авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

Ахмадеев Нариман Рустэмович

ОПТИМИЗАЦИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ

МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.01 – Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Казань

2016

2

Работа

выполнена

в

Государственном

бюджетном

образовательном

учреждении

высшего

профессионального

образования

«Казанский

государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ильдар Фаридович Фаткуллин

Официальные оппоненты:

Лали Григорьевна Сичинава – доктор медицинских наук, профессор, кафедра

акушерства и гинекологии педиатрического факультета Государственного

бюджетного

образовательного

учреждения

высшего

профессионального

образования «Российский национальный исследовательский медицинский

университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской

Федерации.

Надежда Васильевна Башмакова – доктор медицинский наук, профессор,

директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский

научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества»

Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая

организация:

Государственное

бюджетное

образовательное

учреждение

высшего

профессионального

образования

«Башкирский

государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Защита

состоится

«03»

февраля

2016

года

в

10:00

на

заседании

диссертационного совета Д 208.033.01, созданного на базе Государственного

бюджетного

образовательного

учреждения

дополнительного

профессионального образования «Казанская государственная медицинская

академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г.

Казань, ул. Бутлерова 36)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного

бюджетного

образовательного

учреждения

дополнительного

профессионального образования «Казанская государственная медицинская

академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г.

Казань, ул. Бутлерова 36), сайт http://kgma.info

Автореферат разослан «___»_________2015 года

Учёный секретарь

диссертационного Совета

кандидат медицинских наук

Л.М. Тухватуллина

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы обусловлена тем, что многоплодная беременность

и многоплодные роды — состояния повышенного риска для матери и для

плодов. Частота многоплодия на сегодня составляет около 2%, но имеет

тенденцию к стабильному росту (на 70% за 30 лет), за счет увеличения возраста

беременных, широкого использования

вспомогательных репродуктивных

технологий (Martin J.A. et al., 2015; Баранов И.И. и др. 2012; Vogel J.P. et al.

2015).

Многоплодная беременность в большинстве случаев (от 20 до 90%)

завершается преждевременно. При этом состояние новорожденных из двоен,

родившихся недоношенными значительно хуже состояния детей, родившихся в

срок. При оценке состояния недоношенных детей в течение 5 лет выявлено, что

смертность детей из двоен также выше (Shamshirsaz A.A. et al. 2014; Bodeau-

Livinec F. et al. 2014).

Масса тела плодов всегда ниже, чем при одноплодной беременности. Риск

рождения массой менее 2500 г для двоен в девять раз выше, чем при

одноплодной беременности, и в пятнадцать раз выше для троен. Риск рождения

с экстремально низкой массой тела в десять раз выше для двоен и в 31 раз выше

для троен, по сравнению с одноплодной беременностью, а средняя масса тела

плодов при двойне составляет в среднем 2300 г. Отмечается, что для

дихориальных двоен показатели массы выше, чем для монохориальных

(Vergani P. et al. 2013; Masheer S. et al. 2015).

Перинатальные

исходы

для

плодов

являются

неблагоприятными:

перинатальная смертность достигает 121 на 1000 родившихся, частота

неврологических нарушений до 20 раз больше, чем у одноплодных детей.

Инвалидизация подвергается почти четверть всех рожденных (Reece A. et al.

2009).

Суммарные затраты на вынашивание и родоразрешение при многоплодии

крайне

высоки.

Высокая

частота

недоношенности

также

определяет

4

значительные экономические затраты, включая расходы на терапию и

реабилитацию недоношенных детей (Katz P. et al. 2012; Tromp M. et al. 2011;

Bromer J.G. et al. 2011).

Дискуссионным остаётся вопрос выбора метода родоразрешения при

многоплодной беременности. Несмотря на то, что имеется все больше данных с

позиций доказательной медицины, указывающих на отсутствие преимущества

планового кесарева сечения над плановыми естественными родами для двоен,

четкие рекомендации отсутствуют. Это связывается, в том числе, и с большой

разницей в подготовке врачей и стационаров. Также имеются данные, что

естественные роды завершаются путем кесарева сечения до 80% случаев.

Подход к каждой пациентке должен быть индивидуален и будет зависеть от

множества факторов: порядка многоплодия, количества плацент и плодных

пузырей, срока гестации, положения и предлежания плодов, наличия

осложнений, умения врачей, приспособленности стационара и др.

Цель исследования. Улучшение исходов родов для детей и матерей при

беременности двойней путем разработки и внедрения метода кесарева сечения

с извлечением плодов в целом плодном пузыре.

Задачи исследования

1. Провести

клинико-статистический

анализ

исходов

многоплодной

беременности

в

зависимости

от

способа

родоразрешения:

через

естественные родовые пути и путем кесарева сечения.

2. Оценить влияние кесарева сечения с извлечением плода/плодов в целом

плодном пузыре на исходы для матери и новорожденных, в сравнении с

кесаревым сечением по традиционной методике (без сохранения целости

плодного пузыря), в зависимости от срока гестации при рождении,

количества плацент, порядка извлечения плодов и сохранения целости

оболочек у пар плодов.

3. Изучить развитие и заболеваемость детей из двоен, извлеченных в целом

плодном пузыре и без сохранения целости оболочек, в течение первого года

жизни.

5

4. Обосновать

выбор

метода

кесарева

сечения

при

многоплодной

беременности с учетом исходов для матери и плодов.

Научная новизна. Впервые изучено состояние новорожденных, рожденных

оперативным путем и извлеченных в целом плодном пузыре при беременности

двойней. Впервые произведена сравнительная оценка состояния первого и

второго плодов из двоен, рожденных путем традиционного кесарева сечения и

операции с извлечением плода в целом плодном пузыре. Впервые произведена

оценка состояния первого и второго плодов из двоен, рожденных путем

операции с извлечением плодов в целом плодном пузыре парами. Изучены

развитие и заболеваемость детей первого года жизни, рожденных путем

кесарева сечения. Впервые произведена сравнительная оценка влияния

различных методов абдоминального родоразрешения при беременности

двойней на объем интраоперационной кровопотери.

Практическая значимость заключается в том, что разработан способ

извлечения плодов при многоплодии в зависимости от типа многоплодия и

степени перинатального риска. Данный метод рекомендован как оптимальный

при наличии показаний для абдоминального родоразрешения женщин с

многоплодием.

Внедрение результатов исследования. Метод кесарева сечения в целом

плодном пузыре при многоплодной беременности внедрен в работу родильных

домов №1 и №2 Государственного автономного учреждения здравоохранения

«Городская клиническая больница №7» г. Казани (ГАУЗ ГКБ №7) и

перинатальном

центре

Государственного

автономного

учреждения

здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства

здравоохранения Республики Татарстан.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы

представлены на: X юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и

Дитя» (Москва, 2009); III Российской научно-практической конференции

«Здоровье человека в XXI веке». Инновационные технологии в акушерстве и

гинекологии» (Казань, 2011); Национальном конгрессе «Дискуссионные

6

вопросы

современного

акушерства»

(Санкт-Петербург,

2011);

Научно-

практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и

контраверсии» (Сочи, 2011); XII Всероссийском научном форуме «Мать и

Дитя» (Москва, 2011); II общероссийском семинаре «Репродуктивный

потенциал России: здоровье женщины – здоровье нации. Казанские чтения»

(Казань, 2011); VI Всероссийской конференции молодых ученых (Казань,

2012); III общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России:

здоровье женщины – здоровье нации. Казанские чтения» (Казань, 2013); The

World Congress on Building Consensus out of Controversies in Gynecology,

Infertility and Perinatology (BCGIP-COGI) (Istanbul, 2013); VI российской

научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань,

2014); IV общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России:

казанские чтения» (Казань, 2014); совместном заседании кафедр акушерства и

гинекологии №1 ГБОУ ДПО Казанская ГМА Минздрава России и №2 ГБОУ

ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (Казань, 2015).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 13

печатных научных трудов. Из них в журналах, входящих в список

периодических изданий, публикации в которых принимаются к рассмотрению

ВАК РФ при защите диссертаций – 5.

Объем и структура диссертационной работы. Диссертационная работа

изложена на 113 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 6

таблицами, 21 рисунком. Список литературы включает 173 источника, из них

52 на русском и 121 на иностранных языках.

Положения, выносимые на защиту:

1. Исходы многоплодия зависят не только от срока гестации, количества

плодов, плацент и плодных пузырей, специфических осложнений, но и от

способа родоразрешения.

2. Метод абдоминального родоразрешения с извлечением плодов в целом

плодном пузыре снижает интраопрационную кровопотерю, не увеличивая

частоту осложнений для матери.

7

3. Метод абдоминального родоразрешения с извлечением плодов в целом

плодном пузыре снижает риск родовой травмы и этим улучшает

перинатальные исходы для детей независимо от типа хориальности и

порядка рождения (первый плод или второй).

4. Метод абдоминального родоразрешения с извлечением плодов в целом

плодном

пузыре

снижает

риски

отставания

в

развитии

детей

и

заболеваемость в течение первого года жизни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исходя из поставленных задач, были проведены следующие этапы

исследования:

Ретроспективный клинико-статистический анализ исходов многоплодной

беременности и родов 388 женщин с многоплодной беременностью, в том

числе 385 женщин с двойней;

Анализ 185 кесаревых сечений, выполненных при беременности двойней.

Изучение состояния 116 новорожденных, извлеченных путем операции

кесарева сечения в целом плодном пузыре или без сохранения целости

оболочек.

Изучение показателей развития и заболеваемости этих детей в течение

первого года жизни.

Все этапы исследования были произведены в родильном доме №1 ГАУЗ

ГКБ №7 и Государственном автономном учреждении здравоохранения

«Детская городская клиническая больница №1» г. Казани.

Проводилась

оценка

продолжительности

операции,

объема

интраоперационной кровопотери (методом Moore), состояния новорожденных

по шкале Апгар, потребности в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и ее

продолжительности, неврологического статуса, длительности госпитализации

8

на первом и втором этапах, показателей развития и заболеваемости детей в

течение первого года жизни.

При проведении статистического анализа, с учетом распределения в

группах, чаще отличавшегося от нормального, определяемого по критерию

согласия Пирсона, при описании центральной тенденции использовалась

медиана, при описании вариабельности количественных данных — нижний и

верхний квартили. Статистическим показателем служил критерий Уилкоксона.

С

целью

выявления

тенденции

применялись

метод

аналитического

выравнивания с оценкой качества уравнения тренда с помощью средней

относительной

ошибки

аппроксимации,

проверкой

наличия

гетероскедатичности при помощи теста ранговой корреляции Спирмена, на

уровне значимости 95%. Для определения влияния способа извлечения плодов

на оцениваемые показатели, производился факторный дисперсионный анализ.

Определение значимости различий производилось тестами

Фишера и

МакНемара, показателем хи-квадрат с корректировкой по Yates. При оценке

вероятности событий и величины риска использовалась отношение шансов

(odds ratio) с доверительным интервалом в 95% (CI 95%). Результаты считались

достоверными при величине p0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В родильном доме №1 ГАУЗ ГКБ №7 за период с 01 января 2007 по 31

августа 2014 года произошло 27474 родов. Из них 388 (1,41%) родов были

многоплодными, включая 385 (1,40%) родов двойней и 3 (0,01%) родов

тройней. В Российской Федерации в течение анализируемого периода были

изменены

медицинские

критерии

рождения,

утвержденные

Приказом

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 27 декабря 2011 г. N 1687н «О медицинских критериях рождения, форме

документа о рождении и порядке его выдачи», зарегистрированном в

Министерстве юстиции 15 марта 2012 г. Таким образом, в исследование были

9

включены случаи родов двойней на сроках гестации 22 недели и более,

произошедшие с 1 мая 2012 года. Также в исследование были включены дети,

рожденные до 1 мая 2012 года на сроках 22 – 27 недель, прожившие 7 суток.

Всего родилось 760 живых детей-близнецов, 10 мертворожденных, из

которых 8 погибли антенатально, 2 – интранатально.

Среди двоен преобладали дихориальные диамниотические (ДА) – их было

283 (73,51%). Монохориальных диамниотических (МД) было 92 (23,90%),

монохориальных моноамниотических (МА) – 10 (2,60%).

Многоплодные роды происходили у женщин старше 30 лет в 62,34%

случаев. 74,55% многоплодных беременности наступили без применения ЭКО,

в том числе 45,92% полностью самостоятельно. 54,08% – с применением

вспомогательных репродуктивных технологий. Девять из десяти беременных

женщин имели соматическое заболевание. Практически у каждой из них была

анемия. Более половины имели отягощенный акушерско-гинекологический

анамнез. Течение настоящей многоплодной беременности было осложненным у

351

беременной

(91,17%).

Основными

осложнениями

были

впервые

выявленная анемия (87,53%) и угроза преждевременных родов (81,82%).

Частота развития преэклампсии составляла 14,81%, синдрома задержки роста

плода – 10,91%, преждевременной отслойки плаценты – 4,16%, синдрома фето-

фетальной гемотрансфузии (СФФГ) – 3,12%. Осложнения беременности

встречались у женщин со спонтанной и индуцированной беременностью с

одинаковой частотой. Патологическое течение родов и раннего послеродового

периода отмечено в 84,16%. Путем кесарева сечения родоразрешены 186

(47,94%) беременных двойней.

На сроке гестации от 22 до 27 недель многоплодные роды произошли у 5

(1,30%) женщин. Путем кесарева сечения родили 3 женщины. Масса

рожденных детей была 565 г (495; 823). Родилось 7 живых детей и 3 мертвых.

На сроке гестации от 28 до 30 недель многоплодные роды произошли у 13

(3,38%) женщин, из которых 6 (46,15%) родили путем кесарева сечения, и 7

10

(53,84%) через естественные родовые пути. Родилось 26 детей со средней

массой тела 1060 г (1007; 1100), из которых 24 живых и 2 мертвых.

На сроке от 31 до 33 недель многоплодные роды произошли у 110 (28,57%)

женщин.

Путем

кесарева

сечения

были

родоразрешены

58

(52,73%)

беременных. Было рождено 220 детей (средняя масса тела 1790 г (1615; 1980),

из которых 217 живых и 3 мертвых.

У 223 (57,92%) женщин многоплодные роды двойней произошли на сроке

гестации от 34 до 37 недель. Путем кесарева сечения родили 89 (39,91%)

женщин. Были рождены 446 живых детей с массой тела 2500 г (2150; 2810).

На сроках 38 и более недель гестации произошло 34 (8,83%) многоплодных

родов. Абдоминально родоразрешено 29 (85,29%) беременных. Родилось 66

живых детей. Масса детей была 2800 г (2600; 3150).

Состояние второго плода из двойни на сроках 31 – 37 недель сразу после

рождения было хуже, что выражалось в более низких оценках по шкале Апгар.

Различия в исходах между МД и ДА двойнями статистически не различаются

Показатели

мертворожденности

и

ранней

неонатальной

смертности

снижаются с ростом гестационного срока до 38 недель. После 38 недель частота

мертворожденности

увеличивается

(рис.

1).

Определение

достоверной

тенденции изменения указанных показателей методами аналитического

выравнивания не представляется возможным вследствие гетероскедатичности

показателей.

Произведен анализ 185 (48,05%) многоплодных родов, которые произошли

путем кесарева сечения: на сроках от 22 до 27 недель — 3 (1,62%), от 28 до 30

— 6 (3,24%), от 31 до 33 — 58 (31,35%), от 34 до 37 — 89 (48,11%), на сроке 38

недель и более – 29 (15,68%). Показаниями к абдоминальному родоразрешению

были тазовое предлежание первого плода — 14 (20,00%), поперечное

положение второго плода — 14 (20,00%), первичная слабость родовой

деятельности — 6 (8,57%), рубец на матке после операции кесарева сечения —

14 (20,00%), отягощенный, за счет бесплодия и применения вспомогательных

11

репродуктивных технологий, акушерско-гинекологический анамнез — 24

(34,29%).

350

300

250

200

150

100

50

0

300

286

208

77

18

14

Показатель

мертворождаем

ости, на 1000

родившихся

Показатель

ранней

неонатальной

смертности, на

1000

родившихся

живыми

0

29

38 и

более

22 - 27 28 - 30 31 - 33 34 - 37

срок гестации, недели

Рис. 1. Показатели мертворождаемости и ранней неонатальной смертности

в зависимости от срока гестации

Результаты ретроспективного анализа показывают, что состояние детей,

рожденных путем кесарева сечения, достоверно лучше, чем детей, рожденных

через естественные родовые пути на сроках от 31 до 37 недель. Оценки по

шкале Апгар выше, потребность и длительность искусственной вентиляции

легких и длительность госпитализации меньше. Таким образом, данные

ретроспективного клинико-статистического анализа когорты многоплодных

родов подтверждают данные об исходах многоплодных родов, описанных в

литературе разными авторами. Но, не смотря на достоверные различия в

данных, сравнение исходов между рождением через естественные родовые

пути и путем кесарева сечения не представляется адекватным, вследствие

различия состояния беременных.

Подтверждается прямая зависимость перинатальных исходов от срока

гестации при рождении.

Показано отсутствие статистически значимого различия между исходами

для детей от МД и ДА двоен. Это подтверждает большую часть когортных и

рандомизированных исследований различных авторов.

0

0

12

Также выявлено лучшее состояние первого плода из двойни, по сравнению

со вторым, что совпадает с исследованиями различных авторов.

43(23,24%) операции были выполнены с извлечением одного плода в целом

плодном пузыре, 15 (8,11%) – с извлечением обоих плодов в целых плодных

пузырях.

Были сформированы 2 группы женщин с беременностью двойней, которые

были родоразрешены путем кесарева сечения, по 35 человек: основная, где

извлечение одного или обоих плодов производилось в целом плодном пузыре, и

группа сравнения – без применения данного способа. Беременные были

отобраны

методом

«копии-пары»,

а

подбор

копий

осуществлялся

в

соответствии

с

типом

многоплодия,

основным

диагнозом,

сроком

беременности, массой тела и полом новорожденных.

В группах было по 21 дихориальной и по 14 монохориальных двоен.

Критерии включения в исследование были следующие: срок беременности

28 – 37 недель гестации, два живых плода, сохраненная целость околоплодных

вод, регионарная анестезия во время кесарева сечения. Критерии исключения –

второй период

родов, внутриутробная

гипоксия плода, преэклампсия,

эклампсия, предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты,

моноамниотическая двойня.

Длительность кесарева сечения с извлечением плодов в целом плодном

пузыре была продолжительнее в среднем на 2,5 минуты (2,0; 5,0) (рис.2).

При оценке интраоперационной кровопотери из сравниваемых групп были

исключены операции, сопровождавшиеся массивной кровопотерей вследствие

гипотонии матки: 2 из основной группы и 3 из группы сравнения.

Интраоперационная кровопотеря в основной группе и группе сравнения

составила 700,0 (650,0; 750,0) и 850,0 мл (750,0; 900,0) соответственно.

Показатель гемоглобина в анализах крови до и после операции было для

основной группы – 105,0 (98,0; 120,0) и 100,0 г/л (89,0; 115,0) соответственно,

для группы сравнения – 104,0 (100,0; 124,0) и 93,0 г/л (88,0; 100,0)

соответственно. Меньший объем кровопотери при кесаревом сечении с

13

извлечением плодов в целом плодном пузыре отмечен независимо от срока

гестации. Вероятность развития кровопотери более 800,0 мл при использовании

способа извлечения в целом плодном пузыре составляет всего 0,250 (CI 95%

0,061; 0,775).

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

8,2

7,0

6,3

4,8

Время до извлечения Время до извлечения

первого плода

второго плода

Основная группа

Группа сравнения

Рис. 2. Длительность кесарева сечения в зависимости от способа

извлечения плодов

С целью изучения состояния детей в зависимости от способа операции

было сформировано две группы: основная (46 новорожденных) — извлеченные

в целом плодном пузыре, и группа сравнения (70 новорожденных) —

рожденные без сохранения целости амниотических оболочек. 22 (47,83%) детей

основной группы были извлечены в целых плодных пузырях парами.

Учитывая значительные различия в исходах, исследуемые группы

стратифицированы по сроку гестации к моменту родоразрешения: от 28 до 30

недель – 2 в основной группе и 2 в группе сравнения, от 31 до 33 недель – 19 и

26, от 34 до 37 недель – 25 и 42 соответственно.

Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте была выше в группе детей,

извлеченных в целом плодном пузыре. Так дети, рожденные на сроках 28 – 30

недель имели оценку 6,0 баллов, в 31 – 33 недели – 7,0 (6,8; 8,0), в 34 – 37

недель – 7,9 (7,0; 8,0), а новорожденные группы сравнения – 5,0; 6,5 (6,0; 7,0) и

7,0 балла (7,0; 8,0) соответственно (рис. 3).

Рис. 3. Оценки по шкале Апгар на 5-й минуте в сравниваемых группах в

зависимости от срока родоразрешения

Потребность в ИВЛ значительно отличалась в зависимости от срока

гестации и способа родоразрешения. Количество детей, извлеченных в целом

плодном пузыре, находившихся на ИВЛ составило из рожденных на сроках от

28 до 30 недель – 2 (100,00%), на сроках от 31 до 33 недель – 7 (36,84%), на

сроках 34 – 37 недель – 2 (8,00%). Из детей, рожденных без сохранения целости

оболочек,

требовали

ИВЛ

2

(100,00%),

19

(73,08%)

и

7

(16,67%)

соответственно.

Длительность

ИВЛ

для

новорожденных,

представлена

графически (рис. 4).

При

проведении

допплерометрического

исследования

церебральная

ишемия I степени была обнаружена у 1 (50,00%) ребенка, извлеченного в целом

плодном пузыре на сроке 28 недель, у 9 (47,37%) – в 31 – 33 недели и у 7

(28,00%) – в 34 – 37 недель, II степени – у 1 (50,00%) в 28 недель, у 3 (15,79%) –

в 31 – 33 недели, и у 1 (2,17%) – в 34 – 37 недель.

В группе сравнения на сроке 30 недель церебральная ишемия была

выявлена у двух детей: у 1 (50,00%) – II степени, у другого (50,00%) – III

степени. На сроках от 31 до 33 недель ишемическое поражение головного мозга

I степени было выявлено у 16 (61,54%), II степени — у 9 (36,62%), на сроках от

14

7,9

7,0

6,5

6,0

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

7,0

Дети, извлеченные в

целом плодном

пузыре

Дети, извлеченные

без сохранения

целости оболочек

5,0

28 - 30

31 - 33

34 - 37

срок гестации, недель

15

34 до 37 недель — I и II степени соответственно у 13 (30,95%) и 2 (4,76%)

новорожденных.

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

8,0

4,3

Дети, извлеченные в

целом плодном

пузыре

Дети, извлеченные

без сохранения

целости оболочек

4,0

2,0

2,0

1,0

28 - 30

31 - 33

34 - 37

срок гестации, недель

Рис. 4. Длительность ИВЛ в сравниваемых группах, в зависимости от

срока гестации

19 новорожденных, извлеченных в целом плодном пузыре, были

переведены на второй этап выхаживания, из них 2 рожденных на сроках 28

недель, 10 – в 31 – 33 недели, 7 – в 34 – 37 недель. В группе сравнения на

второй этап выхаживания было переведено 42 ребенка: 2, 26 и 14

соответственно.

Продолжительность

госпитализации

новорожденных

на

первом и втором этапах выхаживания достоверно различалась на сроках от 31

до 37 недель (рис. 5). На сроках менее 31 недели беременности достоверность

различий была недостаточна вследствие небольшого объема выборки.

При оценке результатов общего анализа крови новорожденных не

выявлено статистически значимого отличия в частоте развития анемии у

плодов, извлеченных в целом плодном пузыре, и у детей, рожденных без

сохранения целости оболочек.

Все дети в группах 28 – 30 недель проходили госпитализации по поводу

неврологических и острых респираторных заболеваний. В основной группе

было 3,0 госпитализации (2,8; 3,3), в группе сравнения 4,5 (4,3; 4,8) на ребенка

в год. В группах 31 – 33 недели частота госпитализаций составляла 2,0 (1,5; 2,5)

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

38,5

34,3

29,5

25,5

28 - 30

31 - 33

34 - 37

срок гестации, недель

Рис. 5. Продолжительность госпитализации в зависимости от срока

гестации в сравниваемых группах

При оценке копий-пар детей, извлеченных в целом плодном пузыре, и

детей, извлеченных без сохранений оболочек, выявлено, что состояние вторых

детей из двойни хуже, чем первых, вне зависимости от способа извлечения.

Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте жизни для плодов, извлеченных

первыми, составляла в исследуемых группах на сроках от 28 до 30 недель – 6,0

и 5,0 баллов, на сроках от 31 до 33 недель – 7,0 (7,0; 7,5) и 6,5 баллов (6,0; 7,0),

на сроках от 34 до 37 недель – 8,0 (7,5; 8,0) и 7,5 баллов (7,0; 8,0)

соответственно. Для плодов, извлеченных вторыми, оценки по шкале Апгар на

5-й минуте были: на сроках от 28 до 30 недель – 6,0 и 5,0 баллов, на сроках от

31 до 33 недель – 7,0 (6,5; 7,0) и 6,5 баллов (6,0; 7,0), на сроках от 34 до 37

недель – 7,5 (7,0; 8,0) и 7,0 баллов (7,0; 7,5) соответственно.

16

на ребенка в год в основной группе (15 детей) и 3,0 (2,5; 3,5) в группе

сравнения (25 детей). Показаниями для госпитализаций были острые

респираторные и неврологические заболевания. На сроках от 34 до 37 недель

частота госпитализаций составляла 1,0 (1,0; 1,5) на ребенка в год в основной

группе (11 детей) и 1,5 (1,0; 2,0) в группе сравнения (16 детей). Необходимость

в стационарном лечении была обусловлена, в том числе, состоянием при

рождении.

Дети, извлеченные

в целом плодном

пузыре

Дети, извлеченные

без сохранения

целости оболочек

26,0

24,0

17

Также, в исследуемых группах выявлено, что только 4 (20,00%) первых

плодов и 6 (22,22%) вторых, извлеченных в целом плодном пузыре требовали

проведения ИВЛ. В группе сравнения было 10 (50,00%) и 12 (44,44%) плодов

соответственно. При этом выявлено, что извлечение в плодном пузыре

уменьшает потребность в проведении ИВЛ, сокращает ее длительность и

уменьшает жесткость ее режимов, по сравнению с детьми, извлеченными путем

без сохранения целости оболочек.

При сравнении пар новорожденных, извлеченных первыми, в исследуемых

группах выявлено, что извлечение в плодном пузыре снижает риск развития

церебральной ишемии II степени, по сравнению с извлечением без сохранения

целости плодных оболочек (OR = 0,125 (CI 95% 0,003; 0,192; p=0,0034).

Снижение риска в том числе, обусловлено развитием церебральной ишемии I

степени,

в

отличие

от

более

тяжелой.

Повышенный

риск

развития

церебральной ишемии I степени статистически недостоверен (P=0,5050). При

сравнении пар новорожденных, извлеченных вторыми, также выявлена

статистически достоверная зависимость частоты церебральной ишемии II

степени от того по какой методике выполнена операция (уровень значимости

95%).

При сравнении пар новорожденных, извлеченных первыми и вторыми, в

исследуемых группах выявлено, что извлечение в плодном пузыре сокращает

длительность стационарного лечения по сравнению с детьми из группы

сравнения.

Оценка развития и заболеваемости детей сравниваемых групп в течении

первого

года

жизни

показала

следующее.

Неврологический

статус

соответствовал сроку гестации при рождении. Отставание росто-весовых

показателей было выявлено у всех детей в обеих группах, рожденных на сроках

28 – 30 недель. Анализ развития детей, рожденных на сроках беременности от

31 до 33 недель, показал, что частота отставания росто-весовых показателей

была выше в группе сравнения. Среди детей основной группы показатели были

ниже нормы у 8 (42,11%) детей, в группе сравнения – у 20 (76,92%). Из детей,

18

рожденных

в

целом

плодном

пузыре,

физиологическая

норма

по

неврологическому развитию (время начала держания головки, сидения, ходьбы)

была выявлена у 68,42% детей, в группе сравнения – у 23,08. Для детей,

рожденных на сроках от 34 до 37 недель, росто-весовые показатели

отклонялись от нормы у 32,00% детей основной группы и у 33,33% детей из

группы сравнения. При этом различие между группами в данном показателе

недостоверно.

Также

не

удалось

выявить

достоверные

отличия

в

неврологическом развитии у детей разных групп, рожденных на сроках от 34 до

37 недель.

Исходя из результатов данного исследования, можно констатировать, что

извлечение плодов в целом плодном пузыре незначительно пролонгирует

хирургическое вмешательство, но приводит к уменьшению кровопотери.

Целый плодный пузырь, при выведении в рану, сдавливает кровеносные

сосуды, уменьшая кровоточивость из разреза на матке на время извлечения

плодов.

Способ извлечения плодов в целом плодном пузыре соотносится с более

высокой оценкой новорожденных по шкале Апгар сразу после рождения.

Снижение риска рождения в асфиксии

и отсутствие интранатальной

травматизации

приводит

к

снижению

потребности

в

ИВЛ

и

ее

продолжительности.

Снижение частоты неврологических осложнений в раннем неонатальном

периоде

обусловлено

не

только

уменьшением

объема

агрессивных

реанимационных мероприятий, но и степени интранатального механического

воздействия на незрелый плод.

Состояние второго ребенка из двойни чаще хуже, чем первого, но

извлечение плодов в целом плодном пузыре также соотносится с более высокой

оценкой новорожденных по шкале Апгар, меньшей потребностью в ИВЛ,

меньшей длительностью госпитализации.

19

ВЫВОДЫ

1. Клинико-статистический анализ исходов многоплодной беременности

установил, что при частоте кесарева сечения в 39,91% показатели

мертворождаемости и ранней неонатальной смертности соответствовали

данным международных исследований. Исходы для детей, рожденных

путем кесарева сечения на сроках гестации от 31 до 37 недель, лучше, чем

для детей, рожденных через естественные родовые пути. Это выражается в

более высоких оценках по шкале Апгар – 6,0 балла (5,0; 6,0) и 5,5 (5,0; 6,0)

на сроках от 31 до 33 недель, 7,0 (6,0; 7,5) и 7,0 (6,5; 7,5) на сроках от 34 до

37 недель, сокращением длительности ИВЛ и госпитализации на 1 сутки.

Исходы не различаются в зависимости от хориальности и количества

плодных пузырей.

2. Кесарево сечение с извлечением плодов в целом плодном пузыре позволяет

снизить интраоперационную кровопотерю на 150,0 мл (p0,05), по

сравнению с традиционной методикой кесарева сечения. Незначительное

увеличение продолжительности кесарева сечения на 2,5 минуты (2,0; 5,0) не

приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений. Для

новорожденных, не зависимо от срока гестации при рождении, метод

извлечения плодов в целом плодном пузыре соотносится с более высокой

оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте, снижается риск развития асфиксии

в 2,8 раза, респираторного дистресс-синдрома новорожденных в 2,0 раза,

сокращается длительность ИВЛ в 2,0 раза и длительность стационарного

лечения на 10,00%, снижается риск развития церебральной ишемии II

степени – OR 0,125 (CI 95% 0,003; 0,192). При сравнении двоен в

зависимости от хориальности нарушения мозгового кровотока по типу

ишемии различной степени выявляются чаще среди монохориальных двоен

– у 12 (57,14%) детей извлеченных в целом плодном пузыре и у 26 (57,78%)

детей, извлеченных без сохранения целости оболочек. При извлечении в

целом плодном пузыре первого плода ниже риск развития асфиксии (7,11

при p=0,0077), меньше потребность в ИВЛ (4,167 при p=0,0412), ниже риск

20

развития церебральной ишемии II степени – OR 0,125 (CI 95% 0,003; 0,192),

а также риск формирования ИПВК (6,125 при p=0,0133). При извлечении в

целом плодном пузыре второго плода ниже риск развития асфиксии (5,82

при p=0,0159), меньше потребность в ИВЛ (4,231 при p=0,0454). При

извлечении плодов в целых плодных пузырях парами от одной матери

выявлены лучшие исходы для обоих плодов.

3. При изучении заболеваемости и развития детей первого года жизни

отмечено, что росто-весовые показатели и неврологическое развитие было

наилучшим у детей, рожденных на сроках от 34 до 37 недель в обеих

группах. Тем не менее, росто-весовые показатели отклонялись от нормы у 8

(32,00%) детей извлеченных в целом плодном пузыре и у 11 (33,33%) детей

извлеченных без сохранения целости оболочек. Значимое улучшение

показывали дети, извлеченные в целом плодном пузыре на сроках от 31 до

33 недель гестации. Росто-весовые показатели были ниже нормы у 8

(42,11%) детей извлеченных в целом плодном пузыре и у 20 (76,92%) детей

извлеченных без сохранения целости оболочек. Частота госпитализаций в

течение первого года жизни на 30-50% меньше для детей, извлеченных в

целом плодном пузыре.

4. Метод кесарева сечения при многоплодной беременности с извлечением

плодов в целом плодном пузыре обоснован, так как сам факт кесарева

сечения не способен устранить влияния срока гестации и массы плода при

рождении, но извлечение плодов в целом плодном пузыре также

соотносится с меньшей интраоперационной кровопотерей, более высокой

оценкой новорожденных по шкале Апгар, меньшей потребностью в ИВЛ,

меньшей длительностью госпитализации, лучшими показателями развития в

течение первого года жизни.

21

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии показаний абдоминальное родоразрешение женщин с

беременностью двойней рекомендуется осуществлять путем кесарева

сечения с извлечением плодов в целом плодном пузыре.

2. Условиями

для

выполнения

операции

являются:

информированное

добровольное согласие пациентки, наличие хотя бы одного живого плода,

диамниотическая двойня, целый плодный пузырь одного или обоих плодов,

регионарная анестезия во время кесарева сечения.

3. Извлечение плодов в целом плодном пузыре не оправдано в случаях

второго периода родов, предлежания плаценты, преждевременной отслойки

плаценты, эндотрахеального наркоза.

4. Разрез на матке должен производится максимально бережно, чтобы

исключить нарушение целости плодных оболочек. Предпочтительным

является поперечный разрез в нижнем сегменте. При несформированном

нижнем сегменте оправдан истмико-корпоральный разрез.

5. После выполнения разреза на матке необходимо отслоение плодного пузыря

на максимальную глубину рукой, введенной в разрез. Выведение

предлежащей части плода из полости матки

производится путем

аккуратного надавливания на переднюю брюшную стенку, извлечение

плода в целом плодном пузыре до уровня плечевого пояса, до пупочного

кольца или целиком.

6. Извлечение плодов в целом плодном пузыре может быть затруднительно в

случаях ножного предлежания плода, поперечного или косого положения.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

22

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Фаткуллин И.Ф., Ахмадеев Н.Р. Оптимизация метода оперативного

родоразрешения при многоплодной беременности // Материалы XI

Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М, 2010. – С. 250.

Optimized C-section technique for premature and multiple pregnancies / V.

Radzinski, I. Fatkullin, F. Fatkullin, N. Akhmadeyev // 9th Congress of the

European Society of Gynecology, Copenhagen, Danmark, 8-11 septembre 2011.

– Copenhagen, 2011. – P. 101.

Ахмадеев Н.Р., Фаткуллин Ф.И. Кесарево сечение с извлечением плодов в

целом плодном пузыре при многоплодной беременности // Материалы XII

Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М, 2011. – С. 11. CD-

ROM

Ахмадеев

Н.Р.,

Фаткуллин

И.Ф.,

Фаткуллин

Ф.И.

Оптимизация

абдоминального родоразрешения при многоплодной беременности //

Практическая медицина: научно-практический журнал. – 2011. – № 6.– С. 60

– 62.

Ахмадеев

Н.Р.,

Фаткуллин

И.Ф.

Состояние

новорожденных

из

многоплодных беременностей, рожденных путем операции кесарева

сечения с извлечением в целом плодном пузыре // Республиканская научно-

практическая конференция «Новые технологии в гинекологии» // сборник

научных трудов. – Казань, 2012. – С. 25 – 28.

Ахмадеев

Н.Р.

Кесарево

сечение

в

целом

плодном

пузыре

при

многоплодной беременности // Материалы VI всероссийской научно-

практической конференции молодых ученых-медиков, организованной

воронежским, курским, казанскими медицинскими вузами 27-28 февраля:

тезисы докладов / под ред. К.Ш. Зыятдинова, А.С. Созинова, И.Э.

Есауленко, В.А. Лазаренко. – Казань: ИД «Меддок», 2012. – С. 172.

Ахмадеев Н.Р., Фаткуллин И.Ф. Извлечение плодов в целом плодном

пузыре при абдоминальном родоразрешении двоень // Таврический

23

медико-биологический вестник. – 2012. – Т. 15. – №2. – Ч. 1 (58). – С. 14

– 17.

8. Ахмадеев Н.Р., Габитова Н.Х. Неврологический статус новорожденных

двоен в зависимости от способа родоразрешения // Неврологический

вестник. – 2012. – Т. XLIV. – № 3. – С. 12 – 14.

9. Ахмадеев Н.Р., Фаткуллин И.Ф. Извлечение плодов в целом плодном

пузыре при двойне // Вестник РУДН, серия Медицина. –2012. – № 6. – С.

29 – 36.

10. Extraction of twins in the intact amniotic sac / N. Akhmadeyev [et al.] // 17th

World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility

(COGI), November 8-11, 2012, Lisbon, Portugal. Abstract book. – Lisbon, 2012.

– P. 130.

11. Extraction of twins in the intact amniotic sac / N. Akhmadeyev, V. Radzinsky, I.

Fatkullin, S. Semyatov // 17th World Congress on Controversies in Obstetrics,

Gynecology & Infertility (COGI), November 8-11, 2012, Lisbon, Portugal.

Proceedings. – Monduzzi Editoriale S.r.l., 2012. – P. 305 – 308.

12. Abdominal delivery in the intact amniotic sac in twin pregnancy / V.

Radzinsky, N. Akhmadeev, I. Fatkullin, F. Fatkullin // J Matern Fetal

Neonatal Med. – 2015. – Vol. 28, N.16. – P. 1939 – 1942.

13. Фаткуллин И.Ф., Ахмадеев Н.Р., Фаткуллин Ф.И. Кесарево сечение с

извлечением плодов в целом плодном пузыре при беременности

двойней // Акушерство и гинекология. – 2015. – №6. – С. 35 – 39.

24

СПИСОК УЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДА - дихориальная диамниотическая

ИВЛ - искуственная вентиляция легких

МА - монохориальная моноамниотическая

МД - монохориальная диамниотическая

СФФГ - синдром фето-фетальной гемотрансфузии

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение



Похожие работы:

«Рамазан Мухаммад Исса ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЙ 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Душанбе 2016 1 Научный руководитель: Официальные оппоненты: Ведущая организация: Курбонов Каримхон Муродович академик АМН РТ, доктор медицинских наук, профессор Луцевич Олег Эммануилович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 лечебного...»

«КУСТОВА ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА Значение определения циркулирующего натрийуретического пропептида (pro ANP) и его локально-почечного мессенджера (cGMP) в оценке активности и прогноза хронического гломерулонефрита 14.01.29-нефрология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2016 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации....»

«РЕЧИСТОВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЭМБРИОНОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКО У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ ТРУБНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ И ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ НА ОСНОВАНИИ ОЦЕНКИ АКТИВНОСТИ РЕАКЦИЙ ВРОЖДЕННОГО ИММУНИТЕТА 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.