авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

АНДРОФАГИНА

Ольга Владимировна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНСУЛЬТА

И ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В УСЛОВИЯХ

РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА

14.01.11 – нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Саратов - 2016

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном

учреждении

высшего

профессионального

образования

«Самарский

государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Научный руководитель

Повереннова Ирина Евгеньевна,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Машин Виктор Владимирович,

доктор медицинских наук, профессор.

ФГБОУ ВПО Ульяновский

государственный университет,

кафедра неврологии, нейрохирургии,

физиотерапии и лечебной физкультуры,

заведующий кафедрой.

Белопасов Владимир Викторович,

доктор медицинских наук, профессор.

ГБОУ ВПО Астраханская государственная

медицинская академия Минздрава России,

кафедра неврологии и нейрохирургии

с курсом последипломного образования,

заведующий кафедрой.

Ведущая организация

Государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего

профессионального образования

Оренбургский государственный

медицинский университет Министерства

здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «___»________2016 г. в____часов на

заседании диссертационного

совета Д 208.094.04 при ГБОУ

ВПО

«Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу:

410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО

«Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России и на сайте

http://sgmu.ru.

Автореферат разослан «____»________2016 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

2

Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

исследования.

Острые

нарушения

мозгового

кровообращения (ОНМК) остаются одной из важнейших медицинских и

социальных

проблем

современности.

Это

обусловлено

большой

распространенностью, высокой смертностью и тяжелыми последствиями

перенесенных инсультов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003, 2010; Стаховская

Л.В. и соавт., 2009; Суслина З.А. и соавт., 2011). Согласно данным Регистра

мозгового инсульта, в России ежегодно возникает 400–450 тысяч новых

инсультов (Стаховская Л.В. и соавт., 2009). Смертность от цереброваскулярных

заболеваний в настоящее время уступает только смертности от заболеваний

сердца и злокачественных новообразований всех локализаций и достигает в

экономически развитых странах 11–12% (Bonita R., 1998). В России проживает

более 1 млн. больных, перенесших инсульт, из них более 60% являются

инвалидами (Стаховская Л.В., Скворцова В.И., 2008).

Риск развития

повторного нарушения мозгового кровообращения велик в первые два года

после инсульта и составляет 4–14%, поэтому

проблема вторичной

профилактики ОНМК весьма актуальна (Варакин Ю.Я., Суслина З.А., 2007).

Цереброваскулярные заболевания вообще и инсульты в частности наносят

огромный ущерб экономике, так как именно с ними связаны финансовые

потери в сфере производства, расходы на лечение и реабилитацию больных и

инвалидов. Поскольку в нашей стране практически отсутствует достоверная

статистика заболеваемости инсультом и смертности от него, для уточнения

ситуации с ОНМК в каждом регионе и оценки эффективности работы по

профилактике, лечению и реабилитации больных необходима организация

специального регистра инсульта (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В.,

2003). Положительно повлиять на имеющуюся ситуацию можно также путем

реализации комплекса мероприятий по профилактике, диагностике и лечению

больных с ОНМК, в который входит первичная профилактика инсульта,

эпидемиологический мониторинг (территориально-популяционный регистр

инсульта), совершенствование

системы

оказания

медицинской

помощи

3

больным с цереброваскулярной патологией, включая такой важный аспект, как

ранняя реабилитация в остром периоде инсульта (Иванова Г.Е. и соавт., 2014).

Эти мероприятия позволят снизить частоту развития ОНМК, уменьшить

показатели летальности, инвалидизации, продолжительности стационарного

лечения, а также будут способствовать улучшению качества жизни пациентов

после перенесенного инсульта.

Цель исследования. Оптимизация ранней реабилитации больных,

перенесших ОНМК, на основании клинико-эпидемиологического анализа и

моделирования прогноза исхода инсульта.

Задачи исследования:

1.

Рассмотреть

основные

клинико-эпидемиологические

показатели

инсульта и оценить ситуацию с инсультом в Самарском региональном

сосудистом центре за пять лет работы.

2. Дать характеристику структуры, тяжести течения и летальности от

инсульта по данным Самарского регионального сосудистого центра.

3. Разработать комплекс мероприятий по ранней постинсультной

реабилитации в условиях неврологического отделения для больных с острыми

нарушениями мозгового кровообращения регионального сосудистого центра.

4. Оценить эффективность ранней постинсультной реабилитации и ее

роль

в совершенствовании

помощи больным с острыми нарушениями

мозгового кровообращения.

Научная новизна исследования. Впервые представлена клинико-

эпидемиологическая

характеристика

инсульта

по

данным

Самарского

регионального сосудистого центра. Изучена структура инсульта, особенности

течения и летальность в неврологическом отделении РСЦ.

Проведенные

исследования позволили получить верифицированные данные о работе

созданной специализированной нейрососудистой службы в регионе, а также

оценить возможности и результаты ранней постинсультной реабилитации.

Создана

математическая

модель

прогнозирования

результатов

ранней

постинсультной реабилитации.

4

Практическая

значимость

работы.

В

результате

проведенного

исследования дана комплексная клинико-эпидемиологическая характеристика

инсульта по данным Регионального сосудистого центра Самарской области,

определен

прогноз

и

эффективность

ранней

реабилитации

больных,

перенесших

инсульт.

Полученные

данные

способствуют

разработке

мероприятий по дальнейшему совершенствованию помощи этой категории

больных и

реализации Федеральной программы – комплекса мероприятий по

профилактике, диагностике и лечению больных, страдающих

сердечно-

сосудистыми заболеваниями.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Анализ показателей работы регионального сосудистого центра

Самарской области за пять лет позволяет получить научно-обоснованные

достоверные данные по клинико-эпидемиологической характеристике инсульта

в Самарской области. Внедрение программы оказания помощи больным с

ОНМК способствует улучшению результатов лечения инсульта в регионе.

2. Разработанный комплекс ранней постинсультной реабилитации

позволяет улучшить результаты восстановительной терапии больных в раннем

периоде

инсульта.

Созданная

математическая

модель

прогноза

реабилитационного потенциала пациента после перенесенного инсульта может

использоваться в практической деятельности и способствовать оптимизации

прогноза заболевания.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на

Всероссийской

конференции

«Кардионеврология-2011»

(Самара,

2011),

Всероссийской

научно-практической

конференции

«Совершенствование

оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями»

(Ярославль, 2011), IV Всероссийской научно-практической конференции

«Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение»

(Самара, 2012), съезде терапевтов Поволжья (Самара, 2014), Всероссийской

конференции «Нейрореабилитация» (Самара, 2014), 4-й

Всероссийской

конференции

«Противоречия

современной

кардиологии.

Спорные

и

5

нерешенные вопросы» (Самара, 2015). По теме диссертации опубликовано 17

печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ,

учебно-методическое пособие и методические рекомендации для врачей.

Личный вклад автора. Диссертантом лично сформулированы основные

идеи и разработан дизайн исследования. Автором проведены исследования у

236 больных с ишемическим инсультом, выделены группы исследования и

произведена обработка материалов исследования. На основании проведенных

исследований и полученных данных достоверно обоснованы выводы и

представлены практические рекомендации.

Работа выполнена в рамках научного направления ГБОУ ВПО

«Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

«Оптимизация методов диагностики, лечения и реабилитации больных с

эпилепсией, нейромоторными дискинезиями, иммуноопосредованными и

цереброваскулярными заболеваниями с применением современных технологий,

нейровизуализации и нейрофизиологических исследований», № 01201064399

от 08.11.2010.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику

работы

отделения для больных с ОНМК ГБУЗ «Самарская областная

клиническая больница им. В.Д. Середавина», отделения для больных с ОНМК

ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко» г. Самары,

используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами,

клиническими ординаторами и врачами-интернами на кафедре неврологии и

нейрохирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский

университет» Минздрава России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157

страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы,

описания материалов и методов исследования, трех глав собственных

наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка

литературы, содержащего 265 источников (135 отечественных и 130 –

иностранных авторов). Работа иллюстрирована 22 таблицами и 24 рисунками.

6

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось в условиях Регионального сосудистого центра

(РСЦ) на базе ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д.

Середавина». В исследование были включены больные с ОНМК, поступившие

в РСЦ в период с 01.01.2010 г. по 31.12.2014 г. В зону обслуживания РСЦ

входит 12 районов Самарской области и Красноглинский район г. Самары,

всего 420439 человек взрослого населения, что составляет 16% от численности

всего взрослого населения Самарской области. За пять лет в РСЦ (в

неврологическое отделение для больных с ОНМК и нейрохирургическое

отделение) поступило 6506 больных с ОНМК (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с ОНМК по полу и возрасту

Год поступления

Мужчины

Женщины

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

2010

718

56,8

546

43,2

1264

100,0

2011

751

57,8

549

42,2

1300

100,0

2012

743

57,4

551

42,6

1294

100,0

2013

739

58,2

530

41,8

1269

100,0

2014

772

56,0

607

44,0

1379

100,0

Итого

3723

57,2

2783

42,8

6506

100,0

Количество мужчин составило

57,2%,

женщин – 42,8%. Возраст

больных колебался от 18 до 99 лет и в среднем был 58

4,4 года.

Согласно критериям ВОЗ выделяли следующие возрастные группы: до

44 лет – молодой возраст, 45 – 59 лет – средний возраст, 60 – 74 года – пожилой

возраст, 75 – 89 лет – старческий возраст, более 90 лет – долгожители. Лицами

нетрудоспособного возраста считаются мужчины старше 60 лет и женщины

старше 55 лет. Из числа пролеченных пациенты молодого возраста составили

14,0% (911 больных), среднего возраста – 30,0% (1952 больных), пожилого

возраста – 33,2% (2160 больных), старческого – 21,0% (1366 больных) и

долгожители – 1,8% (117 больных). Лица трудоспособного возраста составили

2715 (41,7%) человек, из них мужчин – 1991 (73,3%), женщин – 724 (26,7%);

7

пациентов нетрудоспособного возраста было 3791 (58,3%), из них 1732 (45,7%)

мужчины и 2059 (54,3%) женщин.

Ишемический

инсульт

был

зарегистрирован

у

4489

(69,0%)

больных, геморрагический инсульт – у 1372 (21,0%), из них субарахноидальное

кровоизлияние – у 309 (4,7%), внутримозговое кровоизлияние – у 1063 (16,3%),

транзиторная ишемическая атака – у 646 (10,0%) пациентов.

С 2010 г. отработан алгоритм оказания помощи больным с ОНМК в

соответствии с утвержденными приказами Министерства здравоохранения РФ

№ 389н от 2009 г., № 357н от 2011 г. и № 928н от 2012 г. «Об утверждении

порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями

мозгового кровообращения». Все больные при поступлении в приемно-

диагностический блок РСЦ сразу осматривались неврологом, производилась

КТ головного мозга,

ЭКГ, выполнялись анализы крови. Больных с

геморрагическим инсультом осматривал нейрохирург для решения вопроса о

необходимости хирургического лечения (удаление внутримозговой гематомы,

ангиография для выявления аневризмы сосудов головного мозга и др.). Все

службы, обеспечивающие лечебно-диагностический процесс,

работают в

круглосуточном режиме.

Из приемно-диагностического блока пациенты поступали в отделение

нейрореанимации РСЦ. Больные, находящиеся в стабильном состоянии, при

сроках госпитализации, превышающих 3 – 4 дня от момента развития болезни,

госпитализировались сразу в неврологическое отделение для больных с ОНМК.

Все вновь поступившие больные наблюдались врачом-реаниматологом и

неврологом.

Всем больным проводилось обследование, включавшее изучение жалоб,

анамнеза заболевания, оценку неврологического статуса, дополнительные

методы исследования. С целью уточнения характера инсульта производилась

люмбальная пункция, в случаях с летальным исходом – аутопсия. Результаты

ранней постинсультной реабилитации изучены у 236 больных с ишемическим

инсультом (ИИ).

8

Состояние больных оценивалось при поступлении, в динамике и при

выписке из стационара по принятым унифицированным шкалам. На каждого

больного заполнялась анкета в электронной форме – госпитальный регистр с

оценкой данных по 52 пунктам, включая общую характеристику, информацию

о патогенетическом характере и основных факторах риска инсульта, о

результатах методов диагностики, лечения, в том числе ранней реабилитации, и

рекомендациях по вторичной профилактике инсульта при выписке.

Результаты исследования.

Проанализировано состояние вопроса оказания помощи больным с

ОНМК в Самарской области и региональном сосудистом центре. Выявлено, что

на протяжении пяти лет (2010 – 2014) была сформирована сосудистая служба в

регионе в рамках Федеральной программы оказания помощи больным с

сердечно-сосудистыми заболеваниями. Порядок оказания помощи больным с

ОНМК в Самарской области определен в соответствии с приказами МЗ РФ от

06.07.2009 г. № 389н и от 15.10.2012 г. № 928н «Об утверждении Порядка

оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового

кровообращения».

Оказание медицинской помощи больным с ОНМК представляет собой

последовательный процесс, начинающийся

на догоспитальном этапе,

продолжающийся

в

условиях

специализированного

неврологического

отделения для больных с ОНМК, далее – в амбулаторно-поликлинических

учреждениях,

в

том

числе

восстановительного

лечения,

центрах

восстановительной медицины и реабилитации, медицинской и социальной

реабилитации,

санаторно-курортных

учреждениях.

Госпитализация

всех

больных инсультом осуществляется в экстренном порядке в лечебно-

профилактическое учреждение, имеющее в структуре специализированное

неврологическое отделение для больных с ОНМК.

Формирование и открытие

сети сосудистых центров проходило

с

соблюдением основных принципов: инсульт – неотложное состояние «время –

мозг», «терапевтическое окно», экстренная госпитализация всех больных с

9

ОНМК, в том числе с транзиторной ишемической атакой (ТИА), минимизация

задержки при транспортировке больного в сосудистый центр. Сроки доставки

больных с ОНМК из определенной для каждого сосудистого центра

территориальной зоны ответственности составляет 25 – 40 минут. Основным

фактором,

сокращающим

время

начала

оказания

специализированной

медицинской

помощи

больным

с

ОНМК,

является

предварительное

информирование (телефонный звонок) скорой медицинской помощью (СМП)

дежурному неврологу сосудистого центра.

Логистика оказания специализированной неврологической помощи

больным с ОНМК на территории Самарской области определена приказами МЗ

Самарской области от 06.04.2009 г. № 551 «Об утверждении Порядка оказания

медицинской

помощи

больным

с

острым

нарушением

мозгового

кровообращения на территории Самарской области», от 18.05.2009 г. № 970

«Об

организации

медицинской

помощи

больным

с

сосудистыми

заболеваниями», от 16. 07. 2009 г. № 1957 «О внесении изменений в приказ

Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от

18.05.2009 г. № 970 «Об организации медицинской помощи больным с

сосудистыми заболеваниями», от 28.06.2011 г. № 845 «О внесении изменений

в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Самарской

области от 18.05.2009 г. № 970

«Об организации медицинской помощи

больным с сосудистыми заболеваниями». В

приказах четко определена

маршрутизация больных с ОНМК, зоны ответственности центров, логистика

лечебного процесса, нормативная база, штатное расписание и оснащение

специализированных сосудистых центров.

В 2010 г. внедрены единые протоколы ведения пациентов с ОНМК на

территории Самарской области. Протоколы разработаны в соответствии со

стандартами

оказания

медицинской

помощи

больным

с

ОНМК,

утвержденными приказами Минздравсоцразвития РФ от 21.07.2006 г. № 552, от

01.08.2007 г. № 513, которые были скорректированы после утверждения новых

стандартов (приказы МЗ РФ от ноября – декабря 2012 г.).

10

Во всех специализированных сосудистых центрах внедрены единые

медицинские документы: унифицированые карты стационарного больного

(осмотр при поступлении, протокол глотания, шкалы оценки отдельных

параметров,

осмотр

мультидисциплинарной

бригады,

протокол

тромболитической

терапии,

программа

вторичной

профилактики,

обязательность маркировки выписки из истории болезни установленным

клинико-статистическим группам (КСГ) и шифром, формулировки диагнозов с

указанием подтипа ишемического инсульта), контролируется правильность

отказов от госпитализаций (по журналам отказа). С 2013 г. внедрены

мероприятия телемедицины. В круглосуточном режиме специалисты

РСЦ

(неврологи, нейрохирурги, рентген-ангиохирурги, реаниматологи, радиологи)

осуществляют телемедицинское консультирование первичного сосудистого

отделения (ПСО) по всем вопросам оказания помощи больным с ОНМК, что

особенно актуально при имеющемся дефиците кадров в ПСО врачей-

нейрохирургов, реаниматологов, рентгенологов.

Большое внимание уделяется контролю качества оказания медицинской

помощи пациентам с ОНМК. Регулярно проводится экспертиза историй

болезни, амбулаторных карт, анализируются все случаи летальных исходов вне

стационара с диагнозом ОНМК. Разработаны соответствующие карты контроля

качества. В рамках повышения квалификации специалистов проводятся

образовательные программы, дни специалистов, конференции по всем разделам

оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК: догоспитальный этап –

объем помощи на этапе СМП, интенсивная терапия, тромболитическая терапия,

лечение

ишемического,

геморрагического

инсультов,

реабилитация,

хирургические методы лечения, первичная и вторичная профилактика

инсульта. Все эти мероприятия способствуют повышению качества оказания

помощи больным с ОНМК и улучшению ситуации с цереброваскулярной

патологией в регионе.

Самарский региональный сосудистый центр функционирует на базе

Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина с 2009 г.

11

Порядок работы РСЦ, задачи, структура, штатное расписание, оснащение

определены приказами Министерства здравоохранения и социального развития

РФ от 23 июля 2009 г. № 389н «Об утверждении Порядка оказания

медицинской

помощи

больным

с

острыми

нарушениями

мозгового

кровообращения» и приказом Министерства здравоохранения и социального

развития РФ от 27.04.2011 г. № 357н «О внесении изменений в приказ

Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 6 июля 2009 г.

№ 389н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с

острыми

нарушениями

мозгового

кровообращения».

Базовыми

подразделениями центра являются неврологическое отделение для лечения

больных с

ОНМК

на 50 коек, отделение нейрореанимации на 12 коек,

кардиологическое отделение на 40 коек (для лечения больных с инфарктом

миокарда), приемно-диагностический блок. На функциональной основе в центр

также включены следующие отделения: нейрохирургии, сосудистой хирургии,

рентгеновское

с

возможность

проведения

КТ,

КТ-ангиографии

в

круглосуточном режиме, рентгенохирургических методов диагностики и

лечения, оборудованное как операционная с возможностью проведения

сосудистых

малоинвазивных

вмешательств

под

рентгенологическим

контролем, операционный блок с наличием сосудистой операционной для

выполнения реконструктивных операций на сосудах головы и шеи и

нейрохирургической операционной с навигационным

стереотаксическим

оборудованием и микроскопом, централизованное отделение функциональной

диагностики и ультразвуковой томографии (ультразвуковая допплерография с

возможностью

транскраниального

мониторирования

и

дуплексного

сканирования сосудов головного мозга и ЭХО-КГ в круглосуточном режиме),

клинико-диагностическая лаборатория (в круглосуточном режиме), отдел

организационно-методической работы.

В период 2010 – 2014 гг. число больных с ОНМК,

пролеченных в

отделении, увеличилось с 1624 до 1694, что произошло в результате изменения

зоны ответственности – присоединения части Кировского и Промышленного

12

районов г. Самары со сроками доставки больных 10–15 минут. При

среднегодовом количестве 50 коек улучшились показатели работы койки –

снижение койко-дня с 364 до 341. За пять лет средний койко-день снизился с

12,3 до 10,9 (на 1,4 дня). В 2014 г. число больных со всеми видами ОНМК

увеличилось до 1254 человек. Рост геморрагического инсульта (ГИ) отмечался

как за счет внутримозгового кровоизлияния, так и за счет субарахноидального

кровоизлияния. Также возросло число транзиторных ишемических атак, так как

в соответствии с Порядком все больные с ТИА подлежат госпитализации в

специализированное сосудистое отделение так же, как больные с инсультом.

Последние

три года в неврологическом отделении для больных с

ОНМК сохраняется тенденция к росту числа тяжелых и крайне тяжелых

инсультов: 2011 г. – 42,5%, 2012 г. – 43,8%, 2013 г. – 49,5%, 2014 г. – 46%, то

есть отмечается рост поступления тяжелых больных на 3,5%.

Анализ летальности при ОНМК показал, что за пять лет работы

снизилась как общая летальность, так и летальность при различных видах

ОНМК. Сохраняется высокая досуточная летальность, хотя в 2014 г. этот

показатель снизился: досуточная летальность у больных с ГИ составила 9,0%

(четверо больных), при ИИ – 8,8% (шестеро больных), тогда как в 2013 г.

досуточная летальность при ГИ составила 25,0% (12 больных), при ИИ – 4,3%

(трое

больных).

Снижение

показателя

досуточной

летальности

свидетельствует об эффективности терапии и высоком профессионализме

врачей блока интенсивной терапии и реанимации (БИТР). Можно отметить,

что показатели летальности при ОНМК по неврологическому отделению (23,6

в 2014 г.) не выше среднестатистических показателей летальности по другим

регионам РФ. За последние три года отмечается стабилизация данного

показателя.

Для больных, находящихся в остром периоде ИИ, характерно резкое

снижение двигательной активности. Возникающая гипокинезия приводит к

значительному снижению проприорецептивной импульсации, выключению

моторно-висцеральных рефлексов, что ведет к выраженному ухудшению

13

деятельности

сердечно-сосудистой

системы,

снижению

адаптационных

возможностей организма. Поэтому проведение ранней активации больных и

осуществление процедур ранней реабилитации уже в остром периоде ИИ

являются основополагающими для пациентов, перенесших ОНМК.

Успех осуществляемого восстановительного лечения больных после

перенесенного инсульта во многом зависит от организации лечебного процесса.

Ранняя реабилитация проводилась с использованием

двух полноценных

мультидисциплинарных

бригад

(МДБ),

что

позволяло

осуществлять

реабилитацию в соответствии с Порядком оказания помощи больным,

перенесшим ОНМК. Ранняя постинсультная реабилитация строится на

принципах проведения совместной оценки специалистами МДБ характера и

степени выраженности функциональных ограничений, возникших у больного в

результате инсульта, формулировки клинико-реабилитационного диагноза,

определения реабилитационного прогноза, составления плана конкретных,

реально выполнимых, краткосрочных и долгосрочных задач на этапе

восстановительного лечения в условиях неврологического стационара и

объективной

поэтапной

оценки

результатов

терапии,

коррекции

и

планирования дальнейшего восстановительного лечения. Для

выполнения

задачи необходимо не только участие всех специалистов в постановке цели

реабилитации и координации усилий всех специалистов МДБ, но и вовлечение

самого пациента в участие в программе реабилитации, привлечение к

постановке цели самого пациента и его родственников.

В состав МДБ в зависимости от характера функционального дефицита,

имеющегося у больного, входили следующие специалисты: невролог,

имеющий подготовку по специальности «восстановительная медицина», врач и

методист

ЛФК,

врач

и

медицинская

сестра

физиотерапии,

логопед,

клинический психолог, массажист, рефлексотерапевт, врач-эрготерапевт,

психиатр (по необходимости), медицинские сестеры, обученные методам

медицинской реабилитации. В ряде случаев в состав МДБ включались терапевт,

ортопед, диетолог и другие. Список проблем пациента, подлежащих решению

14

при проведении курса реабилитации, составлялся исходя из определений,

предложенных

Международной

классификацией

здоровья

и

функционирования

(ВОЗ,

2001).

Оценку

результатов

реабилитации

осуществляли с использованием стандартных общепринятых шкал и тестов с

высоким уровнем валидности и надежности, таких как индекс активности в

повседневной

жизни

(Barthel

ADL

Index)

и

мера

функциональной

независимости (FIM). На фоне совершенствования системы оказания помощи

больным с ОНМК и осуществления комплекса ранней постинсультной

реабилитации процент улучшения состояния пациентов после лечения в РСЦ в

2013 г. составил 89,6%, а в 2014 г. достиг 90,7%.

Были проанализированы результаты восстановительной терапии в раннем

периоде ИИ у 236 больных, проходивших лечение в РСЦ в 2013 – 2015 гг. У

всех больных ИИ локализовался в бассейне средней мозговой артерии, что

было подтверждено данными КТ головного мозга. Наличие ГИ являлось

критерием исключения, так как данная форма инсульта, как правило,

сопровождается тяжелым и крайне тяжелым состоянием, осложнениями в виде

дислокационного синдрома, часто требующими хирургического лечения,

низким потенциалом для восстановления нарушенных функций.

Среди

пациентов, включенных в анализ, наблюдались 131 (55,5%) мужчина и 105

(44,5%) женщин. Средний возраст обследуемых составил 69,2 ± 11,4 года.

В качестве оценки результатов ранней восстановительной терапии

использовали градацию «хорошего» и «плохого» восстановления двигательных

нарушений. С этой целью была выбрана динамика по 8 и 9 пунктам шкалы

NIHSS: «движение в руке на стороне пареза» и «движение в ноге на стороне

пареза». Согласно данному критерию, анализируемая группа пациентов

разделилась на две подгруппы с «хорошим» и «плохим» восстановлением

двигательного дефекта. Группа I с «хорошим» восстановлением включала 135

(57,2%) больных, группа II с «плохим» восстановлением – 101 (42,8%). Кроме

оценки степени выраженности неврологического дефицита по шкалам NIHSS,

Рэнкин, Ривермид, важным фактором, влияющим на прогноз восстановления,

15

считали размеры зоны ишемии головного мозга по данным КТ. Анализ

факторов, оказывающих влияние на прогноз восстановления двигательного

дефицита у пациентов в остром периоде ИИ, проводили с помощью логит-

регрессии. Данный метод позволяет создать модель для определения

вероятности возникновения одного из двух возможных состояний. В нашем

случае это «хорошее» и «плохое» восстановление двигательного дефицита.

В качестве предикторов или регрессоров было принято множество

независимых переменных, которые формировались по данным анамнеза,

неврологического статуса на различных этапах острого периода ишемического

инсульта, данных КТ головного мозга (размер зоны ишемии головного мозга).

В качестве формирования устойчивой модели предсказания благоприятного

исхода

относительно восстановления двигательного дефицита в конечном

итоге были приняты только значимые предикторы. В дальнейшем расчет

производили по следующим формулам:

где

Была получена формула, отражающая вероятность возникновения

положительного исхода относительно восстановления двигательного дефицита

у пациентов в остром периоде ИИ (математическая модель): положительный

исход = 15,477 - 0,627*(возраст) - 0,078*(общий балл NIHSS при поступлении) -

0,174*(общий балл NIHSS на седьмой день) - 0,643*(общий балл NIHSS при

выписке)

-

1,712*(Рэнкин

при

поступлении)

-

0,659*(Ривермид

при

поступлении) - 0,323*(Ривермид при выписке) - 0,009*(длина) + 0,002

*(ширина) - 0,009*(высота) - 0,086*(размер боковых желудочков (среднее

значение)).

Неблагоприятный же прогноз относительно восстановления двигательной

функции формируют высокий балл неврологического дефицита по данным

16

шкалы NIHSS,

особенно

более 14 баллов при поступлении в стационар,

отсутствие положительной динамики двигательных нарушений в первые семь

дней ИИ, увеличение балла по шкале Ривермид (индекс мобильности) как при

поступлении, так и при выписке, а также увеличение размеров очага ишемии по

данным КТ головного мозга.

Графическим отражением проведенного анализа служит логистическая

кривая или ROC–кривая, представленная на рисунке.

Рис. Логистическая кривая (ROC–кривая) математической модели

Как видно, данная кривая показывает высокие чувствительность (95%) и

специфичность (86%) полученной математической модели, позволяющей

выявлять имеющийся реабилитационный потенциал у конкретного больного и

индивидуально разрабатывать реабилитационную программу. Таким образом,

все эти мероприятия способствуют повышению качества оказания помощи

больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения и улучшению

ситуации с цереброваскулярной патологией в Самарском регионе.

17

ВЫВОДЫ

1. В период 2010 – 2014 гг. на территории Самарской области открыто 11

сосудистых центров (один региональный и 10 первичных сосудистых

отделений

коечной

мощностью

391

койка),

что

позволило

охватить

специализированной медицинской помощью 100% взрослого населения

Самарской

области.

В

зону

обслуживания

Самарского

регионального

сосудистого центра входит 12 районов Самарской области и Красноглинский

район г. Самары, включающие 420439 человек взрослого

населения, что

составляет 16% от численности всего взрослого населения Самарской области.

За пять лет в региональном сосудистом центре пролечено 6506 больных с

острыми нарушениями мозгового кровообращения, из них пациенты молодого

возраста – 14,0%, среднего – 30,0%, пожилого – 33,2%, старческого – 21,0% и

долгожителей – 1,8%.

Лица трудоспособного возраста, преимущественно

мужчины, составили 41,7%. Ишемический инсульт был зарегистрирован в

69,0% наблюдений, геморрагический инсульт – в 21,0%, транзиторная

ишемическая атака – в 10,0%.

2. Последние три года в региональном сосудистом центре сохраняется

тенденция к росту числа тяжелых и крайне тяжелых инсультов: с 42,5% в

2011 г. до 46,0% в 2014 г. За пять лет работы

снизилась как общая

летальность, так и летальность при различных видах острых нарушений

мозгового кровообращения. Сохраняется высокая досуточная летальность, хотя

в 2014 г. этот показатель снизился до 9,0% при геморрагическом и до 8,8% при

ишемическом инсульте. Показатель общей летальности в 2014 г. составил

23,6%, что не превышает показателей летальности в различных регионах РФ. За

последние три года отмечается стабилизация данного показателя.

3. Постинсультная реабилитация начинается в первые часы после

развития инсульта уже в отделении реанимации и интенсивной терапии и

включает

медикаментозную

терапию,

кинезиотерапию,

физиотерапию,

рефлексотерапию, гирудотерапию, восстановление глотания и функции речи,

психокоррекцию и психотерапию, методику биологической обратной связи,

18

трудотерапию, ортезотерапию, а также программу вторичной профилактики

нарушений мозгового кровообращения. Для выполнения поставленных задач

необходима

не

только

координация

усилий

всех

специалистов

мультидисциплинарной бригады, но и вовлечение самого пациента и его

родственников в участие в программе реабилитации.

4. Ранняя постинсультная реабилитация проводится с использованием

двух

полноценных

мультидисциплинарных

бригад

специалистов.

Это

позволяет осуществлять реабилитацию в соответствии с Порядком оказания

помощи больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения.

За счет разработки и внедрения комплекса мероприятий по ранней

постинсультной реабилитации процент улучшения состояния пациентов после

лечения в региональном сосудистом центре в 2014 г. достиг 90,7%.

Разработанная математическая модель прогнозирования эффективности

ранней постинсультной реабилитации обладает высокими чувствительностью

(95%) и специфичностью (86%), что способствует повышению эффективности

проводимых

реабилитационных

мероприятий

и

оптимизации

прогноза

заболевания.

19

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реабилитационные мероприятия при острых нарушениях мозгового

кровообращения должны начинаться с первых часов развития инсульта уже в

отделении реанимации и интенсивной терапии с разработкой совместной

оценки специалистами мультидисциплинарной бригады характера и степени

выраженности функциональных ограничений у больного, формулировки

клинико-реабилитационного

диагноза,

определения

реабилитационного

прогноза, составления плана конкретных, реально выполнимых краткосрочных

и долгосрочных задач на этапе восстановительного лечения в условиях

неврологического стационара и объективной поэтапной оценки результатов

терапии, коррекции и планирования дальнейшего восстановительного лечения.

2. Ранняя постинсультная реабилитация должна быть комплексной и

осуществляться мультидисциплинарной бригадой специалистов, включающих

невролога, имеющего подготовку по специальности «восстановительная

медицина», врача и методиста ЛФК, врача и медицинскую сестру

физиотерапии,

логопеда,

клинического

психолога,

массажиста,

рефлексотерапевта, врача-эрготерапевта, психиатра (по необходимости),

медицинских сестер, обученных методам медицинской реабилитации. В ряде

случаев в состав МДБ включаются терапевт,

специалисты.

ортопед, диетолог и другие

3.

С

целью

прогнозирования

результативности

проводимых

реабилитационных мероприятий у конкретного больного целесообразно

использование предложенной математической модели, что позволяет повысить

эффективность

ранней

постинсультной

реабилитации

и

способствует

оптимизации прогноза при остром нарушении мозгового кровообращения.

20

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перспективы использования нейро-психологического исследования в

реабилитации больных с цереброваскулярной патологией / З.А. Юшкова, О.В.

Андрофагина, Н.П. Хвостенко. И.А. Стрельникова // Сб. трудов XVII

межрегион.

науч.-практ.

конф.

«Актуальные

проблемы

современного

практического здравоохранения». – Пенза, 2010. – С. 381 – 382.

2. Результаты восстановительного лечения в раннем периоде острого

нарушения мозгового кровообращения / О.В. Андрофагина // Матер. науч.-

практ. конф., посвящ. 25-летию кафедры восстановительной медицины,

курортологии и физиотерапии. – Самара, 2010. – С. 28 – 29.

3.

Клинико-эпидемиологический

анализ

острых

нарушений

мозгового

кровообращения

по

данным

госпитального

регистра

Самарского регионального сосудистого центра / О.В. Андрофагина, И.А.

Стрельникова, Е.Ф. Черных // Медицинский альманах. – 2011. № 1. – С. 48

– 50.

4. Состояние медицинской помощи больным с инфарктом миокарда и

инсультом в Самарской области / И.И. Сиротко, Т.И. Сочинская, Т.М.

Локштанова, О.В. Андрофагина, Д.В. Дупляков // Матер. Всеросс. науч.-практ.

конф. «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с

сосудистыми заболеваниями». – Ярославль, 2011. – С. 311 – 319.

5. Итоги работы Самарского регионального сосудистого центра за 2010 –

2011 гг. / Ж.В. Багрова, А.В. Яшков, О.В. Андрофагина // Матер. IV Всеросс.

науч.-практ. конф. «Нарушение мозгового кровообращения: диагностика,

профилактика, лечение». – Самара, 2012. – С. 116 – 117.

6. Качественные нарушения сознания у больных в остром периоде

инсульта / И.П. Маркина, О.В. Андрофагина, И.М. Нестерова

// Матер. IV

Всеросс.

науч.-практ.

конф.

«Нарушение

мозгового

кровообращения:

диагностика, профилактика, лечение». – Самара, 2012. – С. 140 – 141.

7.

Медицинская

реабилитация

больных

с

нейромышечными

дисфункциями верхней конечности при помощи тренажера «Хендтьютор» с

расширенной обратной связью. Методические рекомендации / А.В. Яшков,

Ж.В. Багрова, О.В. Андрофагина. – Самара, 2012. – 18 с.

8. Опыт применения роботизированной механотерапии на платформе

REO GO у больных с двигательными нарушениями / О.В. Андрофагина, Н.П.

Хвостенко, И.М. Нестерова, К.В. Дьяченко, Н.К. Иванова // Матер. IV Всеросс.

науч.-практ. конф. «Нарушение мозгового кровообращения: диагностика,

профилактика, лечение». – Самара, 2012. – С. 3 – 4.

9. Организация школы «Реабилитация» для больных с инсультом и их

родственников / Т.В. Кузнецова,

О.В. Андрофагина, Н.П. Хвостенко, Н.К.

Иванова // Матер. IV Всеросс. науч.-практ. конф. «Нарушение мозгового

кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». – Самара, 2012. – С.

15 – 16.

10. Особенности течения цереброваскулярных заболеваний при сахарном

диабете / И.Е. Повереннова, Н.П. Новикова, О.В. Андрофагина // Матер. IV

21

Всеросс.

науч.-практ.

конф.

«Нарушение

мозгового

кровообращения:

диагностика, профилактика, лечение». – Самара, 2012. – С. 170 – 171.

11. Принципы терапии мозгового инсульта. Учеб.-метод. пособие / А.А.

Ашман, И.Е. Повереннова, О.В. Андрофагина. – Самара, 2012. – 98 с.

12. Психотерапия депрессивных расстройств у больных ишемической

болезнью

сердца,

перенесших

ОНМК,

в

структуре

санаторной

реабилитации / Е.Ф. Черных, Н.В. Костина, О.В. Андрофагина //

Аллергология и иммунология. – 2012. – Т. 13, № 1. – С. 90 – 91.

13. Течение хронической ишемии мозга у больных после каротидной

эндартерэктомии / К.В. Дьяченко, О.В. Андрофагина, Н.К. Иванова // Матер.

IV Всеросс. науч.-практ. конф. «Нарушение мозгового кровообращения:

диагностика, профилактика, лечение». – Самара, 2012. – С. 183 – 184.

14. Эпилептический синдром в остром периоде инсульта / И.Е.

Повереннова, С.А. Ананьева, О.В. Андрофагина, Е.К. Муромцева, Е.М.

Бекетова // Эпилепсия в современных условиях: сб. матер. конф. к 80-летию со

дня рождения проф. Л.Н. Нестерова. – Самара–Тольятти, 2012. – С. 9 – 11.

15. Предварительные итоги реализации Федеральной программы по

улучшению

качества

оказания

медицинской

помощи

больным

с

инсультом на примере Самарской области / О.В. Андрофагина, И.Е.

Повереннова, И.А. Стрельникова, М.А. Неклюдова // Журнал неврологии

и психиатрии имени С.С. Корсакова. – Вып. 2. Инсульт. – 2013. – Т. 113, №

3. – С. 67 – 69.

16. Особенности течения инсульта при сахарном диабете / Н.П. Новикова,

О.В. Андрофагина // Сб. тр. XX межрегион. науч.-практ. конф. «Актуальные

проблемы современного практического здравоохранения». – Пенза, 2014. – С.

87 – 92.

17.

Особенности

ранней

постинсультной

реабилитации

/

И.Е.

Повереннова, С.А. Ананьева, О.В. Андрофагина // Матер. науч.-практ. конф.,

посвящ. 30-летию кафедры медицинской реабилитации, спортивной медицины,

физиотерапии

и

курортологии

ИПО

СамГМУ

«Актуальные

вопросы

медицинской реабилитации». – Самара, 2015. – С. 123 – 124.

22

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БИТР – блок интенсивной терапии и реанимации

ГИ – геморрагический инсульт

ИИ – ишемический инсульт

КСГ – клинико-статистическая группа

КТ – компьютерная томография

ЛФК – лечебная физическая культура

МДБ – мультидисциплинарная бригада

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ПСО – первичное сосудистое отделение

РСЦ – региональный сосудистый центр

СМП – скорая медицинская помощь

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ЭХО-КГ – эхокардиография

FIM – мера функциональной независимости (Functional Independence Measure)

NIHSS – шкала оценки тяжести инсульта (National Institutes of Health Stroke

Scale)

23



Похожие работы:

«Белоусова Татьяна Игоревна Минеральная плотность костной ткани у лиц молодого возраста с пониженной массой тела и марфаноидной внешностью 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2015 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования СанктПетербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства...»

«Кокотова Екатерина Петровна ДИНАМИКА ТЕЧЕНИЯ ДИСПЛАСТИКОЗАВИСИМОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ И СОСТОЯНИЕ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.01.04 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Екатеринбург – 2015 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральский государственный медицинский университет...»

«Рамазан Мухаммад Исса ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЙ 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Душанбе 2016 1 Научный руководитель: Официальные оппоненты: Ведущая организация: Курбонов Каримхон Муродович академик АМН РТ, доктор медицинских наук, профессор Луцевич Олег Эммануилович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 лечебного...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.