авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

на правах рукописи

Рамазан

Мухаммад Исса

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЙ

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Душанбе 2016

1

Научный

руководитель:

Официальные

оппоненты:

Ведущая

организация:

Курбонов Каримхон Муродович - академик

АМН РТ, доктор медицинских наук, профессор

Луцевич

Олег

Эммануилович

доктор

медицинских наук, профессор, заведующий

кафедрой

факультетской

хирургии

№1

лечебного

факультета

Московского

государственного

стоматологического

А.И. Евдокимова

медико-

университета

имени

Мухиддинов

Нуриддин

Давлаталиевич

-

доктор

медицинских наук, заведующий

кафедрой

хирургических

болезней

и

эндохирургии

ГОУ

ИПО

в

сфере

здравоохранения РТ

Федеральное

государственное

бюджетное

учреждение «Институт хирургии имени А.В.

Вишневского»

Министерства

здравоохранения Российской Федерации

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского

государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино Министерства

здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан

Защита состоится «___» «___________» 2016г. в______часов на заседании

диссертационного совета Д 737.005.01 Таджикского государственного медицинского

университета им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

www tajmedun.tj

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного

медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан «_____» _____________2016 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук

Назаров Ш.К.

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Внедрение

в

клиническую

практику

современных

технологий

позволило

существенно улучшить качество диагностики заболеваний гепатобилиарной, зоны и, тем

самым расширить объём оперативных вмешательств на печени и желчевыводящих путях

[Панченков Д.Н. 2004].

Как не парадоксально, наряду с этим, наблюдается тенденция к увеличению

частоты послеоперационных внутрибрюшных осложнений [Кригер А.Г. и соавт. 2000].

Среди ранних осложнений оперативных вмешательств на печени

и желчевыводящей

системы послеоперационные желчеистечения занимают ведущее место. Следует при этом

подчеркнуть,

что

причины

возникновения

послеоперационных

желчеистечений

многообразны,

они

зависит

от

характера

заболеваний,

объёма

оперативного

вмешательства, а также технических и тактических врачебных ошибок [Даминова Н.М. и

соват. 2011]. До настоящего времени вопросы диагностики и тактика введения пациентов

с

послеоперационными

желчеистечениями

не

однозначны.

В

ряде

случаев

послеоперационные желчеистечения самостоятельно прекращаются, в других случаях для

их предотвращения требуются более активные действия, вплоть до хирургической и

эндоскопической коррекции [Курбонов К.М. и соавт., 2012].

В этой связи существующие до настоящего времени разногласия в тактике лечения

больных с послеоперационными желчеистечениями

обусловливают целесообразность

разработки

системы, объединяющие консервативные и оперативные технологии,

позволяющие

с более высокой

степенью эффективности

улучшить

результаты

комплексного

лечения, а также профилактики операционных и послеоперационных

желчеистечений. Решению указанных проблем и посвящена настоящая работа.

Цель исследования – улучшение непосредственных результатов хирургического

лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Задачи исследования:

1.

Изучить причины возникновения желчеистечения

после оперативных

вмешательств на печени и желчевыводящих путях.

2.

Определить роль современных клинико-лабораторных и инструментальных

методов исследования в

диагностике причин и источника послеоперационных

желчеистечений.

3.

На основании полученных результатов разработать дифференцированную

хирургическую тактику при послеоперационных желчеистечениях.

3

4.

Разработать и усовершенствовать комплексные методы профилактики

консервативного, эндоскопического и хирургического

лечения послеоперационных

желчеистечений после оперативных вмешательств на печени и желчевыводящей системы.

Научная новизна. Выявлены основные причины развития послеоперационных

желчеистечений.

Установлено,

что

одной

из

причин

желчеистечений

после

холецистэктомии является дисфункция сфинктера Одди с транзиторной билиарной

гипертензией, а после резекции печени пострезекционная желчная гипертензия.

Усовершенствована классификация послеоперационных желчеистечений, позволяющая

дифференцировать

хирургическую

тактику.

Доказана

эффективность

УЗИ,

видеолапароскопии

и

ЭРХПГ

в

диагностике

и

выборе

способов

лечения

послеоперационных желчеистечений.

Разработаны методы эндоскопической коагуляции и аппликации цистобилиарных

свищей. Предложены новые методы консервативного лечения желчеистечений из культи

печени и ложа желчного пузыря. Установлено, что при тяжелой степени

тяжести

желчеистечения наблюдаются выраженные нарушения показателей гомеостаза и

эндотоксемии.

Практическая значимость. Предложенная дифференцированная хирургическая

тактика позволяет оптимизировать методы лечения послеоперационных желчеистечений.

Применение разработанных и

усовершенствованных методов

диагностики,

профилактики и лечения, послеоперационных желчеистечений позволяет существенно

улучшить результаты их комплексного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1.

Ведущая роль в возникновении желчеистечений после операций на печени

и желчевыводящих путях принадлежит дисфункции сфинктера Одди, транзиторной

желчной гипертензии, случайным повреждениям желчных протоков и наличию

цистобилиарных свищей.

2.

Диагностика причин и источника послеоперационных желчеистечений

может быть

улучшена применением всего комплекса диагностических методов,

включающее наиболее информативные лабораторные показатели крови, УЗИ, МРТ,

ЭРПХГ и видеолапароскопию.

3.

Дифференцированная хирургическая тактика, основанная на результатах

клинико-лабораторно-инструментальных методов исследования, позволяет в каждом

конкретном случае выбрать наиболее оптимальный метод лечения послеоперационных

желчеистечений.

4

4.

Современные медикаментозные средства и видеоэндоскопия позволяют

эффективно добиваться надежного билиостаза при послеоперационных желчеистечениях,

обусловленные дисфункцией сфинктера Одди.

Личное участие автора в получении результатов исследования Автором лично

обследованы

больные,

разработана

медицинская

документация,

заполнены

индивидуальные карты обследования пациентов, проведены инструментальные и

лабораторные исследования.

Автор

участвовал

в

разработке

классификации

послеоперационных

желчеистечений, а также разработке методов профилактики желчеистечений.

Анализ и статистическая обработка полученных результатов проведены лично

автором.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертационной

работы внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ СМП и ГКБ №3

г. Душанбе, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургических

болезней №1 ТГМУ им. Абуалиибни Сино.

Апробация работы.Основные разделы диссертационной работы

доложены и

обсуждены на международной конференции «Малоинвазивные технологии в хирургии»

(Беслан,

2013),наXVII Съезде Российского общества эндоскопических хирургов

(Москва, 2014),наXVIМеждународного Конгресса по антимикробной терапии (Москва,

2014),на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ

имени Абуалиибни Сино(Душанбе, 2015г.).

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 11научных работах, в том

числе5 статей врецензируемым журналам, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ, одна -

методическая

рекомендация,

одна

-

монография.

Получено

5

удостоверений

на

рационализаторское предложение.

Структура и объём работы. Диссертация

изложена на137 страницах

машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы и 3 глав собственных

исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы

включающий 185 источников, в том числе 78 на русском и 107 на иностранных языках.

Работа иллюстрирована 39 рисунками, и 17 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование основано на изучение результатов комплексного

лечения 142

пациентов с послеоперационным желчеистечением (ПЖ). Все пациенты за последние 15

5

лет (с 1998 по 2013) прошли лечение в клинике хирургических болезней №1 ТГМУ имени

Абуалиибни Сино на базе ГКБ СМП г. Душанбе Республики Таджикистан.

Научно-практическое

исследование

носило

как

ретроспективный,

так

и

проспективный

характер.

Наблюдения

охватывали

больных

с

завершенным

хирургическим, эндоскопическим и консервативными методами лечения ПЖ.

Критериями включения больных в исследование являлись: 1) подтверждения

диагноза ПЖ после операции на печени, желчевыводящих путях и двенадцатиперстной

кишки при объективным исследовании, УЗИ, МРТ, видеолапароскопии и ЭРПХГ,

независимо от возраста пациента, темпа и количества потери; 2) добровольное согласие

пациента

на участие в исследовании; 3) изначально высокая готовность следовать

предписаниям врача.Критериями исключения больных из исследования послужили: 1)

отказ пациента от сотрудничества с врачом или воздержание от оперативного лечения

ПЖ.Критериями выхода из исследования являлись: 1) несоблюдение пациентом

послеоперационного режима; 2) решение пациента прекратить свое участие в

исследовании; 3) если продолжение исследования наносит

вред больному.При

распределении больных (n =142) c ПЖ по возрасту и полу установлено, что наиболее

часто больные отказывались в трудоспособном возрасте, преобладали при этом лица

женского пола.

Среди наблюдавшихся больных с ПЖ мужчин было 53 (37,3%), женщин – 89

(62,7%). Среди всех обследованных большинство пациентов – 87 (61,3%) были

трудоспособного возраста.

Плановые оперативные вмешательства по поводу заболеваний печени и

желчевыводящих путей выполнены 56 пациентам (39,4%), экстренные-63 (44,4%) и

отсроченные оперативные вмешательства были выполнены 23(16,2%) больным.

ПЖ развивалось после различных по объёму и

характеру оперативных

вмешательств (табл. 1). После традиционной (n=25) холецистэктомии с формированием

холедоходуоденоанастомоза (n=6) и холедохолитотомии с ЭПСТ (n=3), а также после

видеолапароскопическойхолецистэктомии (n=29) и ЧЧХС (n=2) ПЖ развивалось у 65

пациентов (45,8%). В 53 наблюдениях ПЖ развилось после различных вариантов

эхинококкэктомии, атипичной резекции печени (n=15), выполненной по поводу

гемангиомы (n-11) и эхинококкоза печени (n=4) и ушивания раны печени (n=7) при

травматических ее разрывах. Лишь в 2 наблюдениях ПЖ отмечали после резекции 2/3

желудка

по

Гофмейстеру –Финстереру

выполненной

по

поводу кровоточащей

низкосидящей язвы двенадцатиперстной кишки

6

Традиционная

открытая

холецистэктомия.

Дренирование

18

12,8

7

4,9

3

2,1

6

4,2

подпеченочного пространства

Традиционная открытая холедохолитотомия. Дренирования холедоха

по Холстеду-Пиковскому

Холедохолитотомия +ЭПСТ с литэкстракцией

Холедохолитотомия с холедоходуоденоанастомозом по Френкелью

ЧЧС

2

1,4

20,4

17,6

12,7

7,7

7,1

Видеолапароскопическаяхолецистэктомия

Эхинококкэктомия. Дренирование подпеченочного пространства

Эхинококкэктомия.

Транспеченочное

дренирование

остаточной

полости. Дренирование подпеченочного пространства

Атипичная

резекция

печени.

Дренирование

подпеченочного

пространства

Эхинококкэктомия.

Холедохотомия.

Удаление

фрагментов

эхинококковой кисты. Дренирование холедоха по Керу. Дренирование

Атипичная резекция печени. Холедохотомия с удалением фрагментов

кисты.

Дренирование

холедоха

по

Робсону.

Дренирование

29

25

18

11

10

Таблица 1

Характер оперативных вмешательств, осложнившихся в послеоперационном

периоде ПЖ (n=142)

Характер оперативных вмешательств

Количество

%

подпеченочного пространства.

подпеченочного пространства.

4

2,8

Ушивание раны печени. Дренирование брюшной полости

7

4,9

Резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстреру

Всего

2

1,4

142

100

В клинике разработана клиническая классификация ПЖ, которая позволяет

дифференцировать хирургическую тактику и выбрать патогенетически обоснованный

метод диагностики и лечения этого осложнения (табл. 2). Согласно разработанной в

клинике классификации по их происхождению, ПЖ наблюдали после оперативных

вмешательств на желчевыводящих путях у 65 больных (45,8%), после операций на

печени- у 75(52,8%) и после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке - у 2

больных (1,4%). Послеоперационные наружные желчеистечения наблюдали в 68 случаях

(47,9%), при этом желчь

выходила из брюшной полости по установленному

контрольному дренажу, в 51 наблюдений (35,9%) диагностировали внутрибрюшные

желчеистечения и в 23(16,2%) случаях имело место наружно-внутренние ПЖ.

Умеренные

и

обильные

по

интенсивности

ПЖ

наблюдались

при

несостоятельности билиодигестивных анастомозов, швов холедоха, дефекта холедоха, а

также после удаления дренажей, выпадения клипс. Наблюдали корреляционную связь

между тяжестью потери желчи и темпом желчеистечения. Так, в 55 (38,7%) наблюдениях

имел место низкий (медленный) темп желчеистечния, количество выделившейся желчи

наружу за сутки составило 165,0 (100,0-200,0 Мех), у 58

(40,8%) - умеренный темп

7

После

операции на

желчных путях

После

экстренных

операций

После операции на

ДПК и поджелудочной

железе

Поле плановых

операций

После операции на

печени

После отсроченных

операций

По происхождению

В

зависимости

от

сроков операции

Степень

тяжести

желчепотери

Темп изливания желчи

Длительность

желчепотери

Количество

желчи

выделяемый

через

дренаж

Желчепотеря

по

отношению к внешней

среде

Лёгкая

Средняя

Тяжёлая

Обильный

(интенсивный)

Низкий

Умеренный

От 1 до 5 суток

От 5 до 10 суток

Более 10 суток

100-200 мл/сут

200-500 мл/сут

Более 500 мл/сут

Наружное

Внутреннее

Наружно-внутреннее

Местный

Диффузный

Разлитой

желчная гипертензия; желчные свищи; цистобилиарные свищи;

дополнительные желчные протоки ложа желчного пузыря;

несостоятельность

швов

культи

пузырного

протока,

гепатикохоледоха,

анастомозов

швов паренхимы

печени;

выпадение

дренажей, клипсы; повреждения

желчных

протоков; неадекватное дренирование

По

распространённости

брюшной полости

Причины

желчеистечения

Осложнения

желчеистечения

желчеистечения 378,0 (200,0-500Мех) и у 22 (15,6%) больных - обильный (интенсивный)

темп, при этом количество излившейся желчи за сутки превышало 500,0 мл (P0,05).

Таблица 2

Классификация ПЖ

Желчный

Желчный

Ахолия

Билома

свищ

перитонит

Наблюдения показывают, что непосредственными причинами ПЖ, независимо от

объекта оперативного вмешательства, являлись многообразные факторы (табл. 3).

Так, в 16 наблюдениях непосредственной причиной ПЖ являлись интраоперационные

повреждения внепеченочных желчных протоков после холецистэктомии (n=15) и

резекции желудка (n=1). В 7 наблюдениях (4,9%) ПЖ

возникло

в результате

несостоятельности билиодигестивных анастомозов. Источником ПЖ в 26 наблюдениях

оказалась ложа желчного пузыря (n=10), пузырный проток (n=12) в результате выпадении

и прорезывания клипсы, а также внутри и внепеченочные желчные протоки (n=4),

вследствие выпадений дренажей. Транзиторная желчная гипертензия, вследствие спазма

8

в

Таблица 3

%

Причины развития ПЖ (n=142)

Причины развития ПЖ

После оперативных вмешательств на желчевыводящих путях

Желчеистечения,

вследствие

дефекта

холедоха

при

холецистэктомии

Количество

операций

65

45,8

15

10,6

Несостоятельность швов холедоходуоденоанастомоза

6

4,2

Оставленный камень +стеноз БДС

2

1,4

Желчеистечения из ложа желчного пузыря

10

7,1

Выпадение

дренажей из внутри- и внепеченочных желчных

протоков

Выпадение и прорезывание клипсы

После оперативных вмешательств на печени

4

2,8

12

8,5

Установить причину желчеистечения не удалось

6

4,2

75

52,8

Желчеистечения из культи печени

10

7,1

Желчеистечения

из

цистобилиарных

свищей

остаточных

полостей

28

19,7

сфинктера Одди и удалениям разгрузочного органа (желчного пузыря) являлась причиной

ПЖ в 24 случаях, в 12 - причиной ПЖ являлись холангиты и стеноз БДС.

Желчеистечения из ран печени

Желчная гипертензия

Причину установить не удалось

7

4,9

17

11,9

8

5,6

2

1,4

1

0,7

1

0,7

142

100

После

оперативных

вмешательств

на

желудке

и

двенадцатиперстной кишки

Несостоятельность швов билиобилиарного анастомоза

Незамеченное интраоперационное повреждение общего желчного

протока

Всего

В 6 наблюдениях причины ПЖ установить не удалось.После оперативных

вмешательств на печени в 21 случаях (14,8%) ПЖ возникло из остаточных полостей

эхинококковых кист из функционируемыхцистобилиарных свищей, в 7 случаях

желчеистечение возникло из ушитых ран печени. В 10 наблюдениях ПЖ развилось из

культи печени, в 5 – вследствие секвестрации печени. Послеоперационная желчная

гипертензия как причина ПЖ имела место в 17 наблюдениях. У 8 больных причину

установить не удалось.

Клиническое обследование больных с ПЖ состояло из общепринятых методов:

выяснение жалоб, анамнез заболевания и данные объективного исследования. Клинико-

лабораторные и биохимические исследования крови проводили в лаборатории ГКБ СМП.

Калий, натрий и кальций плазмы крови определяли методом плазменной фотометрии и на

9

Секвестрация печени с последующем желчеистечением

5

3,5

микроанализаторе ОР-215 (Венгрия), гематокрит в

капиллярах, сахар крови –

фотолизированным методом, общий белок- биуретовым методом, а также на анализаторе

Коnegpecifice белковые фракции на аппарате Helena с денситометром process 24 VSU

(Франция), билирубин по Ендершеку, аланинтрансаминазу (АлАт) и аспаратаминазу – по

Ройтману и Френшелю. Эндоскопическое исследование проводилось в КДО ГКБ СМП с

помощью фиброгастродуоденоскопа «Olimpus» Япония). УЗИ осуществляли с помощью

аппаратов ССД-256 и ССД -630 фирмы «Aloka» (Япония).Компьютерную томографию

(КТ) проводили на аппарате фирмы «Siemens» (Германия) в ГМЦ. Магнитно-резонансная

томография

(МРТ)

с

холангиопанкреатографией

проведена

на

аппарате

«MagnetonConcento» фирмы «Siemens» (Германия).

Лапароскопическое исследование для диагностики ПЖ проводили на аппарате

KARLSHTORZ (Германия). Эндовидеохирургические манипуляции провели на аппарате

«Lewton».Статистическая обработка полученных результатов проведена на ПК

с

использованием программ MSExel 2005 Statistica 6,0. Для нормально распределенных

выборок рассчитывали средние значения (М) и стандартную ошибку средней (m), для

неоднородных и малых выборок использовали медиану (Ме) и значения минимум (min)

максимума (max). Значимость средних показателей между группами с нормальным

распределением

высчитывали

по

t-критерию

Стьюдента:

при

ненормальном

распределении использовали U-критерии Мальта-Уитни. Данные считались значимыми

при р0,05

Результаты собственных исследований

Длительное отсутствие желчи

в двенадцатиперстной

кишки при

ПЖ в

последующем приводит к нарушению ферментативных процессов в пищеварительной

системе, транслокацию бактерий и развитию септических состояний.

Показатели эндогенной интоксикации в различной степени были изменены у

пациентов со средней и тяжелой степенью желчепотери (ЛИИ-1,9±1,1ед, СРБ-3,8±4,0мг/л

и ЛИИ- 2,0±0,6 ед, СРБ- 6,8±5,2мг/л). Достоверное увеличение показателей эндогенной

интоксикации при ПЖ совпадало по времени с первыми клиническими проявлениями

синдрома ахолии. Параллельно у больных с ПЖ тяжелой степени регистрировалось более

значительное, чем у больных с ПЖ средней тяжести повышение активности АлАт

(0,82±0,013

ммоль/л

и

АсАт-

0,73±0,010

ммоль/л)

в

сыворотке

крови.

Это

свидетельствовало

о

компенсаторном

увеличении

метаболической

активности

гепатоцитов за счет активации клеток неповрежденных зон ацинуса. В 5% наблюдений

отмечали повышение уровня ЩФ (194,5±2,8МЕ), что указывало на нарушение

10

желчеоттока и холестаза.В 12 наблюдениях проводили исследования уровня СРБ

сыворотки

крови,

которое

в

совокупности

отражали

степень

выраженности

воспалительно-инфекционного и деструктивного процесса в брюшной полости при ПЖ.

Комплексное

рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной

полости проведено 57 пациентам с ПЖ (40,1%). В процессе рентгенологического

исследования были выявлены ряд признаков, которые позволили заподозрить наличие

ПЖ. Так, при наличии биломы в поддиафрагмальном пространстве у 2 больных с

внутрибрюшными ПД диагностировали высокое стояние правого купола диафрагмы

При ПЖ у 60 пациентов при УЗИ определяли наличие свободной жидкости, при

этом у 23 больных она располагалась вокруг печени и малом тазу, у 19 – в

поддиафрагмальных областях, каналах и межкишечных промежутках.УЗИ позволило

эффективно в 15 наблюдениях диагностировать инфильтраты и абсцессы, расположенные

подпеченочно, а также внутрипеченочные жидкостные скопления и биломы у больных,

перенесших эхинококкэктомию. Эффективным оказалось УЗИ для диагностики причин

ПЖ у 4 пациентов с оставленными камнями дистального отдела холедоха УЗИ позволило

выявить признаки холедохолитиаза и билиарной послеоперационной гипертензии и

наличие

свободной

жидкости

в

подпеченочном

пространстве.Для

диагностики

ампулярногохоледохолитиаза

в

4

наблюдениях

проводили

эндоскопическую

ультрасонографию, позволяющую выявить конкременты в зоне большого дуоденального

сосочка. При недостаточной информативности УЗИ и при клиническом подозрении на

наличие формирования абсцессов в раннем послеоперационном периоде в 4 наблюдениях

прибегали к КТ. При проведении КТ выявляли наличие скопления желчи вокруг печени,

жидкость и газ в просвете тонкой кишки, а также наличие гнойников размером от 2 до 14

см в паренхиме печени.МРТ выполнена 5 пациентам с ПЖ. МР-критериями повреждения

ВЖП являлось расширение общего желчного

протока и внутрипеченочных желчных

протоков. Признаки холангита (неоднородная структура желчи в желчном протоке, а

также утолщение ее стенки) были незначительны. В 2 наблюдениях при выполнении МР

ХПГ

диагностировали

дисфункцию

сфинктера

Одди

после

видеолапароскопическойхолецистэктомии.Для диагностики причин ПЖ эффективно

использовали

ЭРПХГ.

При

этом

в

24 наблюдениях (16,9%)

диагностировали

эндоскопические признаки дисфункции сфинктера Одди, а в 14 наблюдениях

диагностировали наличие повреждений ВЖП являющееся причиной ПЖ.В ряде

наблюдений (n=3) ЭРПХГ позволило установить наличие желчеистечения из мелких

протоков ложа желчного пузыря. В 6 наблюдениях при ПЖ диагностировали наличие

краевого повреждения ВЖП (n=2) и конкрементов в дистальном отделе холедоха (n=2)

11

(рис. 18), а также

стеноз БДС (n=2).В 6 наблюдениях ЭРПХГ удалось эффективно

трансформировать в лечебные мероприятия.

Для выявления локализации и источника ПЖ в 2 наблюдениях прибегали к

выполнению

чрезкожной,

чрезпеченочнойхолангиографии

(ЧЧХГ),

при

этом

диагностировали

желчеистечения из пузырного протока

и ложа

желчного пузыря.

Видеолапароскопия выполнена 39 больным с ПЖ и были выявлены в процессе

проведения видеолапароскопии. Наличие истечения желчи из внепеченочных желчных

протоков наблюдали в 23 случаях. В 5 случаях желчеистечения исходило из культи

печени(n=3) и остаточной полости после эхинококкэктомии из печени (n=2).

После

выполнения

видеолапароскопическихтрадиционныххолецистэктомии,

вследствие

нарушения

иннервации

большого

дуоденального

сосочка

возникает

дисфункция сфинктера Одди (ДСО), которое в раннем послеоперационном периоде

проявляется по билиарному и панкреатическому типу. Клиническим

проявлением

являлись различной степени выраженности желчеистечения через установленные

дренажи, а также повышение уровня ферментов (АЛТ, АСТ) и болевых ощущений.ДСО

способствует нарушению оттока желчи в дистальные отделы. Это проявляется умеренным

расширением, а в ряде случаев и значительным расширением общего желчного протока,

которое в дальнейшем способствует повышению давления в просвете желчных протоков и

возникновению желчеистечения. Наиболее информативным методом диагностики ДСО

как причины желчеистечения является УЗИ, которое позволяет выявить различной

степени выраженности общего желчного протока в послеоперационном периоде.

Расширение общего желчного протока больше 12 мм и главного панкреатического – 5 мм

считали объективным УЗ-критерием ДСО. Так, исследование 25 пациентов с ЖКБ до и

после ЛХЭ показало, что до операции ширина общего желчного протока составила от

8,2±0,3 мм, а вирсунгового протока - 3,1±1,3 мм. После выполнения ЛХЭ отмечали

желчеистечение из контрольного дренажа при отсутствии органических повреждений

желчных протоков на фоне расширения желчных (13,7±0,3 мм) и вирсунгова (7,3±0,4 мм)

протоков. Наряду с этим в 15 наблюдениях отмечали повышение уровня цитолитических

ферментов АЛТ и АСТ и у 10 амилазы мочи и крови.

Эндоскопическими признаками дисфункции сфинктера Одди являются: 1)

хорошо определяемая или напряженная продольная складка (интрамуральная часть

общего желчного протока), иногда появляющаяся при расправлении двенадцатиперстной

кишки; 2) отсутствие воспалительных изменений в БДС; 3) отсутствии рубцовой ткани в

области БС ДПК; 4) наличие желчи в ДПК в отсутствие видимого и регулярного

поступления ее на перистальтической волне; 5) относительно редко-санториноцеле; 6)

12

возможность канюляции БС ДПК стандартным катетером для ЭРПХГ и более длительный

интервал «провала» катетера при продвижении в ОЖП; 7) относительно- редко боль при

введении контрастного вещества в ОЖП; 8) сохранение не менее 50%

контрастного

вещества в ОЖП через 10-15 мин от момента введения; 9) появление напряжения

продольной складки при введении контрастного

вещества (при предварительной

нормальной картине); 10) отсутствие расширения или равномерное расширение

желчевыводящих путей.При проведении ФГДС с ЭРПХГ в 58 наблюдениях после

введения

контрастного

вещества в

желчные

протоки

обнаруживали

появление

напряжения продольной складки и отсутствие расширения (n=5) или равномерного

расширения (n=3) желчевыводящих путей. Проведенное комплексное обследование

больных с ПЖ показало, что в ряде случаев выявление причин ее возникновения весьма

затруднительны, что требует проведения всего комплекса обследования желчевыводящей

системы. На основании этого в клинике разработан алгоритм диагностики ПЖ (рис. 1).

Рис. 1.Алгоритм диагностики ПЖ

13

Кол.

%

операции

операции на

операции на

на желчевы

печени

желудке

водящих

путях

11

19

11

10

26

14

10

-

1

38

26,8

1

34

23,9

-

21

14,8

-

10

7,1

-

4

2,8

-

35

24,6

Консервативные методы

Традиционные

хирургические лечения

Эндовидеохирургические

лечения

Эндоскопические

транспапилярные

вмешательства

В своих наблюдениях придерживались дифференцированной хирургической тактики,

для

лечения

пациентов

с

ПЖ

применяли

консервативные,

эндоскопические,

хирургические и сочетанные методы лечения (табл. 4).

Таблица 4

Методы желчестаза при ПЖ (n=142)

Название метода

После

После

После

Всего

Всего

65

75

2

142

100

В большинстве наблюдений (n=73), для предотвращения ПЖ особых усилий в

хирургической ее коррекции не были предприняты. При этом в 35 (24,6%) наблюдений

они самостоятельно прекратились, в 38 (26,8%) наблюдениях возникла необходимость в

проведении комплексной консервативной терапии. В 21 (14,8%) наблюдениях прибегали к

эндовидеохирургической коррекции холеррагии, в 10 (7,1%) - эндоскопическим

транспапиллярным вмешательствам. Хирургический метод желчестаза понадобился в 34

(23,9%) наблюдениях и лишь в 4 случаях для лечения билом (n=4) подпеченочного

пространства успешно применена методика пункции и дренирования биломы под УЗ-

контролем.

Объём комплексной консервативной терапии включал в себя коррекцию

желчепотери, назначение спазмолитиков и антибактериальных средств.Основываясь на

полученных данных при выявлении причин ПЖ, обусловленной послеоперационной

транзиторной билиарной гипертензии вследствие дисфункции сфинктера Одди, после

различных вариантов холецистэктомии (n=24), а также пострезекционной билиарной

гипертензии (n=4) и желчеистечении из цистобилиарных свищей, в клинике разработаны

14

Миниинвазивные

-

4

вмешательства под УЗ-

контрольем

Самостоятельное

14

21

прекращение

желчеистечения

методы комплексного консервативного лечения ПЖ.С целью коррекции дисфункций

сфинктера

Одди

в

клинике

у

пациентов,

перенесших

различные

варианты

холецистэктомии и отсутствии органических патологий дистального отдела общего

желчного протока доказанными клинико-инструментальными методами исследования

субоперационно

и

в

послеоперационном

периоде

назначали

комплексную

консервативную терапию, включающаяся в себя: гепатина по 1 столовой ложки 3 раза в

сутки в течение 15-20 дней послеоперационного периода в сочетании с дюспаталином по

1 капсуле 2 раза в день. Для лечения тяжелых форм ПЖ, а также желчеистечения

различной

комплексной консервативной терапией и эндоскопическим методом

желчестаза

прибегали

к

выполнению

традиционных

открытых

оперативных

вмешательств. Релапаротомия предпринята для достижения желчестаза 34 пациентам.

Характер

хирургических

вмешательств,

направленных

на

прекращение

поступления желчи заключался в следующем: формирование Y –образных гепатикоеюно-

(n=7),

бигепатикоеюноанастомозов

(n=6)

и

гепатикоеюноанастомоз

со

сменным

трнспеченочным

дренажем,

холедохолитотомии

с

трансдуоденальной

папиллосфинктеропластикой

(n=2),

холедохолитотомии

+

трансдуоденальной

папиллосфинктеропластики + холедоходуоденостомии по Юрашу-Виноградову (n=2), а

также санации дренировании подпеченочного пространства (n=2).Для достижения

желчестаза у больных с заболеванием печени (n=4) методы прекращения желчепотери

заключались: в повторном ушивании культи печени (n=3), ушивании цистобилиарных

свищей (n=4), секвестрэктомии (n=5) вскрытии и дренировании подпеченочнойбиломы.

После выполнении релапаротомии по поводу ПЖ в 29 наблюдениях (20,4%) удалось

добиться максимального лечебного эффекта, и эти пациенты были выписаны, проведя в

среднем 35,7±10,2 к/дн. С целью достижения желчестаза после холецистэктомии в

клинике разработана методика иссечения передней стенки желчного пузыря с обработкой

задней стенки и последующего его прошивании непрерывной викриловой нитью (Рац.

пред. №3356/R571 от 28.10.2013). и методикасубсерозного выделения желчного пузыря с

последующей обработкой ложа электрокоагуляцией и тампонированием серозной

оболочки желчного пузыря (Рац. пред. №3355/R570 от 20.12.2013).По предложенной

методике оперировано 8 больных с хорошими непосредственными результатами.

Для лечения ПЖ в 37 наблюдениях эффективно использовали современные

технологии.

Так,

в

21

(14,8%)

случаях

выполнялись

видеолапароскопические

вмешательства, в 12 – транспапиллярные эндоскопические операции и в 4 - оперативные

вмешательства под УЗ-контролем.В процессе проведения видеолапароскопии наличие

источника ПЖ в 6 случаях являлись цистобилиарные свищи остаточной полости, в 5 –

15

Название операции

Видеолапароскопия.

Санация

и

дренирование

пространства. Коагуляция ложа желчного пузыря.

Кол.

%

Релапароскопия. Реклипирование

пузырного протока с санацией и

дренированием подпеченочного пространства +ЭПСТ

4

19,1

14,2

подпеченочного 3

Релапароскопия. Коагуляция

ложа желчного пузыря.

дренирования брюшной полости.

Санация и

2

9,5

2

9,5

Видеолапароскопия. Редренирование пузырного протока. Санация и

дренирование брюшной полости

Эндовидеоскопия остаточной полости. Коагуляция цистобилиарных 4

19,1

свищей и удаление зародышевых элементов

Чрезфистульная

эндоскопия

цистобилиарного свища

остаточной

полости.

Коагуляция 2

9,5

Видеолапароскопия. Эндоскопическая коагуляция

Санация и дренирование брюшной полости

Всего

культи печени. 4

19,1

21

100

ложа желчного пузыря, в 4 - культя резецированной печени, 4 - прорезывание клипс и в 2

случаях – выпавшие дренажи из пузырного протока.Привидеолапароскопической

коррекции ПЖ выполняли различные методы желчестаза. (табл. 5).

Таблица 5

Характер видеолапароскопических вмешательств при ПЖ (n=21)

Объём

лапароскопических манипуляций

был

следующим:

Реклипирование

пузырного протока с ЭПСТ и эвакуацией желчи и желчного выпота из брюшной полости

и дренирование – 4 случаах; Коагуляция ложа желчного пузыря с дренированием

брюшной полости – 5; Редренирование пузырного протока санация и дренирование

подпеченочного пространства – 2; коагуляция цистобилиарного свища с

санацией

полости – 6; коагуляция культи печени с санацией и дренированием брюшной полости –

4.В послеоперационном периоде практически у всех пациентов наблюдали гладкое

течение после операционного периода, желчеистечения в 14 наблюдениях практически

сразу после повторного вмешательства, либо в течение от 2 до 4 суток (n=7). Средней срок

госпитализации составил 21,3±к/дн, колебались от 15 до 27 суток.

Эндоскопические

транспапиллярные

вмешательства

(n=10)

и

пункционно-

дренирующие операции (n=4) были выполнены 14 пациентам. Кроме этого для

предотвращения желчеистечения из ложа желчного пузыря в 2 наблюдениях эффективно

применялись консервативные методы желчестаза в сочетании с разработанной в клинике

эндоскопического метода желчестаза. При ПЖ, причиной которой в 8 наблюдениях

являлисьрезидуальный (забытый) камень дистального отдела холедоха

и стеноз БДС

эффективно выполняли ЭПСТ с литэкстракцией. В 2 наблюдениях при краевом (малом)

повреждении «+2» выполняли ЭПСТ в сочетании

с релапароскопией. Для лечения

16

Прорыв

абсцессов

остаточной

свободную брюшную полость

Послеоперационный панкреанекроз

Нагноение троакарных ран

3

2,8

Послеоперационное

внутрикишечные

2 (1)

1,9

17,7

кровотечения

Всего

19 (7)

жидкостных скоплений брюшной полости, инфильтратов и абсцессов полости живота

эффективно в 4 случаях применялиминиинвазивные вмешательства под УЗ-контролем.

Непосредственные результаты лечения больных с ПЖ зависит от темпа, интенсивности и

продолжительности ПЖ, а также от непосредственных причин его возникновения. Так,

после проведения комплексной консервативной терапии ПЖ у 38 пациентов в раннем

послеоперационном периоде осложнений и летальных исходов не наблюдали.

Значительные сложности и трудности тактического и технического характера

оказывали желчеистечения, обусловленные ятрогеными повреждениями внепеченочных

желчных протоков, а также желчеистечения, возникшие после операции на печени по

поводу эхинококкоза и гемангиом (Табл. 6).

Таблица 6

Характер ранних послеоперационных осложнений

Характер осложнений

Количество

%

Несостоятельность

билиодигестивного

5 (3)

4,6

анастомоза

полости

в

3 (2)

2,8

2 (1)

1,9

Послеоперационные внутрибрюшные абсцессы

4

3,7

Несостоятельность билиодигестивных анастомозов после коррекции «ятрогенных»

повреждений внепеченочных желчных протоков наблюдалась в 5 случаях, а в 3

наблюдениях показанием к ре-релапаротомии являлся прорыв абсцессов остаточной

полости в свободную брюшную полость. Во всех 8 наблюдениях релапаротомия носила

неотложный характер. После выполнения релапаротомии летальные исходы были в 3

случаях. В 4-х наблюдениях прибегали к программным санациям. Причинами летальных

исходов являлась полиорганная недостаточность, обусловленная перитонитом (n=2). При

прорыве абсцессов остаточной полости в свободную брюшную полость имеющее место

у 3-х больных в послеоперационном периоде, умерло 2 больных вследствие

интоксикации. После выполнения 21 видеоэндоскопических вмешательств по поводу

желчеистечения в 4-х наблюдениях имели место внутрибрюшные абсцессы, а в 3 -

нагноение

троакарных

ран.

Летальных

исходов

не

было.

Миниинвазивные

вмешательства, выполненные в 14 наблюдениях, сопровождались в 4-х случаях

постэндосокпическими осложнениями в виде панкреатита и кровотечения. Летальные

исходы имели место в 2-х случаях.

17

Таким образом, после проведения различных методов лечения ПЖ согласно

разработанной

дифференцированной

тактики

у

107

пациентов,

получившие

консервативное (n=38), а также хирургическое (n=34), эндовидеолапароскопическое

(n=21) и миниинвазивные вмешательства (n=14) различные по характеру осложнений

наблюдали у 19 (17,7%) больных с 7 (6,5%) летальными исходами.

ВЫВОДЫ

1.

Установлено, что причиной развития желчеистечений после холецистэктомии,

наряду с тактическими и техническими ошибками в 27% наблюдений является

дисфункция сфинктера Одди с транзиторной билиарной гипертензией, а после операции

на печени - недиагностированные и не коррегированные цистобилиарные свищи и

пострезекционная желчная гипертензия.

2.

Ведущими методами диагностики причин и источника желчеистечений является

УЗИ, видеолапароскопия и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

3.

Хирургическая тактика при желчеистечениях дифференцированная и зависеть от

причин её возникновения, тяжести желчепотери и общего состояния больных. При

желчеистечениях,

обусловленной

«ятрогенными»

повреждениями

внепеченочных

желчных протоков независимо от тяжести желчепотерии, целесообразно выполнение

релапаротомии или эндобилиарных вмешательств для восстановления желчеотока.

4.

Комплексная консервативная терапия и миниинвазивные вмешательства для

достижения адекватного желчестаза необходимо применятся при желчеистчениях легкой

и средней степени тяжести нетравматического генеза.

5.

Разработанные и усовершенствованные консревативные методы профилактики и

лечения послеоперационных желчеистечений позволили сушественным образом снизить

частоту выполнения повторных оперативных вмешательств на 35,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Последовательная

реализация,

разработанного

диагностического

алгоритма,

позволяет своевременно диагностировать причины и тяжесть желчеистечений и выбрать

наиболее оптимальный метод лечения.

2. Для профилактики и лечения дисфункции сфинктера Одди,

билиарной

гипертензии и послеоперационных желчеистечений рекомендуется назначение препаратов

гепатина по 1 столовой ложке 3 раза в сутки и дюспаталина по 1 капсуле 2 раза в течение

15-20 дней.

18

3. С целью профилактики и лечения желчеистечений из культи печени после ее

резекции целесообразно назначение нейропептида сандостатина по 0,1 мг 2 раза в сутки в

течение 4-5 дней.

4. При

послеоперационных желчеистечениях из остаточных полостей

после

эхинококкэктомии

рекомендуется

проведение

эндовидеоскопии

с

химической

и

эндоскопической коагуляцией цистобилиарных свищей по разработанной методике.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.

Курбонов К.М. Антибактериальная терапия гнойного холангита/К.М. Курбонов,

М.И. Рамазон, З.Х. Нуров/ Материалы XVI-го Международного Конгресса по

антимикробной терапии, - Москва. – 2014. - С. 32-33.

2.

Курбонов К.М. Диагностика и тактика лечения синдрома Миризи / К.М.

Курбонов, Ф.И. Махмадов, М.И. Рамазон / Вестник педагогического университета

№3 (52), Душанбе. – 2013. - С. 163-168.

3.

Курбонов К.М. Комплексное медикаментозное повышение герметичности

билеодигестивных анастомозов / К.М. Курбонов, Ф.И. Махмадов, М.И. Рамазон /

Вестник педагогического университета №3 (52), Душанбе. – 2013. - С. 138-142.

4.

Курбонов К.М. Малоинвазивная хирургия послеоперационных желчеистечений /

К.М.

Курбонов, К.Р. Назирбоев, М.И. Рамазон / Тезисы докладов XVII съезда

Российского общества эндоскопических хирургов, - №1. – Москва., - 2014. - С. 210-211.

5.

Курбонов К.М. Повторные лапароскопические вмешательства в диагностике и

лечении осложнений оперативных вмешательств на печени и желчных путей / К.М.

Курбонов, Ф.И. Махмадов М.И. Рамазон / Сборник научных трудов кафедры

хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино. Душанбе. – 2014. - С. 84-86.

6.

Курбонов К.М. Повторные лапароскопические вмешательства в диагностике и

лечении осложнений оперативных вмешательств на печени и желчных путей. /К.М.

Курбонов, М.И. Рамазон/ Материалы международной конференции «Малоинвазивные

технологии в хирургии». - Беслан. – 2013. - С. 32-33.

7.

Курбонов К.М. Улучшение результатов хирургического лечения больных с

послеоперационными желчеистечениями / К.М. Курбонов, Н.М. Даминова, М.И.

Рамазон / Вестник педагогического университета №5 (54), Душанбе, - 2013, - С. 52-59.

8.

Махмадов

Ф.И.

Анализ

причин

осложнений

экстренных

и

неотложных

лапароскопическиххолецистэктомий / Ф.И. Махмадов, К.М. Курбонов, М.И. Рамазон /

Сборник научных трудов кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни

Сино. Душанбе. - 2014. - С. 49-51.

19

9.

Махмадов Ф.И. Диагностика и хирургическое лечение интраоперационных

повреждений внепеченочных желчных протоков / Ф.И. Махмадов, К.М. Курбонов,

М.И. Рамазон / Вестник педагогического университета №3 (52). Душанбе. – 2013. - С.

142-148.

10. Назирбоев К.Р. Совершенствование методов гемо- и билиостаза у больных

калькулезным холециститом при циррозе печени / К.Р. Назирбоев М.И. Рамазон /

Здравоохранения Таджикистана, - №3. - Душанбе. - 2014. - С. 30-35.

11. Расулов Н.А. Осложнения видеолапароскопической холецистэктомии / Н.А.

Расулов, К.М. Курбонов, М.И. Рамазон / Сборник научных трудов кафедры

хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, Душанбе, - 2014, - С. 80-82.

12. Курбонов К.М. Диагностика и лечение послеоперационного желчеистечения / К.М.

Курбонов, М.К. Гулов, М.И. Рамазон / Методические рекомендации. - Душанбе. – 2013. -

19 с.

13. Курбонов К.М. Послеоперационные желчеистечения/ К.М.

Курбонов, М.И.

Рамазон, Д.Н. Садуллоев / Монография, - Душанбе «Ирфон». – 2015. - 162 с.

Рацпредложения

1.

Рамазон М.И., Курбонов К.М., Назирбоев

К.Р. «Способ достижения билео- и

гемостаза при холецистэктомии у больных с диффузными заболеваниями печени».

Удост.рац.предлож. №3355-R570, выданное ТГМУ от 07.10.2013.

2.

Рамазон М.И., Курбонов К.М., Назирбоев

К.Р. «Способ

профилактики

желчеистечения и кровотечений из ложа пузыря». Удост.рац.предлож. №3356-R571,

выданное ТГМУ от 24.10.2013.

3.

Рамазон М.И., Курбонов К.М., Назирбоев К.Р. «Способ видеолапароскопической

электрокоагуляции правой доли печени». Удост.рац.предлож. №3354-R569, выданное

ТГМУ от 24.10.2013.

4.

Рамазон М.И., Курбонов К.М., Назирбоев К.Р. «Способ холедоходуоденостомии».

Удост.рац.предлож. №3365-R580, выданное ТГМУ от 07.12.2013.

5.

Рамазон М.И., Курбонов К.М., Назирбоев К.Р. «Способ профилактики и лечения

пострезекционнойхолеррагии

и

желчеистечения

и

цистобилиарных

свищей».

Удост.рац.предлож. №3301-R616, выданное ТГМУ от 24.12.2014.

20

Список сокращений

БДС

большой дуоденальный сосочек

ВЖП

внепеченочные желчные протоки

ДПК

двенадцатиперстная кишка

ДСО

дисфункция сфинктера Одди

КТ

компьютерная томография

ЛИИ

лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛХЭ

лапароскопическаяхолецистэктомия

МРТ

магнитно-резонансная томография

МРХПГ

магнитно-резонансная холангиопанкреатография

ОЖП

общий желчный проток

ПЖ

послеоперационное желчеистечение

ПОЛ

перекисное окисление липидов

СРБ

С-реактивный белок

УЗИ

ультразвуковое исследование

ФЭГДС

фиброгастродуоденоскопия

ХДА

холедоходуоденоанастомоз

ЧЧХГ

чрезкожнаячреспеченочнаяхолангиография

ЩФ

щелочная фосфатаза

ЭРХПГ

эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

21



Похожие работы:

«КУСТОВА ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА Значение определения циркулирующего натрийуретического пропептида (pro ANP) и его локально-почечного мессенджера (cGMP) в оценке активности и прогноза хронического гломерулонефрита 14.01.29-нефрология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2016 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации....»

«Кадыров Бахрам Алланазарович Сравнение результатов чрескожных коронарных вмешательств и аортокоронарного шунтирования при поражении незащищенного ствола левой коронарной артерии. (Сердечно-сосудистая хирургия 14.01.26) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2015 Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном Бюджетном Научном Учреждении Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева МЗ РФ. Научные...»

«РЕЧИСТОВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЭМБРИОНОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКО У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ ТРУБНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ И ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ НА ОСНОВАНИИ ОЦЕНКИ АКТИВНОСТИ РЕАКЦИЙ ВРОЖДЕННОГО ИММУНИТЕТА 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.