авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

КУЛАЙ Дмитрий Георгиевич

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

АНТИДИУРЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ

ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.03.03 – патологическая физиология

14.01.23 – урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2016

Работа выполнена на кафедре патологической физиологии и кафедре

урологии в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

МО РФ и в ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской

области».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор

Цыган Василий Николаевич

доктор медицинских наук

Протощак Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

Васильев Андрей Глебович

доктор медицинских наук профессор

Шпиленя Евгений Семенович

Ведущее учреждение – ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» МЗ

РФ.

Защита диссертации состоится «9» февраля 2016 г. в ___ часов

на заседании диссертационного совета Д 215.002.03

при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО

РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «30» декабря 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Дергунов Анатолий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) и

симптомы заболеваний нижних мочевых путей (СНМП) встречаются у 40-

80% мужчин в возрасте от 50 до 85 лет и выражено влияют на качество

жизни, вызывая вынужденное ограничение двигательной и социальной

активности, «привязанность» к туалету, тревожность, бессонницу и

депрессию (Лопаткин Н.А., 2009; Kujubu D., Weiss J.P. et al., 2011).

Наблюдаемые дизурические явления и, в частности, симптомы накопления

формируют значительную часть жалоб, а потребность прерывания сна с

целью опорожнения мочевого пузыря является основной жалобой и в разной

степени беспокоит более половины пациентов (Кривобородов Г.Г. и соавт.,

2013; Abrams P., 2005; Tikkinen K.A. et al., 2010). Современные методы

обследования

подразумевают

подробную

оценку

уродинамических

показателей, в то время как процесс образования мочи, выраженность его

влияния на клиническую симптоматику и осложнений при ДГПЖ остаётся

мало изученным.

К традиционным консервативным методам лечения аденомы простаты и

её осложнений относят применение альфа-адреноблокаторов, ингибиторов 5

альфа-редуктазы, М-холинолитиков, ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа и

растительных средств (Мазо Е.Б. и соавт., 2007; Gavas S. et al., 2014).

Фармакологическое

действие

указанных

лекарственных

препаратов

направлено на уменьшение объёма предстательной железы, снижение частоты

учащённого мочеиспускания и увеличение ёмкости мочевого пузыря. Однако

у

30-40%

пациентов

назначенная

терапия,

а

также

аппаратные

и

хирургические

вмешательства

полностью

не

ликвидируют

симптомы

заболевания и сохраняющуюся при этом ноктурию (Школьников М.Е. и

Якушкин В.Р., 2008; Shiri R. et al., 2008). Исследованиями последних лет

показано,

что

патофизиологическую

основу

учащённого

ночного

мочеиспускания формируют не только органические и функциональные

расстройства нижних мочевых путей, но и повышенный диурез (Велиев Е.И.,

2006). Суточная и ночная полиурия (никтурия) встречаются при хронической

болезни почек, сердечной недостаточности, сахарном диабете, синдроме

обструктивного апноэ и зачастую наблюдаются по отдельности или в

совокупности в одной возрастной группе пациентов с ДГПЖ (Куренков А.В.

и Петров С.Б., 2010; Shyh-Chyi C.H. et al., 2006; Romero E. et al., 2010).

Указанные причины обусловливают мультифакториальный генез ноктурии, а

существующие схемы её лечения характеризуются низкой клинической

эффективностью, рефрактерностью и непереносимостью.

Степень разработанности темы исследования

Недостаточное освещение в российской и иностранной литературе, а

также

отсутствие

единого

понимания,

необходимости

выделения

2

комбинированного лечения и наблюдения пациентов с ДГПЖ и ночной

полиурией послужили основанием для проведения настоящего исследования

на собственном материале.

Цель исследования

Путём

патофизиологического

и

клинического

обоснования

возможности проведения антидиуретической фармакотерапии улучшить

результаты

консервативного

лечения

доброкачественной

гиперплазии

предстательной железы.

Задачи исследования

1.

Исследовать

механизмы

и

клиническую

эффективность

антидиуретической терапии у пациентов с доброкачественной гиперплазией

предстательной железы, ночной полиурией и гиперактивностью мочевого

пузыря.

2.

Определить механизмы ноктурии и ночной полиурии у больных с

доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

3.

Определить показания/противопоказания, разработать оптимальную

схему

назначения

антидиуретической

фармакотерапии

при

доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

4.

Оценить частоту, структуру, тяжесть побочных и нежелательных

реакций, проанализировать безопасность применения антидиуретической

терапии.

5.

Оценить

качество жизни, особенности клинической симптоматики,

характеристики диуреза и результаты традиционного консервативного

лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Научная новизна

В работе впервые на обширном материале исследованы и сопоставлены

процессы мочеобразования и мочевыделения у пациентов с симптомами

нижних мочевых путей, установлена частота встречаемости ноктурии и

ночной полиурии при доброкачественной гиперплазии предстательной

железы. Выявлено, что более чем у четверти больных с аденомой простаты

причинной учащённого ночного мочеиспускания является повышенный

суточный и/или ночной диурез, а также снижение ёмкости мочевого пузыря и

несоответствие её объёму образуемой за ночь мочи. Проведён критический

сравнительный анализ номенклатуры и терминологии расстройств выделения

и образования мочи, используемой в отечественной и зарубежной

медицинской

литературе.

Изучены

качество

жизни

пациентов

с

ДГПЖ/СНМП, ночной полиурией и ночным нарушением мочеиспускания с

помощью Международной шкалы суммарной оценки симптомов при

заболеваниях предстательной железы (I-PSS). Показано, что существующая

стандартная фармакологическая терапия является неадекватной, в четверти

Теоретическая и практическая значимость

Доказан

мультифакториальный

генез

учащённого

мочеиспускания у пациентов с аденомой предстательной железы.

ночного

Предложен модифицированный способ анкетирования пациентов с

ДГПЖ/СНМП,

имеющий

большую

диагностическую

ценность

и

позволяющий дифференцировать симптомы опорожнения, накопления и

повышенный диурез среди причин учащённого ночного мочеиспускания.

Доказано значительное уменьшение продукции мочи в ночное время суток у

пациентов с аденомой простаты и ночной полиурией при использовании

аналога вазопрессина, и как следствие, снижение количества эпизодов

ноктурии и длительности сна до первого пробуждения. Подтверждено, что

предложенная антидиуретическая терапия по спектру и выраженности

проявления побочных реакций сопоставима с нежелательными явлениями,

наблюдаемыми при назначении традиционных препаратов, и проявляется

головной болью, головокружением, периферическими отёками и диспепсией,

связанными

с

преходящей

гипонатриемией.

Разработаны

показания/противопоказания,

определены

оптимальные

схемы

комбинированной фармакотерапии при доброкачественной гиперплазии

предстательной железы.

Медико-социальный и экономический эффект от внедрения нового

вида консервативного лечения заключается в улучшении качества жизни и

продолжительности сна пациентов, снижения количества дорогостоящих

оперативных вмешательств по поводу доброкачественной гиперплазии

предстательной железы, профилактики острой задержки мочи и др.

осложнений.

Методология и методы исследования

В работе применены современные традиционные диагностические

клинические методики: анкетирование, дневник мочеиспускания, методы

объективного обследования, лабораторные клинические и биохимические

исследования крови и мочи, инструментальные методы диагностики

(ультразвуковое, уродинамическое, радиоизотопное, эндоскопическое и

3

случаев не избавляет больного от ноктурии, и преопределяет рассмотрение

нового патогенетического подхода к ликвидации ночной полиурии у

пациентов

с

симптомами

мочевых

путей.

Доказана

необходимость

обязательного использования дневника мочеиспускания на этапе первичного

обследования пациентов с ДГПЖ/СНМП с целью расчёта индексов дизурии

и дифференциального диагноза причин ночного мочеиспускания.

С помощью лабораторных, инструментальных методов и клинических

наблюдений обоснована высокая эффективность и безопасность применения

антидиуретического

препарата

в

качестве

монотерапии,

а

также

комбинированного консервативного лечения ДГПЖ, ноктурии и ночной

полиурии.

4

рентгеновские исследования), медикаментозная терапия антидиуретическим

средством, альфа-адреноблокаторами, ингибиторами 5 альфа-редуктазы, М-

холинолитиками и растительными препаратами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, ноктурия и

ночная полиурия являются отдельными взаимосвязанными и одинаково

прогрессирующими с возрастом патологическими состояниями, существенно

ухудшающими качество жизни пациентов. Более чем у четверти больных с

ДГПЖ причиной ночного мочеиспускания служит изолированная или

сочетающаяся с симптомами нижних мочевых путей никтурия.

2.

Применение

альфа-адреноблокаторов,

ингибиторов

5

альфа-

редуктазы, М-холинолитиков и их сочетания для лечения ДГПЖ в 25%

случаев не избавляет пациентов от ноктурии и предопределяет разработку и

внедрение терапии, направленной на коррекцию ночного диуреза.

3. Усиление обратной реабсорбции первичной мочи почками при

помощи синтетического аналога АДГ приводит к снижению объёма ночного

мочеобразования и уменьшению выраженности ноктурии, обусловленной

ночной полиурией.

4. Назначение антидиуретической терапии при ДГПЖ и учащённом

ночном мочеиспускании из-за избыточного мочеобразования, является

патогенетически обоснованным, клинически эффективным и безопасным

видом

комбинированного

лечения

по

сравнению

с

традиционно

рекомендуемыми лекарственными препаратами.

Степень достоверности

Степень достоверности полученных результатов и выводов обоснована

применением

традиционных

подходов

к

статистической

обработке

полученного массива данных с применением методов параметрической и

непараметрической статистики.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 8-й междисциплинарной научно-

практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии»

(Санкт-Петербург,

2013),

XI Дальневосточной

конференции

урологов

«Актуальные

вопросы

в

урологии»

(Благовещенск-на-Амуре,

2013),

Федеральном конгрессе «Сексуальное здоровье мужчины. Текущие интересы

науки и здравоохранения» (Ростов-на-Дону, 2013), Съезде ассоциации

урологов Украины (Трускавец, 2013), конференции, посвященной 20-летию

Государственного

бюджетного

учреждения

Республики

Дагестан

«Республиканский урологический центр» (Махачкала, 2013), XIII Конгрессе

Российского общества урологов (Москва, 2013), 1-ом Российско-Азиатском

Уро-Андрологическом конгрессе (Санкт-Петербург, 2014), IX Всероссийской

«Рациональная

фармакотерапия

в

Внедрение результатов в практику

Теоретические

положения

и

клинические

рекомендации,

разработанные в исследовании антидиуретической фармакотерапии, успешно

применены в клинической практике урологического отделения Областной

клинической больницы Калининградской области, клиники урологии (СПб,

пр. Старо-Петергофский, д. 2) и урологического отделения Центральной

клинико-диагностической поликлиники (СПб, ул. Ак. Лебедева, 6) Военно-

медицинской академии им. С.М. Кирова, клиники урологии Северо-

Западного

Государственного

медицинского

университета

им.

И.И.

Мечникова

(СПб,

ул.

Кирочная,

41)

при

лечении

больных

с

доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Результаты, которые получены в исследовании, используются в рамках

учебных программ при преподавании патологической физиологии и

урологии курсантам и студентам, а также при подготовке врачей-урологов и

врачей-нефрологов

по

программам

факультета

дополнительного

и

последипломного образования на кафедрах патологической физиологии и

урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 3 в

изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад соискателя

Все разделы работы выполнены с участием автора. Исследователем

проведён

анализ

литературных

данных,

самостоятельно

выполнена

5

научно-практической

конференции

урологии» (Москва, 2015).

клиническая

последующей

публикации.

часть

исследования,

оценка

полученных

результатов

с

статистической

обработкой,

подготовлены

научные

Объём и структура и диссертации

В диссертационную работу включены: введение, обзор литературы,

четыре главы с описанием собственных результатов исследования, выводы,

практические рекомендации и список использованной литературы. Последний

состоит из 210 источников, в том числе 61 отечественного и 149 зарубежных.

Работа представлена на 126 страницах машинописного текста, включает 23

рисунка и 17 таблиц.

6

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования была положена оценка результатов

проводимого обследования, лечения и наблюдения пациентов с симптомами

нижних мочевых путей в период с сентября 2010 года по ноябрь 2014 года.

Средний возраст составил 63±16,5 лет (от 42 до 85 лет). Поводом для визита к

врачу было наличие симптомов поражения нижних отделов мочевого тракта.

Работа условно была разделена на три этапа.

На первом этапе после проведения первичной и углубленной

диагностики с определением этиологии дизурии было выделено 466

пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы первой

стадии и отсутствием показаний к оперативному лечению. Лица с ДГПЖ

второй и третьей стадии, также как и пациенты без СНМП/ДГПЖ, были

исключены из исследования. На данном этапе были определены результаты

стандартной консервативной терапии при ДГПЖ и ноктурии у 442 мужчин в

зависимости от ведущего патогенетического механизма учащённого ночного

мочеиспускания.

Пациенты,

которые

не

отмечали

улучшения

количественных

показателей ночного мочеиспускания, переходили во второй этап работы, где

ими же была сформирована группа лиц с рефрактерной ноктурией (n=108).

Качественная и количественная характеристика расстройств мочеиспускания

и диуреза у пациентов данной когорты в дальнейшем позволила определить

показазания для дополнительного назначения десмопрессина. Полный дизайн

нашего исследования по этапам представлен на рис. 1.

Субъективные расстройства мочеиспускания объективно оценивались с

помощью дневника, заполняемого в течение трёх-пяти дней. При его ведении

фиксировалось и анализировалось количество суточных мочеиспусканий, в т.

ч. дневных и ночных, эпизодов императивных позывов, ургентного

недержания мочи, пользование прокладками, порции выделенной мочи,

диурез и объём потребляемой жидкости. Поллакиурией считалось учащёние

мочеиспускания более восьми раз за сутки, суточной полиурией – диурез

более 2500 мл, а ночной полиурией – отношение ночного мочеобразования к

дневному более чем 35%.

По показаниям все пациенты в процессе участия в исследовании были

консультированы кардиологом, нефрологом и эндокринологом.

Лабораторные методы включали клинический и биохимический анализ

крови,

общий

анализ

мочи,

бактериологическое

исследование

с

идентификацией

микроорганизма,

его

титра

и

определением

чувствительности

к

антибиотикам.

Диагностическим

подтверждением

значимой бактериурии считалась концентрация уропатогенов более 10×3

КОЕ/мл при посеве средней порции мочи. По показаниям выполнялась

трёхстаканная проба и микроскопия секрета предстательной железы.

7

Рис. 1. Схематическое изображение дизайна исследования патогенетической

терапии СНМП/ДГПЖ.

8

Ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря, предстательной

железы и верхних мочевых путей выполнялось на ультразвуковых аппаратах

«TOSHIBA-220 А» (Япония) и «Siemens Sienna» (Германия).

Урофлоуметрия проводилась на аппарате «Urodin 1000» Medtronic

(CША). Оценивалось время и максимальная скорость мочеиспускания, объём

выделенной мочи и тип урофлоуметрической кривой.

В исследовании были использованы следующие лекарственные

препараты, зарегистрированные на территории РФ:

- для устранения ирритативной симптоматики и динамической

обструкции нижних мочевых путей селективные альфа-адреноблокаторы:

тамсулозин и силодозин;

-

в

группе

пациентов

с

признаками

компенсированной

и

субкомпенсированной

обструктивной

симптоматики

и

объёмом

предстательной железы более 50 см³ ингибиторы 5 альфа-редуктазы I и I/II

типа: финастерид и дутастерид;

- для ликвидации симптомов гиперактивного мочевого пузыря

(поллакиурии, ургентных позывов и императивного недержания лечения) М-

холиноблокаторы: оксибутинин, троспиум и солифенацин;

- растительные препараты: простамол уно, гентос, трианол, таденан и

т.д.;

- для устранения ночной полиурии использовали синтетический аналог

антидиуретического гормона десмопрессин.

Исследования проводились с личного информированного согласия

пациентов и одобрения локального комитета по вопросам этики при Военно-

медицинской академии им. С.М. Кирова (протокол № 139 от 16.07.2013 г.).

Статистическая

обработка

результатов

исследования

проводилась

на

персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ

STATISTICA v. 5.5 фирмы Statsoft (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002).

Основные результаты исследования и их обсуждение

Результаты

традиционной,

рекомендуемой

современными

руководствами, консервативной терапии симптомов нижних мочевых путей

на протяжении полугода были оценены у 442 мужчин с ДГПЖ и ноктурией.

В зависимости от ведущих звеньев патогенеза расстройств мочеиспускания,

пациенты были разделены на 3 группы.

Первую группу (n=140) составили лица, у которых в большей степени

определялся функциональный компонент обструкции нижних мочевых

путей, где в основе патогенетических механизмов лежала гиперстимуляция

альфа-1-адренорецепторов,

приводящая

к

повышенной

сократимости

гладкомышечных элементов простатического отдела мочеиспускательного

канала и шейки мочевого пузыря. Клиническими критериями включения

послужили наличие обструктивной симптоматики, сумма баллов I-PSS более

8, а также объем предстательной железы менее 50 см3. Пациентам данной

группы был назначен тамсулозин в дозировке 0,4 мг/сут или силодозин 8

9

мг/сут

с

целью

подавления

избыточной

стимуляции

рецепторов

адренергической системы в нижних отделах мочевого тракта.

У

лиц

второй

группы

(n=86)

наблюдались

такие

же

патофизиологические процессы, как и у пациентов первой группы. Однако в

данной когорте патогенез СНМП дополнялся другим механизмом –

повышенной экспрессией 5-альфа-редуктаз I-II типа. Это обеспечивало

внутритканевой метаболизм тестостерона в его более активную форму –

дигидротестостерон.

Последний

являлся

мощным

триггером

синтеза

факторов роста стромального компонента предстательной железы, который

вызывал ту же механическую обструкцию для нормального пассажа мочи, а

также существенно увеличивал риск развития острой задержки мочи.

Данный вид комбинированной терапии назначался больным с ДГПЖ, у

которых присутствовала обструктивная дизурическая симптоматика на фоне

объема предстательной железы более 50 см3, уровень ПСА был более 1,5

нг/мл, а также сумма баллов I-PSS находилась в пределах 8-30. Пациенты

второй группы получали в качестве лечения комбинацию тамсулозина 0,4

мг/сут или силодозина 8 мг/сут и дутастерида 0,5 мг/сут или финастерида 5

мг/сут.

Другой патофизиологической моделью симптомов мочевых путей

являлась выраженная ирритативная симптоматика на фоне незначительной

инфравезикальной обструкции, а именно частые позывы к мочеиспусканию

при недостаточной физиологической ёмкости мочевого пузыря. В данном

случае ведущим звеном патогенеза являлась избыточная стимуляция М-

холинорецепторов мочевого пузыря в силу ряда возрастных особенностей

(недостаточность кровообращения и ишемия органов малого таза, возрастной

андрогенный дефицит и т.д.). Сумма баллов I-PSS в пределах 8-25,

сформированная

преимущественно

за

счёт

доменов

«симптомов

накопления», а также данные дневника мочеиспускания, свидетельствующие

о гиперактивности мочевого пузыря, послужили критерием для включения

пациентов в третью группу (n=240). Больным указанной группы проводилась

медикаментозная терапия оксибутинином 10-15 мг/сут или троспиумом 10-45

мг/сут, или солифенацином в дозировке 5-10 мг/сут.

Для

определения

эффективности

использования

альфа-

адреноблокаторов был проведен анализ показателей, отвечающих за качество

мочеиспускания, у 140 пациентов (табл. 1).

В первой группе больных отмечалось снижение общего количества

баллов опросника I-PSS (c 15,9±3,0 до 9,7±1,7), шкалы QoL (с 4,0±0,7 до

1,7±0,6), общего числа мочеиспусканий за сутки (с 8,8±1,3 до 6,0±0,8) и

числа императивных позывов (с 3,2±1,7 до 1,4±0,9). Также было отмечено

увеличение объёма максимального мочеиспускания за сутки (с 346±120 до

446±110 мл), максимальной скорости мочеиспускания (с 11,7±0,7 до 21,5±1,0

мл/с) и уменьшение объёма остаточной мочи (с 64±17 до 31±13 мл).

До

Через

Через

лечения

3 мес.

6 мес.

15,9±3,0

11,7±2,3*

9,7±1,7*

4,0±0,7

2,6±0,5*

1,7±0,6*

2,6±1,2

1,5±0,7*

1,1±0,3*

8,8±1,3

7,6±0,6

6,0±0,8*

3,2±1,7

2,2±1,6

1,4±0,9*

42±7,3

41±7,2

42±6,8

346±120

408±140

446±110*

Р

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

Показатели

I-PSS, баллы

QoL, баллы

Число ночных мочеиспусканий

Число мочеиспусканий, 24 ч

Число императивных позывов

Объём простаты, см3

Объём максимального

мочеиспускания за сутки, мл

Объём остаточной мочи, мл

64±17

50±13

31±13*

11,7±0,7

16,1±0,8*

21,5±1,0*

Максимальная скорость

мочеиспускания, мл/с

* – различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р0,05).

Объём предстательной железы до и после 6-месячной терапии альфа-

адреноблокаторами достоверно не различался. Несмотря на значимое

снижение частоты ночных мочеиспусканий (с 2,6±1,2 до 1,1±0,3 раз за ночь),

у 42 (30%) пациентов каких-либо существенных улучшений в отношении

ноктурии отмечено не было.

С целью определения эффективности комбинированной терапии за

основу была взята группа, состоящая из 86 пациентов (табл. 2).

Таблица 2.

Результаты комбинированной терапии больных аденомой

предстательной железы, n=86.

10

Таблица 1.

Динамика показателей расстройств мочеиспускания на фоне лечения

альфа-адреноблокаторами, n=140.

До

Через

Через

Р

лечения

3 мес.

6 мес.

Показатели

I-PSS, баллы

QoL, баллы

Число ночных мочеиспусканий

Число мочеиспусканий, 24 ч

Число императивных позывов

Объём простаты, см3

Объём максимального

мочеиспускания за сутки, мл

16±1,6

10±1,9*

6,3±1,2*

4,1±0,8

2,5±0,6

1,4±0,4*

2,1±0,8

1,6±0,8

1,1±0,3*

8,4±1,0

6,4±1,2

4,7±0,7*

3,9±1,7

2,2±1,1*

1,5±0,6*

61±8

55±6

46±5*

340±110

396±100

430±70*

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

Объём остаточной мочи, мл

74±5,5

55±4,8

25±4,6*

12,8±3,8

18,2±3,4

26 ±2,6*

Максимальная скорость

мочеиспускания, мл/с

До

Через

Через

Р

лечения

3 мес.

6 мес.

Показатели

I-PSS, баллы

QoL, баллы

Число ночных мочеиспусканий

Число мочеиспусканий, 24 ч

Число императивных позывов

Объём простаты, см3

Объём максимального

мочеиспускания за сутки, мл

14±1,6

10,3±2,1*

6,5±1,9*

4,1±0,8

1,4±0,5*

1,4±0,5*

2,3±0,8

1,8±0,8

1,1±0,3*

9,4±1,7

5,8±1,2*

5,2±1,1*

3,1±1,4

1,6±1,3*

1,5±0,5*

42±6

44±6

42±6

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

11

* – различие достоверно по сравнению с показателем до лечения

(р0,05).

У больных после проведения альфа-адренолитической терапии в

сочетании с ингибиторами 5-альфа-редуктаз также наблюдалось снижение

общего количества баллов опросника I-PSS (c 16±1,6 до 6,3±1,2), шкалы QoL

(с 4,1±0,8 до 1,4±0,4), количества мочеиспускний за сутки (8,4±1,0 до 4,7±0,7)

и числа императивных позывов (3,9±1,7 до 1,5±0,6).

Объём максимального мочеиспускания за сутки увеличился с 340±110

до 430±70 мл, максимальная скорость мочеиспускания с 12,8±3,8 до 26±2,6

мл/с, объём остаточной мочи уменьшился с 74±5,5 до 25±4,6 мл. В отличие

от первой группы, у лиц принимающих комбинированную терапию снизился

объём предстательной железы с 61±8 до 46±5 см3.

В данной когорте больных наблюдалось также снижение частоты

эпизодов ночных мочеиспусканий с 2,1±0,8 до 1,1±0,3. Тем не менее, 30

(34,8%) пациентов отметили отсутствие клинического эффекта в отношении

ноктурии.

Среди всех лиц, получающих альфа-адреноблокаторы и ингибиторы 5-

альфа-редуктазы (n=30; 34,8%), у 17 (19,3%) пациентов ноктурия носила

относительный рефрактерный характер, а у 13 (15,5%) – абсолютный.

Третью

группу

составило

240

мужчин,

которым

проводилась

медикаментозная терапия препаратами, влияющими преимущественно на

ирритативную симптоматику (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика показателей расстройств мочеиспускания на фоне монотерапии

М-холиноблокаторами (солифенацин, оксибутинин, троспиум), n=240.

250±110

330±140

425±120* 0,05

Объём остаточной мочи, мл

40±14

46±19

41±17

0,05

0,05

15,1±7,2

16,2±5,1

17,2±3,5

Максимальная скорость

мочеиспускания, мл/с

* – различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р0,05).

В третьей группе больных отмечено снижение общего количества

баллов опросника I-PSS (c 14±1,6 до 6,5±1,9), шкалы QoL (с 4,1±0,8 до

1,4±0,5).

В

данной

когорте

пациентов

происходило

уменьшение

12

выраженности ирритативной симптоматики - числа мочеиспусканий за сутки

(с 9,4±1,7 до 5,2±1,1), числа императивных позывов (с 3,1±2,4 до 1,5±0,5),

числа ночных мочеиспусканий (с 2,3±0,8 до 1,1±0,3). Объём максимального

мочеиспускания за сутки увеличился с 250±110 мл до 425±120 мл.

Максимальная скорость мочеиспускания и объём предстательной железы

оставались без значимых различий.

Несмотря на достоверное снижение частоты ночных микций (с 2,3±0,8

до 1,1±0,3 раз за ночь), у 36 (15%) мужчин сохранялась ночная ирритативная

симптоматика. При этом у 12 (5%) лиц отмечалась полностью устойчивая к

терапии ноктурия, а у 24 (10%) пациентов частично резистентное учащённое

мочеиспускание.

В результате изучения жалоб, сбора анамнеза, а также анализа

дневника мочеиспускания ноктурия различной степени выраженности была

выявлена у 442 из 466 больных с ДГПЖ, что составило 94,8%.

В среднем одно мочеиспускание за ночь наблюдалось у 171 (39%)

мужчин, два – 130 (29,4%), три у 73 (16,5%), четыре и более у 68 (15,1%)

пациентов.

Ноктурию, как наиболее значимую проблему, отмечали

303 (65%)

пациентов с СНМП/ДГПЖ. Дневная поллакиурия беспокоила 88 (19%) лиц.

44 (10%) мужчины считали своей основной жалобой – эпизоды ургентности.

Чувство неполного опоржения мочевого пузыря, вялая струя мочи,

натуживания были отмечены у 9 (2%), у 14 (3%) и у 9 (2%) мужчин

соответственно.

Кроме того, учащённое ночное мочеиспускание являлось возраст-

ассоциированной патологией, что повышало частоту её встречаемости в

более страших возрастных группах (табл. 4).

Таблица 4.

Количественные показатели дизурии у пациентов с аденомой предстательной

железы в зависимости от возрастной группы.

Возрастные группы

Показатели

I (40-50 лет) II (51-60 лет)

III (61-70 лет)

IV (71-80 лет)

Ноктурия

31 (7%)

44 (10%)

120 (27%)

248 (56%)

I-PSS, баллы

14,2±1,9

17,5±1,5

22,1±1,9

24,6±1,5

QoL, баллы

3,7±0,3

4,9±0,3

5,1±0,2

5,5±0,2

Распределение частоты учащённого ночного мочеиспускания среди

лиц с СНМП/ДГПЖ достоверно увеличивалось с возрастом. Так, в первой

группе данное значение составило 7%, во второй – 10%, в третьей и

четвертой – 27% и 56% соответственно (р0,05). Различие I-PSS между

группами также имело достоверный характер.

Сравнительная

характеристика

водного

баланса

больных

с

положительным эффектом от стандартной терапии и лиц с рефрактерным

ночным мочеиспусканием представлена ниже (табл. 5).

Показатели

ответ»

ноктурия

n=334

n=108

Объём потребляемой

1541±189

1615±217

в сутки жидкости, мл

Ночной диурез, мл

254±49*

738±77*

Суточный диурез, мл

1679±91

1720±270

P

0,05

0,05

0,05

* – различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р0,05).

Ночная продукция мочи в обоих когортах больных достоверно

различалась (254±49 мл против 738±77 мл). Преобладание ночного диуреза

было

отмечено в группе больных, где, несмотря на проведение

традиционной терапии, сохранялось учащённое ночное мочеиспускание.

Средний объём потребления жидкости и суточное выделение мочи в обоих

случаях достоверно не отличались.

Распространённость ночной полиурии в общей когорте пациентов с

СНМП/ДГПЖ составила 24,4%; в тоже время повышенное ночное

мочеобразование отмечалось во всех случаях с рефрактерной формой

ноктурии. Данное

явление

можно

объяснить наличием

у больных

сопутствующей патологии, которая приводит к избыточному ночному

мочеобразованию и ноктурии.

Сравнительная характеристика распространённости сопутствующей

патологии у больных обоих групп представлена ниже (табл. 6).

Таблица 6.

Наличие сопутствующей патологии у больных с аденомой

предстательной железы, n=442.

13

Таблица 5.

Количественные показатели диуреза у больных с СНМП/ДГПЖ в

зависимости от результатов стандартного лечения, n=442.

«Положительный

Рефрактерная

«Положительный

Рефрактерная

Сопутствующая

патология

ХСН I-III ФК, абс. (%)

Синдром обструктивного

апноэ, абс. (%)

Артериальная

гипертензия, абс. (%)

Сахарный диабет II типа

абс. (%)

P

ответ»

n=334

36 (10%)

93 (26%)

161 (45%)

125 (35%)

ноктурия

n=108

30 (28%)

0,05

43 (40%)

0,05

68 (63%)

0,05

56 (52%)

0,05

* – различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р0,05).

Показатели

I-PSS, баллы

QoL, баллы

Число ночных мочеиспусканий

Число мочеиспусканий (24 ч)

Индекс ночной полиурии

Индекс ноктурии

Индекс ночной ёмкости

мочевого пузыря

Продолжительность сна до

первого пробуждения, мин

I (40-50)

II (51-60)

III (61-70) IV (71-80)

n=7

n=12

n=38

n=51

14,2±0,9

17±1,4

22,2±1,5

23,9±1,5

3,2±0,9

4,2±0,8

5,0±1,1

5,0±1,2

1,4±0,5

1,5±0,5

3,0±0,9

3,5±1,1

5,2±2,4

7,4±1,1

8,3±1,7

8,8±0,8

44±6

45±6

47±8

48±5

1,4±0,5

1,7±0,8

2,5±0,5

2,5±0,9

1,4±0,5

1,5±0,6

1,6±0,6

1,7±0,8

127±16

111±22

97±26

88±20

14

В обоих когортах испутыемых наблюдались различия в частоте

встречаемости сердечно-сосудистой патологии: хроническая сердечная

недостаточность I-III ФК определялась у 36 (10%) лиц первой группы и 30

(28%) второй группы; для синдрома артериальной гипертензии данный

показатель составил 161 (45%) и 68 (63%) соответственно. У 26% лиц, где

наблюдался «положительный ответ» на терапию, имело место наличие

синдрома обструктивного апноэ сна, во второй группе частота встречаемости

данной патологии была существенно выше и составила 40%. Сахарный

диабет II типа определялся практически у каждого третьего больного в

первой группе и у каждого второго пациента с рефрактерной ноктурией.

В когорте пациентов с устойчивым ночным мочеиспусканием проведён

подробный анализ показателей, отвечающих за функцию мочеобразования и

мочевыделения, кроме того для всех лиц дополнительно рассчитаны индексы

расстройств мочеиспускания (табл. 7).

Различие I-PSS между всеми группами имело достоверный характер:

14,2±0,9, 17±1,4, 22,2±1,5 и 23,9±1,5 соответственно (р0,05). В то же время

качество жизни больные в возрастных категориях 61-70 и 71-80 лет

одинаково часто оценивали как «плохое» - 5,0±1,1 и 5,0±1,2 баллов.

Большинство

мужчин

(80,2%)

с

ноктурией

указывали

на

плохой

прерывистый сон, усталость и сонливость в течение дня, а также снижение

работоспособности и раздражительность.

Таблица 7.

Комплексная оценка дизурии у больных с устойчивым

ночным мочеиспусканием, n=108.

Возрастные группы, лет

Средняя продолжительность сна до первого пробуждения во всех

группах имела тенденцию к уменьшению и составила от 127±16 до 88±20

минут. Общее количество мочеиспусканий за сутки было несколько

повышенным, однако наибольшие значения диагностировались в третьей и

четвертой группе - 8,3±1,7 и 8,8±0,8. Число ночных микций

в данных

15

когортах было равно 3,0±0,9 и 3,5±1,1, что оказалось достоверно выше по

сравнению с мужчинами младше 60 лет (р0,05).

Наиболее ценная информация была получена при сопоставлении

показателей мочеобразования и мочевыделения с помощью расчёта индексов

ноктурии, ночной полиурии и ночного объёма мочевого пузыря. Указанные

значения позволяли объективизировать степень тяжести

ноктурии и

выраженность ночной полиурии, а также проводить дифференциальный

диагноз причин учащённого ночного мочеиспускания между повышенным

ночным диурезом, снижением функциональной ёмкости мочевого пузыря и

несоответствием её объёму образуемой за ночь мочи, а также сочетанием

приведённых факторов. Так, индекс ноктурии (ИН) при нормальном

значении меньше 1 был повышен в во всех группах и составил 1,4±0,5,

1,7±0,8,

2,5±0,5

и

2,5±0,9

соответственно,

причём

разница

имела

существенное

отличие

(р0,05).

Полученное

различие

говорило

о

прогрессировании частоты учащённых ночных мочеиспусканий по мере

старения мужчин. Индекс ночной ёмкости мочевого пузыря (ИНЁМП),

определяющий соответствие объёма органа ночному диурезу, также оказался

одинаково повышенным у лиц во всех возрастных категориях (1,4±0,5,

1,5±0,6, 1,6±0,6 и 1,7±0,8 соответственно), что подтверждало теорию

«старения» детрузора и снижение его функциональных показателей.

Полученные результаты позволили сделать вывод о доминировании

смешанного

генеза

дизурии

и

важности

использования

дневника

мочеиспускания

на

этапе

первичного

обследования

пациентов

с

ДГПЖ/СНМП с целью выяснения причин ноктурии в каждой конкретной

ситуации.

Оценка стандартных схем медикаментозной терапии СНМП/ДГПЖ с

дополнительным применением десмопрессина в течении полугода была

проведена у 108 мужчин с абсолютной и относительной рефрактерной

ноктурией. Также как и на первом этапе исследования, пациенты были

разделены на 3 группы.

Для определения эффективности альфа-адренолитической терапии в

сочетании с антидиуретическим средством был проведён анализ показателей,

отвечающих за качество мочеиспускания у 42 пациентов (табл. 8).

У всех больных отмечалось повышение максимальной скорости (с

13,6±2,7 до 24,9±2 мл/сек) и объёма максимального мочеиспускания (с

257±76 до 357±95 мл), снижение баллов I-PSS (с 18,1±1,5 до 8,6±2,1), QoL (с

4,2±0,2 до 1,4±0,5) и объёма остаточной мочи (54±16 до 28±11 мл). Кроме

того, у пациентов было отмечено уменьшение числа суточных и ночных

мочеиспусканий (с 8,6±1,5 до 5,7±0,9 и с 3,2±0,9 до 0,4±0,4 соответственно).

Число императивных позывов и объём простаты остались без значимых

изменений.

До

Через

Через

лечения

3 мес.

6 мес.

18,1±1,5

13,4±2,3*

8,6±2,1*

4,2±0,2

2,9±0,6

1,4±0,5*

3,2±0,9

1,4±0,4*

0,4±0,4*

8,6±1,5

6,6±1,3

5,7±0,9*

2,7±1,4

2,3±1,5

2,4±1,8

38±6,6

42±8,4

42±7,7

257±76

326±85*

357±95*

Р

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

Показатели

I-PSS, баллы

QoL, баллы

Число ночных мочеиспусканий

Число мочеиспусканий, 24 ч

Число императивных позывов

Объём простаты, см3

Объём максимального

мочеиспускания за сутки, мл

16

Таблица 8.

Показатели расстройств мочеиспускания до и после терапии

альфа-адреноблокаторами и десмопрессином, n=42.

Объём остаточной мочи, мл

54±16

35±19*

28±11*

13,6±2,7

18,1±3

24,9±2*

Максимальная скорость

мочеиспускания, мл/с

* – различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р0,05).

Результаты исследования показателей, характеризующих

баланс у лиц СНМП/ДГПЖ представлены ниже (табл. 9).

водный

Таблица 9.

Динамика количественных показателей диуреза на фоне лечения альфа-

адреноблокаторами и десмопрессином больных СНМП/ДГПЖ, n=42.

P

0,05

0,05

0,05

До

Через

Через

лечения

3 мес.

6 мес.

Показатели

Объём потребляемой в сутки

1557±188

1595±232

1540±246

жидкости, мл

Ночной диурез, мл

735±150

450±110*

254±135*

Суточный диурез, мл

1704±83

1590±405

1660±380

* – различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р0,05).

Отмечено, что ночная продукция мочи снизилась с 735±150 до 254±135

мл. Средний объём потребления жидкости и суточное выделение мочи

сохранялись

на

изначально

безопасном

физиологическом

уровне,

а

превалирование ночного диуреза было смещено на дневные часы. В то же

время, индексы расстройств мочеиспускания (ИНП, ИНЁМП и ИН) после

проведения терапии достоверно уменьшились.

Для оценки эффективности комбинированной терапии была отобрана и

отслежена группа пациентов, состоящая из 30 мужчин (табл. 10).

Одновременно с улучшением показателей максимальной скорости (с

11,6±3,7 до 22,6±2,0 мл/с) и максимального объёма мочеиспускания (с

328±100 до 388±90 мл), наблюдалось уменьшение объёма предстательной

железы (с 65±6 до 34±5 см3), баллов I-PSS (с 21,8±3,8 до 4,7±1,3), QoL (с

4,0±1,1 до 1,2±0,4) и объёма остаточной мочи (с 77±5 до 24±3) (р0,05).

До

Через

Через

лечения

3 мес.

6 мес.

21,8±3,8

13,6±2,1*

4,7±1,3*

4,0±1,1

2,7±1,2

1,2±0,4*

2,4±0,6

1,6±0,2*

1,1±0,3*

7,9±1,1

6,8±0,7

5,6±2,1*

1,6±0,4

1,3±0,3

1,4±0,5

65±6

55±6

34±5*

328±100

360±14

388±90*

Р

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

Показатели

I-PSS, баллы

QoL, баллы

Число ночных мочеиспусканий

Число мочеиспусканий, 24 ч

Число императивных позывов

Объём простаты, см3

Объём максимального

мочеиспускания за сутки, мл

Объём остаточной мочи, мл

77±5

45±5

24±3*

17

Таблица 10.

Изменение показателей расстройств мочеиспускания на фоне

комплексного лечения, n=30.

Максимальная скорость

мочеиспускания, мл/с

11,6±3,7

15,2±3,3

22,6±2,0*

* – различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р0,05).

Спустя 6 месяцев от начала терапии больные отметили снижение как

количества эпизодов ночных (с 2,4±0,6 до 1,1±0,3), так и суточных

мочеиспусканий (с 7,9±1,1 до 5,6±2,1). Количество эпизодов ургентности до

и после лечения достоверно не различалось.

Как и в предыдущей группе исследуемых было достигнуто значимое

снижение количества ночного мочеобразования с 674±125 до 254±110 мл.

Остальные средние значения водного баланса остались без достоверных

отличий (табл. 11).

Таблица 11.

Средние значения диуреза после терапии альфа-адреноблокаторами,

ингибиторами 5 альфа-редуктазы I/II типа и десмопрессином, n=30.

До

Через

Через

P

лечения

3 мес.

6 мес.

Показатели

Объём потребляемой в сутки

1549±278

1531±273

1477±206

жидкости, мл

Ночной диурез, мл

674±125

430±115

254±110*

Суточный диурез, мл

1450±510

1360±440

1210±390

0,05

0,05

0,05

* – различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р0,05).

У всех больных второй группы наблюдались общие тенденции

к

снижению величин индексов расстройств мочеиспускания. ИНП снизился с

47,2±8,4 до 25,2±6,9, ИН с 2,1±0,8 до 0,9±0,2 и ИНЁМП с 1,5±0,9 до 1,0±0,1.

Вышеизложенные

факты

позволяют

полагать,

что

проведение

комбинированной терапии с дополнительным назначением десмопрессина у

пациентов с СНМП/ДГПЖ и ноктурией, обусловленной ночной полиурией,

позволяет добиться более выраженного клинического эффекта в сравнении с

традиционным лечением.

До

Через

Через

Р

лечения

3 мес.

6 мес.

Показатели

I-PSS, баллы

QoL, баллы

Число ночных мочеиспусканий

Число мочеиспусканий, 24 ч

Число императивных позывов

Объём простаты, см3

Объём максимального

мочеиспускания за сутки, мл

22,3±3

11,4±2,6

7,4±1,9*

4,9±1

2,5±0,7

1,4±0,4*

4,2±1

2,1±0,6

1,3±0,4*

14,8±2,6

9±2

5,2±1,3*

4,1±1,2

2,1±1,7*

1,2±0,4*

39±6

43±6

43±7

186±95

291±86

344±100*

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

Объём остаточной мочи, мл

28±17

30±24

37±23

Максимальная скорость

16,5±2,5

17,9±2,1

17,7±2,6

мочеиспускания, мл/с

18

Для определения эффективности применения М-холиноблокаторов и

синтетического аналога антидиуретического гормона в терапии ноктурии, у

мужчин с аденомой простаты был проведен анализ показателей, отвечающих

за качество мочеиспускания, у 36 пациентов (табл. 12).

Таблица 12.

Значения показателей дизурии на фоне проведения лечения

М-холиноблокаторами и десмопрессином, n=36.

* – различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р0,05).

У всех больных отмечалось статистически незначимое повышение

скорости мочеиспускания (с 16,5±2,5 до 17,7±2,6 мл/сек), достверное

увеличение объёма максимального опорожнения мочевого пузыря (с 186±95

до 344±100 мл), снижение суммарного балла I-PSS (с 22±3 до 7,4±1,9), QoL (с

4,9±1 до 1,4±0,4 балла). Объём остаточной мочи увеличился с 28±17 до

37±23 мл, однако данный показатель достоверно не отличался от исходного.

Кроме того, у пациентов отмечено уменьшение числа суточных и ночных

мочеиспусканий (с 14,8±2,6 до 5,2±1,3 и с 4,2±1 до 1,3±0,4 соответственно).

Число императивных позывов уменьшилось с 4,1±1,2 до 1,2±0,4 раз. Оценка

средних показателей потребления жидкости и диуреза у лиц с СНМП/ДГПЖ

представлена ниже (табл. 13).

Таблица 13.

Средние показатели диуреза у больных СНМП/ДГПЖ после

М-холинолитической и антидиуретической терапии, n=36.

До

Через

Через

P

лечения

3 мес.

6 мес.

Показатели

Объём потребляемой в сутки

1949±180

1788±136

1842±136

жидкости, мл

Ночной диурез, мл

665±100

465±120

305±75*

Суточный диурез, мл

1518±162

1408±135

1382±148

0,05

0,05

0,05

* – различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р0,05).

уменьшились.

ИНП снизился в два раза (с 48,4±9,8 против 27,1±6,5), ИНЁМП

с

1,5±0,4 до 0,9±0,2, а индекс ноктурии с 3,9±0,4 до 1,2±0,2. Данные изменения

привели к снижению количества мочеиспусканий. Вследствие этого,

пациенты стали отмечать улучшение качества и длительности сна (с 100±25

до 260±40 мин), а также общего самочувствия.

ВЫВОДЫ

1. Ночное

мочеиспускание

является

наиболее

значимой

жалобой,

встречается

у

94,8%

больных

с

доброкачественной

гиперплазией

предстательной железы, в 24,4 % наблюдений сохраняется на фоне проводимой

стандартной терапии и вызывает значительное нарушение качества и

продолжительности сна, а также когнитивных функций. Указанную форму

расстройства мочеиспускания следует трактовать как рефрактерную ноктурию,

что предопределяет поиск причин её возникновения и разработку новых

направлений патогенетического лечения.

2. Существующие патогенетические направления современной терапии

позволяют достичь положительный эффект в устранении большей части

ирритативных и обструктивных симптомов нижних мочевых путей у больных

доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

3. Более чем у четверти мужчин с доброкачественной гиперплазией

простаты причиной ночного мочеиспускания служит изолированная или

сочетающаяся с симптомами нижних мочевых путей ночная полиурия. Аденома

предстательной железы, ноктурия и ночная полиурия являются отдельными

взаимосвязанными

и

одинаково

прогрессирующими

с

возрастом

патологическими состояниями, существенно ухудшающими качество жизни

пациентов.

4. Сопутствующие заболевания в виде сахарного диабета, хронической

сердечной

недостаточности,

артериальной

гипертензии

и

синдрома

обструктивного

апноэ

сна

вызывают

нарушение

почечной

функции,

обусловливают повышенную ночную продукцию мочи и наблюдаются

практически

у

каждого

больного

с

доброкачественной

гиперплазией

предстательной железы и ноктурией. Эти патологические процессы могут

служить независимыми предикторами развития резистентности к современным

лекарственным препаратам, применяемым для устранения учащённого ночного

мочеиспускания у лиц с аденомой простаты.

5. Назначение десмопрессина в сочетании с альфа-адреноблокаторами,

ингибиторами 5-альфа-редуктазы и М-холинолитиками при доброкачественной

гиперплазии предстательной железы и рефрактерной ноктурии, обусловленной

изолированной или смешанной ночной полиурией, является патогенетически

19

Объём ночного диуреза уменьшился с 665±100 до 305±75 мл. Средний

объём потребления жидкости и суточное выделение мочи остались без

достоверных различий. Как и в предыдущих группах исследуемых, индексы

расстройств

мочеиспускания

после

проведения

лечения

достоверно

20

обоснованным и клинически эффективным видом комбинированного лечения

по сравнению с традиционно рекомендуемой консервативной терапией.

6. Применение антидиуретического лекарственного средства у больных с

доброкачественной

гиперплазией

предстательной

железы,

ноктурией

и

повышенным ночным диурезом является безопасным. Частота и тяжесть

побочных эффектов и нежелательных явлений от приёма десмопрессина,

несмотря на специфический профиль его осложнений, сопоставимы с

препаратами, используемыми в стандартных схемах патогенетического лечения

симптомов нижних мочевых путей у больных доброкачественной гиперплазией

простаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном обследовании пациентов с симптомами нижних мочевых

путей и доброкачественной гиперплазией предстательной железы в

обязательном порядке необходимо использовать не только анкету I-PSS, но и

дневник мочеиспускания. Дифференциальный анализ причин учащённого

ночного мочеиспускания следует проводить с помощью расчёта индексов

нокутрии, ночной полиурии и ночной ёмкости мочевого пузыря.

2. Углубленная дигностика ночной и суточной полиурии у больных с ДГПЖ

должна

включать

лабораторное

и

инструментальное

исследование

суммарной

и

раздельной

выделительной

функции

почек,

а

также

консультирование

кардиологом,

нефрологом,

эндокринологом

и

др.

специалистами.

3. Использование основных групп современных лекарственных препаратов в

монотерапии аденомы предстательной железы в сочетании с ночной

полиурией

ввиду

недостаточной

эффективности

имеет

ограниченное

значение. При ночном мочеиспускании, обусловленном повышенным

образованием мочи, целесообразно применять поведенческую и длительную

медикаментозную терапию, направленную на снижение ночного диуреза.

4. Применение антидиуретического препарата рекомендовано в качестве

комплексной терапии с альфа-адреноблокаторами у больных с ДГПЖ,

ноктурией, ночной полиурией с выраженной ирритативной симптоматикой,

объёмом простаты меньше 50 см3 и отсутствием признаков гиперактивного

мочевого пузыря.

5. Назначение

десмопрессина

вместе

с

альфа-адреноблокаторами,

ингибиторами 5 альфа-редуктазы I/II типа показано при аденоме простаты и

значительной

обструктивной

симптоматике,

учащённом

ночном

мочеиспускании и никтурии, объёмом железы более 50 см3 и отсутствием

гиперактивности детрузора.

6. Использование аналога антидиуретическо гормона и М-холиноблокаторов

необходимо у мужчин с ДГПЖ, ноктурией, повышенным ночным диурезом

с выраженной поллакиурией, объёмом предстательной железы до 50 см3 и

признаками гиперактивного мочевого пузыря.

оптимальная дозировка десмопрессина 100 мкг.

8. Для предупреждения проявлений специфических

побочных эффектов

антидиуретического

средства

в

течение

лечения

следует

проводить

динамический контроль артериального давления и содержания натрия в

сыворотке крови.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современное

представление

о

патофизиологии

ноктурии

//

«Экспериментальная и клиническая урология», №3, 2013. – С. 108-112

(соавт. Протощак В.В., Цыган В.Н., Шестаев А.Ю., Рассветаев А.В.,

Харитонов Н.Н., Матич А.И., Гулько А.М.).

2. Особенности антидиуретической терапии у больных с аденомой простаты

// «Вестник Военно-медицинской академии», №4 (44), 2013. – С. 205-208

(соавт. Протощак В.В., Цыган В.Н., Шестаев А.Ю., Рассветаев А.В.,

Харитонов Н.Н., Матич А.И., Гулько А.М.).

3. Применение десмопрессина в комбинированном лечении симптомов

нижних

мочевых

путей

при

доброкачественной

гиперплазии

предстательной железы // «Вестник Военно-медицинской академии», №4

(48), 2014. – С. 138-142 (соавт. Протощак В.В., Цыган В.Н., Шестаев А.Ю.,

Кукушкин А.В.).

4. Причины ночных расстройств мочеиспускания при доброкачественной

гиперплазии предстательной железы // «Амбулаторная хирургия», №4,

2013. – С. 32-38 (соавт. Протощак В.В., Цыган В.Н., Шестаев А.Ю.,

Карпущенко Е.Г.).

5. Клиническая эффективность совместного применения холинолитиков,

адреноблокаторов и антидиуретиков при аденоме простаты // XI научно-

практическая конференция урологов Дальнего Востока «Актуальные

вопросы урологии»: материалы конференции, Благовещенск-на-Амуре,

2013 г. – Благовещенск-на-Амуре: 2013. – С.114-116 (соавт. Протощак В.В.,

Цыган В.Н., Шестаев А.Ю., Матич А.И., Гулько А.М.).

6. Параметры дневника мочеиспускания у пациентов с доброкачественной

гиперплазией предстательной железы // Там же, С.116-118 (соавт.

Протощак В.В., Цыган В.Н., Шестаев А.Ю., Матич А.И., Гулько А.М.).

7. Значение никтурии в лечении симптомов нижних мочевых путей у мужчин

// Там же, С.118-120 (соавт. Протощак В.В., Цыган В.Н., Шестаев А.Ю.,

Гулько А.М., Матич А.И.).

8. Терминология расстройств мочеиспускания в ночное время // Федеральный

конгресс «Сексуальное здоровье мужчины. Текущие интересы науки и

здравоохранения»: материалы конгресса, Ростов-на Дону, 2013 г. – Ростов-

21

7. Для достижения основных клинических результатов (снижение ночного

диуреза, уменьшение ноктурии и повышение продолжительности сна) при

минимальной частоте и профиле нежелательных явлений рекомендована

22

на-Дону: 2013. – С.118-119 (соавт. Протощак В.В., Цыган В.Н., Шестаев

А.Ю., Гулько А.М., Матич А.И.).

9. Никтурия у больных с аденомой предстательной железы // Там же, С.119-

120 (соавт. Протощак В.В., Цыган В.Н., Шестаев А.Ю., Матич А.И., Гулько

А.М.).

10. Характеристика диуреза у пациентов с доброкачественной гиперплазией

предстательной железы // Съезд ассоциации урологов Украины: «Здоровье

мужчины», №3, 2013. – С.194 (соавт. Протощак В.В., Шестаев А.Ю.,

Цыган В.Н., Гулько А.М., Матич А.И.).

11. Ночная полиурия – причина недостаточной эффективности терапии

симптомов нижних мочевых путей/ доброкачественной гиперплазии

предстательной железы // Там же, С.192 (соавт. Протощак В.В., Цыган

В.Н., Шестаев А.Ю., Матич А.И., Гулько А.М.).

12. Комплексная альфа-адренолитическая и антидиуретическая терапия у

больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Там

же, С.193 (соавт. Протощак В.В., Цыган В.Н., Шестаев А.Ю., Матич А.И.,

Гулько А.М.).

13. Результаты лечения аденомы простаты с использованием холинолитиков,

адреноблокаторов и антидиуретиков // Конференция, посвященная 20-

летию Государственного бюджетного учреждения Республики Дагестан

«Республиканский

урологический

центр»:

материалы

конференции,

Махачкала, 2013 г. – Махачкала: 2013. – С.81-82 (соавт. Протощак В.В.,

Цыган В.Н., Шестаев А.Ю., Гулько А.М., Матич А.И.).

14. Роль ночной полиурии в терапии симптомов нижних мочевых путей //

Там же, С.86-87 (соавт. Протощак В.В., Цыган В.Н., Шестаев А.Ю., Матич

А.И., Гулько А.М.).

15. Характеристика мочеиспускания у больных аденомой предстательной

железы // Там же, С.113-114 (соавт. Протощак В.В., Шестаев А.Ю., Цыган

В.Н., Гулько А.М., Матич А.И.).

16. Комбинированная

антидиуретическая

терапия

доброкачественной

гиперплазии предстательной железы // «Terra Medica», №3 (73) 2013. – С.

52 (соавт. Протощак В.В., Шестаев А.Ю., Матич А.И., Гулько А.М.).

17. Патофизиология образования мочи при доброкачественной гиперплазии

предстательной железы // Там же, С.53 (соавт. Протощак В.В., Шестаев

А.Ю., Гулько А.М., Матич А.И.).

18. Причины ночной полиурии у больных с симптомами нижних мочевых

путей/ доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Там же,

С.53 (соавт. Протощак В.В., Шестаев А.Ю., Гулько А.М., Матич А.И.).

19. Сопоставление зарубежной и отечественной терминологии расстройств

мочеиспускания в ночное время // XIII Конгресс Российского общества

урологов: материалы конгресса, Москва, 2013 г. – Москва: 2013. – С.226

(соавт. Протощак В.В., Шестаев А.Ю., Матич А.И., Гулько А.М., Цыган

В.Н.).

23

20. Никтурия у пациентов с симптомами нижних мочевых путей // Там же,

С.225 (соавт. Протощак В.В., Шестаев А.Ю., Матич А.И., Гулько А.М.,

Цыган В.Н.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АДГ

– антидиуретический гормон

ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ИН

– индекс ноктурии

ИНЁМП – индекс ночного ёмкости мочевого пузыря

ИНП

– индекс ночной полиурии

НП

– ночная полиурия

ПСА

– простат-специфический антиген

СНМП – симптомы нижних мочевых путей

УЗИ

– ультразвуковое исследование

I-PSS

– международная шкала суммарной оценки симптомов при

заболеваниях предстательной железы

QoL

– качество жизни пациента



Похожие работы:

«РЕЧИСТОВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЭМБРИОНОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКО У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ ТРУБНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ И ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ НА ОСНОВАНИИ ОЦЕНКИ АКТИВНОСТИ РЕАКЦИЙ ВРОЖДЕННОГО ИММУНИТЕТА 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени...»

«Кадыров Бахрам Алланазарович Сравнение результатов чрескожных коронарных вмешательств и аортокоронарного шунтирования при поражении незащищенного ствола левой коронарной артерии. (Сердечно-сосудистая хирургия 14.01.26) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2015 Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном Бюджетном Научном Учреждении Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева МЗ РФ. Научные...»

«Ахмадеев Нариман Рустэмович ОПТИМИЗАЦИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ 14.01.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Казань 2016 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.