пути совершенствования соответствия судебно-

медицинских экспертиз по гражданским делам потребностям правовой процедуры / Е.Х.

Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский // Проблемы

экспертизы в медицине. – 2011. - № 3-4. – С.5-7.

12. Баринов, Е.Х. Соответствие выводов судебно-медицинских экспертиз по гражданским

делам, связанным с дефектами оказания медицинской помощи, потребностям правовой

процедуры / Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О.

Ромодановский, Старостин С.А., Алябьев Ф.В. // Сибирский медицинский журнал. – 2011. -

№ 2. – вып. 1, том 26. – С. 124-129.

13. Баринов, Е.Х. К вопросу об использовании судом результатов судебно-медицинской

экспертизы по гражданским делам, связанным с оказанием медицинских услуг / Е.Х. Баринов,

И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский, Тихомиров А.В. //

Научные труды. Российская академия юридических наук. – Том 1,2. – 2011. - №11. – С.348-349.

14. Баринов, Е.Х. Отсутствие методологического единства в проведении судебно-

медицинских экспертиз по «медицинским» спорам / Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И.

Косухина, К.Ю.Каменева, Н.А. Скребнева, М.А.Сухарева, С.В.Петров. // Судебно-медицинская

наука и практика: Материалы научно-практической конференции Выпуск 8. – М.: НП ИЦ

«ЮрИнфоЗдрав». – 2013. – С.24-25.

22

15.Баринов, Е.Х. Правовая квалификация долженствования и возможности оказания

медицинской помощи / Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, Очирова

М.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. Вып.13/ГБОУ ВПО ДВМГУ

Минздрава России. – Хабаровск: Ред.-изд. Центр ИПКСЗ, 2013. – С.56-58.

16. Баринов, Е.Х. Проблемы судебно-медицинских экспертиз проводимых в рамках

гражданского процесса / Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, Н.А. Михеева, М.А.

Сухарева, П.О. Ромодановский // Труды VII Всероссийского съезда судебных медиков. Задачи

и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных

условиях. – М. – 2013. – С.61-63.

17. Баринов, Е.Х. Судебно-медицинская экспертиза в условиях современного рынка / Е.Х.

Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский // Труды VII

Всероссийского съезда судебных медиков. Задачи и пути совершенствования судебно-

медицинской науки и экспертной практики в современных условиях. – М. – 2013. – С.63-67.

18. Баринов, Е.Х. Судебно-медицинская экспертиза и «медицинские» споры / Б.Х.

Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский // Труды VII

Всероссийского съезда судебных медиков. Задачи и пути совершенствования судебно-

медицинской науки и экспертной практики в современных условиях. – М. – 2013. – С.67-70.

19. Косухина, О.И. Внимательное отношение к больному – залог предотвращения

неблагоприятных исходов в медицинской практике / О.И. Косухина, М.А. Сухарева, Е.Х.

Баринов // Главный врач: хозяйство и право. – 2013. – №3. – С.46-48.

20. Косухина, О.И. О проблеме качества и безопасности медицинской услуги / О.И.

Косухина, Е.Х. Баринов, М.А. Сухарева. //XII Московская ассамблея «Здоровье столицы».

Тезисы докладов. 21-22 ноября 2013. – М. – С.83-84.

21. Косухина, О.И. Динамика судебно-медицинских экспертиз по делам врачей при

гражданском судопроизводстве в период с 2000 по 2011год / О.И. Косухина, М.А. Сухарева

//Сучасна правова наука: теорiя та практика. Мiжнародна науково правтична конфeренцiя

29квiтня 2013року. – Запорiжжя: ФОП Зеленкевич Л.П. – 2013. – С.211-214.

22. Косухина, О.И. Ключевые моменты организации медико-экспертной деятельности/

О.И. Косухина, М.А. Сухарева // Теоретичнi засади та практика реалiзацii правовоi полiтики.

Мiжнародна науково правтична конфeренцiя 26грудня 2013року. – Запорiжжя: ФОП

Зеленкевич Л.П. – 2013. – С.311-313.

23. Баринов, Е.Х. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском судопроизводстве при

«Медицинских спорах» / Е.Х. Баринов, П.О. Ромодановский, О.И. Косухина, М.А. Сухарева,

Е.Н.Черкалина // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. Вып.14/ГБОУ ВПО

ДВМГУ Минздрава России. – Хабаровск: Ред.-изд. Центр ИПКСЗ, 2014. – С.13-16.

23

24. Баринов, Е.Х. Правовая квалификация долженствования и возможности оказания

медицинской помощи / Е.Х. Баринов, П.О. Ромодановский, О.И. Косухина, М.А. Сухарева //

Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. Вып.14/ГБОУ ВПО ДВМГУ Минздрава

России. – Хабаровск: Ред.-изд. Центр ИПКСЗ, 2014. – С.16-18.

25. Баринов, Е.Х. Случаи лечебно-тактических ошибок в терапевтической практике / Е.Х.

Баринов, О.И. Косухина, М.А. Сухарева // Медицинское право. – 2014. - №6. – С.47-51.

26. Косухина, О.И. Правовая общность медицинской деятельности и судебно-

медицинской экспертизы / О.И. Косухина, М.А. Сухарева, Е.Х. Баринов // Научное издание.

XIII Московская ассамблея «Здоровье столицы». Тезисы докладов. –М.- 2014. – С.139-140.

27.

Баринов,

Е.Х.

Дефекты

ведения

медицинской

документации

в

практике

терапевтического стационара / Е.Х. Баринов, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, Л.А. Эртель //

Медицинская экспертиза и право. – 2014. - №6. – С.19-22.

28. Сухарева, М.А. О пределах компетенции судебно-медицинской экспертизы в

гражданском процессе / М.А. Сухарева, О.И. Косухина, Е.Х. Баринов //Судебно-медицинская

наука и практика. Материалы научно-практической конференции молодых ученых и

специалистов. – М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». – 2014. – вып.9. – С.45-47.

29. Сухарева, М.А. Различие понятий качества и безопасности медицинской услуги / М.А.

Сухарева, О.И. Косухина // Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права:

Материалы конференции с международным участием. Суздаль 2014. – М.:НП ИЦ

«ЮрИнфоЗдрав» - С.386-388.

30. Косухина, О.И. Выявление особенностей дефектов оказания медицинской помощи в

терапевтической практике в ряде пульмонологических и кардиологических специальностей /

О.И. Косухина, М.А. Сухарева, Е.Х. Баринов // Судебная медицина. – №1.- 2015. – С.26-29.

31.

Косухина,

О.И.

Случаи

ненадлежащего

оказания

медицинской

помощи

в

пульмонологической практике / М.А. Сухарева , Е.Х. Баринов, О.И. Косухина // Главный

врач: хозяйство и право. – 2014. - №5. – С.43-45.

32. Сухарева, М.А. Роль судебно-медицинской экспертизы при массовых острых

заболеваниях бронхо-легочной системы в коллективах. / М.А. Сухарева // Судебная медицина.

– №2. – 2015. С.41-43.

33. Сухарева, М.А. Судебно-медицинская оценка нарушения санитарных норм влияющих

на развитие массовых инфекционных заболеваний в

замкнутых коллективах. / М.А.

Сухарева // Медицинская экспертиза и право. - 2015. - №4.- С. 43-45.

24

Подписано в печать: 20.11.2015

Тираж: 100 экз. Заказ № 954

Отпечатано в РИО МГМСУ

127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.



Похожие работы:

«ЗЕНКИНА ЕВГЕНИЯ ВИКТОРОВНА ВОЗМОЖНОСТИ ИММУНОФЕРМЕНТНЫХ ТЕСТОВ В АКТИВНОМ ВЫЯВЛЕНИИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА Специальность 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2015 2 Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А. Герцена – филиале федерального государственного бюджетного учреждения Национальный медицинский исследовательский радиологический центр Министерства...»

«ЭЛЬ МАБРУКИ ХАКИМ РАЗРАБОТКА СОСТАВА И ТЕХНОЛОГИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ОСНОВЕ СУХИХ ЭКСТРАКТОВ ГРЫЖНИКА ГОЛОГО ТРАВЫ 14.04.01 Технология получения лекарств АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Санкт-Петербург 2015 Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.088.01, кандидат фармацевтических наук, доцент Орлов А.С 2 Диссертационная работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего...»

«Турцевич Инга Зауровна РОЛЬ TH17 ПУТИ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ЛИМФОЦИТОВ У ДЕТЕЙ С ЮВЕНИЛЬНЫМ ИДИОПАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ 14.01.08 – Педиатрия 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание учѐной степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2015 г. государственный педиатрический медицинский здравоохранения Российской Федерации на профессора И.М. Воронцова ФП и ДПО Научные руководители: университет Министерства кафедре педиатрии имени...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.