авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

Коголева Людмила Викторовна

СИСТЕМА ПРОФИЛАКТИКИ И

ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

НАРУШЕНИЙ ЗРЕНИЯ ПРИ РЕТИНОПАТИИ

НЕДОНОШЕННЫХ

14.01.07 – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2016

2

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт

глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор – Заслуженный

деятель науки РФ, д.м.н., профессор Нероев В.В.).

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Нероев Владимир Владимирович.

Официальные оппоненты:

Гусева Марина Раулевна – доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО

«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени

Н.И.

Пирогова»

Минздрава

России,

профессор

кафедры

офтальмологии

педиатрического факультета;

Сайдашева Эльвира Ирековна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой

детской

офтальмологии

ГБОУ

ВПО

«Северо-Западный

государственный

медицинский университет имени И.М. Мечникова» Минздрава России;

Мосин Илья Михайлович – доктор медицинских наук, профессор кафедры

офтальмологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного

образования» Минздрава России, заведующий офтальмологическим отделением

Детской клинической больницы имени З.А. Башляевой.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава

России.

Защита состоится 12 апреля 2016 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета

Д.208.042.01 при ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца»

Минздрава России (105062, г. Москва, ул. Садовая -Черногрязская, д. 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИ глазных

болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, г. Москва, ул. Садовая-

Черногрязская 14/19).

Автореферат разослан «______» ___________________2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Филатова И.А.

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ретинопатия недоношенных (РН) в настоящее время

является одной из основных причин слепоты и слабовидения с детского возраста,

варьируя от 16 до 40% в разных странах и регионах (Катаргина Л.А., 2010; Степанова

Е.А., 2010; Gilbert C., 2010). Рост числа преждевременных родов и достижения

современной перинатологии приводит к значительному возрастанию выживаемости

глубоко недоношенных, незрелых младенцев и, соответственно, возрастанию риска

развития у них РН. Инвалидность вследствие слепоты в результате перенесенной РН,

наблюдается у 60 человек на 10 млн. в развитых, у 450 на 10 млн. - в развивающихся

странах (Сайдашева Э.И., 2012; Катаргина Л.А., 2013; Нероев В.В., 2014; Дегтярев

Д.Н., 2013; Gilbert C., 2010; Quinn G., 2013).

Основным направлением профилактики слепоты и слабовидения у детей с этим

заболеванием считается своевременное выявление и лечение (крио/лазерное)

активных, прогрессирующих форм заболевания, основанных на изучении патогенеза

и клинических проявлений активной РН (Асташева И.Б., 2011; Сайдашева И.Э.;

Катаргина Л.А., 2010-2015; ETROP- Cooperative Group 2003 - 2011; Eugene Y., et al.,

2006). Однако, несмотря на широкомасштабное изучение проблемы РН и

достигнутые успехи, многие аспекты этого заболевания остаются малоизученными.

За последние годы изменились клинические проявления и характер течения РН,

увеличилось число тяжелых, атипичных форм заболевания (задней агрессивной РН,

РН 1 зоны), что требует иных подходов к диагностике и лечению. Остается

неизученным вопрос о клинических исходах, состоянии и развитии зрения при

различных вариантах течения РН в том числе особенности клинико-функциональных

исходов РН у маловесных, глубоко недоношенных детей с экстремально низкой

массой тела (ЭНМТ) и ранним гестационным возрастом (ГВ) при рождении

(Сайдашева Э.И., Фомина Н.В. 2010 - 2013; Терещенко А.В. 2014; Володин П.Л, 2015;

Austeng D. еt al., 2010; Holmstrom G., 2013, 2015).

В отличие от достаточно хорошо изученных клиники и вариантов течения

активной фазы заболевания клинические проявления и течение рубцовой РН, а также

отдаленные функциональные результаты изучены недостаточно (Рудник А.Ю., 2005;

4

Рябцев Д.И., 2014; Fledelius H.C., 2000; Fulton A.B., 2001; Cryotherapy for Retinopathy

of prematurity Cooperative Group, 2006).

Зрительные функции у недоношенных детей весьма вариабельны и не всегда

коррелируют со степенью клинических изменений на глазном дне, однако причины

нарушений зрения при РН не изучены (Катаргина Л.А. 2011; Мамакаева И.Р., 2011;

Рудницкая Я.Л., 2013; Kaiser R.S. et al., 2003; Quinn G. еt al., 2013; Kaiser R.S., 2000;

Tufai A., 2004; Cryo-ROP Multicenter Study Group, 2005). Учитывая, что при РН

страдают различные функции зрения, необходимо проведение детального и

комплексного изучения состояния всех уровней зрительной системы при РН с

помощью современных методов диагностики и визуализации. Существующие в

литературе данные по этому вопросу носят разрозненный, несистематизированный

характер, не позволяют прогнозировать зрительные функции и не могут быть

предложены для внедрения в широкую клиническую практику.

Таким образом, факторы нарушений зрения при РН и методы их профилактики

в настоящее время остаются малоизученной и весьма актуальной проблемой.

Комплексное изучение клинико-функциональных особенностей рубцовой РН и

прогнозирование зрения в отдаленный период, определение факторов, играющих

роль в патогенезе нарушений зрительных функций при этом заболевании необходимо

для определения тактики диспансерного наблюдения и разработки рациональной

системы реабилитации детей с РН.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать систему прогнозирования и профилактики нарушений зрения у

детей с РН на основе изучения отдаленных клинико-функциональных исходов

заболевания и факторов, влияющих на формирование зрительных функций при РН.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить клинико-функциональные исходы у разного контингента пациентов (с

разной степенью рубцовой РН, с локализацией процесса в активной фазе РН в 1-й

зоне глазного дна, задней агрессивной РН, самопроизвольном регрессе и после

коагуляции сетчатки).

5

2. Выявить особенности клинических проявлений РН в активной и рубцовой фазах и

формирования зрительных функций у детей с экстремально низкой массой тела и

ранним гестационным возрастом при рождении.

3. Изучить частоту и клинические особенности поздних осложнений при разной

степени рубцовой РН, определить их влияние на функциональные исходы,

разработать и усовершенствовать методы диагностики и лечения поздних

осложнений при РН.

4. Проанализировать влияние сопутствующей патологии глаз на течение РН и

прогноз зрительных функций.

5. Определить особенности функционального состояния проводящих путей и

высших отделов зрительного анализатора у детей с РН, а также его корреляцию с

морфометрическими показателями ДЗН с помощью метода регистрации

зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) и ретинальной томографии.

6. Провести углубленное исследование функционального состояния сетчатки у детей

с РН на основании анализа результатов электроретинографии (ЭРГ) различных

видов. Изучить взаимосвязь клинических и структурно-морфометрических

показателей сетчатки с остротой зрения и данными ЭРГ.

7. Изучить характерные функциональные нарушения зрительной системы у детей с

РН,

используя

результаты

исследования

компьютерной

периметрии

и

пространственно-контрастной чувствительности.

8. Определить комплекс прогностически значимых факторов, влияющих на

зрительные функции, и разработать алгоритм диспансерного наблюдения

пациентов с рубцовой РН с целью профилактики нарушений зрения.

9. Разработать систему прогнозирования и профилактики нарушения зрительных

функций при РН.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые на большом клиническом материале изучены отдаленные клинико-

функциональные исходы РН, прослежена динамика развития зрительных функций и

разработаны критерии прогнозировании зрения в зависимости от особенностей

течения и лечения РН в активной фазе, степени недоношенности на момент рождения.

6

2. Получены новые данные об особенностях течения РН в активной фазе и

отдаленных клинико-функциональных исходах заболевания у детей с ранним

гестационным возрастом и экстремально низкой массой тела при рождении, что

позволило определить критерии прогнозирования зрения и тактику медицинской

реабилитации данного контингента больных.

3. На основании длительного динамического наблюдения доказана высокая частота

развития поздних осложнений (30,6 %) при разной степени рубцовой РН, определены

клинические проявления поздних осложнений и их влияние на зрительные функции.

4. Впервые изучено влияние сопутствующей патологии глаз на течение и зрительный

прогноз при РН. С помощью методов регистрации многоканальных ЗВП и

ретинальной томографии (HRT) проведено исследование состояния проводящих

зрительных путей и высших отделов зрительного анализатора. Разработанная

методика позволила существенно расширить возможности определения степени и

уровня поражения зрительного пути, прогнозирования развития зрительных функций

и выбора тактики реабилитации пациентов с РН.

5. С помощью проведенных комплексных электроретинографических исследований

определены симптомы, уровень, степень и глубина патологического процесса при

разных степенях РН, установлена корреляционную зависимость остроты зрения от

структурных и электроретинографических показателей, что важно для оценки и

прогнозирования зрительных функций.

6.

Установлено

диагностическое

значение

пространственной

контрастной

чувствительности у детей с РН в оценке состояния зрительных функций, что

необходимо для социальной адаптации пациентов.

7. Впервые определены наиболее характерные для РН дефекты полей зрения и их

влияние на реабилитационный потенциал пациентов.

8. Впервые на основе комплексного клинического исследования и использования

современных методов диагностики, визуализации, электрофизиологических и

психофизических тестов выявлены основные факторы нарушения зрения при РН, что

позволило разработать систему прогнозирования и профилактики нарушений зрения

у детей с РН.

7

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Создан алгоритм диспансерного наблюдения за детьми с РН и разработана система

прогнозирования и профилактики нарушений зрения у детей с РН, позволяющая

сохранить и повысить зрительные функции у 87 % детей, что свидетельствует о ее

эффективности.

2. На основании изучения динамики клинических проявлений при разной степени

рубцовой РН, спектра и сроков развития поздних осложнений, применения

современных методов диагностики и визуализации разработана дифференцированная

тактика диагностики и лечения поздних осложнений при РН.

3. Обоснована целесообразность проведения электрофизиологических исследований

с целью определения состояния и выявления причин нарушений зрения при

различных клинических состояниях, что важно для прогнозирования зрительных

функций и разработки рациональной тактики реабилитационных мероприятий у

пациентов с РН.

4. Совокупность использования методов электрофизиологических и структурно-

морфометрических исследований существенно расширяет возможности оценки

состояния и определения уровня поражения зрительной системы, что необходимо для

определения тактики наиболее эффективного лечения и реабилитационного

потенциала.

5. Внедрение в протокол обследования пациентов с РН психо-физических методов

исследования

(компьютерная

периметрия,

пространственная

контрастная

чувствительность) позволяет определить более глубокие нарушения зрительных

функций, что необходимо для социальной адаптации пациентов.

Методология

и

методы

исследования.

Методологической

основой

диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного

познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого

исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и

статистических методов.

8

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Определяющими факторами в формировании и развитии зрения являются

остаточные изменения на глазном дне после перенесенной РН (степень РН),

структурно-анатомическое состояние макулы, которые зависят от особенностей

течения активной фазы РН, своевременности и адекватности проведенного лечения,

степени недоношенности ребенка на момент рождения.

2. Рубцовая фаза РН характеризуется нестабильным состоянием и возможностью

развития поздних осложнений (30,6 %), развитие которых приводит к снижению

зрительных функций, к косметическим дефектам. Разработанный алгоритм

диагностики и лечения осложнений позволяют сохранить зрение и улучшить

качество жизни у 87 % пациентов.

3. Дети с ранним гестационным возрастом и экстремально низкой массой тела при

рождении являются группой высокого риска по развитию тяжелых форм РН и имеют

структурные и функциональные особенностей развития сетчатки и зрительного

анализатора в целом, что важно учитывать при организации диспансерного

наблюдения за этими детьми.

4. Сопутствующая патология глаз (врожденные увеит и хориоретинит, катаракта,

глаукома,

синдром

первичного

персистирующего

стекловидного

тела,

эмбриональная зрачковая мембрана), рефракционная и глазодвигательная патология

являются фактором нарушения зрения при РН, влияют на течение РН, затрудняют

диагностику и лечение и требуют дифференцированных подходов к наблюдению,

коррекции и лечению.

5. При РН страдает функциональная активность центральных и периферических

отделов сетчатки, степень угнетения которых возрастает по мере нарастания степени

тяжести заболевания, уже при минимальных остаточных изменениях на глазном дне

в процесс вовлекается макулярная зона сетчатки. Комплексное структурно-

морфометрическое и функциональное обследование позволяет более точно

определить уровень, степень поражения сетчатки, установить причины сниженной

остроты зрения и определить функциональный прогноз.

9

6. Для РН характерна высокая частота патологических изменений ЗВП, возрастающая

по мере нарастания степени тяжести РН (от 38,6 % при РН I-II степени до 100 % при

IV степени), что определяет комбинированный характер нарушений зрения у

пациентов с РН. Совокупность использования методов регистрации многоканальных

ЗВП и ретинальной томографии позволяет точно оценить состояние, уровень

поражения зрительного пути и прогноз развития зрительных функций и определить

тактику медицинской реабилитации пациентов.

7. При РН имеются специфические нарушения пространственной контрастной

чувствительности, свидетельствующие о том, что при минимальных остаточных

изменениях

на

глазном

дне

нарушения

обнаружены

преимущественно

в

парвоцеллюлярной зрительной системе, а при более выраженных изменениях – и в

магноцеллюлярной системе, что может быть причиной различных зрительных

расстройств.

Для детей с РН (по данным компьютерной периметрии) характерно снижение

общей световой чувствительности, центральные и периферические дефекты поля

зрения, коррелирующие как с остаточными изменениями на глазном дне после

перенесенной РН, так и с нарушением различных звеньев зрительного пути.

8. Патогенез нарушений зрения при РН носит сложный, комбинированный характер,

что определяет необходимость многоуровневой организации офтальмологической

помощи пациентам с РН. Разработанная система прогнозирования и профилактики

нарушений зрительных функций у детей с РН позволяет организовать диспансерное

наблюдение, своевременные диагностику и коррекцию зрительных нарушений.

Степень достоверности определяется большим объемом проанализированных

данных и количеством пациентов, обследованных с использованием современных

методов исследования, а также иноголетним периодом наблюдения больных,

репрезентативным

объемом

выборок

и

применением

корректных

методов

статистической обработки данных.

Апробация работы.

Основные положения диссертации

доложены и

обсуждены на Российском общенациональном офтальмологическом форуме (РООФ)

в 2010, 2011, 2013, 2014 гг, г. Москва; VIII и X Съездах офтальмологов России 2005,

10

2015 гг. (г. Москва); конгрессах европейского педиатрического общества

офтальмологов: 2008 г. (Бельгия), 2009 г. (Франция), 2011 г. (Греция); 2012 г.

(Швеция), 2014 г. (Испания), 2015 г. (Россия); на I и III Мировом конгрессе по РН

(World ROP Congress): 2006 г. (Литва), 2013 г. (Китай); на научно-практической

конференции по детской офтальмологии «Невские горизонты»: 2010, 2014 гг. (г.

Санкт-Петербург); на офтальмологическом конгрессе «Белые ночи»: 2012, 2013,

2015

гг.

(г.

Санкт-Петербург);

на

научно-практических

конференциях

с

международным

участием

«Ретинопатия

недоношенных

-

2011, 2013

гг.;

«Актуальные вопросы детской офтальмологии – 2014» (г. Москва); научно-

практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии»: 2013 г.

(г. Якутск), «Ерошевские чтения» - 2007 г. (г. Самара); на XIII Московской Ассамблее

«Здоровье столицы» - 2014; региональной научно-практической конференции по

вопросам детской офтальмологии Северо-Западного Федерального Округа – 2013 г.

(г. Санкт-Петербург); на конгрессе «Современная перинатология» – 2010, 2011, 2012,

2013, 2014 гг. (г. Москва); на научно-практической конференции с международным

участием «Ретинопатия недоношенных», 2014 г. (г. Барнаул).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 58 научных работ в журналах

и сборниках научных трудов. Из них 22 работы - в журналах, рекомендованных ВАК,

9 – в материалах международных конференций. Получено 6 патентов РФ на

изобретение.

Внедрение в практику. Разработанная комплексная система прогнозирования

и профилактики нарушений зрительных функций у детей с РН внедрена в

клиническую практику отдела патологии глаз у детей, детского консультативно-

диагностического отделения ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им.

Гельмгольца» Минздрава России, ГБУЗ АО «Амурская областная детская

клиническая

больница

(г.

Благовещенск),

ГБУЗ

ВПО

«Северо-Западный

государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», СПб. ГБУЗ

«Детская городская больница № 1» (г. Санкт-Петербург), ГБУ РС (Я)

«Республиканская больница № 1 – Национальный центр Медицины» (г. Якутск),

КГБУЗ «Алтайская краевая офтальмологическая больница» (г. Барнаул). Материалы

11

диссертации включены в учебную программу тематических декадников, клинической

ординатуры, ежемесячного сертификационного усовершенствования врачей по курсу

«Офтальмология» и ежегодного курса «Ретинопатия недоношенных», проводимых

кафедрой глазных болезней ФДПО МГМСУ на базе ФГБУ «МНИИ ГБ им.

Гельмгольца» Минздрава России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 292 страницах

компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и

методов исследования, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов,

практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 109 рисунков, 60 таблиц.

Указатель литературы включает 397 источников, в том числе 146 отечественных и

241 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на результатах

обследования 655 детей с РН (1307 глаз) в возрасте 4 – 18 лет в период с 1994 по 2014

гг. в отделе патологии глаз у детей (руководитель – д.м.н., профессор Л.А. Катаргина)

и в детском консультативном поликлиническом отделе (руководитель – д.м.н. Т.В.

Судовская) ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. Из них 242

пациента (484 глаза) наблюдались автором в динамике, начиная с активной фазы РН

с 4 – 6 нед. жизни до 5 - 18 лет.

Все пациенты родились от преждевременных родов с ГВ от 22 до 34 недель

(28,7±0,29 нед.) и массой тела от 540 до 2110 г (1312±28,98 г), из них 73 ребенка

родились с ЭНМТ (1000 г) и ранним ГВ (≤ 27 нед.).

Степень остаточных изменений на глазном дне в рубцовой фазе заболевания

была различной и определена на 1267 глазах (рис. 1). Группу контроля составили 62

глаза у 31 ребенка без остаточных изменений на глазном дне после перенесенной РН

(РН 0 степени).

12

151

62

117

379 437

0

II

III

IV

121

I

Cтепень РН

Рис.1. Количество глаз с различной степенью рубцовой РН.

Офтальмологическое обследование включало: визометрию (детям раннего

возраста определяли методом предпочтительного взора, старшего возраста – по

проектору знаков СР-30 (Япония)); измерение угла косоглазия по Гиршбергу;

авторефрактометрию и\или скиаскопию в условиях циклоплегии; биомикроскопию;

офтальмоскопию; исследование на педиатрической ретинальной камере Ret Cam II и

Shuttle (США); ультразвуковую биометрию, эхографию, биомикроскопию (86 глаз)

на аппарате А/В Tomey (UD-6000) с высокочастотным датчиком 40 МГц (Япония);

тонометрию

по

Маклакову

и

с

помощью

прибора

Iсare

(Финляндия);

фоторегистрацию глазного дна и флюоресцентную ангиографию (18 детей, 34 глаза)

детям старше 5 лет на фундус - камере Topcon FX-50 (Япония). Исследования

проведены автором самостоятельно. Оптическую когерентную томографию (ОКТ)

265 детям (428 глаз) - на приборах Stratus-OCT 3000 «Carl Zeiss» и Spectralis-OCT

«Heidelberg Engineering»; структурные параметры ДЗН (75 детей, 109 глаз) измеряли

с помощью Гайдельбергского ретинального томографа (HRT) – 3 «Heidelberg

Engineering» (совместно с к.м.н. Мазановой Е.В., с к.м.н. Гвоздюк Н.А.).

Электрофизиологические (ЭФИ) и психофизические исследования проведены на

базе лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова (руководитель

– д.б.н., проф., М.В. Зуева) и включали: общую и ритмическую электроретинографию

(ЭРГ и РЭРГ), осцилляторные потенциалы (ОП) в соответствии со стандартами

ISCEV 2008-2009, макулярную ЭРГ (МЭРГ) на хроматические стимулы на

электроретинографе МБН - 6 (Россия); мультифокальную ЭРГ (мфЭРГ) с помощью

программного обеспечения фирмы Roland Consult, (Германия); зрительные

вызванные

потенциалы

(ЗВП)

- на

приборе

«Нейро-МВП-2»

(Россия)

с

13

предъявлением вспышечного стимула и реверсивных шахматных паттернов с

размерами ячеек 15, 30, 60 угловых минут. Методика регистрации ЗВП заключалась

в установлении активного отводящего электрода на скальпе над зрительной корой

затылочных долей в позиции Оz международной системы 10/20 (Jasper H., 1958) и

дополнительных латеральных затылочных электродов (О1, О2), 15 пациентам (30

глаз) проводили топографическое картирование ЗВП (совместно с к.м.н. А.А.

Кривошеевым).

Исследования пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) у 47

детей (76 глаз) проведены с помощью компьютерной программы «ZEBRA» (авторы

д.м.н. Шамшинова А.М., к.т.н. Белозеров А.Е., ТОО «Астроинформ», г. Москва),

статическую компьютерную периметрию 87 пациентам (156 глаз) проводили на

приборе Perimat-206 («Rodenstock», ФРГ),

Методы лечения. Коагуляция сетчатки в активной фазе РН проведена 168

детям (336 глаз): транссклеральная криокоагуляция - 110 глаз; транспупиллярная

лазерная коагуляция - 160 глаз; комбинированная коагуляция – 66 глаз. Во всех

случаях коагуляция проводилась под общей анестезией. Коагуляция сетчатки

проведена автором самостоятельно.

Отграничивающая лазеркоагуляция сетчатки в рубцовой фазе РН (9 глаз) и ИАГ

- лазерные вмешательства на передних структурах глаза (46 глаз) совместно с д.м.н.

Н.Н. Арестовой выполнены на лазерной установке “Visulas-YAG-Argon-II” фирмы

“Сarl Zeiss” (Германия).

Инструментальные микрохирургические операции (выполнены под наркозом с

использованием офтальмологического микроскопа Hi-R NEO 900A (Германия),

хирургических систем «Меgatron» (Германия), «Nidec» (Япония), эндолазера

«OcuLight GL/GLx IRIDEX» (США), стандартного набора микрохирургических

инструментов, атравматического шовного материала, приборов визуального

контроля с помощью бесконтактной инвертирующей системы EIBOS (совместно с

к.м.н. Е.В. Денисовой и М.В. Беловой).

Статистическая обработка материала проведена автором самостоятельно с

использованием программ «SOFA Statistics» и «StatSoft Statistica 7.0» и на IBM

Норма

≥0,6

Пониженное

Слабовидение

Слепота ≤0,04

Степень РН

0

I

0,3≥0,05

7 (11,3 )

-

22 (18,4 )

2 (1,7)

57 (13,0 )

3 (0,7)

83 (21,9 )

16 (4,2)

14

PC/AT-Pentium

по

программе

MICROSOFT

EXCEL

с

помощью

методов

вариационной статистики и корреляционного анализа. Для каждого ряда данных

производился расчет среднего арифметического значения (М), средней ошибки

среднего арифметического (±m), стандартного отклонения (δ), 95 % доверительного

интервала. Значение t-критерия Стьюдента использовалось для оценки достоверности

различия двух групп данных. Значение достоверности различия оценивалось по

таблицам вероятности, анализ распределения с использованием критерия Х².

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Клинико-функциональные исходы РН (исследования проведены совместно с

д.м.н. Катаргиной Л.А.). На момент обращения пациентов с РН в НИИ ГБ им.

Гельмгольца или при достижении возраста старше 5 лет показал, что 67,8 % детей

были зрячими (острота зрения ≥0,3); слабовидящими были 11,3 % детей (острота

зрения 0,05 - 0,2); слепыми – 20,9 % (острота зрения ≤ 0,04). Следовательно, 32,2 %

пациентов были инвалидами по зрению с детства.

Анализ остроты зрения при разной степени остаточных изменений на глазном

дне после перенесенной РН у детей в возрасте старше 5 лет выявил не только высокую

зависимость остроты зрения от степени тяжести РН, но и вариабельность остроты

зрения при каждой степени заболевания, что отражает многофакторность причин

нарушений зрения (табл. 1).

Таблица 1

Острота зрения при разной степени рубцовой РН

Острота зрения n (%)

34 (54,8)

21 (33,3)

62 (51,7)

35 (29,7)

II

196 (44,9)

181 (41,4)

III

71 (18,7)

209 (55,2)

IV

-

8 (6,8)

51 (43,6)

58 (49,6)

V

-

-

-

151 (100)

Всего:

363 (28,7)

454 (35,8)

220 (17,4 )

230 (18,2)

Примечание: n – число глаз.

зрение

0,6≥0,3

15

С

целью

более

детального

изучения

связи

состояния

структурно-

анатомического состояния макулы (сформированности фовеолярной депрессии) с

остротой зрения проведена ОКТ на 129 глазах с благоприятными исходами РН 0-III

степени у детей в возрасте старше 5 лет (исследования проведены совместно с к.м.н.

Рудницкой Я.Л. и с к.м.н. Рябцевым Д.И.). Высокая острота зрения выявлена чаще

при сформированном макулярном контуре (31 из 48 глаз, 64,6%), в то время как при

сглаженной или отсутствующей фовеолярной депрессии высокая острота зрения

определялась лишь в 29,2% и 6,2% соответственно (р0,05). При сглаженной или

отсутствующей фовеолярной депрессии в большинстве случаев наблюдалось

снижение остроты зрения - 122 из 144 глаз (84,7%), из них на 24 глазах острота зрения

была менее 0,04.

Отсутствие четкой корреляции между остротой зрения и сформированностью

контура макулы объясняется различными причинами нарушения формирования

контура макулы.

Так, при сглаженной фовеолярной депрессии, обусловленной

нарушением дифференцировки

вследствие недоношенности и проявляющимся

сохранением принципов эмбрионального строения макулы (наличие внутреннего

ядерного слоя) на 17 глазах острота зрения была высокой (≥0,6), в то время как при

сглаженной или отсутствующей фовеолярной депрессии вследствие тракционной

деформации при РН III степени, острота зрения была не выше 0,5.

Таким образом, степень клинических проявлений рубцовой РН и структурно-

анатомическое состояние макулы является одним из важнейших факторов, влияющих

на остроту зрения.

Клинические исходы и острота зрения у детей с самопроизвольным

регрессом РН и после коагуляции сетчатки в активной фазе РН. Проведены

сравнительные исследования между двумя группами детей (242 человека): группа А

– 74 пациента (148 глаз) с самопроизвольным регрессом РН; группа В – 168 детей

(306 глаз) после коагуляции сетчатки.

В группе А без остаточных изменений на глазном дне было 36 глаз (24,3%), с I

- II степенью РН – 81 глаз (54,7%), с III степенью – 19 глаз (12,8%); с IV и V степенью

- 12 глаз (8,1%). В группе В не было глаз с 0 и I степенью РН, так как наличие

16

коагулятов на периферии сетчатки даже при визуально сохранной макуле

расценивается нами как II степень рубцовой РН. II степень РН сформировались на

139 из 306 глаз (45,4%), III степень - на 152 глазах (49,7 %), IV – V степень – на 45

глазах (14,7%). Частота РН с выраженными рубцовыми изменениями III – V степени

была выше в группе В, чем в группе А (64,4% и 20,9% соответственно, р0,05), что

объясняется более тяжелым течением заболевания.

Асимметричное поражение глаз (различная степень РН на парных глазах)

выявлено у 61 ребенка (25,2%), причем в группе А асимметричное поражение

встречалось чаще, чем в группе В (42,7% и 18,4% соответственно, р0,01).

Анализ остроты зрения в исследуемых группах при II и III степени РН при

одинаковой клинической картине на «лучшем» глазу у детей в возрасте старше 5 лет

показал, что при самопроизвольном регрессе высокая острота зрения (≥0,6)

определяется чаще, чем после коагуляции сетчатки и во II-й и III-й степени РН, что

возможно связано с более значительными изменениями в макуле, невидимыми при

офтальмоскопии (табл. 2).

Таблица 2.

Острота зрения при самопроизвольном регрессе (группа А) и после

коагуляции сетчатки (группа В)

Группы

Степень

Острота зрения, n (%)

РН

II

n = 49

III

n = 122

II

n = 114

III

n = 144

≥0,6

0,3 - 0,5

0,05 – 0,2

≤0,04

27 (55,1)*

12 (24,5)

8 (16,3)

2 (4,1)

29 (23,8)**

48 (39,3)

37 (30,3)

8 (6,6)

23 (20,2)*

46 (40,3)

31 (27,2)

14 (12,3)

11 (7,6)**

49 (34,1)

68 (47,2)

16 (11,1)

Группа

A

Группа

В

Примечание: n – число глаз; * - достоверная разница между II степенью в группах

А и В, р0,05; ** - достоверная разница между III стадией в группах А и В, р0,05.

При сравнении частоты слепоты и слабовидения между группами статистически

достоверной разницы не выявлено (р0,05), что не может подтвердить факт влияния

коагуляции на остроту зрения.

«Плюс-

болезнь»

18(52,9)

51 (54,3)

Самопроизвольный

Задняя

регресс

агрессивная

РН

4 (11,8)

12 (35,3)

5 (5,3)

38 (40,4)

глазного

n (%)

дна

1

34 (23,3)

2

94 (64,4)

3

18 (12,3)

17

Клинико-функциональные особенности РН у детей с ранним гестационным

возрастом и экстремально низкой массой тела при рождении (исследования

проведены совместно с д.м.н. Катаргиной Л.А.). Учитывая социальную и

медицинскую значимость проблемы РН у глубоко недоношенных детей и

недостаточную изученность многих аспектов данной проблемы на современном

этапе, проведено исследование, включающее анализ особенностей течения активной

РН и ее форм у детей с ЭНМТ ( 1000 г) и ранним ГВ (≤ 27 нед.).

Анализ особенностей течения активной РН, проведенный у 73 детей (146 глаз)

показал, что у данного контингента РН была диагностирована во всех случаях: в

большинстве

случаев

заболевание

прогрессировало

-

128

глаз

(87,7%),

самопроизвольный регресс наступил на 18 глазах (13,3%).

Особенности течения РН в активной фазе в зависимости от зон локализации на

глазном дне представлены в таблице 3.

Таблица 3

Форма течения РН у детей с ЭНМТ и ранним ГВ при различной

локализации процесса на глазном дне

Зона

Число глаз,

Течение РН n (%)

9 (50,0)

-

9 (50,0)

Всего:

146 (100)

18 (12,3)

50 (34,3)

78 (53,4)

Примечание: n – число глаз.

Как видно из таблицы, у детей с ЭНМТ и ранним ГВ преобладала локализация

процесса во 1-й и 2-й зонах глазного дна (23,3% и 64,4% соответственно). Задняя

агрессивная РН выявлена в 34,3%.

Признаки «плюс- болезни» (тип I РН)

наблюдались в 53,4%.

Установлено, что особенностями течения активной РН у детей с ЭНМТ и

ранним ГВ при рождении являются: высокая частота прогрессирующей РН с

18

признаками «плюс-болезни» - 87,7 %, задней агрессивной РН – 38,4 % и РН 1-й зоны

– 35,3 %; ранняя манифестация «пороговой» стадии, требующей срочной коагуляции

сетчатки; атипичная локализация экстраретинальной ткани - 62 %; недостаточная

эффективность коагуляции сетчатки - 81,2 % (78 из 96 глаз); раннее развитие

отслойки сетчатки – через 1,5–3 недели после выявления первых признаков

заболевания. Ранняя витрэктомия при РН 1-й зоны оправдана при IVа стадии, когда

имеется возможность сохранения хрусталика и есть шансы на сохранение развития

зрительных функций.

С целью изучения отдаленных клинико-функциональных исходов РН у

детей с ЭНМТ и ранним ГВ при рождении проведено сравнительное исследование

у детей с рубцовой РН 0-III степенью с ЭНМТ и ранним ГВ (группа I - 50 детей, 100

глаз) и у более «зрелых» детей с массой тела при рождении 1000-1400 г и ГВ 28-30

нед. (группа II -32 ребенка, 60 глаз).

Среди клинических особенностей рубцовой РН у детей с ЭНМТ и ранним ГВ

при рождении отмечено более частое смещение ретинальных сосудов и тракция

сетчатки в назальную сторону в 19,2% случаев (15 глаз), на которых в активной фазе

РН локализовалась в 1-й или 2-й зонах, в то время как у детей в группе II тракция

сетчатки в носовую сторону наблюдалось лишь на 2 глазах (3,2%).

У детей с ЭНМТ и ранним ГВ при рождении при V степени РН на 16 из 22 глаз

(72,7%) отмечено очень раннее (6 - 10 мес.) развитие синдрома мелкой передней

камеры, формирование иридо-корнеального контакта, помутнения роговицы и

вторичной глаукомы вследствие бурных пролиферативных и рубцовых процессов в

стекловидном теле, что косвенно подтверждает течение заболевания по типу задней

агрессивной РН, в то время как во II-й группе эти осложнения развивались в более

поздние сроки (10 мес. – 10 лет).

Острота зрения в возрасте старше 5 лет у данного контингента больных была

вариабельна: в 29,5% (23 из 78 глаз) определялась высокая острота зрения (более 0,6),

а в 33,3% (26 из 78 глаз) – слепота и слабовидение, что свидетельствует об угрозе

высокого риска инвалидности по зрению, несмотря на благоприятные анатомические

исходы заболевания.

19

У детей исследуемой группы при РН 0-1 степени в большинстве случаев (на 16

из 25 глаз, 64%) по данным ОКТ анатомический контур макулы был сформирован,

что коррелировало с высокой остротой зрения. На 9 глазах (36%) определялась

сглаженная фовеолярная депрессия, сохранялись слои нейроэпителия, в том числе

внутренний ядерный слой, острота зрения на 6 глазах (67%) была высокой (0,6 - 1,0),

на трех глазах (33%) составила 0,2-0,4. В то время как при II и III степени РН

нарастала частота структурных нарушений макулы, что связано с нарушением

формирования макулы не только вследствие глубокой недоношенности, но и с

последствиями РН, что существенно влияет на остроту зрения: острота зрения ниже

0,6 выявлена на 44 из 51 глаз (86,3 %).

При сравнении морфометрических показателей центральной зоны сетчатки в

группе детей с ЭНМТ и ранним ГВ при рождения (группа I) и контрольной группе

II (исследования проведены совместно с к.м.н. Рудницкой Я.Л.) выявлены

достоверные различия между показателями центральной толщины сетчатки (ЦТС) в

I-й и II-й группах (табл. 4).

Таблица 4

Средние показатели толщины сетчатки и макулярного объема у детей с

ЭНМТ и ранним ГВ (группа I) и группе контроля (группа II)

Степень РН

Центральная толщина

Макулярный объем М (мм³)

сетчатки (мкм)

группа I

группа II

группа I

группа II

0-I, n = 25

221,2±12,4*

II, n = 18

231,8±18,2*

III, n = 33

257,8±13,6*

190,2±14,7*

6,39±0,7

200,2±15,2*

6,5±0,9

191,6±13,1*

7,42± 1,1

6,44± 0,7

6,66± 1,1

6,14±0,9

Примечание: n – число глаз; * - достоверность различий показателей между I-й и

II-й группой, р0,05.

Средняя ЦТС в I-й группе пациентов была больше, чем у детей II -й группы при

всех степенях РН (р0,05) и увеличивалась по мере нарастания степени РН, в то время

как во II-й группе такой тенденции не выявлено, что свидетельствует о более

0-I

183

1.Периферические ретинальные дистрофии

(истончения и разрывы сетчатки) – 13 (59%)

2. Отслойка сетчатки – 9 (40,9)

II

437

1.Периферические ретинальные дистрофии

(истончения и разрывы сетчатки) -29 (46,8)

2. Отслойка сетчатки – 21 (33,9)

3. Усиление интра- и преретинального фиброза,

тракции макулы – 12 (19,4)

III

379

1.Периферические ретинальные дистрофии

(истончения и разрывы сетчатки) – 81 (53,6)

2. Отслойка сетчатки – 32 (21,2)

3. Усиление интра- и преретинального фиброза,

тракции макулы – 24 (15,9)

4. Осложненная катаракта – 14 (9,3)

IV

117

1. Отслойка сетчатки – 19 (33,9)

2. Усиление интра- и преретинального фиброза,

тракции макулы -13 (23,2)

3. Осложненная катаракта -11 (19,6)

4.Дистрофия роговицы – 12 (21,4)

5. Острый кератоконус – 1

V

151

1. Осложненная катаракта – 38 (39,2)

2. Дистрофия роговицы – 58 (59,8)

3. Вторичная глаукома – 33 (34,1)

4. Кератоконус -1

5. Субатрофия глазного яблока -16 (16,5)

22 (12,0)

62 (14,2)

151 (39,8)

56 (47,9)

97 (64,2)

20

выраженном нарушении дифференцировки макулы у детей с ЭНМТ и ранним ГВ при

рождении.

Динамика клинических изменений и поздние осложнения рубцовой РН

(исследования проведены совместно с д.м.н. Катаргиной Л.А., к.м.н. Рябцевым Д.И.,

Беловой М.В.). Развитие поздних осложнений выявлено на 388 из 1267 глаз (30,6%),

а их виды зависели от степени рубцовой РН (табл. 5).

Таблица 5

Частота и виды поздних осложнений при разной степени РН

Степень Число

Виды осложнений

Число глаз с

РН

глаз

n (%)

осложнениями

n

n (%)

Всего:

1267

388 (30,6)

Примечание: n – число глаз.

21

Частота поздних осложнений увеличивалась по мере нарастания степени

тяжести РН от 12% при минимальных остаточных изменениях до 64,2% при V

степени РН. При благоприятных исходах заболевания (I-III степень) основным видом

осложнений были прогрессирующие периферические ретинальные дистрофии и

поздние отслойки сетчатки регматогенного и тракционно-регматогенного характера

(148 глаз), а при V степени - осложненная катаракта, вторичная закрытоугольная

глаукома, дистрофия роговицы, субатрофия глазного яблока, развившиеся вследствие

выраженных рубцовых процессов в стекловидном теле.

При сравнении частоты поздних осложнений у детей с благоприятными

исходами РН после самопроизвольного регресса (группа А, 136 глаз) и после

коагуляции сетчатки (группа В, 306 глаз), установлено, что чаще поздние

осложнения развились после самопроизвольного регресса - на 52 из 136 глаз (38,2 %),

после коагуляции сетчатки – на 64 из 306 глаз (20,9 %), р0,05.

В обеих группах среди осложнений ведущее место занимали периферические

ретинальные дистрофии, поздние отслойки сетчатки и усиление фиброза, приводящее

к тракции сетчатки, эктопии макулы и снижению зрения и к помутнению хрусталика.

Отмечено, что при самопроизвольном регрессе РН отслойка сетчатки чаще

развилась в период с 11 до 14 лет, преимущественно на глазах с I - II степенью РН и

носила регматогенный характер, а после коагуляции отслойка сетчатки произошла в

большинстве случаев (78%) в более ранние сроки (3 - 7 лет) на глазах с III степенью

РН и носила тракционно-регматогенный характер.

Для раннего выявления поздних осложнений при РН нами предложено

использовать: флюоресцентную ангиографию (ФАГ), с помощью которой выявлены

аномальные сосуды с протеканием флюоресцеина (6 глаз), неперфузионные зоны

сетчатки с сосудистыми аркадами на границе с авасулярной зоной (4 глаза),

ретинальные дистрофии и частичную отслойку сетчатки (8 глаз); регистрацию общей

ЭРГ и осцилляторных потенциалов (ОП) в динамике (при развитии периферических

ретинальных дистрофий и отслойки сетчатки в 64,3% (18 из 28 глаз) постепенно

снижается амплитуда b-волны общей ЭРГ и

удлиняется латентность b-волны,

22

уменьшается амплитуда и удлинялась межпиковая латентность ОП на 10-30%

(Патент № 2476191 от 27.02.13).

При

помутнениях

роговицы

и

изменениях

переднего

отдела

глаза,

препятствующих

визуализации

глубжележащих

структур,

целесообразно

использовать ультразвуковую биомикроскопию, что позволяет определить степень

открытия радужно-роговичного угла, идентифицировать компоненты угла передней

камеры (УПК), визуализировать детали радужки, выбрать тактику и объем

реконструктивного хирургического вмешательства. Исследования проведены у 43

детей (86 глаз) с IV - V степенью РН совместно с к.м.н. Е.В. Мазановой.

Результаты анализа остроты зрения в исследуемых группах до - и при развитии

осложнений свидетельствуют о важной роли поздних осложнений в патогенезе

нарушений зрения при РН (табл. 6).

Таблица 6

Острота зрения на глазах c cамопроизвольным регрессом РН (группа А) и

после коагуляции сетчатки (группа В) до и после развития осложнений

Группы

Число глаз

Острота зрения

n

n (%)

более 0,1

менее 0,1

Острота зрения до развития осложнений

Группа А

136 119 (87,5)

17 (12,5)*

Группа В

306 240 (78,4)

66 (21,6) **

Всего:

442 359 (81,2)

83 (18,8)

Острота зрения при развитии осложнений

Группа А

52

Группа В

64

Всего:

116

28 (53,8)

24 (46,2)*

30 (46,9)

34 (53,1) **

58 (54,7)

48 (45,3)

Примечание:* -достоверность сравнения показателей в группе А, р0,05; ** -

достоверность сравнения показателей в группе В, р0,05.

При развитии осложнений возрастает частота низкой остроты зрения как при

самопроизвольном регрессе (группа А) - от 12, 5 % до 46,2% (р0,05), так и после

коагуляции сетчатки (группа В) – от 21,6 % до 53,1% (р0,05), что доказывает влияние

осложнений на остроту зрения.

23

Сопутствующая патология глаз и ее роль в патогенезе нарушений зрения.

Из 1116 обследованных глаз с I – IV степенью РН сопутствующая патология глаз

выявлена на 233 глазах (20,9%): воспалительные заболевания глаз (увеит,

хориоретинит) – 110 глаз (9,9 %), врожденная катаракта - 36 глаз (3,2%), остаточная

зрачковая мембрана - 36 глаз (3,2 %), врожденная глаукома - 32 глаза (2,9%), синдром

ППГСТ - 14 глаз (1,3%), врожденные пороки и аномалии развития – 5 глаз (0,4%).

Исследования проведены совместно с д.м.н. ЛА. Катаргиной.

Врожденная глаукома диагностирована у 21 ребенка на 32 глазах (2,9 %) с

благоприятными исходами РН I - III степени, как при самопроизвольном регрессе -

3,3 % (19 из 585 глаз,), так и после коагуляции сетчатки - 2,3 % (13 из 531 глаза), из

них в большинстве случаев (9 глаз) - после транссклеральной криокоагуляции.

Стойкое повышение ВГД до 29-38 мм рт. ст. развилось в 1,5 -10 мес. жизни ребенка

(в среднем, 6,5 мес.). У 11 детей глаукома была двусторонней, у 10 – односторонней.

Анализ причин повышения ВГД показал, что в большинстве случаев были выявлены

признаки гониодисгенеза: неравномерное прикрепление радужки – 13 глаз; остатки

мезодермальной ткани – 8 глаз, недифференцировка трабекулы - 8 глаз, а выявленные

избыточная пигментация трабекулы (4 глаза) и синехии в УПК (7 глаз) могли быть

следствием перенесенного увеита или реакцией на транссклеральную коагуляцию в

активной фазе РН. Часто симптомы сочетались между собой.

Характерная глаукоматозная экскавация ДЗН выявлена лишь в половине

случаев, интерпретация изменений ДЗН часто была затруднена вследствие

тракционной деформации ДЗН и смещения сосудистых пучков из-за РН.

Остроту зрения проанализировали у 14 детей (20 глаз) со стойкой компенсацией

ВГД в возрасте от 4 до 12 лет. При бинокулярной форме глаукомы и одинаковой

степенью РН на парных глазах острота зрения варьировала от 0,05 до 0,7. При

монокулярной глаукоме и симметричной степени РН на парных глазах острота зрения

была снижена: 0,02-0,4 (в среднем 0,15), что указывает на возможное е влияние

повышенного ВГД на зрение.

В большинстве случаев (на 26 из 32 глаз, 81,3%) общая ЭРГ и РЭРГ были

субнормальными, причем и на глазах с минимальными изменениями на глазном дне,

24

что сочеталось со стойким повышением ВГД и морфометрическими изменениями

ДЗН

и

свидетельствует

о

нарушении

электрогенеза

сетчатки

вследствие

глаукоматозного процесса.

ВГД компенсировано: на 28 из 32 глаз (87,5%) в результате трабекулэктомии;

на 4 глазах – подбором медикаментозной гипотензивной терапии (длительность

терапии не превышала трех месяцев).

Врожденная катаракта выявлена на 36 глазах (2,8%) с РН I-II степенью с

самопроизвольным регрессом. На 29 глазах (80,6%) диагностирована зонулярная

катаракта с манифестацией в 2-3 года жизни и прогрессирующем характером

помутнений, что затрудняло офтальмоскопию глазного дна. У 14 детей было

двустороннее поражение, у 4-х – одностороннее. Предметное зрение (не менее 0,05)

отмечалось у 11 детей (30,5%) с двусторонним поражением. После хирургического

вмешательства (факоаспирация - 25 глаз и мануальная аспирация-ирригация - 4 глаза

с интраокулярной коррекцией) острота зрения варьировала от 0,01 до 0,8. Низкая

острота зрения после операции обусловлена амблиопией высокой степени при

монокулярной катаракте - 5 глаз и сопутствующей частичной атрофией зрительного

нерва - 2 глаза.

Сочетание РН с синдромом ППГСТ обнаружено на 14 из 1116 глаз (1,3 %), у 5

детей носило двусторонний характер. На 9 глазах (64,3%) определялся нежный тяж,

идущий от ДЗН в стекловидное тело. Острота зрения варьировала от 0,05 до 0,9,

низкая острота зрения (0,05-0,1) наблюдалась при одностороннем поражении и РН III

степени. На 5 глазах

(35,7%) выявлен мощный фиброваскулярный тяж,

перекрывающий ДЗН и фиксированный к хрусталику. Визуализация глазного дна

была затруднена, определялось светоощущение или правильная проекция света.

Остаточная эмбриональная зрачковая мембрана выявлена на 64 глазах

(4,9%), из них в 92,2% (59 глаз) зрачковая мембрана представляла собой нежные нити,

фиксированные к краю радужки в области зрачка, которая регрессировала к 4-7 мес.

и существенного влияния на зрение и диагностику РН не оказывала. На 5 глазах

(7,8%) выявлено переплетение «нитей» иридальной ткани в области зрачка, что вело

к снижению остроты зрения вследствие депривационной амблиопии.

25

На 110 глазах (8,7 %), кроме характерных для рубцовой РН клинических

изменений, выявлены изменения поствоспалительного характера: атрофические

хориоретинальные очаги различной локализации без признаков активности - 64 глаза,

зоны

хориоретинального

экссудата

с

сосудистыми

мальформациями

(коатсоподобные) - 9 глаз; изменения переднего сегмента глазного яблока

(секклюзия, окклюзия зрачка, рубеоз радужки, субретинальный экссудат и

новообразованные сосуды сетчатки) - 27 глаз. Острота зрения зависела от степени

помутнения сред, локализации и размеров очага поражения на глазном дне, варьируя

от правильной проекции света до 0,3.

Врожденные пороки и аномалии развития (колобома радужки, ДЗН и

хориоидеи) выявлены на 5 глазах (0,4%) с минимальными остаточными изменениями

после РН, во всех случаях острота зрения была снижена от светоощущения до 0,02.

Таким образом, сопутствующие заболевания глаз оказывают существенное

влияние на течение РН, затрудняют диагностику и лечение, а также отягощают

функциональный прогноз и являются фактором нарушения зрения.

Структура клинической рефракции. Частота аномалий рефракции у детей

старше 5 лет cоставила 84% (254 из 302 глаз) и возрастала по мере нарастания степени

РН: от 60,5% (23 из 38 глаз) при I степени РН до 98,2% (167 из 170 глаз) при III

степени. В структуре аномалий рефракции преобладала миопия - 70,9% (214 из 302

глаз), из них в 14,9 % (45 глаз) миопия высокой степени (табл. 7).

Таблица 7

Клиническая рефракция при разной степени рубцовой РН

Степень

Число

Вид рефракции, n (%)

РН

глаз, n

Эмметропия

Гиперметропия

Миопия

Миопия

(≥3,0 дптр)

6,0 дптр

≥ 6,0 дптр

0

I

II

III

Всего:

36

18 (50,0)

6 (16,7)

38

15 (39,5)

4 (10,5)

12 (33,3)

-

12 (31,6)

7 (18,4)

96 (72,7)

22 (16,7)

136 (80,0)

16 (9,4)

169 (56,0)

45 (14,9)

132

170

302

5 (3,8)

9 (6,8)

3 (1,8)

15 (8,8)

48 (15,9)

40 (13,2)

Примечание: n – число глаз.

Эмметропия

Гиперметропия

Миопия

Миопия

(≥3,0 дптр.)

6,0 дптр

≥ 6,0 дптр

26

При анализе влияния рефракции на остроту зрения выявлено, что на глазах с

эмметропией преобладала высокая острота зрения – 66,7% (32 из 48 глаз), слепота и

слабовидение – в 10 % (5 глаз). При гиперметропии средней и высокой степени

острота зрения 0,6-1,0 определена в 25 % (10 из 40 глаз), слепота и слабовидение – в

40% (16 глаз). При миопии средней степени острота зрения в 52,7% (89 из 169 глаз)

была сниженной (0,3-0,6), а слепота и слабовидение выявлено в 19,5%. При миопии

высокой степени в 60% (27 из 45 глаз) острота зрения варьировала от 0,05 до 0,3.

Для изучения особенностей динамики рефракции при РН проведены

сравнительные исследования (совместно с к.м.н. Мамакаевой И.Р.) у детей,

наблюдаемых нами в динамике, начиная с активной фазы РН. Структура рефракции

в исследуемых группах детей в возрасте старше 5 лет представлена в таблице 8.

Таблица 8

Клиническая рефракция у детей с самопроизвольным регрессом РН

(группа А) и после коагуляции сетчатки (группа В)

Группы

Всего:

Вид рефракции

n

n (%)

Группа А

86 29 (33,7)

8 (9,3)

42 (48,8)

7 (8,1)

Группа В

216 19 (8,8)

32 (14,8)

127 (58,8)

38 (17,6)

Всего:

302 48 (15,9)

40 (13,2)

169 (56,0)

45 (14,9)

Примечание: n – число глаз.

В обеих группах преобладала миопия слабой и средней степени (56%), а миопия

высокой степени выявлена в 14,9%. В группе самопроизвольного регресса

эмметропия была чаще, чем после коагуляции (33,7 % и 8,8% соответственно, р0,05),

что указывает на нарушение рефрактогенеза после коагуляции сетчатки.

Исследование динамики рефракции у детей с РН в возрасте от 7 до 16 лет

показало, что в школьном возрасте у подростков миопия прогрессировала в 7,9% (24

глаза), причем только на глазах после самопроизвольного регресса.

Глазодвигательные нарушения у детей с РН. Проведен анализ частоты,

видов и динамики косоглазия у 170 детей с благоприятными исходами РН на обоих

13 (28,3)

11 (23,9)

9 (19,6) *

48 (38,7)

52(41,9)

59 (47,6) *

61 (35,9)

63 (37,1)

68 (40,0)

Группа А

46

Группа В

124

Всего:

170

Примечание: n – число детей; * - достоверность различий показателей в группе А и

В, р0,05.

Как видно из таблицы, в группе детей с самопроизвольным регрессом частота

косоглазия с возрастом уменьшалась от 28,3% в 12 мес., до 19,6% - старше 7 лет, а в

группе после коагуляции сетчатки отмечалась тенденция к увеличению частоты

косоглазия от 38,7% в 12 мес. до 47,6% в возрасте старше 7 лет. Выделены три

основных

вида

косоглазия:

с

преобладанием

паралитического

компонента

(паралитическое

косоглазие),

содружественное

(аккомодационное,

частично

аккомодационное) и псевдокосоглазие (вторичное, вызванное тракционной эктопией

макулы вследствие РН). Анализ динамики косоглазия у детей с РН выявил широкую

вариабельность частоты и особенностей данной патологии (рис. 2).

27

глазах РН: с самопроизвольным регрессом (группа А) и после коагуляции сетчатки в

активной фазе (группа В) в разные возрастные периоды (табл. 9).

Таблица 9

Частота косоглазия при самопроизвольном регрессе РН и после

коагуляции сетчатки в разном возрасте

Группы

Всего, n

Возраст

12 мес.

3 - 4 г

Старше 7 лет

n (%)

n (%)

n (%)

27,4

15,3

4,8

30

25

20

15

10

5

0

22,6

10,5

19,4

14,5

8,78,76,5

4,8

15,2

8,7

4,3

паралитическое

содружественное

псевдокосоглазие

8,7

4,36,5

А

В

А

В

А

В

12 мес

12 мес

3-4года

3-4года

старше 7 старше 7

лет

лет

Рис. 2. Частота различных видов косоглазия у детей с самопроизвольным

регрессом РН (группа А) и после коагуляции сетчатки (группа В) в разные

возрастные периоды.

8,9

Степень

Число Общая

РЭРГ

МЭРГ n (%)

N=112

Красный

Зеленый

Синий

стимул

стимул

стимул

ОП

n ( %)

N=119

мфЭРГ

n ( %)

N=92

2 (12,5)

7(30,4)

13 (37,1)

14 из 18

глаз (77,8)

n (%)

N=119

РН

глаз

ЭРГ

n (%)

N=119

28

Преобладающим видом косоглазия при РН является вторичное, вследствие

тракционной эктопии макулы. Для детей с самопроизвольным регрессом РН

характерно снижение частоты косоглазия за счет уменьшения паретического

компонента с возрастом, в то время как после коагуляции сетчатки с возрастом

частота косоглазия возрастает за счет псевдокосоглазия, что связано, на наш взгляд,

с нарастанием тракции и эктопии макулы.

Роль электроретинографии в оценке и прогнозировании зрения при РН. С

целью изучения функций сетчатки и степени их повреждения в зависимости от

тяжести РН проведены исследования разных видов ЭРГ у 62 пациентов (119 глаз) с

регрессивной РН I - IVa степени РН в возрасте от 7 до 16 лет (исследования проведены

совместно с профессором, д.м.н. Шамшиновой А.М. и с к.м.н. Аракелян М.А.).

Группу контроля составили 9 недоношенных детей (16 глаз) того же возраста без

признаков перенесенной РН (РН 0) и без выраженных аномалий рефракции. При

анализе частоты патологической ЭРГ при разной степени РН выявлены отклонения в

показателях ЭРГ даже при минимальных остаточных изменениях на глазном дне,

частота которых увеличивается по мере нарастания тяжести заболевания (табл.10).

Таблица 10

Частота патологической ЭРГ при разной степени РН

0

16

I

23

II

35

III

38

2 (12,5)

2 (12,5)

8 (34,8)

6 (26,1)

12 (34,2)

10 (28,6)

3 (18,7)

2 (12,5)

2 (12,5)

4 (25,0)

3 (13,0)

5 (21,7)

6 (26,1)

9 (39,1)

6 (17,1)

9 (25,7)

10

15

(28,6)

(42,9)

23

21

14

25

(60,5)

(55,3)

(36,8)

(65,8)

26

(68,4)

29

(76,3)

6 (86)

IV

7

7 (100)

-

-

-

7 (100)

-

Всего:

119

55 (46,2)

53 (44,5)

35 (31,3)

37 (33,0)

32

60

(28,6)

(50,4)

50 (54,3)

Примечание: N – число обследований; n – число глаз с патологической ЭРГ.

29

При I степени в большинстве случаев наблюдаются нарушения ОП - 39,1 %.

При I и II степени РН патологическая МЭРГ на красный стимул регистрировалась

реже по сравнению с другими видами ЭРГ, что подтверждает данные о большей

сохранности колбочковой системы макулы.

При III и IVа степени значительно

снижаются все виды ЭРГ, что свидетельствует о выраженном нарушении функций

сетчатки.

Выявлено статистически значимое снижение амплитуд а-и b-волн общей ЭРГ по

мере нарастания тяжести заболевания (r=0,34 и 0,54, p0,05), что свидетельствует об

общем прогрессирующем нарушении функции нейронов сетчатки. Амплитуда РЭРГ

снижалась уже при I и II степени РН по сравнению с нормой и группой контроля, что

указывает на развитие ранних функциональных нарушений в колбочковой системе.

Исследование ОП показало статистически достоверное (р0,05) снижение индекса

ОП и удлинение межпиковой латентности, которое зависит от тяжести заболевания и

свидетельствует о нарушении нейрональных связей во внутренних слоях сетчатки.

По мере нарастания тяжести заболевания снижалась амплитуда а- и b-волн

МЭРГ на все хроматические стимулы (b- волна на красный стимул r=0,35; на зеленый

r=0,41; на синий r=0,39, t3,0). Выявлена корреляция между амплитудными

показателями а- и b-волн МЭРГ на красный стимул и остротой зрения (r=0,38 и 0,45

соответственно, p0,05), указывающая на нарушения развития фовеолярных

колбочек сетчатки у недоношенных детей, приводящих к снижению остроты зрения.

Анализ результатов мфЭРГ показал существенное снижение плотности

биоэлектрической активности (БЭА) сетчатки при РН, особенно при III степени РН.

При начальных изменениях I-II степени плотность БЭА в фовеа (1-е кольцо) была

более сохранной, а по мере распространения к периферии наблюдалось ее снижение,

что позволило предположить два механизма нарушений мфЭРГ при РН.

Первый

механизм

может

быть

связан

с

нарушением

созревания,

дифференцировки клеток нейроэпителия в макуле вследствие недоношенности, что

проявляется более сохранным ответом в центральном кольце (10º) и низким ответом

в более периферических отделах, а также структурными особенностями сетчатки по

данным ОКТ, а именно, сглаженность фовеолярной депрессии и сохранность слоев

Гиперметропия

Миопия слабой и

средней степени

66,5±8,2

273,5±11,4

18,1±2,6

61,4±10,2

272,2±14,4

15,5±4,1

30

нейроэпителия в фовеа; это позволяет в ряде случаев объяснить снижение остроты

зрения. При втором механизме уменьшение плотности БЭА и снижение амплитуды

во всех кольцах мфЭРГ связано с тракционными изменениями в макуле.

Выявленная корреляция плотности БЭА в 1-3-м кольцах мфЭРГ и амплитуды

b-волны МЭРГ на красный стимул (r =0,56, р0,05), связь этих показателей со

структурными особенностями макулы по данным ОКТ (сглаженность или отсутствие

фовеолярной депрессии, тракционное смещение нейроэпителия) и остротой зрения,

позволяет выявить глубину распространения патологического процесса, повышает

эффективность диагностики, что важно для прогнозирования зрительных функций.

Анализ результатов ЭРГ при разной рефракции у детей с РН I-II степени

показал, что при аномалиях рефракции показатели ЭРГ ниже, чем при эмметропии, а

при миопии высокой степени существенно снижается функциональная активность

периферических и центральных отделов сетчатки, что подтверждает отрицательное

влияние аметропий на зрение (табл. 11).

Таблица 11

Средние показатели общей ЭРГ и РЭРГ при разных видах рефракции

Виды рефракции

Смешанная ЭРГ, амплитуда (мкв)

РЭРГ (мкв)

а-волна

b -волна

Эмметропия

67,9±11,1

277,2±12,5*

22,9±2,8*

Миопия высокой

43,3±7,3

195, 1±13,7*

10,6±2,4*

степени

Примечание: достоверность различий показателей ЭРГ между эмметропией

и миопией высокой степени р 0,05.

Состояние проводящих путей и высших отделов зрительного анализатора

у детей с РН. Комплексное исследование состояния зрительного анализатора

проведено у 75 детей и подростков (109 глаз) с разной степенью рубцовой РН с

помощью регистрации ЗВП и HRT. Выявлено, что амплитуда компонента Р100 ЗВП

на вспышку и паттерн уменьшалась по мере нарастания тяжести заболевания (r = 0,32

- 0,41), что свидетельствует о нарастании дисфункции проводящих путей. Такая же

31

закономерность присутствует и при регистрации паттерн - реверсивных ЗВП (r = 0,29-

0,39).

При анализе средних показателей латентности компонента Р100 ЗВП

достоверно значимой корреляции со степенью РН нами не выявлено (r = 0,12-0,20).

Средние показатели латентности и амплитуды компонента Р100 в латеральных

затылочных отведениях (О1, О2) статистически значимо не различались.

Установлено, что по мере нарастания тяжести заболевания возрастает частота

регистрации патологически измененных ЗВП (рис. 3), а степень и вид патологических

изменений ЗВП при каждой степени РН были различными.

120

100

80

61,4

60

40

20

0

100

77

61,2

38,8

Нормальные ЗВП

Измененные ЗВП

38,6

23

1

2

3

4

Степень РН

Рис. 3. Частота нормальных и патологически измененных ЗВП при разной

степени РН.

При РН 0-I степени патологически измененные ЗВП зарегистрированы на 22

из 57 глаз (38,6 %), из них в 77,3% (17 из 22 глаз) отмечено снижение амплитуды на

более 10 мкВ от нормы и удлинение латентности до 130-150 мс компонента Р100 на

вспышечные

и паттерн – реверсивные ЗВП. В этих случаях было выявлено

увеличение площади (0,79-0,89 мм²) при норме 0,11-0,68 мм² и объема экскавации

ДЗН (0,22-0,25 мм³) при норме – 0,01-0,18 мм³. Кроме того, отмечалось снижение

параметра, отражающего изменение положения контурной линии в височном секторе

ДЗН (CLM temporal-superior, CLM temporal-inferior) до 0,03-0,08 при норме 0,13-0,29.

Полученные данные указывают на патологию проводящих путей и частичной

атрофии зрительного нерва. При этом, сохранялась доминирующая активность

первичных зрительных корковых центров затылочных долей, что подтверждает

отсутствие грубых изменений в центральной области сетчатки.

32

При II степени РН изменения показателей ЗВП выявлены в 38,8 % (19 из 49

глаз). В 73,7% (14 из 19 глаз,) определялось снижение амплитуды компонента Р100

на 50 % от нормы и удлинение латентности (более 130 мс.), сочетающиеся с

изменением конфигурации компонента Р100. Общая ЭРГ и ЭРГ во всех случаях были

снижены. Изменения показателей ДЗН заключались в увеличении площади ДЗН (до

4,2 мм²), площади экскавации (0,94-2,47 мм²) и выраженном уменьшении толщины

слоя нервных волокон до 0,01-0,07 мм (при норме 0,20-0,32 мм). Также отмечено

значительное снижение параметра, отражающего изменение контурной линии ДЗН у

этих детей (CLM temporal-superior, CLM temporal-inferior) – 0,02-0,09 при норме 0,13-

0,29, что расценено нами как частичная атрофия зрительного нерва.

Выраженная межполушарная асимметрия выявлена в 5 случаях (10,2 %)

преимущественно в контралатеральном отведении с латерализацией позитивного

фокуса в затылочной области (3 глаза) и в теменной области скальпа (2 глаза). В

одном

случае

неперекрещенная

межполушарная

асимметрия

указывала

на

возможность ретрохиазмального поражения.

При III степени РН патологически измененные ЗВП были в 76,5% случаев (26

из 34 глаз). На 17 глазах (65,4%) с остротой зрения 0,2 – 0,6 выявлено снижение

амплитуды компонента Р100 как на вспышечные, так и паттерн-реверсивные ЗВП,

что в совокупности с изменениями морфометрических показателей ДЗН (увеличение

показателей максимальной элевации (0,5 мм) и депрессии (0,42 мм) контурной линии

свидетельствовало о тракционной деформации ДЗН и дисфункции папилло-

макулярного пучка, связанных с РН.

Межполушарная асимметрия со сниженной амплитудой и удлиненной

латентностью в контралатеральном к стимулируемому глазу отведению выявлена на

8 из 26 глаз (30,8%).При топографии компонента Р100 в половине случаев

позитивные фокусы локализовались в затылочной области и в половине - в теменной

области или височных долях мозга.

При IV степени рубцовой РН патологические ЗВП были в 100% случаев, но

судить о природе зрительных нарушений вследствие выраженности рубцовых

изменений структур глаза весьма затруднительно.

33

Пространственная контрастная чувствительность у детей с РН. У детей с

РН определяется высокая частота нарушений пространственной контрастной

чувствительности (ПКЧ) - 76,3 %, увеличивающаяся по мере нарастания тяжести

заболевания. ПКЧ при I степени РН нарушались в 37,5% случаев, преимущественно

в диапазоне средних и высоких частот на красный и зеленый стимулы (4 глаза), на 2

глазах – на ахроматический и все хроматические стимулы. При IIстепени РН

патологическая ПКЧ выявлена в 77,1% случаев, в большей степени на зеленый и

синий цвета в диапазоне средних и высоких частот на ахроматический и все

хроматические стимулы. На 5 глазах (14%) отмечалось снижение ПКЧ на всех

частотах на ахроматический и красный стимулы. При III степени РН ПКЧ была резко

снижена на ахроматический и все хроматические стимулы в диапазоне всех частот.

Причем отклонения в показателях ПКЧ в 25 % случаев наблюдались и на глазах с

высокой остротой зрения.

Проведенные исследования показали, что у детей с РН даже с минимальными

остаточными изменениями на глазном дне и визуально сохранной макулой имеются

нарушения ПКЧ, что существенно отражается на качестве зрения.

Анализ результатов компьютерной периметрии у детей с РН показал, что по

мере нарастания степени клинических изменений на глазном дне возрастает частота

снижения общей световой чувствительности: от 22,8% при РН 0 степени до 100% -

при РН IV степени (r=0,61). Снижение общей световой чувствительности отмечалось

на 14 из 62 глаз без видимых клинических изменений на глазном дне, отсутствии

сопутствующей патологии проводящих путей и высших отделов зрительного

анализатора, что отражает особенности зрения у недоношенных детей.

Наиболее характерными периметрическими признаками при РН является

преимущественная локализация дефектов в нижней центральной и нижней аркуатной

областях (по ходу нервных волокон), а также наличие

сливных скотом, часто

связанных с увеличенным слепым пятном, и коррелирующими с зонами тракционных

и рубцовых остаточных изменений на глазном дне и отслойкой сетчатки.

Концентрическое сужение полей зрения коррелирует с обширными зонами сливной

34

коагуляции в 1-2-й зонах глазного дна, что подтверждает данные об отрицательном

влиянии методик коагуляции на зрительные функции.

Разработана система профилактики слепоты и слабовидения у детей с РН

(совместно с д.м.н. Катаргиной Л.А.), которая включает в себя два этапа. 1-й этап

выявление, мониторинг и лечение активной фазы РН, основанные на знаниях

патогенеза и клинических проявлениях активной РН и подробно изложенные в

«Федеральных клинических рекомендациях «Диагностика, мониторинг и лечение

активной РН» (автор диссертации входила в состав рабочей группы по разработке

рекомендаций). 2-й этап – диспансерное наблюдение и медицинская реабилитация

пациентов с рубцовой фазой РН, в основе которых лежат современные представления

об основных факторах нарушения зрения у детей с РН, методы их диагностики,

профилактики и лечения.

Алгоритм диспансерного наблюдения пациентов с РН заключается в оценке

клинико-функциональных

исходов

заболевания,

прогнозировании

развития

зрительных функций, профилактике, выявлении и лечении поздних осложнений,

коррекции сопутствующей патологии и социальной реабилитации пациентов (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм диспансерного наблюдения пациентов с РН.

35

В организации диспансерного наблюдения необходимо учитывать роль

поздних осложнений в патогенезе нарушений зрительных функций у детей с РН.

На основании анализа клиники, сроков развития, методов диагностики и

результатов лечения поздних осложнений разработана дифференцированная тактика

профилактики и лечения основных видов поздних осложнений рубцовой РН

(табл.12).

Таблица 12

Тактика лечения поздних осложнений рубцовой РН

Вид осложнений

Вид лечения

Ретинальные дистрофии

- Отграничивающая лазеркоагуляция сетчатки

-Профилактическое склеральное пломбирование

Отслойка сетчатки

-Отграничивающая лазеркоагуляция сетчатки

протяженностью не более

-Склеральное пломбирование, локальное

2-х секторов

- Витрэктомия (при наличии витреоретинальной

тракции)

Отслойка сетчатки

- Склеральное пломбирование локальное или

протяженностью более 2

циркулярное;

секторов

- Витрэктомия с/без введения заменителей

стекловидного тела, с эндолазеркоагуляцией сетчатки

(при наличии разрывов сетчатки)

Осложненная катаракта

-Наблюдение (при стабильной остроте зрения);

- Ленсэктомия с/без имплантации ИОЛ

- Ленсвитрэктомия

Вторичные зрачковые

Реконструкция передней камеры с/без ленсэктомии,

мембраны,

витреоретинальные,

иридовитреальные,

витреокорнеальные

сращения

Нарастание

витреоретинальной

тракции и эктопии

макулы вследствие

нарастания пре-и

эпиретинального фиброза

Вторичная глаукома при

IV-V степени

витрэктомии; ИАГ –лазерное хирургическое

вмешательство (Пат № 2013151626/14 (080433) от

27.01.2015).

- Нейротрофическое лечение;

- Витрэктомия с/без пилинга эпиретинальных мембран

- ИАГ-лазерные вмешательства

- Реконструкция передней камеры, ленсэктомия

с/без витрэктомии

- Циклодиодфотокоагуляция

36

Предложенная тактика профилактики и лечения поздних осложнений при РН

позволяет добиться целевого результата в 86,9 % (337 из 388 глаз).

ВЫВОДЫ

1. Степень клинических изменений на глазном дне в рубцовой фазе РН и

структурно-анатомическое состояние макулы, развитие которой зависит как от

перенесенного заболевания, так и от степени недоношенности на момент

рождения, являются одним из важнейших факторов, влияющих на остроту зрения.

2. Недоношенные дети с экстремально низкой массой тела и ранним гестационным

возрастом при рождении имеют клинические, структурные и функциональные

особенности в активной и в рубцовой фазах РН, отражающие степень

незавершенности формирования сетчатки к моменту рождения и тяжесть течения

РН, и являются группой повышенного риска по слепоте и слабовидению с детства

(33,3%).

3. Установлено, что при всех степенях рубцовой РН могут развиться поздние

осложнения (30,6%). При благоприятных исходах РН с высокой остротой зрения

развитие поздних витреоретинальных осложнений приводит к снижению и потери

зрения, а при неблагоприятных (РН IV-Vстепени) – к потере остаточного зрения,

светоощущения, косметическим дефектам и снижению качества жизни.

Разработанная

система

диагностики,

профилактики

и

лечения

поздних

осложнений позволяет сохранить зрение 87,5% пациентов.

4. Сопутствующие заболевания глаз, выявленные в 20,9% (врожденная глаукома,

врожденная катаракта, синдром ППГСТ, увеиты, пороки развития, зрачковая

мембрана), оказывают существенное влияние на течение РН, затрудняют

диагностику

и

лечение

основного

заболевания,

а

также

ухудшают

функциональный прогноз. Выявленные клинические особенности и симптомы

сопутствующей патологии глаз при РН, позволяют улучшить диагностику и

выбрать тактику реабилитации пациентов. Доказано, что аномалии рефракции и

косоглазие (у детей школьного возраста частота аномалий рефракции составила

84%, косоглазия - 40 %) являются фактором нарушения зрения при РН и требуют

37

своевременной диагностики, коррекции и дифференцированного подхода к

лечению.

5. У детей с РН имеет место высокая частота патологических изменений различных

видов ЭРГ, возрастающих по мере нарастания степени РН, что свидетельствует о

комбинированном нарушении электрогенеза сетчатки. Доказано, что при

минимальных остаточных изменениях в патологический процесс вовлекается

макулярная зона сетчатки, в том числе колбочковая система и нарастает

дисфункция центральных отделов сетчатки, что приводит к снижению зрения.

Функциональные нарушения в макуле могут быть связаны с нарушением

«созревания»

макулы

вследствие

недоношенности

и

с

тракционными

изменениями вследствие РН.

6. Совокупная

оценка

структурно-анатомических

и

электрофизиологических

показателей позволяет выявить глубокие причины нарушения зрения. При

отсутствии клинических изменений в макуле, нормальных показателях ЭРГ,

сглаженность или отсутствие фовеолярной депрессии является следствием

нарушения формирования макулы из-за преждевременного рождения ребенка и

существенно не влияет на зрение, а в совокупности со структурными изменениями

нейроэпителия сопровождается нарушением электрогенеза сетчатки и является

признаком, определяющим неблагоприятный функциональный прогноз.

7. Высокая частота и широкий спектр патологических ЗВП у детей с РН,

свидетельствуют

о

комбинированном

характере

нарушений

зрения,

обусловленном как степенью тяжести РН, так и сопутствующей патологией

проводящих путей и высших отделов зрительного анализатора. Выявленные

симптомы нарушений ЗВП в совокупности с морфометрическими показателями

ДЗН расширяют возможности оценки состояния и уровня поражения зрительного

пути, прогнозирования развития зрения и выбора тактики медицинской

реабилитации.

8. Доказано, что у детей с РН, даже с минимальными остаточными изменениями на

глазном дне имеются нарушения пространственно-контрастной чувствительности

и дефекты полей зрения, свидетельствующие о нарушении различных зрительных

38

каналов при РН, отражаются на качестве зрения, что необходимо учитывать при

социальной адаптации пациентов.

9.

Установлено, что патогенез нарушений зрения при РН носит сложный,

комбинированный характер, в котором играют роль степень остаточных

изменений на глазном дне после перенесенной РН, структурно-анатомические

особенности макулы вследствие преждевременного рождения, рефракционные

нарушения (84%), косоглазие (40%); патология проводящих путей и высших

отделов зрительного анализатора (34,5%); развитие поздних внутриглазных

осложнений (30,6%); сопутствующие заболевания глаз (20,9%). С учетом

установленных факторов нарушений зрения разработан алгоритм диспансерного

наблюдения детей с РН.

10. Разработана система профилактики и прогнозирования нарушений зрения при

ретинопатии недоношенных, включающая своевременное выявление и лечение

активной РН, диспансерное наблюдение и реабилитацию детей с рубцовой РН,

позволяющая сохранить зрение в 86,9% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для профилактики слепоты и слабовидения у детей с РН необходимо использовать

разработанную систему, состоящую из нескольких последовательных этапов:

выявления, мониторинга и лечения активной РН и диспансерного наблюдения

пациентов с рубцовой фазой РН, в основе которого лежит комплексное изучение,

современные представления об основных факторах нарушения зрения у детей с РН,

методы их диагностики, профилактики и лечения результаты оценки комплексного

состояния зрительного анализатора.

2. Алгоритм диспансерного наблюдения пациентов с РН включает оценку клинико-

функциональных исходов заболевания, прогнозирование развития зрительных

функций, профилактику, выявление и лечение поздних осложнений, раннюю

коррекцию сопутствующей патологии, аметропий и анизометропии, косоглазия.

Целесообразно придерживаться сроков и объема исследований, методов коррекции и

лечения в зависимости от вида выявленных нарушений зрительных функций и

возраста ребенка (рис. 4).

39

3. Разработанная дифференцированная тактика профилактики и лечения поздних

осложнений с использованием современных методов диагностики, визуализации и

лечения рекомендована для широкого использования в офтальмологической

практике (табл.13).

4. С целью оценки состояния, развития, а также определения уровня, степени и

глубины поражения зрительного анализатора у детей с РН целесообразно включать в

офтальмологическое обследование ЭФИ (различные виды ЭРГ и многоканальные

ЗВП). Сопоставление полученных функциональных результатов с данными

структурно-морфометрических исследований существенно повышает уровень

диагностики и прогноза зрительных функций.

5. Необходимо пожизненное динамическое офтальмологическое наблюдение

пациентов с любой степенью остаточных изменений после перенесенной РНс целью

выявления и профилактики поздних осложнений, своевременной и адекватной

коррекции

сопутствующих

патологических

состояний.

Обследование

детей

целесообразно проводить не реже двух раз в год.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1.Белова, М. В. Поздние отслойки сетчатки при ретинопатии недоношенных: клинические

особенности и результаты лечения / М. В. Белова, Л. А. Катаргина, Л. В. Коголева // Тезисы

докладов XIII Московской Ассамблеи «Здоровье столицы», 20-21 нояб. – Москва, 2014. – С. 210-

211.

2.Зрительно-вызванные потенциалы в оценке состояния зрительных функций у детей с

ретинопатией недоношенных / Л. В. Коголева, Л. А. Катаргина, Е. Л. Шувалова, А. А. Кривошеев

// Федоровские чтения -2006: сб. науч. ст. науч.-практ. конф. «Современные методы диагностики в

офтальмологии. Анатомо-физилогические основы патологии органа зрения», 2-3 июн. – Москва,

2006. – С. 30-33.

3. Интраокулярная коррекция у недоношенных детей с врожденными катарактами / Л. Б. Кононов,

А. В. Хватова, Т. Б. Круглова, Л. В. Коголева, Н. С. Егиян // Ретинопатия недоношенных 2011: сб.

тр. Всерос. науч.-практ. конф. междунар. участием, 7 апр. – Москва, 2011. – C. 192-196.

4. Катаргина, Л. А. / Современные тенденции лечения активной РН / Л. А. Катаргина, Л. В.

Коголева, Е. В. Денисова // Рецензируемый научно-практический журнал для врачей и

провизоров «ARSMedica» (Беларусь). – 2009. – № 9. – С. 158-161.

5.Катаргина, Л. А. Влияние коррекции аномалий рефракции в сенситивном периоде на

морфофункциональное развитие макулы у детей с ретинопатией недоношенных / Л. А. Катаргина,

Я. Л. Рудницкая, Л. В. Коголева // Российский офтальмологический журнал. – 2013. – № 6. – С.

8-13.

6. Катаргина, Л. А. Вторичные ретинальные дистрофии у детей с ретинопатией недоношенных: тез.

докл. конф. «Актуальные вопросы детской офтальмологии, 2014 г.» / Л. А. Катаргина, М. В. Белова,

Л. В. Коголева // Российская педиатрическая офтальмология. – 2014. – Т. 9, №3. – С. 62.

40

7. Катаргина, Л. А. Значение современных методов визуализации при аномалиях переднего

сегмента глаза и врожденной глаукоме у детей / А. В. Хватова, Л. В. Коголева, Е. В. Мазанова, Н.

А. Гвоздюк // Российский офтальмологический журнал. – 2010. – № 2. – С. 7-13.

8. Катаргина, Л. А. Особенности рефрактогенеза у детей с ретинопатией недоношенных в первые

годы жизни / Л. А. Катаргина, Л. В. Коголева, И. Р. Мамакаева // Российская педиатрическая

офтальмология. – 2001. - № 1. - C. 12-15.

9. Катаргина, Л. А. Особенности рефракции у детей с ретинопатией недоношенных в дошкольном

возрасте / Л. А. Катаргина, Л. В. Коголева, И. Р. Мамакаева // Современная оптометрия. – 2011.

– № 2. – С. 15-18.

10. Катаргина, Л. А. Особенности течения и лечения активных стадий РН на современном этапе / Л.

А. Катаргина, Л. В. Коголева // Невские горизонты-2010: материалы юбилейной науч. конф.,

посвящ. 75-лет. основания первой в России кафедры детской офтальмологии, 15-16 окт. – Санкт-

Петергург, 2010. –Т. 1. – С. 353-357.

11. Катаргина, Л. А. Патогенез нарушений зрения у детей с РН / Л. А. Катаргина, Л. В. Коголева //

Зрительные функции и их коррекция у детей: руководство для врачей под ред. С. Э. Аветисова, Т.

П. Кащенко, А. М. Шамшиновой. – Москва: Медицина, 2005. – С. 459-475.

12. Катаргина, Л. А. Поздние осложнения регрессивной/рубцовой ретинопатии недоношенных / Л.

А. Катаргина, Л. В. Коголева, М. В. Белова // Российский офтальмологический журнал. – 2010.

– Т. 3, № 3. – С. 49-54.

13. Катаргина, Л. А. Поздние отслойки сетчатки при ретинопатии недоношенных / Л. В. Коголева,

М. В. Белова, Е. В. Денисова // Офтальмохирургия. – 2009. – № 3. – C. 31-34.

14. Катаргина, Л. А. Результаты хирургического лечения тяжелых стадий ретинопатии

недоношенных / Л. А. Катаргина, Л. В. Коголева, Е. В. Денисова // Ретинопатия недоношенных

2013: сб. тр. науч.-практ. конф. с междунар. участием, 11-12 апр. – Москва, 2013. – С. 159-165.

15. Катаргина, Л. А. Рекомендации по организации раннего выявления и профилактического

лечения активной ретинопатии недоношенных / Л. А. Катаргина, Л. В. Коголева // Российский

офтальмологический журнал. – 2008. – № 3. – С. 43-48.

16. Катаргина, Л. А. Ретинопатия недоношенных / Л. А. Катаргина, Л. В. Коголева // Избранные

лекции по детской офтальмологии / под ред. В. В. Нероева. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – С.

27 - 61.

17. Катаргина, Л. А. Состояние рефракции у детей с РН первых 2 лет жизни / Л. А. Катаргина, Л. В.

Коголева, И. Р. Мамакаева // Российский офтальмологический журнал. – 2009. – № 3. – С. 25-28.

18. Катаргина, Л. А. Структурные изменения сетчатки при 3-й и 4-й степени рубцовой ретинопатии

недоношенных / Л. А. Катаргина, Д.

И. Рябцев,

Л. В.

Коголева //

Российский

офтальмологический журнал. – 2012. – № 2. – С. 30-37.

19. Коголева, Л. В. Зрительные функции у маловесных детей с ретинопатией недоношенных / Л.

В. Коголева, Л. А. Катаргина, А. М. Шамшинова // Российский общенациональный

офтальмологический форум: сб. науч. тр., 9-10 окт. – Москва, 2008. –С. 71-74.

20. Коголева, Л. В. Кератоконус у детей с ретинопатией недоношенных (клинические случаи) / Л.В.

Коголева, А.В. Плескова // Вестник офтальмологии. – 2012. - № 5. – С. 32-34.

21. Коголева, Л. В. Клинико-функциональное состояние глаз у глубоко недоношенных детей в

отдаленный период / Л. В. Коголева // Российская педиатрическая офтальмология. – 2014. – Т.

9, №3. – С. 14-20.

22. Коголева, Л. В. Морфометрические параметры ДЗН у детей с РН / Л. В. Коголева, Л. В.

Гвоздюк // III Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. тр. науч.-практ.

конф. с междунар. участием, посвящ. 110-лет. юбилею МНИИ ГБ им. Гельмгольца, 7-8 окт. / под

ред. В. В. Нероева. – Москва, 2010. – Т. 2. – С. 155-159.

23.

Коголева,

Л.

В.

Отдаленные

исходы

ретинопатии

недоношенных

у

учащихся

специализированной школы для слепых детей № 1 г. Москвы / Л. В. Коголева, Н. Н. Арестова //

Ретинопатия недоношенных 2011: сб. тр. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, 7 апр. –

Москва, 2011. – С. 182-187.

41

24. Коголева, Л. В. Поздние осложнения ретинопатии недоношенных / Л. В. Коголева, М. В.

Белова, А. В. Хватова // Ретинопатия недоношенных 2011: сб. тр. Всерос. науч.-практ. конф. с

междунар. участием, 7 апр. – Москва, 2011. – С. 187-192.

25.Коголева, Л. В. Результаты хирургического лечения поздних отслоек сетчатки у детей с

ретинопатией недоношенных / Л. В. Коголева, Е. В. Денисова, Л. А. Катаргина // Актуальные

проблемы офтальмологии: тез. докл., 26-27 сент. – Москва, 2003. – С. 85-86.

26. Kоголева, Л. В. Структурно-функциональное состояние макулы при ретинопатии

недоношенных / Л. В. Коголева, Л. А. Катаргина, Я. Л. Рудницкая // Вестник офтальмологии.

2011. – № 6. – С. 25-29.

27. Коголева, Л. В. Формы глаукомы у детей с ретинопатией недоношенных / Л. В. Коголева, Л.

А. Катаргина, Е. В. Денисова // Глаукома: проблемы и решения: Всерос. науч.-практ. конф. Москва,

2004. – С. 86-89.

28. Лазерная хирургия при терминальной степени рубцовой ретинопатии у недоношенных детей /

Л. А. Катаргина, Н. Н. Арестова, Н. С. Егиян, Л. В. Коголева // VI Российский общенациональный

офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с междунар. участием, 1-3 окт. –

Москва 2013. – Т. 1. – С. 133-135.

29. Нероев, В. В. Нарушения зрительных функций у детей с ретинопатией недоношенных / В. В.

Нероев, Л. В. Коголева, Л. А. Катаргина // Ретинопатия недоношенных 2013: сб. науч. тр. науч.-

практ. конф. с международ. участием, 11-12 апр. – Москва, 2013. – С. 195-200.

30. Нероев, В. В. Особенности течения и результаты лечения активной ретинопатии недоношенных

у детей с экстремально низкой массой тела при рождении / В. В. Нероев, Л. В. Коголева, Л. А.

Катаргина // Российский офтальмологический журнал. – 2011. – № 4. – С. 50-53.

31. Нероев, В. В. Особенности течения и результаты лечения ретинопатии недоношенных первой

зоны / В. В. Нероев, Л. В. Коголева, Л. А. Катаргина // Вестник офтальмологии. – 2013. – № 3. – С.

24-28.

32. Нероев, В. В. Пространственная контрастная чувствительность у пациентов с ретинопатией

недоношенных

/

В. В. Нероев, Л. В.

Коголева, Л. А.

Катаргина //

Российский

офтальмологический журнал. – 2013. – № 4. – С. 34-38.

33. Нероев, В. В. Профилактика слепоты и слабовидения у детей с ретинопатией недоношенных /

В. В. Нероев, Л. А. Катаргина, Л. В. Коголева // Вопросы современной педиатрии. – 2015. – №2.

– С. 265-270.

34. Опыт работы кабинета недоношенного ребенка в МНИИ ГБ им. Гельмгольца / А. В. Хватова, Л.

А. Катаргина, Т. В. Судовская, Е. В. Денисова, О. А. Шеверная, Л. В. Коголева // Актуальные

вопросы детской офтальмологии и РН: материалы конф. – Екатеринбург, 2004. – С. 17-20.

35. Опыт работы кабинета недоношенного ребенка в МНИИ ГБ им. Гельмгольца / А. В. Хватова, Л.

А. Катаргина, Т. В. Судовская, Е. В. Денисова, О. А. Шеверная, Л. В. Коголева // Актуальные

вопросы детской офтальмологии и РН: материалы конф. – Екатеринбург, 2004. – С. 17-20.

36. Особенности течения и тактика лечения ретинопатии недоношенных 1 зоны / Л. В. Коголева,

А. В. Хватова, Л. А. Катаргина, Е. В. Денисова // Современные возможности в диагностике и

лечении витреоретинальной патологии: материалы науч.-практ. конф., 27 мая. – Москва, 2004. – С.

187-190.

37. Пат. 201315803 Российская Федерация. Способ прогнозирования риска развития отслойки

сетчатки у детей с рубцовой ретинопатией недоношенных / Л. А. Катаргина, О. С. Слепова, М. В.

Белова, Л. В. Коголева; заявитель и патентообладатель МНИИ Глазных болезней им. Гельмгольца.

– № 2013151626/14; заявл. 20.11.2013, опубл. 10.04.2015, Бюл. № 10.

38. Пат. 2192820 Российская Федерация. Способ профилактического комбинированного лечения

тяжелых форм ретинопатии недоношенных / А. В. Хватова, Л. А. Катаргина, Л. В. Коголева;

заявитель и патентообладатель МНИИ Глазных болезней им. Гельмгольца. – № 2000133046/14;

заявл. 29.12.2000; опубл. 20.11.2002, Бюл. № 32.

39. Пат. 2210307 Российская Федерация. Способ прогнозирования развития зрительных функций у

детей с ретинопатией недоношенных / Л. В. Коголева, Л. А. Катаргина, А. М. Шамшинова, А. А.

42

Кривошеев; заявитель и патентообладатель МНИИ Глазных болезней им. Гельмгольца. – №

2000133045/14; заявл. 29.12.2000; опубл. 20.08.2003, Бюл. № 23.

40. Пат. 2456909 Российская Федерация. Изобретение Способ калиброметрииретинальных сосудов

I порядка с помощью спектральной оптической когерентной томографии / Л. А. Катаргина, Д. И.

Рябцев, Л. В. Коголева; заявитель и патентообладатель МНИИ Глазных болезней им. Гельмгольца.

– № 2011123464/14; заявл. 27.07.12, опубл. 27.02.2013, Бюл. № 21.

41. Пат. 2476191 Российская Федерация. Способ ранней диагностики витрео-ретинальных

осложнений при ретинопатии недоношенных / В. В. Нероев, Л. А. Катаргина, Л. В. Коголева, М. В.

Белова; заявитель и патентообладатель МНИИ Глазных болезней им. Гельмгольца. – №

2011139357/14; заявл. 27.09.2011, опубл. 27.02.2013, Бюл. № 6.

42. Проблемы и перспективы профилактического лечения РН / Л. А. Катаргина, А. В. Хватова, Л.

В. Коголева, Е. В. Денисова // Вестник офтальмологии. – 2005. – № 2. – С. 38-41.

43. Роль электроретинографии в оценке и прогнозировании зрения при ретинопатии недоношенных

/ Л. В. Коголева, М. А. Аракелян, А. М. Шамшинова, Л. А. Катаргина // Российский

офтальмологический журнал. – 2013. - № 3. - С. 40-44.

44. Рябцев, Д. И. Изменения ретинальных сосудов при III и IY степени рубцовой ретинопатии

недоношенных / Д. И Рябцев, Л. А. Катаргина // Российская педиатрическая офтальмология.

2012. – №1. – С. 32-35.

45. Состояние зрительного анализатора у детей с ретинопатией недоношенных / Л. В. Коголева, Л.

А. Катаргина, А. А. Кривошеев, Е. В. Мазанова // Российская педиатрическая офтальмология. –

2012. – № 2. – С. 20-25.

46. Способ лечения терминальной степени рубцовой фазы ретинопатии недоношенных: патент

2547801 / Л. А. Катаргина, Н. Н. Арестова, Н. С. Егиян, Л. В. Коголева, Р. В. Калиниченко; заявл.

16. 03.2015 г.

47.Факторы, влияющие на эффективность профилактической коагуляции сетчатки при активной

ретинопатии недоношенных / Л. А. Катаргина, Л. В. Коголева, А. В. Хватова, М. В. Белова //

Российская педиатрическая офтальмология. – 2007. – № 4. – С. 25-28.

48. Формирование макулы по данным оптической когерентной томографии у детей с ретинопатией

недоношенных / Я. Л. Рудницкая, Л. А. Катаргина, Л. В. Коголева, Д. И. Рябцев // Ретинопатия

недоношенных 2011: сб. тр. Всерос. науч.-практ. конф. междунар. участием, 7 апр. – Москва, 2011.

– C. 217-221.

49. Формирование макулы у детей с ретинопатией недоношенных по данным оптической

когерентной томографии / Л. А. Катаргина, Я. Л. Рудницкая, Л. В. Коголева, Д. И. Рябцев //

Российский офтальмологический журнал. – 2011. – № 4. – С. 30-33.

50. Формирование макулы у детей с ретинопатией недоношенных по данным оптической

когерентной томографии / Л. А. Катаргина, Я. Л. Рудницкая, Л. В. Коголева, Д. И. Рябцев //

Российский офтальмологический журнал. – 2011. – № 4. – С. 30-33.

51. Эффективность профилактического лечения активной РН и оценка клинико-функционального

состояния глаз с благоприятными исходами в отдаленный период / Л. В. Коголева, Л. А. Катаргина,

А. В. Хватова, Е. В. Денисова, М. В. Белова // Детская офтальмология: итоги и перспективы:

материалы науч.-практ. конф., 21-23 нояб. – Москва, 2006. – С. 118-122.

52. Katargina, L. Long-term clinical and visual results in extremely preterm patients with ROP / L.

Katargina, L. Kogoleva // Programme abstract book European Paediatric Ophthalmological Society

(EPOS) 34 annual Meeting, 23-25 Oct. – Leuven (Belgium), 2008. – Р.79.

53. Kogoleva, L. Assessment of morphometric parameters of the optic nerve in premature babies with

congenital glaucoma / L. Kogoleva, L.Katargina, E. Mazanova // Programme and book of abstracts 40 th

Annual Meeting EPOS November 6th-8th. – Barcelona, 2014. – Р. 109

54. Kogoleva, L. V. Diagnostics and management of congenital ophthalmology associated with ROP/

Programme and abstract book EPOS, October 2, 3 / L. V. Kogoleva, L. A. Katargina – Paris, 2009. – P.

39.

43

55. Kogoleva, L. Factors influencing on visual development in ROP (morphological and functional studies)

/ L. Kogoleva, L. Katargina // EPOS (Еuropian paediatric ophthalmol society) 2015 41-st annual meeting,

June 25-27: Programme and book of abstracts. – S-Peterburg, 2015. – P. 34.

56. Kogoleva, L. The late visual fields, electroretinograms and peripheral retinal changes in patients with

cicatrical ROP / L. Kogoleva, L. Katargina // Final program and abstract book World ROP Meeting

“Retinopathy of prematurity - is blindness preventable?”, Sept. 14-16. – Vilnius, 2006 – Р. 184.

57. Neroev, V. V. The central retina in patients with retinopathy of prematurity / Programme and abstract

book EPOS, October 13-15 / V. V. Neroev, L. V.Kogoleva, L. A. Katargina, J. L. Rudnitskaja, D. I.

Ryabtsev– Thessaloniki, 2011. – P. 23-24.

58. The types of glaucoma in the patients with ROP. Abstract book 14th Congress of the SOE / L. Kogoleva,

L. Katargina, A. Khvatova, E. Denisova. – Madrid (Spain). – 2003. – June № 7-12. – P. 275.

Список сокращений

БЭА – биоэлектрическая активность

ВГД – внутриглазное давление

ГВ – гестационный возраст

ДЗН – диск зрительного нерва

ЗВП – зрительные вызванные потенциалы

ИАГ – лазер на иттрий алюминевом гранате

МО – макулярный объем

МЭРГ – макулярная электроретинограмма

МфЭРГ – мультифокальная электроретинограмма

ОП – осцилляторные потенциалы

ПКЧ – пространственно-контрастная чувствительность

ППГСТ – первичное персистирующее стекловидное тело

РН- ретинопатия недоношенных

РЭРГ – ритмическая электроретинограмма

УБМ- ультразвуковая биомикроскопия

УЗИ – ультразвуковое исследование

УПК – угол передней камеры

ФАГ – флюоресцентная ангиография

ЭФИ – электрофизиологические исследования

ЦТС – центральная толщина сетчатки

ЭНМТ – экстремально низкой массой тела

ЭРГ – электроретинограмма

HRT – Гайдельбергская ретинальная томография



Похожие работы:

«АНДРОФАГИНА Ольга Владимировна КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНСУЛЬТА И ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов 2016 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской...»

«КАЛИНИН Андрей Андреевич ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНОГО СПОНДИЛОЛИСТЕЗА ПРИ МНОГОУРОВНЕВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА 14.01.15 травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск 2015 )lOKTOP Me)lHLJ.HHCKHXHaYK OluuUaJIbHble onnOHeHTbl: bblBaJIbQeB BaLluM AHaTOJIbeBU'I lllBeu BJIaLlUMUp BUKTOPOBU'I )lOKTOP Me)lHLJ.HHCKHX HaYK, Be)lYl.l.lHH Ha)-lHbIH...»

«ЛЮБУШКИН АЛЕКСЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ ПОВЫШЕНИЕ БИОИНЕРТНОСТИ СТЕНТОВ КАК ФАКТОР СНИЖЕНИЯ РИСКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учѐной степени кандидата медицинских наук Курск– 2015 Работа выполнена в федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования Белгородский государственный национальный исследовательский университет Министерства образования и науки Российской Федерации...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.