авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

РАССКАЗОВ

Ярослав Александрович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДАЛЬНЕЙ

ДЛИННОВОЛНОВОЙ УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЙ

ТЕРАПИИ UVA-1 В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

14.01.10-кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург -2015

2

Работа

выполнена

в

Государственном

бюджетном

образовательном

учреждении

высшего

профессионального

образования

«Саратовский

государственный

медицинский

университет

им.

В.И.

Разумовского»

Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Бакулев Андрей Леонидович, доктор медицинских наук профессор.

Официальные оппоненты:

Аравийская Елена Роальдовна, доктор медицинских наук профессор;ГБОУ

ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени

академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Матушевская Елена Владиславовна, доктор медицинских наук профессор;

Федеральное

государственное

бюджетноеобразовательное

учреждение

дополнительного

профессионального

образования

«Институт

повышения

квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Ведущее научное учреждение:

Государственное

бюджетное

образовательное

учреждение

высшего

профессионального

образованияПервый

Московский

государственный

медицинский университет имени И.М. СеченоваМинистерства здравоохранения

Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «____» ____________ 2015 г. на заседании

диссертационного совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д215.002.01 на базе Федерального государственного бюджетного военного

образовательного

учреждения

высшего

образования

“Военно-медицинская

академия имени С.М. Кирова ” Министерства обороны Российской Федерации

(194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ

ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «____» _____________2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Пономаренко Геннадий Николаевич

(IL -1β), Th17-лимфоцитами(IL-17)

[AstridJ.VanBeelenetal.,2007;ChristophersE.,1996].

В свою очередь, современные

методы лечения псориаза, в том числе фототерапия, оказывает нормализующее

влияние

на

баланс

цитокинов,

что

позволяет

расценивать

показатели

цитокинового

профиля

как

своеобразный

маркер

тяжести

течения

и

возможно, эффективности лечения данного дерматоза[DaweR.S. etal., 2003;

GambichlerT. еtal.,2007; GooperK.D. etal., 1990;H. VanLoverenetal, 2004]. Однако,

несмотря на изученность важнейших патогенетических аспектов дерматоза, его

лечение остается одной из актуальных проблем современной дерматологии

[Кутасевич Я.Ф. и соавт., 2002;Сухарев А. В.,2009].

Выбор варианта терапии пациентов, страдающих псориазом, должен быть

строго индивидуализированным, учитывать распространенность и тяжесть

псориатического процесса, соматический статус и возможную реакцию на

предполагаемое лечение, опыт предшествующей терапии, оценку качества жизни,

мотивации и комплаентности пациента к лечению [Хобейш М.М.,2009].

Поиск эффективных и, одновременно, безопасных методов лечения больных

данным дерматозом в современных условиях представляется весьма актуальным

[SobellJ.M., HallasS.J.,2003].

Фототерапия рассматривается в качестве одного из ключевых направлений

лечения пациентов дерматологического профиля. В последние годы в терапии

ряда

дерматозов

широко

применяетсяУФ-излучение

узких

спектров,

оказывающее избирательное влияние на структуры кожного покрова с менее

выраженными побочными эффектами (например, UVB-излучение узкого спектра

311

нм),

обладающее

отчетливым

противовоспалительным

и

иммуносупрессивным действием [KostovicK., PasicA.,2004;MoritaA, KobayashiK,

IsomuraI, etal.,2000].По сравнению с общим диапазоном UVA (320-400 нм) и UVB,

UVA-1(340-400 нм) излучение проникает в кожу более глубоко [Cordoro

K.M,2008]. Данный вид излучения успешно применяется при заболеваниях

3

Актуальность темы исследования. Псориаз остается одной из актуальных

и сложных проблем современной дерматологии. Данным дерматозом в мире

болеют 2-4 % населения, а удельный вес дерматоза в структуре всех заболеваний

кожи составляет до 30%, что свидетельствует о существенном медицинском и

социальном значении данной патологии [Перламутров Ю.Н., 2004; Барбинов В.

В., 2008;Кубанова А.А., 2010; ValdimarssonH.,2007].

В развитии псориатического процесса ключевую роль играет система

регуляторных полипептидов - цитокинов, дисбаланс которых обуславливает

иммунопатологические

сдвиги

в

организме

больных

[Долгих

В.Т.,1998;

Евстафьев В.В., 2000;ChristophersE.,1996; AllenM.,etal.,2001]. В частности, для

псориаза, характерно преобладание провоспалительных цитокинов, которые

производятся Th1- лимфоцитами (γ-IFN), макрофагами, клетками Лангерганса

4

соединительной ткани и тяжелых формах атопического дерматита [TzanevaS.

etal.,2001], причембез использования фотосенсибилизаторов.Данный спектр

излучения в терапевтических дозах не вызывает эритему на коже и может

применяться в детской практике [MoritaA. еtal.,2000; TzanevaS. etal.,2001].

Эффективность и безопасность дальней длинноволновой UVA-1 терапии при

лечении ряда дерматозов, в том числе атопическом дерматите и склеродермии,

можно считать доказанными [Кубанова А.А., 2010; TzanevaS. еtal.,2001].

Степень разработанности темы. Имеется ограниченное количество работ

по

оценке

эффективности

применения

дальней

длинноволновой

ультрафиолетовой

UVA-1

терапии

в

лечении

больных

псориазом,

что

обусловлено иным фармакоэкономическим подходом к терапии пациентов. Так,

убедительно показана эффективность и безопасность данного вида фототерапии

при ряде дерматозов, в том числе при ограниченной склеродермии, атопическом

дерматите идискоидной красной волчанке[MoritaA, etal.,2000;SzegediA, etal.,

2005;Zandi, S., KaliaS., andLuiH.,2012].В отечественной литературе также есть

данные об эффективном использовании средних доз дальней длинноволновой

ультрафиолетовой UVA-1 терапии при атопическом дерматите, ограниченной

склеродермии [Кубанова А.А. и соавт., 2010]. Отечественных данных об

эффективности дальней длинноволновой

ультрафиолетовой UVA-1 терапии в

лечении больных псориазом нет.

В большинстве работ, посвященных изучению эффективности применения

данного диапазона в лечении больных псориазом, облучение проводилось

высокими разовыми дозами. Однако в экспериментальных исследованиях на

мышах установлено, что облучение кожи высокими дозами УФА-1 света может

индуцировать развитие плоскоклеточного рака кожи [PathiranaD.,etal.,2009]. В то

же время есть данные об умеренной эффективности средних доз дальней

длинноволновой ультрафиолетовой UVA-1 терапии у больных псориазом[York,

N.R. etal.,2010], а также о нормализациисодержания провоспалительных

цитокинов, играющих определенную роль в развитии псориатического процесса,

под воздействием UVA-1 излучения [H. vanLoveren, McLooneP.etal.,2004].

Целью исследованияявляется изучение влияния средних доз UVA-1 (длина

волны 370нм) излучения на клинические проявления псориазав прогрессирующей

стадии и цитокиновый профиль пациентов, страдающих данным дерматозом.

Для достижения указанной цели были поставлены следующиезадачи:

1.

Исследовать

взаимосвязь

между

клиническими

особенностями

псориаза (тяжесть; распространенность; клиническая форма), качеством жизни

пациентов

с

данным

дерматозом

и

содержанием

ряда

про-

и

противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

2.

Оценить клиническую эффективность дальней длинноволновой

ультрафиолетовой

терапии

UVA-1

(длина

волны

370

нм)в

5

отношениираспространенности

и

тяжестипсориатическихэффлоресценций,

а

также качества жизни пациентов.

3.

Провести оценку динамики показателей цитокинового профиля (IL-

1β; γ-INF; IL-17; IL-10) в периферическом кровотоке у больных псориазом в

процессе курсового применения UVA-1 терапии.

4.

Провести

сравнительный

анализ

воздействия

дальней

длинноволновойUVA-1

терапии

и

общей

PUVA-терапии

с

внутренним

применением фотосенсибилизаторов на тяжесть и распространенность псориаза у

больных и их влияния на содержание показателей цитокинового профиля в

сыворотке крови у наблюдавшихся лиц с данным дерматозом.

Научная новизна. Установлены патогенетические взаимосвязи между

уровнем содержания некоторых цитокинов (IL-1β; γ-INF; IL-17; IL-10), а также

тяжестью и распространенностью псориатического процесса. С ростом значений

индексов PASI и DLQI у больных псориазом в прогрессирующей

стадии

заболевания

определяется

повышение

концентраций

ряда

про-

и

противовоспалительных компонентов цитокинового профиля (IL-1β;; IL-17; IL-

10). Наиболее отчетливое увеличение содержания γ-INF коррелирует с тяжестью,

распространенностью псориаза и оказывает неблагоприятное влияние на качество

жизни пациентов. У лиц с экссудативной и себорейной формами дерматоза

отмечен более высокий уровень концентрации ряда цитокинов в сравнении с

вульгарной формой заболевания.

Показано, что при использовании дальней длинноволновой UVA-1 терапии

(без применения фотосенсибилизирующих препаратов) у пациентов с псориазом в

стадии прогрессирования констатирован отчетливый терапевтический эффект в

виде уменьшения значений индекса PASI(до\после лечения соответственно

28,89±0,92\4,55±0,19; р0,05),

клинически характеризующийся снижением

выраженности эритемы, интенсивности зуда, инфильтрации, шелушения в

проекциипсориатическихэффлоресценций, что свидетельствует о снижении

интенсивности воспалительных процессов в коже.

Установлено,

что

фототерапия

больных

страдающих

вульгарным,

экссудативным,

себорейным

псориазом

в

стадии

прогрессирования

с

использованием дальней длинноволновой ультрафиолетовой UVA-1 терапии

оказывает корригирующее влияние на показатели иммунного воспаления,

характеризующееся неравномерным снижением абсолютной концентрации ряда

про-

и

противоспалительных

цитокинов

(IL-1β;

γ-INF;IL-17;IL-10),

что

способствует организации баланса между про- и противоспалительными

цитокинами и ограничению развития воспалительных процессов в коже.

Показано, что использование дальнего длинноволнового UVA-1 излучения (с

максимумом эмиссии на длине волны 370 нм)приводит к снижению значения

6

индекса PASI (до\после лечения (28,89±0,92\4,55±0,19; р0,05) у пациентов с

псориазом.

Теоретическая

и

практическая

значимость.

Установлены

прямые

корреляционные

взаимосвязи

динамики

концентраций

ряда

про-

и

противовоспалительных цитокинов (IL-1β; γ-INF;IL-17;IL-10) в зависимости от

значений индексов PASI и DLQI, клинической формы и распространенности

дерматоза, что позволяет использовать данные лабораторные показатели в

клинической практике для оценки тяжести патологического процесса.

Обоснованы

и

разработаны

рекомендации

по

включению

методик

длинноволновой ультрафиолетовой UVA-1 терапии в программы комплексного

лечения больных псориазом.

Определены

различия

в

эффективности

и

безопасности

методов

длинноволновой ультрафиолетовой UVA-1 терапии и PUVA-терапии, что

позволяет индивидуализировать их назначение у больных с различными формами

псориаза.

Установлена возможность дифференцированного использования методов

длинноволновой ультрафиолетовой UVA-1 терапии и PUVA-терапии на основе

показателей клинического статуса и уровня цитокинов.

Методология

и

методы

исследования.

Методологической

основой

диссертационного исследования явилось последовательное применение методов

научного познания. Работа выполнена в дизайне открытого сравнительного

рандомизированного клинического исследования с использованием клинических,

лабораторных, аналитических и статистических методов исследования.

Положения, выносимые на защиту.

1.При

прогрессировании

тяжести

и

распространенности

псориаза

в

периферическом кровотоке у больных происходит увеличение концентраций IL-

1β; γ-INF;IL-17;IL-10.

2. Длинноволновое ультрафиолетовое излучение в диапазоне UVA-1

вызывает регресс псориатическихэффлоресценций, снижает повышенные уровни

IL-1β; γ-INF; IL-17;IL-10 и улучшает качество жизни больных

цитокинов

псориазом.

3. Эффективность длинноволновой ультрафиолетовой UVA-1 терапии

больных псориазом в прогрессирующей стадии дерматоза составляет 67,5%.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности

результатов проведенного исследования определяется соответствием его дизайна

критериям доказательной медицины, анализом репрезентативных выборок

обследованных пациентов, достаточным объѐмом выполненных наблюдений с

использованием

современных

разноплановых

методов

исследования.

7

Примененные статистические методы адекватны поставленным задачам, а

сформулированные

положения,

выводы

и

практические

рекомендации

аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на V

Всероссийском конгрессе дерматовенерологов и косметологов (г. Казань, 2013),

на заседании Саратовского отделения Российского общества дерматовенерологов

и косметологов (г. Саратов, 2011, 2013).

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу

ГБУЗ

«Клинический

кожно-венерологический

диспансер»

Министерства

здравоохранения

Краснодарского

края,

ГБОУ

ВПО

«Башкирский

государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации, Клиники кожных и венерических болезней СГМУ г.

Саратов, ГУЗ « Саратовский областной кожно-венерологический диспансер»,

Санкт-Петербургский ГБУЗ « Кожно-венерологический диспансер №4».

Полученные результаты используются в учебном процессе слушателей ФПК

и ППС на кафедре кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский

ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздрава России, кафедре дерматовенерологии

ГБОУ ВПО «Башкирский ГМУ» Минздрава России.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 5 - в

журналах, рекомендованных

Высшей аттестационной комиссией Российской

Федерации; 1 – в иностранном журнале (импакт-фактор издания - 5,210).

Личное участие автора в получении результатов.Личный вклад автора

заключался в разработке плана исследования, наборе исследуемых и контрольной

групп, получении информированного согласия

пациентов на участие в

исследовании, анализе компьютерной базы и амбулаторных карт пациентов, сборе

анамнеза, проведении врачебного осмотра, наборе материала для дополнительных

исследований, отборе пациентов и проведении терапии в исследуемых группах,

создании и наполнении баз данных.Статистическая обработка результатов на всех

этапах

диссертационного

исследования

проводились

лично

автором.

Формулировка выводов, положений, выносимых на защиту, принадлежат лично

диссертанту.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах

машинописного текста. Содержит 20 таблиц и 28 рисунков. Состоит из введения,

обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения

результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов,

выводов, практических рекомендаций.

Библиографический указатель

включает 122 источников, из них 51-

отечественныхи 71 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

8

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе кафедры

кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.

Разумовского» Минздрава России.

Обследовано 70 пациентов, страдающих псориазом, в возрасте от 18 до 60

лет, в том числе мужчин-45(64,3%) человек, женщин-25 (35,7%).

Контрольную группу составили 30 практически здоровых доноров.

Критериями

включения

пациентов

в

группу

наблюдения

явились:

информированное согласие пациента на участие в исследовании и соблюдение

указаний

врача

относительно

назначенной

терапии;наличие

клинически

подтвержденного псориаза среднетяжелой и тяжелой степени, в стадии

прогрессирования;возраст больных от 18 до 60 лет.

Критерии исключения из исследования:наличие псориатического артрита

любой степени выраженности;фотохимиотерапия и узкополосная средневолновая

терапия (311нм) в анамнезе;указание в анамнезе на проведенную не позднее 6

месяцев цитостатическую, иммуносупрессивную терапию; биологическая терапия

в

анамнезе;наличие

тяжелой

сопутствующей

соматической

патологии

и

инфекционных заболеваний в стадии декомпенсации патологического процесса,

способных повлиять на иммунологический статус организма;использование

системных кортикостероидов в течение 6 месяцев до начала

настоящего

исследования.

Течение

псориатического

процесса

оценивали

с

помощью

дерматологических

индексов

охвата

и

тяжести

псориаза

PASI

(PsoriasisAreaandSeverityIndex),

а

также

качества

жизни-

DLQI

(DermatologyLifeQualityIndex) [Finlay Y., Khan Gk.,1992; Krueger G.G. etal., 2000;

Jacobson C.C., Kimball A.B., 2004].

У 20 (28,57%) пациентов значение индекса PASI были в диапазоне до 10, у

33 (47,14%) пациентов индекс PASI колебался в диапазоне 10-35. Значения

индекса более 35регистрировали у 17 (24,29%) пациентов. 45 (64,3%) пациентов

охарактеризовали дерматоз как заболевание, значительно ухудшающее качество

жизни (DLQI 21-30), 18 (25,7%) пациентов - отметили умеренное влияние

псориаза на качество жизни (DLQI 11-20), 7 (10%) пациентов-соответственно

слабое(DLQI 1-10).

В

33 (47%) наблюдениях псориатический процесс носил ограниченный

характер, в 37 случаях (53)% – распространенный

Вульгарная разновидность дерматоза зарегистрирована у 45 (64%) больных;

экссудативная – у 9 (13%), себорейная – у 16(23%).

Основную

группу

составили

40

пациентов,

получавших

дальнюю

длинноволновую UVA-1 терапию с использованием фотокабиныWaldmann UV-

1000

KL

(HerbertWaldmannGmbH&Co,

Германия)

(регистрационное

удостоверение № ФСЗ 2008/02348) и ламп F85\ 100W-TL10R, создающих

9

излучение UVA-1спектра (ƛ= 340-400 нм) и максимумом эмиссии на ƛ=370 нм.

Сеансы фототерапии проводили 5 раз в неделю. Начиная с дозы 50Дж\см²,

последовательно повышали дозу на 5 Дж\см² до достижения максимальной

разовой дозы облучения 70 Дж\см². На курс 20 процедур, по схеме 5/2.

В качестве группы сравнения наблюдали 30 пациентов, получавших

общуюPUVA-терапию

с

использованием

универсальной

ультрафиолетовой

кабины Waldmann UV 7002K (Германия, 2010). Процедуры проводили по

методике 5-ти разового облучения в неделю с постепенным увеличением дозы

УФА на 0,5 Дж/см². За два часа до сеанса пациенты перорально принимали

фотосенсибилизатор

оксорален

(производитель

GerotPharmazeutika,

GmbH,

Австрия),регистрационное

удостоверение

ЛС-00114205

от

19.01.2006).

Начальная доза ультрафиолетового излучения составляла 0,5-1 Дж/см²; с

последующим повышением дозы на 0,5-1 Дж/см² до достижения максимальной

дозы облучения 7,5 Дж/см².

Для лабораторной оценки содержания изучаемых цитокинов- IL-1β, IL-10,

IL-17

и

γ-INF

в

сыворотке

крови

применяли

метод

твердофазного

иммуноферментного

анализа.

Для

исследования

использовали

готовые

диагностические наборы: иммуноферментные наборы для определения IL-1β (А-

8766); IL-10 (А-8774); γ-INF (А-8752); IL-17 (А-8778), (производительЗАО

«Вектор-Бест», Новосибирская обл., г. Кольцово).

Оценку эффективности терапии проводили на основе критериев частоты

доказанных

положительных

результатов

в

условия

обычного

(неэкспериментального) применения методов UVA-1 и общей фотохимиотерапии.

При этом, в соответствии с клиническими рекомендациями Европейской

Академии дерматовенерологии (2009) под успешным лечением понимали полное

или почти полное разрешение псориатическихэффлоресценций(снижение PASIна

≥90%) либо случаи, при которых лечение было завершено со снижением PASI на

≥75%. Предпринятую терапию расценивали как малоэффективную (неудачную)

при итоговых значениях динамики индекса PASI˂75.

Обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных

программ «Med_Stat©» (версия 8.0) для IBMPC-совместимых компьютеров.

Использовали

параметрические

(общепринятый

t-критерий

Стьюдента;

коэффициент парной корреляции между различными показателями; парный t-

критерий) и непараметрические (коэффициент ранговой корреляции Спирмена)

математические критерии.Для графического отображения результатов применяли

программу «MicrosoftExcel XP™».

Результаты и их обсуждение. Все пациенты-участники исследования

получали традиционную комплексную терапию псориаза, в составе которой

использовались

дезинтоксикационные,

гипосенсибилизирующие

препараты,

р0.05

р0.05

30

29,70±1,35

PUVA

4,29±0,22

40

28,89±0,92

р0.05

UVA-1

4,55±0,19

t=0,873

(р0.05,при|t|2.0)

Примечания: в числителе указаны показатели до лечения, взнаменателе-после лечения;

р1-достоверность различий показателей до и после лечения;р2-достоверность различий

показателей после лечения у обеих групп.

У пациентов, страдающих псориазом среднетяжелого течения, в результате

проведения UVA-1 терапии уровень значений индекса PASI варьировал в

диапазоне 0-5, что свидетельствует о разрешении патологического процесса на

коже. Снижение индекса PASI у пациентов, страдающих тяжелой формой

дерматоза, не достигало пороговой отметки 5, соответствуя значительному

улучшению или улучшению состояния кожного покрова. В группе пациентов

получавших в составе комплексного лечения общую фотохимиотерапию с

внутренним

применением

фотосенсибилизатора,

данной

особенности

зафиксировано не было.

Величина индекса DLQI до начала проведения терапии в основной и

контрольной

группах

составила

соответственно16,7±0,88

и

17,53±0,97

соответственно. Значительное снижение значений индекса DLQI как в основной

группе, получавших дальнюю длинноволновую ультрафиолетовую терапию

(UVA-1) (7,67±0,49; р0.05), так и в группе с использованием PUVA-терапии

(8,67±0,60; р0.05) после курса проведенного лечения, оказалось достоверным в

10

гепатопротективные

средства,

антигистаминные

препараты,

топические

эмоленты.

Значения показателей, полученных в результате исследования, сравнивали с

контрольными данными группы 30 здоровых доноров.

Оценку

клинической

эффективности

дальней

длинноволновой

ультрафиолетовой терапии (UVA-1) проводили с помощью объективного

показателя распространенности и тяжести псориатического процесса - индекса

PASI.О влиянии данного метода фотолечения на качество жизни больных судили

с помощью анкеты-опросника DLQI на 0-й и 21-йдень стационарного лечения.

Анализ динамики индекса PASI позволил установить статистически

достоверное уменьшение значения данного индекса в результате лечения в

каждой из исследуемых групп (р0,05),однако не выявил значимых отличий в

величинах индекса между группами после проведенной терапии (р0,05)(табл.1).

Таблица1

Динамика индекса PASI у больных псориазом

до и после проведения терапии (ед.)

Вид

n

PASI

p1

p2

терапии

Вид терапии

DLQI

p1

p2

PUVA

17,53±0,97

8,67±0,60

UVA-1

16,7±0,88

7,67±0,49

р0.05

р0.05

р0.05

t=-1,271

(р0.05,при|t|2.0)

Примечания: в числителе указаны показатели до лечения, взнаменателе-после лечения;

р1-достоверность различий показателей до и после лечения;

р2-достоверность различий показателей после лечения у обеих групп.

При анализе результатов лабораторных исследований констатировали, что

среднее

значение

абсолютных

концентраций

исследуемых

показателей

цитокинового профиля (IL-1β, IL-10,IL-17 и γ-INF) в периферической крови

пациентов, страдающих псориазом, были статистически достоверно выше

(p0,05) чем, у здоровых лиц (рис. 1). Так, концентрация IL-1β в сыворотке крови

больных, страдающих псориазом, до лечения составила 25,01±1,19 пкг/мл, что

превышало уровень данного цитокина в группе доноров 5,55±0.31 пкг/мл

(р0,05). Наиболее выраженное повышение концентрации IL-1β констатировано в

группе пациентов, страдающих экссудативной и себорейной формах дерматоза, а

также у лиц с индексом PASI 35.

11

сравнении с исходными значениями данного показателя в каждой группе(табл.2)

Таблица 2

Величины значений индекса DLQI у больных псориазом

до и после применения терапии (ед.)

60

50

40

30

20

10

0

Пациенты

Доноры

IL-1β

IL-10

IL-17

γ-INF

Рис. 1 Содержание IL-1β, IL-10,IL-17 и γ-INF в крови здоровых лиц и пациентов,

страдающих псориазом (пкг/мл)

У обследованных нами пациентов, среднее значение сывороточной

концентрации IL-10 в сыворотке крови практически здоровых доноров составило

2,25±0,24пкг/мл. В общей группе лиц, страдающих псориазом, уровень IL-10

значительно

превышал

нормальные

показатели

и

в

среднем

составил

12

(59,42±3,59пкг/мл; p0,05). В группе пациентов с диффузным поражением

кожного покрова зафиксирована наиболее высокая абсолютная концентрация

данного цитокина. Также у пациентов с индексом PASI 35 уровень IL-10

значительно превысил средний показатель общей группы больных псориазом

лиц.

Показатель концентрации IL-17, среднее значение которого составило

21,44±1,33 пкг/мл, статистически достоверно превысил уровень концентрации

исследуемого цитокина в группе здоровых доноров 2,46±0,2пкг/мл (p0,05).

Выраженное превышение общегруппового показателя IL-17 в зависимости от

клинической формы заболевания было достигнуто у пациентов с экксудативным

псориазом 28,83±2,84пкг/мл, в связи с чем интересно отметить возможную

взаимосвязь динамики показателей IL-17 с экссудативным компонентом

воспалительного процесса.

Среднее значение концентрации γ-INF в крови доноров составило

12,39±0,24пкг/мл. У пациентов, страдающих псориазом, концентрация γ-INF была

значительно, статистически достоверно выше (54,68±3,19пкг/мл; p0,05).

У пациентов с экссудативной формой дерматоза и в группе с диффузным

поражением кожного покрова констатировали уровень данного цитокина,

значительно превышающий общегрупповой показатель.

Положительная средняя ранговая корреляционная взаимосвязь обнаружена

между значениями индекса PASI и уровнем IL-1β в сыворотке крови больных

псориазом лиц (r=+0.57;p0,001). По мере возрастания тяжести течения дерматоза

концентрация

IL-1β

в крови

лиц страдающих

псориазом прогрессивно

увеличивалась. Обращает на себя внимание тот факт, что уровень IL-1β при

экссудативной и себорейной формах дерматоза был статистически неотличим

(р0,05), что говорит о вероятной прямой зависимости увеличения показателя по

мере прогрессирования процессов экссудации и пролиферации. Это подтверждает

выявленная нами слабая корреляционная взаимосвязь между значениями IL-1β в

этих группах пациентов и в группе с индексом PASI35 (r=+0.37;p0,001).

При статистическом анализе данных, полученных в результате определения

IL-10 в периферической крови, у пациентов выявлены слабоположительная

корреляционная связь, по Спирмену, между повышением степени тяжести

течения дерматоза (увеличение индекса PASI) и уровнем исследуемого

интерлейкина (r=+0,40;p0,05). Данная взаимосвязь свидетельствует о повышении

уровня

абсолютной

концентрации

IL-10

по

мере

утяжеления

течения

псориатического процесса. Также концентрация IL-10 в сыворотке крови была

определенным образом взаимосвязана с субъективной оценкой влияния псориаза

на качество жизни, что подтверждает средняя корреляционная взаимосвязь, по

Спирмену,

между

ростом

концентрации

IL-10

в

сыворотке

крови

и

прогрессированием индекса DLQI (r=+0,59;p0,05). Увеличение содержания IL-10

периферической

процесса.

крови пациентов, усиливалась тяжесть течения кожного

С ростом значений индекса PASI, уровень γ-INF в сыворотке крови

достоверно повышался, о чем свидетельствует сильный положительный

коэффициент корреляции, по Спирмену,(r=+0,81; p0,05) (рис.1). Таким образом,

по мере возрастания уровня показателей концентрации γ-INF в периферическом

кровотоке распространенность и тяжесть течения дерматоза увеличиваются.

При обострении псориатического процесса мы выявили увеличение уровня

концентрации

каждого

из

исследуемых

цитокинов,

как

про-

так

и

противовоспалительных, что, на фоне активации процессов гиперпролиферации у

пациентов страдающих псориазом, вероятно, свидетельствует об активации Th²-

звена иммунитета.Это подтверждают данные литературы [ИльинаН.И., 2010;

Кубанова А.А.,2010].

Влияние

UVA-1

терапии

оценивали

по

динамике

измененияиммунологических показателей цитокинового профиля у больных

псориазом лиц с учетом ближайших и отдаленных сроков наблюдения с

использованием индексов PASI и DLQI.

Уровень γ-INF в группах пациентов, страдающих псориазом, значительно

превышал показатели группы здоровых лиц (12,39±0,25 пкг/мл) и составил

56,08±4,88 пкг/мл (р0.05) у получавших PUVA-терапию, соответственно в

группе UVA-1-терапии (53,75±4,16пкг/мл; р0,05). В результате проведенного

лечения зафиксировано статистически достоверное снижение концентрации

исследуемого цитокина в периферической крови в каждой терапевтической

группе до уровня значений статистически неотличимого от показателей в

контрольной группе доноров (р0.05). С помощью использования t-критерия

Стьюдента мы установили, что статистически достоверной разницы при

снижении

концентрации

сывороточногоγ-INF,

в

периферической

крови

пациентов-участников исследования, в группах лиц получивших PUVA-терапию

и UVA-1-терапию, (р0,05) не определено.

13

в кровотоке сопровождается прогрессирующим ухудшением качества жизни

наблюдавшихся пациентов. Таким образом, абсолютные величины концентрации

IL-10 в определенной степени характеризуют тяжесть поражения кожного

покрова и его влияние на качество жизни пациентов, т.е. данный цитокин может

быть

использован

в

качестве

объективного

лабораторного

показателя

выраженности патологического процесса у больных псориазом.

При проведении статистического анализа, по Спирмену, значимые

положительные

ранговые

корреляционные

взаимосвязи

содержания

сывороточного IL-17 в зависимости от индекса PASI были определены (r=+0,62;

p0,05). По мере увеличения абсолютных значений содержания IL-17 в

14

При сравнении, с помощью парного t-критерия, показателей IL-1β,

полученных в результате проведенного комплексного лечения пациентов с

использованием дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии с данными

группы доноров, статистически достоверной различий выявлено не было

(р0.05;t=1.671). Полученные результаты свидетельствуют об эффективном

влиянии исследуемого метода терапии на нормализацию содержания IL-1β в

периферическом кровотоке больных псориазом. В контрольной группе лиц,

получавших PUVA-терапию, нами также не было установлено статистически

значимого отличия данных по данному показателю (р0.05;t=0.588). При

использовании t-критерия Стьюдента, установлено, что различия показателей IL-

1β после лечения в основной и контрольной терапевтической группах пациентов

математически не значимы (р0.05;t=1.003), что в свою очередь свидетельствует о

сходном влиянии исследуемой и традиционной методик фототерапии псориаза на

концентрацию IL-1β в сыворотке крови пациентов.

В результате лечения пациентов с псориазом в терапевтических группах

статистически достоверно снизился показатель IL-10 (в группе UVA-1

3,57±0,25пкг/мл; р0.05; в группе PUVA 3,58±0,26пкг/мл; р0.05). Статистически

достоверного различия показателей среднего значения концентрации IL-10 после

проведения UVA-1-терапии и PUVA-терапии определено не было (р0.05), что

свидетельствует о равнонаправленном влиянии данных методов лечения на

уровень IL-10 в сыворотке крови пациентов-участников исследования. Однако

статистически достоверного равенства значений IL-10 в группах пациентов и

контрольного значения в группе доноров зафиксировано не было (р0,05).

В результате исследования показателей IL-17 констатировали значительное

статистически достоверное снижение уровня данного цитокина в результате

использования дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии и PUVA-

терапии (р0,05). Среднее значение концентрации IL-17 в результате проведенной

PUVA-терапии составило 2,33±0,17пкг/мл и статистически достоверно было ниже

абсолютной концентрации изучаемого цитокина, зафиксированной после лечения

в группе UVA-1 3,22±0,27пкг/мл (р0,05). Отличие же этих показателей от

данных в группе доноров было недостоверным в случае PUVA терапии (р0,05), и

статистически отличалось от значений в группе UVA-1 (р0,05).

В результате проведения UVA-1- терапии из 40 пациентов, состоявших в

основной группе, снижение PASIна ≥90% было констатировано у 16 (40%)

человек. У 11 пациентов (27,5%) зарегистрировано снижение PASIна ≥75%.

Снижение индекса PASI75% отмечено у 13 (32,5%) больных.

В группе лиц, получавшихобщую фотохимиотерапию с внутренним

применением фотосенсибилизатора, из 30 участников исследования в 14 (46,7%)

случаях отмечено снижение индекса PASI≥90%. У 9 (30%) пациентовснижение

Успешное

лечение(снижение

PASIна ≥90%)

Лечениезавершено

(снижение

PASIна

≥75%)

Без

значимых

изменений(снижение

PASI75%)

Успешное лечение

16

11

13

27

40

14

46,7

27,5

9

30

32,5

7

23,3

67,5

23

76,7

Таким образом, в соответствии с стандартом GCP, эффективность(частота

доказанных положительных эффектов) UVA-1терапии составила 67,5%, PUVA-

терапии – соответственно 76,7%. Несмотря на то, что эффективность применения

UVA-1 терапии у наблюдавшихся пациентов оказалась меньшей в сравнении с

группой, получавшей фотохимиотерапию, данный метод не имеет ограничений,

традиционно связываемых с необходимостью применения фотосенсибилизаторов

при фотохимиотерапии.

В ходе проведения терапии пациенты, получавшие UVA-1 терапию, лечение

переносили

удовлетворительно.

Однако

7

(17,5%)

пациентов

отмечали

возникновение незначительной и не влияющей на продолжение лечения сухости

кожного покрова, которая поддавалась коррекции наружнымиэмолентами, и не

влияла на проведение терапии. Вышеназванные нежелательные явления не

снижаликомплаентностифототерапии и не требовалаее прекращения. В 17 (42,5%)

случаях отмечалось появление вторичной гиперпигментации кожного покрова в

местах разрешения эффлоресценций, что также не влияло на проведение

процедур. 2 (5%) пациента обратили внимание на повышение температуры

окружающего воздуха внутри фотокабины во время процедуры, что, однако не

послужило причиной для отказа от продолжения терапии.

У

30

(100%)

пациентов,

получавших

PUVA-терапию

реакции

гиперчувствительности к фотосенсибилизирующим препаратам отмечено не

было. 5 (16,6%) пациентов жаловались на появление тошноты и рвоты во время

15

PASIна

≥75%.У

7(23,3%)

человек

в

данной

терапевтической

группе

констатировали снижение индекса PASI75%(табл.3).

Таблица 3

Частота доказанных положительных эффектов фототерапии у

наблюдавшихся больных псориазом (абс.; %)

UVA-1(n=40)

PUVA(n=30)

Абс.

%

Абс.

%

16

лечения. 21 (70%) наблюдавшихся лиц в данной терапевтической группе

беспокоилиощущенияжжения во время и после проведения процедуры. В 24

(80%)

случаях

была

отмечена

вторичная

гиперпигментация

на

месте

эффлоресценций. 4 (13,3%) пациентов требовали дополнительного назначения

НПВС в связи

с

наличием жалоб

на

головную

боль после приема

фотосенсибилизирующего средства. 4 (13,3%)пациентов отмечали умеренную

болезненность в эпигастральной области.

Таким образом, использование дальней длинноволновой ультрафиолетовой

UVA-1 терапии в составе комплексного лечения больных, страдающих

псориазом, является эффективным лечебным методом, и отличается более

высоким профилем безопасности и хорошей комплаентностью по сравнению с

общей фотохимиотерапией с внутренним применением фотосенсибилизаторов.

ВЫВОДЫ

1.

По мере увеличения значений индексов PASI, DLQI у лиц,

страдающих псориазом, наблюдается достоверное повышение абсолютных

концентраций ряда показателей цитокинового профиля IL-1β (25,01±1,19пкг/мл),

IL-10 (59,42±3,59пкг/мл), IL-17(21,44±1,33пкг/мл), γ-INF(54,68±3,19пкг/мл) в

сыворотке крови пациентов (p0,05). Установленная сильная корреляционная

связь между содержанием γ-INF в периферическом кровотоке у больных

псориазом и абсолютными величинами PASI (r=+0,81; p0,05) свидетельствует о

том,

что

данный

провоспалительный

цитокин

играет

определенную

патогенетическую роль при оформлении таких клинических особенностей

дерматоза, как распространенность и тяжесть течения.

2.

Курсовое применение дальней длинноволновой ультрафиолетовой

UVA-1 терапии у больных псориазом в фазе прогрессирования сопровождается

отчетливым

статистически

достоверным

снижением

значений

индексов

PASI(до\после лечения 28,89±0,92\4,55±0,19; р0,05) и DLQI (соответственно

16,7±0,88\7,67±0,49;

р0,05),

что

клинически

проявляется

регрессом

и

разрешениемпсориатическихэффлоресценций

на

коже,

отражая

высокую

клиническую

эффективность

данного

метода

фототерапии,и

оказывает

благоприятное влияние на качество жизни пациентов с данным дерматозом.

3.

Эффективность

длинноволновой

ультрафиолетовой

UVA-1

терапии

больных псориазом в прогрессирующей стадии дерматоза составляет 67,5%, а

PUVA-терапии - 76,7%.

4.

При динамическом контроле содержания исследуемых цитокинов в

кровяном русле у больных псориазом установлено нормализующее влияние UVA-

1 терапии на концентрацию показателей цитокинового профиля у лиц,

страдающих псориазом, характеризующееся статистически значимым снижением

концентраций IL-1β, IL-10,IL-17, γ-INF до значений, сравнимых с показателями у

здоровых добровольцев (р0,05).

17

5.

В результате предпринятой UVA-1 и PUVA терапии как в основной

группе пациентов, так и в группе сравнения, констатировали снижение значений

индексов

PASI

(соответственно

4,55±0,19

и

4,29±0,22;

р0,05)

иDLQI

(соответственно 7,67±0,49 и 8,67±0,60; р0,05), а также абсолютных значений

исследованных цитокинов в сыворотке крови до нормальных и сопоставимых

между

собой

величин(соответственно

γ-IFN

12,36±0,26

пкг/мл

и

12,25±0,29пкг/мл; р0,05, IL-1β 6,25±0,28пкг/мл и 5,82±0,33пкг/мл; р0,05, IL-10

3,57±0,25пкг/мл и 3,58±0,26пкг/мл; р0,05), что отчетливо демонстрирует

сходный терапевтический эффект предпринятых видов фототерапии и их

нормализующее влияние в отношении показателей цитокинового пула в

периферической крови у наблюдавшихся лиц с псориазом.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Дальнюю

длинноволновую

ультрафиолетовую

UVA-1

терапию

с

использованием ламп с диапазоном волн 350-400 нм и максимумом эмиссии 370

нм

рекомендовано

применять

у

пациентов,

страдающих

вульгарным,

экссудативным, себорейнымпсориазом в стадии обострения кожного процесса в

комплексе

с

традиционной

общей

(дезинтоксикационной,

гипосенсибилизирующей)

терапией без предварительной коррекции остроты

дерматоза.

Применение данного метода у пациентов с псориазом не требует

дополнительного назначения фотосенсибилизаторов.

Дальнюю длинноволновую ультрафиолетовую UVA-1 терапию в средних

дозах UVA 5-10 Дж/см² рекомендуется проводить ежедневно (5 дней в неделю)

на одной дозе UVA или с постепенным увеличением дозы на 5 Дж/см².

Максимальная разовая доза 70 Дж/см².

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Дальнейшие исследования использования в клинической практикедальней

длинноволновой

ультрафиолетовой

(UVA-1)

терапии

представляются

перспективными как с точки зрения применения данного метода фототерапии в

лечении отдельных категорий пациентов с псориазом (дети, лица пожилого

возраста,

лица

с

патологией

желудочно-кишечного

тракта,

у

которыхнецелесообразно применение внутренних фотосенсибилизаторов), так и

при других дерматозах, отвечающих на фототерапию.

18

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.

Рассказов

Я.А.

Эффективность

и

безопасность

применения

дальней

длинноволновой ультрафиолетовойUVA-1

терапии в лечении больных псориазом/ Я.А.

Рассказов, А.Л. Бакулев, Н.Н. Кондратьева//Саратовский научно-медицинский журнал.-

Саратов, 2012.-Том 8-№2.–С.637-639.

2.

Кондратьева Н.Н. Эффективность узкополосной средневолновой фототерапии в

сочетании с цитостатической терапией у больных псориазом/ Н.Н. Кондратьева, Я.А. Рассказов,

А.Л. Бакулев//Саратовский научно-медицинский журнал.-Cаратов, 2012.-Том 8-№2.–С.627-630.

3.

Бакулев А.Л. Клиническая эффективность применения УФА 1-терапии в

комплексном лечении хронических дерматозов/ А. Л. Бакулев, А. Н. Платонова, Я.

А. Рассказов, Н.В. Алипов //Вестник дерматологии и венерологии: Научно-практический

рецензируемый журнал. - 2012. -N 4. - С. 64-69.

4.

Кондратьева Н.Н. Терапия больных псориазом: современный взгляд на проблему/

Н.Н. Кондратьева, А.Л. Бакулев, Я.А. Рассказов// Практическая медицина.-2013-№1-4(73).–С.

28.

5.

Рассказов Я.А. Сравнительная оценка влияния UVA-1 терапии и PUVA-терапии

на цитокиновый профиль больных псориазом//Я.А. Рассказов, А.Л. Бакулев// Практическая

медицина. - 2013-№1-4(73).-С 108.

6.

RasskasowJ.A.

ComparativeanalysisofthedynamicsofcytokineprofileinpatientswithpsoriasisasaresultofUVA-1

phototherapyandPUVA/

J.A.Rasskasow,

A.L.Bakulev,

I.N.Telichko,

S.I.Telichko

//

WorldJournalofPharmacyandPharmaceuticalSciences. – 2015. - Vol. 4. – I. 5. – P. 253-259.



Похожие работы:

«Кокотова Екатерина Петровна ДИНАМИКА ТЕЧЕНИЯ ДИСПЛАСТИКОЗАВИСИМОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ И СОСТОЯНИЕ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.01.04 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Екатеринбург – 2015 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральский государственный медицинский университет...»

«ГРИБАКИНА ОКСАНА ГЕННАДЬЕВНА ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ АФОБАЗОЛА С МАРКЕРНЫМ СУБСТРАТОМ ИЗОФОРМЫ ЦИТОХРОМА Р450 CYP2C9 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва – 2015 бюджетное научное изысканию новых Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Научно-исследовательский институт по антибиотиков имени Г.Ф. Гаузе Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном...»

«ГОРБАЧ Анна Владимировна FOKI, TAQI ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНА РЕЦЕПТОРА ВИТАМИНА D, L162V ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНА РЕЦЕПТОРА АКТИВАТОРА ПРОЛИФЕРАЦИИ ПЕРОКСИСОМ-АЛЬФА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2015 Работа выполнена на кафедре терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.