авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

ЛИХОЛЕТОВА НАТАЛЬЯ ВИКТОРОВНА

РОЛЬ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ БОЛЬНОГО В ИНТЕНСИВНОЙ

ТЕРАПИИ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ

КРОВОИЗЛИЯНИЙ

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2016

Официальные оппоненты:

Александрович Юрий Станиславовичдоктор медицинских наук,

профессор

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессио-

нального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический

медицинский университет», кафедра анестезиологии, реаниматологии и неотлож-

ной педиатрии, заведующий

Кондратьев Анатолий Николаевичдоктор медицинских наук, профессор

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-

исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поле-

нова», отделение анестезиологии-реаниматологии, руководитель

Ведущая организация – Государственное бюджетное образовательное учрежде-

ние высшего профессионального образования «Северо-Западный государствен-

ный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохра-

нения Российской Федерации

Защита состоится «___» ______________ 2016 г. в ____ часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.07 на базе

Федерального государственного бюджетного военного образовательного учре-

ждения высшего образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул.

Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства

обороны Российской Федерации и на официальном сайте http://vmeda.org.

Автореферат разослан «___»_____________2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Богомолов Борис Николаевич

2

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учре-

ждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государ-

ственная медицинская академия последипломного образования» Министерства

здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель –

доктор медицинских наук профессор Горбачёв Владимир Ильич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Интенсивная терапия больных с внутричереп-

ными кровоизлияниями (ВЧК) – актуальная проблема современной нейрохирур-

гии и нейрореаниматологии (Петриков С.С., 2009; Bederson J.B., 2009; Rein-

hard M., 2012). Несмотря на накопленные знания и прогресс в лечении данной па-

тологии, показатели смертности и инвалидности при геморрагическом инсульте

остаются неизменными (Крылов В.В., 2010; Ledwith M.B., 2010).

Изменение угла наклона головного конца кровати является рутинным методом

коррекции внутричерепной гипертензии (Ошоров А.В, 2012; Olavarría V.V., 2012;

Freeman W.D., 2015). В отделениях интенсивной терапии используют положения от

0 до 60°, так как не существует единого мнения о том, какое из них наиболее эффек-

тивно снижает внутричерепное давление, не компрометируя при этом церебральный

кровоток (Aries M.J., 2010; Сирко А.Г., 2011; Kim M.N., 2014). Принято считать, что

для большинства пациентов с церебральным повреждением предпочтительным яв-

ляется положение 15–30°. Ранние работы подтверждали эффективное снижение

внутричерепного давления при положении головного конца кровати в интервале от

15 до 60° (Brodie F.G., 2009; Kose G., Hatipoglu S., 2012; Kung D.K., 2013).

В ряде случаев манипуляции с головным концом кровати могут приводить к

необратимым ишемическим повреждениям, вследствие снижения системного и

перфузионного давления, а также мозгового кровотока (Mahfoud F., 2010; Favil-

la C.G., 2014; Kung D.K., 2014; Mitchell P.H., 2015). Существуют различные пато-

физиологические механизмы, благодаря которым изменения положения тела

больного могут затронуть системное и внутричерепное давление, в том числе и

церебральную перфузию. Среди них колебания давления, изменение эластично-

сти грудной клетки, режим искусственной вентиляции лёгких, повышенное со-

противление оттоку венозной крови и перемещение цереброспинальной жидкости

(Perez-Barcena J., 2014). Таким образом, выбор положения оптимального угла

наклона головного конца кровати при нетравматических внутричерепных крово-

излияниях остается обсуждаемым вопросом. Исходя из вышеизложенного, были

сформулированы цель и задачи исследования.

3

Степень разработанности темы. Выбор оптимального положения головно-

го конца кровати является дилеммой, так как при определённых обстоятельствах

не гарантирует уменьшения внутричерепного давления (ВЧД), а косвенно способ-

ствует вторичному ишемическому повреждению головного мозга (ГМ) на фоне

ослабленной церебральной ауторегуляции и нестабильности системного артери-

ального давления (АД) (Durduran T., 2009; Chan S.T., 2009). При церебральном

повреждении некоторые авторы ориентируются на уровень ВЧД (Signorini D.F.,

1999; Juul N., 2000; Zhang. Y., 2011), тогда как другие предпочитают агрессивные

методы управления АД с целью поддержания церебрального перфузионного дав-

ления (ЦПД) в пределах 60–70 мм рт. ст. (Kroppenstedt S.N., 1999; Metheny N.A.,

2013; Favilla C.G., 2014). Многочисленные исследования демонстрируют чёткую

корреляцию между высоким ВЧД и неблагоприятным исходом заболевания у па-

циентов с черепно-мозговой травмой (Brodie F.G., 2009; Mahfoud F., 2010).

В ряде исследований при позиционировании больных проводилась непре-

рывная регистрация показателей церебральной гемодинамики (Wojner A.W., 2002;

Meixensberger J., 2003; Littlejohns L., 2005; Marklew A., 2006; Lee L.K., 2009). По

данным большинства авторов, максимальные значения ВЧД зарегистрированы в

горизонтальном положении (Kose G., 2012; Kung D.K., 2013; Langlois J., 2014).

Исследования некоторых авторов (Fan J., 2004; Ledwith M.B., 2010; Olavarría V.V.,

2014) не показали статистически значимых изменений ЦПД между положениями

0 и 30°. В отдельных исследованиях при увеличении угла наклона отмечался при-

рост ЦПД (Meixensberger J.,1997; Winkelman C., 2000), тогда как в других работах

в тех же условиях наблюдалось его уменьшение (Parsons G.S., Wilson B.C.,1984;

Rosner M.J., Coley I.B., 1986; Kim M.N., 2014).

При исследовании изменений скорости мозгового кровотока (МК) относи-

тельно положения тела выявлены крайне противоречивые данные. В ряде случаев

при позиционировании не зарегистрировано статистически значимых изменений

ЦПД и МК (Mahfoud F., 2010; Favilla C.G., 2014), тогда как в других исследовани-

ях отмечалось постепенное уменьшение скорости МК при подъёме головного

конца кровати до 45°, в то время как ЦПД оставалось стабильным (Brodie F.G.,

2009; Kose G., Hatipoglu S., 2012; Kung D.K., 2013).

4

Учитывая разнообразие взглядов на оптимальное позиционирование, изуче-

ние корреляции между ВЧД, гемодинамическими переменными и изменением уг-

ла наклона головного конца кровати сохраняет свою актуальность.

Цель исследования – усовершенствовать тактику позиционирования в ин-

тенсивной терапии больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлия-

ниями.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние позиционирования на внутричерепное давление, систем-

ную гемодинамику и церебральную перфузию в поражённом и интактном полу-

шариях головного мозга в раннем послеоперационном периоде.

2. Выявить особенности церебральных гемодинамических реакций при про-

ведении позиционных проб у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями

(САК).

3. Оценить изменения показателей церебральной гемодинамики при позици-

онировании пациентов с паренхиматозными кровоизлияниями (ПК).

4. Провести сравнительный анализ параметров внутричерепного давления и

церебральной гемодинамики у пациентов с различными исходами заболевания.

5. Разработать математическую модель прогноза заболевания на основании

выявления значимых изменений церебрального кровотока в раннем послеопера-

ционном периоде.

Научная новизна. Впервые разработана патофизиологически обоснованная

тактика позиционирования в раннем послеоперационном периоде на основании

мониторинга внутричерепного давления, системной гемодинамики и скоростных

показателей мозгового кровотока. Показана целесообразность непрерывного мо-

ниторинга внутричерепного давления и ежедневного проведения транскраниаль-

ной допплерографии (ТКДГ) у больных с паренхиматозными кровоизлияниями в

раннем послеоперационном периоде. Впервые установлено, что у пациентов с не-

благоприятным исходом заболевания в течение раннего послеоперационного пе-

риода в поражённой гемисфере мозга регистрируется прогрессирующее увеличе-

ние резистивного и пульсативного индексов в сочетании с низкой линейной ско-

ростью кровотока в средней мозговой артерии. На основании расчёта скорости

кровотока в средней мозговой артерии на стороне поражения и динамики нарас-

5

тания межполушарной асимметрии кровотока на 3–5-е сутки послеоперационного

периода разработана математическая модель прогнозирования исхода геморраги-

ческого инсульта с учётом степени выраженности неврологического дефицита.

Теоретическая и практическая значимость. Обоснована целесообразность

дифференцированного подхода к позиционированию пациентов с нетравматиче-

скими внутричерепными кровоизлияниями в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы обусловлена тем, что впервые предложена раз-

личная тактика позиционирования пациентов в раннем послеоперационном пери-

оде в зависимости от срока заболевания, типа нетравматического внутричерепно-

го кровоизлияния и приоритетных целей интенсивной терапии. Впервые для

оценки церебральных перфузионных нарушений в раннем послеоперационном

периоде предложено использовать значения резистивного и пульсативного индек-

сов в поражённом и интактном полушариях мозга. Внедрена в клиническую прак-

тику математическая модель, на основании которой с высокой степенью досто-

верности возможно прогнозировать исход геморрагического инсульта с учётом

глубины неврологического дефицита.

Методология и методы исследования. Методологическая основа исследо-

вания заключалась в последовательном применении методов научного познания в

ходе сравнительного открытого клинического исследования с применением ин-

струментальных, лабораторных и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оптимальное положение головного конца кровати в раннем послеопера-

ционном периоде определяется на основании данных мониторинга внутричереп-

ного давления и системной гемодинамики в сочетании с оценкой скоростных по-

казателей мозгового кровотока.

2. Существенные различия показателей церебральной гемодинамики при

субарахноидальных и паренхиматозных кровоизлияниях выявляются спустя трое

суток после оперативного вмешательства, что требует различной тактики при

проведении позиционирования пациентов.

3. Математическая модель, разработанная на основании изменений показа-

телей мозгового кровотока, позволяет прогнозировать исход заболевания с пятых

суток послеоперационного периода.

6

Личное участие автора в выполнении исследования. Диссертационное ис-

следование в полном объеме проводилось автором, включая формирование базы

данных, проведение статистической обработки материала с последующим анали-

зом и обобщением полученных результатов. Автором лично сформулированы

цель и задачи исследования, выполнены сбор и статистическая обработка данных,

осуществлено написание статей, диссертации и автореферата.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности

определяется достаточным количеством наблюдений (102 пациента с ВЧК нетрав-

матического генеза), выбором адекватных методов исследования, корректной ста-

тистической обработкой. Основные положения диссертационного исследования

представлены на II съезде анестезиологов-реаниматологов Забайкалья с междуна-

родным участием (Чита, 2013); 81-й Всероссийской Байкальской научно-практи-

ческой конференции молодых ученых и студентов с международным участием

«Актуальные вопросы современной медицины» (Иркутск, 2014); Всероссийской

научной конференции с международным участием «Современные проблемы ане-

стезиологии и реаниматологии» (Чита, 2014); XIV съезде Федерации анестезиоло-

гов и реаниматологов «Визуализация в анестезиологии и реаниматологии» (Казань,

2014); European Stroke Conference (Франция, 2014; Австрия, 2015); XII Всероссий-

ской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и

индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2015).

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, в том числе 9 статей в ре-

цензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и

науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных науч-

ных результатов диссертационных работ. Одобрена заявка № 2014150791/14

(081419) от 15.12.2014 г. на выдачу патента на изобретение «Способ прогнозирова-

ния исхода нетравматических внутричерепных кровоизлияний». Рекомендации,

разработанные на основе полученных в результате настоящего диссертационного

исследования данных, используются в научной и учебно-практической работе на

кафедрах анестезиологии и реаниматологии, скорой медицинской помощи и меди-

цины катастроф, неврологии и нейрохирургии ГБОУ ДПО ИГМАПО, а также в ле-

чебной практике ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак Почёта» областная клиническая

больница» (ИОКБ).

7

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 140 страницах, вклю-

чает в себя введение, обзор литературы, материал и методы исследования, главу

обсуждения полученных результатов, заключение, выводы, практические реко-

мендации и список литературы. Работа проиллюстрирована 14 таблицами и

31 рисунком. Список литературы включает в себя 140 источников, в том числе

99 иностранных. Все материалы, представленные в диссертационном исследова-

нии, получены, статистически обработаны и проанализированы автором лично.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведен проспективный анализ ВЧД, системного АД и скорости мозгового

кровотока у больных с ВЧК нетравматического генеза на базе нейрореанимаци-

онного отделения Иркутской областной клинической больницы с 2010 по 2013 гг.

Исследование одобрено Комитетом по этике ГБОУ ДПО ИГМАПО.

В скрининг исследования вошли 102 пациента в остром периоде ВЧК на 1, 2-е,

3-и и 5-е сутки после оперативного вмешательства. Отбор пациентов проводился

по следующим критериям: выживаемость сроком не менее одной недели после

операции; инвазивный мониторинг ВЧД сроком не менее пяти суток; наличие ви-

сочных ультразвуковых окон и возможность ежедневного проведения транскра-

ниальной допплерографии. Пациенты исключались из исследования при сочета-

нии ВЧК с декомпенсированной сопутствующей патологией; при наличии крити-

ческого стеноза либо окклюзии интракраниальных артерий, анемии тяжёлой сте-

пени, а также по возрастному критерию.

На первом этапе 22 больных были исключены из дальнейшего исследования

в соответствии с критериями. На втором этапе (80 наблюдений) проводилась

оценка влияния скоростных показателей МК на исход заболевания с использова-

нием шкалы исходов Глазго (ШИГ). Разработана интегративная модель прогноза

степени выраженности неврологического дефицита. На третьем этапе (36 наблю-

дений) выполнялась непрерывная регистрация показателей ВЧД и системной ге-

модинамики, скорости МК в течение 5 суток от момента оперативного вмеша-

тельства при параллельном проведении позиционных тестов. Измерение ВЧД

осуществлялось с помощью вентрикулярных и паренхиматозных датчиков.

8

Показаниями для проведения мониторинга ВЧД являлись:

прорыв крови в желудочковую систему ГМ при наличии сгустков крови в

проекции III и IV желудочков с развитием окклюзионной гидроцефалии;

выраженный отёк ГМ, диагностируемый во время операции;

прогрессирующее ухудшение неврологического статуса больного с угнете-

нием уровня сознания до сопора и комы;

верифицированные

на

мультиспиральной

компьютерной

томографии

(МСКТ) признаки дислокации, вклинения и компрессии базальной цистерны.

У всех пациентов осуществлялся инвазивный мониторинг АД, проводился

электрокардиомониторинг во II стандартном отведении.

С помощью ТКДГ регистрировалась скорость кровотока во внутренней сон-

ной и средней мозговой артериях как в поражённом (ПП), так и в интактном полу-

шариях (ИП) головного мозга. Проводилось измерение резистивного индекса (РИ)

Пурсело, характеризующего сопротивление кровотоку в дистальном участке ис-

следуемого сосуда, и пульсативного индекса (ПИ) Гослинга, характеризующего

упругоэластические свойства инсонируемого сосуда.

При проведении позиционных тестов было выполнено три последовательных

измерения, каждое длительностью по 5 минут в положениях 30–0–60°; во всех

случаях исходное ВЧД не превышало 25 мм рт. ст. Исследование начиналось в

стандартном положении больного, когда угол наклона головного конца кровати

соответствовал 30°. В дальнейшем пациенту придавалось горизонтальное поло-

жение с последующим поднятием головного конца кровати до 60°. После стаби-

лизации состояния в каждой точке в течение пяти минут регистрировались ВЧД,

АД, ЦПД, и параллельно измерялись скоростные показатели МК. Далее головной

конец кровати возвращался в положение 30°.

Для лечения больных использовали стандартный комплекс интенсивной те-

рапии. При возникновении внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и появлении дис-

локационной симптоматики осуществляли коррекцию ВЧД при помощи введения

гиперосмолярных растворов, контролируемого удаления цереброспинальной

жидкости при наличии вентрикулярного дренажа, кратковременной гипервенти-

ляции. Положительным эффектом консервативных методов считали снижение

9

Сутки

1

2

3

5

12,5 (11-24)

18 (16-25,5)

25 (22-33)

27 (17,5-34)

р=0,025

р=0,015

р=0,63

р0,001

98(92-111)

88 (79-84)

98 (87-104)

96 (88,5-102,5)

р=0,014

p=0,015

р=0,71

р=0,045

86(78-99)

74,5 (64-85)

82 (69-90)

80 (74,5-89,5)

p0,001

p=0,017

р=0,25

р=0,037

Показатель,

мм рт. ст.

ВЧД

САД

ЦПД

ВЧД до безопасных цифр в течение 20–30 минут. При развитии неконтролируе-

мой ВЧГ проводили декомпрессивную трепанацию черепа.

Cтатистическая обработка данных проводилась с использованием пакета

программ Statistica 6.0 в соответствии с основными задачами исследования. Про-

верка нормальности распределения исследуемых переменных выполнена с помо-

щью критериев Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилкса. При ненормальном

распределении данных значимость различий количественных показателей в неза-

висимых группах определяли с помощью U-критерия Манна–Уитни, в зависимых

(связанных) группах применяли Т-критерий Вилкоксона. В тексте диссертацион-

ной работы количественные данные представлялись в виде медиан и квартилей

(25–75 % – границы интерквартильного отрезка). Для создания модели прогноза

исхода заболевания использован метод дискриминантного и канонического дис-

криминантного анализа. Критическим уровнем значимости при проверке стати-

стических гипотез считался р 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Влияние позиционирования на церебральную гемодинамику в остром

периоде геморрагического инсульта. Нарастание ВЧД в сочетании со снижени-

ем ЦПД наблюдалось со вторых суток наблюдения (таблица 1).

Таблица 1 – Изменения ВЧД, САД и ЦПД у больных с ВЧК

Примечание – p – значимость различий между предыдущими и последующими сутками (в пер-

вом столбце – значимость различий показателей между пятыми и первыми сутками), Т-кри-

терий Вилкоксона.

Начиная с первых суток, целесообразным считалось проведение мониторинга

гемодинамических показателей и ВЧД во избежание развития неконтролируемой

10

ВЧГ и ухудшения церебральной перфузии. В первые трое суток у пациентов с па-

ренхиматозными кровоизлияниями и САК наблюдались сходные тенденции к про-

грессирующему нарастанию ВЧД и снижению ЦПД и среднего артериального дав-

ления (САД) (таблица 2). При проведении последовательной смены угла наклона го-

ловного конца кровати (30–0–60°) в первые сутки от начала заболевания у больных с

нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями максимальные значения

ВЧД, САД и ЦПД регистрировались в горизонтальном положении (таблица 3). При

этом значимых отличий в положениях 30 и 60° не наблюдалось.

Таблица 2 – Изменения ВЧД, САД и ЦПД у пациентов с САК и ПК

Сутки

1

2

3

5

САК

ПК

САК

ПК

САК

ПК

САК

ПК

12

16

12

18

15

20

13

18

(11-14)

(11-19)

(10-16)

(16-25)

(13-18)

(16-24)

(11-18)

(14-24)

p1=0,11

p1=0,035

p1=0,07

p1=0,04

p1=0,08

p1=0,047

p1=0,55

p1=0,09

p2=0,035

p2=0,024

p2=0,017

p2=0,037

98

116

90

81

98

83

98

91

(90-111)

(92-133)

(81-99)

(72-91)

(87-105)

(80-103)

(91-105)

(83-94)

p1=0,12

p10,001

p1=0,018

p10,001

p1=0,034

p1=0,022

p1=0,34

p1=0,02

p2=0,012

p2=0,02

p2=0,015

p2=0,019

86

88

76

66

81

73

84

76

(78-99)

(82-97)

(65-87)

(61-81)

(71-92)

(58-88)

(79-93)

(71-78)

p1=0,06

p1=0,013

p10,001

p10,001

p1=0,041

p1=0,011

p1=0,039

p1=0,01

p2=0,09

p2=0,034

p20,001

p2=0,026

Показа-

тель,

мм рт. ст.

Примечания

p1 – значимость различий между предыдущими и последующими сутками (в первом

столбце – значимость различий показателей между пятыми и первыми сутками), Т-критерий

Вилкоксона.

p2 – значимость различий между САК и ПК (U-критерий Манна–Уитни).

Следовательно, в первые сутки от начала заболевания кратковременное

нахождение больного в горизонтальном положении хоть и приводило к умерен-

ному подъёму ВЧД, не вызывало снижения ЦПД, а, напротив, улучшало перфу-

зию мозга и рост системного АД в течение 5-минутной регистрации показателей.

Во 2, 3-и и 5-е сутки от начала заболевания максимальное ВЧД и САД также ре-

гистрировались в горизонтальном положении, однако оптимальное положение го-

11

60°

12 (10–16)

100 (93,5–113,5)

87 (79,5–98,5)

1

2

3

5

p10,001

p1=0,034

p1=0,45

p20,001

p2=0,027

p2=0,046

p3=0,54

p3=0,08

p3=0,34

13 (10–17)

88 (79,5–97,5)

74,5 (64–85)

20 (16–25)

91,5 (83,5–105,5)

74,5 (60,5–83)

14 (11–20)

88 (79–98,5)

73,5 (62–83)

p10,001

p1=0,039

p1=0,061

p20,001

p2=0,019

p2=0,092

p3=0,28

p3=0,75

p3=0,53

Уровень

значимости

30°

60°

Уровень

значимости

30°

60°

Уровень

значимости

ловного конца кровати менялось от возвышенной позиции 60° до стандартного

положения 30°.

Таблица 3 – Изменения ВЧД, САД и ЦПД при позиционировании

Сутки

Угол наклона ВЧД, мм рт. ст.

САД, мм рт. ст.

ЦПД, мм рт. ст.

30°

12 (11–15)

98 (90,5–111)

86 (78–99)

18,5 (16,5–22)

107 (98–118)

91 (81,5–99)

98 (87–104)

82 (69–90,5)

99 (89–111,5)

78,5 (67,5–91)

96 (84,5–107,5)

81,5 (70,5–93)

p10,001

p1=0,074

p1=0,045

p20,001

p2=0,036

p2=0,038

p3=0,09

p3=0,22

p3=0,09

30°

14 (11–17,5)

97 (88,5–102)

80,5 (74,5–89,5)

20,5 (15,5–30)

99 (90,5–107)

80 (66–85,5)

60°

14 (11–21)

94,5 (88,5–102)

77,5 (69–89,5)

p10,001

p1=0,07

p1=0,051

p20,001

p2=0,033

p2=0,043

Уровень

значимости

p3=0,07

p3=0,048

p3=0,046

Примечания

p1 – различия показателей при смене положения от 30 до 0°;

p2 - различия показателей при смене положения от 0 до 60°;

p3 - различия показателей при смене положения от 60 до 30°.

Прирост ВЧД в положении 0° был менее существенным (6–8 мм рт. ст.), од-

нако требовался более длительный промежуток времени для восстановления зна-

чений до первоначальных цифр (в среднем 12,3±5,4 минуты в сравнении с

6,1±3,7 минут в первые сутки после оперативного вмешательства). В первые сут-

12

15,5 (13–18)

21 (17,5–26)

14,5 (11–21)

Рисунок 1 – Изменения VsСМАПП по суткам от начала заболевания

Обращают на себя внимание различия исходных значений ПИ у больных с

САК и ПК на первые сутки от начала заболевания (таблица 4). Как на стороне по-

13

САК

ПК

ки от начала заболевания положение головного конца кровати не оказывало су-

щественного влияния на церебральную гемодинамику как при разрыве артери-

альных аневризм, так и при формировании гипертензивных гематом.

Однако к пятым суткам положение 60° становилось нежелательным для

больных с ПК, и положением выбора следовало считать угол 30°. Даже непро-

должительное пребывание в горизонтальном положении больных с ПК приводило

к критическому снижению церебральной перфузии и параллельному росту ВЧД.

Даже при условии глубокой седации больного с целью предотвращения ВЧГ,

наблюдалось существенное снижение показателей системной гемодинамики, что

могло усугубить имеющиеся перфузионные нарушения.

Оценка изменений скоростных показателей церебрального кровотока в

интактном и поражённом полушариях головного мозга. Начиная с первых су-

ток от начала заболевания, у больных с САК наблюдалось прогрессирующее

нарастание скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА) на стороне

поражения. К третьим суткам скорость кровотока увеличивалась в среднем на

44 %, а к пятым суткам прирост составлял уже 52 % (159 (128–221) см/с). У паци-

ентов с ПК в течение трёх суток отмечалась стабильность кровотока в СМА в ПП

(рисунок 1).

340

320

300

280

260

240

220

200

180

160

140

120

100

80

60

40

1

2

3

5

Сутки

p1=0,042

p10,001

p1=0,09

p1=0,071

p1=0,032

p1=0,026

p1=0,075

p1=0,098

p20,001

p2=0,008

p2=0,025

p2=0,033

0,85

0,66

0,81

0,75

0,82

0,77

0,94

0,83

(0,72–

(0,64–

(0,71–

(0,69–

(0,71–

(0,73–

(0,86–

(0,74–

0,91)

0,71)

0,91)

0,84)

1,06)

0,94)

1,14)

1,04)

p10,001

p1=0,004

p1=0,36

p1=0,031

p1=0,06

p1=0,039

p10,001

p1=0,052

p20,001

p2=0,054

p2=0,043

p2=0,036

Примечания

p1 – значимость различий между предыдущими и последующими сутками (в первом

столбце – различия показателей между первыми и пятыми сутками);

p2 – значимость различий между группами САК и ПК.

Резистивный индекс в ПП у больных с САК прогрессивно увеличивался, до-

стигая максимума к пятым суткам (рисунок 2). У больных с ПК, напротив, с пер-

вых суток регистрировалось падение сосудистого сопротивления, максимальное

его снижение зафиксировано на третьи сутки.

В интактной гемисфере в обеих группах в первые трое суток наблюдалось

постепенное увеличение РИ, однако к пятым суткам у больных с САК прирост

значений становился более интенсивным, и сопротивление кровотоку возрастало.

14

ражения, так и на интактной стороне у больных с гипертензивными ПК индекс

Гослинга в среднем на 25% ниже, чем у больных с САК.

Известно, что упругоэластические свойства артериальной стенки снижаются

с возрастом, что может объяснить исходно невысокие значения ПИ у больных с

ПК: пациенты были в среднем на 10–15 лет старше больных с САК (56,4±7,1 и

41,4±11,6 лет соответственно). В свою очередь, резкое увеличение значений с

первого дня заболевания у больных с ПК говорит о том, что ПИ как на стороне

поражения, так и на интактной стороне раньше реагирует на изменение просвета

и тонуса сосудов у данной группы пациентов.

Таблица 4 – Изменения индекса Гослинга у пациентов с САК и ПК по суткам

от начала заболевания

Сутки

1

2

3

5

САК

ПК

САК

ПК

САК

ПК

САК

ПК

0,89

0,69

0,96

0,79

0,97

0,91

1,08

0,92

Пока-

затель

(0,77–

(0,63–

(0,76–

(0,69–

1,09)

0,83)

1,01)

0,91)

(0,82–

(0,88–

(0,85–

0,99)

1,19)

1,04)

(0,9–1,16)

Исходно низкие значения РИ у больных с ПК могут быть объяснены имеющейся

сопутствующей патологией: у 100 % пациентов выявлена гипертоническая бо-

лезнь 3–4-й стадии, сопровождающаяся прогрессирующим снижением сосудисто-

го сопротивления. Однако резкое снижение РИ в поражённой гемисфере на тре-

тьи сутки заболевания может служить ранним признаком начинающихся ишеми-

ческих изменений в области оперативного вмешательства, что было подтвержде-

но при верификации очага ишемии у 7 из 9 обследованных больных с ПК при

проведении контрольной МСКТ на 7–10-е сутки после операции.

0,90

0,85

0,80

0,75

0,70

0,65

0,60

0,55

0,50

0,45

0,40

1

2

3

5

Сутки

САК

ПК

Рисунок 2 – Изменения резистивного индекса Пурсело на стороне поражения по

суткам от начала заболевания (у больных с САК и ПК)

С первых суток заболевания скорость кровотока в СМА в ПП напрямую за-

висела от изменений системного АД, максимальные значения которого регистри-

ровались в горизонтальном положении, что указывает на нарушенную ауторегу-

ляцию МК на стороне поражения. На пятые сутки появляются первые признаки

ареактивности мозговых артерий: несмотря на снижение САД в положении 60°,

церебральный кровоток остаётся высоким, что указывает на наличие локальных

ишемических повреждений ГМ, где реакции артерий в очаге поражения изменя-

ются на фоне их патологического сужения, и сосуды перестают отвечать на

управляющие воздействия. Отсутствие значимых изменений скорости МК в ИП

15

позволяет прийти к заключению о его сохранной ауторегуляции в течение как

минимум трёх суток от начала заболевания.

Предпочтительным положением больного в первые три дня послеоперацион-

ного периода является угол наклона 30°. При необходимости кратковременной

гиперперфузии мозга допустимо придание пациенту горизонтального положения.

Начиная с пятых суток, в стандартном положении наблюдается некоторое сниже-

ние скоростных показателей, и предпочтение следует отдать возвышенному по-

ложению с углом наклона головного конца 60°. Горизонтальное положение на

данном сроке заболевания не рекомендуется, поскольку высокая скорость МК не

может компенсировать нарастающей ВЧГ.

Влияние перфузионных нарушений на исход заболевания у больных с

геморрагическим инсультом. С целью сравнительной оценки скоростных пока-

зателей МК рассчитывался показатель межполушарной асимметрии линейной

скорости кровотока или коэффициент асимметрии (КА) в одноименных сосудах

по следующей формуле:

КА=((VСМАпп – VСМАип) / VСМАпп) × 100 %,

где VСМАпп – скорость кровотока в СМА поражённого полушария; VСМАип – ско-

рость кровотока в СМА интактного полушария.

Для расчёта линейных дискриминантных функций использовались: коэффи-

циент асимметрии межполушарного кровотока на третьи и пятые сутки (КА5,

КА3), скорость кровотока в СМА на стороне повреждения на пятые сутки

(5VСМАпп). Коэффициенты расчётных показателей представлены в таблице 5.

Таблица 5 – Коэффициенты показателей для расчётных формул

1-я группа – F1

2-я группа – F2

3-я группа – F3

Показатель

(смертельный

(глубокая

(умеренная

исход)

инвалидизация)

инвалидизация)

КА5 (X1)

16,56

5,16

-8,95

5VsСМАпп (X2)

9,92

2,39

-4,98

КА3 (X3)

-2,78

-3,33

2,86

Константа

-24,8

-2,97

-6,43

Примечание – остальные переменные не вошли в модель дискриминантного анализа

(p≥0,05).

16

После проведения дискриминантного анализа прогностические значения F1

(смертельный исход), F2 (глубокая инвалидизация) и F3 (умеренная инвалидиза-

ция) определялись по следующим формулам:

F1 = -24,80 + 16,56 × Х1 + 9,92 × Х2 – 2,78 × Х3;

F2 = -2,97 + 5,16 × Х1 + 2,39 × Х2 – 3,33 × Х3;

F3=-6,43 – 8,95 × Х1 – 4,98 × Х2 + 2,86 × Х3

После подстановки в полученные формулы имеющихся стандартизирован-

ных значений переменных Х1, Х2, Х3, пациент может быть отнесён к той группе,

где получено максимальное F. Установлено, что при рассчитанной величине F1,

большей, чем значения F2 и F3 с высокой степенью вероятности прогнозируется

летальный исход; при F2 большей, чем F1 и F3 – грубый неврологический дефицит

и глубокая инвалидизация; при F3 больше F1 и F2 – умеренно выраженный невро-

логический дефицит либо полное восстановление до преморбидного уровня.

При оценке чувствительности решающих правил процент правильной клас-

сификации составил 87,5 %, что говорит о хорошей разделительной способности

модели. Точность диагностики по решающим правилам для первой группы была

равна 81,2 %, для второй – 84 %, для третьей – 92,3 %.

Для решения задачи диагностики были применены две канонические линей-

ные дискриминантные функции (КЛДФ) с суммарным вкладом в дисперсию

100 %. КЛДФ определяет величины координат точек КХ и КY.

К1 = 15,75 + 0,78 × Х1 + 0,75 × Х2 – 0,39 × Х3;

К2 = 0,36 + 0,34 × Х1 + 0,01 × Х2 – 1,46 × Х3,

где К1 ответственна за 96,3 % дисперсии, К2 – за 3,7 % дисперсии.

При обобщении дисперсии показателей получены координаты центроидов –

центральных канонических переменных. После расчёта двух КЛДФ (К1 и К2) и

расположением их на оси абсцисс и ординат можно выявить местоположение

каждой точки относительно центроида. Прогнозируемый неврологический дефи-

цит устанавливается по центроиду, к которому с наибольшей степенью прибли-

жения расположена расчётная точка.

17

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

1. В первые трое суток после оперативного вмешательства при необходи-

мости коррекции и профилактики развития синдрома внутричерепной гипертен-

зии оптимальным является угол наклона 60°; для поддержания адекватной цере-

бральной перфузии – не выше 30°. К пятым суткам послеоперационного периода

эффективность позиционирования достоверно снижается.

2. При субарахноидальном кровоизлиянии признаки нарушенной цере-

бральной ауторегуляции наблюдаются с первых суток послеоперационного пери-

ода, затрагивая обе гемисферы. Стабильность гемодинамических реакций при

проведении позиционных тестов позволяет считать оптимальным положением го-

ловного конца угол наклона 30°.

3. Нарушения церебральной ауторегуляции у больных с паренхиматозны-

ми кровоизлияниями регистрируются преимущественно в поражённой гемисфере.

Позиционирование в первые трое суток после оперативного вмешательства не

оказывает существенного влияния на церебральную гемодинамику, однако с уве-

личением срока заболевания даже непродолжительное пребывание в горизон-

тальном положении приводит к критическому снижению церебральной перфузии

и параллельному росту внутричерепного давления.

4. У пациентов с неблагоприятным исходом заболевания выявляется про-

грессивное увеличение пульсативного и резистивного индексов в сочетании с

низкой скоростью кровотока в интракраниальных сосудах на стороне поражения.

5. Разработанная на основании изменений показателей церебральной гемо-

динамики математическая модель позволяет прогнозировать развитие грубого и

умеренно выраженного неврологического дефицита или летальный исход с до-

стоверностью 87,5 %.

Практические рекомендации

1. Независимо от типа нетравматического внутричерепного кровоизлияния

при наличии клинических признаков внутричерепной гипертензии рекомендуется

использовать угол наклона головного конца кровати 60°; при необходимости кор-

18

рекции и поддержания адекватной церебральной перфузии положением выбора

следует считать угол 30°.

2. Для своевременного выявления внутричерепной гипертензии, контроля со-

стояния сосудистого сопротивления и тонуса сосудистой стенки в раннем послеопе-

рационном периоде целесообразно ежедневное проведение транскраниальной до-

пплерографии с обязательной регистрацией пульсативного и резистивного индексов

вне зависимости от механизма возникновения нетравматического кровоизлияния.

3. В случае субарахноидального кровоизлияния в раннем послеоперацион-

ном периоде оптимальным положением следует считать угол наклона 30°.

4. У пациентов с паренхиматозными кровоизлияниями, начиная с пятых су-

ток после операции, рекомендуется исключить или максимально сократить про-

должительность проведения лечебных и диагностических манипуляций в гори-

зонтальном положении.

5. При анализе данных, полученных методом транскраниальной допплеро-

графии, целесообразно использование предлагаемой математической модели дис-

криминантного анализа для прогнозирования исхода заболевания с учётом степе-

ни выраженности неврологического дефицита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лихолетова, Н.В. Предикторы исходов геморрагического инсульта в ре-

анимационной практике / Н.В. Лихолетова, В.В. Ковалёв, В.И. Горбачёв [и др.]

// Сибирский медицинский журнал. – 2011. – Т. 105, № 6. – С. 105–108.

2. Горбачёв, В.И. Инвазивный мониторинг внутричерепного давления

/ В.И. Горбачёв, Н.В. Лихолетова // Сибирский медицинский журнал. – 2012. –

Т. 113, № 6. – С. 20–23.

3. Опыт применения мониторинга внутричерепного давления у пациентов с

острыми нарушениями мозгового кровообращения / Н.В. Лихолетова, В.И. Гор-

бачёв, И.Л. Петрова // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2012.

– № 5. – С. 047–051.

4. Опыт применения мониторинга внутричерепного давления у пациентов с не-

травматическими внутримозговыми кровоизлияниями / Н.В. Лихолетова, В.И. Гор-

бачёв, И.Л. Петрова [и др.] // Научные тезисы: материалы II съезда анестезиологов-

реаниматологов Забайкалья с междунар. участием. – Чита, 2013. – С. 58–59.

19

5. Горбачёв, В.И. Мониторинг внутричерепного давления: настоящее и пер-

спективы (сообщение 1) / В.И. Горбачёв, Н.В. Лихолетова, С.В. Горбачёв // По-

литравма. – 2013. – № 4. – С. 69–78.

6. Горбачёв, В.И. Мониторинг внутричерепного давления: настоящее и пер-

спективы (сообщение 2) / В.И. Горбачёв, Н.В. Лихолетова, С.В. Горбачёв // По-

литравма. – 2014. – № 1. – С. 66–75.

7. Горбачёв, В.И. Изменения скоростных показателей мозгового кровотока

при позиционировании головного конца кровати у больных, оперированных по

поводу нетравматических внутричерепных кровоизлияний / В.И. Горбачёв,

Н.В. Лихолетова, С.В. Горбачёв // Вестник анестезиологии и реаниматологии. –

2014. – № 2. – С. 3–8.

8. Горбачёв, В.И. Мониторинг внутричерепного давления: настоящее и пер-

спективы (сообщение 3) / В.И. Горбачёв, Н.В. Лихолетова, С.В. Горбачёв // По-

литравма. – 2014. – № 2. – С. 77–86.

9. Лихолетова, Н.В. Изменения скорости мозгового кровотока при смене поло-

жения головного конца кровати у пожилых больных с нетравматическими внутриче-

репными кровоизлияниями / Н.В. Лихолетова, И.Л. Петрова, Е.Н. Евтушенко [и др.]

// Практическая гериатрия: материалы V конф. – Иркутск, 2014. – С. 33–34.

10. Лихолетова, Н.В. Изменения мозгового кровотока при смене положения

головного конца кровати у больных с нетравматическими внутричерепными кро-

воизлияниями / Н.В. Лихолетова, И.Л. Петрова, В.И. Горбачёв [и др.] // Совре-

менные проблемы анестезиологии и реаниматологии: материалы Всерос. конф. –

Чита, 2014. – С. 97–99.

11. Лихолетова, Н.В. Изменения церебральной гемодинамики у больных с не-

травматическими внутримозговыми кровоизлияниями / Н.В. Лихолетова, И.Л. Пет-

рова, Р.А. Кускенов [и др.] // Современные проблемы анестезиологии и реанимато-

логии: материалы Всерос. конф. – Чита, 2014. – С. 100–102.

12. Лихолетова, Н.В. Изменения мозгового кровотока при позиционировании

больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями / Н.В. Лихо-

летова // Актуальные вопросы современной медицины: материалы 81-й Всерос.

Байкал. науч.-практ. конф. молод. ученых и студентов с междунар. участием. –

Иркутск, 2014. – С. 370–371.

20

13. Gorbachev, V.I. Changes of cerebral blood flow (CBF) velocity at patients

with non- traumatic intracranial hemorrhages / V.I. Gorbachev, N.V. Likholetova // Ab-

stract E-book: 23. European Stroke Conference. – Nice (France), 2014. – P. 554.

14. Gorbachev, V.I. Influence of body position on intracranial pressure and cerebral

hemodynamic at non-traumatic intracranial hemorrhages / V.I. Gorbachev, N.V. Likhole-

tova // Abstract E-book: 23. European Stroke Conference. – Nice (France), 2014. – P. 556.

15. Горбачёв, В.И. Влияние положения тела больного на внутричерепное

давление и церебральную гемодинамику при нетравматических внутричерепных

кровоизлияниях / В.И. Горбачёв, Н.В. Лихолетова, Е.Ю. Седова [и др.] // Журнал

неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2014. – Т. 114, № 4. – С. 25–28.

16. Горбачёв, В.И. Изменения церебрального кровотока у больных с нетравма-

тическими внутричерепными кровоизлияниями / В.И. Горбачёв, Н.В. Лихолетова,

С.В. Горбачёв // Визуализация в анестезиологии и реаниматологии: материалы XIV

съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. – Казань, 2014. – С. 93–94.

17. Горбачёв, В.И. Методы неинвазивного мониторинга внутричерепного

давления / В.И. Горбачёв, Н.В. Лихолетова // Журнал неврологии и психиатрии

им. С.С. Корсакова. – 2014. – Т.114, № 7. – С.61–66.

18. Горбачёв, В.И. Изменения скоростных показателей церебрального крово-

тока в зависимости от позиционирования больных с нетравматическими внутри-

мозговыми кровоизлияниями / В.И. Горбачёв, Н.В. Лихолетова // Журнал невро-

логии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2014. – Т. 114, № 8. – С. 11–12.

19. Горбачёв, В.И. Влияние скоростных показателей мозгового кровотока на

исход нетравматических внутричерепных кровоизлияний / В.И. Горбачёв, Н.В. Ли-

холетова // Сибирский медицинский журнал. – 2014. – Т. 129, № 6. – С. 59–62.

20. Лихолетова, Н.В. Изменения внутричерепного давления и церебральной

гемодинамики при смене положения головного конца кровати у больных с внут-

ричерепными кровоизлияниями / Н.В. Лихолетова, В.И. Горбачёв // Врач-аспи-

рант. – 2014. – Т. 63, № 2.1. – С. 181–186.

21. Gorbachev, V.I. The influence of cerebral blood flow velocity on the outcome

of non- traumatic intracranial hemorrhages / V.I. Gorbachev, N.V. Likholetova,

S.V. Gorbachev // Cerebrovascular Diseases. – 2015. – Vol. 39, Suppl. 2. – P. 243.

21

22. Лихолетова, Н.В. Влияние позиционирования на церебральную гемоди-

намику при острых нарушениях мозгового кровообращения по геморрагическому

типу / Н.В. Лихолетова, С.В. Горбачёв // Стандарты и индивидуальные подходы в

анестезиологии и реаниматологии: материалы Пленума Правления Федерации

анестезиологов и реаниматологов России XII Всерос. науч.-метод. конф. с между-

нар. участием // Вестник интенсивной терапии. – 2015. – Прил. к № 5. – С. 42.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД

артериальное давление

ВЧД

внутричерепное давление

ВЧГ

внутричерепная гипертензия

ВЧК

внутричерепное кровоизлияние

ГМ

головной мозг

ИП

интактное полушарие

КА

коэффициент асимметрии

МК

мозговой кровоток

ПИ

пульсативный индекс

ПК

паренхиматозное кровоизлияние

ПП

поражённое полушарие

РИ

резистивный индекс

САД

среднее артериальное давление

САК

субарахноидальное кровоизлияние

СМА

средняя мозговая артерия

ТКДГ

транскраниальная допплерография

ЦПД

церебральное перфузионное давление

ШИГ

шкала исходов Глазго

ШКГ

шкала ком Глазго

VСМАПП

скорость кровотока в средней мозговой артерии на стороне поражения

VСМАИП

скорость кровотока в средней мозговой артерии на интактной стороне

22

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman.

Бумага SvetoCopi. Уч.-изд. л. 0,9. Тираж 100. Заказ 1/219.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО.

664079, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, к. 302.

Тел.: (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru

23



Похожие работы:

«Рамазан Мухаммад Исса ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЙ 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Душанбе 2016 1 Научный руководитель: Официальные оппоненты: Ведущая организация: Курбонов Каримхон Муродович академик АМН РТ, доктор медицинских наук, профессор Луцевич Олег Эммануилович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 лечебного...»

«Ахмадеев Нариман Рустэмович ОПТИМИЗАЦИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ 14.01.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Казань 2016 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских...»

«Кадыров Бахрам Алланазарович Сравнение результатов чрескожных коронарных вмешательств и аортокоронарного шунтирования при поражении незащищенного ствола левой коронарной артерии. (Сердечно-сосудистая хирургия 14.01.26) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2015 Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном Бюджетном Научном Учреждении Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева МЗ РФ. Научные...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.