авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА

Оптимизация программирования частотной адаптации при постоянной

однокамерной электрической стимуляции сердца

14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2016

2

Работа выполнена

в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный

медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения

Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Андреев Денис Анатольевич

Официальные оппоненты:

Затейщиков Дмитрий Александрович – доктор медицинских наук, профессор,

ГБУЗ города Москвы "Городская клиническая больница №51 Департамента

здравоохранения

города

Москвы",

заведующий

первичным

сосудистым

отделением

Ключников Иван Вячеславович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ

«Научный

центр

сердечно-сосудистой

хирургии

им.

А.

Н.

Бакулева»

Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный

сотрудник отделения хирургического лечения ИБС и малоинвазивной коронарной

хирургии

Ведущая организация: ФГБУ

«Государственный научно-исследовательский

центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской

Федерации

Защита диссертации состоится « __ »_____________2016 года в «_____» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.05 ГБОУ ВПО Первый МГМУ

имени И. М. Сеченова Минздрава России (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8,

стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке

ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И. М. Сеченова Минздрава России по адресу:

119034, Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1 и на сайте организации: www.mma.ru

Автореферат разослан «____»__________________2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

Брагина Анна Евгеньевна

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Постоянная

электрокардиостимуляция

сердца

(ПЭКС)

является

эффективным и в большинстве случаев единственным методом лечения

клинически значимых брадиаритмий. В 2013 г. в РФ первично имплантировано

около 32643 электрокардиостимуляторов (ЭКС) или 227 ЭКС на 1 млн человек.

Доля однокамерных моделей среди отечественных ЭКС составила 71% [Бокерия

Л. А., 2013], среди зарубежных - 29% [Arribas F., 2014]. Согласно современным

рекомендациям

пациентам

с

постоянной

брадисистолической

формой

фибрилляции/трепетания предсердий (ФП/ТП) с атриовентрикулярной (АВ)-

блокадой показан однокамерный режим ЭКС с частотной адаптацией (VVIR)

(уровень доказательности IC) [Brignole M. et al., 2013]. Известным осложнением

ПЭКС является

хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Одной из

основных

корригируемых

причин

ХСН

считается

хронотропная

некомпетентность (ХН), под которой понимают отсутствие адекватного

прироста

чаcтоты сердечных сокращений (ЧСС) в ответ на увеличение

метаболических потребностей организма [Brubaker P.H. et al, 2011]. Частично

преодолеть данную проблему позволяет режим частотной адаптации ЭКС,

обеспечивающий

увеличение

ЧСС

в

ответ

на

нагрузку

с

помощью

воспринимающего устройства сенсора. Активация данного режима улучшает

переносимость физической нагрузки и качество жизни у пациентов с ХН

[Krüger S. et al., 1998; Tse H. F. et al. 2005].

На сегодняшний день отсутствуют общепринятые рекомендации по

программированию

режима

частотной

адаптации

у

больных

с

ХСН.

Применяемые методы подбора параметров частотной адаптации не позволяют

определить

оптимальные

настройки

для

пациентов

с

ХСН:

либо

программируются

алгоритмы

автоматического регулирования

сенсора

в

зависимости от физической активности пациента, либо при выборе настроек

используются нестандартизированные нагрузочные тесты (ходьба по коридору,

подъем по лестнице) и анализируется график прироста ЧСС [Первова Е. В.,

наполнения левого желудочка (ЛЖ), инверсии отношения частота/сила.

алгоритмы программирования МСЧ у пациентов с ХСН отсутствуют.

Однако

4

2011]. При данном подходе отсутствуют критерии, позволяющие определить

адекватность прироста ЧСС метаболическим потребностям организма.

В ряде исследований продемонстрировано преимущество использования

нагрузочного теста с газовым анализом (эргоспирометрии) для оценки настроек

режима частотной адаптации ЭКС по протоколу CAEP (Chronotropic Assessment

Exercise Protocol) c применением формул расчета ожидаемой ЧСС на каждой

ступени теста в соответствии с метаболическими потребностями [Wilkoff B. L.,

1992]. Однако по мере утяжеления класса ХСН наклон кривой увеличения ЧСС

становится круче [Weber K. T. et al, 1982]. Модификация протокола CAEP с

расчетом прироста ЧСС согласно соотношению: при потреблении 1 мл/кг/мин

кислорода прирост ЧСС на 3-6 ударов в минуту может оказаться клинически

значимым. Другой существенной проблемой является выбор

максимальной

сенсорной частоты (МСЧ). У пациентов с ХСН избыточная ЧСС может

приводить к индукции ишемии, уменьшению времени диастолического

Целью данного исследования являлась разработка алгоритма оптимизации

режима частотной адаптации у пациентов с

однокамерной ПЭКС и ХСН.

Задачи исследования

1.

Проанализировать

результаты

лабораторно-инструментального

обследования у больных с ПЭКС в режиме VVIR и одышкой для оценки

возможности оптимизации параметров частотной адаптации.

2.

Проанализировать

результаты

стресс-эхокардиографии

(ЭхоКГ)

методом

программируемой учащающей стимуляции сердца с помощью

собственного ЭКС

оптимальной МСЧ.

у больных с однокамерной ПЭКС и ХСН для определения

3.

Оценить динамику толерантности к физической нагрузке по данным

эргоспирометрии (ЭСМ) и теста 6-минутной ходьбы и ЭхоКГ-показателей на

фоне изменения параметров режима частотной адаптации с использованием ЭСМ

5

и стресс-ЭхоКГ

у больных с однокамерной ПЭКС и ХСН по сравнению со

стандартным методом программирования.

4.

Изучить

влияние

оптимизации

параметров

режима

частотной

адаптации

с использованием

ЭСМ и стресс-ЭхоКГ

на

качество жизни у

больных с однокамерной ПЭКС и ХСН по сравнению cо стандартным методом

программирования.

Научная новизна

Впервые в РФ при проведении стресс-ЭхоКГ методом программируемой

учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС изучена частота

индукции нарушений локальной сократимости миокарда у пациентов с

однокамерной ПЭКС из верхушки правого желудочка (ПЖ). Показано, что у 24

(77,4 %) больных при возрастающей стимуляции выявляются нарушения

регионарной

сократимости

миокарда.

Данные

нарушения

локальной

сократимости у 14 пациентов (77,7 %) не связаны со стенозирующим

атеросклерозом

коронарных

артерий.

Впервые

предложена

модификация

стандартного протокола CAEP, которая заключается в определении прироста ЧСС

в зависимости от потребления кислорода. У пациентов с ХСН в качестве

оптимального соотношения принято считать потребление 1 мл/кг/мин кислорода

на 3-6 ударов в минуту увеличения ЧСС. Впервые показано, что оптимизация

режима частотной адаптации ЭКС у пациентов с ХСН и однокамерной ПЭКС

приводит

к

нормализации

параметров

диастолической

функции

ЛЖ

и

уменьшению степени легочной гипертензии. При этом улучшения систолической

функции ЛЖ не наблюдается.

Практическая значимость

Предложен алгоритм оптимизации частотной адаптации у пациентов с

однокамерной ПЭКС и ХСН с помощью

ЭСМ и

стресс-ЭхоКГ методом

программируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС.

Продемонстрировано, что МСЧ необходимо программировать на 5-10 ударов

ниже порога индукции нарушений локальной сократимости миокарда. У больных

с отрицательными результатами стресс-ЭхоКГ МСЧ необходимо устанавливать

и ХСН приводит к улучшению переносимости физической нагрузки,

жизни и улучшению диастолической функции ЛЖ.

качества

Продемонстрировано

низкое

значение

стресс-ЭхоКГ

методом

программируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС

в выявлении ишемической болезни сердца у пациентов с однокамерной ПЭКС и

жалобами

на

одышку,

что

требует

обязательного

проведения

коронароангиографии (КАГ) при положительном результате теста.

Основные положения, выносимые на защиту

1.

У пациентов с однокамерной ПЭКС и ХСН

программирование

параметров режима частотной адаптации необходимо проводить с помощью

ЭСМ по протоколу CAEP. Параметры: порог активности, показатель прироста

частоты,

время

реакции,

базовая

частота

стимуляции

необходимо

программировать для достижения оптимального соотношения: при потреблении

1 мл/кг/мин кислорода увеличение ЧСС на 3-6 ударов в минуту.

2.

Для выбора оптимальной МСЧ необходимо проведение стресс-ЭхоКГ

методом программируемой учащающей стимуляции сердца с помощью

собственного ЭКС. Значение МСЧ следует устанавливать на 5-10 ударов ниже

порога индукции нарушений локальной сократимости миокарда.

3.

Оценка эффективности оптимизации режима частотной адаптации

ЭКС может быть проведена на 2-3 сутки после изменения параметров.

4.

Оптимизация параметров режима частотной адаптации у пациентов с

однокамерной ПЭКС и ХСН с помощью ЭСМ и стресс-ЭхоКГ

приводит к

улучшению

переносимости

физической

нагрузки,

качества

жизни

и

диастолической функции ЛЖ.

6

на значение, соответствующее 85% от ожидаемой максимальной по возрасту. По

результатам ЭСМ изменение показателя прироста частоты требует также

настроек параметров порога активности и времени реакции, в ряде случаев –

базовой частоты стимуляции. Установлено, что оптимизация режима частотной

адаптации ЭКС по предложенному алгоритму у пациентов с однокамерной ПЭКС

7

Внедрение в практику

Практические рекомендации, разработанные в диссертации,

применяются

в

УКБ №1 ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, в отделении

хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и кардиостимуляции

ГКБ №4.

Апробация диссертации

Результаты

диссертационной

работы

доложены

и

обсуждены

на

Московском международном форуме кардиологов 2013 (Москва, 26-28 марта

2013

г.),

на

XIII

Российском

Национальном

Конгрессе

«Сердечная

недостаточность» (Москва, 5-6 декабря 2013 г.), Общероссийском научно-

практическом мероприятии – Эстафета «Вузовская наука-2013», (Москва, октябрь

2013 г.), XI Международном конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 27

февраля-1 марта 2014 г.), Европейском конгрессе Heart Failure 2015 (Севилья,

Испания, 23-26 мая 2015 г.), Европейском конгрессе EHRA Europace 2015 (Милан,

Италия, 21-24 июня 2015 г.).

Апробация

диссертации

состоялась

на

заседании

кафедры

профилактической и неотложной кардиологии

института профессионального

образования ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский

университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ 26.06.2015 г.,

протокол № 6.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том

числе 2 работы – в журналах, рецензируемых ВАК РФ, в которых полностью

отражены результаты диссертационного исследования.

Личный вклад автора

Автор

принимал

непосредственное

участие

в

разработке

дизайна

исследования, проводил

скрининг пациентов для включения в исследование,

обследование больных, включая

проведение нагрузочных проб с газовым

анализом, тест 6-минутной ходьбы и анализ специализированных опросников.

Автор самостоятельно осуществлял настройку

параметров режима частотной

адаптации ЭКС в группе оптимизации. Автором непосредственно выполнялась

8

работа по анализу, систематизации

и статистической обработке

результатов

исследования. Вклад автора является определяющим в обсуждении результатов

исследования в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности

14.01.05 «кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуют

области исследования специальности, конкретно пунктам 4, 7, 13 и 14 паспорта

кардиологии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах машинописи, иллюстрирована 17

таблицами и 15 рисунками, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы,

описание материалов и методов исследования, результатов исследования и их

обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 119

источников, из них 13 отечественных и 106 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В

открытое

сравнительное

рандомизированное

контролируемое

исследование включались пациенты с ХСН и ЭКС в однокамерном режиме с

частотной адаптацией (VVIR) с сенсором акселерометром, имплантированными

с 2007 по 2013 гг. Исследование проводилось на базе клиники кардиологии УКБ

№1 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, отделения хирургического

лечения сложных нарушений ритма сердца и кардиостимуляции

ГКБ №4,

отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и

электрокардиостимуляции

Института

хирургии

им.

А.

В.

Вишневского.

Диагностика ХСН осуществлялась на основании национальных рекомендаций

ОССН по диагностике и лечению ХСН (Мареев В. Ю. и др. 2009, 2013 г.).

Исследование было одобрено Межвузовским комитетом по этике

№ 11-12 от 15.11.2012).

Критерии включения в исследование

1.

Возраст более 18 лет.

(протокол

9

2.

Наличие подписанного информированного согласия на участие в

исследовании.

3.

ПЭКС в режиме VVIR с сенсором акселерометром по поводу

постоянной брадисистолической формы

ФП/ТП с АВ-блокадой либо после

радиочастотной

аблации

(РЧА)

АВ-соединения

по

поводу

постоянной

тахисистолической ФП/ТП давностью не менее месяца.

4.

Процент стимуляции ПЖ не менее 80 %.

5.

Наличие ХСН.

6.

Стабильная терапия как минимум в течение 3-х недель до включения

в исследование.

Критерии невключения в исследование

1.

Декомпенсация ХСН до IV Ф.К. /ХСН IV Ф.К.

2.

Наличие типичных ангинозных приступов.

3.

Острый коронарный синдром, инсульт или тромбоэмболия легочной

артерии в течение 6 месяцев до включения в исследование.

4.

Иные кардиохирургические вмешательства (кроме имплантации

ЭКС) в течение 3-х месяцев до включения в исследование.

5.

Состояния, значимо ограничивающие переносимость физической

нагрузки

(тяжелые

заболевания опорно-двигательной системы), ожирение с

массой тела более 140 кг.

6.

Стандартные

противопоказания

к

нагрузочному

тестированию

[Аксельрод А.С., 2013; Fletcher G.F. et al., 2013].

7.

Пиковое потребление кислорода (VO2peak) более 20 мл/кг/мин по

данным ЭСМ (класс A по Weber К.T.) в сочетании с достижением МСЧ.

8.

Ожидаемая низкая приверженность к лечению.

9.

Невозможность проведения стресс-ЭхоКГ методом программируемой

учащающей стимуляции сердца по стандартному протоколу (модели ЭКС,

выпущенные в РФ, в связи с техническими особенностями программирования).

Дизайн исследования состоял из 2-х этапов. На первом этапе проводился

скрининг пациентов для включения в исследование (рисунок 1).

10

Этап 1. Скрининг пациентов для включения в исследование:

1. отбор пациентов с жалобами на одышку

2. исключение пациентов с тяжелой сопутствующей патологией,

ограничивающей переносимость физической нагрузки

программирование параметров частотной адаптации

стандартным методом

2-3 недели

жалобы на одышку

ЭКГ, ЭхоКГ, определение уровня NT-proBNP в крови,

тест 6-минутной ходьбы, ЭСМ, оценка качества жизни

пациенты с ХСН

Рисунок 1. Дизайн 1 этапа исследования

На втором этапе больные были рандомизированы с помощью генератора

случайных чисел (программа Excel, Microsoft Inc.) на две группы в соотношении

1,5:1 – группу оптимизации и группу контроля (рисунок 2).

Этап 2

пациенты с ХСН

рандомизация

группа оптимизации

группа контроля

1. стресс-ЭхоКГ:

- исключение стресс-индуцированной

ишемии миокарда

- определение оптимальной МСЧ

2. оценка соответствия прироста ЧСС

потреблению кислорода по данным ранее

проведенной ЭСМ

3. ЭСМ через 1-3 дня для оценки

эффективности изменения параметров

3 месяца

повторное программирование

параметров частотной

адаптации стандартным

методом

ЭхоКГ, тест 6-минутной ходьбы, ЭСМ, оценка качества жизни

Рисунок 2. Дизайн 2 этапа исследования

характеристика

Возраст, годы

Пол, мужской/женский

Артериальная гипертония, n (%)

Ожирение (ИМТ30 кг/м2), n (%)

Постинфарктный кардиосклероз, n (%)

Реваскуляризация миокарда

Сахарный диабет, n (%)

Функциональный класс ХСН по NYHA

I, n (%)

II, n (%)

III, n (%)

Тест 6-минутной ходьбы, м

Показания к ЭКС:

брадисистолическая форма ФП/ТП

РЧА АВ-соединения

Длительность ХСН, годы

Уровень NT-proBNP в крови, пг/мл

группа

группа

оптимизации, контроля,

n=32

n=22

69 ± 6

71 ± 6

10/12

19 (86 %)

12 (46 %)

4 (12,5 %)

3 (13,6 %)

0 (0 %)

6 (27 %)

4 (18,2 %)

13 (59,1 %)

5 (22,7 %)

357 ± 87

15 (68,2 %)

8 (25 %)

7 (31,8 %)

р

НД

НД

НД

НД

НД

НД

НД

НД

НД

НД

НД

НД

15/17

25 (78 %)

9 (28 %)

2 (6 %)

3 (9,4 %)

3 (9,3 %)

22 (68,8 %)

7 (21,9 %)

351 ± 72

24 (75 %)

2,4 (1,5; 4)

11

Характеристика пациентов, включенных в исследование

В исследование включено 54 пациента: 32 в группу оптимизации и 22 в

группу контроля. Исследуемые группы были сопоставимы по основным клинико-

демографическим характеристикам (таблица 1), показателям ЭхоКГ (таблица 2),

лекарственной терапии (таблица 3) и частоте имплантации различных фирм ЭКС.

Таблица 1. Сравнительная клинико-демографическая характеристика

пациентов обеих групп

2 (1,3; 5,2)

1335

1093

(798;2203)

(485;1623)

Длительность ПЭКС, годы

2,7 (0,7; 10)

3 (0,3; 11)

НД

Процент ПЖ стимуляции

99 (98; 99)

99 (98; 99)

НД

VO2peak, мл/кг/мин

12,6 ± 2,9

14,0 ± 3,8

НД

% от должного VO2max

66,8 ± 14,7

74,5 ± 17

НД

Примечание: НД – не достоверно при р 0,05; VO2max-максимальное потребление кислорода;

ИМТ –индекс массы тела

n=32

n=22

ФВ ЛЖ, %

51 (49; 57)

53 (48; 56)

НД

ФВ ЛЖ45%, n (%)

5 (15,6 %)

3 (13,6 %)

НД

КДО, мл

85 (57; 126)

82 (58; 93)

НД

КСО, мл

37 (26; 67)

36 (28; 48)

НД

Объем ЛП, мл

108 (84; 132)

101 (92; 115)

НД

E/E’ среднее

11,7 ± 3,2

11,9 ± 3,0

НД

E/E’септально

14,2 ± 4,6

14,3 ± 4,0

НД

E/E’латерально

9,4 ± 3,0

9,3 ± 3,1

НД

СДЛА, мм рт.ст.

44 ± 14

37 ± 8

НД

Примечание: НД – не достоверно при р 0,05; ФВ – фракция выброса, КДО – конечный

диастолический объем, КСО – конечный систолический объем; ЛП – левое предсердие, СДЛА –

систолическое давление в легочной артерии, E/E’ - отношение

максимальной скорости

раннего наполнения ЛЖ к максимальной скорости движения фиброзного кольца митрального

клапана

Таблица 3. Сравнение медикаментозной терапии пациентов обеих групп

Группа препаратов

группа

группа

оптимизации,

контроля,

n=32

n=22

р

Бета-блокаторы, n (%)

29 (91 %)

19 (86 %)

НД

иАПФ/АРА, n (%)

25 (78 %)

17 (77 %)

НД

Блокаторы кальциевых каналов *

15 (47 %)

11 (50 %)

НД

Антагонисты минералокортикоидных 16 (50 %)

5 (23 %)

НД

рецепторов, n (%)

Диуретики, n (%)

27 (84 %)

16 (73 %)

НД

Антикоагулянты, n (%)

31 (97 %)

20 (91 %)

НД

Статины, n (%)

25 (78 %)

16 (73%)

НД

Примечания: иАПФ-ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, АРА-антагонисты

рецепторов ангиотензина II, НД – не достоверно при р 0,05; *использовались только

дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов

Таблица 4. Распределение имплантированных ЭКС различных

фирм-производителей среди пациентов обеих групп

фирма-производитель ЭКС

группа

группа

оптимизации, контроля,

р

n=32

n=22

12

Таблица 2. Сравнение ЭхоКГ - параметров пациентов обеих групп

характеристика

группа оптимизации,

группа контроля,

р

St Jude Medical (Zephyr SR, Identity SR, 27 (84,4 %)

13 (59 %)

НД

Affinity SR)

Medtronic (Adapta SR, Sensia SR)

Boston Scientific (Altrua 40 SR, Altrua 20 SR)

Biotronic (Talos SR)

Примечание: НД – не достоверно при р 0,05.

3 (9,4 %)

5 (23 %)

0 (0 %)

2 (9 %)

2 (6,3 %)

2 (9 %)

13

Методы исследования

Стандартное

клиническое

обследование:

опрос,

объективное

исследование, анализ медицинской документации

Регистрация электрокардиограммы в 12 стандартных отведениях в

покое

Анализ крови на N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического

пептида (NT-proBNP)

Тест 6-минутной ходьбы

Трансторакальная

ЭхоКГ на аппарате Vivid 7 (General Electrics,

США)

Оценка уровня физической активности по данным опросника DASI

(опросник повседневной физической активности) и качества жизни по данным

опросника MLHFQ (Миннесотский вопросник качества жизни у больных с ХСН)

Симптом-лимитированный нагрузочный тест на тредмиле с газовым

анализом (эргоспирометрия) по протоколу CAEP.

Анализировались

стандартные

показатели:

пиковое

потребление

кислорода (VO2peak); процент от ожидаемого максимального потребления

кислорода

(VO2max);

вентиляторный

анаэробный

порог

(АП),

который

определяли методом V-slope; максимальная достигнутая ЧСС; соотношение

прироста ЧСС потреблению кислорода (оптимальным считалось увеличение

ЧСС на 3-6 ударов в минуту при потреблении 1 мл/кг/мин кислорода (Weber K. T.,

1982 г.), данное соотношение было принято за критерий отсутствия ХН у

пациентов с ХСН); время нагрузки; причина остановки теста.

Стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции

сердца с помощью собственного ЭКС

Во время

теста

осуществлялось постепенное увеличение частоты

стимуляции

ЭКС при помощи программатора

с шагом 10 ударов в минуту,

начиная с частоты 80 – 90 ударов в минуту, до

появления критериев

положительной пробы либо достижения субмаксимальной ЧСС (85% от

ожидаемой максимальной по возрасту). Продолжительность каждой ступени

14

составляла 3 минуты, после чего проводилась оценка сократимости миокарда c

помощью Эхо-КГ в 16-ти сегментах ЛЖ в 4-х стандартных позициях.

Положительным считался тест при индукции новых или усугублении исходных

нарушений локальной сократимости миокарда. При этом оценивалось движение и

утолщение

стенки

ЛЖ. Результаты стресс-ЭхоКГ

анализировались двумя

независимыми специалистами.

КАГ проводилась при положительном результате стресс-ЭхоКГ

Изменение параметров режима частотной адаптации в группе

оптимизации проводилось с помощью ЭСМ и стресс-ЭхоКГ.

Значение МСЧ устанавливалось на 5-10 ударов меньше порога индукции

нарушений локальной сократимости миокарда при стресс-ЭхоКГ. При получении

отрицательных

результатов

теста

МСЧ

устанавливалась

на

значение,

соответствующее субмаксимальной по возрасту (85% от (220 – возраст) для

мужчин или 85 % от (200 – возраст) для женщин).

После проведения ЭСМ проводилась коррекция параметров (рисунок 3):

– порог активности (ПА) - минимальный уровень нагрузки,

на который

реагирует сенсор и происходит увеличение частоты стимуляции;

– показатель прироста частоты (ППЧ) - отражает степень увеличения ЧСС

на определенный уровень нагрузки;

– время реакции (ВР) - определяет скорость развития ответа на изменение

уровня нагрузки;

– при необходимости изменялась базовая частота стимуляции (БЧС)

минимальная частота стимуляции в покое.

Параметры программировались для достижения оптимального соотношения

прироста ЧСС потреблению кислорода (увеличение ЧСС на 3-6 ударов в минуту

при потреблении 1 мл/кг/мин кислорода). Кроме того, оценивалось достижение на

пике нагрузки запрограммированного значения МСЧ. В связи с отсутствием

общепринятых рекомендаций восстановление ЧСС не оценивалось в настоящем

исследовании, параметр время восстановления не изменялся в ходе оптимизации.

16

различий показателей в динамике использовали

критерий знаковых рангов

Уилкоксона для связанных выборок и двухфакторный ранговый дисперсионный

анализ Фридмана для связанных выборок (для внутригрупповых сравнений),

критерий Манна-Уитни для независимых выборок (для межгрупповых сравнений).

Для

определения

межгрупповых

различий

в

качественных

переменных

использовали критерий хи-квадрат и точный двусторонний критерий Фишера.

Различия считали статистически значимыми при p 0,05.

Результаты

С 2007 по 2013 гг. по поводу постоянной брадисистолической формы

ФП/ТП с АВ-блокадой или после РЧА АВ-соединения в связи с постоянной

тахисистолической формой ФП/ТП в отделении хирургического лечения сложных

нарушений ритма сердца и кардиостимуляции ГКБ №4 имплантировано 1046

ЭКС. Из них отечественных моделей ЭКС

- 556 (53 %),

большинство из

которых не являлись частотно-адаптивными, ЭКС компании Sorin – 16. У 119

(11%)

пациентов

согласно

медицинской

документации

имелась

тяжелая

сопутствующая патология, в значительной степени ограничивающая проведение

ЭСМ. Из оставшихся 355 пациентов 38 (11 %) больных умерли, с 74 (21 %) не

удалось связаться, 56 (16 %) не предъявляли жалобы на одышку. Из 187

пациентов с жалобами на одышку от участия в исследовании отказались 33

(17,6 %) больных. Из 154 пациентов у 59 (38,3 %) выявлена сопутствующая

патология, ограничивающая проведение ЭСМ, у 19 (12,4 %) при первичном

осмотре режим ЭКС переведен в однокамерный без частотной адаптации либо

уменьшена

МСЧ в связи с индукцией приступов стенокардии, у 17 (11 %)

частотная адаптация отключена в связи с достаточным приростом собственного

ритма на нагрузку. У 59 (38,3 %) пациентов проведение ЭСМ было возможным. У

всех 59 пациентов по данным обследования диагностирована ХСН. Из них по

результатам ЭСМ у 4 (6,8 %) пациентов настройки ЭКС приняты оптимальными

(достигнута МСЧ, VO2peak составило более 20 мл/кг/мин), у 1 (1,7 %) выявлен

достаточный прирост собственного ритма на нагрузку,

режим частотной

адаптации отключен. 54 (37 %) больных включено в исследование: 32 пациента в

пациентов группы оптимизации и 20

составил 99 ± 19 дней.

группы контроля.

Период наблюдения

Результаты эргоспирометрии

После проведения

ЭСМ у 46 (85 %)

из 54 пациентов выявлен

неадекватный

прирост ЧСС в ответ на нагрузку: у 29 (90,6 %) из группы

оптимизации и 17 (77,3 %) из группы контроля.

Результаты стресс-ЭхоКГ

Cтресс-ЭхоКГ проведена 31 пациенту из группы оптимизации. У 24

(77,4 %) больных при частоте стимуляции 90–120 ударов в минуту отмечено

появление или усугубление исходных стресс-индуцированных локальных зон

нарушенной сократимости миокарда. КАГ проведена у 18 из 24 пациентов. Из

18 пациентов у 14 (77,7 %) выявлены неизмененные коронарные артерии, у 4

(22,3 %) - гемодинамически значимые стенозы. У пациентов с неизмененными

коронарными

артериями

зоны

нарушенной

локальной

сократимости

визуализировались

в области верхушки ЛЖ (86 %), реже – в области

межжелудочковой перегородки (43 %), задних и задне-боковых сегментах ЛЖ

(36 %), передних и передне-боковых сегментах ЛЖ (14,3 %). У 24 больных с

положительными результатами стресс-ЭхоКГ МСЧ была уменьшена на 5-10

ударов ниже порога выявления нарушений локальной сократимости.

Динамика толерантности к физической нагрузке и качества жизни

В группе оптимизации по сравнению с группой контроля через 3 месяца

отмечалось достоверное увеличение VO2peak: в группе оптимизации VO2 peak

увеличилось в среднем на 1,64 ± 1,6 мл/кг/мин, тогда как в группе контроля

уменьшилось в среднем на 0,3 мл/кг/мин (р0,0001). При индивидуальном

анализе динамики VO2 peak было выявлено, что значимый прирост наблюдался у

66 % пациентов

группы оптимизации,

в группе контроля у большинства

пациентов VO2 peak оставалось на прежнем уровне (рисунок 4).

При анализе результатов ЭСМ в группе оптимизации было выявлено,

что переносимость физической нагрузки улучшается уже в первые дни после

17

группу оптимизации и 22 в группу контроля. Исследование завершили 29

группа оптимизации

группа контроля

4 Б

80

70

60

50

40

30

20

10

0

p=0,003

p0,0001

p=НД

лучше

так же

хуже

Рисунок 4. Динамика VO2peak в группе оптимизации и группе контроля

Примечания к рисунку 4A: представлены дельты (разницы) +/- 1 стандартное отклонение

средних значений VO2 peak исходно и через 3 месяца; p –межгрупповые различия (критерий

Манна-Уитни).

Примечания к рисунку 4Б: представлена индивидуальная динамика VO2peak в изучаемых

группах; лучше – увеличение VO2 peak ≥1 мл/кг/мин; так же – изменение VO2 peak 1

мл/кг/мин; хуже – уменьшение VO2 peak 1 мл/кг/мин; р – точный критерий Фишера, НД –

не достоверно при p0,05.

исходно

через 3 месяца

исходно

через 3 месяца

группа

группа

группа

группа

оптимизации

контроля

оптимизации

контроля

Рисунок 5. Динамика времени теста и проходимой дистанции по данным

теста 6-минутной ходьбы в группе оптимизации и группе контроля

+/- 1 стандартное отклонение; p –

18

оптимизации: VO2 peak, АП и время теста достоверно увеличились через 1-3 дня

на 1,1 ± 0,85 мл/кг/мин, 0,9 ± 1,42 мл/кг/мин и 1,69 ± 1,29 мин соответственно

(р0,0001). Через 3 месяца отмечался дальнейший рост показателей (рисунок 6).

Примечания к рисунку: столбики ошибок:

межгрупповые различия (критерий Манна-Уитни).

10

14,3

9

8

7

6

5

Р2

15

14

13

12

Через 3 месяца в группе оптимизации по сравнению с группой контроля

наблюдалось

улучшение уровня физической активности (опросник DASI) и

качества жизни (опросник MLHFQ) (таблица 5).

Таблица 5. Динамика качества жизни и уровня физической активности

9,45

8,1

Показатель

Группа оптимизации, группа контроля,

n=29

n=20

различия показателей в динамике

Примечания к рисунку: р – внутригрупповые

(критерий знаковых рангов Уилкоксона).

19

исходно

1-3 дня

*

3 месяца

исходно

1-3 дня

3 месяца

*

*

13,7

12,6

*

6,4

11

4

время

* p 0,0001

Рисунок 6. Динамика VO2peak и времени теста

по данным

эргоспирометрии в группе оптимизации

время

исходно

26,27 ± 11,3

30,1 ± 12,45

НД

через 3 месяца

31,5 ± 10,39

30,18 ± 9,72

0,03

p1

0,009

НД

исходно

36 ± 19

33 ± 19

НД

через 3 месяца

27 ± 15

33 ± 24

0,02

p1

0,0001

НД

Опросник

DASI

Опросник

MLHFQ

p1-внутригрупповые различия между исходными значениями и через 3 месяца (критерий

Уилкоксона); p2-межгрупповые различия (критерий Манна-Уитни);

НД-не достоверно при p0,05

Динамика ЭхоКГ- параметров в группе оптимизации и группе контроля

При повторной ЭхоКГ через 3 месяца у пациентов группы оптимизации

выявлено

улучшение

диастолической

функции

ЛЖ

(таблица

6).

При

межгрупповом сравнении разница в показателях

не достигла статистической

группа

контроля, n=20

группа

Показатель

оптимизации,

n=29

р2

20

достоверности. Показатели систолической функции ЛЖ не изменились в обеих

группах.

Таблица 6. Динамика показателей ЭхоКГ в обеих группах

настройках режима частотной адаптации, у

собственного ритма на нагрузку.

1 (1,7 %) – адекватный прирост

исходно

108 (84; 132)

101 (92; 115)

НД

р1

0,026

НД

исходно

11,7±3,2

11,9±3,0

НД

через 3 месяца

10,4±2,9

11,8±4,7

НД

р1

0,025

НД

исходно

44±14

37±8

НД

через 3 месяца

39±12

38±8

НД

р1

0,001

НД

Объем ЛП, мл

через 3 месяца

95 (85; 130)

103 (92; 119)

НД

Е/Е’ среднее

СДЛА,

мм рт.ст.

Примечания к таблице: ЛП – левое предсердие, E/E’ - отношение максимальной скорости

раннего наполнения ЛЖ к максимальной скорости движения фиброзного кольца митрального

клапана, СДЛА - систолическое давление в легочной артерии; р1 - внутригрупповые различия

между исходными значениями и через 3 месяца (критерий Уилкоксона); р2 - межгрупповые

различия (критерий Манна-Уитни); НД – не достоверно при р 0,05.

ВЫВОДЫ

1.

Из 154 пациентов с ПЭКС в режиме VVIR и жалобами на одышку

проведение

эргоспирометрии было возможным у 59 (38,3 %) пациентов, у 59

(38,3 %) имелась сопутствующая патология, ограничивающая

выполнение

нагрузки.

У

19 (12,4 %)

больных режим частотной адаптации ЭКС был

отключен

либо модифицирован уже на первом приеме в связи с индукцией

приступов стенокардии, у 17 (11 %) режим частотной адаптации был отключен

в связи с адекватным приростом собственного ритма на нагрузку по данным

нагрузочного теста (ходьба по коридору, подъем по лестнице).

2.

У всех 59 пациентов с ПЭКС и одышкой выявлены инструментальные

(ЭхоКГ) и лабораторные (повышение уровня NT-proBNP в крови) критерии ХСН.

Проведение

эргоспирометрии позволило выявить признаки

хронотропной

некомпетентности в 46 (78 %) случаях. У 4 (6,8 %) больных отмечалась высокая

толерантность к физической нагрузке (VO2peak 20 мл/кг/мин) при адекватных

21

3.

У 24 (77 %) пациентов при частоте стимуляции 90-120 ударов в

минуту отмечено появление или усугубление исходных стресс-индуцированных

зон нарушенной локальной сократимости миокарда, что потребовало коррекции

максимальной сенсорной частоты. При проведении коронароангиографии 18

пациентам неизмененные коронарные артерии выявлены у

большинства

больных (77,7 %).

4.

Оптимизация

режима

частотной

адаптации

с

использованием

эргоспирометрии и стресс-ЭхоКГ у пациентов с однокамерной ПЭКС и ХСН по

сравнению

со

стандартным

методом

программирования

сопровождается

улучшением

переносимости

физической

нагрузки:

увеличением

пикового

потребления кислорода на 1,64 ± 1,6 мл/кг/мин, потребления кислорода на уровне

анаэробного порога на 1,33 ± 1,3 мл/кг/мин, времени теста на 2,8 ± 1,6 мин,

проходимой дистанции по данным

теста 6-минутной ходьбы на

75 ± 63 м

(р0,0001 для всех показателей).

5.

Оптимизация

режима

частотной

адаптации

у

пациентов

с

однокамерной ПЭКС и ХСН

сопровождается достоверным улучшением

диастолической функции ЛЖ: уменьшением объема левого предсердия со 108

(84; 132) до 95 (85; 130) (р=0,026), отношения E/E’ с 11,7 ± 3,2 до 10,4 ± 2,9

(р=0,025), систолического давления в легочной артерии с 44 ± 14 до 39 ± 12

(р=0,001). Значимых межгрупповых различий при этом не найдено.

6.

Оптимизация

режима

частотной

адаптации

с

использованием

эргоспирометрии и стресс-ЭхоКГ у пациентов с однокамерной ПЭКС и ХСН по

сравнению со стандартным методом программирования приводит к улучшению

качества жизни согласно Миннесотскому опроснику качества жизни у больных с

ХСН (MLHFQ) и физической активности согласно опроснику DASI.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.

У пациентов с однокамерной ПЭКС в режиме VVIR и жалобами на

одышку перед решением вопроса о проведении эргоспирометрии необходимы

тщательный анализ жалоб пациента и оценка наличия прироста собственного

22

ритма

при проведении простого теста с физической нагрузкой (ходьба по

коридору, подъем по лестнице). При регистрации адекватного прироста

собственного ритма рекомендуется отключение режима частотной адаптации.

При наличии жалоб на типичные ангинозные боли

необходимо уменьшение

максимальной сенсорной частоты, вплоть до отключения частотной адаптации

ЭКС, после чего также рекомендовано проведение простого нагрузочного

тестирования.

2.

Для оценки адекватности прироста ЧСС в ответ на нагрузку у

пациентов с однокамерной ПЭКС и ХСН

рекомендуется проведение

эргоспирометрии по протоколу СAEP. Оптимальным следует считать следующее

соотношение: при потреблении 1 мл/кг/мин кислорода увеличение ЧСС на 3-6

ударов в минуту. Согласно полученным результатам необходимо проводить

коррекцию параметров: порог активности, показатель прироста частоты, время

реакции, при необходимости - базовую частоту стимуляции.

3.

Максимальную

сенсорную

частоту

(МСЧ)

у

пациентов

с

однокамерной ПЭКС и ХСН необходимо устанавливать после проведения

стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции сердца с

помощью собственного ЭКС. Значение МСЧ рекомендуется устанавливать на 5-

10 ударов ниже выявленного порога индукции зон нарушенной локальной

сократимости миокарда.

4.

Выполнение контрольной эргоспирометрии рекомендуется через 2-3

суток

для объективизации клинического состояния и дальнейшей коррекции

параметров режима частотной адаптации при необходимости (рисунок 7).

5.

Для верификации ишемической болезни сердца у больных с

однокамерной ПЭКС из верхушки правого желудочка не рекомендуется

ограничиваться

результатами

стресс-ЭхоКГ

методом

программируемой

учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС вследствие

высокой частоты ложноположительных результатов.

достаточный прирост

собственного ритма

отключить режим

частотной адаптации

оптимизация параметров по

данным проведенного теста

сохраняются жалобы на одышку

типичные ангинозные боли

при нагрузке

уменьшить МСЧ/отключить

режим частотной адаптации

повторный тест с

физической нагрузкой

ЭхоКГ

-наличие критериев ХСН

боли не беспокоят

боли сохраняются

рассмотреть

вопрос о КАГ

Эргоспирометрия

- оценка соотношения прироста ЧСС потреблению кислорода

- определение VO2 peak

VO2 peak 20 мл/кг/мин

стресс-ЭхоКГ

положительный

отрицательный

результат

результат

КАГ

значимые стенозы

неизмененные

коронарных артерий

коронарные артерии

VO2 peak ≥20 мл/кг/мин

-прирост ЧСС на 2-4 уд/мин

при потреблении 1 мл/кг/мин О2

-достигнута МСЧ

да

нет

оптимизация не

оптимизация

требуется

параметров до

достижения

оптимального

прироста ЧСС

23

пациент с жалобами на одышку, плохую переносимость нагрузки

тест с физической нагрузкой (ходьба по коридору, подъем по лестнице)

уменьшение МСЧ ниже

порога индукции нарушений

локальной сократимости

миокарда

оптимизация ПА,

ППЧ, ВР, БЧС

нет ХСН

есть ХСН

прирост ЧСС на 3-6 уд/мин

при потреблении

1 мл/кг/мин О2

Рисунок 7. Алгоритм оптимизации режима частотной адаптации у

пациентов с однокамерной постоянной электрокардиостимуляцией

24

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Андреев Д.А., Кузнецова М.В. Оптимизация программирования частотной

адаптации при постоянной однокамерной электрической стимуляции сердца.

//Сборник

материалов

XIII

национального

конгресса

по

сердечной

недостаточности.-2013.- С.55.

2. Кузнецова М. В., Андреев Д.А., Седов В.П., Сазонова Ю.С., Самойленко И.В.,

Сыркин А.Л., Александров А.А., Дроздов И.В. Оптимизация режима частотной

адаптации

у

пациентов

с

сердечной

недостаточностью

и

постоянной

электрокардиостимуляцией сердца //Российский кардиологический журнал.-2015.-4

(приложение 1).-С. 56.

3. М.В. Кузнецова, Д.А. Андреев, А.Л. Сыркин, В.П. Седов, И.В. Самойленко.

Значение механизмов развития сердечной недостаточности при постоянной

однокамерной

электрокардиостимуляции

сердца

для

оптимизации

режима

частотной адаптации.// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.-2015.- №2.-

Том 8. – C. 43-48.

4. М.В. Кузнецова, Д.А. Андреев, М.Ю. Гиляров, В.П. Седов, И.В. Самойленко, Ю.С.

Сазонова, А.Н. Александров, И.В. Дроздов. Оптимизация режима частотной

адаптации у пациентов с постоянной однокамерной электрокардиостимуляцией

сердца и сердечной недостаточностью // Вестник аритмологии.- 2015.- №79.-C. 49-

56.

5. M.V. Kuznetsova, D.A. Andreev, А.А. Bykova, I.Yu. Giverts, O.N. Dikur, M.D. Kuklina,

V.P. Sedov, A.L. Syrkin. Improvement of left ventricular diastolic function as a result of

optimization of rate-adaptive algorithm in patients with permanent cardiac pacing.

//European Journal of Heart Failure.- 2015. Vol. 17 (S.1).- p. 435.

6. M.V. Kuznetsova, D.A. Andreev, O.N. Ganeeva, I.V. Drozdov, A.A. Aleksandrov,

I.V. Samoylenko, Y.S. Sazonova, A.A. Bikova, V.P. Sedov, A.L. Syrkin. Optimization of

rate-adaptive pacing in patients with heart failure//Europace.-2015.-Vol.17 (S. 3).–р. iii 76.

7. Кузнецова М.В., Андреев Д.А., Самойленко И В., Сыркин А.Л., Александров А.А.,

Дроздов И. В., Сазонова Ю. С. Оптимизация режима частотной адаптации у

пациентов

с

сердечной

недостаточностью

и

постоянной

однокамерной

электрокардиостимуляцией сердца.//Вестник аритмологии.-2015.-№79 (Приложение

А).-С.59.

25

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВ

атриовентрикулярное

АП

вентиляторный анаэробный порог

БЧС

базовая частота стимуляции

ВР

время реакции

КАГ

коронароангиография

КДО

конечный диастолический объем

КСО

конечный систолический объем

ЛП

левое предсердие

ЛЖ

левый желудочек

МСЧ

максимальная сенсорная частота

ПА

порог активности

ППЧ

показатель прироста частоты

ПЭКС

постоянная электрокардиостимуляция сердца

РЧА

радио-частотная аблация

СДЛА

систолическое давление в легочной артерии

ТП

трепетание предсердий

ФВ ЛЖ

фракция выброса левого желудочка

ФК

функциональный класс

ФП

фибрилляция предсердий

ХСН

хроническая сердечная недостаточность

ХН

хронотропная некомпетентность

ЧСС

частота сердечных сокращений

ЭКС

электрокардиостимулятор

ЭСМ

эргоспирометрия

ЭхоКГ

эхокардиография

E/E’

отношение максимальной скорости раннего наполнения ЛЖ к

максимальной скорости движения фиброзного кольца митрального

клапана

NT-pro-BNP

N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида

VO2peak

пиковое потребление кислорода



Похожие работы:

«Феофилов Игорь Викторович Инновационные технологии в перкутанной хирургии почки и верхних мочевых путей 14.01.23 – урология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2016 1 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России Научный консультант: член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Петр Витальевич Глыбочко Официальные оппоненты: Мартов Алексей Георгиевич Доктор...»

«КОЗЛОВ Константин Вадимович ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, НАБЛЮДЕНИЕ И ЭКСПЕРТИЗА В ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 14.01.09 инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учѐной степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования Военномедицинская академия имени С. М. Кирова МО РФ Научный...»

«Бондар Ксения Юрьевна ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АНТИОКСИДАНТНОГО СТАТУСА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С ДИСЛИПИДЕМИЕЙ 14.01.05 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2015 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.