авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

СНЕТКОВА АННА АЛЕКСАНДРОВНА

Морфо-функциональные особенности течения и терапия у больных

хронической сердечной недостаточностью и

сахарным диабетом 2 типа

14.01.05 – «Кардиология» (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2015 г.

Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ

Задионченко Владимир Семенович

Официальные оппоненты:

1. Жиров Игорь Витальевич, доктор медицинских наук, Федеральное

государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-

комплекс»

Министерства

здравоохранения

Российской

Федерации, отдел заболеваний миокарда и сердечной недостаточности, ведущий

2. Сидоренко Борис Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ, Федеральное государственное бюджетное

учреждение дополнительного профессионального образования «Центральная

государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ,

кафедра терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом

нефрологии, заведующий кафедрой

производственный

научный сотрудник

2

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Московский государственный медико-

стоматологический

университет

имени

А.И.

Евдокимова»

Министерства

здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.

Ведущая организация:

бюджетное

образовательное

учреждение

высшего

Государственное

профессионального образования «Российский национальный исследовательский

медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Защита состоится «____» __________ 2016 г. в __ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ

имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва,

ул. Делегатская д.20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ

имени А.И. Евдокимова Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича,

д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru/

Автореферат разослан ___ ___________ 2015 г.

Лобанова Елена Георгиевна

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

является одной из актуальнейших проблем кардиологии, что обусловлено ее

высокой распространенностью, составляющей порядка 7 % по данным

исследования ЭПОХА-ХСН [Агеев Ф.Т. и др., 2004; Агеев Ф.Т. и др., 2006;

Беленков Ю.Н. и др., 2003]. Основными этиологическими причинами развития

ХСН в РФ являются артериальная гипертония (АГ) (88 %) и ишемическая болезнь

сердца (ИБС) (59 %). Третью позицию среди причин развития и прогрессирования

ХСН в нашей стране занимает сахарный диабет (СД) 2 типа – 11,9 % случаев

[Агеев Ф.Т. и др., 2000; Беленков Ю.Н., 2008].

В последнее десятилетие произошло изменение фенотипа пациентов с ХСН

с нарастанием доли больных с сохранной фракцией выброса (СФВ) левого

желудочка (ЛЖ). Результаты исследований Euro Heart Survey Study [Cleland J.G. et

al., 2003] и ЭПОХА-ХСН [Даниелян М.О., 2001; Мареев В.Ю., 2006] показали, что

около 40 – 70 % пациентов с ХСН имеет нормальную систолическую функцию

ЛЖ (ФВ 50%).

Помимо традиционных инструментальных методов диагностики ХСН, все

более активно используются биомаркеры ХСН [Levin E.R., 1 998]. Большой

интерес вызывает растворимый ß-галактозид из семейства лектинов – галектин- 3,

который позиционируется как маркер фиброза. Получены разнонаправленные

данные о повышении значений галектина-3 в группах больных с СФВ и

сниженной ФВ ЛЖ [de Boer R.A., 2011; Dirk J., 2012; Felker G.M., 2012; Milting H.,

2008; Van der Velde A.R., 2 013]. Также остаются недостаточно изученными

вопросы участия галектина-3 в патогенезе ХСН с сопутствующим СД 2 типа.

В настоящее время накоплена достаточная доказательная база о применении

розувастатина

в

качестве

активного

гиполипидемического

препарата,

одновременно обладающего и плейотропными эффектами [Blum A., 2009; Fabbri

G., 200 9; Nicholls S.J., 20 10; Rizzo M., 200 9; Rodriguez G.L., 2010 ]. Проблеме

влияния розувастатина на исходы пациентов с сердечной недостаточностью были

посвящены два международные исследования - CORONA и GISSI-HF, которые

4

показали снижение частоты госпитализаций за счет уменьшения возникновения

сердечно-сосудистых событий при одновременном отсутствии влияния на

течение ХСН [McMurray J.J., 2009; Tavazzi L., 2008]. В настоящее время остаются

нерешенными проблемы применения препарата у пациентов ХСН с нарушением

углеводного обмена [Cho Y., 2015; Sattar N., 2010; Simsek S., 2012].

Таким образом, особенности коморбидной патологии - ХСН и СД 2 типа

требуют дальнейших углубленных исследований. Актуальным остается вопрос

применения статинов, их влияния на сложные патогенетические механизмы у

больных с ХСН ишемической этиологии в сочетании с СД 2 типа.

Цель

исследования:

Изучить

особенности

морфо-функциональных

характеристик и гиполипидемической терапии у пациентов с ХСН ишемического

генеза, страдающих сахарным диабетом 2 типа и дислипидемией.

Задачи исследования: 1.

Провести

сравнительный

анализ

показателей

внутрисердечной

гемодинамики,

системного

воспаления,

эндотелиальной

функции, оксидативного стресса и антиоксидантной защиты, ренальной функции,

углеводного и липидного обменов у пациентов с ХСН ишемического генеза с СД

2 типа в зависимости от фракции выброса левого желудочка и у больных с ХСН,

не страдающих СД 2 типа.

2.

Изучить уровни мозгового натрийуретического пептида (BNP) и галектина-

3 у пациентов с ХСН в сочетании с СД 2 типа в зависимости от фракции выброса

левого желудочка.

3.

Оценить взаимосвязи мозгового натрийуретического пептида (BNP) и

галектина-3

с

показателями

клинического

статуса,

внутрисердечной

гемодинамики, системного воспаления, эндотелиальной функции, оксидативного

стресса и антиоксидантной защиты, ренальной функции, углеводного и

липидного обменов у пациентов с ХСН ишемического генеза в сочетании с СД 2

типа.

4.

Оценить прогностическое значение галектина-3 у пациентов с ХСН.

5.

Оценить влияние розувастатина на изучаемые клинико-инструментальные и

лабораторные показатели у пациентов с ХСН и СД 2 типа.

5

Научная новизна исследования. Впервые проведена комплексная сравнительная

оценка параметров внутрисердечной гемодинамики, показателей оксидативного

стресса и антиоксидантной защиты, системного воспаления, эндотелиальной и

ренальной функции у больных с ХСН ишемического генеза с СД 2 типа с

сохранной и сниженной ФВ и у пациентов с ХСН без сопутствующего СД 2 типа.

Впервые изучены взаимосвязи между показателями углеводного обмена,

системного воспаления и значениями галектина-3. Выявленная линейная

зависимость демонстрирует участие хронической гипергликемии и воспаления в

процессах системного фиброза.

Выявлено значимое повышение уровня галектина-3 у пациентов с СФВ, что

определяет приоритетное использование этого маркера у пациентов данной

группы.

Впервые установлено прогностическое значение галектина-3 у пациентов с

ХСН в сочетании с СД 2 типа.

Проведен сравнительный анализ взаимосвязей галектина-3 и BNP с

показателями внутрисердечной гемодинамики и изучаемыми лабораторными

показателями у больных с ХСН с СФВ и сниженной ФВ ЛЖ в сочетании с СД 2

типа.

Определены плейотропные эффекты статинов в снижении системного

воспаления низкой градации, уменьшении дисбаланса системы оксидант-

антиоксидант и степени эндотелиальной дисфункции. В то же время, не выявлено

достоверного значимого антифибротического действия у розувастатина при

лечении больных с ХСН с сопутствующим СД 2 типа.

Теоретическая и практическая значимость. Выявленная зависимость уровня

галектина-3 и параметров диастолической функции ЛЖ позволила предположить

его роль в процессах фиброза и, как следствии, нарушении релаксации миокарда.

Установленное взаимовлияние показателей углеводного обмена, системного

воспаления и значений галектина-3 свидетельствует о роли СД 2 типа в

потенциировании фибротических процессов.

6

Внедрение в практику одновременного определения двух биомаркеров ХСН

- галектина-3 и BNP - позволит определять особенности ХСН. Повторное

измерение уровня галектина-3 у пациентов с ХСН, независимо от ФВ ЛЖ,

нецелесообразно ввиду отсутствия его динамики на фоне проводимой терапии.

Для контроля эффективности лечения предпочтение должно быть отдано

натрийуретическим пептидам.

Показана возможность назначения розувастатина пациентам с ХСН с

сопутствующим СД 2 типа.

Основные положения, выносимые на защиту

1.

Пациенты с ХСН, имеющие в качестве сопутствующего заболевания СД 2

типа,

являются

клинически

более

тяжелыми,

учитывая

значимое

ремоделирование миокарда, больший дисбаланс системы оксидант-антиоксидант,

выраженность эндотелиальной дисфункции, хронического воспаления и снижение

ренальной функции.

2.

Повышенный уровень галектина-3, хроническое системное воспаление,

дисбаланс оксидант-антиоксидантной системы, эндотелиальная дисфункция

являются

общими

патогенетическими

механизмами,

приводящими

к

прогрессированию ХСН с СД 2 типа.

3.

Полученные результаты о взаимосвязи гликемических показателей и

галектина-3 отражают влияние последнего на формирование метаболических

нарушений.

4.

Определение уровня галектина-3 в качестве дополнительного маркера

диагностики ХСН может быть целесообразно только для пациентов с СФВ. В

прогностическом плане галектин-3 может применяться как при СФВ, так и

сниженной ФВ ЛЖ.

5.

Отсутствие отрицательного влияния терапии розувастатином на показатели

гликемического профиля, функцию почек и положительные плейотропные

эффекты предопределяют целесообразность его назначения больным с ХСН

ишемического генеза с СД 2 типа.

7

Личный вклад автора. Диссертантом разработан дизайн исследования. Автор

самостоятельно проводила осмотр, измерение антропометрических данных,

анкетирование, наблюдение исследуемых, вела медицинскую документацию.

Автор лично выполняла забор крови и лабораторные методики, принимала

участие в проведении инструментальных исследований. Диссертант осуществляла

оценку и обработку материала с помощью статистических методов, а также

последующую интерпретацию полученных данных.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены в

лечебно-диагностическую работу первого терапевтического отделения, блока

реанимации и интенсивной терапии, кардиологического отделения, отделения

профилактики,

участкового

терапевтического

отделения

ГБУЗ

МО

«Красногорская городская больница № 1», а также в научно-педагогический

процесс кафедры поликлинической терапии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.

Евдокимова Минздрава России.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации были доложены

на 37 конференции общества молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова

(Москва,

2015г.);

на

Всероссийской

научно-практической

конференции

«Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2015г.).

Апробация результатов научной работы проведена на совместном заседании

кафедр поликлинической терапии, госпитальной терапии № 1, госпитальной

терапии № 2 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, отдела

дифференциальной диагностики туберкулеза и экстракорпоральных методов

лечения Федерального государственного бюджетного научного учреждения

«Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» 09 октября

2015г.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 - в рецензируемых

журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения,

обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных

результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной

8

литературы. Работа представлена на 158 страницах машинописного текста,

иллюстрирована 18 рисунками, 54 таблицами и 1 клиническим примером.

Библиографический список включает 260 источников (26 отечественных и 234

зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включен 91 пациент с ХСН ишемического генеза, из них 31

пациент с ХСН без СД 2 типа и 60 пациентов с ХСН и СД 2 типа.

Диагноз «ХСН» устанавливался на основании рекомендаций ОССН, РКО и

РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). На момент

включения в исследование у всех пациентов наблюдалось стабильное течение

ХСН. До начала исследования каждый больной в обязательном порядке

подписывал информированное согласие. Дизайн обследования был одобрен

межвузовским комитетом по этике ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Минздрава России.

Все пациенты были разделены на следующие группы:

I группа (контрольная): пациенты с ХСН ишемического генеза без СД 2

типа (n=31). Из них у 17 пациентов (54,8%) была ФВ ЛЖ ≥ 50%, у 14 пациентов

(45,2%) ФВ ЛЖ 40%.

II

группа

(основная):

пациенты

с

ХСН

ишемического

генеза

с

сопутствующим СД 2 типа (n=60). По величине ФВ ЛЖ пациенты II (основной)

группы были разделены на две равные подгруппы:

30 пациентов с ФВ ЛЖ ≥50% - группа ХСН с сохранной ФВ;

30 пациентов с ФВ ЛЖ 40% - группа ХСН со сниженной ФВ.

Все пациенты в прошлом перенесли инфаркт миокарда (ИМ). Пациенты

контрольной и основной групп были сопоставимы по длительности ИБС и

У всех пациентов в анамнезе была

характеристикам перенесенного ИМ.

артериальная гипертония. Обе группы были сопоставимы по возрасту,

сопутствующим заболеваниям, длительности ХСН, т.е. достоверного различия

между группами не выявлено. Активный период наблюдения за пациентами

основной группы составил 6 месяцев. После завершения активного периода в

9

течение 1 года оценивались неблагоприятные события (декомпенсация ХСН,

госпитализация по поводу декомпенсации ХСН, смерть).

В работе использовались следующие методики:

1. Общеклинические:

сбор

анамнеза,

физикальный

осмотр,

антропометрическое исследование с вычислением индекса массы тела по Кетле,

анкетирование с помощью шкалы оценки клинического состояния при ХСН

(ШОКС),

биохимический

анализ

крови,

определение

гликированного

гемоглобина (HbA1C).

2. Исследование

внутрисердечной

гемодинамики

методом

ЭХО-

кардиографии на аппарате General Electric Vivid 7 Pro (США).

3. Определение

уровня

BNP

в

цельной

крови

количественным

иммунофлуоресцентным экспресс-тестом (Triage BNP, Alere) с использованием

иммунофлуоресцентного экспресс-анализатора Triage MeterPro (Biosite, США).

4. Определение

галектина-3

с

использованием

стандартного

иммуноферментного набора Human Galectin-3 El isa ( eBioscience - Bender M ed

Systems, Австрия) на полуавтоматическом иммуноферментном плашечном

анализаторе BEP 2000 Advance (Siemens, Германия).

5. Исследование продуктов перекисного окисления

липидов (ПОЛ) -

ацилгидроперекисей липидов (АГП) методом иммфуноферментного анализа с

помощью прибора Specord 302 Analytic Jena (Австрия).

6. Определение

уровня

супероксиддисмутазы

(СОД)

и

глутатионпероксидазы (ГПО) в цельной крови с помощью иммуноферментного

метода с использованием наборов реактивов RANDOX REAGENTS на аппарате

Сапфир-400.

7. Определение

концентрации

растворимой

сосудисто-клеточной

адгезивной молекулы типа 1 (VCAM-1) в сыворотке иммуноферментным методом

с использованием набора «BMS 232 sVCAM-1» BenderMedSystems (Австрия).

8. Определение

концентрации

высокочувствительного

С-реактивного

белка (вч-СРБ) в сыворотке крови иммунотурбидиметрическим методом.

10

9. Определение

инсулина,

индекса

HOMA-IR ( Homeostasis M odel

Assessment of Insulin Resistance).

10. Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проводилось по

модифицированной формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).

Альбумин в моче исследовался с помощью набора U-ALBUMIN (AXIS-SHIELD,

Норвегия) на приборе NycoCard Reader II (Axis-Shield PoC (Великобритания).

Комплексное обследование проведено исходно всем больным, а пациентам

основной группы повторно выполнено через 6 месяцев терапии.

Пациенты основной группы в качестве гиполипидемической терапии

получали ингибитор ГМГ-КоА редуктазы розувастатин - Мертенил® (Гедеон

Рихтер, Венгрия) в терапевтической дозе 10 - 20 мг/сут. с титрацией дозы при

необходимости.

Статистические методы обработки информации выполнены с помощью

пакета программ IBM SPSS Statistics 22.0. Перед началом расчетов проводилась

проверка на нормальность распределения с помощью двухстороннего критерия

Колмогорова-Смирнова.

Для

оценки

статистической

значимости

двух

несвязанных выборок использовался двухсторонний U-критерий Манна-Уитни,

двух связанных выборок переменных использовался Т-критерий Вилкоксона. По

двустороннему точному критерию Фишера проводилось сравнение не связанных

выборок переменных, сводимым к дихотомическим. Для оценки направленности

и выраженности связей использовали коэффициент ранговой корреляции

Спирмена. Проводился линейный регрессионный анализ. Анализ выживаемости

выполнялся путем построения таблиц дожития с графическим изображением

кривых

выживаемости

по

методу

Каплана-Майера.

Сравнение

кривых

проводилось с помощью критерия log-rank. Различия считались достоверными

при р 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнение параметров ШОКС не выявило статистически значимых

различий между группой контроля и пациентами с ХСН с сопутствующим СД 2

типа, за исключением критерия «ощущение перебоев в работе сердца», более

BNP,пг/мл

*

ХСН

ХСН+СД 2

типа

Галектин-3,нг/мл

1

0,75

0,5

0,25

0

200

0

0,891

[0,821;

0,980]

0,782

[0,725;

0,856]

ХСН

ХСН+ СД 2

типа

11

часто отмечаемым (р≤0,001) в группе пациентов с нарушением углеводного

обмена.

При анализе ФК сердечной недостаточности (СН) по сумме баллов ШОКС

картина более тяжелого клинического состояния отмечена у пациентов основной

группы. Так в группе пациентов с ХСН с СД 2 типа преобладал III ФК по ШОКС

(р=0,002), в контрольной группе - II ФК (р≤0,001).

При

оценке

лабораторных

параметров

обнаружено

преобладание

плазменной концентрации галектина-3 в группе пациентов с сопутствующим СД

2 типа (р≤0,001), что можно объяснить выраженностью процессов фиброза на

фоне гипергликемии и хронического воспаления.

Исходно увеличенный в обеих группах уровень BNP оказался достоверно

(р≤0,001) выше в группе пациентов с сопутствующим СД 2 типа (Рисунок 1).

Рисунок 1. Содержание биомаркеров ХСН в основной и контрольной группах

пациентов

Аналогичные изменения коснулись и изучаемых параметров системы

оксидант-антиоксидант (СОД (р=0,01), ГПО (р=0,04), АГП (р=0,04) и степени

эндотелиальной дисфункции (VCAM-1 (р=0,01), достоверно преобладающих у

пациентов с сопутствующим нарушением углеводного обмена. Длительная

гипергликемия и оксидативный стресс являются субстратом, поддерживающим

хроническое воспаление, что подтверждается повышенным уровнем вч-СРБ (3,5

[2,1; 4,7] мг/л (р=0,001) в группе пациентов с СД 2 типа. В обеих группах

пациентов отмечались исходно высокие значения ХС, ТГ, ХС-ЛПНП. У

12

пациентов с ХСН с сахарным диабетом 2 типа оказались достоверно (≤0,001)

более высокие значения ХС-ЛПНП и ТГ.

Величина ФВ в контрольной группе составила 47,0 [38,5; 55,0] %, в группе

пациентов с СД 2 типа - 42,0 [ 37,8; 5 2,3] % (р=0,04). У пациентов с

сопутствующим СД 2 типа отмечалось достоверное увеличение размеров ЛЖ

(р≤0,001).

Показатели

диастолической

функции

и

типы

диастолической

дисфункции (ДД) ЛЖ между группами пациентов достоверно не различались.

Значения СКФ были снижены в обеих группах пациентов, больше у

пациентов с сопутствующим СД 2 типа (р=0,03). Степень локально-почечной

эндотелиальной дисфункции, определяемая по величине МАУ, была выше в

группе пациентов с нарушением углеводного обмена и составила 36,8 [25,3; 39,1]

мг/л, в контрольной группе показатель был меньше - 20,9 [13,3; 28,4] мг/л

(р=0,001), что подтверждает негативную роль СД 2 типа в прогрессировании

нарушения функции почек при ХСН.

Таким образом, полученные результаты подтверждают негативное влияние

сопутствующего СД 2 типа на параметры внутрисердечной гемодинамики и

лабораторные показатели.

Для оценки возможности применения биомаркеров у пациентов с ХСН с СД

2 типа в зависимости от величины ФВ ЛЖ мы детально оценили все

вышеуказанные параметры в основной группе больных.

Пациенты групп с СФВ и сниженной ФВ ЛЖ были сопоставимы по

возрасту, длительности течения ХСН, длительности течения и компенсации СД 2

типа, степени ренальной дисфункции. Средняя ФВ в группе с СФВ составила 54,5

[51,8; 55,0] %, в сравниваемой группе 37,5 [30,8; 39,0] % (р≤0,001).

Обнаружены достоверные различия в ФК СН. В группе с СФВ преобладали

пациенты с II ФК, а в группе со сниженной ФВ в подавляющем числе случаев

встречался III ФК, у 10% пациентов был выявлен IV ФК (Рисунок 2).

%

70

60

50

40

30

20

10

0

,

13

* Р=0 03

* Р=0 03

ФК I

ФК II

ФК III

ФК IV

ХСН+СФВ+СД 2 типа

ХСН+сниженная ФВ+СД 2 типа

Рисунок 2. Распределение ФК ХСН по ШОКС в основной группе

пациентов

Концентрационные

уровни

галектина-3

достоверно

преобладали

у

пациентов с СФВ и составили 0,955 [0,886; 1,010] нг/мл против 0,816 [0,776;

0,934] нг/мл в группе со сниженной ФВ (р=0,01), а наибольшая медиана значения

BNP оказалась выше у пациентов с систолической дисфункцией и составила 242,5

[197,8; 331,0] пг/мл (р≤0,001) (Таблица 1).

Таблица 1

Лабораторные показатели биомаркеров ХСН в основной группе пациентов

ХСН с СФВ

ХСН со сниженной ФВ

p

0,955 [0,886; 1,010]

0,816 [0,776; 0,934]

0,01

169,0 [149,8; 178,5]

242,5 [197,8; 331,0]

≤0,001

Показатель

Галектин-3, нг/мл

BNP, пг/мл

В группе с СФВ выявлены преобладающие значения СОД (р=0,03) и ГПО

(р=0,03). У этих же пациентов обнаружена и более высокая концентрация вч-

СРБ(р=0,01), что говорит о более активных процессах неспецифического

воспаления в группе с СФВ, несмотря на наличие сопутствующего СД 2 типа в

обеих сравниваемых группах. Абсолютные значения концентрации VCAM-1 и

АГП были повышены в обеих группах пациентов, но не имели статистической

достоверности (Таблица 2).

,

Вч-СРБ, мг/л

СОД, ед.акт./мг Hb

ГПО, ед.акт./мг Hb

4,7 [2,8; 4,8]

2,5 [1,4; 4,3]

0,01

5656,3[4413,7; 6082,2]

4337,9 [3767,0; 5092,4]

0,03

93,5 [73,5; 105,4]

80,4 [74,0; 84,5]

0,03

8,91 [6,74; 10,89]

8,59 [6,12; 11,41]

ns

1245,0 [1015,0; 1665,0]

997,5[843,3; 2306,1]

ns

АГП,

липида

нмоль/мг

VCAM-1, нг/мл

Примечание: ns- статистически значимых различий между группами не выявлено

По результатам ЭХО-КГ более выраженная дилатация как левых (р≤0,001),

так и правых камер сердца (правое предсердие (ПП) (р≤0,001), правый желудочек

(ПЖ) (р=0,003) ожидаемо обнаружена в группе пациентов со сниженной ФВ ЛЖ.

Пациенты с систолической дисфункцией характеризовались более тяжелыми

изменениями

диастолической

функции

ЛЖ

с

преобладанием

2

типа

(псевдонормализация) ДД ЛЖ (р≤0,001).

Статистически значимой разницы по параметрам углеводного (глюкоза

крови натощак, инсулин, HbA1C, HOM A-IR) и липидного (ХС, ТГ, ХС-ЛПВП,

ХС-ЛПНП) профилей между обеими группами пациентов не было.

При проведении корреляционного анализа в группе пациентов с СФВ

выявлены взаимосвязи уровня галектина-3 с показателями диастолической

функции ЛЖ (с пиком Е (r=0,555, р=0,01), пиком А (r=-0,574, р=0,008),

интервалом DT (r=-0,482, р=0,03), отношениями Е/А (r=0,688, р=0,001) и Е/Е'

(r=0,517, р=0,02). При этом не обнаружено корреляционных взаимосвязей между

галектином-3 и показателями диастолической функции ЛЖ в группе пациентов со

сниженной ФВ.

По результатам регрессионного анализа в группе с СФВ получена прямая

зависимость между уровнем галектина-3 и отношением максимальных скоростей

14

Таблица 2

Лабораторные

показатели

оксидативного

стресса,

эндотелиальной

дисфункции, антиоксидантной защиты, системного воспаления в основной

группе пациентов

Показатель

ХСН с СФВ

ХСН со сниженной

р

ФВ

15

раннего и позднего наполнения ЛЖ Е/А (Е/А= 2,293 х галектин-3 - 1,225) с

коэффициентом детерминации 0,408 (Рисунок 3, Таблица 3).

Таблица 3

Сводка модели и оценки параметров

Сводка для модели

Оценки параметров

R2

F

ст.св.1

ст.св.2

Знач.

Константа

b1

,408 12,429

1

18

,002

-1,225

2,293

Рисунок 3. Зависимость Е/А от уровня галектина-3

В группе с СФВ между значениями галектина-3 и соотношением максимальных

скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ и подъема основания ЛЖ в

раннюю диастолу Е/Е' выявлена прямая зависимость (Е/Е'= 14,657 х галектин-3 -

5,399) с коэффициентом детерминации R=0,294 (Рисунок 4, Таблица 4).

Таблица 4

Сводка модели и оценки параметров

Сводка для модели

Оценки параметров

R2

F

ст.св.1

ст.св.2

Знач.

Константа

b1

,294

7,495

1

18

,014

-5,399

14,657

Рисунок 4. Зависимость Е/Е' от уровня галектина-3

Вч-СРБ, как и галектин-3, является маркером воспаления и фиброза, что

объясняет корреляционные взаимодействия этих биомаркеров с высокой

степенью статистической значимости в обеих группах пациентов (в группе с СФВ

r=0,651, р=0,001; в группе пациентов со сниженной ФВ r=0,679, р=0,001).

При проведении регрессионного анализа в группе с СФВ получена прямая

зависимость между значениями галектина-3 и вч-СРБ (вч-СРБ = 8,997 х галектин-

3 - 4,706) с коэффициентом детерминации 0,378 (Рисунок 5,Таблица 5).

Таблица 5

Сводка модели и оценки параметров

Сводка для модели

Оценки параметров

ст.св.1

ст.св.2

Знач.

Константа

b1

,378 11,561

1

19

,003

-4,706

8,997

Рисунок 5. Зависимость вч-СРБ от уровня галектина-3 в группе с СФВ

В группе со сниженной ФВ так же подтверждена корреляционная

взаимосвязь между значениями галектина-3 и вч-СРБ (вч-СРБ= 12,328 х галектин-

3 - 7,621) с коэффициентом детерминации 0,557.

В обеих группах пациентов обнаружены достоверные корреляционные

взаимодействия галектина-3 с параметрами углеводного профиля (HbA1C,

инсулин, HOMA-IR) (Таблица 6).

Таблица 6

Корреляционные

взаимодействия

галектина-3

с

показателями

гликемического профиля

ХСН с СФВ

ХСН со сниженной ФВ

Показатель

Галектин-3- Глюкоза

Галектин-3- HbA1C

Галектин-3- Инсулин

Галектин-3- HOMA-IR

16

R2

F

r

р

ns

0,002

0,02

0,03

р

-0,244

-0,639

-0,503

-0,463

0,028

ns

-0,749

≤0,001

-0,563

0,01

-0,482

0,03

Примечание: ns- статистически значимых различий между группами не выявлено

Данные

результаты

можно

объяснить

возможным

воздействием

эндогенного

галектина-3

на

процессы

фиброза

и

апоптоза

ß-клеток

поджелудочной железы, и максимальную активность галектина-3 на фоне

истощения ß-клеток вследствие фиброза.

При проведении регрессионного анализа между уровнем галектина-3 и

HbA1C в группе с СФВ получена обратная связь (HbA1C = -8,492 х галектин-3 +

15,315) с коэффициентом детерминации 0,260 (Рисунок 6, Таблица 7).

r

17

Таблица 7

Сводка модели и оценки параметров

Сводка для модели

Оценки параметров

R2

F

ст.св.1

ст.св.2

Знач.

Константа

b1

,260

6,687

1

19

,018

15,315

-8,492

Рисунок 6. Зависимость HbA1C от уровня галектина-3 в группе с СФВ

Для отношения галектин-3 и HbA1C в группе со сниженной ФВ ЛЖ также

обнаружена обратная зависимость (HbA1C= -10,660 х галектин-3 + 17,444) с

коэффициентом детерминации R=0,349.

В обеих группах выявлены корреляции между галектином-3 и ХС-ЛПНП,

по сравнению с группой пациентов с СФВ (r=-0,503, р=0,02) в группе со

сниженной ФВ наблюдается корреляция большей зависимости и высокой степени

статистической значимости (r=-0,713, р≤0,001).

В группе с СФВ подтверждена взаимосвязь галектина-3 и ХС-ЛПНП (ХС-

ЛПНП= -4,962 х галектин-3 + 7,679) с коэффициентом детерминации R=0,307

(Рисунок 7, Таблица 8).

Таблица 8

Сводка модели и оценки параметров

Сводка для модели

Оценки параметров

R2

F

ст.св.1

ст.св.2

Знач.

Константа

b1

,307

8,400

1

19

,009

7,679

-4,962

Рисунок 7. Зависимость ХС-ЛПНП от уровня галектина-3 в группе с СФВ

Зависимость между значением галектина-3 и ХС-ЛПНП у пациентов со

сниженной ФВ является обратной (ХС-ЛПНП= -3,691 х галектин-3 + 6,193).

Коэффициент детерминации составил 0,459.

Показатель

Галектин-3- МАУ

Галектин-3- СКФ

ХСН с СФВ

ХСН со сниженной ФВ

r

r

р

≤0,001

≤0,001

р

≤0,001

≤0,001

0,928

-0,861

0,912

-0,729

Корреляционные и регрессионные отношения галектина-3 и параметров

функции

почек,

отражающие

увеличение

уровня

биомаркера

по

мере

прогрессирования ренальной дисфункции, косвенно свидетельствуют об участии

галектина-3 в процессах фиброза почек.

У пациентов с систолической дисфункцией обнаружены достоверные

корреляционные взаимосвязи BNP с объемными показателями как левых (ЛП,

КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, КДР ЛЖ), так и правых (ПП, ПЖ) камер сердца. Выявлена

отрицательная корреляция BNР с ФВ ЛЖ, однако в группе с СФВ она имела

меньшую силу корреляционной взаимосвязи (r=-0,527, р=0,008), по сравнению с

группой пациентов со сниженной ФВ (r=-0,891, р≤0,001).

В группе со сниженной ФВ обнаружена положительная корреляционная

взаимосвязь BNP с типом ДД (r=0,815, р≤0,001), а также показателями

диастолической функции ЛЖ. В группе с СФВ корреляций между BNP,

показателями диастолической функции и типом ДД ЛЖ нет.

Отмечены достоверные корреляционные взаимодействия уровня BNP и

СОД в обеих группах пациентов. Отрицательная корреляционная взаимосвязь

между концентрацией BNP и ГПО обнаружена только в группе со сниженной ФВ

(r=-0,589, р=0,01). Таким образом, выявленные корреляционные взаимосвязи

биомаркера и показателей антиоксидантной защиты отражают процессы

ремоделирования миокарда связанные с истощением антиоксидантной системы.

На

фоне

6-месячной

стандартной

терапии

ХСН

с

добавлением

розувастатина в обеих группах пациентов улучшилось клиническое состояние с

18

В обеих группах пациентов обнаружены корреляционные взаимодействия

галектина-3 и показателей почечной функции (со степенью МАУ, СКФ) (р≤0,001)

(Таблица 9).

Таблица 9

Корреляционные взаимодействия галектина-3 и показателей функции почек

19

достоверным уменьшением ФК СН. Несмотря на ожидаемый антифибротический

эффект розувастатина, достоверной динамики галектина-3 не наблюдалось ни в

одной из групп. По истечении срока 6-месячного лечения в группе со сниженной

ФВ выявлено достоверное снижение уровня BNP в крови (р=0,03). В группе с

СФВ отмечалось уменьшение концентрации вч-СРБ на -13,4 % ( p≤0,001), а в

группе со сниженной ФВ на -26,6 % (р=0,01). В группе пациентов с СФВ

выявлено уменьшение уровня концентрации VCAM-1 в сыворотке крови на -

38,6% (р=0,003), в группе со сниженной ФВ на -29,7 % (р=0,01). Снижение

воспаления сопровождалось увеличением активности СОД (в группе со

сниженной ФВ на 25,8 % (р=0,008) и ГПО (в группе со СФВ на 9,2 % (р=0,01), в

группе со сниженной ФВ на 12,6 % (р=0,049).

На фоне проводимой активной гиполипидемической терапии все пациенты

достигли целевых значений липидного профиля (р≤0,001).

В

обеих

группах

отмечалась

тенденция

к

повышению

значений

гликемического

профиля,

однако

это

не

потребовало

изменения

дозы

сахароснижающих препаратов ни у одного из пациентов. Также выявлена

тенденция к улучшению параметров функции почек.

В группе пациентов со сниженной ФВ выявлена положительная динамика в

виде увеличения ФВ ЛЖ, составившая 4,5 % (р=0,003). Не было выявлено

разницы в показателях и типах ДД ЛЖ.

Активный период наблюдения за пациентами основной группы составил 6

месяцев. Оценив все возникшие неблагоприятные события, был проведен расчет

прогностической значимости галектина-3. Принятый в виде порогового уровень

галектина-3 выше 1нг/мл показал прогностическую ценность в отношении риска

развития декомпенсации ХСН как в краткосрочной, так и в среднесрочной

перспективе (Рисунок 8).

20

р=0,00048 (Критерий Log-Rank)

Рисунок 8. Прогностическая ценность галектина-3 у больных ХСН

ВЫВОДЫ

1.

У пациентов с ХСН и сопутствующим СД 2 типа по сравнению с группой

контроля выявлены достоверно большие негативные изменения в показателях

внутрисердечной гемодинамики, балансе оксидант-антиоксидантной системы,

выраженности хронического воспаления низкой градации и степени ренальной

дисфункции.

2.

У пациентов с ХСН с СД 2 типа с сохранной фракцией выброса левого

желудочка выявлен достоверно более высокий уровень галектина-3 и более

тесные корреляционные взаимосвязи между уровнем галектина-3 и показателями

диастолической функции левого желудочка (Е (r=0,555, р=0,01), А (r=-0,574,

р=0,008), Е/А (r=0,688, р=0,001), Е/Е' (r=0,517, р=0,02), DT (r=-0,482, р=0,03), что

свидетельствует о высокой активности процессов фиброза миокарда у данной

категории пациентов.

3.

У пациентов с ХСН с СД 2 типа со сниженной фракцией выброса левого

желудочка отмечены корреляционные взаимосвязи между уровнем мозгового

натрийуретического

пептида

(BNP)

и

показателями

диастолической

и

систолической функции левого желудочка, при отсутствии таких взаимодействий

в группе с сохранной фракцией выброса левого желудочка.

21

4.

Выявленные достоверные корреляционные взаимосвязи между уровнем

галектина-3 и гликемическими показателями (с уровнем HbA1C (в группе с

сохранной фракцией выброса левого желудочка r=-0,639, р=0,002; в группе со

сниженной фракцией выброса левого желудочка r=-0,749, р≤0,001; с уровнем

инсулина в группе с сохранной фракцией выброса левого желудочка r=-0,503,

р=0,02, в группе со сниженной фракцией выброса левого желудочка r=-0,536,

р=0,01; с отношением HOMA-IR в группе с сохранной фракцией выброса левого

желудочка r=-0,463, р=0,03, в группе со сниженной фракцией выброса левого

желудочка r=-0,482, р=0,03), маркером системного воспаления вч-СРБ (р=0,001),

показателями функции почек (р≤0,001), указывают на взаимовлияние процессов

фиброза, метаболических нарушений, системного воспаления и ренальной

дисфункции у пациентов с ХСН и СД 2 типа.

5.

Выявление уровня галектина-3 выше 1нг/мл связано с высоким риском

развития декомпенсации ХСН как в краткосрочный, так и в среднесрочный

период.

6.

У пациентов с ХСН с СД 2 типа и дислипидемией терапия розувастатином

оказывает

комплексное

гиполипидемическое,

противовоспалительное

и

эндотелий-протективное действие при отсутствии негативного влияния на

показатели гликемического профиля и функции почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.

Определение галектина-3 целесообразно у пациентов с сохранной фракцией

выброса левого желудочка в дополнение к стандартным методикам. При этом,

независимо от величины фракции выброса левого желудочка, этот биомаркер

может быть использован для оценки прогноза и течения заболевания.

2.

Для оценки эффективности проводимой терапии у пациентов с ХСН

должен

использоваться

мозговой

натрийуретический

пептид

(BNP),

как

динамичный показатель, свидетельствующий о степени достигнутой компенсации

заболевания.

3.

Несмотря на отсутствие прямого влияния статинов на течение ХСН,

многочисленные

положительные

эффекты

подтверждают

необходимость

22

применения этой группы препаратов у пациентов с ХСН ишемического генеза

независимо от величины фракции выброса левого желудочка.

4.

Отсутствие негативного влияния терапевтических доз розувастатина на

параметры

гликемического

профиля

и

функцию

почек

определяют

целесообразность назначения и возможность применения этой группы препаратов

у пациентов с ХСН и сопутствующими метаболическими нарушениями.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

1.

Необходимо

уточнить

возможности

использования

галектина-3

для

скринингового обследования пациентов, имеющих факторы риска сердечно-

сосудистых

заболеваний

с

целью

выявления

бессимптомных

стадий

диастолической дисфункции ЛЖ.

2.

Необходимо продолжить изучение возможной связи между уровнем

галектина-3 и развитием поражения почек с развитием ХБП.

3.

Представляется

важным

изучение

вопроса

о

возможных

общих

патогенетических механизмах, проходящих при активном участии галектина-3, в

одновременном или последовательном формировании и развитии ХСН и СД 2

типа.

4.

Учитывая отсутствие реального улучшения состояния сократительной

функции сердца на фоне стандартной терапии ХСН у пациентов с СФВ ЛЖ,

необходимо рассмотреть перспективы разработки специфической анти-галектин-3

терапии у данной категории больных.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония

АГП – ацилгидроперекиси

вч-СРБ – высокочувствительный С-реактивный белок

ГПО – глутатионпероксидаза

ДД ЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КДО – конечно-диастолический объем

23

КДР – конечно-диастолический размер

КСО – конечно-систолический объем

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

МАУ – микроальбуминурия

ПЖ – правый желудочек

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПП – правое предсердие

СД – сахарный диабет

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СН – сердечная недостаточность

СОД – супероксиддисмутаза

СФВ – сохранная фракция выброса

ТГ - триглицериды

ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка

ХС - общий холестерин

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС-ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ШОКС – шкала оценки клинического состояния

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭХО-КГ - эхокардиография

А - максимальная скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ

BNP - brain natriuretic peptide- мозговой натрийуретический пептид

DT - время замедления раннего трансмитрального потока

Е - максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ

Е/А - отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения

Е/Еꞌ

-

соотношение

максимальных

скоростей

раннего

диастолического

наполнения ЛЖ и подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу

Еꞌ - максимальная скорость подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу

24

HbA1C - гликированный гемоглобин

HOMA-IR ( Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) - индекс

инсулинорезистентности

IVRT - время изоволюмического расслабления ЛЖ

MDRD - (Modification of D iet i n R enal D isease) – расчетная формула скорости

клубочковой фильтрации

VCAM-1 - растворимая сосудисто-клеточная адгезивная молекула типа 1

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.

Снеткова А.А., Тимофеева Н.Ю., Задионченко В.С. Диагностическая

ценность

уровня

галектина-3

у

пациентов

с

хронической

сердечной

недостаточностью

и

сахарным

диабетом

2

типа

//

Рациональная

фармакотерапия в кардиологии. – 2015. – Т. 11, № 2. – С. 139-143.

2.

Снеткова А.А., Тимофеева Н.Ю., Задионченко В.С. Новые аспекты

патогенеза и диагностики хронической сердечной недостаточности с сохраненной

фракцией выброса в сочетании с сахарным диабетом 2 типа // Архивъ

внутренней медицины. – 2014. – № 2 (16). – С. 46-50.

3.

Снеткова А.А., Тимофеева Н.Ю., Адашева Т.В. Новые возможности

диагностики хронической сердечной недостаточности у пациентов с сахарным

диабетом 2 типа // Архивъ внутренней медицины. – 2015. – № 3 (23). – С. 33- 37.

4.

Снеткова А.А. Безопасность применения статинов у пациентов ХСН

ишемического генеза в сочетании с сахарным диабетом 2 типа // Сборник

материалов 36-й итоговой научной конференции общества молодых ученых

МГМСУ имени А.И Евдокимова. - 2014. – С. 109-110.

5.

Снеткова А.А. Место галектина-3 в ранней диагностике хронической

сердечной недостаточности // Сборник материалов 37-й итоговой научной

конференции общества молодых ученых МГМСУ имени А.И Евдокимова. - 2015.

– С. 157-158.

6.

Снеткова А.А. Диагностические возможности использования галектина-3 у

пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сахарным диабетом 2

типа // Профилактическая медицина. – Т. 18, №2 (2). – 2015. - С.105.

25

7.

Снеткова А.А. Диагностическая ценность определения галектина-3 у

пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза и

сахарным диабетом 2 типа // Сборник материалов XIV Конгресса ОССН

«Сердечная Недостаточность 2014». – 2014. – С. 29.

8.

Снеткова А.А. Диагностическая ценность измерения уровня галектина-3 у

пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с сахарным

диабетом 2 типа // Сборник материалов IX Национального конгресса терапевтов. -

2014. - С. 177-178.

9.

Снеткова А.А. Применение розувастатина у пациентов ХСН ишемического

генеза в сочетании с сахарным диабетом 2 типа // Материалы Российского

национального конгресса кардиологов «Инновации и прогресс в кардиологии». –

2014. - С. 440.

Подписано в печать: 21.12.2015

Тираж: 100 экз. Заказ № 170

Отпечатано в типографии «Реглет»

г. Москва, Новослободская, д.20 стр.4

+7(495)979-98-99, www.reglet.ru



 
Похожие работы:

«АНДРОФАГИНА Ольга Владимировна КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНСУЛЬТА И ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов 2016 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской...»

«ГОРБАЧ Анна Владимировна FOKI, TAQI ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНА РЕЦЕПТОРА ВИТАМИНА D, L162V ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНА РЕЦЕПТОРА АКТИВАТОРА ПРОЛИФЕРАЦИИ ПЕРОКСИСОМ-АЛЬФА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2015 Работа выполнена на кафедре терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с...»

«ГРИЦАНЬ ИРИНА ИГОРЕВНА ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ СЕМЕЙНО-ОРИЕНТИРОВАННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2016 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.