авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

ГУСЕВ

Роман Владимирович

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У

ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ПО ПРИЗЫВУ ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ

ИНАКТИВИРОВАННОЙ ВАКЦИНОЙ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ГРИППА

14.01.25 – пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2015

2

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном обра-

зовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-

медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Россий-

ской Федерации

Научный руководитель:

Халимов Юрий Шавкатович - доктор медицинских наук профессор, началь-

ник кафедры (начальник клиники) кафедры военно-полевой терапии ФГБВОУ

ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ - замести-

тель главного терапевта МО РФ

Официальные оппоненты:

Минеев Валерий Николаевич - доктор медицинских наук профессор, профес-

сор кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава

РФ

Зайцев Андрей Алексеевич - доктор медицинских наук, главный пульмонолог

ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко»

Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет».

Защита диссертации состоится «____»

2016 года в

.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.07 на базе Военно-медицинской

академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Во-

енно-медицинской академии им. С.М. Кирова и на сайте http://vmeda.org.

Автореферат разослан «____» _______ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Богомолов Борис Николаевич

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. На сегодняшний день в центре внимания миро-

вой медицины продолжают оставаться вопросы, связанные с таким распространен-

ным заболеванием органов дыхания, каким является внебольничная пневмония (ВП)

[Асаулюк И.К., 2000, Бельских А.Н. и др., 2014, Кучмин А.Н. и др., 2010, Чучалин

А.Г. и др., 2006, 2010, 2014]. Это связано с тем, что заболеваемость пневмонией, эко-

номические затраты на еѐ лечение, а также летальность при этом заболевании весьма

значительны во всем мире [Чучалин А.Г. и др., 2014, Bartlett J.G. et al, 2000].

Заболеваемость ВП в Российской Федерации составляет от 5 до 20‰ [Чучалин

А.Г. и др., 2009, 2014, Жоголев С.Д. и др., 2013], а число заболевших составляет до

1,5 млн. человек в год [Бельских А.Н. и др., 2014, Чучалин А.Г. и др., 2014].

Проблема заболеваемости ВП является одной из самых актуальных и для воен-

ной медицины [Смолянинов А.Б., 2001, Степанченко А.В., 2008, Фисун А.Я., 2015].

По данным ежегодного информационного сборника «Показатели состояния здоровья

военнослужащих ВС РФ, а также деятельности военно-медицинских подразделений,

частей и учреждений», заболеваемость ВП среди военнослужащих по призыву в 2009

году составила 55,6‰, в 2010 году – 62,7‰, в 2011 году – 55,5‰. При этом наиболь-

шая заболеваемость ВП отмечается в учебных центрах среди военнослужащих-

новобранцев в период формирования воинских коллективов [Бельских А.Н. и др.,

2014, Жоголев С.Д., 2012, Кучмин А.Н. и др., 2010].

Наряду с отрицательным влиянием на здоровье военнослужащих и срывами в

выполнении планов боевой подготовки, ВП наносит существенный экономический

ущерб. При этом основная доля затрат на лечение пневмоний (до 70%) приходится на

военнослужащих по призыву [Зуева Н.В., 2006, Казанцев В.А., 2002, Клочков О.И.,

2004, Мануйлов В.М., 2004, Смолянинов А.Б., 2001].

Одним из методов профилактики ВП и гриппа является вакцинация. Несмотря

на эффективность вакцинации для профилактики внебольничных пневмоний и гриппа

у военнослужащих, показанную в большинстве исследований [Богомолов А.Б., 2010,

Воронина О.Л., 2008, Воронова Н.В., 2010, Степанченко А.В., 2008], есть данные о

том, что вакцинация призывников может приводить к снижению адаптационных воз-

можностей и повышению заболеваемости по X классу болезней [Лобзин Ю.В. и др.,

2011]. В работах ряда авторов установлено, что для военнослужащих, призванных из

других регионов, первый этап адаптации (перенапряжение организма, истощение фи-

зиологических резервов) завершается только через 5–7 месяцев [Богомолов А.Б.,

2010]. Непривычные климатогеографические условия оказывают неблагоприятное

влияние, проявляющееся синдромом дезадаптации, что влияет на увеличение общей

заболеваемости и, прежде всего, на частоту ВП [Богомолов А.Б., 2010, Болл С.В.,

1992, Лобзин Ю.В. и др., 2011]. С учетом того, что вакцинация представляет собой

дополнительную антигенную нагрузку на иммунную систему, ее можно отнести к

воздействию, снижающему резистентность организма на определенном временном

отрезке [Караулов А.В. и др., 2011, Корнева Е.А., 2003, Марисмаилов М.В., 1973, Ме-

дуницин Н.В., 1999].

Таким образом, проблема внебольничных пневмоний, особенно среди военно-

служащих по призыву, остается актуальной в Российской Федерации. Не менее важ-

ной является проблема сроков вакцинации военнослужащих и оценка влияния ее на

состояние здоровья.

Степень разработанности темы исследования. Вакцинации в Вооруженных

Силах РФ придается большое значение. Подводя итоги деятельности медицинской

4

службы за 2014 год, начальник Главного военно-медицинского управления А.Я Фи-

сун констатирует, что неполный охват призывного контингента профилактическими

прививками является одним из факторов риска возникновения и распространения ин-

фекционных заболеваний в воинских коллективах [Фисун А.Я., 2015].

Имеющиеся в литературе данные об особенностях клинической картины ВП у

военнослужащих, вакцинированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23», неодно-

значны [Байер В.Е, 1998; Богомолов А.Б., 2010; Centers for Disease Control. Pneumo-

coccal polysaccharide vaccine: recommendations of the Immunization. Practices Advisory

Committee (ACIP), 2012; Comu C. et al., 2001]. Также неоднозначны суждения о том, в

какой срок военнослужащий по призыву должен вакцинироваться и можно ли приме-

нять сразу несколько вакцин [Воронина О.Л., 2008; Воронова Н.В., 2010; Гапочко

К.Г., 1986; Савина И.А., 1997; Лобзин Ю.В. и др., 2011]. Так, ряд авторов описывает

эффективность вакцинации при призыве, а в случае развития ВП – более мягкое ее

течение у вакцинированных военнослужащих [Богомолов А.Б., 2010; Степанченко

А.В., 2008]. Другие авторы считают целесообразным проведение прививочной кампа-

нии как минимум за 2 месяца до призыва [Лобзин Ю.В. и др., 2011].

Одна из вакцин, применяемых согласно существующему Национальному кален-

дарю прививок и составленному на его основе указанию Начальника ГВМУ МО РФ

№161/1/4590, – субъединичная адъювантная вакцина «Гриппол плюс», использую-

щаяся для профилактики гриппа.

Существует большое количество публикаций по эффективности данной вакцины

среди населения Российской Федерации, начиная от детей 6 месяцев и заканчивая

людьми старше 65 лет [Караулов А.В. и др., 2011; Коновалов И.В. и др., 2012; Лусс

Л.В., 2013; Романенко В.В. и др., 2012], в том числе при отягощенном аллергологиче-

ском анамнезе [Галицкая М.Г. и др., 2013]. Однако литературные данные по оценке

влияния вакцины «Гриппол плюс» на распространенность и течение ВП у военно-

служащих по призыву в литературе отсутствуют. Вакцинация военнослужащих от

гриппа проводится осенью, когда ожидается максимальная заболеваемость по X клас-

су болезней МКБ-10.

Таким образом, изучение особенностей ВП у военнослужащих, вакцинирован-

ных вакциной «Гриппол плюс» представляет возможность как для прогнозирования

течения заболевания, так и для оценки заболеваемости в зависимости от охвата вак-

цинацией личного состава.

Цель исследования. Изучить особенности течения ВП у военнослужащих по

призыву, получивших специфическую профилактику инактивированной вакциной

«Гриппол плюс».

Задачи исследования.

1.

Проанализировать заболеваемость по классу болезней органов дыхания

среди военнослужащих по призыву на Тихоокеанском флоте в 2007–2013 гг.

2.

Сравнить заболеваемость ВП у военнослужащих по призыву учебного

отряда, получивших специфическую профилактику гриппа вакциной «Гриппол плюс»

и не подвергавшихся вакцинации.

3.

Провести сравнительный анализ клинического течения ВП у военнослу-

жащих, которым была проведена вакцинация с использованием вакцины «Гриппол

плюс», и военнослужащих, не получивших специфическую профилактику гриппа.

4.

Изучить уровень антител к компонентам вакцины «Гриппол плюс» у во-

еннослужащих по призыву в учебном отряде в раннем поствакцинальном периоде.

5

Научная новизна. Впервые проведѐн анализ структуры и динамики заболе-

ваемости по X классу болезней среди военнослужащих по призыву на Тихоокеанском

Флоте (ТОФ) в 2007–2013 гг. и заболеваемости внебольничной пневмонией в 51-м

учебном отряде (УО) ТОФ в 2012–2013гг. с учѐтом вакцинации инактивированной

вакциной «Гриппол плюс».

Определены особенности формирования и клинического течения внебольнич-

ных пневмоний (распространенность, сроки возникновения, этиология, тяжесть тече-

ния, наличие осложнений, сроки госпитализации, некоторые показатели иммунного

статуса) в раннем поствакцинальном периоде у военнослужащих, проходивших

службу по призыву частей ТОФ.

Впервые исследована динамика показателей уровня иммуноглобулинов А, М и

G и антител к компонентам вакцины «Гриппол плюс» в раннем поствакцинальном

периоде у военнослужащих, проходивших службу по призыву в 51-м УО ТОФ в

2012–2013 гг.

Теоретическая и практическая значимость работы. Показаны высокая во-

енно-эпидемиологическая значимость заболеваний органов дыхания на ТОФ и рост

заболеваемости по Х классу болезней в 2007–2013 гг. Установлено, что между пока-

зателями заболеваемости ВП, ОРИ и острым тонзиллитом существуют сильные пря-

мые корреляционные связи, что свидетельствует об общности механизмов развития

эпидемического процесса и их взаимообусловленности.

Установлено, что вакцинация «Гриппол плюс» существенно не влияет на уро-

вень заболеваемости ВП у военнослужащих срочной службы, но приводит к измене-

ниям в клиническом течении заболевания.

На основании анализа клинической картины ВП установлено, что вакциниро-

ванные больные переносят заболевание в более легкой форме и с меньшей частотой

осложнений. Сроки возникновения ВП у привитых военнослужащих достоверно

меньше, чем у непривитых, а клиническая картина характеризуется более выражен-

ной воспалительной реакцией и меньшими сроками регресса клинических проявле-

ний и разрешения легочной инфильтрации, что свидетельствовует о защитном дейст-

вии вакцины «Гриппол плюс».

Результаты исследования уровня специфических иммуноглобулинов G к ком-

понентам вакцины свидетельствуют о формировании у личного состава 51-го УО

ТОФ защитного титра антител против гриппа через 1 месяц после вакцинации.

Результаты исследования позволят прогнозировать частоту возникновения вне-

больничной пневмонии и ее течение у военнослужащих по призыву в зависимости от

состояния иммунитета и влияние на него вакцинации.

Материалы работы позволяют оптимизировать организацию профилактической

и лечебно-диагностической работы в войсковом и госпитальном звене медицинской

службы с целью повышения качества оказания медицинской помощи военнослужа-

щим по призыву с ВП.

Результаты исследования могут быть использованы при подготовке врачебного

состава военно-медицинской службы по вопросам профилактики и диагностики ВП

тяжелого течения у военнослужащих.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссерта-

ционного исследования явилось последовательное применение методов научного по-

знания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с при-

менением клинико-лабораторных, инструментальных, микробиологических, стати-

стических методов исследования.

6

Научные положения, выносимые на защиту.

1.

Вакцинация военнослужащих вакциной «Гриппол плюс» не оказывает

влияния на уровень заболеваемости ВП, но уменьшает частоту ее тяжелых форм.

2.

Клиническая картина ВП у военнослужащих срочной службы, привитых

вакциной «Гриппол плюс», характеризуется ранними сроками возникновения, более

легким течением, низким количеством осложнений на фоне выраженной активации

иммунного ответа.

3.

Формирование высоких защитных титров антител к компонентам вакци-

ны «Гриппол плюс» у военнослужащих срочной службы 51-го учебного отряда Тихо-

океанского флота сопровождается транзиторным повышением в раннем поствакци-

нальном периоде уровня общего иммуноглобулина G и снижением иммуноглобулина

A.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. Достовер-

ность полученных результатов определяется достаточным объемом и репрезентатив-

ностью выборок обследуемых пациентов, а также высокой информативностью ис-

пользованных в работе методов обследования.

Методы математической обработки полученных данных адекватны поставлен-

ным задачам. Дизайн исследования и задачи, поставленные в работе, соответствуют

намеченной цели. Выводы и практические рекомендации целиком основаны на полу-

ченных в работе результатах.

Основные материалы и положения диссертации доложены на XXXVII междуна-

родной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные во-

просы» (Новосибирск, 10 ноября 2014 г.), III международной научно-практической

конференции «Теоретические и практические аспекты медицины» (Уфа, 10 ноября

2014 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том чис-

ле 2 – в журналах, включенных в Перечень рецензируемых научных изданий, реко-

мендованных ВАК РФ для опубликования основных результатов диссертаций на со-

искание ученой степени кандидата и доктора наук. Основные результаты работы ис-

пользуются в лечебно-диагностическом процессе клиники военно-полевой терапии, в

учебном процессе и научной работе кафедры военно-полевой терапии ВМедА им.

С.М. Кирова.

Личное участие автора. Автором самостоятельно проведен аналитический об-

зор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан ди-

зайн исследования, выбран статистический инструментарий. Автор лично участвовал

в получении научных результатов, изложенных в диссертации, вел и обследовал па-

циентов, непосредственно выполнял сбор материала, проводил и анализировал ре-

зультаты лабораторных исследований, проводил математико-статистический анализ

полученных результатов и подготовку материалов к публикациям.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 149 страницах машино-

писного текста, состоит из введения и 5 глав: обзора литературы, описания материа-

лов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, а

также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация ил-

люстрирована 43 таблицами и 8 рисунками. Библиография включает 215 источников:

108 – отечественных и 107 – иностранных.

7

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач и дости-

жения цели были проведены исследования, включающие оценку заболеваемости ВП

на ТОФ и в 51-м УО в периоды призывной кампании, клиническое изучение пациен-

тов, заболевших ВП в поствакцинальном периоде, и не привитых военнослужащих,

лабораторное исследование сыворотки крови призывников, получавших вакцину

«Гриппол плюс».

В клиническую часть наблюдений включены 108 пациентов, проходивших лече-

ние в пульмонологическом отделении 1477-го военно-морского клинического госпи-

таля (г. Владивосток) по поводу ВП. Все пациенты были военнослужащими по при-

зыву в возрасте от 18 до 26 лет. Из них 44 пациента до заболевания ВП получили им-

мунизацию вакциной «Гриппол плюс», 64 пациента вакцинированы не были. При

оценке иммунного статуса дополнительно были включены 2 группы военнослужащих

по призыву (основная группа и контрольная). Основную и контрольную группы со-

ставили практически здоровые лица, по 30 военнослужащих. В основную группу бы-

ли включены военнослужащие, вакцинированные «Гриппол плюс». Контрольную

группу составили непривитые военнослужащие, не имевшие медицинских противо-

показаний к вакцинации, отказавшиеся по различным причинам.

Оценка тяжести состояния пациентов с ВП в обследуемых группах проводилась

при поступлении также по шкале оценки риска перевода пациента на ИВЛ и необхо-

димости вазопрессорной поддержки (SMRT-CO, 2010 г.).

В зависимости от тяжести течения пневмонии и факта иммунизации вакциной

«Гриппол плюс» пациенты были разделены на 4 группы (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение пациентов с ВП по группам

Группы / Тяжесть ВП

ВП тяжелого течения

ВП нетяжелого течения

Привитые, чел.

13

31

Непривитые, чел.

31

33

Все пациенты получали комплексное лечение в соответствии с существующи-

ми стандартами: ступенчатую антибактериальную терапию, дезинтоксикационную,

антиоксидантную терапию, бронхолитические и отхаркивающие средства, физиоте-

рапевтическое лечение. Антибактериальную терапию пневмоний проводили эмпири-

чески, в качестве антибактериальных препаратов использовали цефалоспорины, мак-

ролиды, «респираторные» фторхинолоны в стандартных терапевтических дозировках.

Коррекцию осуществляли с учетом данных микробиологического исследования.

В основной и контрольной группах определяли титр специфических антител к

штаммам вирусов гриппа типов A (H1N1), A (H3N2), гриппа типа В и оценивали ди-

намику уровня иммуноглобулинов классов G, M, A в течение 2 месяцев.

Анализ заболеваемости на Тихоокеанском флоте и в 51-м учебном отряде

в периоды призывной кампании. Для оценки заболеваемости на Тихоокеанском

флоте

использовались

данные

формы

1/мед.,

предоставленные

лечебно-

профилактическим отделением медицинской службы ТОФ с 2009 по 2014 год. Для

оценки заболеваемости ВП у военнослужащих 51-го УО использовались отчеты

1477-го военно-морского клинического госпиталя (г. Владивосток) за 2013–2014 год

и журналы учета вакцинации личного состава 51-го УО ТОФ.

8

При проведении анализа заболеваемости учитывалась общая заболеваемость по

X классу в целом и заболеваемость ВП у военнослужащих, получивших вакцину, и у

непривитых.

Лабораторные методы обследования включали в себя общеклинические ана-

лизы крови и мочи, биохимический анализ крови, определение газового состава кро-

ви, исследование иммуноглобулинов сыворотки крови, функциональную состоятель-

ность системы нейтрофильных гранулоцитов, бактериологическое исследование мок-

роты с определением чувствительности к антибиотикам. Исследование проводилось

на базе 1477 военно-морского клинического госпиталя ТОФ стандартными методи-

ками.

Оценку показателей проводили в день поступления и далее в динамике на 1-е,

4-е, 14-е и 21-е сутки пребывания больного в стационаре. Бактериологическое иссле-

дование мокроты выполняли однократно при поступлении на стационарное лечение

до начала антимикробной терапии.

Для оценки состояния поствакцинального иммунитета был проведен анализ

уровня иммуноглобулинов А, М и G у практически здоровых военнослужащих до

вакцинации, через 1 месяц и через 2 месяца после вакцинации. Оценка титра специ-

фических антител к антигенам A (H1N1), A (H3N2), гриппа типа В, являющимися ком-

понентами вакцины, проводилась на базе производственной фирмы «Петровакс» (г.

Москва) по оценке реакции торможения гемагглютинации (РТГА).

Инструментальные методы обследования. Всем больным с целью верифика-

ции диагноза и определения объема поражения легочной ткани при поступлении в

стационар выполнялось рентгенологическое исследование органов грудной клетки. В

дальнейшем исследование проводилось по показаниям или в динамике на 14-е сутки

лечения. Исследование выполнялось на аппарате Siemens Axiom Iconos R200 (Герма-

ния). Оценивалось наличие пневмонической инфильтрации в легких, ее объем, нали-

чие признаков скопления жидкости в плевральных полостях.

С целью выявления рестриктивных и обструктивных нарушений функции

внешнего дыхания и оценки в динамике на фоне терапии всем больным выполнялась

спирометрия с пробой с бронхолитиками, в первые сутки госпитализации на аппарате

Телепад-4 (Россия).

Для выявления нарушения ритма и проводимости, ишемических и метаболиче-

ских изменений в миокарде при поступлении в стационар больным выполнялось

электрокардиографическое исследование. В дальнейшем данное исследование прово-

дилось по показаниям или на 7-е сутки пребывания в стационаре. Запись электрокар-

диограммы в покое осуществляли по обычной методике (в 12 отведениях) с помощью

электрокардиографа «Bioset-8000» (HORMANN, Германия).

Статистическая обработка результатов исследования выполнялась при по-

мощи аналитического пакета программ «SPSS for Windows 11.0» (IBM, США) и таб-

личного редактора «Microsoft Office Excel 2007» (Microsoft, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ВП и ОРИ

на Тихоокеанском флоте в период с 2007 по 2013 год. Заболеваемость

военнослужащих является одним из критериев состояния здоровья военного

контингента. Анализ заболеваемости военнослужащих по призыву на ТОФ за 7 лет

показал, что ее структура по основным классам болезней внутренних органов

Год

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Среднее значение

Болезни

Внебольничная

Острый

Острый

10 класса

пневмония

тозиллит

бронхит

517,78

48,82

339,05

45,89

39,14

553,66

55,92

365,15

44,85

35,98

517,94

51,70

343,18

51,95

19,99

734,22

72,55

445,27

80,02

51,37

561,71

45,17

365,58

49,19

38,22

503,49

41,96

298,44

52,42

27,58

668,18

64,01

403,47

67,31

44,33

579,57±87,71

54,30±10,82

365,73±47,43

55,95±12,95

36,66±10,36

9

остается неизменной. При этом болезни органов дыхания на протяжении изучаемого

периода занимали 1-е место и варьировали от 55,7% в 2007 г. до 68,5% в 2010 г.

С целью изучения сезонной заболеваемости ВП был проведен анализ среднего-

довой динамики заболеваемости военнослужащих по призыву ТОФ за 2007-2013 гг.

Было отмечено, что рост заболеваемости по классу болезней органов дыхания отме-

чается после осенней и весенней призывных компаний с максимальным уровнем за-

болеваемости на 2-3-й месяцы от момента призыва в осенне-зимний период.

Для оценки структуры заболеваемости по X классу МКБ-10 военнослужащих

ТОФ был также проведен еѐ ретроспективный анализ. Многолетняя динамика заболе-

ваемости наиболее актуальными болезнями органов дыхания военнослужащих по

призыву представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Динамика заболеваемости по Х классу МКБ-10 у военнослужащих

ТОФ по призыву с 2007 по 2013 гг.

Уровень заболеваемости ТОФ, ‰

Заболеваемость ОРИ в рассматриваемый период в частях ТОФ находилась на

относительно стабильном уровне (355–380‰), за исключением 2010 года, когда за

счет вспышечной заболеваемости наблюдалось еѐ повышение до 467,1 ‰. Однако с

2010 года на протяжении 4 лет вспышечная заболеваемость колебалась от 7,78‰

(2011 год) до 26,57‰ (2013 год). В годовой динамике заболеваемости ОРИ

преобладала круглогодичная заболеваемость – 91,0.

Доля ВП в структуре болезней органов дыхания за рассматриваемый период со-

ставляла в среднем 9,45%. Несмотря на вспышку заболеваемости в 2010 году, можно

сделать вывод, что общая заболеваемость ВП на ТОФ имела стабильный характер.

Проведенный корреляционный анализ выявил, что заболеваемость ВП на ТОФ

имеет сильную прямую корреляционную связь с уровнем заболеваемости ОРИ

(R=0,93; р0,01).

Показано, что в 2007–2013 гг. заболеваемость острым тонзиллитом среди

военнослужащих по призыву составляла 9,65% в классе заболеваний органов

дыхания. Так же, как и в случае с ВП, в 2010 году в частях ТОФ отмечалась вспышка

заболеваемости острым тонзиллитом (1,48‰). В исследовании выявлена сильная

прямая корреляционная связь между уровнем заболеваемости ВП с уровнем

заболеваемости острым тонзиллитом (R=0,84; р0,05).

Среди частей Тихоокеанского флота наибольший интерес для изучения заболе-

ваемости и еѐ структуры по Х классу МКБ-10 представляет 51-й УО ТОФ. Особен-

ность данного подразделения заключается в том, что смена личного состава в нѐм

происходит 2 раза в год, в период осенней и весенней призывных кампаний, что со-

провождается значимым повышением заболеваемости. Высокая заболеваемость в УО

ОРИ

102,83

123,42

156,48**

202,53

2010

2011

2012

2013

10,27

94,02

121,3

3,4

20,55

10,26

76,92

564,1**

905,98

131,47

87,65**

461,54

10

в основном обусловлена вероятностью заноса ранее не циркулировавших в части

штаммов возбудителей ОРИ, воздействием фактора «перемешивания» личного соста-

ва при формировании учебных рот в течение продолжительного периода (1,5–2 мес.),

что препятствует формированию коллективного иммунитета [Зуева Н.В., 2006, Куч-

мин А.Н. и др., 2010].

Изучение журналов вакцинации 51 УО ТОФ за период 2010-2013 гг. позволило

провести сравнительную оценку заболеваемости ВП и ОРИ в группах привитых и не-

привитых военнослужащих этой части (таблица 3).

Таблица 3 - Заболеваемость военнослужащих 51 УО ТОФ осеннего призыва в зави-

симости от охвата профилактической вакцинацией в период с 2010 по 2013 годы (‰)

Год

ВП

ОРИ

Привитые

Непривитые

Привитые

Непривитые

Примечание: ** различия со значениями между группами достоверны при р 0,01

Установлено, что в 2010, 2012 и 2013 годах заболеваемость ОРИ в группе приви-

тых военнослужащих срочной службы 51 УО ТОФ была достоверно ниже, чем в

группе непривитых. Достоверных различий в уровне заболеваемости ВП в исследуе-

мых группах за весь период наблюдения выявлено не было.

Таким образом в результате проведенного ретроспективного эпидемиологиче-

ского анализа четко прослеживается ежегодная закономерная динамика заболеваемо-

сти ВП и болезнями органов дыхания с подъемами в период призыва молодого по-

полнения на ТОФ и тенденцией к росту. Заболеваемость ВП устойчиво занимала

втрое-третье ранговое место в структуре заболеваемости X класса болезней МКБ-10 у

военнослужащих по призыву и прямо коррелировала с уровнями заболеваемости ОРИ

и острым тонзиллитом.

Оценка заболеваемости наиболее актуальными инфекциями органов дыхания в

поствакцинальный период на примере УО ТОФ показала, что вакцинация «Гриппол

плюс» приводила к достоверному снижению заболеваемости ОРИ, но не оказывала

влияния на уровень заболеваемости ВП у военнослужащих по призыву.

Особенности клинического течения ВП в зависимости от вакцинации. На

втором этапе исследования проведено изучение особенностей клинического течения

ВП у военнослужащих, в зависимости от факта прививки вакциной «Гриппол плюс».

Сравнительный анализ результатов обследования больных с ВП в зависимости

от факта предшествующей иммунизации вакциной «Гриппол плюс» показал отсутст-

вие принципиальных различий в этиологии заболевания. В обеих группах наиболее

частым возбудителем были Streptococcus pneumonia и Haemophilus influenza.

Частота выявления клинических признаков ВП в зависимости от факта имуниза-

ции вакциной «Гриппол плюс» представлена в таблице 4.

Клинические признаки ВП

Начало заболевания:

внезапное, с ознобом, гипертермией

температура тела 38°С и выше

Кашель:

сухой

продуктивный

Боль в грудной клетке при дыхании

Одышка:

при нагрузке

в покое

Цианоз

Крепитация

Хрипы:

влажные

сухие

Тяжесть течения ВП:

тяжѐлое

нетяжѐлое

Привитые

Непривитые

(n=44)

(n=64)

35,5*

24,4

85,2**

21,1

35,9*

23,8

64,1**

37,2

60,2**

12,2

70

60

17,6**

2,7

23,1*

15,4

5,0*

13,3

80,7**

48,3

21,3

26,6

27*

48

73*

52

Примечание: *- различия со значениями между группами достоверны при р0,05; **- различия со значениями

между группами достоверны при р 0,01.

Установлено, что ВП у привитых военнослужащих чаще протекает с лихорадкой

более 38°С (85,2% случаев), продуктивным кашлем (64,1%), болями в грудной клетке

(60,2%), одышкой в покое (17,6%), цианозом (23,1%), влажными хрипами (80,7%),

что свидетельствует о более яркой клинической картине дебюта заболевания.

Оценка тяжести состояния пациентов с ВП в обследуемых группах при поступ-

лении проводилась также по шкале SMRT-CO (таблица 5).

Таблица 5 - Оценка тяжести состояния пациентов с ВП в обследуемых группах

при поступлении в стационар по шкале SMRT-CO, баллы

Сумма баллов по SMRT-CO

Привитые (n=44)

Непривитые (n=64)

0

11

10

1

20

23

2

7

12

3

6

16

4

0

3

Среднее значение (M±m)

0,75±0,14

1,67±0,13*

Примечание: *- различия со значениями между группами достоверны при р0,05.

Согласно данным, представленным в таблице 7, риск возникновения

потребности в респираторной поддержке и вазопрессорах был выше в группе

непривитых пациентов (1,67±0,13 против 0,75±0,14 в группе привитых, р=0,047).

Таким образом в группе непривитых пациентов отмечалась большая частота ВП

тяжелого течения - 48% (n=31), против 27% (n=13) в группе привитых (р0,05).

Сроки развития ВП и длительность лечения данного заболевания в обследуемых

группах приведены в таблице 6.

11

Таблица 4 - Клинические признаки ВП в у пациентов в зависимости от факта вакци-

нации «Гриппол плюс»

Частота, %

Привитые

Непривитые

(n=44)

(n=64)

21,4±0,41

25,7±0,67**

10,0±0,84

13,2±0,65*

Показатель

Длительность лечения (дней)

Длительность разрешения инфильтрации (клинически)

Примечание: *- различия со значениями между группами достоверны при р0,05; **- различия со значениями

между группами достоверны при р 0,01.

В целом, пациенты непривитой группы характеризовались большей длительно-

стью разрешения инфильтрации по клиническим данным, а также более длительными

сроками лечения.

При оценке рентгенологических изменений в обследуемых группах был выявлен

ряд

особенностей. Так, в группе непривитых пациентов отмечался сравнительно

больший объем поражения легочной ткани относительно лиц с ВП, привитых вакци-

ной «Гриппол плюс». У этой категории пациентов существенно чаще наблюдались

долевые поражения. В группе вакцинированнных пациентов, напротив, преобладали

формы ВП с моносегментарным поражением паренхимы лѐгких. Длительность раз-

решения инфильтрации у привитых пациентов с ВП составила 16,0±0,33 суток, что

оказалось достоверно ниже, чем в группе непривитых военнослужащих (18,5±0,35 су-

ток).

Установлено, что у большинства больных с ВП имелись изменения функции

внешнего дыхания, выраженные в той или иной степени. Особенностью сравнивае-

мых групп явилось то, что в группах привитых пациентов явления бронхообструкции

носили более выраженный характер по сравнению с непривитыми, однако эти изме-

нения были характерны для дебюта заболевания и купировались при назначении ба-

зовой бронхолитической и муколитической терапии.

При оценке возникающих осложнений были выявлены следующие особенности.

Так, в группе непривитых военнослужащих с ВП тяжелого течения (таблица 7) диаг-

ностировано по 3 случая инфекционно-токсического шока и плеврита (9,6%), 2 случая

миокардита (6,4%), у одного пациента развился нефрит (3,2 %). В группе привитых с

ВП тяжелого течения был зафиксирован лишь один случай развития плеврита.

В группе военнослужащих с ВП нетяжелого течения осложнение в виде плев-

рита было диагностировано только у непривитых военнослужащих. Суммарно часто-

та возникновения осложнений у непривитых пациентов в группе ВП нетяжѐлого те-

чения составила 3,0%, в то время как при ВП тяжѐлого течения достигала 28,8%, дос-

товерно превышая аналогичные показатели у непривитых военнослужащих (р0,05).

Таблица 7 - Частота осложнений ВП в зависимости от тяжести течения заболе-

вания и факта вакцинации

Частота возникновения, %

12

Таблица 6 - Сроки развития ВП и длительность лечения заболевания

в обследуемых группах

ВП тяжѐлого течения

ВП нетяжѐлого течения

Наличие осложнений

Инфекционно-токсический шок

Миокардит

Нефрит

Плеврит

Всего

Непривитые

Привитые

Непривитые

(n=31)

(n=31)

(n=33)

9,6

0

0

6,4

0

0

3,2

0

0

9,6

0

3,0

28,8*

0

3,0

Привитые (n=13)

0

0

0

7,7

7,7

Примечание: *- различия со значениями между группами достоверны при р0,05.

13

Динамика лабораторных показателей у пациентов с ВП в обследуемых

группах. При изучении серии анализов биохимических показателей в группах паци-

ентов с ВП тяжѐлого течения был выявлен ряд закономерностей (таблица 8).

При поступлении в стационар и в динамике в группе привитых пациентов отме-

чалось более высокое содержание глобулиновой фракции сывороточных протеинов, в

2-3 раза превышающее верхний порог референсных значений, что может свидетель-

ствовать о более высокой иммунореактивности в группе привитых пациентов. В

группе непривитых пациентов гиперглобулинемия была менее выражена, но, как и в

первой группе, она сохранялась в течение всего периода госпитализации.

В то же время, начиная с момента госпитализации и в течение всего периода

стационарного лечения, в группе привитых пациентов отмечалось пониженное со-

держание сывороточного альбумина, возможно, являющееся отражением более высо-

кой интенсивности метаболических процессов у этих больных. Данное предположе-

ние подтверждается результатами изучения динамики биохимических маркеров вос-

паления – фибриногена, С-реактивного белка, сиаловых кислот, уровень которых

также был несколько выше у привитых пациентов. Умеренное повышение содержа-

ния фибриногена, выявляемое в обследуемых группах с ВП тяжѐлого течения, норма-

лизовывалось к 14-м суткам госпитализации. Содержание сиаловых кислот у приви-

тых пациентов оставалось повышенным в течение всего периода госпитализации.

Аналогичная динамика в группе привитых пациентов наблюдалась при определении

С-реактивного белка, хотя в группе непривитых пациентов его значения в контроль-

ных точках продемонстрировали постоянный рост с максимумом на 21-е сутки госпи-

тализации.

Таблица 8 - Динамика биохимических показателей в группе пациентов с ВП тя-

желого течения

Показатель

При поступлении

14-е сутки

21-е сутки

Привитые

Непривитые

Привитые

Непривитые

Привитые

Непривитые

n=13

n=31

n=13

n=31

n=13

n=31

Глюкоза, моль/л

5,11±1,35

Общий белок, г/л

71,31±9,36

Альбумин, г/л

29,10±7,39*

6,25±1,02*

5,13±0,84

5,12±0,42

4,90±0,51

4,61±0,33

69,46±7,00

71,01±5,81

66,05±4,46

64,12±1,14

66,85±2,83

34,48±7,01

20,65±7,57*

33,01±7,39

24,02±11,06*

31,13±12,73

31,34±5,09

50,44±9,05*

31,575±4,66

39,48±8,13

35,03±9,90

Глобулины, г/л

Креатинин,

мкмоль/л

43,73±10,04*

89,43±19,57

93,55±32,97

91,63±21,60

90,04±13,70

61,88±53,09

97,5±5,74

Мочевина, ммоль/л

4,75±1,78

4,58±3,42

3,58±1,20

3,42±1,17

3,94±1,21

4,22±1,18

Общий билирубин,

мкмоль/л

Щелочная

фосфатаза, МЕ/л

11,34±3,37

12,51±4,02

11,3±1,73

15,57±1,05*

8,75±4,19

8,33±0,57

121,22±27,31 157,23±34,17

56,11±20,44

75,05±16,70

56,13±23,02

74,71±31,44

56,63±26,40

77,87±33,59

АСТ, МЕ/л

57,18±11,87

68,17±29,24

АЛТ, МЕ/л

56,64±24,25

68,06±33,54

35,45±6,91

89,00±2,54

28,76±4,38

30,14±2,57

КФК, МЕ/л

КФК МБ, МЕ/л

Сиаловые кислоты,

ммоль/л

С-реактивный

белок, г/л

Фибриноген, г/л

Калий, ммоль/л

Натрий, моль/л

232,03±32,34 358,51±307,59 197,33±83,91 262,33±42,23

113,51±2,12 213,16±21,79*

35,43±32,21

48,14±7,20

20,30±12,24

56,81±19,18

20,11±2,19

31,37±5,67

3,07±0,21

2,41±0,42

5,70±1,56

3,05±0,83*

4,98±1,76

3,78±1,31

11,86±4,77*

6,37±3,81

4,51±1,34

4,64±1,63

4,44±0,39

4,04±0,48

134,83±4,99

138,02±3,46

9,81±1,28

7,70±0,14*

9,23±2,24

8,93±3,25*

3,06±0,99

2,61±0,42

2,67±0,54

2,45±0,49

Примечание: *- различия со значениями между группами достоверны при р0,05.

_

Контроль

(n = 30)

5,4 0,2

3,6 1,7

55,7 6,7

0

0

0

1,6

0,1

Сутки наблюдения

1

4

7

14

21

Значение показателя, M m

10,23±6,68*

7,01±1,75

7,6±1,43

7,36±1,41

7±0,77

Показатель

лейкоциты, 109/л

п/я нейтрофилы, %

с/я нейтрофилы, %

юные формы

нейтрофилов, %

нейтрофильные

гранулоциты с ТЗН, %

ТЗН, усл.ед.

содержание катионных

белков, усл.ед.

фагоцитарное число, %

индекс фагоцитоза

5,67±5,51*

5,00±7,35

4,8±5,93

2,25±1,5

1,5±0,71

67,8±19,16

57,71±18,48

55,67±12,86

60,11±11,15

62,75±6,25

0

0

0,4 0,1*

0,4 0,1*

0,2 0,1

14

Особенности иммунного статуса у больных с тяжѐлым течением ВП в зави-

симости от предшествующей вакцинации «Гриппол плюс»

Начало заболевания у непривитых пациентов при тяжѐлом течении ВП характе-

ризовалось увеличением как относительного, так и абсолютного содержания в крови

нейтрофильных гранулоцитов. Их количество возрастало как за счѐт увеличения чис-

ла палочкоядерных нейтрофилов, так и в результате появления юных форм нейтро-

филов. В течение второй недели также наблюдалась активация гранулоцитарного ро-

стка кроветворения, однако в последующем скорость образования нейтрофильных

гранулоцитов снижалась, уровень палочкоядерных и юных нейтрофилов уменьшался,

и в дальнейшем эти показатели уже не имели существенных различий с показателями

контрольной группы (таблица 9).

Таблица 9 - Динамика показателей нейтрофильных гранулоцитов перифериче-

ской крови непривитых пациентов при тяжѐлом течении ВП

Непривитые пациенты при тяжѐлом течении ВП (n = 31)

20,71±11,16

11,60±9,39

9,80±7,07

7,1±3,01

2,90±2,51

2,4 0,2*

2,9 0,1*

2,0 0,1*

1,6 0,4*

0

0,95±0,16*

1,27±0,18

1,22±0,11

1,20±0,32

1,26±0,28

68,3 1,5

65,9 3,4

59,5 1,8*

61,2 1,2*

60,4 2,8*

61,9 3,8

2,7 0,1

2,4 0,7

2,8 0,3

2,6 0,3

2,0 0,1

2,2 0,05

Примечание:

- достоверное различие (р

0,05) с показателями контрольной группы;

0,05) с показателями при поступлении.

- достоверное различие

Функциональная состоятельность нейтрофилов изменялась незначительно. Не-

сколько снижалось содержание в них катионных белков, но фагоцитоз оставался на

уровне контрольных величин. Полученные данные свидетельствуют, что изменения

нейтрофильного звена у непривитых пациентов при тяжѐлом течении ВП характери-

зовались относительным и абсолютным нейтрофильным цитозом со сдвигом лейко-

цитарной формулы влево.

Иммунологическое обследование больных тяжѐлой ВП, не получивших вакци-

нацию «Гриппол плюс» показало, что в первые сутки после госпитализации опреде-

лялось повышенное (относительно референсных показателей) содержание в сыво-

ротке крови IgA, IgE, IgM (таблица 10). В течение всего дальнейшего периода наблю-

дения содержание IgA существенно не менялось, оставаясь выше показателей кон-

трольной группы. Уровень IgM сохранялся повышенным в течение 4-х суток от мо-

мента госпитализации, с последующей нормализацией. Наблюдалось постепенное

увеличение синтеза IgG, достигавшее наибольшего уровня ко второй неделе болезни.

Содержание IgE снижалось и к 21-м суткам достигало нормальных значений.

Контроль

Сутки наблюдения

1

4

14

21

Значение показателя, M m

2,8 0,1

6,0 0,3*

6,0 0,2*

5,9 0,3*

6,2 0,3*

1,1 0,1

2,0 0,7*

2,1 0,8

1,4 0,8

1,6 0,7

9,1 0,02

9,7 0,9

10,7 0,9

13,3 1,2*

11,7 1,7*

67,6 6,2

284,2 45,0*

138,6 30,8*

126,9 17,6*

111,6 18,9

Показатель

IgA, мг/мл

IgM, мг/мл

IgG, мг/мл

IgE, МЕ/мл

- достоверное различие (р

0,05) с показателями контрольной группы;

показателями первой недели наблюдения.

- достоверное различие (р

0,05) с

Таким образом, динамика иммуноглобулинов у непривитых пациентов при тя-

жѐлом течении ВП характеризовалась «классическим» увеличением синтеза IgG по-

сле первоначального повышения IgM. Обращали на себя внимание высокий уровень

IgE в начале заболевания и относительно высокое содержание IgA в сыворотке крови

у данной категории обследованных.

Течение тяжѐлой ВП у привитых пациентов характеризовалось выраженным

увеличением общего количества лейкоцитов в периферической крови. Наблюдавший-

ся с первых суток после госпитализации лейкоцитоз нарастал и сохранялся на второй

неделе заболевания. Затем происходило снижение содержания лейкоцитов, не приво-

дившее, однако, к нормализации данного показателя (таблица 11).

Уже в первые сутки от момента поступления отмечался сдвиг лейкоцитарной

формулы влево. В этот период наблюдалось максимальное содержание палочкоядер-

ных нейтрофильных гранулоцитов. В динамике количество палочкоядерных нейтро-

филов и юных форм нейтрофилов снижалось, но даже к 21-м суткам наблюдения не

достигало нормальных величин.

Содержание моноцитов в течение всего периода наблюдения оставалось относи-

тельно стабильным. Количество эозинофилов и базофилов нарастало и к концу на-

блюдения достигало контрольных величин.

Таблица 11 - Динамика лейкоцитарной формулы периферической крови у при-

витых пациентов при тяжѐлом течении ВП

Привитые пациенты при тяжѐлом течении ВП (n = 13)

Контроль

(n = 30)

5,4 0,2

3,6 1,7

55,7 6,7

Сутки наблюдения

1

4

7

14

21

Значение показателя, M m

Показатель

лейкоциты, 109/л

п/я нейтрофилы, %

с/я нейтрофилы, %

15

Таблица 10 - Динамика содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови у не-

привитых пациентов при тяжѐлом течении ВП

Непривитые пациенты при тяжѐлом течении ВП (n = 31)

10,29±4,20*

10,25±13,23*

4,92±1,50

9,51±1,65*

8,58±2,15*

7,5±0,74

3,8±2,68

2,25±2,5

3±2,65

5,38±4,14*

60,2±13,23

55±16,63

55,44±8,29

60,25±5,41

59,77±2,33

0,8 0,2*

0,7 0,1*

0,6 0,1*

0,4 0,1

0,5 0,1

23,7±7,20

33±17,45

27,56±8,37

25,42±5,50

26,33±4,15

6,2±4,71

6,75±1,89

11,11±7,11

10,08±3,55

11,44±3,43

юные формы, %

0

лимфоциты, %

моноциты, %

эозинофилы, %

базофилы, %

31,1 1,0

8,1 2,8

2,9 1,5

1,5±0,84*

3±0,00

3,33±2,52

3,5±3,15

6,5±7,77

0,35 0,15

0,02 0,01*

0,11 0,03

0,17 0,06

0,20 0,05

0,31 0,07

Примечание:

- достоверное различие (р

0,05) с показателями контрольной группы;

0,05) с показателями при поступлении.

- достоверное различие

Контроль

(n = 30)

0

0

1,6

0,1

Сутки наблюдения

1

4

7

14

21

Значение показателя, M m

Показатель

нейтрофильные

гранулоциты с ТЗН, %

ТЗН, усл.ед.

содержание катионных

белков, усл.ед.

фагоцитарное число, %

индекс фагоцитоза

31,2±3,1*

19,1±5,7*

14,4±4,2*

8,3±4,2*

7,04±3,4*

2,6 0,1**

2,9 0,1*

2,5 0,1*

2,8 0,1*

2,6 0,1*

1,0±0,2*

1,1±0,2*

1,4±0,2*

1,1±0,3*

0,8±0,1*

68,3 1,5

75,3 1,5*

74,2 1,6*

70,1 1,2*

73,4 1,4*

71,1 1,4

2,7 0,1

3,1 0,1

2,9 0,1

2,7 0,1

2,4 0,1

2,8 0,1

16

Динамика лейкоцитарной формулы у привитых пациентов с ВП тяжѐлого тече-

ния характеризовалась выраженным продолжительным лейкоцитозом, сопровождав-

шимся повышенным образованием нейтрофильных гранулоцитов, значительным

снижением относительного содержания лимфоцитов при стабильном их абсолютном

содержании в течение всего периода наблюдения (таблица 12). Нейтрофильный лей-

коцитоз со сдвигом влево, наблюдавшийся при тяжѐлом течении ВП у привитых па-

циентов, сопровождался изменениями функции нейтрофилов.

Таблица 12 - Динамика показателей нейтрофильных гранулоцитов перифериче-

ской крови при ВП тяжѐлого течения у привитых лиц

Привитые пациенты при тяжѐлом течении ВП (n = 13)

Примечание:

- достоверное различие (р

0,05) с показателями контрольной группы;

- достоверное различие

0,05) с показателями при поступлении.

Увеличение числа нейтрофилов сопровождалось появлением среди них клеток с

уменьшенным содержанием катионных белков, резко возрастало количество нейтро-

фильных гранулоцитов с токсической зернистостью.

В последующие трое суток содержание нейтрофильных гранулоцитов в группе

пациентов с тяжѐлым течением ВП у привитых возрастало. Наблюдалось снижение

содержания катионных белков. Содержание клеток с токсической зернистостью в три

раза превышало аналогичный показатель в группе привитых пациентов с тяжѐлым те-

чением ВП. Фагоцитарная активность практически не изменялась.

Начиная с первых суток от поступления в стационар, в сыворотке привитых па-

циентов с ВП тяжѐлого течения отмечалось увеличение синтеза IgM и IgG на фоне

сниженного содержания IgA в крови (таблица 13).

Таблица 13 - Динамика содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови при-

витых пациентов с ВП тяжѐлого течения

Привитые пациенты при тяжѐлом течении ВП (n = 13)

Сутки наблюдения

1

4

14

21

Значение показателя, M m

Контроль

(n = 30)

Показатель

IgA, мг/мл

IgM, мг/мл

IgG, мг/мл

IgE, МЕ/мл

2,8 0,1

1,6 0,2*

2,8 0,3

3,9 0,2*

3,1 0,3

1,1 0,1

2,0 0,2*

3,11 0,38*

2,5 0,3*

3,1 0,3*

9,1 0,02

20,7 1,7*

22,29 1,66*

25,6 1,9*

17,7 1,4*

67,6 6,2

132,2 43,8

147,7 57,3

159,9 59,8

276,4 66,2*

Примечание:

- достоверное различие (р

0,05) с показателями контрольной группы;

0,05) с показателями при поступлении.

- достоверное различие

17

Уровень IgA возвращался к нормальным значениям к 4-м суткам и в дальнейшем

оставался относительно стабильным, содержание IgM и IgG нарастало. Максимальная

продукция IgG наблюдалась на 14-е сутки заболевания ВП тяжѐлого течения, при

этом она превышала контрольный уровень почти в три раза. Обращало на себя вни-

мание увеличение содержания в сыворотке крови общего IgE – его уровень увеличи-

вался, превышая к 21-м суткам исходные значения почти в два раза.

Сравнительная характеристика показателей иммунной системы у военно-

служащих с ВП тяжелого течения.

Исследование гуморального иммунитета пациентов с ВП тяжѐлого течения вы-

явило достоверные различия в содержании основных классов иммуноглобулинов у

больных с предшествующей вакцинацией от гриппа и без неѐ.

В группе привитых было отмечено повышение уровня IgM на 14-е сутки до

2,5±0,3 г/л против 1,4±0,8 г/л у непривитых (р0,01) и IgG на 14-е сутки до 25,6±1,9

г/л у привитых, против 13,3±1,2 г/л у непривитых (р0,01), что, по-видимому, отража-

ет более высокую эффективность гуморального иммунитета. Также в группе вакци-

нированных пациентов наблюдалось снижение уровня IgА на 14-е сутки до 3,9±0,2

г/л у в сравнении с непривитыми 5,9± 0,3 г/л (р0,05), возможно, связанное с повы-

шенным потреблением этого иммуноглобулина.

В целом, исследование показало, что у пациентов с ВП тяжѐлого течения, полу-

чивших иммунизацию вакциной «Гриппол плюс», функциональная состоятельность

нейтрофильных гранулоцитов сравнительно выше, а фагоцитоз протекает более эф-

фективно, чем в группе непривитых пациентов.

Динамика лейкоцитарной формулы при нетяжѐлом течении ВП в обследуемых

группах соответствовала изменениям, характерным для благоприятного течения вос-

палительного процесса, что свидетельствовало о достаточно высокой реактивности

защитных сил. Динамика лейкоцитарной формулы у пациентов при тяжѐлом течении

ВП соответствовала изменениям, характерным для воспалительного процесса, проте-

кающего при значительном объѐме повреждения лѐгочной ткани.

Оценка поствакцинального иммунитета у военнослужащих, вакциниро-

ванных «Гриппол плюс».

Для оценки состояния поствакцинального иммунитета был проведен анализ

уровня иммуноглобулинов А, М и G у практически здоровых военнослужащих до

вакцинации, через 1 месяц и через 2 месяца после вакцинации. Для этого исследуе-

мых разделили на 2 группы: тех, кто получил вакцину «Гриппол плюс» и тех, кто по

различным причинам вакцинирован не был. Уровень иммуноглобулинов до вакцина-

ции в обследуемых группах представлен в таблице 14.

Таблица 14 - Уровень иммуноглобулинов в крови обследованных лиц до вакци-

нации

Показатель

Привитые (n=40)

Непривитые (n=40)

Референсные значения

0,8-4,0

0,5-2,0

5,3-16,5

IgA, г/л

1,17±0,59

1,59±0,26

IgM, г/л

1,17±0,87

1,03±0,17

IgG, г/л

11,7±4,36

8,6±1,26

При анализе полученных данных отмечалось отсутствие статистически досто-

верных различий между группами, средние значения исследуемых иммуноглобули-

нов в крови находились в группах в пределах референсных значений.

0,8-4,0

0,5-2,0

5,3-16,5

IgA, г/л

0,69±0,35*

1,37±0,38

IgM, г/л

3,13±1,62**

0,82±0,40**

IgG, г/л

22,09±2,96**

6,75±1,21**

Примечание: *- различия со значениями между группами достоверны при р0,05; **- различия со значениями

между группами достоверны при р 0,01

Через месяц после вакцинации было отмечено достоверное снижение уровня IgА

в группе привитых пациентов (р0,05), что, вероятно было обусловлено его повы-

шенным потреблением, учитывая средний срок элиминации данного иммуноглобули-

на из сыворотки крови, составляющий 8 суток [Дамбаева О.В., 2004]. Также наблю-

далось достоверное повышение уровней IgM и IgG в группе привитых пациентов в

сравнении с непривитыми (р0,01), что, вероятно, обусловлено синтезом специфиче-

ских антител к компонентам вакцины «Гриппол плюс». Результаты оценки уровня

иммуноглобулинов в сыворотке крови в динамике у привитых и непривитых лиц че-

рез 2 месяца после вакцинации представлены в таблице 16.

Таблица 16 - Уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови обследованных

групп через 2 месяца после вакцинации

Показатель

Привитые (n=40)

Непривитые (n=40)

Референсные значения

0,8-4,0

0,5-2,0

5,3-16,5

IgA, г/л

1,08±0,44*

2,07±0,79

IgM, г/л

1,65±1,82

0,99±0,37

IgG, г/л

15,95±4,65*

7,52±1,57

18

Результаты исследования уровня иммуноглобулинов в крови лиц обследуемых

групп через 1 месяц после вакцинации представлены в таблице 15.

Таблица 15 – Содержание иммуноглобулинов в крови обследуемых лиц через

месяц после вакцинации

Показатель

Привитые (n=40)

Непривитые (n=40)

Референсные значения

Примечание: *- различия со значениями между группами достоверны при р0,05.

Через 2 месяца после вакцинации в группе вакцинированных военнослужащих

сохранялся более низкий уровень IgА, тогда как уровень IgG, напротив, оставался

выше, чем у непривитых лиц.

С целью оценки эффективности иммунизации через 2 месяца после вакцинации

у привитых лиц было выполнено определение титра специфических антител к компо-

нентам вакцины «Гриппол плюс». Средние значения исследуемых специфических

IgG приведены в таблице 17.

Таблица 17 - Уровень специфических IgG к компонентам вакцины «Гриппол

плюс» в сыворотке крови через 2 месяца после вакцинации

Защитный титр антител

1:40

1:40

1:40

Антигены вакцины

Среднее значение титра антител (n=40)

H1N1

1:144,9±119,2

H3N2

1:65,1±44,3

B

1:54,0±30,0

Учитывая,

что

минимальным

защитным

титром

антител

считается

1:40 [Медуницин Н.В., 1999], полученные данные позволяют считать, что у обследо-

ванных лиц, вакцинированных «Гриппол плюс» на второй месяц после вакцинации,

имелись достаточно высокие защитные титры антител против антигенов заявленных

штаммов вируса гриппа.

19

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В выполненном исследовании изучалось влияние применения вакцины «Грип-

пол плюс» на течение внебольничной пневмонии у заболевших военнослужащих по

призыву.

Оценка

имеющихся

статистических

данных

подтвердила

высокую

актуальность проблемы заболеваний органов дыхания в целом и внебольничной

пневмонии в частности. В структуре общей заболеваемости военнослужащих,

проходящих службу по призыву на ТОФ, болезни органов дыхания стабильно

занимают первое место.

Анализ среднегодовой динамики заболеваемости личного состава ТОФ по Х

классу болезней за 2007–2013 гг. показал сезонное еѐ увеличение в осенний и весен-

ний периоды, наблюдаемое через 2–3 месяца от момента призыва на военную службу.

Проведенный корреляционный анализ выявил, что заболеваемость ВП имеет

прямую корреляционную связь с уровнем заболеваемости ОРИ и тонзиллитами. Это

свидетельствует об общности механизмов развития эпидемического процесса и их

взаимообусловленности и делает актуальным поиск путей эффективной профилакти-

ки, в том числе и специфической. Полученные данные согласуются с материалами

работ других авторов [Жоголев С.Д., 2012]. При этом, по имеющимся данным, про-

цент охвата личного состава ТОФ вакцинацией в период с 2010 по 2013 год различал-

ся и составлял от 76,4 до 90% личного состава.

Сравнительный анализ результатов обследования больных с ВП в зависимости

от наличия иммунизации вакциной «Гриппол плюс» выявил, что течение заболевания

в группе непривитых пациентов имело ряд особенностей. В первую очередь, у этих

больных отмечалось большее количество пневмоний тяжелого течения (48% против

27% в группе привитых), что подтверждалось результатами оценки тяжести состоя-

ния при поступлении по шкале SMRT-CO. У них дольше сохранялась клиническая

симптоматика заболевания, что соответствовало большей длительности разрешения

инфильтрации по данным рентгенологического исследования.

Было установлено, что в группе пациентов, не получивших специфическую

профилактику вакциной «Гриппол плюс», ВП тяжѐлого течения развивались в более

поздние сроки от момента призыва, характеризовались достоверно большим количе-

ством пораженных долей и сегментов и более длительным периодом госпитализации.

У этих больных чаще наблюдались осложнения ВП в виде инфекционно-

токсического шока, плеврита, миокардита и нефрита.

К особенностям дебюта ВП у привитых пациентов можно отнести более яркую

клиническую картину с гипертермией, продуктивным кашлем и более выраженной

одышкой. В группах пациентов с ВП тяжелого течения преобладали смешанные на-

рушения функции внешнего дыхания, в то время как в группах с ВП нетяжѐлого те-

чения преимущественно выявлялись нарушения по обструктивному типу. Особенно-

стью сравниваемых групп явилось то, что в группах привитых пациентов явления

бронхообстукции носили более выраженный характер, по сравнению с непривитыми,

что в целом определило сравнительно большую частоту выявления нарушения ФВД

по группам привитых пациентов и назначения бронхолитической терапии при посту-

плении в стационар.

Динамика С-реактивного белка и сиаловых кислот соотносилась с проявлениями

гиперглобулинемии в группе привитых пациентов, что может свидетельствовать о

более выраженной иммунореактивности у пациентов данной группы, относительно

непривитых больных с ВП тяжѐлого течения.

20

Повышение активности АСТ, КФК и еѐ МБ-фракции в группе непривитых па-

циентов с ВП тяжѐлого течения находит свое логичное объяснение, т.к. именно среди

больных данной группы наблюдались случаи осложнѐнного течения с вынесением

диагноза миокардита в 6,4%.

Исследования состояния нейтрофильного звена иммунитета и фагоцитарной

функции показали, что у пациентов, получивших иммунизацию вакциной «Гриппол

плюс», функциональная состоятельность нейтрофильных гранулоцитов сравнительно

выше, чем во второй группе, а фагоцитоз протекает более эффективно.

Исследование гуморального иммунитета у практически здоровых добровольцев

выявило статистически достоверные различия между группами в уровне общих им-

муноглобулинов уже через месяц после вакцинации. В группе привитых было отме-

чено повышение уровня IgM и IgG, что, по-видимому, отражает более высокую эф-

фективность гуморального иммунитета, а снижение уровня IgА, возможно, связано с

повышенным потреблением этого иммуноглобулина, что согласуется с данными ис-

следователей [Горбачева И.А., 1985, Дамбаева О.В., 2004, Харит С.М., 2008].

Определение титра специфических антител к компонентам вакцины «Гриппол

плюс», проведенное через 2 месяца с момента иммунизации, показало, что защитные

титры антител были достигнуты, что также косвенно характеризует эффективность

гуморального ответа, что подтверждается в исследованиях ряда авторов [Медуницын

Н.В., 1999, Караулов А.В. и др., 2011].

Таким образом, по результатам исследования получены данные о положитель-

ных саногенных эффектах вакцины «Гриппол плюс», что необходимо учитывать при

организации мероприятий медицинской службы по профилактике заболеваний грип-

па и ВП в воинских коллективах.

ВЫВОДЫ

1.

Заболеваемость внебольничной пневмонией военнослужащих по призы-

ву на ТОФ в 2007-2012 годах занимала 2-3 ранговое место в структуре болезней орга-

нов дыхания и прямо коррелировала с показателями заболеваемости острыми респи-

раторными инфекциями и острым тонзиллитом. Вакцинация «Гриппол плюс» не ока-

зывала влияния на уровень заболеваемости внебольничной пневмонией военнослу-

жащих по призыву 51 учебного отряда ТОФ, но приводила к достоверному снижению

заболеваемости острыми респираторными инфекциями в 2012-2013 гг.

2.

В группе непривитых вакциной «Гриппол плюс» военнослужащих отме-

чалась большая частота пневмоний тяжелого течения по сравнению с группой приви-

тых (48% и 27% соответственно). Средняя сумма баллов по шкале SMRT-CO в группе

привитых военнослужащих составила 0,75±0,14 баллов, что достоверно ниже, чем у

непривитых лиц (1,67±0,13).

3.

Клиническое течение внебольничных пневмоний у военнослужащих,

привитых вакциной «Гриппол плюс», характеризуется преобладанием удельного веса

нетяжелого течения данного заболевания и более редким развитием осложнений. К

особенностям дебюта ВП у привитых пациентов можно отнести более яркую клини-

ческую картину с гипертермией, продуктивным кашлем, более выраженной одышкой

и нарушением ФВД преимущественно по обструктивному типу.

4.

ВП тяжелого течения у пациентов, привитых вакциной «Гриппол плюс»,

отличается выраженным лейкоцитозом на фоне повышенной продукции сиаловых

кислот и С-реактивного белка, а также более высокими показателями активности фа-

21

гоцитарного звена иммунитета и сывороточными уровнями иммуноглобулинов клас-

сов М и G.

5.

Предварительная иммунизация военнослужащих вакциной «Гриппол

плюс» при развитии у них внебольничной пневмонии тяжелого течения способствует

уменьшению объѐма инфильтрации легочной ткани, снижению количества осложне-

ний (миокардит, нефрит, плеврит, инфекционно-токсический шок), а также уменьше-

нию сроков разрешения легочной инфильтрации и периода пребывания в стационаре.

6.

У вакцинированных военнослужащих 51 УО ТОФ выявлялись высокие

защитные титры антител к компонентам вакцины «Гриппол плюс» (H1N1, H3N2, В),

что сопровождалось транзиторным повышением уровня общего IgG (22,09±2,96 г/л) и

снижением IgA (0,69±0,35 г/л) по сравнению с группой непривитых обследуемых.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.

С целью снижения заболеваемости ВП тяжелого течения среди военно-

служащих частей и подразделений ТОФ необходимо усилить мероприятия медицин-

ской службы по достижению максимального охвата вакцинацией личного состава

противогриппозными вакцинами.

2.

С целью своевременной диагностики и лечения осложнений необходим

более тщательный контроль маркеров повреждения миокарда и почек у военнослу-

жащих с ВП тяжелого течения, не прошедших иммунизации вакциной «Гриппол

плюс».

3.

С учетом результатов бактериологических анализов на чувствительность

к антибиотикам в качестве стартовой антибактериальной терапии, независимо от про-

веденной вакцинации противогриппозной вакциной «Гриппол плюс», у военнослу-

жащих частей и подразделений ТОФ с ВП целесообразно применять цефалоспорины

ІІІ-IV поколения и макролиды.

Перспективы дальнейшей разработки темы.

Целесообразно проведение дальнейших исследований состояния иммунной сис-

темы у военнослужащих после иммунизации их вакцинами, включая вакцину «Грип-

пол плюс». Необходимо научное обоснование оптимальных сроков вакцинации в за-

висимости от индивидуальной иммунореактивности и целесообразности назначения

соответствующей иммуномодулирующей терапии. В этой связи представляет особый

интерес изучение влияния на заболеваемость ОРИ и ВП в поствакцинальном периоде

различных доз полиоксидония, входящего в состав изучаемой вакцины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Халимов, Ю.Ш. Критерии тяжести внебольничных пневмоний у военно-

служащих (диагностическая значимость) / Ю.Ш. Халимов, Ю.Е. Рубцов, Р.В, Гу-

сев, Е.Б. Киреева // Современные проблемы науки и образования. – 2014. - №6-

С.1187-1192.

2. Халимов, Ю.Ш. Состояние тиреоидного статуса у военнослужащих с вне-

больничной пневмонией тяжелого течения / Ю.Ш. Халимов, Ю.Е. Рубцов, А.В.

Язенок, С.В.Гайдук, Р.В. Гусев // Научный журнал «Фундаментальные исследо-

вания». – 2014. - №10 (часть 8) стр. 1587-1590.

3. Бершева, И.В. Структура заболеваемости терапевтического профиля у военно-

служащих при выполнении боевой задачи в море / И.В.Бершева, А.С. Свистов, А.А.

больных в многопрофильном лечебном учреждении»: матер. конф. – Спб,

С.137-140.

22

Яриловец, Р.В. Гусев // Конференция, посвященная 140-летию 1477 ВМКГ ТОФ: ма-

тер. конф. – Владивосток, 2012. - С.135.

4. Гусев, Р.В. Терапевтическое обеспечение первой боевой службы отряда боевых

кораблей Тихоокеанского флота в Аденском заливе / Р.В.Гусев, Е.В. Геращенко, Д.В.

Голишевский и др. // Конференция, посвященная 140-летию 1477 ВМКГ ТОФ: матер.

конф. – Владивосток, 2012. - С.137-140.

5. Орлов, Ю.В. Эпидемиологические факторы, влияющие на развитие внеболь-

ничных пневмоний у военнослужащих по призыву / Ю.В. Орлов, Р.В. Гусев // Сбор-

ник научных трудов посвященный 90-летию со дня рождения члена-корреспондента

РАМН профессора Г.И. Алексеева. – СПб., 2012. - С. 247-253

6. Орлов, Ю.В. Влияние климатогеографического фактора на тяжесть течения

внебольничной пневмонии у военнослужащих призывного контингента / Ю.В. Орлов,

Р.В.Гусев, Ю.Ш. Халимов, Е.В. Геращенко и др. // XI Российская научно-

практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения

2014. -

7. Гусев, Р.В. Оценка заболеваемости пневмониями в поствакцинальном периоде

у военнослужащих срочной службы / Р.В. Гусев, Ю.В. Орлов, Ю.Ш. Халимов, Е.В.

Геращенко и др. // Всероссийская научно-практическая конференция с международ-

ным участием «Современные высокотехнологичные методы лечения и реабилитации

на всех этапах медицинской помощи»: матер. конф. – Сестрорецк, 2014. – С. 79.

8. Гусев, Р.В. Особенности течения внебольничной пневмонии у военнослужащих

в поствакцинальный период привитых вакциной «Гриппол плюс» / Р.В. Гусев, Ю.В.

Орлов, Ю.Ш. Халимов, Е.В. Геращенко и др. // Всероссийская научно-практическая

конференция с международным участием «Современные высокотехнологичные мето-

ды лечения и реабилитации на всех этапах медицинской помощи»: матер. конф. – Се-

строрецк, 2014. – С. 80.

9. Рубцов, Ю.Е.Сравнение диагностической значимости различных критериев тя-

жести внебольничных пневмоний у лиц в организованных коллективах / Ю.Е. Рубцов,

Р.В. Гусев // Современная медицина: актуальные вопросы / Сб. ст. по материалам

XXXVII междунар. науч.-практ. конф. №11 (36). – Новосибирск, 2014. – С. 80.

10. Рубцов, Ю.Е. Диагностическая значимость различных критериев тяжести вне-

больничных пневмоний у военнослужащих / Ю.Е. Рубцов, Р.В. Гусев, А.В.Попов //

Теоретические и практические аспекты медицины: сборник статей международной

научно-практической конференции – Уфа, 2014. –С.34.

11. Халимов, Ю.Ш. Внебольничная пневмония тяжелого течения: патофизиологи-

ческие особенности тиреоидного статуса / Ю.Ш. Халимов, Ю.Е. Рубцов, Р.В.Гусев и

др. // Здоровье. Медицинская экология. Наука. – 2015. - №2. – С.50-54.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

IgA

иммуноглобулин А

IgЕ

иммуноглобулин Е

IgG

иммунолобулин G

IgМ

иммуноглобулин М

АЛТ

аланинаминотрансфераза

АСТ

аспартатаминотрансфераза

ВАК

высшая аттестационная комиссия

23

ВМедА

Военно-медицинская академия

ВП

внебольничная пневмония

ВС

Вооруженные Силы

ГВМУ

Главное военно-медицинское управление

КФК

креатинфосфокиназа

КФК-МБ

МБ- фракция креатинфосфокиназы

МКБ

международный классификатор болезней

МО РФ

Министерство обороны Российской Федерации

ОРИ

острые респираторные инфекции

РТГА

реакция торможения гемагглютинации

ТЗН

токсическая зернистость нейтрофилов

ТОФ

Тихоокеанский флот

УО

учебный отряд



 
Похожие работы:

«ГОРБАЧ Анна Владимировна FOKI, TAQI ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНА РЕЦЕПТОРА ВИТАМИНА D, L162V ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНА РЕЦЕПТОРА АКТИВАТОРА ПРОЛИФЕРАЦИИ ПЕРОКСИСОМ-АЛЬФА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2015 Работа выполнена на кафедре терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с...»

«КУЛАЙ Дмитрий Георгиевич ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ АНТИДИУРЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.03.03 – патологическая физиология 14.01.23 – урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2016 Работа выполнена на кафедре патологической физиологии и кафедре урологии в ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ и в ГБУЗ Областная клиническая больница...»

«КОНДРАТОВИЧ Людмила Михайловна КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СПАЕК В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА 14.01.01 акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2016 Козаченко Андрей Владимирович доктор медицинских наук Официальные оппоненты: Доброхотова Юлия Эдуардовна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.