авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

АНДРЕЕВА

Галина Олеговна

ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.01.11. – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2015 г.

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном обра-

зовательном учреждении высшего образования «Военно-медицинская академия

им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный консультант:

Емельянов Александр Юрьевич – доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Михайлов Владимир Алексеевич – доктор медицинских наук заместитель

директора

по

инновационному

научному

развитию

ФГБУ

«Санкт-

Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им.

В. М. Бехтерева», главный научный сотрудник, руководитель отделения реаби-

литации психоневрологических больных

Клочева Елена Георгиевна – доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ

ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.

Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профес-

сор кафедры неврологии им. акад. С. Н. Давиденкова

Баранцевич Евгений Робертович – доктор медицинских наук, профессор, за-

ведующий кафедрой неврологии и мануальной медицины факультета последи-

пломного образования ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государст-

венный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Министерства

здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт мозга

человека имени Н. П. Бехтеревой Российской академии наук

Защита диссертации состоится «___» _________ 2016 г. в _____ часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в ФГБВОУ ВО «Военно-

медицинская академия им. С. М. Кирова» Минобороны России (194044,

г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны

России и на сайте: http://vmeda.org

Автореферат разослан «___» __________ 2016 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор

Шамрей

Владислав

Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Боль – самый частый симптом, встречающийся в неврологической прак-

тике. В структуре болевых синдромов среди неврологических больных 95 % со-

ставляют заболевания периферической нервной системы (Одинак М. М. и со-

авт., 2009). Проблема заболеваний и травм периферической нервной системы,

сопровождающихся хроническим болевым синдромом, приводящим к длитель-

ным срокам стационарного лечения и частой инвалидизации (Гайдар Б. В. и со-

авт., 1997; Одинак М. М. и соавт., 2007), продолжает оставаться одной из акту-

альных для Вооруженных Сил Российской Федерации. В экономически разви-

тых странах хроническая боль – самая частая причина, ведущая к потере трудо-

способности, от неё страдают от 15 до 40% людей в популяции (Крыжановский

Г. Н., 2003; Breivik H. et al., 2006), с каждым годом количество их продолжает

неуклонно расти (Воробьева О. В., 2006). Заболевания периферической нервной

системы, сопровождающиеся хроническим болевым синдромом, являются не

только значимой медицинской, но и социальной проблемой. Потеря трудоспо-

собности, обусловленная хронической болью, приводит к большим финансо-

вым расходам со стороны государства и зачастую в несколько раз превышает

затраты на лечение и медицинское обслуживание. Среди больных, проопериро-

ванных по поводу грыж межпозвонковых дисков, при дегенеративно-

дистрофических заболеваниях позвоночника инвалидность составляет от

19,1 % до 22 % (Деревянченко Л. В. и соавт., 2003). Среди лиц с повреждения-

ми периферических нервов 16 % признаются инвалидами II группы, 47 % – ин-

валидами III группы, до 67 % больных вынуждены сменить профессию на ме-

нее квалифицированную (Помников В. Г. и соавт., 2007).

Степень разработанности темы исследования

В настоящее время достигнут значительный прогресс в диагностике и

дифференциальной диагностике повреждений периферической нервной систе-

мы, сопровождающихся хроническим болевым синдромом (Гайдар Б. В., и со-

авт., 2006, Говенько Ф. С., и соавт., 2008; Клочева Е. Г. и соавт., 2009; Оди-

2

нак М. М., и соавт., 2009; Искра Д. А., 2012; Литвиненко И. В. и соавт., 2012;

Лобзин С. В. и соавт., 2012; Помников В. Г. и соавт., 2012). Применение фарма-

котерапии, медикаментозных блокад, различных методов физиотерапии позво-

ляет добиваться успехов в терапии хронического болевого синдрома (Гай-

дар Б. В. и соавт., 1997; Баранцевич Е. Р., 2000; Лобзин С. В., 2005; Клоче-

ва Е. Г., 2008; Михайленко А. А., 2012). Вместе с тем, воздействия на структу-

ры периферической нервной системы часто оказывается недостаточно. От 20 до

40% пациентов, подвергшихся хирургическому лечению по поводу вертебро-

генных болевых синдромов, продолжают испытывать персистирующую или

рецидивирующую боль после таких операций, у многих из них со временем

развиваются

медикаментозно-резистентные

формы

болевого

синдрома

(Gureje O., 2001; Kenneth R., 2001).

Изучение механизмов, лежащих в основе хронической боли, продолжает

оставаться достаточно сложной проблемой. Имеющиеся в литературе данные о

частом сочетании (21 – 50 %) аффективных расстройств с хроническим боле-

вым синдромом (Амелин А. В. и соавт., 2007; Яхно Н. Н. и соавт., 2012; Gureje

O. et al., 2001) носят нередко слишком частный характер. До настоящего време-

ни не исследована закономерность развития эмоциональных нарушений не оп-

ределено их влияние на течение хронического болевого синдрома у таких боль-

ных.

На сегодняшний день отсутствует единый подход в лечении хрониче-

ских болей при заболеваниях периферической нервной системы, а изобилие

методов терапевтического и хирургического лечения нередко ставит практиче-

ских врачей в затруднительное положение при выборе необходимой тактики.

В доступной отечественной и зарубежной литературе нами не найдено

работ по целенаправленному изучению психофизиологического состояния

больных с заболеваниями периферической нервной системы, сопровождающи-

мися хроническим болевым синдромом.

Цель исследования: установить особенности клинического течения,

электрофизиологических, психопатологических изменений, стадийность разви-

3

тия хронического болевого синдрома при различных формах заболеваний пе-

риферической нервной системы для разработки концепции рациональной пато-

генетической терапии на разных стадиях и выявления показателей, обуславли-

вающих результаты лечения.

Задачи исследования

1.

Исследовать особенности клинико-неврологических проявлений за-

болеваний периферической нервной системы, сопровождающихся хроническим

болевым синдромом и определить их диагностическую значимость.

2.

Проанализировать изменения электрофизиологических показателей

функции периферических нервов у больных с заболеваниями периферической

нервной системы, сопровождающимися хроническим болевым синдромом.

3.

Определить особенности развития психопатологических нарушений

у больных с хроническим болевым синдромом при заболеваниях перифериче-

ской нервной системы в зависимости от длительности патологического процес-

са.

4.

Разработать алгоритм лечения больных с заболеваниями перифери-

ческой нервной системы основанный на стадийности хронического болевого

синдрома.

5.

Создать модель объективизации оценки лечения заболеваний пери-

ферической нервной системы, сопровождающихся хроническим болевым син-

дромом, с учетом медикопсихосоциальных показателей.

Научная новизна исследования. Впервые определена стадийность раз-

вития психопатологических нарушений при хроническом болевом синдроме у

больных с заболеваниями периферической нервной системы. Систематизирова-

ны данные о влиянии невротических и депрессивных нарушений на течение

хронического болевого синдрома. Обоснована и разработана схема комплекс-

ной дифференцированной терапии с учетом стадийности хронического болево-

го процесса, типа ведущего неврологического синдрома, характера и выражен-

ности аффективных нарушений. Установлены детерминанты, определяющие

результаты лечения и позволяющие объективизировать эффективность прово-

4

димой терапии.

Теоретическая и практическая значимость результатов исследова-

ния. Результаты исследования в значительной степени уточнили и дополнили

сведения о клинических проявлениях хронического болевого синдрома, часто

сопровождающегося нарушениями аффективной сферы и выраженными асте-

ническими расстройствами. Выделено три стадии развития хронического боле-

вого синдрома, в зависимости от сроков развития заболевания. Полученные

данные о структуре клинико-психопатологических особенностей и закономер-

ностях формирования невротических, депрессивных и астенических рас-

стройств у пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом, стали

основой для выработки алгоритма комплексной терапии и социальной адапта-

ции данной категории больных. Разработаны эффективные схемы индивидуа-

лизированного воздействия на неврологические, соматовегетативные, аффек-

тивные компоненты хронического болевого синдрома. Проведено лечение

больных с применением предложенного алгоритма патогенетической терапии с

учетом изученных и описанных неврологических и психопатологических на-

рушений. Составлена математическая модель объективизации результатов ле-

чения.

Методология и методы исследования. Методология исследования ос-

нована на системном структурно-функциональном подходе, с применением

клинического,

инструментального,

психометрического,

математически-

статистического методов. Объекты исследования: пациенты с заболеваниями

периферической нервной системы, сопровождающимися хроническим болевым

синдромом. Предмет исследования: состояние периферической нервной систе-

мы и психофизиологических показателей у больных с хроническим болевым

синдромом. На начальном этапе было проведено изучение и анализ литератур-

ных сведений, посвященных данной проблеме. Первая стадия проведения ис-

следования включала отбор пациентов с заболеваниями периферической нерв-

ной системы, сопровождающимися хроническим болевым синдромом, сбор

анамнеза, проведение неврологического осмотра, инструментальных методов

5

исследования, психометрического тестирования. В дальнейшем проводилась

выработка алгоритма лечения с учетом выявленных неврологических, электро-

физиологических, психопатологических нарушений, было осуществлено лече-

ние больных в соответствии с разработанной схемой. На завершающем этапе

исследования был проведен сравнительный анализ результатов лечения, вы-

полнена статистическая обработка полученных данных.

Основные положения, выносимые на защиту

1.

Хронический болевой синдром связан с вовлечением в патологиче-

ский процесс центральных структур нервной системы, имеет определенную

стадийность развития, в зависимости от длительности заболевания.

2.

На разных стадиях хронического болевого синдрома определяется

различное сочетание тревожных, депрессивных и астенических нарушений.

3.

Психофизиологическое тестирование должно являться обязатель-

ным компонентом диагностики для больных, страдающих хроническими боля-

ми.

4.

Лечение больных с заболеваниями периферической нервной систе-

мы, сопровождающимися хроническим болевым синдромом, должно включать

воздействие не только на периферические звенья нервной системы, но и пре-

имущественно на центральные, с учетом стадии заболевания и выявленных

психопатологических нарушений.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования достоверны и обоснованы,

что обеспечивается репрезентативностью выборок, использованием комплекса

валидных методов, адекватных поставленным цели и задачам исследования,

корректным применением современных математико-статистических методов

обработки данных.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу

клиники нервных болезней им. М. И. Аствацатурова ФГБВОУ ВПО «Военно-

медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ. Основные научные положе-

ния и практические рекомендации диссертации используются в педагогическом

6

процессе кафедры нервных болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская

академия им. С. М. Кирова» МО РФ в процессе проведения занятий со студен-

тами, слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей, ор-

динаторами при изучении вопросов диагностики и лечения заболеваний пери-

ферической нервной системы. Материалы исследования отражены в трудах Во-

енно-медицинской академии, научных статьях.

Основные положения работы доложены на VIII, IX, X Всероссийских

научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагно-

стики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб.,

ВМедА,

2007г.,

2009г.,

2011г.);

Всероссийской

юбилейной

научно-

практической конференции с международным участием «Актуальные пробле-

мы психиатрии и неврологии» (СПб., ВМедА, 2007 г.); VII, VIII, IX, X всерос-

сийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (СПб.,

2008г., 2009г., 2011г.); III, IV, V, VI международных конгрессах «Психосомати-

ческая медицина» (СПб., 2008 – 2014г.г.); Всероссийской юбилейной научно-

практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии»

(СПб., 2009г.); III, IV научно-практических конференциях с международным

участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болез-

ней» (Москва, 2010г., 2011г.); XVII Российской научно-практической конфе-

ренции с международным участием «Болевые синдромы в медицинской прак-

тике» (Ростов-на-Дону, 2011г.); Всероссийской научно-практической конфе-

ренции «Дегенеративные и сосудистые заболевания нервной системы» (СПб,

ВМедА, 2013г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуаль-

ные проблемы современной неврологии и психиатрии» (СПб, 2015г.). Резуль-

таты работы докладывались на кафедральных совещаниях ВМедА (2010, 2011,

2012, 2013, 2014, 2015 г.г.).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном со-

вещании кафедр нервных болезней и кафедры психиатрии ФГБВОУ ВПО «Во-

енно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ (протокол № 28 от

12.05.2015 г.).

7

Публикации. По теме диссертации опубликовано 52 научных работы, в

том числе 2 монографии, 11 печатных работ в изданиях, рекомендованных

Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Рос-

сийской Федерации, в которых могут печататься основные научные результаты,

содержащиеся в докторских диссертациях.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор лично подготовил план, программу и задачи исследования, осуще-

ствил подбор методик тестирования, лично проводил неврологическое и ней-

ропсихологическое обследование всем пациентам, включенным в исследова-

ние.

Самостоятельно

проанализированы

результаты

клинико-

инструментальных, клинико-биохимических, электрофизиологических, нейро-

визуализационных исследований. Проведено психофизиологическое обследо-

вание, проанализированы его результаты. Разработаны и применены схемы па-

тогенетически обоснованного комплексного лечения больных с заболеваниями

периферической нервной системы, сопровождающимися хроническим болевым

синдромом. Лично проведено лечение больных с применением медикаментоз-

ной коррекции и специально разработанных методик рефлексотерапии, направ-

ленных на лечение неврологических, аффективных и астенических нарушений.

Соискатель произвел математико-статистическую обработку полученных дан-

ных, составил математическую модель объективизации результатов лечения.

Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготов-

лены слайды для апробации и защиты.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 282 страни-

цах машинописного текста (из них 214 страниц аналитического текста), состоит

из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, списка литерату-

ры и приложений. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 50 таблицами. Спи-

сок литературы содержит 379 источников, из них на русском языке – 214, ино-

странном – 165.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнялась в период с

мужчины

женщины

всего

абс

(%)

абс

(%)

абс.

(%)

Диагноз

радикулопатия

147

33

67

15

214

48

31

35

12

13,1

0

0

31

6,95

54

12,1

32

7,2

38

8,5

46

10,3

31

6,95

плечевая плексопатия

компрессионно-ишемическая

невропатия

комплексный региональный

болевой синдром

идиопатическая невралгия

тройничного нерва

хроническая диабетическая

полиневропатия

хроническая алкогольная

полиневропатия

7,8

2,7

19

20

29

4,3

4,5

6,5

1,1

0,2

8

2006 по 2015 годы. Объем клинических наблюдений составил 446 больных, из

них 214 (48 %) больных с радикулопатиями, 31(6,95 %) – с плечевыми плексо-

патиями, 54 (12,1 %) – с компрессионно-ишемическими невропатиями, 32

(7,2 %) – с комплексным региональным болевым синдромом, 46 (10,3 %) – с

хронической диабетической полиневропатией, 31 (6,95%) – с хронической бо-

левой алкогольной полиневропатией нижних конечностей, 38 (8,5 %) – с идио-

патической невралгией тройничного нерва (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам заболеваний перифери-

ческой нервной системы, сопровождающихся хроническим болевым синдро-

мом.

9

2

41

4,2

5

30

6,7

1

Всего

306

68,4

141

31,6

446

100

Возраст обследованных нами больных с хроническим болевым синдро-

мом при заболеваниях периферической нервной системы варьировал в диапа-

зоне от 19 до 60 лет. Среди пациентов преобладали мужчины – 305 человек

(68,4 %) наиболее трудоспособного возраста.

Диагностическими критериями заболеваний периферической нервной

системы считали наличие клинических, электрофизиологических, нейровизуа-

лизационных признаков поражения периферических нервов или корешков.

Критериями хронической боли считали длительность болевого синдрома доль-

Количество обследованных больных

абс.

(%)

446

100

446

100

409

91,7

446

100

291

65,2

345

77,4

196

43,9

245

54,9

446

100

438

98,2

312

70

429

96

Методы исследования

Клинические (неврологический осмотр)

ВАШ, ЦРШ

Опросник DN 4

Лабораторные

Электронейромиография

Рентгенография

Компьютерная томография

Магнитно-резонансная томография

Психофизиологические (всего)

Опросник Спилбергера-Ханина

Шкала Монтгомери-Асберга

Шкала астении (MFI-20)

9

ше 3 месяцев (IASP, 2004).

Критериями исключения из исследования считали: наличие опухоли либо

метастазов, являющихся причиной заболеваний периферических нервов, пол-

ный анатомический перерыв нерва.

Для решения поставленных в настоящей работе задач применялись кли-

нические, электрофизиологические, психофизиологические и статистические

методы исследования, объем которых представлен в таблице 2.

Таблица 2

Объем выполненных исследований.

Общий комплекс обследования проводился по единой схеме, включаю-

щей соматическое и подробное неврологическое исследование по стандартной

методике (Триумфов А. В., 1974; Михайленко А. А., 2012). Для количественной

оценки восприятия боли использовали визуальную аналоговую шкалу (Masur

H. et al., 2004; Карих Т. Д., 1990). Уровень выраженности болевого синдрома

определяли по критериям цифровой рейтинговой шкалы (ЦРШ) боли

(McCaffery M. et al., 1993), модифицированной для заболеваний перифериче-

10

ской нервной системы (Zelman D. C. et al., 2005), для оценки нейропатической

боли использовали опросник DN 4 (Bouhassiraa D. et al., 2005).Для уточнения

локализации, степени и характера повреждения нервов и корешков спинного

мозга 291 больному было проведено ЭНМГ исследование на компьютерном

многофункциональном комплексе «Нейро-МПВ» (ООО «Нейрософт», Россия).

Электронейромиографическое исследование проводилось до начала лечения и

через 8 недель терапии с применением общепризнанных методик ЭНМГ диаг-

ностики, позволяющих выявить локализацию, характер поражения моторных и

сенсорных нервных волокон (Бадалян Л.О., Скворцов А. И., 1986; Гехт Б. М. и

соавт, 1997; Николаев С. Г., 2010). Исследование проводили с помощью накож-

ных электродов методикой стимуляционной ЭНМГ нервов конечностей в про-

ксимальных и дистальных точках. При оценке М-ответа обращали внимание на

интенсивность порогового раздражения, латентный период, форму вызванного

потенциала, его амплитуду и длительность, а также скорость проведения им-

пульса по чувствительным и двигательным волокнам.

Лучевая диагностика проводилась по стандартным методикам (Труфа-

нов Г. Е., Рамешвили Т. Е., 2007). Рентгенологическое обследование проводи-

лось на цифровом аппарате «Vertex UM ADC-Solo» фирмы Siemens было вы-

полнено 77,4 % больным. Компьютерная томография была проведена 43,9 %

больным на компьютерном томографе «Somatom Emotion Duo» фирмы Siemens.

Магнитно-резонансную томография выполнялась на томографе «Magnetom

Symphony» (Siemens) с силой индукции магнитного поля 1,5 Тл, было обследо-

вано 54,9 % больных.

При проведении психофизиологического исследования использовались:

субъективная шкалы оценки астении MFI-20 (Multidimensional Fatigue

Inventory)

(Smets E. M.

et

al.,

1995);

опросник

Спилбергера–Ханина

(Spilberger C. D., 1972; Ханин Ю. Л., 1976) для оценки личностной тревожности

и ситуативной тревоги; опросник Монтгомери-Асберга (MADRS) для оценки

депрессивных расстройств (Mоntgomery S. A., Asberg M., 1979).

критерия

рического коэффициента корреляции Пирсона. Для оценки степени влияния

длительности заболевания и сроков лечения на исход заболевания применяли

дисперсионный анализ (Юнкеров В. И. и соавт., 2011). Для решения прогности-

ческих задач применяли дискриминантный анализ путем построения линейных

классификационных функций в виде линейных уравнений. При выработке ре-

шающего правила, позволяющего давать оценку результату лечения пациента

поводили: 1) выявление признаков, определяющих результат лечения, путем

пошагового их отбора с пороговым уровнем значимости не менее 70% (p0,3);

2) оценку классификационной способности модели с помощью канонических

ЛДФ; 3) оценку чувствительности решающих правил по классификационной

матрице.

Результаты исследования

Клиническая картина заболеваний периферической нервной системы бы-

ла

представлена

чувствительными,

двигательными

и

вегетативно-

трофическими расстройствами.

Все пациенты жаловались на боли различного характера. Тяжелее всего

больными переносились стреляющие жгучие боли, сопровождающиеся чувст-

вом покалывания, онемения. Наиболее высокие показатели по визуальной ана-

11

Методы математической обработки и статистического анализа ре-

зультатов исследования. Все данные, полученные в ходе исследования, зано-

сили в виде цифровых значений в электронную базу данных при помощи ре-

дактора Microsoft Exel (MS Office 2007). Для статистического анализа применя-

ли пакет программ Statistica for Widows 8.0. Статистическая обработка прово-

дилась с использованием стандартных методик в соответствии с рекоменда-

циями по анализу результатов медико-биологических исследований. Оценку

значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в раз-

личных группах больных проводили с помощью параметрических и непарамет-

рических методов оценки гипотез (Григорьев С. Г. и соавт., 2003; Юнке-

ров В. И., 2000): параметрического критерия t-Стьюдента; непараметрического

2

-Пирсона, изучения связей между признаками с помощью парамет-

Частота нейро-

Показатели

патической

по DN 4

боли

(балл)

38,8 %

4,5±0,7

41,9 %

4,2±0,4

20,4 %

4,5±0,5

96,9 %

6,4±0,7

Заболевания периферической

Показатели

нервной системы

по ВАШ (мм)

радикулопатии

54±13

49±11

52±12

81±10

плексопатии

компрессионно-ишемические

невропатии

комплексный региональный

болевой синдром

идиопатическая невралгия

тройничного нерва

хроническая диабетическая

полиневропатия

хроническая алкогольная

полиневропатия

12

логовой шкале были отмечены при следующих заболеваниях периферической

нервной системы: комплексном региональном болевом синдроме (81±10 мм),

идиопатической невралгии тройничного нерва (70±10 мм), хронической диабе-

тической полиневропатии (59±12 мм), хронической алкогольной полиневропатии

(62±13 мм). При этих же нозологических формах частота встречаемости нейро-

патического компонента боли была выше (таблица 3).

Таблица 3

Показатели выраженности хронического болевого синдрома у больных

с заболеваниями периферической нервной системы.

70±10

71 %

5,0±0,9

59±12

56,5 %

6,0±1,1

62±13

67,7 %

5,8±1,0

У больных с радикулопатиями нарушения поверхностной чувствительно-

сти были выявлены в зоне иннервации соответствующих дерматомов. Эти рас-

стройства в большинстве случаев были представлены гипестезией – у 123

(57,5 %) больных, парестезии в зоне иннервации соответствующего дерматома

были выявлены у 116 (54,2 %) больных, нарушение болевой чувствительности

по типу гиперестезии отмечалось у 57 (26,6 %) больных, аллодиния – у 43

(20,1 %) больных. У больных с пояснично-крестцовой радикулопатией симптом

Ласега на стороне иррадиации болей составлял от 30 до 60 градусов, в среднем

37,1 ± 6,5 градусов.

Двигательные нарушения были представлены вялым парезом, выпадени-

Всего больных

(N=214)

абс.

(%)

Симптомы

Уровень боли по ВАШ (мм)

54±13

Нейропатический характер болей

83

38,8

Уровень боли по DN 4 (балл)

4,5 ± 0,7

Чувство жжения в руке или ноге

62

29

Гипестезия в зоне иннервации пораженного корешка

123

57,5

Гиперестезия в зоне иннервации пораженного корешка

57

26,6

Парестезии в зоне иннервации пораженного корешка

116

54,2

Аллодиния в зоне иннервации пораженного корешка

43

20,1

Снижение мышечной силы руки или ноги

89

41,6

Гипотрофия мышц руки или ноги

42

19,6

Снижение сухожильно-мышечных рефлексов

93

43,5

Выпадение сухожильно-мышечных рефлексов

56

26,2

Вегетативно-трофические нарушения

46

21,5

У больных с плечевыми плексопатиями чувствительные нарушения в ви-

де гипестезии в зоне иннервации пораженных нервов отмечались в 61,3 % слу-

чаев, в виде гиперестезии – в 32,3 % случаев. Двигательные нарушения в виде

13

ем или снижением сухожильно-мышечных рефлексов, снижением мышечной

силы, которое отмечалось у 89 (41,6 %) больных и расценивалось как парез 2 –

4 балла по шестибальной шкале (в среднем 3,7 ± 0,4 балла). Снижение сухо-

жильно-мышечных рефлексов отмечали у 93 (43,5 %) больных, отсутствие – у

56 (26,2 %) больных.

Вегетативно-трофические расстройства были выявлены у 46 (21,5 %)

больных с хроническими радикулопатиями. Клинически они проявлялись из-

менением цвета кожи в виде «мраморности» или «синюшности» в зоне иннер-

вации пораженного корешка на пальцах, стопах или кистях, гипотермии по-

страдавшей конечности, преимущественно в зоне дерматома. В ряде случаев,

наряду с понижением температуры, были отмечены явления гипергидроза или

сухости – у 39 (18,2 %) больных.

Таблица 4

Частота встречаемости основных неврологических симптомов у больных

с хроническими радикулопатиями.

Всего больных (N=31)

абс.

(%)

49±11

Симптомы

Уровень боли по ВАШ (мм)

Нейропатический характер болей

Уровень боли по DN 4 (балл)

Парестезии в зоне иннервации пораженных нервов

Гипестезия в зоне иннервации пораженных нервов

Гиперестезия в зоне иннервации пораженных нер-

вов

Снижение мышечной силы

Гипотрофия мышц руки

Снижение сухожильно-мышечных рефлексов

Выпадение сухожильно-мышечных рефлексов

Вегетативные нарушения

13

4,2±0,4

18

19

10

31

26

22

9

41,9

58,1

61,3

32,3

100

83,9

71

29

14

периферического пареза мышц отмечались у всех пациентов: у 6 (19,4 %) боль-

ных наблюдалось полное отсутствие движений (парез 0 баллов), у 13 (41,9 %)

пациентов – парез 1 балл, у 12 (38,7 %) больных – парез 2 балла. При исследо-

вании периостальных рефлексов арефлексия была выявлена у 9 (29 %), гипо-

рефлексия – у 22 (71 %) больных. Гипотрофия мышц поврежденной конечности

отмечалась у 26 (83,9 %) больных. Вегетативные нарушения в виде цианоза

кожных покровов в зоне поражения были отмечены у 13 (41,9 %) больных.

Отечность пораженной конечности была выявлена у 9 (29 %) больных. Секре-

торные нарушения по типу гипогидроза были отмечены у 15 (48,4 %) больных,

по типу гипергидроза – у 4 (12,9 %) больных. Трофические нарушения в виде

бледности и сухости кожи, ломкости ногтей, гипертрихоза в зоне иннервации

пораженных нервов отмечались у 6 (19,4 %) пациентов.

Таблица 5

Частота встречаемости основных неврологических симптомов у больных

с хроническими плечевыми плексопатиями.

19

61,3

В группе больных с компрессионно-ишемическими невропатиями спонтан-

ные боли в области компрессии нерва отмечались у 32 (59,3 %) больных. Реже оп-

ределялась иррадиация боли по ходу пораженного нерва – у 17 (31,5 %) больных.

Всего больных (N=54)

абс.

(%)

Симптомы

Уровень боли по ВАШ (мм)

52±12

Нейропатический характер болей

11

Уровень боли по DN 4 (балл)

4,5±0,5

Чувство жжения в руке или ноге

10

Анестезия в зоне иннервации пораженного нерва

8

20,4

18,5

14,8

51,9

20,4

Гипестезия в зоне иннервации пораженного нерва

Гиперестезия в зоне иннервации пораженного нерва

Гиперпатия в зоне иннервации пораженного нерва

Парестезии в зоне иннервации пораженного нерва

Тест пальцевого сдавления

Тест Тинеля-Гольдберга

Турникетный тест

Элевационный тест

Тест Фалена

Снижение мышечной силы в руке или в ноге

Гипотрофия мышц руки или ноги

Снижение сухожильно-мышечных рефлексов

Выпадение сухожильно-мышечных рефлексов

Вегетативно-трофические нарушения

28

11

15

Уровень боли по Визуальной аналоговой шкале в среднем составлял 52±12 мм.

Преобладание нейропатического компонента боли было обнаружено у 11

(20,4 %) больных. Среднее значение по DN 4 составило 4,5±0,5 баллов. Измене-

ния болевой чувствительности в зоне компремированного нерва по типу анесте-

зии выявлялись у 8 (14,8%) пациентов, по типу гипестезий – у 28 (51,9 %) обсле-

дуемых, по типу гиперестезии – реже – у 11 (20,4 %) пациентов; гиперпатия была

обнаружена у 7 (13 %) больных.

Таблица 6

Частота встречаемости основных неврологических симптомов у больных

с хроническими компрессионно-ишемическими невропатиями.

7

13

28

51,9

47

87

37

68,5

25

46,3

22

40,7

15

27,8

30

55,6

28

51,9

22

40,7

11

20,4

31

57,4

Двигательные нарушения в виде периферического пареза мышц, иннерви-

руемых пораженным нервом – определялись у 30 (55,6 %) пациентов. Наиболее

часто отмечалось снижение мышечной силы до 3 баллов – умеренный парез – у 17

(31,5 %) больных, 2 балла – выраженный парез – у 6 (11,1%) больных, 4 балла –

легкий парез – у 7 (13,0 %) больных. При исследовании периостальных рефлек-

Всего больных (N=32)

Симптомы

абс.

(%)

100

87,5

53,1

81,3

18,8

81,3

90,6

56,3

61,3

96,9

71,9

21,9

84,4

68,8

87,5

21,9

65,6

71,9

Уровень боли по ВАШ (мм)

81 ± 10

Нейропатический характер болей

32

Уровень боли по DN 4 (балл)

6,4±0,7

Чувство жжения в руке

28

Болезненное ощущение холода в руке

17

Ощущение как от ударов током

26

Гипестезия в пораженной руке

6

Гиперестезия в пораженной руке

26

Парестезии в пораженной руке

29

Дизестезия в пораженной руке

18

Аллодиния в пораженной руке

19

Повышение мышечного тонуса

31

Контрактура мышц

23

Снижение мышечной силы

7

Вегетативно-трофические нарушения:

изменение окраски кожи

27

отечность

22

регионарный остеопороз

28

изменение роста волос и ногтей

7

изменение кожной температуры

21

изменение потоотделения

23

16

сов арефлексия была выявлена у 11 (20,4%), гипорефлексия – у 22 (40,7%)

больных. Гипотрофия мышц поврежденной конечности отмечалась у 28

(51,9%) больных. Цианоз кожных покровов в зоне дистальнее поражения был

отмечен у 23 (42,6%) больных. Отечность пораженной конечности была выяв-

лена у 12 (22,2 %) больных. Секреторные нарушения по типу гипогидроза были

выявлены у 25 (46,3%) больных, гипергидроз отмечался у 6 (11,1%) больных.

У больных с комплексным региональным болевым синдромом чувстви-

тельные нарушения отличались значительным полиморфизмом.

Таблица 7

Частота встречаемости основных неврологических симптомов у больных с

комплексным региональным болевым синдромом.

Практически все пациенты жаловались на неприятные ощущения онеме-

ния (90,6 %), чувство жжения (87,5 %); ощущения, как от ударов током

(81,3 %); более половины больных (53,1 %) испытывали чувство болезненного

холода в руке. В зоне иннервации пострадавших нервов в большинстве случаев

были выявлены симптомы раздражения и извращения. Уменьшение объема ак-

17

тивных движений из-за усиления болей было отмечено у всех больных, объем

пассивных движений был ограничен у 7 (21,9 %) больных. Повышение мышеч-

ного тонуса в пораженной конечности отмечалось у 31 (96,9 %) больного, мы-

шечные контрактуры – у 23 (71,9 %) больных. Поражение периферической

нервной системы у большинства обследованных нами больных с комплексным

региональным болевым синдромом имело выраженную вегетативную окраску.

Вегетативно-трофические нарушения были выявлены у 28 (87,5 %) больных и

представлены вазомоторными, судомоторными и трофическими расстройства-

ми. Покраснение кожных покровов, иногда до багрового цвета, отёк, гипертер-

мия отмечались у 21 (65,6 %) больного, гипергидроз – у 23 (71,9 %) больных.

Локальный гипертрихоз был выявлен у 7 (21,9 %) больных.

Клинические проявления у больных с невралгией тройничного нерва бы-

ли представлены скудно. При объективном исследовании выявлялись гипер-

сенситивные участки на коже лица и в полости рта, раздражение которых вы-

зывало болевой пароксизм. У 26 (68,4 %) больных были обнаружены зоны ги-

перестезии в области иннервации пораженной ветви тройничного нерва.

Таблица 8

Показатели выраженности боли у больных с невралгией тройничного нерва.

Показатели боли

Уровень боли по ВАШ (мм)

70±10

Нейропатический характер болей

27

71,1

Уровень боли по DN 4 (балл)

5,0±0,9

В группе больных с хронической болевой диабетической полиневропати-

ей снижение всех видов поверхностной чувствительности по типу «перчаток»

отмечалось у 13 (28,3 %) пациентов, по типу «носков» – у 33 (71,7 %) больных;

гипестезия в области стоп и голеней имела место у 6 (13 %) пациентов, явления

гиперпатии в дистальных отделах конечностей на фоне гипестезии были отме-

чены у 20 (43,5 %) больных, у 8 (17,4 %) больных – и в руках, и в ногах. Явле-

ния аллодинии наблюдались в 36 (78,3 %) случаев. Нарушения глубокой чувст-

Всего больных (N=38)

абс.

(%)

18

вительности в виде расстройств суставно-мышечного чувства наблюдали у 36

(78,3 %) больных, вибрационной чувствительности – у 40 (86,9 %) больных.

Двигательные нарушения были представлены изменениями рефлекторной сфе-

ры и вялыми парезами в дистальных отделах рук и ног разной степени выра-

женности. Глубокие рефлексы с рук были снижены у 13 (28,3 %) больных; ко-

ленные – у 9 (19,6 %) больных, ахилловы – у 33 (71,3 %) больных. Парезы кис-

тей отмечались у 17 (37 %) больных, стоп – у 22 (47,8 %) больных. Гипотония и

гипотрофия мышц дистальных отделов конечностей были выявлена у 20

(43,5 %) пациентов.

Таблица 9

Частота встречаемости основных неврологических симптомов у больных

с хронической диабетической полиневропатией.

Всего больных (N=46)

Симптомы

абс.

(%)

Уровень боли по ВАШ (мм)

59±12

Нейропатический характер болей

39

Уровень боли по DN 4 (балл)

6,0±1,1

84,8

71,7

71,7

87

43,5

86,9

78,3

91,3

43,5

80,4

78,3

21,7

41,3

60,9

63

Жжение в руках, ногах

Гипестезия в дистальных отделах рук, ног по «полиневрити-

ческому» типу

Парестезии в руках, ногах

Гиперпатия в руках, ногах

Снижение вибрационной чувствительности в руках, ногах

Нарушение мышечно-суставного чувства

Нарушение температурной чувствительности в руках, ногах

Гипотония, гипотрофия мышц рук, ног

Снижение мышечной силы в дистальных группах мышц рук,

ног

Снижение рефлексов

Отсутствие рефлексов

Нарушение потоотделения

Истонченность кожи, ломкость ногтей

Изменение цвета кожи в виде «мраморности», «синюшности»

33

33

40

20

40

36

42

20

37

36

10

19

28

29

Вегетативно-сосудистые расстройства в дистальных отделах конечностей

были обнаружены у большинства (84,8 %) больных, проявлялись изменением

цвета кожных покровов, истончением кожи, ломкостью ногтей, нарушением

Всего больных (N=31)

абс.

(%)

Симптомы

Уровень боли по ВАШ

62±13

Нейропатический характер болей

25

Уровень боли по DN 4

5,8±1,1

Жжение в ногах, в руках

10

Судороги в мышцах

8

80,6

32,3

25,8

61,3

32,3

93,5

93,5

74,2

74,2

Гипестезия

Гиперестезия по типу «перчаток», «носков»

Парестезии в руках, ногах

Снижение вибрационной чувствительности в ногах, руках

Нарушение мышечно-суставного чувства

Снижение мышечной силы в ногах

Снижение мышечной силы в руках

Снижение ахилловых рефлексов

Отсутствие ахилловых рефлексов

Снижение коленных рефлексов

Снижение карпо-радиальных рефлексов

Отсутствие карпо-радиальных рефлексов

Нарушение потоотделения:

гипергидроз

гипогидроз или отсутствие потоотделения

Истонченность кожи, ломкость ногтей

Изменение цвета кожи в виде «мраморности», «синюшно-

сти»

19

10

29

29

23

23

19

потоотделения.

У больных с хронической алкогольной полиневропатией в 61,3 % случаев

были снижены все виды поверхностной чувствительности. Нарушения по типу

гиперестезии были отмечены у 10 (32,3 %) больных. Явления гиперпатии в дис-

тальных отделах ног на фоне гипестезии были выявлены у 16 (51,6 %) больных,

в дистальных отделах рук – у 9 (29 %) больных. Нарушение мышечно-

суставного чувства было диагностировано у 23 (74,2 %) больных; снижение

вибрационной чувствительности в дистальных отделах рук и ног – у 29 (93,5 %)

больных.

Таблица 10

Частота встречаемости основных неврологических симптомов у больных

с хронической алкогольной полиневропатией.

9

29

17

54,8

9

29

10

32,3

9

29

1

3,2

11

35,5

12

38,7

20

64,5

19

61,3

20

Двигательные нарушения были наиболее выражены в рефлекторной сфе-

ре. Ахилловы рефлексы отсутствовали у 9 (29 %) больных и у 17 (54,8 %) боль-

ных были снижены, у 10 (32,3 %) больных наблюдали снижение и коленных

рефлексов. Глубокие рефлексы на руках были снижены у 10 (32,3 %) больных,

не вызывались у – 1 (3,2 %) больного. Парезы кистей разной степени выражен-

ности наблюдали у 9 (29,3 %) больных, стоп – у 23 (74,2 %) больных. Симмет-

ричный дистальный парез за счет разгибательной группы мышц нижних конеч-

ностей со снижением мышечной силы до 3,5 - 4 баллов отмечали у 11 (35,5 %)

больных до 3 - 3,5 баллов – у 7 (22,6 %) больных. У 6 (19,4 %) больных были

отмечены парезы дистальных отделов как верхних, так и нижних конечностей.

Гипотония и гипотрофия мышц конечностей была выявлена у 26 (83,95 %) па-

циентов. Вегетативно-сосудистые расстройства в дистальных отделах конечно-

стей были выявлены у 25 (80,6 %) больных.

Таким образом, симптомы раздражения в виде гиперестезии, дизестезии,

аллодинии чаще всего отмечались у больных с КРБС (81,2 %), диабетической

полиневропатией (43,5 %), алкогольной полиневропатией (32,3 %). Гипестезия

в зоне иннервации пораженных нервов отмечалась у 71,7 % больных диабети-

ческой полиневропатией, 61,3 % больных алкогольной полиневропатией,

57,5 % больных с радикулопатиями, 61,3 % больных с плечевыми плексопатия-

ми, 51,4 % больных с компрессионно-ишемическими невропатиями.

Двигательные нарушения в виде снижения мышечной силы, снижения

или выпадения сухожильно-мышечных рефлексов отмечались практически у

всех больных с плексопатией плечевого сплетения, у 80,4 % больных с диабе-

тической полиневропатией, у 74,2 % больных с алкогольной полиневропатией,

у 55,6 % больных с компрессионно-ишемическими невропатиями.

Вегетативные расстройства чаще всего были отмечены в группах боль-

ных с КРБС (84,4 %), диабетической (60,9 %), алкогольной (64,5 %) полиневро-

патиями, несколько реже у больных с плексопатией плечевого сплетения

(61,3 %), компрессионно-ишемическими невропатиями (57,4 %).

всего больных (N = 446)

астения

тревога

депрессия

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Заболевания периферической

нервной системы

72,9

146

68,2

47

22

77,4

23

74,2

11

35,5

85,2

43

79,6

29

53,7

78,1

28

87,5

21

65,6

84,2

29

76,3

11

28,9

76,1

33

71,7

16

34,8

74,2

21

67,7

8

25,8

76,5

325

72,9

140

31,4

Радикулопатии

156

Плечевые плексопатии

Компрессионно-ишемические

невропатии

Комплексный региональный

болевой синдром

Идиопатическая невралгия

тройничного нерва

Хроническая диабетическая

полиневропатия

Хроническая алкогольная

полиневропатия

24

46

25

32

35

23

21

Нами были сопоставлены данные тестирования по визуальной аналого-

вой шкале с результатами ЭНМГ исследований. Было выявлено, что у больных

с высокой интенсивностью болей (7 - 10 по ЦРШ) показатели скорости прове-

дения импульса были ниже на 31 - 43 % по сравнению с нормой, у больных со

средней интенсивностью болей (4 - 6 по ЦРШ) показатели СПИ отличались от

нормы на 28 - 42 %, у больных с низкой интенсивностью болей (2 - 3 по ЦРШ)

показатели СПИ отличались от нормы на 29 - 40 %. Корелляционной связи ме-

жду интенсивностью болевого синдрома и степенью повреждения нервных во-

локон выявлено не было.

В результате проведения психофизиологического исследования были вы-

явлены расстройства астенического, тревожного и депрессивного характера.

Таблица 11

Частота встречаемости нарушений аффективной сферы и астенических рас-

стройств у больных с хроническим болевым синдромом при заболеваниях

периферической нервной системы.

Всего

341

Нарушения астенического характера были диагностированы у 341 боль-

ного, устойчивые изменения тревожного спектра – у 325 больных, депрессив-

ные расстройства – у 140 больных, что составляло соответственно 76,5%, 73%

22

и 31%. Все больные с выявленными аффективными нарушениями были про-

консультированы психиатром. Было выявлено, что при разных нозологических

формах частота встречаемости нарушений аффективной сферы была различ-

ной. Наиболее часто эти нарушения были обнаружены у больных с КРБС, ком-

прессионно-ишемической невропатией, идиопатической невралгией тройнич-

ного нерва.

При проведении корелляционного анализа было выявлено, что статисти-

чески значимо показатель выраженности боли по ВАШ связан с нейропатиче-

ским компонентом боли (r = 0,49, p0,001), уровнем реактивной тревоги

(r = 0,39, p0,001), личностной тревожности (r=0,40, p0,001) и уровнем асте-

нии (r = 0,42, p0,001) (рисунок 1).

При анализе показателей нейропатического компонента боли обнаружена

статистически значимая связь с уровнем реактивной тревоги (r=0,30, p0,01) и

личностной тревожности (r=0,32, p0,01).

DN4

M-A

РТ

ЛТ

MFI-20

r=0,49

r = -0,10

r=0,39

r=0,40

r=0,42

ВАШ

Рис. 1. Корреляционная оценка связи выраженности боли по ВАШ с ней-

ропатическим компонентом боли и нарушениями аффективной сферы.

С увеличением длительности хронического болевого синдрома частота

встречаемости расстройств аффективной сферы и астенического синдрома на-

растала. Так, при длительности болевого синдрома от 3 до 6 месяцев, астениче-

ские расстройства были отмечены у 66 % больных, расстройства тревожного

спектра – у 40,6 % больных, депрессивные расстройства – у 22,6 % больных. У

23

больных с длительностью течения хронического болевого синдрома от 6 до 12

месяцев астенические расстройства были отмечены у 75,2 % больных, тревож-

ные расстройства были диагностированы у 67,8 % больных, депрессивные рас-

стройства – у 29,4 % больных. В группе с длительностью болевого синдрома

больше 12 месяцев астенические расстройства имели место у 79,2% больных,

тревожные расстройства – у 78,3 % больных, депрессивные нарушения были

диагностированы у 39,4 % больных.

В результате исследования было отмечено, что выраженность болевого

синдрома с течением времени снижается: достоверно более высокие (p0,01)

средние значения по ВАШ отмечались у больных со сроками заболевания от 3

до 6 месяцев и от 6 до 12 месяцев (61,0±1,5 мм и 60,9±1,5 мм соответственно),

чем у больных со сроком заболевания более года – 55,3±1,0 мм.

Динамика средних значений показателей астении и расстройств аффек-

тивной сферы была различной при разной длительности болевого синдрома.

Уровень астении по шкале MFI-20 был однородно высоким у больных с

разной длительностью заболевания.

При исследовании тревожных расстройств было отмечено достоверное

уменьшение показателей реактивной тревоги и личностной тревожности с уве-

личением длительности заболевания. У больных с длительностью болевого

синдрома от 3 до 6 месяцев средние значения показателей реактивной тревоги

составляли 43,9±0,6 балла, у больных со сроком заболевания 6-12 месяцев –

42,0±0,5 балла, у больных со сроком заболевания более 12 месяцев были равны

39,6±0,5 балла. Средние значения уровня личностной тревожности достоверно

ниже были в группе с длительностью заболевания более 12 месяцев по сравне-

нию с группами длительности заболевания 3 - 6 месяцев и 6 - 12 месяцев, в ко-

торых этот показатель существенно не различался.

Показатели выраженности депрессивных нарушений достоверно (p0,01)

возрастали при увеличении длительности заболевания. Средние их значения

существенно различались во всех группах и составили: у больных со стажем

заболевания от 3 до 6 месяцев 18,8±0,5 баллов; у больных, длительность забо-

24

левания у которых составила от 6 до 12 месяцев – 20,4±0,4 балла; в группе

больных с длительностью заболевания более года средний балл депрессии ока-

зался максимальным и составил 21,8±0,4 балла.

Таким образом, хронический болевой синдром при заболеваниях перифе-

рической нервной системы предсталяет собой сложный многоуровневый пато-

логический процесс, с вовлечением центральных структур нервной системы и

развитием психопатологических нарушений.

Нами было выделено три стадии хронического болевого синдрома в зави-

симости от длительности заболевания с преобладанием различных нарушений

аффективной сферы:

1)

от 3 до 6 месяцев - начальные этапы «хронизации боли» с формиро-

ванием астенических нарушений, преобладанием тревожных расстройств высо-

кой интенсивности;

2)

от 6 до 12 месяцев - снижение интенсивности тревожных рас-

стройств, увеличение частоты астенических и депрессивных нарушений; фор-

мирование «порочного круга», взаимоподдерживающих связей болевого син-

дрома и аффективных нарушений;

3)

больше 12 месяцев «фиксация» хронической боли, увеличение час-

тоты астенических нарушений (практически у всех больных); дальнейшее сни-

жение интенсивности тревожных расстройств, увеличение частоты и интенсив-

ности депрессивных расстройств (переход тревоги в депрессию).

На основании проведенного нами исследования и выявленных законо-

мерностей в течении и клинической картине хронического болевого синдрома

при заболеваниях периферической нервной системы мы разработали алгоритм

лечения, в зависимости от стадии хронической боли, который может быть

представлен в виде схемы (рисунок 2).

На ранних сроках формирования хронического болевого синдрома (от 3

до 6 месяцев) наряду с назначением трициклических антидепрессантов и анти-

конвульсантов, особое внимание уделяли подбору анксиолитических и проти-

воастенические препаратов в комплексе с физиотерапевтическими, рефлексоте-

25

рапевтическими, психотерапевтическими методами воздействия. В силу того,

что у этой группы больных преобладали тревожные расстройства высокой ин-

тенсивности, предпочтительным считали назначение анксиолитиков бензодиа-

зепинового ряда. Не менее значимым являлось проведение позитивной психо-

терапии с целью предупреждения формирования стереотипа болевого поведе-

ния. Такой подход обеспечивал более эффективное купирование тревожных

расстройств и нейропатического компонента боли (вследствие наличия тесной

корелляционной связи между этими нарушениями).

Рис. 2. Алгоритм лечения хронического болевого синдрома.

На второй стадии (у больных с длительностью болевого синдрома от 6 до

12 месяцев) происходит формирование порочного круга взаимоподдерживаю-

26

щих связей болевого синдрома и аффективных нарушений. Увеличивается час-

тота встречаемости астенических и депрессивных расстройств. Интенсивность

тревожных нарушений снижается, а выраженность депрессивных нарушений

возрастает. Поэтому в лечении таких больных кроме применения анксиолити-

ческих средств, увеличивали дозировку трициклических антидепрессантов при

начальных проявлениях депрессии (субдепрессивных нарушениях) с целью

предупреждения их дальнейшего развития; при наличии клинически выражен-

ных депрессивных нарушений (больше 16 баллов по шкале Монтгомери-

Асберга) назначали антидепрессанты из группы СИОЗС. В комплексное лече-

ние включали немедикаментозные методы (физиотерапию, иглорефлексотера-

пию с применением специально разработанных схем, направленных на коррек-

цию эмоциональных нарушений), лечебную физкультуру с расширением двига-

тельного стериотипа.

На третьей стадии (при длительности болевого синдрома более 12 меся-

цев) в первую очередь, обращали внимание на характер и интенсивность де-

прессивных нарушений, оказывали воздействия, направленные на разрушение

стереотипа болевого поведения, предупреждение «фиксации» на боли. На этом

этапе значимость нейропатического компонента боли уменьшается, на первый

план выходит психогенный компонент боли, чему и уделялось первостепенное

внимание: подбирались терапевтические дозы антидепрессантов (в зависимости

от доминирующего аффекта) – ингибиторы обратного захвата норадреналина и

серотонина (дулоксетин, венлафаксин, милнаципран) и анксиолитики соответ-

ствующей фармакологической группы в зависимости от доминирующего аф-

фекта. Проводили медикаментозное лечение в сочетании с другими видами

воздействий (психотерапией, иглорефлексотерапией с применением специаль-

ных схем лечения, направленных на коррекцию эмоциональных и астенических

расстройств). Обучали пациента стратегии преодоления боли, создавали усло-

вия для его социальной адаптации. Обязательным компонентом комплексного

лечения считали расширение двигательного режима больного, обучение его но-

вому двигательному стереотипу, с привлечением не только врача-невролога, но

27

и врача ЛФК, младшего и среднего медицинского персонала, родственников

больного.

В соответствии с предложенным алгоритмом было проведено лечение

больных группы исследования. Группу сравнения составили 218 больных с за-

болеваниями периферической нервной системы, сопровождающимися хрони-

ческим болевым синдромом. Выборка была репрезентативной по полу, возрас-

ту, длительности и интенсивности болевого синдрома, наличию и выраженно-

сти астенических и эмоциональных расстройств. Все больные данной группы

получали общепринятую патогенетическую медикаментозную терапию в соче-

тании с физиотерапией, массажем, ЛФК.

Эффективности лечения оценивали через 4 и через 8 недель, руково-

дствуясь следующими критериями:

1) хороший результат лечения – уменьшение болевого синдрома более,

чем на 50% на фоне снижения выраженности клинических симптомов заболе-

вания, подкрепленное положительной динамикой лабораторных, инструмен-

тальных, психологических и других методов исследования;

2) удовлетворительный результат лечения – уменьшение болевого син-

дрома на 30 - 49% при уменьшении ведущих клинических показателей при от-

сутствии отрицательной динамики показателей дополнительных методов ис-

следования;

3) неудовлетворительный результат лечения – отсутствие динамики ос-

новных клинических, лабораторных и электрофизиологических показателей ис-

следования.

В результате лечения было отмечено достоверное снижение уровня изу-

чаемых показателей (боли, астении, тревоги, депрессии) у больных группы ис-

следования: клинически хороший результат отмечался у 37,4 % пациентов,

удовлетворительный – у 54,7 %, неудовлетворительный – 7,9 % пациентов. В

группе сравнения хороший результат лечения был отмечен у 17,2 % пациентов,

удовлетворительный – у 45,7 %, неудовлетворительный – 37,1 % пациентов.

через 4 недели от

через 8 недель от

начала лечения

начала лечения

до лечения

Параметры / вре-

менной интервал

Уровень боли по

ВАШ (мм)

Нейропатическая

боль по DN4(балл)

Степень пареза

(балл)

Симптом Ласега

(градусы)

Уровень реактив-

ной тревоги (балл)

Уровень личност-

ной тревожности

(балл)

покзатели депрес-

сии по шкале М-А

(балл)

показатели асте-

нии (по MFI-20)

(балл)

гр иссле-

гр срав-

гр иссле-

гр срав-

гр иссле-

гр срав-

дования

нения

дования

нения

дования

нения

54±13

54±11

23±16*

42±11^

14±15#

34±11#

4,5±0,7

4,4±0,5

3,3±0,4*

4,2±0,7

2,7±1,3#

3,6±0,9

3,7±0,4

3,8±0,8

4,1±0,6

3,9±0,9

4,8±0,3#

4,2±0,8

28

При анализе показателей боли по ВАШ были отмечены достоверно более

низкие средние значения (p0,01) в группе исследования через 4 и через 8 не-

дель терапии. В группе сравнения достоверная разница (p0,05) отмечалась че-

рез 8 недель лечения. Достоверная разница между группами исследования и

сравнения (p0,05) отмечалась на этапах обследования через 4 и через 8 недель

лечения.

Таблица 12

Динамика боли и психофизиологических показателей у больных

с радикулопатиями.

69,6±5,7

#^

34,3±2,1

^

36,5±2,4

^

17,9±1,6

^

61,2±2,3*

34,1±1,6*

35,6±1,7*

52,6±6,2^

38,1±1,9^

38,8±1,4^

19,5±1,5^

14,5±1,1^

83,3±6,4*

30,1±1,8*

32,1±1,9*

13,0±1,7*

37,1±6,5

38,3±8,3

38,5 ± 2,1

39,6±2,1

39,9 ± 1,9

40,8±1,9

20,7±3,0

21,1±2,2

16,4±1,5*

12,1±1,2

*

10,7±1,6

13,6±1,2

#

#^

15,2±1,0

15,1±1,2

Примечание: * - различия по сравнению с показателями предыдущего

этапа обследования достоверны (p0,01); # - различия по сравнению с показа-

телями до лечения достоверны (p0,05), ^ - различия между группами досто-

верны (p0,05).

ЭНМГ-показатель

N. plantaris m. чувствительные

волокна СПИ, м/с

N. plantaris l. Чувствительные

волокна СПИ, м/с

N. tibialis двигательные

волокна (стопа)

Латентный период, мс

Амплитуда М-ответа, мВ

СПИ, м/с

N. peroneus superficialis чувст-

вительные волокна (стопа)

группа ис-

группа

группа ис-

группа

следования

(n =148)

29,5±3,5

32,7±3,2

сравнения

следования

сравнения

(n =32)

(n = 84)

(n = 32)

30,3±3,2

42,5±3,1*

37,5±3,4*

33,2±2,8

41,2±4,1*

39,5±3,3*

29

При оценке психофизиологических показателей достоверно более низкие

средние значения (p0,05) показателей тревожных и депрессивных расстройств

были отмечены в группе исследования через 4 и через 8 недель терапии как по

отношению к предыдущему этапу обследования, так и по отношению к группе

сравнения. В группе сравнения достоверная динамика аффективных рас-

стройств была отмечена только через 8 недель терапии.

При анализе ЭНМГ показателей двигательных нервных волокон через 8

недель от начала лечения отмечены положительные изменения: в группе иссле-

дования достоверные (p0,05), в группе сравнения – не значимые.

Таблица 13

Динамика показателей результатов ЭНМГ исследования больных

с хроническими пояснично-крестцовыми радикулопатиями.

до лечения

после лечения

12,3±1,2

11,7±2,1

8,4±1,6 *

10,3±2,6

1,6±0,9

1,8±1,9

3,4±1,2

2,7±2,2

38,6±2,7

39,1±3,0

46,1±3,6*

44,9±4,8

латентный период мс

9,3±2,4

8,9±2,7

4,6±2,1*

5,4±2,8

Амплитуда М-ответа, мВ

16,4±0,5

15,8±2,1

18,6±1,4

17,4±2,5

СПИ, м/с

36,8±3,6

37,6±4,4

49,7±2,9 *

45,1±3,0*

Примечание: * - различия между показателями до лечения и результатов

лечения достоверны (p0,05).

В результате лечения была отмечена достоверная положительная (p0,05)

динамика показателей невральной проводимости (латентного периода М-ответа

и СПИ) по чувствительным волокнам медиального и латерального подошвен-

30

ных нервов, поверхностного нерва стопы как в группе исследования, так и в

группе сравнения (таблица 13). Корелляционной связи между динамикой боле-

вого синдрома и показателями невральной проводимости по чувствительным

волокнам обнаружено не было.

Целью исследования было выявление показателей, обуславливающих ре-

зультат лечения. При построении модели объективизации результатов лечения

была оценена динамика болевого синдрома и психофизиологических показате-

лей в зависимости от длительности заболевания и сроков лечения, а также про-

ведена ретроспективная оценка этих показателей у больных с различным ре-

зультатом лечения.

В результате проведенного анализа связи болевого синдрома с наруше-

ниями аффективной сферы и астенией было выявлено, что в ходе лечения ус-

тойчиво и значимо возрастает сила связи выраженности боли с уровнем депрес-

сии, от r = - 0,1 при обследовании больных до лечения, до r = 0,41 к 4 неделе

лечения и до r = 0,66 к 8 неделе лечения (рисунок 3).

Рис. 3. Динамика силы корреляционной связи выраженности боли с дру-

гими проявлениями патологии периферической нервной системы через 8 не-

31

дель от начала лечения больных.

Из чего следует, что у больных с выраженными депрессивными наруше-

ниями результат лечения чаще оказывается неудовлетворительным, в то время

как у больных депрессивными нарушениями легкой и умеренной степени ре-

зультаты лечения были хорошими и удовлетворительными. Сила связи выра-

женности боли с другими показателями существенной динамики за период ле-

чения не продемонстрировала. Однако, следует указать на устойчивую тенден-

цию к ее усилению к 4 неделе лечения с реактивной тревогой (от r = 0,39 до r =

0,67) и личностной тревожностью (от r = 0,40 до r = 0,63). В последующем от-

мечено снижение силы этой связи до r = 0,53 с реактивной тревогой и до r =

0,45 с выраженностью личностной тревожности.

При изучении степени влияния длительности болевого синдрома и сроков

терапии на исход лечения и выявили, что распределение результатов лечения

на хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные в основном обуслов-

лено временем, прошедшим от начала лечения. Доля вклада этого фактора со-

ставила: в динамику болевых проявлений по шкале ВАШ – 57,0%; нейропати-

ческого компонента боли, оцененного по шкале DN4, – 41,1%; уровня депрес-

сии – 43,8%; реактивной тревоги – 42,1%; личностной тревожности – 36,2%;

уровня астении – 50,1%.

При изучении динамики показателей психосоматического состояния у

больных с заболеваниями периферической нервной системы в различные вре-

менные промежутки в группах, различающихся результатом лечения, удалось

выявить определенные закономерности (данные в таблице 14).

Исследования, проведенные до начала лечения, не выявили статистиче-

ски значимых различий средних значений этих показателей у больных, отли-

чающихся в последующем исходами лечения. Через 4 недели от начала лечения

все показатели продемонстрировали статистически значимые снижения сред-

них значений во всех группах с различной длительностью заболевания. К 8 не-

деле закономерность снижения средних значений показателей продолжилась и

проявилась закономерность существенных различий между ними для каждой из

Длитель-

ность

заболе-

вания

Очеред-

ность

обследо-

вания

до лече-

ния

ВАШ,

DN4,

M-A,

РТ,

ЛТ,

MFI-20,

мм

балл

балл

балл

балл

балл

61,0±1,5

5,12±1,5

18,8±0,5

43,9±0,6

44,8±0,6

15,3±0,2

29,7±1,5*

3,59±1,5

15,4±0,6* 37,3±0,6* 39,0±0,6* 12,0±0,2*

8,7±1,5*

2,49±1,5* 12,5±0,5* 31,3±0,6* 34,8±0,6* 10,0±0,2*

60,9±1,5

5,13±1,4

20,4±0,4

42,0±0,5

44,3±0,5

15,2±0,2

33,3±1,5*

3,66±1,4

16,5±0,4* 37,1±0,5* 39,7±0,5* 12,3±0,2*

13,5±1,5* 2,84±1,4* 13,9±0,4* 31,9±0,5* 35,3±0,5* 10,6±0,2*

55,3±1,0

5,03±1,0

21,8±0,3

39,6±0,3

41,4±0,3

15,2±0,1

29,4±1,0*

3,59±1,0

17,7±0,4* 35,3±0,3* 36,9±0,3* 12,3±0,1*

16,9±1,0* 2,88±1,0* 15,3±0,3* 30,8±0,3* 33,0±0,3* 11,0±0,1*

3- 6

через 4

месяцев

недели

через 8

недель

до лече-

ния

6-12

через 4

месяцев

недели

через 8

недель

до лече-

ния

32

групп больных.

Таблица 14

Динамика боли и психосоматических показателей у больных в зависимости

от длительности заболевания и сроков лечения.

через 4

недели

через 8

недель

более 12

месяцев

Примечание: * - различия по сравнению с показателями предыдущего

этапа обследования достоверны (p0,05).

По результатам проведенного корелляционного, дискриминантного ана-

лиза, ретроспективной оценки результатов лечения было выявлено, что дина-

мика исследуемых показателей зависела от времени, прошедшего от начала ле-

чения, выраженности боли по ВАШ, преобладания нейропатического компо-

нента боли, наличия депрессивных расстройств, и не имела достоверной связи с

длительностью болевого синдрома. Большое значение для практики имеет тот

обнаруженный нами факт, что до начала лечения невозможно достоверно про-

гнозировать его исход. Впервые в нашем исследовании было показано, что дос-

товерные различия между группами с хорошим и удовлетворительным резуль-

33

татами лечения и группой с неудовлетворительными результатом отмечаются

только через 4 недели от начала терапии, а достоверные различия между хоро-

шими, удовлетворительными и неудовлетворительными результатами лечения

получены только через 8 недель терапии.

Результат лечения может быть определён на основании математической

модели, представленной следующим образом:

ЛДФ1=-28,04–0,17×х1+2,14×х2+2,48×х3+0,38×х4;

ЛДФ2=-25,40+0,02×х1+2,09×х2+2,26×х3+0,34×х4;

ЛДФ3=-50,13+0,34×х1+2,75×х2+3,38×х3+0,26×х4;

В которой:

ЛДФ – линейная дискриминантная функция, Х – уровень боли по шкале

ВАШ (мм); Х – уровень депрессии по шкале Монтгомери-Асберга (балл), Х –

показатели нейропатической боли по шкале DN4 (балл); Х – возраст, лет.

Оценка результатов лечения по приведенным формулам проводится сле-

дующим образом. Результаты обследования конкретного больного (показатели

боли по шкалам ВАШ и DN4, возраст и показатели депрессии) подставляются в

каждую формулу. Затем решаются уравнения, сравниваются полученные зна-

чения. Больного следует отнести в ту группу по результатам лечения, для кото-

рой итог расчета оказался наибольшим (1– неудовлетворительный, 2 – удовле-

творительный, 3 –хороший).

Выводы

1. Хронический болевой синдром является сложным многоуровневым па-

тологическим процессом, имеющим определенную стадийность вовлечения

центральных структур нервной системы, следствием чего этапно развиваются

психопатологические изменения, существенно нарушающие работу чувстви-

тельного анализатора, ухудшая прогноз заболевания и перспективы выздоров-

ления.

2. У больных с хроническим болевым синдромом при заболеваниях пери-

ферической нервной системы боль носит смешаный характер. Психогенный

компонент боли доминирует у 78,7 % больных и представлен тревожными и

1

2

3

4

34

депрессивными расстройствами, нейропатический компонент боли превалирует

у 59 % больных.

3. Хронический болевой синдром чаще всего (58% больных) характеризу-

ется умеренной, реже выраженной (24 % пациентов) и слабой (18 % больных)

интенсивностью боли. Выраженная интенсивность болей достоверно чаще от-

мечается при длительности болевого синдрома менее одного года.

4. Электрофизиологические признаки поражения чувствительных и двига-

тельных волокон периферической нервной системы обнаруживаются у всех

больных с хроническим болевым синдромом. При этом статистически значи-

мой связи между изменениями электрофизиологических показателей и выра-

женностью болевого синдрома не получено.

5. В большинстве случаев у больных с хроническим болевым синдромом

выявляются астенические (76,5 %) и тревожные (72,9 %) расстройства. У трети

больных (31,4 %) диагностируются депрессивные нарушения. Отмечается по-

ложительная корреляция между длительностью хронического болевого син-

дрома и частотой встречаемости астенических и аффективных расстройств.

6. Особенности течения хронического болевого синдрома позволяют выде-

лить три стадии:

1 стадия – длительность болевого синдрома от 3 до 6 месяцев, характери-

зуется начальными этапами «хронизации боли» с формированием астенических

нарушений, преобладанием тревожных расстройств высокой интенсивности и

депрессивных нарушений лёгкой выраженности.

2 стадия – длительность болевого синдрома от 6 до 12 месяцев, в эти сроки

происходит увеличение частоты астенических и аффективных нарушений;

снижение интенсивности тревожных расстройств и усиление выраженности де-

прессивных нарушений с формированием «порочного круга» взаимоподдержи-

вающих связей болевого синдрома и аффективных нарушений.

3 стадия – длительность болевого синдрома больше 12 месяцев, на этом

этапе происходит «фиксация» хронической боли. Клиническая картина харак-

теризуется дальнейшим увеличением частоты астенических и эмоциональных

35

нарушений, но вместе с тем наблюдается достоверное снижение интенсивности

тревожных расстройств и увеличение интенсивности депрессивных рас-

стройств по сравнению с предыдущими двумя стадиями.

7. Разработанный алгоритм лечения, основанный на индивидуальном под-

ходе с учетом стадии течения процесса, характера и выраженности психофи-

зиологических нарушений, дифференцированной комплексной терапии, позво-

ляет добиться снижения выраженности боли более, чем на 50 % – у 37,4 %

больных, на 30 - 49 % – у 54,7 % больных.

8. Оценка результатов лечения возможна не ранее, чем через 4 недели от

начала терапии. До начала лечения невозможно достоверно прогнозировать его

исход. Детерминантами, определяющими результаты лечения, являются: пока-

затели интенсивности боли, выраженность депрессии и возраст больного. Ди-

намика психосоматических показателей обусловлена преимущественно време-

нем от начала лечения и не имеет существенной связи с длительностью болево-

го синдрома.

Практические рекомендации

1.

Всем больным с заболеваниями периферической нервной системы,

сопровождающимися хроническим болевым синдромом, для выявления эмо-

циональных и астенических нарушений необходимо проводить психофизиоло-

гическое обследование с использованием тестов Спилбергера-Ханина, Монтго-

мери-Асберга и шкалы астении MFI-20.

2.

В терапии хронического болевого синдрома необходимо

проводить коррекцию выявленных астенических, тревожных, депрессивных

нарушений с самых ранних этапов лечения с применением медикаментозного

лечения (антидепрессанты, анксиолитики, противоастенические препараты) и

немедикаментозного лечения (физиотерапии, дифференцированных методик

рефлексотерапии).

3.

На первой стадии хронического болевого синдрома необходимо

включать терапевтические методы воздействия как на периферические, так и на

центральные звенья нервной системы, с применением трициклических антиде-

36

прессантов в начальных дозах, антиконвульсантов при выраженном нейропати-

ческом компоненте боли, включением немедикаментозных методов воздейст-

вия, дифференцированным применением терапевтических дозировок анксиоли-

тических препаратов, проведением позитивной психотерапии. На второй ста-

дии необходимо усилить воздействие на центральные структуры нервной сис-

темы за счет увеличения до среднетерапевтических доз приёма антидепрессан-

тов, противоастенических, анксиолитических средств. На третьей стадии целе-

сообразно назначать антидепрессанты из группы селективных ингибиторов об-

ратного захвата серотонина в среднетерапевтических дозах, в обязательном по-

рядке проводить консультации больных с психологом, применять немедика-

ментозные средства (рефлексотерапию, физиотерапию, проводить лечебную

физкультуру).

4.

При объективизации результатов лечения следует опираться на ре-

зультаты математической обработки формул:

1) ЛДФ1=-28,04–0,17×х1+2,14×х2+2,48×х3+0,38×х4;

2) ЛДФ2=-25,40+0,02×х1+2,09×х2+2,26×х3+0,34×х4;

3) ЛДФ3=-50,13+0,34×х1+2,75×х2+3,38×х3+0,26×х4;

где ЛДФ 1, 2, 3 – линейные дискриминантные функции, х1 – уровень боли по

шкале ВАШ, мм; х2 – уровень депрессии по шкале Монтгомери-Асберга, балл;

х3 – показатели нейропатической боли по шкале DN4, балл; х4 – возраст, лет.

Необходимо сравнить полученные значения. При сравнении показателей

решенных уравнений, максимальное число будет соответствовать результату

лечения. При максимальном значении 1 уравнения – результат неудовлетвори-

тельный, 2 уравнения – удовлетворительный, 3 уравнения – хороший.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Перспективное направление разработки темы заключается в дальнейшем

внедрении в клиническую практику схем лечения, выработанных на основе ре-

зультатов проведенного исследования, в создании мультидисциплинарных бри-

гад, включающих специалистов неврологов, психологов, физиотерапевтов,

рефлексотерапевтов, врачей лечебной физкультуры. Перспективным представ-

37

ляется создание комбинированных препаратов, обладающих свойствами аналь-

гетиков, антидепрессантов, биостимуляторов. Необходимым является разра-

ботка стандартов лечения хронических болевых синдромов при заболеваниях

периферической нервной системы. Поиск и изучение факторов, влияющих на

результат лечения (личностных особенностей, социальных условий), будет спо-

собствовать совершенствованию схем комплексной терапии, прогнозированию

исхода лечения.

Cписок работ, опубликованных по теме диссертации

1.

Андреева, Г. О. Иглотерапия: изменение энергетики и психологии

пациента. – СПб. : Издательство НИИХ СПбГУ, 2002. – 174 с.

2.

Андреева, Г. О. Иглотерапия в комплексном лечении компрессион-

но-ишемических невропатий: учеб. пособие / Г. О. Андреева, А. Ю. Емельянов.

– СПб.: ВМедА, 2004. – 21с.

3.

Андреева, Г. О. Иглотерапия в лечении астенического синдрома

при хронических компрессионно-ишемических невропатиях / Г. О. Андреева,

А. Ю. Емельянов // Материалы юбилейной научной сессии «Психоневрология

в современном мире». – СПб.: Человек и здоровье, 2007. – С.133.

4.

Андреева, Г. О. Мексидол в комплексном лечении компрессионно-

ишемических невропатий / Г. О. Андреева, А. Ю. Емельянов // Вестн. Рос. во-

ен.-мед. акад. – 2007. – №1, прил., ч.I. – С. 372-373.

5.

Андреева, Г. О. Медицинская реабилитация больных с хронически-

ми формами компрессионно-ишемических невропатий / Г. О. Андреева,

А. Ю. Емельянов // Вестн. Рос. воен.-мед. акад.– 2007. – №1, прил., ч. I. –

С. 373.

6.

Андреева, Г. О. Иглотерапия в лечении хронических радикулопатий

вертеброгенной и невертеброгенной природы / Г. О. Андреева // Актуальные

проблемы психиатрии и неврологии: материалы Всерос. Юбил. науч.-практ.

конф. с междунар. участием – СПб., 2007. – С. 213.

7.

Андреева, Г. О. Патоморфологический анализ изменений перифе-

рических нервов и скелетных мышц при токсических полиневропатиях алко-

38

гольного

и диабетического генеза

// Г. О. Андреева, Е. В. Третьяков,

И. Н.Барсуков / Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: материалы

всерос. юбил. науч.-практ. конф. с междунар. участ.– СПб., 2007. – С. 213-214.

8.

Емельянов, А. Ю. Клинико-морфологические корреляции при

эндо- и экзогенных полиневропатиях / А. Ю. Емельянов, О. Н. Гайкова,

Г. О. Андреева, И. Н. Барсуков, И. М. Ефимов, А. Ю. Тарасов // Неврол.

вестн. – 2007. – Т. 39, № 1. – С. 78-79.

9.

Андреева, Г. О. Рефлексотерапия в лечении полиневропатий раз-

личного ґенеза / Г. О. Андреева // Актуальные проблемы психиатрии и невро-

логии: материалы всерос. юбил. науч.-практ. конф. с междунар. участ. – СПб.,

2007. – С. 214.

10.

Андреева, Г. О. Тактика лечения болевого синдрома при хрониче-

ских радикулопатиях с применением различных методик рефлексотерапии /

Г. О. Андреева, А. Ю. Емельянов // Поленовские чтения: материалы VII всерос.

науч.-практ. конф. – СПб., 2008. – С.111.

11.

Андреева, Г. О. Коррекция психофизиологического статуса при ле-

чении заболеваний периферических нервов / Г. О. Андреева, А. Ю. Емельянов

// Психосоматическая медицина: материалы III междунар. конгр. – СПб., 2008. –

С. 21.

12.

Емельянов, А. Ю. Топографическая анатомия и клиническая харак-

теристика точек рефлексотерапии: учебно-методическое пособие / А. Ю.

Емельянов, Г. О. Андреева, В. И. Судаков. – СПб.: Диалект, 2008. – 296с.

13.

Андреева, Г. О. Комплексный подход в лечении болевого синдрома

при хронических пояснично-крестцовых радикулопатиях / Г. О. Андреева //

Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – 2009. – № 1 (25), прил., ч. II. – С. 647-648.

14.

Андреева, Г. О. Оценка изменений псхофизиологического статуса у

больных с заболеваниями периферических нервов / Г. О. Андреева // Вестн.

Рос. воен.-мед. акад. – 2009. – № 1 (25), прил., часть II. – С. 648.

15.

Живолупов, С. А. Восстановление функции нерва в раннем по-

сткомпрессионном периоде – маркер нейропластичности сегментарного аппа-

39

рата спинного мозга. / С. А. Живолупов, Н. А. Рашидов, В. К. Федоров,

Е. В. Яковлев, В. В. Цыба, Г. О. Андреева // Поленовские чтения: материалы

VIII Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2009. – С. 135-136.

16.

Андреева, Г. О. Применение иглотерапии в лечении астений у

больных

с

хроническими

заболеваниями

периферических

нервов

/

Г. О. Андреева // Психосоматическая медицина: материалы IV междунар.

конгр. – СПб., 2009. – С. 42-43.

17.

Андреева, Г. О. Эффективность сочетания антиконвульсантов и иг-

лотерапии в лечении невралгии тройничного нерва / Г. О. Андреева // Психосо-

матическая медицина: материалы IV междунар. конгр. – СПб., 2009. – С. 43-44.

18.

Андреева, Г. О. Пато-эндо-саногенетический подход в лечении нев-

ралгии тройничного нерва / Г. О. Андреева, Н. А. Рашидов, Е. В. Яковлев

// Клинич. патофизиология. – 2009. – № 1-2. – С. 32-35.

19.

Андреева, Г. О. Консервативное лечение посттравматических нев-

ропатий периферических нервов в отдаленном периоде / Г. О. Андреева // Еже-

годные Давиденковские чтения. Актуальные проблемы клинической невроло-

гии: материалы Всерос. юбил. науч.-практ. конф. – СПб., 2009. – С. 171.

20.

Андреева, Г. О. Частная неврология: учебное пособие / Под редак-

цией профессора М. М. Одинака // Г. О. Андреева, С. Н. Базилевич, Г. Н. Бисага

[и соавт.]. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2009. – 576с.

21.

Андреева, Г. О. Лечение комплексного регионального болевого

синдрома с применением различных методик иглотерапии / Г. О. Андреева,

О. В. Горбатенкова / Поленовские чтения: материалы IX Всерос. науч.-практ.

конф. – СПб., 2010. – С. 392.

22.

Андреева, Г. О. Лечение невропатической боли у больных с диабе-

тической

невропатией

нижних

конечностей

/

Г. О.

Андреева,

О. В. Горбатенкова, Н. Ш. Мамина // Поленовские чтения:материалы IX все-

рос. науч.-практ. конф. – СПб., 2010. – С. 105.

23.

Барсуков, И. Н. Комплексная терапия алгических форм диабе-

тической полиневропатии // И. Н. Барсуков, Г. О. Андреева, А. Ю. Тарасов

40

// Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. – 2010.

– № 1. – С. 43-45.

24.

Андреева, Г. О. Комплексная терапия посттравматических

плечевых плексопатий / Г. О. Андреева, И. Н. Барсуков, А. Ю. Емельянов

// Мед.-биол. и социал.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях.

2010. – № 2. – С. 25-28.

25.

Андреева, Г. О. Коррекция аффективных нарушений у больных с

диабетической

полиневропатией

//

Г. О. Андреева,

И. Н. Барсуков,

А. Ю. Емельянов / Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних

болезней: материалы III науч.-практ. конф. с междунар. участ. – М., 2010.

С. 8.

26.

Андреева, Г. О. Тревожные расстройства у больных с хроническими

полиневропатиями / Г. О. Андреева, И. Н. Барсуков, А. Ю. Тарасов // Вегета-

тивные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней: материалы III

науч.-практ. конф. с междунар. участ. – М.: Изд-во Первого МГМУ

им. И. М. Сеченова, 2010. – С. 9.

27.

Андреева, Г. О. Иглотерапия в лечении астенических наруше-

ний у больных с посттравматическими плексопатиями / Г. О. Андреева //

Учен. зап. СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. – 2010. – Т. 17, № 2. – С. 35.

28.

Андреева, Г. О. Лечение инсомнических расстройств у больных

с алгическими формами

диабетической невропатии // Г. О. Андреева,

И. Н. Барсуков,

А. Ю. Емельянов

/

Учен.

зап.

СПбГМУ

им. акад.

И. П. Павлова. – 2010. – Т. 17, № 2. – С. 36.

29.

Андреева, Г. О. Лечение хронического болевого синдрома у боль-

ных с радикулопатиями различного ґенеза / Г. О. Андреева // Многопрофильная

клиника XXI века. Передовые медицинские технологии: материалы межд. на-

уч.-практ. конф. – СПб., 2011. – С. 15.

30.

Андреева, Г. О.

Иглотерапия

в

лечении

компрессионно-

ишемических невропатий / Г. О. Андреева. – Saarbrucken.: LAP Lambert academ-

ic publishing, 2011. – 123p.

41

31.

Андреева, Г. О. Комплексная терапия психоэмоциональных

расстройств у больных, страдающих невралгией тройничного нерва //

Г. О. Андреева,

А. Ю. Емельянов

/

Учен.

зап.

СПбГМУ

им. акад.

И. П. Павлова. – 2011. – Т. 18, № 4. – С. 19-20.

32.

Андреева, Г. О. Эффективность применения рефлексотерапии при

хронических

вертеброгенных

болях

после

оперативного

лечения

/

Г. О. Андреева // Поленовские чтения: материалы X юбил. науч.-практ. конф. –

СПб., 2011. – С. 436.

33.

Андреева, Г. О. Комплексное лечение хронических радикулопатий /

Г. О. Андреева // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – 2011. – №1(33), прил. – С. 189.

34.

Андреева, Г. О. Лечение болевого синдрома при алкогольной поли-

невропатии нижних конечностей / Г. О. Андреева, О. В. Горбатенкова // Рос.

журнал боли. – 2011. – № 2 (31). – С.116.

35.

Андреева, Г. О. Различные методики рефлексотерапии в лечении

плечелопаточного периартроза / Г. О. Андреева,

О. В. Горбатенкова // Рос.

журнал боли. – 2011. – № 2 (31). – С.116-117.

36.

Андреева, Г. О. Коррекция депрессивных нарушений у неврологи-

ческих больных: учеб.-метод. пособие // Г. О. Андреева, Н. Ш. Мамина, К. М.

Наумов. – Москва.: Макцентр, 2011. – 80 с.

37.

Андреева, Г. О. Комплексная терапия невротических нарушений у

больных

с

хроническими

компрессионно-ишемическими

невропатиями

/ Г. О. Андреева // Сосудистые заболевания нервной системы: сб. материалов

всерос. науч.-практ.конф. – СПб., 2011. – С. 184-185.

38.

Андреева, Г. О. Интегративные подходы к лечению тригеминаль-

ной невралгии / Г. О. Андреева, А. Ю. Емельянов // Вегетативные расстройства

в клинике нервных и внутренних болезней: материалы IV науч.-практ. конф. с

междунар. участ. – М.: Изд-во Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, 2011г.

С. 13-14.

39.

Андреева, Г. О. Комплексная терапия больных с хроническими

болевыми радикулопатиями // Г. О. Андреева, А. Ю. Емельянов / Мед.-

42

биол. и соц.-психол. пробл. безопас. в чрезв. ситуациях. – 2012. – № 1. –

С. 22-25.

40.

Андреева, Г. О. Лечение комплексного регионального болевого

синдрома и его осложнений // Г. О. Андреева, А. Ю. Емельянов / Вестн.

психотерапии. – 2012. – № 42 (47). – С. 46-50.

41.

Андреева, Г. О. Хронический болевой синдром при компресси-

онно-ишемических невропатиях периферических нервов: интегративные

подходы к терапии // Г. О. Андреева, А. Ю. Емельянов / Саратовский на-

уч.-мед. журнал. – 2012. – Т. 8, № 2. – С. 371-374.

42.

Андреева, Г.О. Влияние аффективных нарушений на выражен-

ность хронического болевого синдрома у пациентов с заболеваниями пе-

риферической

нервной

системы

/

Г. О. Андреева,

С. Г. Григорьев,

А. Ю. Емельянов // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв.

ситуациях. – 2013. – № 4. – С. 23-27.

43.

Андреева, Г. О. Динамика психофизиологических показателей в

зависимости от стадии хронического болевого синдрома. Алгоритм лече-

ния. / Г. О. Андреева, А. Ю. Емельянов, В. И. Евдокимов // Вестн. психоте-

рапии. – 2013. – № 48 (53). – С. 28-34.

44.

Андреева, Г. О. Нейроморфологические изменения при хрониче-

ской

алкогольной

полиневропатии

/

И. Н. Барсуков,

О. Н. Гайкова,

А. Ю. Емельянов, Л. С. Онищенко // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – 2013. – № 4

(44), прил. II. – С. 36-37.

45.

Андреева, Г. О. Терапия неврологических осложнений сахарного

диабета / Г. О. Андреева, А. Ю. Емельянов // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. –

2013. – № 4 (44), прил. II. – С. 37.

46.

Андреева, Г. О. Хронический болевой синдром при заболеваниях

периферической нервной системы (клиника, психопатологические нарушения,

лечение, прогноз) / Г. О. Андреева, А. Ю. Емельянов, В. И. Евдокимов. – СПб.:

Политехника сервис, 2014. – 96с.

43

47.

Андреева, Г. О. Нервные болезни: учебник для студентов медицин-

ских вузов / Под редакцией профессора М.М. Одинака / Г. О. Андреева,

С. Н. Базилевич, Г. Н. Бисага [и соавт.]. – СПб.: СпецЛит, 2014. – 526с.

48.

Андреева, Г. О. Динамика тревожных нарушений у больных с забо-

леваниями периферической нервной системы при различной длительности хро-

нического болевого синдрома / Г. О. Андреева, А. Ю. Емельянов, К. М. Наумов

// Психосоматическая медицина: материалы IX междунар. конгр. – СПб., 2014.

– С. 19-21.

49.

Андреева, Г. О. Контроль эффективности акупунктуры с помощью

метода анализа вариабельности ритма сердца со спектральным анализом в ле-

чении астенического синдрома / Г. О. Андреева, К. М. Наумов, О. С. Сологуб //

Интеграция и эволюция в психотерапии. Достижения, актуальные проблемы и

перспективы. Сб. материалов конф. под ред. проф. В.И. Курпатова. – СПб.,

2015. – С. 6-7.

50.

Андреева, Г. О. Тревожные и депрессивные расстройства у больных

с заболеваниями периферической нервной системы, сопровождающимися хро-

ническим

болевым

синдромом

/

Г. О.

Андреева,

А. Ю. Емельянов,

И. Н. Барсуков // Актуальные проблемы современной неврологии и психиат-

рии: сб. стат. и тез. Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 155-летию каф. нервн. и

душевн. болез. Воен.-мед. акад. им. С. М. Кирова / под ред. И. В. Литвиненко,

В. К. Шамрея. – СПб.: Альта Астра, 2015. – С. 122-123.

51.

Барсуков, И. Н. Прегабалин в комплексном лечении болевого син-

дрома при диабетической полиневропатии / И. Н. Барсуков, Г. О. Андреева,

А. Ю. Емельянов // Актуальные проблемы современной неврологии и психиат-

рии: сб. стат. и тез. Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 155-летию каф. нервн. и

душевн. болез. Воен.-мед. акад. им. С. М. Кирова / под ред. И. В. Литвиненко,

В. К. Шамрея. – СПб.: Альта Астра, 2015. – С. 126.

52.

Андреева, Г. О. Оценка связи выраженности боли и ЭНМГ показа-

телей у больных с хроническими радикулопатиями / Г. О. Андреева,

А. Ю. Емельянов // Актуальные проблемы современной неврологии и психиат-

44

рии: сб. стат. и тез. Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 155-летию каф. нервн. и

душевн. болез. Воен.-мед. акад. им. С. М. Кирова / под ред. И. В. Литвиненко,

В. К. Шамрея. – СПб.: Альта Астра, 2015. – С. 11-13.

Список сокращений

ВАШ

– визуальная аналоговая шкала

КРБС

– комплексный региональный болевой синдром

ЛДФ

– линейные дискриминантные функции

ЛТ

– личностная тревожность

М-А (MADRS) – опросник Монтгомери-Асберга для оценки депрессии

М-ответ – мышечный ответ

РТ

– реактивная тревожность

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СПИ

– скорость проведения импульса

ЦРШ

– цифровая рейтинговая шкала

ЭНМГ – электронейромиография

DN 4 – опросник оценки нейропатической боли

IASP – International Association for the Study of Pain, международная ассо-

циация по лечению боли

MFI-20 – Multidimensional Fatigue Inventory, шкала оценки астении



Похожие работы:

«РЕЧИСТОВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЭМБРИОНОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКО У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ ТРУБНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ И ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ НА ОСНОВАНИИ ОЦЕНКИ АКТИВНОСТИ РЕАКЦИЙ ВРОЖДЕННОГО ИММУНИТЕТА 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени...»

«Ахмадеев Нариман Рустэмович ОПТИМИЗАЦИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ 14.01.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Казань 2016 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских...»

«Кадыров Бахрам Алланазарович Сравнение результатов чрескожных коронарных вмешательств и аортокоронарного шунтирования при поражении незащищенного ствола левой коронарной артерии. (Сердечно-сосудистая хирургия 14.01.26) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2015 Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном Бюджетном Научном Учреждении Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева МЗ РФ. Научные...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.