авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

КОРОТКИЙ

Дмитрий Владимирович

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ

НА ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ДИАЛИЗЕ

Специальность 14.01.05 – кардиология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2015

2

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учре-

ждении профессионального образования «Северо-Западный государственный

медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохра-

нения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Макеева Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты:

Обрезан Андрей Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор,

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высше-

го профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный

университет», заведующий кафедрой госпитальной терапии Медицинского фа-

культета.

Земцовский Эдуард Вениаминович – доктор медицинских наук, про-

фессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный пе-

диатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Рос-

сийской Федерации, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное уч-

реждение

высшего

профессионального

образования

«Первый

Санкт-

Петербургский государственный медицинский университет имени академика

И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «__» ________ 2015 г. в « » часов на засе-

дании диссертационного совета Д 215.002.06 Федерального государственного

бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессиональ-

ного образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Мини-

стерства обороны Российской Федерации.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБВОУ ВПО «Воен-

но-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Россий-

ской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Клиническая, д. 6) и на сайте

http://vmeda-mil.ru

Автореферат разослан «__» _________ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Д.В. Черкашин

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В Европейских и Российских на-

циональных рекомендациях (2013) по ведению пациентов с хронической болез-

нью почек (ХБП) сделан акцент на кардио- и нефропротекцию, поскольку в

многочисленных международных исследованиях была продемонстрирована

достоверная связь расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и аль-

буминурии с общей и сердечно-сосудистой смертностью (Моисеев В.С. и соавт,

2014). Распространенность ХБП сопоставима с распространенностью ишемиче-

ской болезни сердца и сахарного диабета (СД), она признана независимым фак-

тором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Beck L. et al., 2013).

По данным статистик многих стран, количество пациентов с терминаль-

ной стадией ХБП, нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ) –

постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД) и гемодиализе

(ГД), трансплантации почек существенно увеличилось (Смирнов А.В. и соавт,

2012), что связано с поражением почек при артериальной гипертензии (АГ), СД

и возросшей продолжительностью жизни (Giseppe M. et al., 2013).

Существует мнение, что начинать ЗПТ следует с ПАПД, а затем через не-

сколько лет переводить на ГД, так как трёхлетняя выживаемость пациентов на

ПАПД оказалась выше (61%), чем на ГД (52%) (Mohamed В. А. et al., 2013).

Структурно-функциональные изменения сердца у больных, находящихся на

ГД, изучены подробно (Baigent C. et al. 2000; Parfrey P. S. et al., 2009). В патоге-

незе этих нарушений имеют значение АГ (Смирнов А. В. и соавт., 2006), вто-

ричный гиперпаратиреоз (ГПТ) (Волков М. М. и соавт., 2009), гиперволемия

(Гуревич К. Я. и соавт., 2010), анемия (Давыдкин И. Л. и соавт., 2013), медика-

ментозная терапия, вариации ЗПТ и другие факторы (Foley R. N. et al., 2010).

Степень разработанности темы исследования. Лечение методом

ПАПД применяется в РФ с 1995 года. За прошедшие 20 лет были уточнены по-

казания и противопоказания для направления на лечение методом ПАПД, бази-

рующиеся на патогенетических особенностях развития хронической почечной

недостаточности (ХПН) у больных с додиализной стадией ХБП (Шутов А. М. и

4

соавт., 2001; Shi В. et al., 2010). Изменениям сердечно-сосудистой системы у

пациентов на ПАПД были посвящены единичные работы. Известно, что струк-

турные нарушения сердца представлены гипертрофией миокарда и внутрисер-

дечным кальцинозом (Sambi R. S. et al., 2011). Степень выраженности этих из-

менений достаточно вариабельна, динамична, не является линейной, выявляет-

ся не во всех исследованиях и зависит от качества лечения АГ, анемии, вторич-

ного ГПТ (Pilmore H. et al., 2014). Рекомендуемые уровни паратгормона (ПТГ)

и гемоглобина регулярно пересматриваются и уточняются. Было показано, что

нормализация уровня гемоглобина эритропоэтином и препаратами железа уве-

личивает риск сердечно-сосудистых осложнений (Parfrey P.S. et al., 2009), кото-

рый усиливается гиперфосфатемией (Regmi P. et al., 2014). Ряд исследователей

обнаружили взаимосвязь между степенью кальцификации клапанов сердца и

ишемией миокарда (Добронравов В. А. и соавт., 2005; Choi M. J. et al., 2013;

Nishimura K., 2014).

Таким образом, проблема диагностики сердечно-сосудистых нарушений

у больных, находящихся на ПАПД, в настоящее время является весьма акту-

альной, что и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: провести анализ структурно-функциональных из-

менений сердца у больных, находящихся на перитонеальном диализе.

Задачи исследования:

1. Определить частоту гипертрофии и ремоделирования левого желудоч-

ка у больных, находящихся на перитонеальном диализе, при сроках наблюде-

ния до трех лет.

2. Провести сравнительную оценку структуры гипертрофии и ремодели-

рования левого желудочка у больных, находящихся на перитонеальном диали-

зе, гемодиализе и додиализной группы.

3. Оценить влияние длительности основного заболевания, стажа и степе-

ни артериальной гипертензии и уровня гемоглобина на формирование струк-

5

турно-функциональных изменений сердца у больных на перитонеальном диа-

лизе.

4. Уточнить частоту кальцинозов и связанных с ними пороков сердца у

больных, находящихся на перитонеальном диализе. Оценить роль паратгормона

крови и нарушений фосфорно-кальциевого обмена в их возникновении.

5. Оценить изменения внутрисердечной гемодинамики и диастолической

функции левого желудочка у больных, находящихся на лечении данным мето-

дом заместительной почечной терапии при сроках наблюдения до трех лет.

Научная новизна. Установлено, что у большинства больных, находя-

щихся на ПАПД, наиболее распространенными структурно-функциональными

изменениями сердца являются концентрический тип гипертрофии и концентри-

ческое ремоделирование левого желудочка (ЛЖ). Впервые показано, что при

сроках наблюдения до трех лет частота ремоделирования возрастает.

Показано, что на характер и выраженность структурно-функциональных

изменений сердца оказывают влияние длительность ХБП, стаж и степень тяже-

сти артериальной гипертензии, а также уровень гемоглобина. Впервые установ-

лено, что гипертрофия ЛЖ у больных на ПАПД определяется при артериальной

гипертензии 2-3 степени продолжительностью ≥ 5 лет, уровне гемоглобина

110 г/л и связана с длительностью хронического гломерулонефрита.

Впервые у больных, находящихся на перитонеальном диализе, изучена

частота кальцинозов сердца и получены данные, указывающие на то, что их

возникновение определяется длительностью хронической почечной недоста-

точности, уровнем ПТГ крови и связанных с этим нарушениями фосфорно-

кальциевого обмена. При выраженной кальцификации клапанов и подклапан-

ных структур у больных на ПАПД формируются пороки сердца.

Проведено сравнение структурно-функциональных изменений сердца при

двух методах заместительной почечной терапии и показано, что при равном ко-

личестве пациентов без признаков поражения сердца частота выявления ГЛЖ у

больных, находящихся на ПАПД выше, чем при лечении методом ГД.

6

Впервые прослежено влияние ПАПД на изменения внутрисердечной ге-

модинамики и установлено, что при сроках наблюдения до трех лет имеет ме-

сто ухудшение ЭхоКГ показателей в виде нарастания индекса массы миокарда,

увеличения объема левого предсердия, повышения степени кальцификации

сердца и ухудшение диастолической функции левого желудочка.

Теоретическая и практическая значимость. Расширены представления

о патогенезе кардиальных расстройств у больных с терминальной стадией ХБП,

находящихся на перитонеальном диализе.

Показано,

что

у

большинства

больных

выявляются

структурно-

функциональные изменения сердца, при этом ведущими являются концентри-

ческий тип гипертрофии и концентрическое ремоделирование левого желудоч-

ка. При сроках наблюдения до трех лет частота ремоделирования миокарда

возрастает, о чем свидетельствует динамическое ЭхоКГ обследование.

Доказано, что уровень гемоглобина, степень тяжести и длительность ар-

териальной гипертензии, наряду с длительностью ХБП оказывают непосредст-

венное влияние на формирование структурно-функциональных изменений

сердца.

Подтверждено, что вторичный гиперпаратиреоз и нарушения фосфорно-

кальциевого обмена у больных с ХБП, находящихся на ПАПД, являются при-

чиной кальцификации миокарда, клапанов и подклапанных структур.

Установлено, что с целью предупреждения формирования пороков серд-

ца следует систематически контролировать содержание в крови паратгормона,

кальция, фосфатов и рассчитывать произведение Ca×PO4.

Маркёрами прогрессирования поражения сердца у больных с терминаль-

ной стадией ХГН, находящихся на ПАПД, при сроках наблюдения до трёх лет

являются повышение степени кальцификации сердца, нарастание индекса мас-

сы миокарда, расширение полости левого предсердия и появление выпота в по-

лости перикарда, что следует учитывать в рутинной практике нефролога, тера-

певта и кардиолога.

ПАПД

Гемодиализ

(n=42)

(n=30)

(1)

(2)

50,4±8,6

44,5±7,3

15/27

16/14

0,79±0,09 0,79±0,095

6,9±0,8

0

3,5±0,3

3,6+0,9

17,2±1,5

6,9±1,3

5,7±0,5

5,7±1,0

14,7±1,6

11,5±1,9

154,8±3,7 141,7±6,3

95,7±2,2

85,3±2,9

115,4±2,5 106,0±3,4

Додиализная

(n=39)

(3)

50,0±1,6

24/15

0,24±0,05

20,3±3,1

-

12,4±1,4

6,8±1,1

12,1±1,6

159,5±3,6

95,4±2,3

116,6±2,5

P

р0,05

р0,05

р1-3;2-30,05

р0,05

р0,05

р1-2; 2-30,05

p0,05

p0,05

p0,05

р1-2; 2-30,05

p0,05

Показатель

Возраст, лет

Пол, м/ж

Креатинин крови,

ммоль/л

СКФ, мл/мин/1,73 м2

Стаж ЗПТ, лет

Стаж ХГН, годы

Стаж ХПН, годы

Стаж АГ, годы

АД сист., мм рт.ст.

АД диаст., мм рт.ст.

АД сред., мм рт.ст.

7

Методология и методы исследования. Для решения поставленных задач

нами было обследовано 111 пациентов с единой нозологической причиной ХБП

- хроническим гломерулонефритом (ХГН) (ХБП 4-5 ст.), находившихся под на-

блюдением в городском нефрологическом центре и на лечении в отделении

диализа Городской Мариинской больницы г. Санкт-Петербург (табл. 1). В ис-

следование не включались пациенты с острым инфарктом миокарда (ОИМ),

постинфарктным ремоделированием сердца, ХСН III-IV ФК (NYHA), систем-

ными заболеваниями соединительной ткани, онкопатологией и СД.

Основную группу составили 42 пациента на ПАПД (1-я группа). Боль-

ным проводилось 4-5 процедур ПАПД в сутки с интервалом в 4-6 часов. Обсле-

дование пациентов проводилось ежегодно в течение трёх лет (проспективное

когортное исследование). На 2-м году обследовалось 37 человек (трое переве-

дены на ГД, двум были пересажены почки). На 3-м году обследовалось 30 че-

ловек (трое умерло, трое переведены на ГД, одному пересажена почка).

Таблица 1 - Характеристика обследованных больных с ХГН

Группы сравнения, сформированные на основании метода «случай-

контроль» составили 30 больных на гемодиализе (2-я группа), которым прово-

дилось по три сеанса ГД в неделю, длительность каждого составляла 4-4,5 часа

Лечение анемии

Лечение вторичного ГПТ

Альфа-

кальцидол

Группы ЗПТ

чрЭПО

Карбонат

Кальция

Препараты

железа (III)

10

26

5

8

и пациенты с додиализной стадией ХБП (ХБП 4 ст.), в количестве 39 человек

(3-я группа). Эти пациенты обследовались однократно.

ХГН диагностировался специалистами нефрологического центра. На мо-

мент включения в исследование результаты нефробиопсии имелись у 56 из 111

больных. По представленным документам у пациентов на ПАПД (65,6%) и до-

диализной группы (70,8%) преобладали пролиферативные морфологические

формы. Пациентам на гемодиализе нефробиопсия не проводилась.

Больные получали симптоматическую гипотензивную и гипохолестери-

новую терапию. Лечение анемии проводилось внутривенным введением железа

(III) гидроксида сахарозного комплекса 50-100 мкг 1-2 раза в семь дней и пре-

паратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина (чрЭПО) (эпоэтин

альфа или бета) в дозе 50-100 ЕД/кг веса 1-3 раза в семь дней. Лечение вторич-

ного ГПТ проводилось карбонатом кальция до 4,0 г/сут. и препаратом витамина

D3 (альфакальцидол в дозе 0,25–0,75 мкг/сут. 3 раза в семь дней (табл. 2).

Таблица 2 - Лечение анемии и вторичного гиперпаратиреоза

22

30

20

24

10

15

Методы обследования. Проводилось стандартное клиническое обследо-

вание: оценка жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного статуса; из-

мерение АД аускультативным методом Н.С. Короткова.

Лабораторные исследования включали стандартные клинические и био-

химические анализы, в том числе определение уровня гемоглобина, фосфатов,

кальция и альбумина крови. Рассчитывался альбумин-корригированный каль-

ций крови и произведение Са×РО4 (Ермоленко В.М., 2011). Радиоиммунологи-

ческим методом определялось содержание ПТГ крови.

Инструментальное обследование включало ЭКГ и ЭхоКГ. Типы ремоде-

лирования и гипертрофии ЛЖ оценивались по рекомендациям Американского

ПАПД (n=42), n

20

ГД (n=30), n

24

Додиализная (n=39), n

0

9

эхокардиографического общества и Европейской эхокардиографической ассо-

циации (2012). Эксцентрическая ГЛЖ (э-ГЛЖ) подразделялась на два типа - без

дилатации и с дилатацией ЛЖ (Savage D. et al. 1987); при нормальной массе

миокарда ЛЖ выделялся тип дилатационного ремоделирования (Следзевская

И.К. и соавт., 2004; Климова Е.Е. и соавт., 2009). ГЛЖ диагностировалась при

ИММ ≥115 г/м² (у мужчин) и ≥95 г/м² (у женщин). Масса миокарда ЛЖ рассчи-

тывалась по формуле Devereux R.B. et al. (1986). Степень внутрисердечного

кальциноза оценивалась полуколичественным методом по классификации Ши-

ло В.Ю. и соавт. (2003), изложенного в рекомендациях Российского диализного

общества (2010).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием па-

кета прикладных статистических программ SPSS 13,0 фирмы SPSS Ink (США).

Распределение признаков представлено в виде М±м, где М – среднее значение,

м – ошибка среднего значения. Для анализа различий переменных применялись

параметрические и непараметрические методы, строились таблицы сопряжён-

ности, для выявления связей между показателями проводился корреляционный

анализ. Различия считали достоверными при р≤0,05.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Структурно-функциональные изменения сердца определяются у боль-

шинства больных, находящихся на перитонеальном диализе. При сроках на-

блюдения до трех лет частота ремоделирования миокарда возрастает.

2. У больных на перитонеальном диализе преобладает концентрический

тип гипертрофии миокарда, тогда как у пациентов с нормальной массой мио-

карда наиболее часто встречается концентрическое ремоделирование левого

желудочка.

3. На величину индекса массы миокарда левого желудочка у больных на

перитонеальном диализе оказывают влияние длительность хронического гло-

мерулонефрита, стаж и степень артериальной гипертензии, уровень гемоглоби-

на.

10

4. Патогенетической основой развития кальциноза и связанных с ним

структурно-функциональных изменений сердца у больных на ПАПД служит

вторичный гиперпаратиреоз и выраженные нарушения фосфорно-кальциевого

обмена.

5. При сроках наблюдения до трех лет у больных с хроническим гломеру-

лонефритом, находящихся на ПАПД, имеет место неблагоприятная динамика

эхокардиографических показателей.

Степень достоверности, реализация и апробации результатов иссле-

дования. Результаты получены на основе научных методов, не противоречат

существующим положениям, сопоставлялись с данными других исследовате-

лей. Результаты работы внедрены в педагогическую работу кафедры госпи-

тальной терапии и кардиологии им. М.С. Кушаковского ГБОУ ВПО СЗГМУ

им. И.И. Мечникова Минздрава России, в клиническую работу СПБ ГБУЗ «Го-

родская Мариинская больница». Опубликовано 19 научных работ, в том числе

три в журналах, входящих в перечень, определенный ВАК. Результаты доложе-

ны на Российском конгрессе кардиологов - 2005 (Москва); первом и пятом кон-

грессах «Сердечная недостаточность» (Москва, 2006 г., 2010 г.); шестой Все-

российской конференции «Сердечная недостаточность-2005» (Москва); Все-

российской конференции с международным участием «Некоронарогенные за-

болевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» 2006 г.

(Санкт-Петербург); Российской научно-практической конференции «Современ-

ные диагностические технологии в многопрофильной клинике» 2006 г. (Санкт-

Петербург); научно-практической конференции молодых учёных и специали-

стов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины -

2005» (Санкт-Петербург). Издано три учебных пособия «Поражение сердца при

хронической почечной недостаточности» (2010), «Поражения сердца при хро-

нической болезни почек» (2011, 2014).

Личное участие автора в получении результатов. Осуществлялось на

всех этапах подготовки и проведения работы: разработка цели, задач и методов

исследования, отбор, обследование и наблюдение пациентов, анализ получен-

60%

50%

р2 0,05

40%

р1 0,05

30%

20%

10%

0%

норма

ремоделирование

ЛЖ

11

ных данных с их статистической обработкой. Доля участия автора в формиро-

вании результатов, написании диссертации – 100%.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах, со-

стоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, ре-

зультатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций,

списка литературы и иллюстративного материала, состоящего из 44 таблиц и 19

рисунков. Библиография включает 72 российских и 105 иностранных источни-

ков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота структурно-функциональных изменений сердца у больных, нахо-

дящихся на ПАПД, составляет 71,4%, при этом на долю гипертрофии ЛЖ при-

ходится 57,1%, ремоделирования с нормальной массой миокарда ЛЖ – 14,3%.

В 28,6% случаев патология не выявлялась (рисунок 1).

гипертрофия ЛЖ

ИСХОДНО

ЧЕРЕЗ ТРИ ГОДА

Рисунок 1 - Динамика структурно-функциональных изменений сердца

у больных, находящихся на ПАПД, к концу третьего года наблюдения

К концу третьего года наблюдения частота ГЛЖ у больных, находящихся

на ПАПД, не увеличилась, составив 50% (р0,05). Частота ремоделирования

ЛЖ возросла с 14,3% до 36,7% (p20,05) за счет уменьшения количества боль-

ных (с 28,6% до 13,3%) (p10,05) без явных структурно-функциональных изме-

нений сердца.

12

У больных, находившихся на ГД, частота ГЛЖ была достоверно мень-

шей, чем у больных на ПАПД (р=0,016) и в ДоД (р=0,004), составив 36,7%; час-

тота ремоделирования (нормальная масса миокарда ЛЖ) - 23,3%; у 40% паци-

ентов структурно-функциональных изменений не было выявлено (рисунок 2).

Рисунок 2 - Частота ремоделирования и гипертрофии миокарда левого

желудочка у больных с хроническим гломерулонефритом

В группе додиализных пациентов (ДоД) частота ГЛЖ была наибольшей –

71,8%; при этом у 15,4% больных имело место ремоделирование (нормальная

масса миокарда ЛЖ), в 12,8% случаев патология не выявлялась. Вероятно,

меньшее число гипертрофий среди пациентов на ГД связано с меньшим стажем

заболевания ХГН, более частым использованием препаратов эритропоэтина для

коррекции анемии (таблица 2), а так же более низкими значениями диастоличе-

ского АД, чем в двух других группах (таблица 1).

У большинства больных, находящихся на ПАПД, наиболее распростра-

ненными структурно-функциональными изменениями сердца являются концен-

трических тип гипертрофии и концентрическое ремоделирование ЛЖ. Частота

к-ГЛЖ у больных на ПАПД составила 70,8% (17 из 24 человек с ГЛЖ); к-РЛЖ

у пациентов с нормальной массой миокарда определялось у 5 из 6 человек.

Всего один пациент этой группы был с д-РЛЖ.

13

По данным USRDS (2013), к-ГЛЖ - наиболее частый вариант гипертро-

фии у больных, получающих ПАПД и ГД. Предполагают, что на фоне диализа

компенсаторные возможности к-ГЛЖ оказываются исчерпанными, что приво-

дит к развитию ХСН и эксцентрических вариантов ГЛЖ. У больных на ПАПД,

по нашим данным, частота э-ГЛЖ составила 16,7%. При этом тип с дилатацией

полости ЛЖ выявлялся у 7,1% пациентов, а без дилатации - у 9,6% больных.

Частота э-ГЛЖ была меньше в группе ГД – всего 3,3% и это был вариант без

дилатации ЛЖ. В ДоД группе частота э-ГЛЖ была максимальной – 25,6%, пре-

обладал тип с дилатацией ЛЖ (17,9%) (против 7,7% без дилатации), что свиде-

тельствовало о более выраженных объёмных нагрузках на ЛЖ в стадии ХБП 4,

чем в диализной стадии заболевания. В ДоД группе был выявлен единственный

случай асимметричной ГЛЖ (2,6%).

Ретроспективный анализ факторов, способствующих формированию

структурно-функциональных изменений сердца у больных на ПАПД, показал,

что первостепенное значение в этом отводится длительности ХГН, стажу и сте-

пени тяжести артериальной гипертензии, уровню гемоглобина.

Так, по мере увеличения длительности ХГН у больных с ГЛЖ, находя-

щихся на ПАПД, индекс массы миокарда закономерно нарастал. При длитель-

ности ХГН 10 лет индекс ММ ЛЖ составил 126±5,0 г/м²; при длительности

ХГН ≥20 лет этот показатель был максимальным - 167±15,1 г/м² (р0,05).

По мере увеличения стажа АГ у больных с гипертрофией величина ин-

декса ММ ЛЖ нарастала. При стаже АГ 5 лет индекс ММ ЛЖ составил

118±4,9 г/м²; при стаже АГ ≥5 лет он был существенно выше - 151±6,9 (р=0,01).

В группе пациентов без гипертрофии не отмечено явной зависимости ин-

декса ММ ЛЖ от стажа АГ, который составил

г/м² и 98±3,4 г/м², соответственно, (р0,05).

в сравниваемых группах 88±5,6

АГ определялась у всех больных с ХГН, находящихся на ПАПД, т.е. в

100% случаев. Однако у больных с ГЛЖ имела место АГ 2-3-й степени, а у лиц

без ГЛЖ – АГ 1-й степени. Величина систолического АД у больных с ГЛЖ со-

ставила 164±4,7 мм рт. ст., в группе без ГЛЖ - 143±4,7 мм рт. ст. (р=0,03); пока-

14

затели среднего АД - 120±3,1 мм рт. ст. и 109±3,2 мм рт. ст. (р=0,05), соответст-

венно.

У больных на ПАПД выявлялась отрицательная корреляционная зависи-

мость между величиной индекса массы миокарда ЛЖ и показателями гемогло-

бина (r=-0,88 р=0,019); по мере снижения уровня гемоглобина индекс ММ ЛЖ

статистически достоверно нарастал.

По уровню гемоглобина (Hb) больные были разделены на три группы. 1-я

группа (n=19) - Hb 110 г/л (94,1±3,0 г/л); 2-я группа (n=8) - Hb 110-119 г/л

(114,1±1,0 г/л); 3-я группа (n=15) - Hb ≥ 120 г/л (129±2,1 г/л).

В 1-й группе величина индекса ММ ЛЖ составила 133,5±7,8 г/м². Во 2-й

группе индекс ММ ЛЖ был равен 108,7±7,0 г/м²; разница с показателем 1-й

группы достоверна (р=0,043). В 3-й группе величина индекса ММ ЛЖ была

меньше, чем в 1-й группе (р=0,049) (рисунок 3).

Рисунок 3 - Различия в показателях индекса массы миокарда ЛЖ

в зависимости от уровня гемоглобина у больных на ПАПД

(ДИ 2δ; р1-2=0,04 и р1-3=0,049).

Таким образом, в результате нашего исследования впервые установлено,

что гипертрофия ЛЖ у больных на ПАПД определяется при артериальной ги-

пертензии 2-3 степени продолжительностью ≥ 5 лет, уровне гемоглобина 110

г/л и связана с длительностью основного заболевания.

15

У больных, находящихся на ГД, как и у больных на ПАПД, выявлялась

отрицательная корреляционная зависимость между величиной индекса массы

миокарда левого желудочка и уровнем гемоглобина крови (r=-0,45 р=0,013).

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена разной степени выраженности

с развитием кальцификации сердца имеют место у большинства больных, нахо-

дящихся на диализе, и, в целом, эта патология при ХПН появляется раньше,

чем в общей популяции. По данным нашего исследования, частота возникнове-

ния кальцинозов у больных на ПАПД зависит от длительности ХПН, уровня

ПТГ и связанных с этим нарушений фосфорно-кальциевого обмена.

Частота кальцификации сердца у больных, находящихся на ПАПД, соста-

вила 78,6%. У 29 из 33 пациентов имел место начальный и умеренный кальци-

ноз клапанов и подклапанных структур (1-3 б.) (табл. 3). У четырех из 33 боль-

ных (12,1%) определялось отложение депозитов кальция в свободной стенке

ЛЖ, выраженное обызвествление митрального, аортального клапанов, подкла-

панных структур с формированием пороков сердца (кальцинозы 4-8 б.). У двух

больных на ПАПД диагностирована изолированная митральная недостаточ-

ность 2 ст. (МН), у одного пациента – сочетанное поражение в виде митрально-

го стеноза (МС), митральной недостаточности и аортальной недостаточности

(АН) (МС+МН+АН), и у одного больного – сочетание АС+АН+МС+МН.

Таблица 3. Факторы, влияющие на развитие внутрисердечного кальциноза

у больных, находящихся на ПАПД (p0,05)

Факторы

Без кальцинозов

Кальциноз 1-3 б. Кальциноз 4-8 б.

n=9 (1)

n=29 (2)

n=4

(3)

Возраст, лет

44,6±2,0*

52,0±1,6

51,0±4,5

Стаж ХГН, лет

17,9±3,1

16,6±1,9

19,7±3,0

Стаж ХПН, лет

4,8±1,0

4,5±0,3

7,0±0,7**

Стаж АГ, лет

9,3±2,3*

15,5±2,0

20,7±5,3**

Стаж ЗПТ, лет

3,4±1,0

3,6±0,3

3,1±1,0

ПТГ, пг/мл

232±46,8*

441,8±52,8***

650±28,8**

Са×РО4, ммоль²/л²

2,7±0,3*

3,1±0,1***

4,6±0,4**

РО4, ммоль/л

1,3±0,1*

1,4±0,06***

2,05±0,05**

Примечание: * - различия между 1 и 2 гр.; ** - различий между 1 и 3 гр.;

*** - различий между 2 и 3 гр.

16

Длительность ХПН у пациентов на ПАПД с кальцинозами в 4-8 б. была

больше, чем у больных с кальцинозами в 1-3 б. Больные без кальцинозов серд-

ца были моложе, чем пациенты с кальцинозами в 1-3 б. Стаж АГ у больных с

кальцинозами в 4-8 б. был больше, чем в группе без кальцинозов.

Аналогичные изменения были обнаружены у больных на ГД, где частота

кальцинозов составила 70% (21 больной), из них у семи пациентов (33,3%) оп-

ределялся кальциноз в 4-8 б. и у четырех сформировались пороки сердца.

Наибольшая частота кальцификации сердца была выявлена у ДоД боль-

ных - 89,7% (35 чел.), из них у семи (20%) имел место кальциноз в 4-8 б., при

этом у пяти пациентов сформировались митрально-аортальные пороки сердца.

У больных без кальцификации сердца, находящихся на ПАПД, уровень

ПТГ был нормальным. У больных с кальцинозами 1-3 б. концентрация ПТГ

была выше (p0,05). При кальцинозе в 4-8 б. величина ПТГ достигала 650±28,8

пг/мл, что существенно превышало данный показатель как в 1-й, так и во 2-й

группах больных.

У больных на ПАПД с кальцинозами были выявлены положительные

корреляционные связи между уровнем ПТГ и содержанием фосфатов крови

(PO4) (r=0,48 р=0,002), и произведением Ca×PO4 (r=0,3 р=0,045); отрицательные

корреляции между уровнем ПТГ и содержанием общего кальция крови (r=-0,37

р=0,02), и кальцием, корригированным по альбумину (r=-0,4 р=0,01).

Аналогичные изменения прослеживались у гемодиализных пациентов. В

группе ДоД больных уровни ПТГ оставались высокими при разной степени

внутрисердечной кальцификации, была выявлена прямая корреляционная зави-

симость между уровнем ПТГ и содержанием PO4 (r=0,38 р=0,02).

За три года наблюдения из 42 больных, находившихся на ПАПД, от ОИМ

умер один больной из группы кальциноза в 1-3 б. и два пациента от ОИМ и

ОНМК из группы кальцинозов 4-8 б. с пороками сердца.

Нами было прослежено влияние лечения методом ПАПД на систоличе-

скую и диастолическую функцию ЛЖ, которое показало, что при сроках на-

блюдения до трех лет имело место ухудшения релаксации левого желудочка,

17

что происходило на фоне нарастания индекса массы миокарда, повышения сте-

пени кальцификации сердца и увеличения объема левого предсердия.

Глобальная сократительная способность ЛЖ у больных на ПАПД в тече-

ние всего времени наблюдения оставалась нормальной.

При первом ЭхоКГ обследовании нарушения диастолической функции

ЛЖ были выявлены у 39 из 42 пациентов на ПАПД. У 28 из 39 пациентов

(71,8%) имело место замедление релаксации, у шести больных – псевдонор-

мальный тип трансмитрального кровотока и у пяти – рестриктивный тип.

У больных без ГЛЖ (n=18) (индекс ММ ЛЖ 94±3,2 г/м²) степень кальци-

ноза составила 1,7±0,39 б., при этом определялись начальные признаки диасто-

лической дисфункции по типу замедления релаксации. У пациентов с ГЛЖ

(n=21) (индекс ММ ЛЖ 148±6,3 г/м²) степень кальциноза была в два раза выше

– 3,2±0,31 б. (р=0,006), что сопровождалось более тяжелыми нарушениями ре-

лаксации ЛЖ по псевдонормальному и рестриктивному типам.

Через три года в группе больных на ПАПД не было ни одного пациента с

нормальной релаксацией ЛЖ (р0,05). Число лиц с замедленной релаксацией

возросло с 24 до 30 (от 71,8 до 80%), но количество больных с более тяжёлыми

типами диастолической дисфункции не изменилось - у пяти больных опреде-

лялся псевдонормальный тип и у одного пациента – рестриктивный тип. При

этом степень кальцификации увеличилась только среди пациентов с ГЛЖ от

3,2±0,31 б. до 3,7±0,2 б. (р=0,042).

Ухудшения релаксации ЛЖ и повышение степени кальцификации сердца

сопровождалось неблагоприятной динамикой ЭхоКГ показателей.

У пациентов с нормальной величиной индекса ММ ЛЖ в начале исследо-

вания (95,0±3,5 г/м²) через три года отмечалось нарастание этого показателя до

107,8±5,7 г/м² (р=0,032). При этом увеличилась толщина задней стенки ЛЖ

(9,1±0,3 мм и 10,1±0,4 мм, р=0,02), возрос объем ЛП (49,7±1,2 мл и 52,8±1,3 мл,

р=0,005) и индекс объема ЛП (28,5±0,7 мл/м² и 30,3±0,7 мл/м², р=0,05).

У больных с ГЛЖ также отмечено увеличение передне-заднего размера

ЛП (41,0±0,9 мм и 43,0±0,7 мм, р=0,013), объема ЛП (56,6±2,0 мл и 60,7±2,0 мл,

Исходно

Через 3 года

ИММ ЛЖ, г/м2

160

140

р3=0,024

р2=0,032

без ГЛЖ

ГЛЖ

120

100

80

60

40

20

0

18

р=0,024) и индекса объема ЛП (33,9±1,1 мл/м² и 36,3±1,1 мл/м², р=0,024). Ин-

декс ММ ЛЖ (143,5±6,3 г/м² и 155,5±9,5 г/м²) и ММ ЛЖ (243,7±14,7 г и

261,0±17,2 г) были существенно увеличены при первом и третьем измерениях

(рисунок 4).

Рисунок 4 - Динамика индексов объёма левого предсердия и массы

миокарда левого желудочка в процессе трёхлетнего наблюдения

Жидкость в полости перикарда выявлялась у шести из 42 больных, нахо-

дящихся на ПАПД. Количество жидкости, определенное по сепарации листков

перикарда до 4-6 мм за задней стенкой ЛЖ, составляло 50-100 мл. Ни в одном

случае не отмечалось утолщения париетального листка перикарда. Спустя год

ни у одного из этих шести пациентов гидроперикарда не было. На втором году

наблюдения ещё у трех пациентов было отмечено накопление жидкости в по-

лости перикарда, которая постепенно исчезла. На третьем году наблюдения у

четырех пациентов также был выявлен умеренный гидроперикард. В целом, у

13 из 42 больных (30,9%), находящихся на ПАПД, определялся перикардиаль-

ный выпот, при этом у них отсутствовали симптомы перикардита. У двух из 30

больных, находящихся на ГД и у двух из 39 пациентов ДоД группы также был

выявлен гидроперикард.

Таким образом, у больных, находящихся на ПАПД, к концу третьего года

наблюдения имело место расширение полости левого предсердия, увеличение

ИЛП, мл/м2

40

35

30

25

20

15

10

5

0

р1=0,05

без ГЛЖ

ГЛЖ

19

индекса массы миокарда левого желудочка, появление выпота в полости пери-

карда, нарастание кальцификации сердца и прогрессирующее ухудшение диа-

столической функции миокарда. Все это, в совокупности, было прогностически

неблагоприятно и, по-видимому, обусловлено снижением способности брюши-

ны к ультрафильтрации и нарастающей задержкой жидкости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты позволяют уточнить и расширить существующие

теории механизмов возникновения структурно-функциональных кардиальных

изменений при ХГН.

Результаты нашего исследования продемонстрировали, что ГЛЖ имеет

место более чем у половины больных на ПАПД (57%). По этому показателю

они занимают промежуточное положение между ДоД больными, где частота

ГЛЖ была наибольшей (72%), и пациентами на ГД (37%). К концу третьего го-

да наблюдения частота ГЛЖ у больных на ПАПД не увеличилась.

Концентрический тип ГЛЖ, прогностически наиболее неблагоприятный,

является ведущим в структуре гипертрофий как у больных на ПАПД и ГД, так

и в ДоД группе. С меньшей частотой определялась э-ГЛЖ без дилатации и с

дилатацией полости ЛЖ; у одного больного ДоД периода – а-ГЛЖ.

Изменения геометрии сердца при нормальной ММ ЛЖ было выявлено у

14% больных на ПАПД, у 23% - на ГД и у 15% ДоД пациентов. Во всех группах

преобладало к-РЛЖ. Спустя три года в группе ПАПД количество больных с

ремоделированием ЛЖ на фоне нормальной ММ возросло более чем в 2,5 раза

(до 37%) за счет уменьшения числа пациентов с нормальными ЭхоКГ.

Анализ факторов, оказывающих влияние на изменения ММЛЖ у пациен-

тов на ПАПД, показал, что у больных с начальной ГЛЖ по мере увеличения

длительности ХГН индекс ММ возрастал еще в большей степени. Это усилива-

лось длительно существующей АГ с высокими цифрами систолического, сред-

него АД и уровнем гемоглобина. Наибольшие показатели индекса ММЛЖ бы-

20

ли зафиксированы у пациентов, находящихся на ПАПД, ГД и в ДоД группе при

уровне гемоглобина менее 110 г/л.

Частота выявления внутрисердечного кальциноза при ХГН довольно вы-

сока. Накопление кальция в миокарде, клапанах и подклапанных структурах

определялось у 79% пациентов на ПАПД, у 70% - на ГД у 90% лиц ДоД перио-

да заболевания. При максимальном уровне кальцификации (4-8 баллов) частота

формирования комбинированных и сочетанных пороков сердца у больных об-

следованных групп составила, соответственно, 12%, 33% и 20%. Патогенетиче-

ской основой кальцификации сердца является вторичный ГПТ и связанные с

этим нарушения фосфорно-кальциевого обмена, а также длительность ХПН.

На фоне лечения методом ПАПД систолическая функция сердца остава-

лась нормальной. В то же время нарастание индекса ММ, повышение степени

кальцификации сердца, увеличение объема ЛП и появление жидкости в полос-

ти перикарда способствовали прогрессирующему ухудшению диастолической

функции ЛЖ. Спустя три года не было ни одного больного с нормальной ре-

лаксацией миокарда, у 80% определялось замедление расслабления ЛЖ, у 20% -

выявлялись псевдонормальный и рестриктивный типы ДД.

ВЫВОДЫ

1. Частота структурно-функциональных изменений сердца у больных, на-

ходящихся на перитонеальном диализе, составляет 71%, при этом на долю ги-

пертрофии приходится 57%, ремоделирования с нормальной массой миокарда

левого желудочка - 14%. При сроках наблюдения до трех лет частота гипертро-

фии не увеличивается, а ремоделирования возрастает до 37%.

По распространенности гипертрофии больные на ПАПД занимают про-

межуточное положение между пациентами додиализной группы (72%) и нахо-

дящимися на гемодиализе (37%).

2. Доминирующими вариантами структурных изменений сердца у паци-

ентов на перитонеальном диализе являются концентрическая гипертрофия и,

при сохранении нормальной массы миокарда, концентрическое ремоделирова-

ние левого желудочка. Формирование структурно-функциональных нарушений

21

определяется длительностью хронического гломерулонефрита, стажем и степе-

нью артериальной гипертензии, уровнем гемоглобина.

3. Больным с хроническим гломерулонефритом, находящимся на перито-

неальном диализе, свойственная высокая частота выявления внутрисердечного

кальциноза (79%), сопоставимая с пациентами додиализного периода (89%) и

на гемодиализе (70%). Возникновение кальцинозов сердца зависит от длитель-

ности хронической почечной недостаточности, уровня паратгормона и связан-

ных с этим нарушений фосфорно-кальциевого обмена. При выраженном обыз-

вествлении клапанов и подклапанных структур у больных формируются пороки

сердца.

4. При сроках наблюдения до трех лет у больных с хроническим гломеру-

лонефритом, находящихся на перитонеальном диализе, имеет место отрица-

тельная динамика эхокардиографических показателей в виде появления жидко-

сти в полости перикарда, увеличения левого предсердия, нарастания массы

миокарда и ухудшения диастолической функции левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные, находящиеся на перитонеальном диализе, нуждаются в дина-

мическом эхокардиографическом обследовании для своевременного выявления

неблагоприятных изменений сердца в виде увеличения массы миокарда левого

желудочка и объёма левого предсердия, ухудшения диастолической функции,

нарастания степени внутрисердечной кальцификации и развития гидропери-

карда.

2. Для предупреждения формирования гипертрофии миокарда левого же-

лудочка у больных с хронической болезнью почек следует стремиться к норма-

лизации показателей артериального давления и достижению рекомендуемых

уровней гемоглобина (110-120 г/л).

3. Для профилактики формирования пороков сердца вследствие наруше-

ний фосфорно-кальциевого обмена у больных на перитонеальном диализе сле-

22

дует добиваться нормализации уровня паратгормона менее 300 пг/мл с контро-

лем расчётного произведения Са×РО4.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Для комплексной оценки сердечно-сосудистых нарушений у больных с

ХБП представляется перспективным изучение частоты атеросклероза и ИБС с

исследованием показателей липидного спектра крови, проведением холтеров-

ского мониторирования, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий

и, по показаниям, коронароангиографии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Короткий, Д.В. Суточное мониторирование электрокардиограммы в

оценке эффективности программного гемодиализа и постоянного амбулаторно-

го перитонеального диализа у больных с хронической почечной недостаточно-

стью / О.П. Заварицкая, Д.В. Короткий, Т.И. Макеева // Материалы научно-

практической конференции молодых учёных и специалистов «Актуальные во-

просы клинической и экспериментальной медицины 2005», 13 мая 2005 г. - С.

77-78.

2. Короткий, Д.В. Изменения массы миокарда левого желудочка у боль-

ных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на постоянном

перитонеальном диализе / Д.В. Короткий, О.П. Заварицкая, Т.И. Макеева // Ма-

териалы научно-практической конференции молодых учёных и специалистов

«Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2005», 13

мая 2005 г. – С. 35-37.

3. Короткий, Д.В. Влияние постоянного амбулаторного перитонеального

диализа на изменение массы миокарда левого желудочка у больных с хрониче-

ской почечной недостаточностью / Д.В. Короткий, О.П. Заварицкая, Т.И. Ма-

кеева // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов, 11-13 ок-

тября 2005 г., Москва. - С. 166.

4. Короткий, Д.В. Нарушения сердечного ритма и проводимости у боль-

ных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном

23

гемодиализе и постоянном амбулаторном перитонеальном диализе / О.П. Зава-

рицкая, Д.В. Короткий, Т.И. Макеева // Сборник тезисов Российского нацио-

нального конгресса кардиологов 11-13 октября 2005 г., Москва. – С. 119-120.

5. Короткий, Д.В. Основные предикторы развития сердечной недоста-

точности у больных хроническим гломерулонефритом, находящихся на посто-

янном амбулаторном перитонеальном диализе / Д.В. Короткий // Сборник тези-

сов VI конференции «Сердечная недостаточность – 2005» 7–9 декабря 2005 г.,

Москва. – С. 133-134.

6. Короткий, Д.В. О влиянии электролитов крови на результаты холте-

ровского мониторирования у больных с хронической почечной недостаточно-

стью, находящихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе /

О.П. Заварицкая, Д.В. Короткий, Т.И. Макеева, А.Ю. Земченков // Сборник те-

зисов седьмой Всероссийской конференции «Современный возможности хол-

теровского мониторирования» 12-13 мая 2006 г., Санкт-Петербург. – С. 20-21.

7. Короткий, Д.В. Особенности гипертрофии и ремоделирования мио-

карда у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих за-

местительную терапию методами постоянного амбулаторного перитонеального

диализа / Д.В. Короткий, О.П. Заварицкая, Т.И. Макеева, А.Ю. Земченков //

Материалы тезисов конференции «Современные диагностические технологии в

многопрофильной клинике» 18-19 мая 2006 г., Санкт-Петербург. – С. 101-102.

8. Короткий, Д.В. О влиянии паратиреоидного гормона и ферритина

крови на результаты холтеровского мониторирования у больных с хронической

почечной недостаточностью, находящихся на постоянном амбулаторном пери-

тонеальном диализе / О.П. Заварицкая, Д.В. Короткий, Т.И. Макеева, А.Ю.

Земченков / Материалы тезисов Всероссийской научно-практической конфе-

ренции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда:

диагностика, лечение, проблемы профилактики» 14-15 сентября 2006 г., Санкт-

Петербург. – Кардиология СНГ, 2006. – Т. 4. – № 1. – С. 146.

9. Короткий, Д.В. Гиперпаратиреоз и железодефицитная анемия, как

факторы, способствующие развитию уремической кардиомиопатии у больных

24

хроническим гломерулонефритом / Д.В. Короткий, О.П. Заварицкая, Т.И. Ма-

кеева, А.Ю. Земченков // Материалы тезисов Всероссийской научно-

практической конференции с международным участием «Некоронарогенные

заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» 14-15

сентября 2006 г., СПб. – Кардиология СНГ, 2006. – Т.4. – № 1. – С. 167.

10. Короткий, Д.В. Патогенетические особенности развития сердечной

недостаточности у больных с уремической кардиомиопатией, сопровождаю-

щейся нарушениями сердечного ритма и проводимости / О.П. Заварицкая, Д.В.

Короткий, Т.И. Макеева, А.Ю. Земченков // Материалы I конгресса «Сердечная

недостаточность - 2006», 6-8 декабря 2006 г., Москва. – С. 22.

11. Короткий, Д.В. О роли гиперпаратиреоза и ферритина крови в про-

грессировании сердечной недостаточности у больных с уремической кардио-

миопатией / Д.В. Короткий, О.П. Заварицкая, Т.И. Макеева, А.Ю. Земченков //

Материалы I конгресса «Сердечная недостаточность - 2006», 6-8 декабря 2006

г., Москва. – С. 23.

12. Короткий, Д.В. Артериальная гипертензия и гипертрофия мио-

карда на преддиализных стадиях ХБП и при заместительной почечной те-

рапии / Д.В. Короткий, Т.И. Макеева, О.П. Заварицкая, А.Ю. Земченков //

Нефрология и диализ. – Т.11. – 2009. – № 3. – С. 251-256.

13. Короткий, Д.В. Диастолическая функция у больных с хронической

почечной недостаточностью при различных видах лечения. Причины. / Т.И.

Макеева, Д.В. Короткий, О.П. Заварицкая // Сборник тезисов. Сердечная недос-

таточность, 2010. V Конгресс. Москва. - С. 25.

14. Короткий, Д.В. Динамика диастолической функции у больных с хро-

нической почечной недостаточностью на постоянном амбулаторном перитоне-

альном диализе за период наблюдения в три года / Т.И. Макеева, Д.В Короткий,

О.П. Заварицкая // Сборник тезисов. Сердечная недостаточность, 2010. V Кон-

гресс. Москва. - С. 26.

15. Макеева, Т.И. Поражение сердца при хронической почечной недоста-

точности. Часть I: учебное пособие / Т.И. Макеева, Д.В. Короткий, О.П. Зава-

25

рицкая. – СПб.: ЛЕМА, 2010 – 70 с.

16. Короткий,

Д.В.

Вторичный гиперпаратиреоз и митрально-

аортальный кальциноз на преддиализных стадиях ХБП и при замести-

тельной почечной терапии / Д.В. Короткий, Т.И. Макеева, О.П. Завариц-

кая, А.Ю. Земченков // Нефрология и диализ. – Т. 13. – 2011. – № 2. – С.

89-95.

17. Короткий, Д. В. Анализ причин диастолической дисфункции ле-

вого желудочка у пациентов с хронической почечной недостаточностью /

Д.В. Короткий, Т.И. Макеева, О.П. Заварицкая // Вестник МАПО. – 2011. –

Т. 3. – № 3.– С. 61-67.

18. Макеева, Т.И. Поражение сердца при хронической болезни почек:

учебное пособие / Т.И. Макеева, Д.В. Короткий, О.П. Заварицкая. – СПб.: ЛЕ-

МА, 2011 – 55 с.

19. Макеева, Т.Н. Поражения сердца при хронической болезни почек:

учебное пособие, издание второе / Т.И. Макеева, О.П. Заварицкая, Д.В. Корот-

кий. – СПб.: ЛЕМА, 2014 – 48 с.

Список сокращений

ГПТ

- гиперпаратиреоз

ДД

- диастолическая дисфункция ЛЖ

д-РЛЖ

- дилатационное ремоделирование левого желудочка

ИЛП

- индекс объема левого предсердия

ИММ ЛЖ

- индекс массы миокарда левого желудочка

к-ГЛЖ

- концентрический тип гипертрофии левого желудочка

к-РЛЖ

- концентрический тип ремоделирования левого желудочка

ПАПД

- постоянный амбулаторный перитонеальный диализ

РЛЖ

- ремоделирование левого желудочка

э-ГЛЖ

- эксцентрическая ГЛЖ

PO4

- фосфаты крови

Ca×PO4

- произведение общего кальция крови на уровень фосфатов



Похожие работы:

«КУНЕЕВ КОНСТАНТИН ПЕТРОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕ ТЯЖЁЛОЙ И КРАЙНЕ ТЯЖЁЛОЙ СТЕПЕНИ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ В ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА 14.01.20 – анестезиология и реаниматология АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2015 Гаврилин Сергей Викторович Официальные оппоненты: Мазурок Вадим Альбертович доктор медицинских наук профессор ФГБУ Северо-Западный федеральный...»

«ЯКОВЛЕВА Екатерина Евгеньевна ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОИЗВОДНЫХ ФЛУОРЕНКАРБОНОВОЙ И α-ОКСИФЛУОРЕНКАРБОНОВОЙ КИСЛОТ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2015 2 Работа выполнена в отделе нейрофармакологии имени С.В. Аничкова Федерального государственного бюджетного научного учреждения Институт экспериментальной медицины Научный руководитель: доктор биологических...»

«Бондар Ксения Юрьевна ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АНТИОКСИДАНТНОГО СТАТУСА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С ДИСЛИПИДЕМИЕЙ 14.01.05 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2015 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.