авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

1

На правах рукописи

КОНДРАТОВИЧ

Людмила Михайловна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СПАЕК

В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ

РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2016

Козаченко Андрей Владимирович

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доброхотова Юлия Эдуардовна - доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский

университет имени Н.И.Пирогова» Минздрава России, кафедра акушерства

и гинекологии, заведующий;

Зуев Владимир

Михайлович – доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ

ВПО

Первый

Московский

государственный

медицинский

университет имени И.М. Сеченова, кафедра акушерства и гинекологии №1,

профессор

Ведущая организация:

ГБУЗ МО «Московский областной научно-

исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита диссертации состоится «____» _________ 2016 г в 13 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.125.01 на базе федерального

государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства,

гинекологии

и

перинатологии

имени

академика

В.И.

Кулакова»

2

Работа

выполнена

в

Федеральном

государственном

бюджетном

учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

имени

академика

В.И.

Кулакова»

Министерства

здравоохранения

Российской Федерации.

Научный руководитель:

Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу

Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

117997

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте базе

федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр

акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика

В.И.

Кулакова»

Министерства

здравоохранения

Российской

Федерации

http://science.ncagp.ru/upfiles/pdf/Diss_KondratovichLM .pdf

Автореферат разослан «

» ___________ 201___ г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент

Калинина Елена Анатольевна

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

По статистике ВОЗ (всемирной организации здравоохранения) более

половины хирургических вмешательств в гинекологии выполняются по

причине миомы матки. Согласно статистике более 28 % женщин страдают

этим заболеванием преимущественно в возрасте 30-56 лет (Goodwin SC,

Bradley LD, Lipman JD, et al 2006).

В зависимости от возраста женщины процент заболеваемости

изменяется. В возрасте от 20 до 30 лет – это 4 %, в возрасте от 30 до 40

лет это 11 – 18 %, а в возрасте от 40 до 60лет

увеличивается до 40 %

(Flake GP, Andersen J, 2006).

После реконструктивно-пластических операций на матке нередко

возникают спайки между маткой, придатками и париетальной брюшиной.

Ретроспективный анализ историй заболевания более 1000 пациенток с

операциями на органах брюшной полости в анамнезе показал, что частота

образования спаек

достигает

90 % (Perry J.F., Raf

L.E), что может

приводить к трубно – перитонеальному бесплодию.

Образование перитонеальных спаек – это сложный процесс, который

зависит

от

взаимодействия

специфических

и

неспецифических

компонентов, моделирующего действия клеточных и гуморальных

факторов, от состояния макроорганизма в целом (Бурлев В.А., Дубинская

Е.Д., Гаспаров А.С. 2009). До конца не осознаны механизмы образования

спаек после миомэктомии, у схожих по клиническим показателям групп

женщин. В связи с этим необходимо изучать патогенетические механизмы

образования

спаек,

разрабатывать

и

внедрять

в

практику

меры

профилактики образования послеоперационных спаек.

Цель исследования:

Оптимизация

результатов

хирургического

лечения

пациенток

репродуктивного возраста после реконструктивно-пластических операций

4

на матке на основании изучения взаимосвязи между клиническими,

морфологическими

проявлениями

и

молекулярными

механизмами

формирования спаечного процесса при миоме матки.

Задачи исследования:

1. Определить частоту образования спаек, степень выраженности

спаечного процесса у больных миомой матки в ходе выполнения

лапароскопических реконструктивно-пластических операций на матке.

2. Определить факторы риска образования спаек у пациенток с миомой

матки на основании клинко-морфологических данных.

3. Изучить патогенетические особенности развития спаечного процесса

у больных миомой матки.

4.

Изучить

активность

маркеров

пролиферации,

ангиогенеза,

межклеточного взаимодействия на степень выраженности спаечного

процесса, а также выявить роль прогениторных клеток в развитии спаек.

5.

Разработать

алгоритм

мероприятий,

направленных

на

предотвращение

образования

послеоперационных

спаек

при

реконструктивно-пластических операциях у больных миомой матки с

использование

противоспаечных

и

гемостатических

средств,

для

предупреждения повторных операций по поводу трубноперитонеального

бесплодия, обусловленного развитием послеоперационного спаечного

процесса.

5

Научная новизна:

На основании проведенной научной работы

изучены клинико-

морфологические особенности развития спаечного процесса у пациенток с

миомой матки, связь экспрессии различных генов, отвечающих за создание

матрикса соединительной ткани, со степенью развития спаечной болезни у

пациенток с миомой матки, детальное морфологическое строение

и

клеточный состав волокна спайки.

На основе ИГХ исследования выявлены маркеры ангиогенеза,

пролиферации, матрикса соединительной ткани, распределение коллагенов

I и III типов в тканях миомы матки и волокне спайки, обнаружены клетки с

признаками стволовости в тканях спайки.

Практическая значимость

На основании клинических, морфологических, ИГХ, молекулярных

методов

исследования

предложены

новые

подходы

к

патогенезу

образования спаек у больных миомой матки.

Детально изучено морфологическое строение волокна спаек у больных

миомой матки, обнаружено наличие прогениторных клеток с признаками

стволовости в тканях спайки.

Разработаны рекомендации по применению противоспаечных и

гемостатических препаратов во время проведения реконструктивно-

пластических операций на матке у пациенток с миомой матки.

Положения, выносимые на защиту:

1.Во время ЛСМЭ необходимо применять противоспаечные и

гемостатические препараты для предупреждения послеоперационного

спаечного процесса в брюшной полости, который является наиболее

частой

причиной

бесплодия

у

женщин,

перенесших

оперативное

вмешательство.

2. Миому матки, следует рассматривать, как резервуар биологически-

активных веществ, стимулирующий процессы пролиферации, ангиогенеза,

6

тем самым способствующей развитию спаечного процесса. Таким образом,

все пациентки с миомой матки должны быть отнесены к группе риска по

развитию послеоперационного спаечного процесса.

Личный вклад автора

Автор

непосредственно

участвовал

в

выборе

направления

исследования, определении цели и задач исследования, обобщении,

анализе, статистической обработке полученных результатов. Автор

осуществлял

отбор

женщин

в

исследуемые

группы,

клинические

обследования,

принимал участие в оперативном лечении,

курировал

пациенток

в

послеоперационном

периоде,

осуществлял

повторные

амбулаторные приемы, выполнял ретроспективные исследования на

основании

архивных

документов.

Совместно

с

руководителем

1

патологоанатомического

отделения

профессором

Коган

Е.А.

были

выполнены морфологические и иммуногистохимические исследования.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности:

Научные положения диссертации соответствуют шифру специальности

14.01.01 – «акушерство и гинекология». Результаты проведенного

исследования

соответствуют

области

исследования

специальности,

пунктам 3, 4, 5 паспорта акушерства и гинекологии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

заседании апробационной комиссии ФГБУ «Научный центр акушерства,

гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» МЗ РФ

(06.10.214).

Основные результаты исследования доложены на VIII международном

конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2014), на международном

конгрессе по эндокринологической гинекологии «16 World Congress of

Gynecological Endocrinology» (Флоренция 2014), на XVII международном

7

конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и

лечении

гинекологических

заболеваний»,

(Москва

2014),

на

XV

Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва 2014), на

международном конгрессе «The 20th World Congress on Controversies in

Obstetrics, Gynecology & Infertility» (Париж 2014), на международном

конгрессе

«44th

AAGL

Global

Congress

on

Minimally

Invasive

Gynecology»Лас Вегас.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные

практические

рекомендации

по

профилактике

спаечного

процесса

во

время

проведения

лапароскопических

реконструктивно-практических операций на матке у пациенток с миомой

матки внедрены в практику гинекологического отделения ФГБУ «Научный

центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.

Кулакова» Минздрава России.

Результаты диссертационной работы используются в материалах

семинаров,

лекций,

на

практических

занятиях

по

повышению

квалификации врачей акушеров-гинекологов из разных регионов России и

стран ближнего зарубежья, а также для докладов на международных

конгрессах.

Публикации по материалам исследования:

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в т.ч. 5 статей в

рецензируемых научных изданиях.

Структура и объем диссертации:

Материалы диссертации изложены на 157 страницах текста. Работа

состоит из глав: введение, обзор литературы, материал и методы

исследования,

результаты

собственных

исследований,

обсуждение

полученных данных, выводы, список литературы. Библиографический

список включает 230 источников (91 отечественных, 139 зарубежных).

Работа иллюстрирована 50 таблицами и 45 рисунками.

Кол-во

больных

110

30

31

Клинические Характеристика

группы

исследования

Первая

Проспективное

Вторая

Проспективное

Ретроспективное

Третья

Ретроспективное

Характеристика клинической группы

Пациентки, прооперированные по

поводу миомы матки (лапароскопия +

миомэктомия)

Пациентки, прооперированные по

поводу различных гинекологических

заболеваний, но имеющие в анамнезе

миомэктомию

Изучение предыдущих историй болезни

вышеуказанных пациенток на момент

проведения у них миомэктомии

Изучение историй болезни пациенток,

родоразрешённых операцией кесарева

сечения, у которых была миомэктомия

Пациентки первой группы прооперированы в гинекологическом

отделении гинекологии НЦАГиП им. В.И. Кулакова. Им были проведены

лапароскопия и

миомэктомия. Пациентки первой группы были

подразделены на две подгруппы: с наличием у них спаечного процесса в

брюшной полости (34женщины, что составило 30,9%) и без такового (76

женщин, что составило 69,1%).

Выраженность спаечного процесса

диагностировали согласно классификации PAI.

Вторую

группы

составили

пациентки,

которые

также

были

прооперированы в гинекологическом отделении центра по поводу

различных гинекологических заболеваний, но имевшие миомэктомию в

анамнезе. Они

составили группу сравнения. Часть из них были

прооперированы в нашем центре, а часть – в других

медицинских

учреждениях города.

8

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методов исследования:

Материал исследования составили 171 женщина

репродуктивного

возраста с миомэктомией. Все эти пациентки были разделены на три

группы (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика клинических групп

9

Третья группа – это также группа сравнения. Интерес представила

бывшая у них ранее миомэктомия. Операция кесарева сечения была

проведена этим женщинам в нашем центре.

Следует отметить, что пациентки второй и третьей групп, имевшие в

анамнезе миомэктомию, рассматриваются нами условно, как пациентки,

перенесшие повторную операцию (Second Look).

Клинико-анамнестическое обследование:

Нами изучены анамнестические данные пациенток, включавшие:

особенности

преморбидного

фона,

перенесенные

оперативные

вмешательства,

соматические

и

гинекологические

заболевания.

Гинекологический статус определяли на основании осмотра наружных

половых органов, исследования влагалища и шейки матки с помощью

влагалищных зеркал, бимануального влагалищного исследования.

В процессе работы был использован стандартный спектр лабораторных

исследований.

Морфологическое и иммуногистохимическое исследования

Гистологическое исследование удаленных макропрепаратов проводили

в

1

патологоанатомическом

отделении

ФГБУ

«НЦАГиП

им.В.И.Кулакова». Материал фиксировали, заливали в парафин по

общепринятой методике. Для морфологического исследования из каждого

блока получали не менее 10 ступенчатых срезов. Парафинированные срезы

толщиной

5

мкм

были

окрашены

гематоксилином

и

эозином.

Гистологический тип миоматозных узлов определяли в соответствии с

гистологической классификацией ВОЗ (2012).

Иммуногистохимическое исследование проводили на

серийных

депарафиновых срезах толщиной 4-5 мкм тканей лейомиомы, спаек и

неизмененной брюшины, по стандартной методике.

10

Молекулярное исследование:

Процедура ПЦР исследование от момента получения образца ткани до

получения результатов обратной транскрипцией ПЦР состояла из трех

этапов: выделение мРНК из образца ткани, проведение обратной

транскрипции и собственно ПЦР. Фактически уровень экспрессии

приравнивался к 1 в образце с минимальным уровнем экспрессии. В

остальных образцах данный показатель (уровень экспрессии) отражал во

сколько раз экспрессия гена выше по отношению к данному образцу.

Статистический анализ данных:

Математическая

обработка

включала

расчеты

средней

арифметической (М), стандартного отклонения (σ) и ошибки средней (m).

Статистическая достоверность полученных данных определялась с

применением параметрического критерия Стьюдента (t-критерий).

Для

оценки

результатов

морфологического

исследования

применяли

непараметрический

статистический

критерий,

используемый

для

сравнения двух независимых выборок по уровню какого-либо признака,

измеренного количественно U-критерий Манна-Уитни.

Для всех

результатов исследований различия считались достоверными при уровне

значимости 95,0% (р0,05).

Результаты исследования:

Клиническое

обследование

пациенток

первой

и

второй

групп

включало: изучение анамнестических и клинических данных.

Основными жалобами у женщин с миомой матки из I группы были:

боли, меноррагии, дизурия, бесплодие.

Боли беспокоили 59% женщин

(n=65), у женщин со спайками болевой синдром наблюдался чаще – в

70,6% (n=24), когда без спаек лишь в 53,9%(n=41)(p0,05). Меноррагии

беспокоили 43,6% женщин (n=48), причем женщин со спайками в 70,6%

(n=24) и без спаек в 53,9%(n=41), дизурия наблюдалась у 15 женщин со

спайками (44%) и у 28 женщин без спаек(36,8%) (p0,05). Жалобы на

11

бесплодие предъявляли 47,1% женщин с перитонеальными спайками, и

28,3% у женщин без спаек (p0,05).

Интраоперационная характеристика первой группы. У 32,3% (n=34)

пациенток с миомой матки во время операции был выявлен спаечный

процесс в малом тазу. Первая степень выраженности спаечного процесса

составила 64,7% (n=22) среди всех женщин со спаечным процессом,

вторая-третья степень у 35,3% (n=12).

Средний возраст пациенток II группы составил 37,4±8,1 лет. Жалобы

на боли внизу живота предъявляли 25 пациенток (83,3%), бесплодие было

отмечено у 28 (93,3%). Показания к операции у больных II группы: у 9

пациенток из 30 (30%) была эндометриодная киста яичника, цистаденома

яичника была у 6 женщин (20%), апоплексия яичника – у четырёх (13,3%),

рецидивирующая миома матки и её заметный рост – у четырёх (13,3%),

дермоидная киста – у трёх (10%), внематочная беременность – у двух

(6,7%) и воспалительная опухоль придатков матки – у двух пациенток

(6,7%). Причём, у пациенток 25 – 34 лет показаниями к операции были в

основном:

внематочная

беременность,

апоплексия

яичника,

эндометриоидная киста. У больных 35 лет и старше – эндометриодная

киста, опухоли яичника и рецидив миомы матки.

Интервал времени от бывшей ранее миомэктомии до предстоящей

плановой операции у больных II группы:

до одного года – у двух

пациенток (6,7%), один - два года – у 6 (20%), 3 – 4 года – у 13 (43,3%), 5-

6 лет – у трёх (10%), 7-8 лет – у четырёх (13,3%) и более 8 лет – у двух

(6,7%) пациенток.

Причём, у

двух последних больных, у которых

интервал времени превысил 8 лет, он составил 14 лет и 32 года.

Соматический анамнез, менструальная и детородная функции в

основном не отличались от таковых у пациенток первой группы. В

анамнезе у большинства пациенток второй группы, имевших спаечный

процесс

в

брюшной

полости,

к

моменту

миомэктомии

были

12

воспалительные заболевания матки и придатков (у 27 из 28, что составило

96,4%). У значительного числа больных были различные нарушения

менструального цикла и эрозия шейки матки, соответственно: у 22 (78,6%)

и 14 (50%). Внематочная беременность, полип эндометрия и апоплексия

яичника были, соответственно: у 8 (28,6%), у трёх (10,7%) и двух (7,1%)

пациенток.

Особенности миомэктомии у больных II группы со спаечным

процессом

в

брюшной

полости

были

нижеследующие:

средняя

продолжительность

операции

равнялась120±12,5

мин.,

средняя

кровопотеря

составила

185±11,3

мл,

стенка

матки

восстановлена

однорядным швом у 7 (25%) и двурядным швом – у 21 (75%) пациенток.

Состояние рубцов на матке после миомэктомии было расценено нами как

удовлетворительное, втяжение рубцов отмечено у 14 больных (50%).

Интраоперационно у 28 пациенток II группы со спаечным процессом в

брюшной полости, на момент бывшей ранее миомэктомии, единичный

узел миомы матки был обнаружен у 9 (32,1%), множественные узлы

миомы обнаружены у 19 (67,9%) пациенток. Отмечено достоверное

преобладание (р0,01) больных с множественной миомой матки.

Третью группу составила 31 беременная женщина, родоразрешенные

операцией планового кесарева сечения в связи с наличием рубца на матке

после бывшей ранее миомэктомии. Все они наблюдались в НПО Центра по

поводу этой беременности.

Во время операции кесарева сечения спайки в брюшной полости были

обнаружены у 17(54,8%)

женщин. Из них первая степень спаечного

процесса выявлена у 11(64,7%), а вторая-третья – у 6(35,3%), без

достоверной разницы между ними (р0,05).

Основные жалобы у пациенток III группы после миомэктомии были:

сохраняющиеся боли во время менструации у 18 (58,1%), обильные

менструации у 12 (38,7%) и отсутствие самостоятельной беременности у 7

Первая группа со спаеч

Вторая группа со спаеч

Сравниваемые

ным процессом (n= 34)

ным процессом (n= 28)

Р

0,05

0,05

0,05

0,05

0,001

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,01

0,05

0,05

Абс. число

%

Абс. число

%

показатели

Жалобы (до МЭ):

- боли

- бесплодие

-заметный рост узлов миомы

Аборты и ДВ при выкидыше

27

79,4

18

52,9

12

35,3

33

68,8

21

22

5

21

11

27

22

14

2

75

78,6

17,9

75

39,3

96,4

78,6

50

7,1

42,9

66,6

16,7

16,7

-

13

(22,6%). Всем пациенткам из третьей группы было разрешено отменить

контрацепцию спустя 8 месяцев после миомэктомии. Данная беременность

возникла самостоятельно у 24 пациенток (77,4%). Вследствие отсутствия

самопроизвольной беременности 7(22,6%) пациенток

прибегли к

процедуре ЭКО.

Миомэктомия

лапароскопическим доступом была выполнена у 22

(71%) пациенток третьей группы,

а чревосечение было у 9 (29%).

Достоверно преобладала (р0,001) лапароскопия.

Данные

о

сравнении

значимых

клинико-анамнестических

и

интраоперационных данных

у больных первой и второй групп со

спаечным процессом в брюшной полости приведены в таблице 2.

Таблица 2

ДВ в гинекологии (до МЭ)

2

5,9

Гинекологические

Заболевания (до МЭ):

- воспалительные (матки и

придатков)

- нарушения менструального

цикла,

- эрозии шейки матки,

- апоплексия яичника

Операции в анамнезе до МЭ:

всего

- по поводу внематочной

беременности

- другие операции

маточных

трубах и яичниках

- аппендэктомия

- другие операции на

органах брюшной

полости

27

19

10

3

17

3

9

2

3

79,4

55,9

29,4

8,8

50

12

17,6

8

52,9

2

11,9

2

17,6

-

82,4

17,6

5,9

94,1

35,3

64,7

35,3

64,7

30,9

12

100

-

-

3

25

9

75

Оперированы до МЭ:

- однократно

- повторно

Оперативный доступ

при МЭ:

- ЛС

- ЧС

Узлы миомы,

обнаруженные

при МЭ:

- единичные

- множественные

Стенка матки

восстановлена:

- однорядным швом

- двурядным швом

Спаечный процесс в

малом

тазу

0,05

-

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

9

19

7

21

28

(из n= 30)

32,1

67,9

25

75

93,3

0,001

Опыт применения противоспаечных и гемостатических препаратов у

больных первой группы во время лапароскопий:

Во время проведения ЛСМЭ для профилактики образования спаек у 41

пациентки были применены

противоспаечные и гемостатические

препараты. Из профилактических противоспаечных препаратов нами были

использованы: гелевые препараты, салфетки. Из гемостатиков применяли

салфетки

на

основе

окисленной

целлюлозы

с

гемостатическим

компонентом.

Результаты применения вышеуказанных препаратов мы оценили при

повторной лапароскопии, рассматриваемой

нами как «Second-look»

лапароскопия у четырёх пациенток. При повторных операциях брюшная

полость без спаек, органы малого таза без сращения поверхностей, матка,

придатки, место шва доступны осмотру.

Результаты морфологического и молекулярного исследований:

Гистологические типы миом были примерно одинаковые у

пациенток обеих подгрупп, без статистически достоверной разницы

(р0,05).

14

14

3

1

16

12

22

12

22

34

(из n=110)

15

При морфологическом исследовании волокна спайки в сравнении с

биоптатом париетальной брюшины

мы проводили оценку в баллах,

полуколичественным методом: наличие фибробластов, реакцию мезотелия,

процессы ангиогенеза, наличие особенностей строения ткани. Нами

установлено, что

в волокне спайки, выраженность этих показателей

превалировала

на 6 и 4 баллах, тогда как в брюшине выраженность

значений была больше представлена на 0 и 2 баллах. У больных миомой

матки со спаечным процессом наблюдалась выраженная воспалительная

реакция мезотелия (в 50%), высокая активность ангиогенеза, обнаруженная

нами в 50% случаев, усиленный синтез фибробластов, оцененный нами в

56,2%.

Обнаружена

особенность

ткани

спайки

по

сравнению

с

неизмененной брюшиной – наличие жировых клеток.

Степень экспрессии белка Ki-67 определяли в процентах окрашенных

клеток к общему числу клеток в поле зрения. Нами была выявлено

повышение экспрессии маркера в тканях миомы и спайки. При сравнении

образцов миометрия и биоптата брюшины, а также брюшины и спайки,

обнаружены достоверные различия в количественном проявлении маркера

(p0,05).

Степень экспрессии маркера матриксной металлопротеиназы и ее

ингибитора, определялась полуколичественным методом, в баллах. При

оценке соотношения экспрессии матриксной металлопротеиназы и ее

ингибитора у больных миомой с перитонеальными спайками, в тканях

миомы была повышена экспрессия маркера ММР 2, а в тканях спайки была

повышена экспрессия TIMP, что указывает на активные внеклеточные

процессы, а именно – активное построение внеклеточного матрикса ткани

спайки.

Нами выявлено, что коллаген 1 типа, так называемый «зрелый

коллаген» был наиболее выражен в миоме матки, а коллаген 3 типа

«незрелый коллаген» в спайке. Что свидетельствует о длительно текущих

16

процессах в узле миомы матки и относительно активных процессах

построения новых тканей в спайке. Выявлены статистически значимые

различия между образцами миомы матки и брюшины, и брюшины и

тканях спайки (р0,05).

Нами была выявлена повышение экспрессии маркера ангиогенеза

(VEGFα), в тканях спайки: статистически значимые различия между

образцами миомы матки и тканями спайки и брюшиной и спайкой

(p0,05). Эти данные подтверждают активно протекающие процессы

неоангиогенеза в тканях спайки.

У пациенток с миомой матки ИГХ окраска на C-kit характеризовалась

коричневой окраской ядер и цитоплазмы клеток.

Степень экспрессии

белка C-kit определяли в процентах окрашенных клеток к общему числу

клеток (рисунки 1 и 2).

Рисунок 1

Рисунок 2

Рисунок 1,2. Окраска спайки на C-KIT, x400

При окраске ткани спайки обнаружили наличие маркированных клеток

C-kit в межклеточном веществе, между адипоцитами, а также диффузное

расположение маркированных клеток C-kit между фиброзными волокнами

(рисунок 1,2). В образцах миомы маркированные клетки выявлялись в

небольшом количестве, без скоплений в каких либо областях. Выявлены

статистически значимые различия в экспрессии C-kit между

миомой

матки

и

брюшиной, брюшиной

и

спайкой

(p0,05).

Сопоставив

морфологические и клинические данные, мы обнаружили прямую

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

3251

25

38

107

19

31

24

2838

2576

896

112

96

17

корреляционную

зависимость

количества

клеток

в

образцах

и

выраженности спаечного процесса. Чем более выражен спаечный процесс,

тем больше маркированных клеток в образцах. При 1 степени

выраженности спаечного процесса количество клеток не превышало 1%,

при 2–3 степени выраженности спаечного процесса, количество клеток

было от 3 до 7% в поле зрения.

По результатам молекулярного исследования, мы выявили, что у

больных миомой матки со спаечным процессом, в серозном покрове матки

резко повышена экспрессия маркеров генов ингибиторов апоптоза BIRC 5,

ESR, матричных металлопротеиназ, в то время как у пациенток без спаек

резко повышена экспрессия матричных металлопротеиназ в ткани миомы,

данные отображены на рисунках 3 и 4.

13148

27

103,8

62,5

27

76

23,3

50,4

Миома

Сероза

Ki 67

PTEN

BIRC5

ESR

MMP11

Рисунок 3

Рисунок 4

Рисунки 3 и 4. Распределение экспрессии генов в миоме матки и

серозном покрове матки у женщин со спайками (3) и без спаек(4).

Обсуждение полученных данных:

В

условиях

развития

современной

медицины

увеличилась

продолжительность жизни.

Усовершенствовались методы диагностики

патологий, которые лечатся хирургически. В связи с этим большее число

людей подвергаются хирургическому лечению, а также повторному

18

оперативному

лечению

в

течение

жизни.

К

сожалению,

послеоперационные осложнения, такие как спаечный процесс, не уступают

своих позиций.

Известно, что лейомиома наблюдается у каждой 4–5-й женщины, или

примерно у 25% женщин старше 35 лет. Эта патология занимает

лидирующее место в структуре гинекологических заболеваний. По

некоторым данным у 20 – 40% женщин репродуктивного возраста, хотя

невозможно определить ее истинную частоту в связи с тем, что у трети

пациенток миома матки протекает без клинических проявлений. От 5 до

10% проблем бесплодия связаны с наличием миомы матки.

Существуют

различные

способы

лечения

миомы

матки,

но

общепринятым стандартом в лечении у женщин, стремящихся сохранить и

реализовать репродуктивную функцию, остается, при наличии показаний,

хирургический метод – миомэктомия.

Учеными различных исследовательских групп доказано, что спаечная

болезнь является осложнением до 90% всех гинекологических операций.

Так, исследование SCAR группой Lower et al. в Шотландии показало, что

именно

спаечный

процесс

после

перенесенных

гинекологических

операций приводит к бесплодию, так как в 40% беременность наступала

после оперативного разделения спаек.

После сравнительного анализа жалоб и анамнеза больных обеих

подгрупп первой группы нами выявлены следующие достоверно значимые

факторы риска образования спаек у пациенток репродуктивного возраста,

имеющих миому матки: боли внизу живота (р0,01), бесплодие (р0,01) и

заметный рост миоматозных узлов (р0,01), а также

аборты (р0,05),

диагностические

выскабливания

матки

(р0,05),

воспалительные

заболевания органов малого таза (р0,01), различные операции на

придатках матки (р0,05)

и чревосечения (р0,02).

Большая степень

выраженности спаечного процесса в брюшной полости привела и к

19

достоверно большей (р0,05) длительности ЛСМЭ у больных первой

группы с перитонеальными спайками по сравнению с пациентками без

таковых.

При сравнении пациенток первой и второй групп (соответственно

n=110 и n=30) во второй группе отмечено достоверное преобладание

(р0,001) больных со спаечным процессом в брюшной полости. У них, как

и у пациенток первой группы с перитонеальными спайками, достоверно

преобладает (р0,001) вторая-третья степень выраженности спаечного

процесса в брюшной полости, а также

такие факторы риска развития

спаечного процесса, как: диагностические выскабливания матки (р0,001),

воспалительные заболевания матки и придатков (р0,05), нарушения

менструального цикла (р0,05, различные операции на маточных трубах и

яичниках (р0,05), а также пребладание лапаротомного доступа (ЧС) – при

р0,05. Однако при сравнении длительности ЛСМЭ не выявлено

достоверных различий (р0,05) между пациентками первой и второй

групп, имевших спаечный процесс в брюшной полости.

У больных третьей группы, которые были родоразрешены операцией

планового кесарева сечения

и имевшие в анамнезе миомэктомию,

перитонеальные спайки были выявлены у 17 из 31 (54,8%). У них

достоверно

чаще

(р0,001)

миомэктомия

была

выполнена

лапароскопическим доступом и отмечено достоверное преобладание

(р0,05) первой степени выраженности спаечного процесса.

При сравнении пациенток второй и третьей групп у пациенток второй

группы отмечено достоверное преобладание (р0,02) второй-третьей

степени выраженности спаечного процесса в брюшной полости. У них

также достоверно чаще отмечены такие жалобы как боли внизу живота

(р0,05) и бесплодие (р0,01).

В молекулярном исследовании нами были получены результаты: у

женщин со спаечным процессом экспрессия гена маркера эстрогенового

20

рецептора альфа, гена PTEN (ингибитор пролиферации) и гена BIRC-5

(ингибитор апоптоза) была резко повышена в серозном покрове матки по

сравнению с миомой матки.

В своем ИГХ исследовании нами были обнаружены клетки с

признаками стволовости в тканях спаек среди адипоцитов, причем их

количество было значительно выше при выраженности спаечного процесса

2 – 3-й степени, как уже упоминалось выше. Нами были

выявлены

статистически значимые различия

в количественном содержании

маркированных клеток C-KIT между образцами миомы матки и тканями

брюшины,

брюшиной и спайкой (p 0,05). Отмечалось значительное

повышение количества маркированных клеток в тканях спайки.

Таким образом, наше исследование позволило определить частоту и

степень

выраженности

спаечного

процесса

после

миомэктомии,

определить факторы риска образования спаек после миомэктомии у

больных миомой матки. А так же изучить характер экспрессии маркеров

пролиферации Ki-67, маркера ангиогенеза VEGFα,

MMP

2, TIMP.

Выяснить особенности распределения коллагена 1 и 3 типов в тканях

спайки, в узлах миомы, брюшине. Оценить экспрессию гена PTEN, гена

клеточной дифференцировки ESR, гена ингибитора апоптоза BIRC-5,

матриксных металлопротеиназ в серозном покрове матки, в ткани узла

миомы. Провести анализ степени влияния нарушений межклеточного

взаимодействия на выраженность спаечного процесса у больных миомой

матки, изучить роль клеток с прогениторными признаками в развитии

спаек у больных миомой матки репродуктивного возраста. На основании

полученных

данных

предложены

подходы

к

тактике

ведения

и

операционного лечения данной группы больных, что отражено в

разработанной нами схеме.

21

Перечисленные выше данные говорят о синергическом воздействии

пролиферации и антиапоптоза на процессы, происходящие в брюшине

малого таза у пациенток с миомой матки.

ВЫВОДЫ

1. При сравнении обеих подгрупп первой группы обращает на себя

внимание достоверное преобладание жалоб пациенток со спаечным

процессом в брюшной полости на боли внизу живота (р 0,01), бесплодие

(р 0,01) и заметный рост миоматозных узлов (p 0,01). В анамнезе у

этих больных достоверно больше абортов (p 0,05) и однократных родов

(р 0,05). Из гинекологических заболеваний в анамнезе у пациенток

первой группы со спаечным процессом в брюшной полости достоверно

преобладание воспалительных заболеваний матки и придатков (р 0,01) и

однократных родов (р 0,05). У них также достоверно больше в анамнезе

диагностических выскабливаний матки (р 0,05), чревосечений (р 0,02)

и отмечается большая длительность операции ЛСМЭ (р 0,05).

2. Факторами риска развития спаечного процесса в брюшной полости

у больных с миоэктомией в анамнезе

являются: диагностические

выскабливания матки (р 0,001), воспалительные заболевания матки и

придатков(p 0,05), нарушения менструального цикла

(р 0,05),

различные операции на маточных трубах и яичниках (р 0,05), а также

чревосечения (р 0,05).

3. Отсутствуют значимые различия между количеством удаленных во

время миомэктомии узлов миомы, количеством разрезов на матке и

степенью выраженности спаечного процесса в брюшной полости.

4. Все выявленные гистологические типы лейомиом матки, удалённых

при миомэктомии, одинаково часто, без статистически достоверной

разницы (р 0,05), были у пациенток обеих подгрупп первой группы.

5. Операции Second-Look (при сравнении пациенток второй и третьей

групп) подтверждают большую выраженность спаечного процесса, а

22

именно преобладание 2 – 3 его

степени (по классификации PAI), у

пациенток второй группы, имевших в анамнезе МЭ и другие значимые

факторы риска развития спаечного процесса (р0,001).

6. При морфологическом изучении волокна спайки в сравнении с

биоптатом брюшины

в спайке были более выражены воспаление и

реакция мезотелия (до 50 %), было больше фибробластов (до 56,2 %),

значительно больше новых сосудов (до 50 %). В волокне спайки нами

были обнаружены клетки жировой ткани, когда в биоптате брюшины их не

выявили.

7. При иммуногистохимическом изучении экспрессии стволового

фактора роста С-KIT в ткани спайки выявлено, что при 0 – 1 степени

спаечного процесса (по классификации PAI) количество маркированных

клеток наблюдалось менее, чем в 1 % клеток в поле зрения, а при 2 – 3

степени – от 3 до 7 % клеток в поле зрения.

8. При иммуногистохимическом изучении степени экспрессии маркера

пролиферации

Ki-67,

маркера

ангиогенеза

VEGF

отмечалось

их

повышенное содержание в ткани спайки в сравнении с миомой

и

неизмененной брюшиной (p 0,05).

9. При

иммуногистохимическом

исследовании

распределения

коллагена в ткани миомы и спайки

выявлено, что в ткани миомы

преобладает коллаген 1-го типа, так называемый «зрелый коллаген», а в

ткани спайки коллаген 3-го типа, так называемый «незрелый коллаген».

10.

У больных миомой матки с перитонеальными спайками было

выявлено с помощью PCR-RT значительное увеличение экспрессии м-РНК

ММP11, ESR, ингибитора апоптоза BIRC-5 в серозном покрове матки (p

0,05) по сравнению с аналогичными показателями у больных без спаек.

11.

Применение при ЛСМЭ противоспаечных и гемостатических

препаратов является первым, интраоперационным, этапом реабилитации

пациенток, перенесших МЭ.

23

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все больные миомой матки, подвергающиеся миомэктомии вне

зависимости от использованного доступа, должны быть отнесены к группе

риска по развитию послеоперационных перитонеальных спаек.

2. Хирургическая техника во время лапароскопической миомэктомии

при наличии факторов риска развития спаечного процесса

должна

включать: бережное обращение с тканями, тщательный гемостаз,

минимизацию ишемии, разумное использование электрокоагуляции,

применение ареактивного и надежного шовного материала, а также

противоспаечных препаратов.

3. При наличии факторов риска образования спаек у больных миомой

матки во время оперативного лечения необходимо применять средства

профилактики спайкообразования.

4. Предложена схема лечебной тактики ведения пациенток с миомой

матки в зависимости от жалоб пациентки, возрастных аспектов и

заинтересованности в реализации репродуктивной функции пациенток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Адамян Л.В., Козаченко А.В., Кондратович Л.М. Спаечный процесс

в брюшной полости: история изучения, классификация, патогенез. (Обзор

литературы) // Проблемы репродукции, 2013, Т.19, №6, С. 7–13.

2. Адамян Л.В., Кондратович Л.М., Кононов С.Н. Спаечный процесс

как осложнение рецидивирующей миомы матки у пациентки после ранней

миомэктомии и эмболизации маточных артерий (клинический случай) //

Материалы XXVI международного конгресса «Новые технологии в

диагностике и лечении гинекологических заболеваний». 2013, М., С.56–58.

3. Адамян Л.В. Кононов С.Н., Кондратович Л.М., Применение

противоспаечных

адьювантных

препаратов

у

больных

наружным

генитальным

эндометриозом

при

органосохраняющих

операциях

24

малоинвазивным доступом // Материалы VII международного конгресса по

репродуктивной медицине, Москва 21 - 24 января 2013, с.404 - 405.

4. Адамян Л.В., Козаченко А.В., Кондратович Л.М., Коган Е.А.,

Боженко В.К. Клинико-морфологические проявления и молекулярные

механизмы формирования спаечного процесса у больных миомой матки //

Проблемы репродукции. 2014, т.20, №3, с.36-41.

5. Кондратович Л.М. Современный взгляд на этиологию, патогенез и

способы лечения миомы матки. (Обзор литературы) // Российский

медицинский журнал, 2014, №6, С. 36–40.

6.

Кондратович Л.М. Основы понимания формирования спаечного

процесса

в

брюшной

полости.

Интраоперационная

профилактика

противоспаечными барьерными препаратами.

(Обзор литературы) //

Вестник научных медицинских технологий. - 2014, Т.21, №3, стр. 169-

173.

7. Адамян Л.В., Кондратович Л.М., Коган Е.А., Кононов С.Н.,

Молекулярные механизмы формирования спаечного процесса у больных

миомой матки. Клинико-морфологические проявления // Материалы VIII

международного конгресса по репродуктивной медицине, Москва, 20-23

января 2014, С.347–348.

8. Kondratovich L., Kozachenko A., Kogan E., Adamyan L. Clinical and

morphological features and molecular mechanisms of adhesions in patients with

uterine leiomyoma // 16 World Congress of Gynecological Endocrinology

(Firenze, Italy, March 5-8, 2014)

9. Кондратович

Л.М.,

Кононов

С.Н.,

Адамян

Л.В., Клинико-

морфологические особенности спаечного процесса у пациенток с миомой

матки // Материалы XVII международного конгресса с курсом эндоскопии

«Новые

технологии

в

диагностике

и

лечении

гинекологических

заболеваний», М., 2014, С.151-152.

75.

of

11. Kondratovich L., Kozachenko A., Adamyan L. Molecular mechanisms

adhesion formation of uterine fibroid.

Clinical and morphological

manifestations// тезис, материалы международного конгресса в Париже «The

20th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility»

(COGI) Paris, France - December 4 - 7, 2014.

12. Kondratovich

L.,

Kozachenko

A.,

Adamyan

L.,

Features angiogenesis marker expression of VEGF in the tissues of uterine

fibroids and fiber adhesions in patients with uterine myoma of reproductive age //

тезис, материалы международного конгресса в Праге «11th Congress of the

European Society of Gynecology»21-24 October, 2015.

Список сокращений

Ki - 67 – маркер пролиферации клеток

C-KIT – маркер прогениторных клеток

Col I – коллаген 1 типа

Col II – коллаген 2 типа

ЭФР(VEGF) –эндотелиальный фактор роста

УЗИ - ультразвуковое исследование

ИГХ – иммуногистохимия

ЛСМЭ – лапароскопия миомэктомия

ЛТМЭ - лапаротомия миомэктомия

РСМЭ - резектоскопия миомэктомия

25

10. Кондратович Л.М., Козаченко А.В., Коган Е.А., Файзуллина Н.М.,

Адамян Л.В. Клинико-морфологические особенности спаечного процесса у

пациенток с миомой матки // Акушерство и гинекология, 2014, №8, С. 71–

Д

и

а

г

н

о

с

т

и

к

а

Л

е

ч

е

н

и

е

матки.

Физикальное

обследование

Дополнительные методы

(УЗИ, МРТ, КТ)

Миома

матки

Сохранение репродуктивной функции

Избавление от жалоб

Оперативное органосохраняющее

Гормональное лечение,

лечение (ЛСМЭ, ЛТМЭ, ГРСМЭ)

Восстановление

целостности

и

анатомии стенок и полости матки,

ревизия органов брюшной полости,

разделение спаек для подготовки к

предстоящей беременности

гистерэктомия

Интраоперационная

профилактика

образования спаек с использованием:

гелей,

салфеток,

гемостатиков,

применения

щадящих

эндоскопических

техник

и

адекватных энергий

26

Приложение

Алгоритм лечебной тактики ведения пациенток с миомой

Реабилитация (ранняя активация и

физиолечение

в

послеоперационном периоде)

УЗИ органов

малого таза

через 1-3-6

мес.

27

Осмотр

Реализация

репродуктивной

функции

ВРТ

Самостоятельно

Родоразрешение (предпочтительно путем кесарева сечения)

Оценка состояния швов и послеоперационного спаечного процесса,

возможность отмены контрацепции.

Беременность



Похожие работы:

«АЛЕКСАНОВА ЕКАТЕРИНА МИЛЬТИАДОВНА РОЛЬ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В ФОРМИРОВАНИИ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ КИСТ ЯИЧНИКОВ 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2015 доктор медицинских наук, профессор Геворкян Марианна Арамовна профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ доктор медицинских наук, профессор Дубровина Светлана Олеговна Ведущая...»

«Васильева Юлия Николаевна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОТОКОВОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬШИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия (медицинские науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2015 ̶ Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент СМЫСЛЕНОВА Маргарита Витальевна Официальные оппоненты: Степанов Станислав Олегович – доктор медицинских наук, Московский научноисследовательский...»

«РЕЧИСТОВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЭМБРИОНОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКО У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ ТРУБНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ И ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ НА ОСНОВАНИИ ОЦЕНКИ АКТИВНОСТИ РЕАКЦИЙ ВРОЖДЕННОГО ИММУНИТЕТА 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.