авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

Исмаилова Сабина Фархад кызы

«Факторы формирования поведенческих стратегий совладания с болезнью у

пациентов с пограничными психическими расстройствами»

19.00.04 – «Медицинская психология» (медицинские науки)

14.01.06 – «Психиатрия» (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Московский государственный медико-

стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства

здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Цыганков Борис Дмитриевич

кандидат медицинских наук

Малыгин Ярослав Владимирович

Официальные оппоненты:

Атаманов Алексей Анатольевич – доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ

ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава

России, заведующий кафедрой клинической психологии и социальной работы

Васильева Анна Владимировна - доктор медицинских наук, ФГБУ «Санкт-

Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им.

В.М. Бехтерева» Минздрава России, ведущий научный сотрудник отделения

лечения пограничных состояний и психотерапии

Ведущее учреждение:

ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и

наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Защита состоится «____» ____________2016 г. в ___ часов на заседании

диссертационного совета Д208.041.05, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ

им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 115419, Москва, ул. Донская

43.

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО

МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206,

г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а; http://dissov.msmsu.ru.

Автореферат разослан _______ ________________ 2016 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент

Гаджиева УммурайзатХизриевна

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Изучая характер поведения человека в неблагоприятных ситуациях,

исследователи определили схожие по значению для личности механизмы защиты

своего

психического

состояния

в виде различных вариантов защит и

совладающего (копинг) поведения (Менделевич В.Д., Ничипоренко Н.П., 2011). В

ряде случаев пограничные психические расстройства приводят к утрате

привычных и эффективных способов реагирования на стрессовые ситуации, в том

числе и на болезни. Пациентами с психическими нарушениями невротического

уровня используются наименее адаптивные механизмы совладающего поведения

(Д.О. Белогорцев, А.В. Васильева с соавт., 2010).

Вслучаяхнеадаптивногоповеденияпациентов,ведущейвыступаетстратегия«избегания»

на фоне формирующейся деформации копинг-стратегии «поиск социальной поддержки». В то

время как для адаптивной модели поведения пациентов характерно сочетанное использование

различных стратегий совладания, имеющих проблем-ориентированный характер, направленных

на поиск социальной поддержки (Сирота Н.М., 1994; Ялтонский В.М., 1995). Так, пациентам с

тревожными расстройствами невротического уровня свойственно использование защитных

механизмов в виде регрессии и замещения на фоне низкой социальной активности (Д.Б.

Цыганков, 2009), усиление или развитие специфических акцентуаций характера в случаях

фиксации больного на субадаптивном или неадаптивном типе отношения к болезни. (А.А.

Атаманов,2014).

В литературе описано множество поведенческих стратегий совладания с болезнью,

используемых пациентами с пограничными психическими расстройствами, среди которых

превалируют: отсроченное обращение к врачу, обращение к психологам, целителям,

самомедикация. (L. Besiroglu, 2004). Поиск профессиональной помощи при пограничных

психических расстройствах занимает в среднем от 3-х до 10 лет после появления первых

симптомов. (E. Hollander).

В исследованиях факторов активности поиска медицинской помощи изучались

особенности медицинской грамотности (A.F. Jorm, 2000), клинические факторы (L.M. Simonds,

2001), влияние заболевания на повседневную жизнь пациента (L. Besiroglu, 2004), социально-

3

демографическиехарактеристики(R. Goodwin, 2002),самостигматизация. (L.J. Barney, 2006).

Глубоко была изучена результативность психообразовательных программ – показано, что

их проведение позволяет повысить уровень знаний пациентов о заболевании и как следствие

способствует лучшему совладанию пациентов с симптомами (F. Colom, 2011), снижению

частотырецидивовзаболеванияигоспитализаций(A.B. Murray-Swank, 2004).КакотмечаютВ.Я.

Семке, Д.Ф. Хритинин, Б.Д. Цыганков, (2009) информированность среди пациентов о

заболевании формируются довольно медленно, между тем хорошо известно –

информированные люди могут сделать правильный выбор. И образовательные программы

следует направлять на конкретный фактор риска или заболевание, адресуя к определенным

социально- психологическимхарактеристикам.

Факторы, влияющие на формирование стратегий совладания с болезнью до сих пор

малоизучены. Понимание всех аспектов формирования стратегий совладания с болезнью

позволит сформировать психотерапевтические мишени и улучшить качество психиатрической

помощипри психическихрасстройствахневротическогоуровня.

Цель – изучить поведенческие стратегии совладания с болезнью пациентов с пограничными

психическими

расстройствами

в

зависимости

от

психологических,

клинико-

психопатологических,социо -демографических,анамнестическихфакторов.

Задачиисследования:

1. Изучить поведенческие стратегии совладания с болезнью в период, предшествующий

госпитализации

2. Выявить нозологические, клинико-психопатологические, личностно-психологические и

социально-демографические факторы формирования ключевых поведенческих стратегий

совладаниясболезнью

3. Разработать комплексную программу коррекции поведенческих стратегий совладания с

болезньюсучетомфакторовихформированияиоценитьеерезультативность

4

1.

2.

3.

Основныеположения,выносимыеназащиту:

В догоспитальный период пациенты используют различные адаптивные (активный поиск

медицинской помощи, самостоятельное применение психотерапевтических техник) и

дезадаптивные (пассивный поиск медицинской помощи, самомедикация, обращение к

гадалкамицелителям)поведенческие стратегиисовладаниясболезнью.

Поведенческие стратегии совладания с болезнью имеют многофакторную природу.

Формированиекаждойстратегииопределяетсяиндивидуальнымнаборомхарактеристик:

 Активность поиска медицинской помощи определяется сочетанием социально-

демографических, анамнестических, клинико-психопатологических, психологических

факторов,атакжесубъективнымзначениемболезнидляпациента

 Ключевыми факторами, способствующими самомедикации, являются нозологические и

степеньнапряжениякопинг-стратегий

 Самостоятельное применение пациентами психотерапевтических техник определяется

тревогой и высокой степенью напряжения копинг-стратегии «планирование решения

проблемы»

 Ключевыми факторами обращения к гадалкам являются истероидные черты личности,

тогда как высшее образование, фобическая тревога и высокая степень напряжения ряда

копинг-стратегийявляютсябарьерамикприменениюэтойкопинг-стратегии

Направленная на повышение активности поиска медицинской помощи и снижение частоты

самомедикации психокоррекционная и психообразовательная программа, основанная на

работе с факторами формирования поведенческих копинг-стратегий, эффективна как в

госпитальный, так и в послегоспитальный период - прохождение пациентами программы

приводит к снижению частоты пограничного состояния, симптомов тревоги и бессонницы, а

также показателей по шкале HARS-14 на момент выписки из больницы; снижению частоты

рецидивов; в случае рецидивов – к более частому обращению к врачу, самостоятельному

применениюпсихотерапевтическихтехникиболеередкомуиспользованиюсамомедикации.

5

Научнаяновизнаисследования

Впервые выделены поведенческие стратегии совладания с болезнью в догоспитальный

периодиопределенаихрольвдогоспитальныйпериод.

Впервые

выделены

социально-демографические,

анамнестические,

клинико-

психопатологические, психологические факторы формирования каждой поведенческой

стратегии совладания с болезнью, а также роль субъективного значения болезни для пациента в

формировании стратегий совладания с болезнью. Показано, что применение программы,

основанной на факторах-мишенях поведенческих копинг-стратегий формирования стратегий

совладания с болезнью, позволяет улучшить клинические результаты лечения на момент

выпискиивкатамнезе,атакжеулучшитьсовладаниесболезньювкатамнезе.

Практическаязначимость

Выделенные факторы формирования стратегий совладания с болезнью позволяют

использовать их как мишени для коррекции стратегий совладания с болезнью. Разработана

программа улучшения совладания пациентов с болезнью в послегоспитальный период.

Результаты работы позволяют повысить эффективность лечения пациентов, страдающих

пограничными психическими расстройствами, снизить частоту рецидивирования и улучшить

совладаниесболезньювпослегоспитальныйпериод.

Личныйвкладсоискателя

Соискатель, являясь ответственным исполнителем темы «Факторы формирования

поведенческих стратегий совладания с болезнью пациентов с пограничными психическими

расстройствами», лично участвовал в разработке и осуществлении программы исследования,

определении теоретических основ и подходов к оценке полученных данных. Соискателем

самостоятельно проведеныполуструктурированноеинтервьюи психометрическоеисследование

пациентов с пограничными психическими расстройствами, клинико-психопатологическое

обследование.Самостоятельнопроанализированыклиническиеипсихометрическиеданные.

Апробация работы

Основныеположениядиссертациидоложены:наVМеждународномконгрессе«Молодое

поколение XXI века: актуальные проблемы социально психологического здоровья», Москва, 24-

27 сентября 2013 г.; Втором российско-хорватском международном конгрессе духовной

психиатрии, Москва, 2014; Российской научной конференции с международным участием

6

«Психиатрия: дороги к мастерству», Москва, 5 июня 2013 г.; XXXVI Итоговой научной

конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 2014 г.; XVI Съезде психиатров России,

Казань, 23-26 сентября 2015 г. Материалы диссертации были заслушаны на заседании кафедры

психиатрии,наркологииипсихотерапииФДПОМГМСУ.

Объемиструктурадиссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов

исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, библиографии и

приложений. Работа изложена на 169 страницах, иллюстрирована 69 таблицами и 2 рисунками.

Указатель литературы включает 128 источников, в том числе 70 отечественных и 58

иностранных. Во «Введении» обоснована актуальность исследования, его научная новизна и

практическая значимость, определены цель и задачи исследования, выдвинуты положения,

выносимые на защиту. Первая глава (обзор литературы) посвящена подходам к изучению

стратегий совладания с болезнью в российской и иностранной литературе. Вторая глава

содержит описание материала и методов исследования. Третья глава посвящена изучению

стратегий совладания с болезнью в догоспитальный период, факторов их возникновения,

разработке программы их коррекции и оценке ее результативности. В заключении обсуждаются

итогиработы.

Внедрениерезультатовисследования

Результаты исследования внедрены в практику Научно-практического центра

психоневрологии Департамента Здравоохранения г. Москвы им. З.П. Соловьева, в учебный

процесс кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО ГБОУ ВПО МГМСУ имени

А.И.ЕвдокимоваМЗРФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 5 работ в изданиях,

рецензируемыхВАК.

Содержаниеработы

Для изучения факторов формирования поведенческих стратегий совладания с болезнью у

пациентов с пограничными психическими расстройствами было обследовано 242 стационарных

пациента Научно-практического психоневрологического центра им. З.П. Соловьева

Департамента здравоохранения г. Москвы. Основную выборку составили 200 стационарных

7

пациентов. Для изучения результативности психообразовательной программы была набрана

подгруппа, состоявшаяиз42пациентов(подгруппа,n=42). Подгруппупациентов,непрошедших

программу, составили 47 пациентов,

в отношении которой проводилось только

катамнестическое исследование без дополнительного вмешательства (контрольная подгруппа

n=47). Критерием включения в исследование было наличие заболевания из группы

невротическихисвязанныхсо стрессомиаффективныхрасстройств.

Мужчины составили 1/4 выборки. Средний возраст составил 44,6±13,5 лет. Почти

половина пациентов имели высшее или неоконченное высшее образование. Более половины

пациентов на момент обследования не работали, что указывало на выраженную дезадаптацию

пациентов.

Значительная доля пациентов были не женаты/не замужем (15,5%) или были разведены

(14,5%) и оставались одинокими, что указывало на дезадаптацию в личной жизни.

Аффективными расстройствами страдали 23% пациентов изних у14,5% был выставлен диагноз

рекуррентноедепрессивное расстройствоиу12,5 % - депрессивныйэпизод.

Результатыисследования

Поведенческиестратегиисовладаниясболезнью,применяемыевдогоспитальныйпериод

Пациенты с пограничными психическими расстройствами в догоспитальный период

использовали широкий спектр поведенческих стратегий совладания с болезнью, которые можно

условно разделить на 2 группы: 1) поиск помощи у других лиц, включая врачей, психологов,

священнослужителей, гадалок и целителей; 2) самостоятельное действие, направленное на

совладаниессимптомамиболезни (преждевсеготревогой)– самомедикациейи самостоятельное

применениепсихотерапевтическихтехник.

Ключевой стратегией совладания с болезнью является своевременное обращение к врачу.

При этом период от появления симптомов до обращения к врачу варьировал в широких

пределах, составляя от нескольких дней до 24 лет, в 15% случаев он составил 5 и более лет. В

рамках данного исследования с целью выявления факторов активности поиска медицинской

помощи по медиане периода от появления симптомов до обращения к врачу пациенты были

разделены на 2 группы: 1) с активным типом поиска медицинской помощи (аПМП -

обратившиеся спустя не более чем 6 месяцев с момента появления симптомов) и 2) с пассивным

8

типом поиска медицинскойпомощи (пПМП - обратившиеся спустя 6 и более месяцев с момента

появлениясимптомов).

К психологам обратилась небольшая доля пациентов (8,5%). Преимущественно

обращение было обусловлено социальными или семейными проблемами. Можно выделить 2

модели отношения между обращением к психологу и к врачу: 1) в части случаев пациенты

обращалиськпсихологупараллельно слечениемуврачаилипорекомендации врача;2)вдругой

части случаев в силу психологизации проблемы пациенты обращались только к психологу, в то

время как психолог не направлял их к врачу. В силу существования различных моделей, а также

небольшогообъемагруппыфакторы формированияэтойкопинг-стратегиинеанализировались.

Ксвященнослужителямобратились 50 (25%)пациентов.Можнобыло выделить2 модели

обращения: 1)пациентов, которые традиционно посещали церковь напротяжении многих летдо

болезни; 2) пациентов, обращение которых к священнослужителям было спровоцировано

заболеванием. Важно подчеркнуть, что посещение церкви не отразилось на скорости обращения

к врачу: пациенты четко различали задачи, которые они решали в церкви и лечение у врача.

Обращение к священнослужителям происходило параллельно с обращением к врачу.

Обращение к священнослужителям не оказывало существенного влияния на совладание с

болезнью, хотя содержание бесед со священнослужителями касалось здоровья и психотравм,

которыемоглиспровоцироватьначалозаболевания.

21 пациент посещал гадалок и целителей по поводу своей болезни. Наиболее

распространенным мотивом обращения к гадалкам было решение психотравмирующих

ситуаций в личной жизни (11 пациентов - 52,4%). В результате посещений гадалок пациенты

неправильно оценивали проблемы в личной жизни, что не приводило к их разрешению и

способствовало усугублению расстройства. Еще 4 пациента обратились к знахарям, т.к. считали,

что они помогают эффективней врачей, что приводило к отсроченному обращению к врачу.

Наконец, 6 пациентов обратились к гадалкам параллельно с обращением к врачу, т.к. не

чувствовали улучшение на фоне лечения или испытывали чрезмерную тревогу, которая не

снижалась в достаточной степени при беседе с врачом. Кроме того, среди пациентов,

посещавших гадалок и знахарей, лишь для 28% был характерен активный поиск медицинской

помощи, в то время как для пациентов, не посещавших их, в срок до 6 месяцев к врачу

обращались52%пациентов(p=0,043,критерийχ2).

9

Таким образом, обращение к гадалкам и целителям носило дезадаптивный характер, так

как приводило к усугублению психотравмирующей ситуации, вызвавшей расстройство, и к

отсроченномуобращениюкврачу.

Самостоятельныйприемлекарствбезназначенияврача

В догоспитальный период самомедицикацией занималось большинство пациентов (116

человек – 58%). Ведущими причинами самостоятельного приема лекарств были бессонница

(77%)итревога(30%).

Около трети пациентов применяли противотревожные препараты растительного

происхождения 32% и 23% пациентов соответственно принимали барбитураты и

бензодиазепиновые транквилизаторы, в отдельных случаях прием этих препаратов носил

систематическийхарактер,чтоспособствовалоформированиюлекарственнойзависимости.

С учетом того, что в подавляющем большинстве случаев для симптоматического лечения

пациенты принимали препараты с использованием барбитуратов и бензодиазепиновых

транквилизаторов и в части случаев это привело к формированию зависимости, данную

стратегиюсовладаниясболезнью можнобылопризнатькакдезадаптивную.

Самостоятельноеприменениепсихотерапевтическихтехник

Небольшая часть пациентов (13%) самостоятельно применяла техники психотерапии, что

приводило к облегчению эмоционального состояния и возможности планомерно искать

медицинскую помощь и принимать лечение на амбулаторном этапе. Среди пациентов,

самостоятельно применявших техники психотерапии, доля обратившихся к врачу в течение 6

месяцев с момента появления симптомов, была выше, чем среди пациентов, не применявших

психотерапевтические техники (69% и 46,6% соответственно, p=0,03). Также из 26 пациентов,

самостоятельно применявших психотерапевтические техники, лишь 8 (30,8%) прибегали к

самомедикации, тогда как среди не применявших техники (174 пациента) лишь 108 (62,1%)

пациентов принимали лекарственные препараты самостоятельно (p=0,003).

Полученные результаты свидетельствовали о необходимости формирования адаптивных

стратегий совладания с болезнью (активный тип поиска медицинской помощи, обращение к

психологу, поиск информации о болезни, самостоятельное применение психотерапевтических

техник)

и снижения

вероятности

формирования

дезадаптивных

типов стратегий

(самомедикация,обращениекгадалкам).

10

Факторыформированияповеденческихстратегийсовладаниясболезнью,применяемых

вдогоспитальныйпериод

При анализе факторов активности обращения за медицинской помощью пациенты были

разделены по медиане срока от появления симптомов до обращения за медицинской помощью

на2подгруппы: 1) Подгруппасактивнымпоискоммедицинскойпомощи(аПМП)(99человек) –

обратившиесякврачувтечение5месяцевсмоментапоявлениясимптомовзаболевания

2) Подгруппа с пассивным поиском медицинской помощи (пПМП) (101 человек) –

обратившиесякврачучерез6иболеемесяцевотпоявлениясимптомов.

В выделенных подгруппах проводился сравнительный анализ частоты качественных

характеристик,суммарнойстепени выраженностипорядковыхиколичественныххарактеристик.

Аналогично для выделения факторов, ассоциированных с применением других стратегий

совладания с болезнью, выборка делилась на 2 части в зависимости от применения

поведенческой стратегии совладания с болезнью. В выделенных подгруппах сопоставлялись

частотаиуровеньвыраженностипорядковыхпоказателей.

Факторыактивностипоискамедицинскойпомощи

«Важное значение на активность поиска медицинской помощи оказывало

семейное положение респондентов. Так, в подгруппе аПМП пациентов,

состоявших в браке, было выявлено статистически значимо больше по сравнению

с подгруппой пПМП (50% и 31%, соответственно, p=0,007). Тогда как среди

пациентов с пПМП, статистически значимо чаще встречались нарушенные

семейные отношения (развод, отсутствие близких отношений на момент

исследования), чем в подгруппе аПМП (19% и 9%, соответственно, p=0,048)».

(цит. по Цыганков Б.Д., Малыгин Я.В., Исмаилова С.Ф., Куранова А.В., 2014)1

Кроме того, были выявлены гендерные различия скорости обращения за медицинской

помощью: активный поиск медицинской помощи в большей степени был характерен для

мужчин, чем для женщин (27% и 33% соответственно, p=0,031). Для пациентов

подгруппы аПМП было характерно наличие эмоциональной поддержки близких и

1

Цыганков Б.Д., Малыгин Я.В., Исмаилова С.Ф., Куранова А.В. Влияние социально-

демографических факторов и предыдущего опыта лечения на активность поиска медицинской

помощи пациентами, страдающими расстройствами депрессивного спектра и невротическими

расстройствами// Психическое здоровье №9. 2014, с. 56-60

11

аПМП(n=99)

абс.(%)

55 (56)

10 (10)

Всего

Копинг-стратегииистепеньихнапряжения

(n=200)

абс.(%)

пПМП

p

(n=101)

абс.(%)

41 (41)

p=0,034

3 (3)

p=0,038

8 (8)

p=0,0037

7 (7)

p=0,004

29 (29)

p=0,034

4 (4)

p=0,018

Конфронтация

Бегство-избегание

(средняя)

(средняя)

Дистанцирование

(высокая)

Самоконтроль(высокая)

Дистанцирование

(низкая)

Самоконтроль(средняя)

96 (48)

13 (7)

родственников, статистически значимо большее, чем в подгруппе пПМП (81% и

66,8%, соответственно, p=0,031).

Образование, возраст пациентов, занятость, положительный опыт работы с психиатром

и/или психологом, лечение в больнице, в которой проводилось исследование, не влияли на

активностьпоискамедицинскойпомощи.

Копинг-стратегии

Выявлено, что как в подгруппе аПМП, так и в подгруппе пПМП суммарная

степень напряжения всех оцениваемых копинг-стратегий не отличалась. Также не

было выявлено связи доли пациентов с какой-либо определенной степенью

напряжения копинг-стратегий с активностью обращения за медицинской

помощью. Показано, что на формирование типа поиска медицинской помощи

влияют комбинации копинг-стратегий (Таблица 1).

Таблица 1. Комбинации копинг-стратегий, влияющие на активность поиска

медицинской помощи (цитируется по Цыганков Б.Д., Малыгин Я.В., Исмаилова

С.Ф., Зыкова А.С., 2014)2

8 (4)

-

10 (5)

3 (3)

45 (45)

16 (16)

17 (17)

13 (13)

Принятие

ответственности

(средняя)

Дистанцирование

(низкая)

Самоконтроль

Бегство-избегание

(средняя)

(высокая)

Положительная

переоценка(средняя)

Самоконтроль(низкая)

При проведении анализа было выявлено, что тревожные черты личности

оказывают влияние на активность обращения за помощью. Другие личностные

черты не влияли на активность поиска медицинской помощи.

2

Цыганков Б.Д., Малыгин Я.В., Исмаилова С.Ф., Зыкова А.С. Психологические факторы,

влияющие

на

активность

поиска

медицинской

помощи

пациентами,

страдающими

пограничными психическими расстройствами// Сибирский вестник психиатрии и наркологии.

2014. № 3 (84), с. 9-14

12

Тревожность

ярко

средне

слабо

Типотношениякболезни

20 (11)

6 (6)

15 (15)

p = 0,042

50 (25)

31 (31)

19 (19)

p = 0,041

40 (20)

18 (18)

22 (22)

p = 0,524

«Так, средне выраженные тревожные черты личности значимо преобладали среди

пациентов подгруппы аПМП, по сравнению с подгруппой пПМП (31% и 19%

соответственно, p=0,041, критерий χ2), что может быть связано с тем, что наличие

соответствующих черт способствует мобилизации пациента на поиск

медицинской помощи. Ярко выраженные тревожные черты личности

статистически значимо преобладали среди пациентов подгруппы пПМП, по

сравнению с подгруппой аПМП (15% и 6% соответственно, p=0,042, критерий χ2),

что объясняется тем, что данные тревожные черты затрудняют принятие решения

о необходимости обращения к врачу» (цитата по Цыганков Б.Д., Малыгин Я.В.,

Исмаилова С.Ф., Зыкова А.С., 2014)3, (Таблица 2).

Таблица 2. Степень выраженности личностных характеристик среди пациентов с активным и

пассивнымпоискоммедицинскойпомощи

Личностнаячерта

степень

Всего

аПМП(n=99 пПМП

Сравнениепо

выраженнос (n=200)

)

(n=101)

степеням

ти

абс.(%)

абс.(%)

абс.(%)

напряжения

Такие типы отношения к болезни, как сенситивный и ипохондрический были связаны с

активностью поиска медицинской помощи (таблица 3). Среди пациентов подгруппы с пПМП

сенситивный тип отношения к заболеванию был зарегистрирован статистически значимо чаще

по сравнению с подгруппой аПМП (30% и 11% соответственно, p=0,0012, критерий χ2).

Сенситивныйтипотношениякболезниотражаетпроявлениявнешнейстигматизации.

Таблица 3. Тип отношения к заболеванию в зависимости от скорости обращения за

медицинскойпомощью

Типотношения кболезни

Всего

аПМП

пПМП

p

(n=200)абс.(%)

(n=99)абс.(%)

(n=101)абс.(%)

Сенситивный

21 (41)

11 (11)

30 (30)

p=0,002

Ипохондрический

16 (32)

21 (21)

11 (11)

p=0,047

3

Цыганков Б.Д., Малыгин Я.В., Исмаилова С.Ф., Зыкова А.С. Психологические факторы,

влияющие

на

активность

поиска

медицинской

помощи

пациентами,

страдающими

пограничными психическими расстройствами// Сибирский вестник психиатрии и наркологии.

2014. № 3 (84), с. 9-14

13

Также было выявлено, что в подгруппе пациентов с аПМП чувство стыда, связанное с

симптомами основного заболевания, наблюдалось статистически значимореже, чем в подгруппе

спПМП(24%и50%соответственно,p=0,0003,критерийχ2).

Среди клинико-психопатологических характеристик на активность поиска медицинской

помощи влияло развитие панического расстройства и фобической тревоги (таблица 4).

Клинические особенности панических атак мотивируют обращение пациентов к врачу, в то

времякак,фобическаятревогаобуславливаетизбегающееповедение.

При оценке объективной тяжести психического состояния пациента с использованием

Шкалы общего клинического впечатления, была выявлен, что их сопоставимость в подгруппах

аПМПипПМП(p=0,74).

Таблица 4. Нозологические и психопатологические факторы, влияющие на активность поиска

медицинскойпомощи

Всего

аПМП

пПМП

p

(n=200)

(n=99)

(n=101)

(критерийχ2 или

абс.(%)

абс.(%)

абс.(%)

Фишера)

Паническоерасстройство

9 (5)

13 (13)

5 (5)

p = 0,044

Фобическаятревога

13 (7)

8 (8)

18 (18)

p = 0,041

При проведении сравнительного анализа было выявлено, что внезапное начало

заболевания значимо чаще наблюдалось в подгруппе аПМП, чем в подгруппе пПМП (46% и

32% соответственно, p=0,009). Это можно объяснить тем, что внезапное появление симптомов

заболевания приводило к более быстрому пониманию наличия болезни, а также оценке его как

болеетяжелого,чтоприводиткболеебыстромуобращениюзамедицинскойпомощью.

Выраженность влияния заболевания на семейные отношения была сопоставима в

подгруппах аПМП и пПМП (p=0,92), что может быть связано с тем, что нарушенные семейные

отношения могут влиять на обращаемость за медицинской помощью разнонаправленно, т.е.

либо стимулировать, либо задерживать скорость обращения за медицинской помощью. Таким

образом, основное влияние на скорость обращения за медицинской помощью оказывают те

факторы, которые отражают субъективное значение заболевания для пациента; влияние

клинико-психопатологическихфакторовприэтомноситвторостепенныйхарактер.

Факторыобращениякгадалкамицелителям

Обращение к гадалкам преимущественно определялось психологическими факторами,

включавшими личностные черты пациентов и тип отношения к болезни. Выраженное влияние

14

ие

средне

56 (28)

11 (52,4)

45 (25,1)

p = 0,009

слабо

72 (36)

7 (33,3)

65 (36,3)

p = 0,79

нет

61 (31)

3 (14,3)

58 (32,4)

p = 0,065

Возбудим

ярко

9 (5)

0 (0)

9 (5)

p = 0,36

p = 0,02

p = 0,45

p = 0,50

ость

средне

67 (34)

4 (19)

63 (35,2)

p = 0,1

слабо

41 (21)

3 (14,3)

38 (21,2)

p = 0,33

нет

83 (42)

14 (66,7)

69 (38,5)

p = 0,014

Демонстр

ярко

13 (7)

0 (0)

13 (7,3)

p = 0,22

p = 0,38

p = 0,18

p = 0,004

p = 0,046

на обращение к гадалкам оказывали экзальтированные и демонстративные личностные черты

(Таблица 5). Вероятно,этосвязанососвойственнойистероиднымличностямверойвмистику.

Таблица 5. Степень выраженности личностных характеристик в зависимости от обращения к

гадалкам

Личностн

степень

Всего

обращались

не

Сравнениепо

суммарная

аячерта

выраженн

(n=200)

(n=21)

обращались(n

степеням

степень

ости

абс.(%)

абс.(%)

=179)

напряжения

напряжения

абс.(%)

Застреван

ярко

11 (6)

0 (0)

11 (6,1)

p = 0,28

p = 0,065

6 (28,6)

36 (20,2)

10 (47,6)

59 (33,1)

5 (23,8)

102 (57,3)

ативность

средне

42 (21)

слабо

69 (35)

нет

76 (38)

Экзальтир

ярко

14 (7)

4 (19)

10 (5,6)

ованность

средне

63 (32)

5 (23,8)

58 (32,6)

p = 0,41

слабо

62 (31)

6 (28,6)

56 (31,4)

p = 0,79

нет

61 (31)

6 (28,6)

55 (30,1)

p = 0,52

Тревожный тип отношения к болезни способствовал отказу от обращения к гадалкам, а

эргопатическийидисфорическийтипы способствовалиобращениюкгадалкам(Таблица6).

Отказ от обращения к гадалкам и целителям пациентов с тревожным типом отношения к

болезни может быть связан с тем, что для этих пациентов характерен интерес к объективным

данным, а не субъективным ощущениям (Л.И. Вассерман, 1987), тогда как объективные

показателиздоровьянемогутбытьполученыугадалокицелителей.

Таблица6. Распределениетипаотношениякболезнивзависимостиотобращениякгадалкам

Тип

отношения

к

Всего(n=200),абс.

обращались

необращались

p

болезни

(%)

(n=21)абс.(%)

(n=179)абс.(%)

Тревожный

42 (21)

1 (4,8)

41 (22,9)

p = 0,039

Эргопатический

31 (15,5)

9 (42,9)

22 (12,3)

p = 0,0003

Дисфорический

11 (5,5)

4 (19)

7 (3,9)

p = 0,02

15

Копинг-стратегия

Поисксоц.

поддержки

степень

обращались

необращались(n=179)

сравнениепо

напряжения

(n=21)абс.(%)

абс.(%)

степеням

напряжения

Среди социально-демографических факторов, влияющих на обращение к гадалкам,

необходимо выделить пол и высшее образование (Таблица 7). Другие социально-

демографические факторы (возраст, семейный статус, занятость) не влияли на обращение к

гадалкам. Влияние пола могло быть связано с тем, что демонстративные черты личности,

способствовавшие обращению к гадалкам, чаще встречались у женщин, а возбудимые черты,

способствовавшиеотказуотобращений,былиболееширокопредставленыу мужчин.

Высшее образование способствовало формированию критического отношения к этому

видуповеденческойстратегиисовладаниясболезнью.

Таблица7. Социально-демографическиефакторы,влияющиенаобращениекгадалкам

фактор

обращались

необращались

Статистическийанализ

(n=21),абс.(%)

(n=179),абс.(%)

Мужскойпол

1 (4,8)

52 (29,1)

p=0,0017

Высшееобразование

3 (14,3)

69 (38,5)

p=0,02

При анализе влияния копинг-стратегий на обращение к гадалкам, было выявлено влияние 2

копинг-стратегий: поисксоциальнойподдержкиипланированиерешенияпроблемы(Таблица8).

Таблица8. Степеньнапряжениякопинг-стратегийвзависимостиотобращениякгадалкам

1 (4,8)

40 (22,3)

p=0,043

19 (90,5)

124 (69,2)

p=0,03

высокая

средняя

низкая

1 (4,8)

15 (8,4)

p=0,48

Планирование

высокая

0

29 (16,2)

p=0,03

p=0,33

p=0,38

решенияпроблемы

средняя

17 (81)

132 (73,7)

низкая

4 (19)

26 (14,5)

Среди факторов, отражавших субъективное значение болезни для пациента, имело значение

снижение работоспособности, что способствовало отказу от обращения к гадалкам и целителям

(Таблица 9). Другие показатели субъективного значения болезни для пациента (влияние на

повседневную жизнь, на семейные отношения; стыд или тревога по поводу болезни) не влияли

наобращениекгадалкамилицелителям.

16

Всего

обращались

необращались

(n=200),

(n=21)

(n=179)

абс(%)

абс.(%)

абс.(%)

94 (47)

6 (28,6)

88 (49,2)

76 (38)

9 (42,9)

67 (37,4)

19 (9,5)

3 (14,3)

16 (8,9)

11 (5,5)

3 (14,3)

8 (4,5)

Статистическийанализ

p=0,049

(критерийМанна-Уитни)

p=0,07(критерийχ2)

p=0,63(критерийχ2)

p=0,32 (критерийФишера)

p=0,09(критерийФишера)

Вцелом

Выражено

Средне

Слабо

Невлияет

Факторысамомедикации

Среди личностных черт влияние на самомедикацию оказывали экзальтированные черты:

ярко выраженные экзальтированные черты способствовали отказу от самомедикации, тогда как

средне выраженные черты были фактором, повышающим вероятность самомедикации.

(Таблица 10).

Таблица 10. Степень выраженности личностных характеристик в зависимости от

самомедикации

Личност

степень

Всего

использовал

не

Сравнениепо

суммарнаястепень

ная

выраженн

(n=200)

и

использовали

степеням

напряжения

черта

ости

самомедика

самомедикац

напряжения

(критерийМанна-

Таблица9. Выраженностьвлиянияболезнинаработоспособность

(критерий

χ2/Фишера)

Уитни)

цию

ию

(n=116)

(n=84)

абс.(%)

абс.(%)

абс.(%)

10 (11,9)

p = 0,022

p = 0,64

20 (23,8)

p = 0,05

25 (29,8)

p = 0,85

29 (34,5)

p = 0,30

Экзальт

ярко

14 (7)

4 (3,4)

ированн

ость

средне

63 (32)

43 (37,1)

слабо

62 (31)

37 (31,9)

нет

61 (31)

32 (27,6)

Тип отношения болезни не обнаруживал связи с самомедикацией. К самостоятельному

применению лекарственных средств без назначения врача были более склонны пациенты с

тревожными расстройствами (за счет вклада смешанного тревожного и депрессивного

расстройства) (Таблица11).

17

Тревожныер-ва(всего)

110(55)

74 (63,8)

36 (42,9)

СТДР

89(45)

59 (50,9)

30 (35,7)

p=0,04

p=0,04

p=0,77

p=0,02

p=0,63

p=0,25

p=0,39

p=0,68

Паническоер-во

Ипохондрическоер-во

Депрессивныер-ва

Рекуррентное(ср.ст.)

Депрессивныйэпизод

Другиер-ва

18(9)

11 (9,5)

30(15)

11 (9,5)

56 (28)

31 (26,7)

29 (15)

14 (12,1)

21 (11)

14 (12,1)

6 (3)

3 (2,6)

7 (8,3)

19 (22,6)

25 (29,8)

15 (17,9)

7 (8,3)

3 (3,6)

Таблица11. Влияниеклинических характеристикнасамомедикацию

Нозологическийдиагноз

Всего

использовали

неиспользовали

p

(n=200)

самомедикацию

самомедикацию

абс(%)

(n=116)

(n=84)

Применениепсихотерапевтическихтехник

Среди

анамнестических

факторов применению психотерапевтических

техник

способствовалообращениекпсихологудоболезни(Таблица 12).

Таблица 12. Влияние опыта обращения к психологам и психиатрам в анамнезе на

самостоятельноеприменениепсихотерапевтическихтехник

применяли

неприменяли

p

Всего

(n=26),абс.(%)

(n=174),

(n=200)

абс.(%)

Факторы

абс.(%)

Психиатрдоболезни

57 (28,5)

9 (34,6)

48 (27,6)

p = 0,46

44 (25,3)

p = 0,16

36 (20,7)

p = 0,78

12 (6,9)

p = 0,31

21 (12,1)

p = 0,01

15 (8,6)

p = 0,22

7 (4)

p = 0,12

ЛечениевКлиникеНеврозов

54 (27)

Эффективноелечениеупсихиатра

42 (21)

Неэффективноелечениеупсихиатра

15 (7,5)

Психологидоболезни

29 (14,5)

Эффективнаяработаспсихологом

19 (9,5)

Неэффективнаяработаспсихологом

10 (5)

18

10 (38,5)

6 (23,1)

3 (11,5)

8 (30,8)

4 (15,4)

3 (11,5)

было повышение

послегоспитальныйпериод

Целями сформированной психообразовательной программы

вероятности применения пациентами адаптивных стратегий совладания с болезнью и снижение

вероятностиприменения дезадаптивных стратегий вслучаепоявлениясимптомов заболевания, а

в конечном итоге снижение частоты рецидивов заболевания. В силу того, что в рамках

проводимой программы в период госпитализации проводилась психотерапия и обучение

самостоятельному применению техник психотерапии дополнительными ожидаемыми

эффектамибыли:снижениечастотысимптомовтревогиидепрессиивгоспитальныйпериод.

Впрограммувключалисьпациенты,соответствовавшиекритериям:

1. Период от появления симптомов до обращения к врачу при последней госпитализации более

6месяцев

2. Самомедикациявпериодотпоявлениясимптомовдообращениякврачу

Для оценка результативности программы при выписке применялись клинические (оценка

тяжести состояния по шкале общего клинического впечатления, симптомы тревоги и депрессии)

ипсихометрические характеристики (показателипошкалам тревогиидепрессииГамильтона).

В катамнезе через 6,5 месяцев после выписки изучались наличие рецидива, применение

психотерапевтических техник и самомедикация в зависимости от рецидива, поведенческие

стратегиисовладаниясболезньювслучаерецидива.

Программавключала:

С целью формирования активного типа поиска медицинской помощи в случае рецидива

использовались различные инструменты. Большая часть факторов риска возникновения

рецидива болезни прорабатывалась в групповом формате. При этом применялся широкий набор

подходов, включавший: обучение психотерапевтическим техникам, позволяющим пациентам

самостоятельно справляться с тревогой и стрессовыми ситуациями; рекомендации пациентам по

донесению до родственников информации о заболевании с целью получения их поддержки в

отношении болезни и лечения; улучшение навыков определения симптомов заболевания в

случаях,когдазаболеваниеначинаетсяпостепенно.

Для повышения вероятности самостоятельного применения методов психотерапии

пациенты активно обучались этим техникам. В первую очередь это касалось пациентов с

тревожными расстройствами, которые были высоко мотивированы на приобретение навыков

19

Разработкаиоценкарезультативностипрограммыулучшениясовладениясболезньюв

управления тревогой. При работе с пациентами, у которых в клинической картине

превалировали депрессивные симптомы в отсутствие тревоги проводилась индивидуальная

психокоррекция,врамкахкоторойнаходилисьбеспокоящиеконкретногопациентапроблемы.

Среди факторов самомедикации и обращения к гадалкам и целителям лишь отдельные

факторы являлись корректируемыми. Так пациенты со СТДР обучались психотерапевтическим

техникам регуляции тревоги, т.к. именно тревога является толчком к самостоятельному приему

лекарственных средств, преимущественно бензодиазепиновых транквилизаторов или

барбитуратов.

Также универсальным блоком программы было психообразование, как фактор снижения

вероятности применения дезадаптивных копинг-стратегий и повышения вероятности

использования адаптивных копинг-стратегий. Пациентам предоставлялась информация, которая

касаетсяпримененияадаптивныхидезадаптивнныхстратегийсовладаниясболезнью:

 Важность обладания специальными знаниями для диагностики и тактики лечения и как

следствиеважностьобращениякврачу

 Опасностьинизкаяэффективностьсамомедикации

 Манипуляциикактехникаработыгадалок

 Задержкаобращениякврачуприобращениикгадалкам

 Важность освоения психотерапевтическихтехник

Анализ результативности программы улучшения совладения с болезнью в

послегоспитальныйпериод

Подгруппу пациентов, проходивших программу, составило 42 пациента. Контрольную

подгруппусоставили 47пациентов.

Состояниепациентовнамоментвыписки.

Как и ожидалось, на момент выписки из больницы пациенты, прошедшие программу,

реже испытывали тревогу и бессонницу, что, вероятно, связано с обучением их

психотерапевтическим техникам совладания с тревогой (Таблица 13). Эти результаты

подтверждалось психометрическими показателями – среди пациентов, прошедших программу,

показатели по шкале тревоги Гамильтона были статистически значимо выше, чем вконтрольной

группе. Наконец, наблюдались различия в клиническом статусе пациентов: среди прошедших

20

p=0,033(критерийФишера)

p=0,039(критерийФишера)

p=0,34(критерийχ2)

p=0,001(критерийМанна-Уитни)

p=0,26(критерийМанна-Уитни)

Тревога

3 (7,1)

11 (23,4)

Бессонница

2 (4,8)

9 (19,1)

Снижение

8 (19,0)

13 (27,7)

настроения

Психометрическаяоценка

HARS-14

HDRS-17

Здоров

Пограничное

состояние

5,8±1,5

7,1±1,7

6,3±1,4

6,6±1,6

программу лишь 4,8% находились в пограничном состоянии, тогда как среди не проходивших

программуихдолясоставила19,1%(p=0,039).

Таблица13. Состояниепациентовнамоментвыписки

Показатели

Проходилипрограмму

Непроходили

Статистическийанализ

(n=42)Абс.(%)

программу

(n=47)Абс.(%)

Частотажалоб

По результатам катамнестического исследования, пациенты, прошедшие программу, по

сравнению с пациентами контрольной группы, реже испытывали рецидивы (52,4% и 74,5%

соответственно р=0,03), а в случае рецидива реже прибегали к самомедикации ( 18,2% и 42,9%

соответственнор=0,049)ичащеобращалиськврачу (95,5%и74,3%соответственнор=0,04). Какв

случае рецидива, так и в его отсутствие пациенты, прошедшие программу, чаще самостоятельно

применялипсихотерапевтическиетехники.

Выводы

1 В догоспитальный период пациенты, страдающие пограничными психическими

расстройствами использовали широкий набор поведенческих стратегий совладания с

болезнью:

1.1 Применение ключевой поведенческой стратегии (поиск медицинской помощи)

характеризуется большой вариабельностью периода от момента появления симптомов

заболеваниядообращениякврачу

1.2 Самомедикация в подавляющем большинстве случаев носит симптоматический характер и

заключается в применении анксиолитиков растительного происхождения, барбитуратов и

21

Шкалаобщегоклиническоговпечатления(CGI)

40 (95,2)

38 (80,9)

p=0,039 (критерийФишера)

2 (4,8)

9 (19,1)

бензодиазипеновых транквилизаторов с целью купирования тревоги, что в части случаев

сопровождаетсяпризнакамилекарственнойзависимости

1.3 Небольшая доля пациентов обращалась к целителям и гадалкам с ведущим мотивом

разрешения психотравмирующей ситуации, приведшей к болезни. Применение этой копинг-

стратегии не способствовало разрешению психотравмы, а также способствовало

отсроченномуобращениюкврачу

1.4 Самостоятельное применение психотерапевтических техник способствует улучшению

эмоционального состояния, формированию активного типа поиска медицинской помощи и

отказуотсамомедикации

2 Формирование отдельных поведенческих стратегий совладания с болезнью

определяется индивидуальным набором факторов: Активность поиска медицинской

помощи определяется сочетанием факторов: клинико-психопатологических (паническое

расстройство и фобическая тревога), социально-демографических (пол, семейное

положение), анамнестических (острое начало заболевания, успешность работы с

психологом), психологических (личностная тревога, комбинации копинг-стратегий)

факторов, а также субъективным значением болезни (влияние болезни на повседневную

жизнь,внешняяисамостигматизация)

2.2 Ключевыми факторами, способствующими самомедикации, являются нозологические

факторы и степень напряжения копинг-стратегий. Смешанное тревожное и депрессивное

расстройство способствует самомедикации, а ипохондрическое расстройство напротив

снижаетеевероятность.Средняястепеньнапряжениякопинг-стратегий «избеганиепроблем»

и «дистанцирование» способствует самомедикации, тогда как высокая степень напряжения

стратегий «избегание проблем» и «положительная переоценка» способствуют отказу от

самомедикации

2.3 Факторы, влияющие на самостоятельное применение пациентами психотерапевтических

техник определяются тревогой и высокой степенью напряжения копинг-стратегии

«планирование решения проблемы», тогда как средняя степень этой копинг-стратегии

снижаетвероятностьпримененияэтойповеденческойстратегии

2.4 Ключевыми факторами обращения к гадалкам являются истероидные черты личности, тогда

как высшее образование, фобическая тревога и высокая степень напряжения копинг-

22

стратегий «поиск социальной поддержки» и «планирование решения проблемы»

препятствуютприменениюэтойкопинг-стратегии

3 Направленная на повышение активности поиска медицинской помощи и снижение

частоты самомедикации психокоррекционная и психообразовательная программа,

основанная на работе с факторами формирования поведенческих копинг-стратегий,

эффективна как в догоспитальный, так и в послегоспитальный периоды -

прохождениепациентамипрограммыприводитк:

 Снижениючастотыпограничногосостоянияпошкалеобщегоклинического впечатления,

симптомов тревоги и бессонницы, а также показателей по шкале HARS-14 на момент

выпискиизбольницы

 Снижению частоты рецидивов; в случае рецидивов – более частому обращению к врачу,

самостоятельному применению психотерапевтических техник и более редкому

использованиюсамомедикации.

Практическиерекомендации

1.

Врачам-психиатрам и психотерапевтам при лечении пациентов с пограничными

психическими расстройствами необходимо выявлять и учитывать применяемые пациентами

поведенческиестратегиисовладаниясболезнью.

2.

С целью повышения результативности лечения необходимо проводить работу с

пациентами, направленную на формирование адаптивных стратегий совладания с болезнью. Эта

работа может проводиться как в групповом формате (в виде программ), так и в индивидуальном

(лечащимврачом).

3.

Работа, направленная на формирование адаптивных стратегий совладания с болезнью,

должнаосновыватьсянавыявленныхфакторахформированиякаждойповеденческойстратегии.

Списокработ,опубликованныхпотемедиссертации

1. Среди факторов, отражавших субъективное значение болезни для пациента, имело значение

снижение работоспособности, которое способствовало отказу от обращения к гадалкам и

целителям (Таблица 9). Другие показатели субъективного значения болезни для пациента

(влияние на повседневную жизнь, на семейные отношения; стыд или тревога по поводу

болезни) не влияли на обращение к гадалкам или целителям. Цыганков, Б.Д.

23

Психологические факторы активности поиска медицинской помощи пациентами,

страдающими расстройствами депрессивного спектра и невротическими расстройствами /

Б.Д. Цыганков, Я.В. Малыгин, С.Ф. Исмаилова, А.С. Зыкова // Избранные вопросы

психиатрии. Материалы второго Российско-Хорватского международного конгресса

духовнойпсихиатрии. - 2014. - С.240-243.

2. Цыганков, Б.Д. Факторы обращаемости за психиатрической помощью подростков на

примере студентов колледжей США (обзор литературы) / Б.Д. Цыганков, Я.В. Малыгин,

С.Ф. Исмаилова, А.С. Зыкова // V международный конгресс «Молодое поколение XXI века:

актуальныепроблемысоциально-психологическогоздоровья.– Москва.- 2013. - С.62-63.

3. Малыгин, Я.В. Факторы формирования активного поиска медицинской помощи

пациентами, страдающими пограничными психическими расстройствами / Я.В. Малыгин,

Б.Д. Цыганков, С.Ф. Исмаилова // Материалы Российской научной конференции с

международным участием «Психиатрия: дороги к мастерству», Ростов-на-Дону. - 2013. - С.

487-492.

4. Исмаилова, С.Ф. Исследование особенностей поиска медицинской помощи пациентами,

страдающими невротическими и депрессивными расстройствами / С.Ф. Исмаилова, Г.Р.

Иванова // сборник научных трудов XXXVI Итоговой научной конференции молодых

ученыхМГМСУ.Москва.- 2014. - С.165-166.

5. Малыгин, Я.В. Факторы активности поиска медицинской помощи пациентами,

страдающими расстройствами депрессивного спектра и невротическими расстройствами /

Я.В.Малыгин,Б.Д.Цыганков,С.Ф.Исмаилова//МатериалыXVI СъездапсихиатровРоссии,

Казань.- 2015. - С.309-310.

6. Цыганков, Б.Д., Факторы поиска медицинской помощи пациентами, страдающими

депрессивными и невротическими расстройствами / Б.Д. Цыганков, Я.В. Малыгин, С.Ф.

Исмаилова, А.С.Зыкова, А.В. Куранова// Неврологический вестник. — 2014. — Т. XLVI,

вып.4,С.77-79.

7. Снежкова, Н.Н. Результативность психообучающих программ при депрессивных

расстройствах / Н.Н. Снежкова, Е.А Хрусталева., С.Ф. Исмаилова, Я.В. Малыгин //

Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015;23 (1):С.

30-32.

24

8. Цыганков, Б.Д., Клинико-психопатологические характеристики и социальная дезадаптация

пациентов с депрессивными и невротическими расстройствами как факторы активного

поиска медицинской помощи / Б.Д. Цыганков, Я.В. Малыгин, С.Ф. Исмаилова, А.С. Зыкова

// Сибирскийвестникпсихиатрииинаркологии.– 2015. - №1(86).- С.5-9.

9. Цыганков, Б.Д., Психологические факторы, влияющие на активность поиска медицинской

помощи пациентами, страдающими пограничными психическими расстройствами / Б.Д.

Цыганков,Я.В.Малыгин,С.Ф.Исмаилова, А.С.Зыкова// Сибирский вестник психиатрии

инаркологии №3(84).- 2014. - С.9-14.

10. Цыганков, Б.Д. Влияние социально-демографических факторов и предыдущего опыта

лечения на активность поиска медицинской помощи пациентами, страдающими

расстройствами депрессивного спектра и невротическими расстройствами / Б.Д. Цыганков,

Я.В.Малыгин,С.Ф. Исмаилова, А.В.Куранова// Психическое здоровье №9. - 2014. - С. 56-

60.

25

Подписано в печать: 16.12.2015

Тираж: 100 экз. Заказ № 956

Отпечатано в РИО МГМСУ

127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.



 
Похожие работы:

«АНДРОФАГИНА Ольга Владимировна КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНСУЛЬТА И ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов 2016 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской...»

«МИКЕРОВ Анатолий Николаевич КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА УРОВЕНЬ ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ В УСЛОВИЯХ ОКИСЛИТЕЛЬНОГО СТРЕССА 14.03.09 клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Москва – 2016 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет им. В.И....»

«Орлов Игорь Николаевич ВЫБОР МЕТОДА КОНТАКТНОЙ ЛИТОТРИПСИИ ПРИ КАМНЯХ МОЧЕТОЧНИКА 14.01.23 урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ростов-на-Дону 2016 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук,...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.