авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

Васильева Юлия Николаевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРОТОКОВОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬШИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия

(медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2015

̶

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

СМЫСЛЕНОВА Маргарита Витальевна

Официальные оппоненты:

Степанов Станислав Олегович – доктор медицинских наук, Московский научно-

исследовательский

институт

имени

П.

А.

Герцена

филиал

Федерального

государственного

бюджетного

учреждения

«Национальный

медицинский

исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской

Федерации, руководитель отделения ультразвуковой диагностики

Вишнякова

Мария

Валентиновна

доктор

медицинских

наук,

профессор,

Государственное

бюджетное

учреждение

здравоохранения

Московской

области

«Московский

областной

научно-исследовательский

клинический

институт

имени

М. Ф. Владимирского», заведующая кафедрой лучевой диагностики факультета

усовершенствования врачей, руководитель рентгенологического отделения

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

имени И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «

» ______ 2016 г. в ____ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.04, созданного на базе Государственного бюджетного

образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский

государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова»

Министерства

здравоохранения

Российской

Федерации

по

адресу:

г.

Москва,

ул. Долгоруковская, д. 4, строение 7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО «МГМСУ

им. А. И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича,

д. 10а и на сайте: http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан «_____»_________________________2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.041.04

кандидат медицинский наук, доцент

ХОХЛОВА Татьяна Юрьевна

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего

профессионального

образования

«Московский

государственный

медико-

стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения

Российской Федерации (ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России).

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Заболевания больших слюнных желез (БСЖ) составляют до 24 % всей патологии

челюстно-лицевой области (В. В. Афанасьев, О. Ю. Винокурова, Б. Н. Хубутия,

Е. И. Денисова, 2012). Различные варианты локализаций и форм проявления заболевания

объясняют сложность проведения диагностики болезней слюнных желез, возможные

ошибки в планировании лечения, развитие осложнений и возникновения рецидивов

(E. R. Carlson, 2009; K. F. Wilson, 2014). Патологические изменения БСЖ встречаются у

пациентов

любых

возрастов,

что

делает

эту

проблему

социально

значимой

(В. А. Маланчук, 2010). Любые заболевания с локализацией в челюстно-лицевой

области (ЧЛО) приводят к снижению трудоспособности из-за риска развития

молниеносных осложнений (Н. П. Обиня, 2012).

Автором описана связь ряда заболеваний БСЖ с изменениями в протоковой

системе (С. В. Устинова, 2014). Требуется уделять внимание методам лучевой

диагностики с возможностью визуализации протоков.

Большое значение для оценки степени распространенности патологических

изменений имеют лучевые исследования: сиалография, ультразвуковое исследование

(УЗИ),

компьютерная

томография,

магнитно-резонансная

томография

(МРТ),

радионуклидная диагностика БСЖ (Г. И. Кунцевич и др., 2008; С. К. Терновой, А. Ю.

Васильев, Д. А. Лежнев, 2010; H. Iro, J. Zenk, M. Koch, 2010; J. S. Choi et al., 2015).

Сочетание этих методов дает точную, но общую информацию о патологии, что не

полностью удовлетворяет требованиям врачей для принятия окончательного решения

при выборе лечения (S. Ihrler et al., 2010; P. Zengel et al., 2013).

Известно, что одно из перспективных направлений ультразвуковой диагностики –

исследование заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области (М. В. Выклюк,

2010, А. И. Руднев, 2013). В частности, важна оценка характера изменений паренхимы

слюнной железы в зависимости от вида структурных изменений и динамики регресса

патологических процессов с учетом характера кровообращения органа (М. В. Выклюк,

2010).

В настоящее время существуют трудности в диагностике и дифференциальной

диагностике заболеваний протоков БСЖ на этапах обследования пациентов с

4

применением бесконтрастного УЗИ и нативной мультисрезовой компьютерной

томографии (МСКТ), которые не позволяют оценить многие анатомо-морфологические

особенности протоковой системы слюнных желез (Ю. Н. Васильева, 2015).

МСКТ с контрастированием признана ведущим методом диагностики изменений

протоковой системы БСЖ (Н. П. Обиня, 2012). Данная методика позволяет проводить

дифференциальную диагностику различных патологических процессов на основе

анализа мультипланарных и 3D-реконструкций (R. Rastogi, 2012; Е. А. Егорова,

М. В. Смысленова, Н. П. Обиня, 2013). Однако МСКТ-сиалография имеет ряд

противопоказаний и не может быть применена у группы лиц с поливалентной аллергией

в анамнезе.

Для расширения возможности ультразвукового метода и повышения его

диагностической эффективности во многих странах применяют УЗИ высокого

разрешения с контрастированием (М. В. Выклюк, 2010; P. Zengel, 2011). Использование

для диагностики специализированных датчиков с рабочей частотой не ниже 5 МГц

также позволяет достоверно визуализировать и интерпретировать изменения в

паренхиме железы и протоковой системе (М. В. Выклюк, 2010; Ю. Н. Васильева, 2015).

Дополнительное использование контрастного усиления в эхографии может

позволить провести более точную дифференциальную диагностику ряда патологических

состояний, в том числе БСЖ (P. Zengel, 2011).

В отечественных и зарубежных источниках литературы не удалось выявить

публикации, посвященные возможностям применения эхографии с внутрипротоковым

контрастированием в оценке состояния протоковой системы БСЖ. В настоящее время

нет данных об универсальном эхоконтрастном препарате для введения в проток железы,

отвечающего требованиям врачей-клиницистов и диагностов. Также не определен

алгоритм лучевого обследования пациентов с поливалентной аллергией с заболеваниями

протоковой системы БСЖ.

Потенциал

УЗИ

с

внутрипротоковым

контрастированием

в

диагностике

заболеваний БСЖ, обладающий высокой специфичностью и чувствительностью в

оценке изменения протоков и окружающих структур, будет способствовать ранней и

точной диагностике патологических изменений. Это в итоге отразится на выборе

тактики лечения и проведении его в оптимальные сроки.

5

Степень разработанности темы

Основанием для диссертации служат исследования отечественных и зарубежных

авторов в области совершенствования методов лучевого обследования пациентов с

заболеваниями БСЖ (H. Iro et al., 2010; Н. П. Обиня, 2012; Р. Zengel et al., 2013;

С. В. Устинова, 2014; J. S. Choi et al., 2015). В настоящее время во многих странах

применяют УЗИ с контрастированием для оценки состояния паренхиматозных органов,

в том числе БСЖ (М. В. Выклюк, 2010; P. Zengel, 2011). Исследователями не в полной

мере раскрыты эхографические возможности диагностики протоковой системы

слюнных желез. Особую группу пациентов представляют лица с сочетанием патологии

БСЖ и противопоказаниями к проведению рентгенологического обследования и/или с

поливалентной аллергией (К. Katsura, 2012; Л. Л. Ахмалтдинова, М. У. Алмазова,

О. В. Авдиенко, 2012; Р. L. Davis, 2015). Результаты исследований о возможности

ультразвуковой

визуализации

протоковой

системы

универсальным

препаратом

(УЗ-сиалография)

позволили

разработать

и

скорректировать

тактику

лечения

заболеваний БСЖ на раннем этапе.

Цель исследования: совершенствование УЗИ протоковой системы больших

слюнных желез.

Задачи исследования:

1.

Проанализировать основные этапы лучевого исследования БСЖ и протоковой

системы.

2.

Разработать методику УЗ-сиалографии.

3.

Уточнить и дополнить ультразвуковую семиотику заболеваний протоковой

системы БСЖ.

4.

На основе принципов доказательной медицины показать диагностическую

эффективность

нативного

УЗИ

и

УЗ-сиалографии

в

распознавании

патологических процессов протоковой системы БСЖ.

5.

Дополнить показания к исследованию, провести сравнительный анализ различных

модификаций УЗ- и МСКТ-сиалографии.

6.

Усовершенствовать

диагностический

алгоритм

патологических

изменений

протоковой системы БСЖ у людей с отягощенным аллергоанамнезом с помощью

6

УЗИ и УЗ-сиалографии.

Научная новизна исследования

Работа является первым исследованием, посвященным изучению возможностей

УЗИ с контрастированием протоковой системы для диагностики заболеваний БСЖ.

Впервые разработана методика проведения УЗ-сиалографии для диагностики

протоковой системы БСЖ.

На

основании

необходимости

проведения

диагностики

пациентам

с

противопоказаниями к рентгенологическому исследованию и поливалентной аллергией

впервые подобран универсальный препарат (физиологический раствор), отвечающий

требованиям эхографической визуализации, достаточный для совершенствования

методики, доступный и простой в обращении. На основании полученных результатов

впервые выработан алгоритм обследования группы больных с заболеваниями БСЖ и

поливалентной аллергией, или противопоказаниями к выполнению рентгенологического

исследования.

Уточнена и дополнена ультразвуковая семиотика патологических процессов при

различных заболеваниях БСЖ и протоковой системы.

Впервые проведено сравнение результатов обследования пациентов с помощью

МСКТ- и УЗ-сиалографии.

Доказана высокая эффективность применения ультразвукового метода с

контрастированием в оценке состояния протоковой системы БСЖ.

Теоретическая и практическая значимость работы

В ходе настоящего исследования теоретически и клинически обосновано

применение ультразвукового метода с контрастированием протоковой системы БСЖ

жидким

веществом

для

диагностики

патологических

изменений.

Обоснована

целесообразность

использования

физиологического

раствора:

он

одновременно

выполняет

роль

контрастного

и

лечебного

препарата.

Методика

проведения

УЗ-сиалографии легко воспроизводима в условиях ЛПУ любого уровня.

Дополнена ультразвуковая семиотика изменения БСЖ и патологии протоковой

системы.

Доказана

высокая

эффективность

и

достоверность

применения

УЗИ

с

7

внутрипротоковым контрастированием.

Проведено сравнение возможностей рентгенологического и ультразвукового

методов лучевого обследования для оценки состояния протоковой системы БСЖ.

Полученные результаты позволили усовершенствовать алгоритм диагностики на всех

этапах обследования пациентов с заболеваниями БСЖ и снизить лучевую нагрузку на

пациента.

Представлена

возможность

замены

МСКТ-сиалографии

на

УЗИ

с

контрастированием протоковой системы физиологическим раствором, без потери

результативности исследования, что особенно актуально у группы больных с

противопоказаниями к рентгенологическому обследованию и поливалентной аллергией.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное

применение

методов

научного

познания.

Диссертация

выполнена

в

дизайне

сравнительного рандомизированного открытого исследования с использованием

клинических,

методов.

инструментальных, лабораторных, аналитических и статистических

Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов.

На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература по данной

проблеме.

На втором этапе всем пациентам выполняли УЗИ с оценкой каждого из

семиотических признаков в В-режиме и режимах цветового и энергетического

допплеровского картирования (ЦДК и ЭДК) с последовательной сменой датчиков.

По результатам УЗИ были отобраны и разделены на 3 группы пациенты с подозрением

на заболевания протоковой системы БСЖ. В последующем были отмечены пациенты,

которым

требовалось дообследование (МСКТ, МСКТ-сиалография), и больные,

имеющие показания к выполнению УЗИ-сиалографии.

На третьем этапе проводили статистическую обработку полученных данных и

обобщение результатов работы.

Всего было обследовано 130 пациентов. Нативное УЗИ было выполнено 130

больным, нативная МСКТ – 46, МСКТ-сиалография – 46, УЗИ постконтрастное – 46,

УЗИ с физиологическим раствором – 28, УЗИ после инстилляции протока раствором

8

антибактериального препарата – 2 пациентам. Таким образом, УЗИ-сиалография была

проведена 76 больным.

Исследовали 3 пары БСЖ – околоушные (n = 130), поднижнечелюстные (n = 130)

и подъязычные (n = 130), в общей сложности проведено обследование 390 пар БСЖ

(780 желез).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.

Различные модификации УЗ-сиалографии с введением физиологического

раствора и вторичным расширением протоковой системы после других лечебно-

диагностических процедур.

2.

УЗ-сиалография является методикой выбора у пациентов с заболеваниями

БСЖ при наличии аллергоанамнеза.

3.

Сравнение

параметров

эффективности

УЗИ

с

внутрипротоковым

контрастированием и МСКТ-сиалографии позволило обосновать равнозначность

применения методик в диагностике заболеваний протоковой системы БСЖ.

Работа проводилась в соответствии с этическими нормами Хельсинкской

декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения

научных исследований с участием человека», с поправками 2008 г., «Правилами

клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава

РФ от 19.06.2003 г. № 266.

Связь работы с научными программами, планами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской

программами кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России

«Лучевая диагностика в клинической практике» (государственная регистрация

№ 01200906301) и «Инновационные и традиционные лучевые технологии в клинической

практике» (государственная регистрация № 114112840044).

Протокол диссертационного исследования на тему «Совершенствование УЗИ

протоковой системы БСЖ» был одобрен Межвузовским комитетом по этике при

ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России (протокол № 05-15

от 21.05.2015 г.).

9

Личный вклад автора

Автором разработаны дизайн исследования, цель, задачи диссертационной работы,

методический подход к их выполнению, положения, выносимые на защиту.

Осуществлены планирование, разработка первичных учетных документов, выполнен

набор материала, проведены все ультразвуковые и томографические исследования.

Составлена электронная база данных ультразвуковых изображений с внутрипротоковым

контрастированием

БСЖ

[Электронный

ресурс],

свидетельство

о

регистрации

электронного ресурса № 21199 (ИНИПИ РАО ОФЭРНиО от 6.10.2015). Весь материал,

представленный в диссертации, получен, статистически обработан и проанализирован

автором. Автором проводилась подготовка публикаций по теме диссертации. Вклад

автора в выполнение работы составил 100 %.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность исследования подтверждена:

- большой выборкой пациентов. Общее количество обследованных (n = 130)

было разделено на 3 группы, в каждой из которых количество пациентов было

равным минимально допустимому для последующего выполнения статистического

анализа;

- статистической обработкой материала. Диагностическая эффективность

методов

определялась

с

помощью

параметров:

специфичности

(Sp),

чувствительности (Se), точности (Ac), прогностичности положительного (PVP) и

отрицательного (PVN) результатов;

- результатами обследования других лучевых методов. На основании

полученных данных проводилось сравнение результатов исследований нативного

УЗИ, МСКТ, МСКТ-сиалографии, УЗ-сиалографии (постконтрастного и с

внутрипротоковым введением физиологического раствора). Верифицирующей

методикой являлась МСКТ-сиалография;

- контрольными исследования в процессе консервативного лечения;

- длительным динамическим диспансерным наблюдением за больными;

Диссертационная

работа

апробирована

и

рекомендована

к

защите

на

совместном заседании кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «МГМСУ им.

А. И. Евдокимова» Минздрава России и Научно-практического центра медицинской

10

радиологии Департамента здравоохранения г. Москвы (протокол № 142 от 6 октября

2015 г.).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

European Congress of Radiology-2014 (Вена, 2014); внеочередном, VII юбилейном

Невском радиологическом форуме-2014 (Санкт-Петербург, 2014); научно-практической

конференции «От традиций к инновациям. Лучевая диагностика. Перезагрузка»

(Смоленск, 2014); 27th Congress and Refresher Course European Society of Head and Neck

Radiology (Марсель, 2014); научно-практической конференции «Лучевая диагностика и

интервенционная радиология в экстренной медицинской помощи» (Ташкент, 2014);

III съезде лучевых диагностов Юга России (Краснодар, 2015); научно-практической

конференции «Крымская рапсодия. Музыка радиологии России» (Симферополь, 2015).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебные процессы:

кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-

стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России на до- и

последипломном этапах обучения, ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской

радиологии» Департамента здравоохранения г. Москвы на последипломном этапе по

специальности «Рентгенология», а также на циклах общего и тематического

усовершенствования врачей-рентгенологов и среднего медицинского персонала на

циклах «Лабораторное дело в рентгенологии», кафедры лучевой диагностики ГБОУ

ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России на

последипломном этапе обучения. Практические рекомендации внедрены в работу ГАУЗ

«Московская городская онкологическая больница № 62» Департамента здравоохранения

г. Москвы и ФКУЗ «Главный клинический госпиталь Министерства внутренних дел

Российской Федерации».

Публикации по теме диссертации

Результаты исследований по теме диссертации представлены в 12 печатных

работах, в том числе четыре из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки

России. Оформлен электронный ресурс ОФЭРНиО по теме «Совершенствование УЗИ

11

протоковой системы БСЖ» № 21199.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из

введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка

литературы и приложений, включает 6 таблиц и 47 рисунков. Список литературы

содержит 127 источников, из них 69 отечественных и 58 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследованы 130 пациентов с клиническими признаками заболевания БСЖ. У 100

(90 %) больных причиной обращения послужили изменения характера саливации,

припухание пораженной стороны лица, боль и гиперемия, которые возникали остро,

носили постоянный или периодический характер. У 30 % указанные изменения

сочетались с гнойным отделяемым из протоковой системы БСЖ. Двусторонний

патологический процесс одной пары слюнных желез встречался у 11 (8,4 %), поражение

всех пар БСЖ – у 11 (4,6 %) пациентов. Длительность заболевания была различной, но

у 82 (63 %) больных составила от 3 до 5 лет. Заболеваниями БСЖ чаще страдали

женщины – 66 %. Возрастной диапазон варьировал от 18 до 82 лет, основная группа

пациентов – лица трудоспособного возраста, что делает данные заболевания социально

значимыми.

Выполненные пациентам лучевые исследования включали в себя УЗИ (нативное,

с искусственным контрастированием протоковой системы) и МСКТ (нативную и с

искусственным

контрастированием

протоковой

системы).

Количественное

распределение пациентов в зависимости от выполненных лучевых исследований

представлено в Таблице 1.

Таблица 1.

Методы лучевого обследования пациентов с заболеваниями БСЖ

Методы

лучевого

обследования

УЗИ

МСКТ

Количество пациентов

Нативное обследование

Постконтрастное исследование

Абс.

%

Абс.

%

130

100

76

58,5

46

35,4

46

35,4

12

Исследование выполнялось на ультразвуковом аппарате экспертного класса iU-22

(Philips, Голландия), применяли датчики сканирования разных частот: конвексный –

L 3–5, линейный – L 17–5, «pen»-датчик, линейный – L 15–7 io с использованием

В-режима и режимов ЦДК и ЭДК по стандартной методике.

Выполняли УЗИ интересующей области и детально зоны интереса (измененной

слюнной железы) для оценки состояния мягкотканных структур. Вне зависимости от

распространенности

процесса

(одно-

или

двусторонний)

проводили

парное

обследование слюнных желез.

Оценить состояние неизмененных протоков БСЖ при УЗИ в полном объеме

удавалось при их расширении с помощью тугого наполнения жидким веществом

(рентгеноконтрастным (n = 46), физиологическим раствором (n = 30) или после

инстилляции протока раствором антибактериального препарата (n = 2). Нами был

введен термин «ультразвуковая сиалография», использующий преемственность в

названии

методики

и

отображающий

суть

патоморфологических

и

патофизиологических процессов, происходящих при ее применении.

Эхографически проток представлял собой анэхогенную структуру диаметром до

0,1–0,2 см, с четкими ровными контурами, с близкорасположенными гиперэхогенными

стенками. Содержимое было однородным, без дополнительных включений.

Искусственное контрастирование протоковой системы при УЗ-сиалографии

проводилось в несколько этапов по общепринятой методике заполнения протока

железы.

При УЗИ после МСКТ-сиалографии неионный йодсодержащий препарат к

моменту исследования уже присутствовал в протоке железы в течение 5–7 минут.

За счет применения специальной «заглушки» на концевой части катетера препарат не

покидал протоковую систему естественным путем, расширяя ее такое количество

времени, которое

было

необходимо

для

проведения

исследования. Методика

обследования и алгоритм анализа эхограмм у таких пациентов не изменялись.

При УЗ-сиалографии проводился анализ выводной протоковой системы по зонам:

- главный выводной проток – обследование от устья до перехода в ткань

паренхимы слюнной железы (степень его наполненности контрастным веществом,

расположение, размеры, контуры, ход);

патологические

хронического

включений.

процессы: определить наличие/отсутствие признаков острого и

воспаления,

наличие

объемных

образований

и

дополнительных

Верифицирующая рентгенологическая методика МСКТ проводилась на аппарате

Philips Brilliance 64 (Philips, США) и включала два этапа – нативное сканирование и

МСКТ-сиалографию.

Нативная МСКТ ЧЛО не позволяла визуализировать протоковую систему железы

и выделить ее в структуре органа. Дифференцировать железу от окружающих тканей в

ряде случаев было затруднительно за счет схожей плотности рядом расположенных

мягкотканных структур. Нативное исследование позволяло визуализировать область

исследуемой слюнной железы и главного выводного протока, оценить структуру

паренхимы, окружающие мягкие ткани, целостность рядом расположенных костных

структур нижней и средней зоны лица, наличие дополнительных включений, вычислить

их плотность.

При МСКТ-сиалографии использовались водорастворимые йодсодержащие

(350 мгI/мл) неионные препараты (омнипак, визипак). Методика искусственного

контрастирования протоковой системы выполнялась по стандартной схеме.

Ни у одного пациента побочные эффекты, анафилактоидные реакции и

аллергические проявления на введенный контрастный препарат или физиологический

раствор не выявлялись.

Методы статистической обработки

Диагностическую эффективность методов и методик лучевой диагностики БСЖ

изучали

на

основании

определения

их

общей

точности,

чувствительности,

специфичности,

а

также

показателей

прогностичности

положительного

и

отрицательного результатов.

13

- интрапаренхиматозная часть железы – обследование протоков I–V порядков, где

оценивали наполненность контрастным веществом, размеры, ход, характер ветвления,

деформацию,

эхогенность,

эхоструктуру,

васкуляризацию

и

наличие/отсутствие

объемных образований и дополнительных включений.

Также осуществлялась оценка состояния окружающих мягких тканей.

УЗИ и УЗ-сиалография при патологических процессах в БСЖ и протоковой

системе позволяли визуализировать все анатомические структуры, дифференцировать

14

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После проведения УЗИ БСЖ (n = 130) всех обследованных разделили на

3 группы: I группа (n = 32) – пациенты с заболеванием БСЖ в острой форме или при

обострении хронического процесса. Проведение дополнительного обследования не

требовалось. Клиническая картина и ультразвуковые признаки выявили патологию.

II группа (n = 50) – пациенты с заболеванием БСЖ с хроническими формами процесса,

при неоднозначной клинической и ультразвуковой картине, нуждающиеся в проведении

дополнительной дифференциальной диагностики. Дообследование проводилось с

помощью верифицирующей рентгенологической методики МСКТ – нативно и с

внутрипротоковым

введением

рентгеноконтрастного

препарата.

Сразу

после

сканирования выполнялось повторное УЗИ железы с наполненной протоковой системой

(УЗ-сиалография). III группа (n = 48) – пациенты с аналогичными II группе

заболеваниями БСЖ, нуждающиеся в дополнительной диагностике, однако имеющие

противопоказания к проведению рентгенологического обследования или введению

рентгеноконтрастных веществ. Дополнительное обследование проводилось в виде

УЗ-сиалографии с введением в главный выводной проток измененной железы

физиологического раствора.

На основании данных клинической картины, лабораторных исследований,

результатов лучевого обследования в I группе обследуемых были выявлены следующие

результаты: острый сиалоаденит выявлен у 11 пациентов, слюнно-каменная болезнь –

у 11 больных, образования БСЖ – у 10 человек.

Пациенты

с

хронической

формой

воспаления

в

зависимости

от

аллергологического статуса были распределены в 2 группах (II и III).

Хронические диффузные воспалительные изменения БСЖ: протоковая форма

процесса диагностирована у 22

паренхиматозный – у 24 больных.

человек, интерстициальный сиалоаденит – у 21,

Во II группе интерстициальный процесс был отмечен у 10 пациентов, протоковая

форма – у 11, паренхиматозный сиалоаденит – у 13, СКБ – у 7, болезнь Шегрена – у 5

больных.

15

В III группе хроническая интерстициальная форма сиалоаденита выявлялась у 10

пациентов, протоковая – у 11, паренхиматозный сиалоаденит – у 11, СКБ – у 10, болезнь

Шегрена – у 6 пациентов.

При

обследовании

пациентов

I

группы

определялись

характерные

для

заболеваний эхографические признаки. Линейный «pen»-датчик позволил получить

дополнительную

информацию

и

имел

преимущества

визуализации

при

дифференцировке капсулы слюнной железы или опухолевого узла, выявлении

признаков отека. В случае с гнойным процессом в проекции паренхимы БСЖ

визуализировались аваскулярные зоны жидкостного характера с неровными контурами,

неправильной формы, неоцениваемые ранее. При калькулезном сиалоадените датчик

дополнительно позволил определить подвижную мелкую изо- и гиперэхогенную взвесь

(белковые сгустки) внутри протока.

Однозначные эхографические признаки острого воспаления, опухолевых узлов

или

неглубоко

расположенных

конкрементов

не

требовали

дополнительной

диагностики и введения препарата в протоковую систему железы.

При

эхографическом

обследовании

пациентов

II

группы

специфических

признаков заболеваний выявлено не было. Специализированный «pen»-датчик позволил

визуализировать дополнительные изменения, неоцениваемые ранее стандартным

линейным

датчиком.

Сочетанное

применение

линейных

датчиков

с

частотой

сканирования

17–5

и

15–7

МГц

позволило

получить

как

пространственное

представление

органа,

так

и

детализацию

семиотической

картины

основных

заболеваний БСЖ.

В ходе исследования определено, что нативная МСКТ имеет невысокую

диагностическую эффективность и должна быть применена только по необходимости и

назначению

лечащего

врача.

МСКТ-сиалография

позволяла

выявить

точную

локализацию патологических изменений, оценить близость расположения окружающих

органов.

Определено, что у пациентов с интерстициальной формой хронического

сиалоаденита при проведении постконтрастного УЗИ с расширенной протоковой

системой новой информации о состоянии БСЖ получено не было, результаты были

сопоставимы с МСКТ-сиалографией.

16

У пациентов с хронической формой паренхиматозного сиалоаденита нативная

эхография позволяла выявить изменения паренхимы органа, оценить характер

кровотока. УЗИ после МСКТ-сиалографии позволяло получить информацию о

состоянии протоковой системы. Дополнительные возможности в визуализации

патологии были доступны при использовании линейного «pen»-датчика: определялись

кистозные полости в концевых отделах протоков, невизуализируемые ранее (n = 4).

Обследование пациентов с протоковой формой хронического сиалоаденита с

помощью нативного УЗИ и МСКТ-сиалографии являлось высокоинформативным.

Однако методика постконтрастной эхографии в 4 случаях дополнительно позволила

выявить в дистальных отделах расширенных протоков небольшое количество

подвижной эхогенной взвеси, невизуализируемой ранее. Совокупность данных

нативного УЗИ и с расширением протоковой системы превзошла полученные

результаты

томографических

исследований

в

диагностике

протоковой

формы

хронического сиалоаденита.

При диагностике калькулезного сиалоаденита данные нативного УЗИ в сочетании

с постконтрастной эхографией в 60 % случаев позволили дополнить результаты МСКТ-

сиалографии.

В ходе обследования пациентов с болезнью Шегрена результаты только

ультразвукового метода для постановки диагноза были недостаточными. При УЗИ БСЖ

высокочастотным линейным «pen»-датчиком специфических признаков, характерных

только для данного заболевания, выявлено не было. В нашем исследовании у таких

пациентов было отмечено сходство эхографической картины с таковой при

паренхиматозной форме хронического сиалоаденита.

Для визуализации и оценки состояния протоковой системы у пациентов с

поливалентной аллергией (III группа) проводилась УЗ-сиалография с введением в

проток исследуемой железы физиологического раствора.

При СКБ тугое заполнение протока исследуемой железы физиологическим

раствором позволяло визуализировать конкременты вне- и в интрапаренхиматозных

частях. Данные УЗИ с заполнением протоковой системы рентгеноконтрастным

препаратом были сопоставимы с результатами МСКТ-сиалографии при обследовании

пациентов

II

группы.

Дополнительно

в

2

случаях

были

диагностированы

невизуализируемые при нативной эхографии конкременты в протоковой системе. Кроме

17

того, в качестве преимуществ методики была отмечена возможность еще на этапе

диагностики определить причину патологического состояния, локализацию и размер

дополнительных включений (сгустков, конкрементов), а также оценить протоковую

систему в целом.

Эхографическая картина обследования при УЗ-сиалографии у пациентов с

хроническим

паренхиматозным

сиалоаденитом

была

аналогична

результатам

обследования пациентов II группы. УЗ-сиалография позволила диагностировать систему

протоков железы, выявить изменения, дать их описание, достаточное для составления

плана дальнейшего лечения и необходимого последующего динамического контроля.

Дополнительно установлена возможность нахождения воздуха в протоках БСЖ и

оценка его визуального количества. Признаки наличия пузырьков воздуха в протоковой

системе железы представляли собой специфическую эхографическую картину.

Нативная эхография позволила диагностировать у всех пациентов с признаками

хронического

протокового

сиалоаденита

патологию

протоковой

системы.

Ультразвуковая картина совпадала с результатами обследования больных II группы.

При УЗ-сиалографии БСЖ с наполнением протоков физиологическим раствором в

проекции паренхимы определялись множественные гипоэхогенные линейные структуры

(протоки) на всем протяжении вплоть до капсулы железы. Во всех случаях для

визуализации были доступны все отделы главного выводного протока. В 4 случаях были

отмечены недиагностируемые ранее участки неравномерного увеличения просвета. При

оценке интрапаренхиматозной части УЗ-сиалография с введенным физиологическим

раствором позволила подтвердить результаты нативной эхографии. Дополнительно

у

6

пациентов

определялись

изменения

разной

степени

выраженности:

непрямолинейный ход протоков II–V порядка и участки неравномерного расширения их

просвета. Во всех случаях представилось возможным оценить протоки у капсулы

железы, которые имели резко выраженные изменения в виде патологической извитости.

Полученные результаты обследования пациентов с хронической формой

интерстициального сиалоаденита в сочетании с поливалентной аллергией позволили

сделать вывод о необходимости их комплексного обследования, которое должно

включать в себя нативное УЗИ и УЗИ с расширением протоков физиологическим

раствором. УЗ-сиалография позволила диагностировать систему протоков железы,

отсутствием

применением

мероприятий.

аллергических реакций на его использование, а также широким

в стоматологической практике, в том числе и в ходе лечебных

18

выявить изменения, дать их описание, достаточное для составления плана дальнейшего

лечения и необходимого последующего динамического контроля.

У всех пациентов с болезнью Шегрена была определена выраженная стадия

развития заболевания в умеренной степени активности. При УЗИ семиотические

признаки изменений в ткани БСЖ совпадали с результатами обследования больных II

группы. С учетом поливалентной аллергии и особенностей анамнеза оценивали

состояние протоковой системы без использования рентгенологических методик с

помощью УЗ-сиалографии с физиологическим раствором. Результаты обследования

совпали с данными, полученными при МСКТ-сиалографии пациентов с аналогичным

заболеванием во II группе.

В нашем исследовании выбор физиологического раствора как оптимального

средства, обосновывается простотой использования, доступностью препарата и

Диагностическая эффективность методов лучевого обследования (УЗИ, МСКТ,

МСКТ-сиалография, УЗ-сиалография), применяемых у пациентов с заболеваниями

протоковой системы БСЖ, была определена с позиций доказательной медицины:

нативное УЗИ: Sp = 95 %, Se = 31 %, Ac = 42 %, PVP = 97 %, PVN = 21 %; нативная

МСКТ: Sp = 80 %, Se = 7 %, Ac = 9 %, PVP = 43 %, PVN = 97 %; МСКТ-сиалография:

Sp = 91 %, Se = 96 %, Ac = 93 %, PVP = 92 %, PVN = 95 %; УЗ-сиалография: Sp = 84 %,

Se = 95 %, Ac = 92 %, PVP = 95 %, PVN = 84 %.

На

основании

показателей

эффективности

усовершенствован

алгоритм

обследования

пациентов

с

заболеваниями

протоковой

системы

БСЖ

(рис.).

Представлена тактика обследования для 2 групп пациентов: I – с наличием

поливалентной аллергии и противопоказаниями к рентгенологическому обследованию,

II – без ограничений к обследованию. В алгоритм включены высокотехнологичные

методы лучевой диагностики, позволяющие своевременно оценить патологические

изменения в протоковой системе БСЖ.

Таким

образом,

сочетание

возможностей

различных

методов

лучевой

диагностики позволяло получить более полную информацию об изменениях со стороны

19

БСЖ, вынести клинический диагноз и спланировать последующее лечение данного

больного.

Алгоритм лучевого обследования пациентов с заболеваниями протоковой системы

больших слюнных желез

ВЫВОДЫ

1. Обследование пациентов с патологией протоковой системы БСЖ должно

осуществляться

комплексно,

с

использованием

современных

лучевых

методов

исследования – нативных и с контрастированием: УЗИ, МСКТ. Методом первого этапа

лучевого обследования пациентов с заболеваниями БСЖ должно являться УЗИ.

2. МСКТ-сиалография – метод второго этапа в лучевом алгоритме – позволяет

оценить

все

отделы

протоковой

системы,

определив

точную

локализацию

патологического процесса. Бесконтрастное (нативное) исследование без прямого

показания должно

пациентов.

быть исключено из диагностического алгоритма обследования

3. Разработана методика УЗИ с расширением протоковой системы БСЖ. УЗ-

сиалография с физиологическим раствором имеет преимущества перед МСКТ-

сиалографией в связи с возможностью полной оценки структуры слюнной железы,

20

отсутствием лучевой нагрузки и опасности развития аллергических реакций на

вводимый препарат.

4. УЗ-сиалографию с физиологическим раствором применяют для обследования

протоковой системы БСЖ у пациентов с аллергоанамнезом или противопоказаниями к

проведению рентгенологического исследования.

5. Диагностическая информация, полученная при УЗИ с контрастированием

протоковой системы физиологическим раствором и рентгеноконтрастным препаратом

после МСКТ-сиалографии, была полностью сопоставима.

6. Диагностическая эффективность при УЗ-сиалографии с контрастированием

протоковой системы физиологическим раствором составила: Se – 95 %, Sp – 84 %, Ac –

92 %.

7. Результаты, полученные при помощи УЗ-сиалографии с физиологическим

раствором,

позволили

усовершенствовать

алгоритм

обследования

пациентов

с

патологическими

аллергоанамнезом.

изменениями

протоковой

системы

БСЖ

и

отягощенным

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методом первого этапа обследования пациентов с заболеваниями протоковой

системы БСЖ является УЗИ с использованием высокочастотного линейного датчика 7–

15 МГц, с соблюдением основных принципов оценки состояния мягких тканей –

последовательный осмотр контралатеральных областей,

исследование зоны интереса.

а также полипозиционное

2. УЗИ с расширением протоковой системы должно включать в себя использование

техники исследования в В-режиме и режимах ЦДК и ЭДК.

3. При трудностях дифференциальной диагностики состояния БСЖ необходимо

проводить МСКТ с контрастированием протоковой системы по стандартной методике.

4. Пациентам при наличии противопоказаний к проведению МСКТ-сиалографии,

аллергической реакции на йодсодержащий препарат рекомендовано проведение УЗИ с

введением физиологического раствора в протоковую систему железы.

5.

При

выполнении

УЗИ

с

расширением

протоковой

системы

БСЖ

физиологический раствор вводится в необходимом количестве для тугого наполнения

протоков с учетом анатомо-физиологических особенностей пациента.

21

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.

Смысленова М. В. Возможности ультразвукового исследования высокого разрешения в

диагностике

протоковой

системы

околоушных

слюнных

желез

/ М. В. Смысленова, Е. Г. Привалова, Ю. Н. Васильева // Внеочередной VII Юбилейный

НРФ-2014: Сб. матер. – 2014. – С. 274.

2.

Смысленова М. В. Возможности ультразвукового исследования высокого разрешения и

мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике протоковой системы околоушных

слюнных желез / М. В. Смысленова, Е. Г. Привалова, Ю. Н. Васильева // Сб. тез. III съезда

врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа. – 2014. – С. 107.

3.

Смысленова М. В. Роль ультразвукового исследования высокого разрешения в

диагностике неотложных состояний челюстно-лицевой области / М. В. Смысленова,

Е. Г. Привалова, Ю. Н. Васильева // Сб. тез. Науч.-практ. конференции «Лучевая диагностика и

интервенционная радиология в экстренной медицинской помощи», Ташкент. – 2014. – С. 155–

157.

4.

Смысленова М. В. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной

диагностике состояния протоковой системы больших слюнных желез / М. В. Смысленова,

Е. Г. Привалова, Ю. Н. Васильева // Радиология–практика. –2014. – № 3 (45). – С. 33–40.

5.

Смысленова М. В. Сравнение возможностей линейных датчиков высокого разрешения в

оценке состояния околоушных слюнных желез / М. В. Смысленова, Е. Г. Привалова,

Ю. Н. Васильева // Биотехносфера. – 2014. – № 4. – С. 45–49.

6.

Vasilieva Y., Smyslenova, M., Privalova, E. Possibility of ultrasonography in high resolution in

the diagnosis of diseases of the parotid salivary glands’ duct system // ESHNR 2014 27-th Congress

and Refresher Course Marsellie/France – 2014. – С. 72-73.

7.

Васильева Ю. Н. Эхография неотложных состояний челюстно-лицевой области

/ Ю. Н. Васильева // Мед. визуализация. – 2015. – № 3. – С. 23–29.

8.

Васильева Ю. Н. Ультразвуковое исследование околоушных слюнных желез с

искусственным расширением протоковой системы / Ю. Н. Васильева, М. В. Смысленова //

Мед. вестн. МВД. – 2015. – Т. 76, № 3. – С. 36–39.

9.

Васильева Ю. Н. Эхография неотложных состояний челюстно-лицевой области //

Материалы III съезда врачей лучевой диагностики Юга России, 2015 г. – С. 70.

10.

Васильева

Ю.

Н.

Сравнение

возможностей

мультиспиральной

компьютерной

томографической

сиалографии

и

постконтрастного

ультразвукового

исследования

в

диагностике

заболеваний

протоковой

системы

околоушных

слюнных

желез

/ Ю. Н. Васильева, М. В. Смысленова, Е. Г. Привалова // Тезисы IV Межрегиональной

конференции "Байкальские встречи". – 2015. – С. 22.

11.

Смысленова М. В. Ультразвуковое исследование новообразований больших слюнных

желез / М. В. Смысленова, Ю. Н. Васильева // Сб. научн. работ VIII Невский Радиологический

форум: Сб. матер. – 2015. – С. 641-643.

12.

Свидетельство о регистрации электронных ресурсов ИНИПИ РАО ОФЭРНиО:

№ 21199 (от 06 октября 2015) «Совершенствование ультразвукового исследования протоковой

системы больших слюнных желез».

Список сокращений

БСЖ

МРТ

МСКТ

МСКТ-сиалография

ОУСЖ

ПНЧСЖ

ПЯСЖ

УЗИ

УЗ-сиалография

ЦДК

ЧЛО

ЭДК

Ac

Se

Sp

PVN

PVP

22

– большие слюнные железы

– магнитно-резонансная томография

– мультисрезовая компьютерная томография

– мультисрезовая компьютерно-томографическая сиалография

– околоушные слюнные железы

– поднижнечелюстные слюнные железы

– подъязычные слюнные железы

– ультразвуковое исследование

– ультразвуковая сиалография

– цветовое допплеровское картирование

– челюстно-лицевая область

– энергетическое допплеровское картирование

– точность

– чувствительность

– специфичность

– прогностичность отрицательного результата

– прогностичность положительного результата

Подписано в печать: «03» декабря 2015

Формат 60х84 1/16.

Бумага офсетная. Печать Офсетная.

Тираж 200 экз. Заказ № 2011.

Отпечатано с готового оригинал-макета.

ООО "Типография "Возрождение"

117105 Москва, Варшавское ш., д. 37А, стр. 2



Похожие работы:

«Ахмадеев Нариман Рустэмович ОПТИМИЗАЦИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ 14.01.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Казань 2016 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских...»

«Кадыров Бахрам Алланазарович Сравнение результатов чрескожных коронарных вмешательств и аортокоронарного шунтирования при поражении незащищенного ствола левой коронарной артерии. (Сердечно-сосудистая хирургия 14.01.26) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2015 Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном Бюджетном Научном Учреждении Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева МЗ РФ. Научные...»

«КУСТОВА ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА Значение определения циркулирующего натрийуретического пропептида (pro ANP) и его локально-почечного мессенджера (cGMP) в оценке активности и прогноза хронического гломерулонефрита 14.01.29-нефрология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2016 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации....»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.