авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

СИБРЯЕВ Андрей Анатольевич

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ:

КЛИНИЧЕСКИЕ, ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ И ОПТИМИЗАЦИЯ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

14.01.04 – « внутренние болезни» (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2015

1

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Первый Московский государственный

медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения

Российской Федерации.

Научный руководитель:

ОСАДЧУК Михаил Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Лоранская Ирина Дмитриевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ

ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава

России, заведующая кафедрой гастроэнтерологии

ЩЕРБАКОВ

Петр

Леонидович,

доктор

медицинских

наук,

профессор,

Московский

клинический

научно-практический

центр

Департамента

здравоохранения г. Москвы, заведующий научно-исследовательским отделом

эндоскопии

Ведущее учреждение:

Государственное

бюджетное

образовательное

учреждение

высшего

профессионального образования «Российский национальный исследовательский

медицинский

университет

имени

Н.И.

Пирогова»

Министерства

здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «____» ______________ 2016 г. в _____ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ

имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул.

Делегатская д. 20, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного

медико-стоматологического университета

имени А.И. Евдокимова (127206, г.

Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «____»__________________2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор

медицинских наук, профессор

Лобанова Елена Георгиевна

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы и степень ее разработанности

Высокая степень инфицированности Helicobacter pylori (H. pylori)

населения Российской Федерации, превышающая 70-80%, сопровождается

развитием различных заболеваний, ассоциированных с H. pylori. Наиболее

частыми из них являются H. pylori-ассоциированные гастриты, служащие

фоном для возникновения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и язвенной

болезни

двенадцатиперстной

кишки

(ЯБДК).

Известно,

что

распространенность язвенной болезни в человеческой популяции достигает

7-10%. ЯБДК регистрируется в 4 раза чаще, чем ЯБЖ. Частота ассоциации

ЯБДК с H. pylori превышает 90-95% [Ивашкин В.Т., 2006; Калинин А.В. с

соавт., 2011; Лазебник Л.Б. с соавт. 2010; Hyuk Yoon et al., 2015]. В

многочисленных исследованиях показано, что возникновению H. pylori-

ассоциированной ЯБДК, всегда предшествует хронический хеликобактер-

ассоциированный антральный гастрит. Считается, что в 50% случаев в течение

жизни отмечается прогрессия H. pylori -ассоциированного хронического

гастрита с частичной или полной реализацией «каскада Коррея» или

развитием язвенной болезни [Piazuelo M.B. et al., 2013]. Прогрессирование H.

pylori-ассоциированного хронического гастрита сначала сопровождается

возникновением атрофических изменений в антральном отделе желудка, а

затем - в теле и в фундальном отделе желудка [Chen H.N. et al., 2015].

Возникновение атрофического процесса в слизистой оболочке антрального

отдела желудка увеличивает риск возникновения ЯБДК в 10-32 раза.

Распространение атрофии на слизистую оболочку фундального отдела в

несколько раз увеличивает вероятность развития рака желудка кишечного

типа [Аруин Л.И., 2002].

Патогенез гистологических изменений слизистой оболочки желудка

(СОЖ) при H. pylori-ассоциированных заболеваниях недостаточно изучен.

Показано,

что

центральное

место

в

патогенезе

заболеваний,

ассоциированных

с

H.

pylori,

принадлежит

механизмам

нарушения

клеточного гомеостаза и, в частности, соотношению пролиферативной

активности эпителиоцитов СОЖ и апоптозного потенциала, интенсивность

которых связана с экспрессией регуляторных молекул (Ki-67, p53 и т.д.) и

гормонов (эндотелинов, мелатонина). Не является доказанной возможность

3

обратного развития атрофических, метапластических и диспластических

изменений СОЖ, наступающей после успешной эрадикации H. pylori, что

создает основу для дальнейших исследований с целью углубления

понимания патогенеза H. pylori-ассоциированных заболеваний. Применение

современных схем эрадикационной терапии не позволяет достигать 100%

элиминации

H.

pylori

даже

при

назначении

нескольких

курсов

антихеликобактерной терапии, что диктует необходимость поиска более

эффективных методов элиминации H. pylori. Наиболее перспективным

является

использование

новых

лекарственных

средств,

способных

эффективно восстанавливать нарушенный клеточный баланс эпителиоцитов

СОЖ, и тем самым достигать эффект быстрой эпителизации пептического

дефекта и минимизации риска возникновения неоплазий. Поиск новых схем

терапии язвенной болезни показал, что значительной эффективностью в

схемах

лечения

данного

заболевания

обладают

препараты

таурина

[Поливанова Т. В. с соавт,, 2010], мелатонина [Малиновская Н.К. с соавт.,

2007], сочетающие свойства цитопротекторов и антиоксидантов. Показано,

что препараты таурина и мелатонина обладают противоспалительным и

антихеликобактерным эффектами [Осадчук.А.М. с соавт.,2008; 2012].

Не утратила своей актуальности и точка зрения на язвенную болезнь

как на психосоматическую патологию. В связи с этим заслуживает внимание

проблема взаимоотношения хеликобактерной инфекции и психологической

составляющей пациента на возникновение и течение язвенной болезни.

Таким образом, разработка и внедрение схем терапии, направленных на

профилактику прогрессирования изменений СОЖ, связанных с H.pylori-

инфекцией, и сокращение степени резистентности H. pylori к проводимой

эрадикационной

терапии

является

приоритетной

научной

задачей,

обладающей высокой медико-социальной значимостью, решение которой

способно оказать заметный экономический эффект при лечении целой

группы

заболеваний.

Все

выше

сказанное

диктует

необходимость

выполнения оценки стоимости и эффективности эрадикационной терапии

H. pylori и терапии обострения ЯБДК в комбинации с препаратом

мелатонина.

Цель исследования

Повышение

степени

эффективности

и

экономичности

антихеликобактерной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки.

4

Задачи исследования:

1.

Оценить функциональную морфологию энтотелин-1, мелатонин-

продуцирующих клеток и апоптозную активность эпителиоцитов слизистой

оболочки

желудка

у

пациентов

с

хроническим

неатрофическим

хеликобактерным

гастритом

(ХНХГ),

хроническим

атрофическим

хеликобактерным гастритом (ХАХГ) и у практически здоровых лиц.

2.

Определить роль нейроэндокринных клеток антрального отдела

желудка, секретирующих мелатонин, эндотелин-1, и апоптозную активность

эпителиоцитов желудка в возникновении и течении язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки и сопоставить клинические проявления язвенной

болезни с психологическими особенностями больного (качеством жизни,

типом отношения к болезни и наличием депрессии).

3.

Сопоставить эффективность эрадикации H. pylori у пациентов с ЯБДК

при применении стандартной тройной схемы эрадикационной терапии

первой линии и стандартной тройной схемы первой линии, дополненной

назначением препарата мелатонина в дозе 3 мг на ночь.

4.

Оценить

клинико-эндоскопические,

психологические,

морфологические, иммуногистохимические показатели пациентов в фазе

обострения ЯБДК и после достижении ремиссии заболевания при назначении

различных схем лечения заболевания: с препаратом мелатонина и без

назначения препарата мелатонина.

5.

Определить

фармакоэкономическую

эффективность

и

результативность использования препарата мелатонина в схемах лечения

ЯБДК.

Научная новизна

Оценен психологический статус и качество жизни (КЖ) пациентов с

ЯБДК при использовании в схеме лечения препарата мелатонина. На

основании

исследования

эндотелин-1-иммунопозитивных,

мелатонин-

иммунопозитивных клеток и апоптозной активности эпителиоцитов СОЖ,

определены новые патогенетические звенья развития язвенной болезни,

качество достижения ремиссии ЯБДК при применении различных схем

лечения: с препаратом мелатонина и - без мелатонина. Оценена степень

экономичности применения препарата мелатонина в схеме лечения ЯБДК.

5

Теоретическая и практическая значимость

На основании определения у больных с ЯБДК и хроническим

гастритом

количества

эндотелин-1-иммунопозитивных,

мелатонин-

иммунопозитивных клеток и апоптозной активности эпителиоцитов СОЖ

выявлены новые этиопатогенетические механизмы развития пептического

дефекта, их связь с КЖ и достижением ремиссии. Обоснован выбор тактики

проведения эрадикационной терапии H. pylori и лечения обострения ЯБДК

на основе применения препарата мелатонина. Язвенная болезнь протекает на

фоне резкого снижения КЖ, которое ассоциируется с патологическим типом

отношения к болезни (ТОБ), наличием депрессии и тревоги на фоне

уменьшения числа эндокринных клеток СОЖ, продуцирующих мелатонин, и

гиперплазии клеточных элементов, секретирующих эндотелин-1. Методы

эрадикации H. pylori с мелатонином у больных с ЯБДК, ХНХГ и ХАХГ

внедрены в

лечебную работу клиник, филиала №4 Федерального

государственного казенного

учреждения

«426

военный госпиталь»

Министерства обороны РФ,

НОУ ВПО медицинский университет

«РЕАВИЗ», г. Самары, в учебную работу и в образовательный процесс

кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предикторами ульцерогенеза выступают наличие хронического H. pylori-

ассоциированного гастрита, снижение количества и функциональной

активности мелатонин-продуцирующих клеток, увеличение количества и

функциональной

активности

эндотелин-1-продуцирующих

клеток,

усиление апоптозной активности эпителиоцитов слизистой оболочки

желудка,

снижение

качества

жизни,

нарастание

тревожных

и

депрессивных расстройств.

2. Ремиссия ЯБДК ассоциируется с сокращением апоптозной активности

эпителиоцитов

СОЖ,

снижением

количества

и

функциональной

активности

эндотелин-1-продуцирующих

клеток

и

увеличением

функциональной активности мелатонин-продуцирующих

количества и

клеток.

3. Включение в схему эрадикационной терапии H. pylori и лечения

6

обострения ЯБДК препарата мелатонина сокращает риск возникновения

остаточной клинической симптоматики, способствует более качественной

эрадикации

H.

pylori,

уменьшает

длительность

рубцевания

язв,

восстанавливает процессы клеточного обновления эпителиоцитов СОЖ,

состояние диффузной эндокринной системы, повышает качество жизни и

нивелирует депрессивные и тревожные расстройства. Для повышения

степени экономичности эрадикационной терапии H. pylori первой линии

и при лечении обострения ЯБДК в их составе следует использовать

препарат мелатонина.

Степень достоверности и апробация диссертации

Материалы

диссертации

представлены

на

19

Российской

гастроэнтерологической неделе (Москва, 2013), 40-й научной сессии

Центрального

научно-исследовательского

института

гастроэнтерологии

«Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии» к 40-летию образования

ЦНИИГ и 90-летию со дня академика Анатолия Сергеевича Логинова (2014)

на межкафедральной конференции с участием кафедр пропедевтики

внутренних болезней и поликлинической терапии лечебного факультета ГБОУ

ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им.

И.М. Сеченова.

Личный вклад автора

Основной вклад соискателя заключается в планировании, организации

и проведении исследований по всем разделам диссертации. В оформлении

цели и задач, определении объема и формировании методов исследования,

обработке

первичных

данных,

накоплении

клинического

материала,

статистической обработке результатов, а также в анализе обобщенных

материалов и подготовке публикаций по теме диссертации.

Методология и методы исследования

Основу

данного

исследования

составил

комплексный

анализ

первоисточников

российских

и

зарубежных

авторов,

освещающих

актуальность и перспективность рассматриваемой темы (по внутренним

болезням, гастроэнтерологии, эндокринологии, патологической анатомии).

Экспериментальный этап включал изучение КЖ, наличие депрессии, типа

7

отношения к болезни, определение в слизистой оболочке антрального отдела

желудка H. pylori, нейроэндокринных клеток, продуцирующих эндотелин-1,

мелатонин,

и

апоптоза

эпителиальных

клеток

в

данном

отделе

пищеварительного тракта у больных с ЯБДК, ассоциированной с H. pylori и

групп сравнения. Выводы сделаны на основании результатов, полученных в

ходе наблюдения и эксперимента, и обработанны современными методами

медицинской статистики.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 5 работ,

в том числе 3 статьи

в журналах, входящих в перечень ведущих

рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК

Минобрнауки

РФ

для

публикации

основных

научных

результатов

диссертационного исследования.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности

Диссертационное исследование проведено в соответствии с формулой

специальности 14.01.04 – «внутренние болезни» (медицинские науки),

охватывающей

область

медицинской

науки,

изучающую

этиологию,

патогенез, семиотику, диагностику, прогноз и профилактику заболеваний

внутренних органов (пп. 2 и 5 области исследования)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах печатного текста формата А4,

состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований,

заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа

содержит 23 таблицы, иллюстрирована 12 рисунками. В библиографическом

указателе 266 - источников, из них 72 – отечественных и 194 - иностранных

авторов.

Реализация результатов работы

Методы

и

результаты

исследования

внедрены

в

лечебно-

диагностическую работу клиник Сызранского военного госпиталя и

Самарского негосударственного медицинского университета «Реавиз».

Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе на кафедре

поликлинической терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый

Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова.

8

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО

«Первый Московский государственный медицинский университет им.

И.М.Сеченова» Минздрава России в рамках комплексно-целевой программы

«Совершенствование

образовательных

технологий

додипломного

и

последипломного медицинского и фармацевтического образования». Номер

государственной регистрации № 01201168237.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования (глава 2,3)

Всего обследовано 176 пациентов. Из них 100 больных с ЯБДК, 30 с

ХНХГ, 30 - с ХАХГ и 16 – практически здоровых лиц. Группу пациентов с

ЯБДК составили больные с неосложненным течением заболевания, с

морфологически подтвержденной хеликобактерной инфекцией.

Группа

пациентов с ЯБДК была поделена на 2 равные подгруппы по 50 человек в

каждой. Первую подгруппу составили больные, получавшие недельный курс

эрадикационной терапии H. pylori по традиционной схеме первой линии,

включающей омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки, амоксициллин в дозе

1000 мг 2 раза в сутки и кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки. Во вторую

подгруппу вошли пациенты, принимающие недельный курс эрадикационной

терапии, аналогичный назначенному в первой группе, но с добавлением

препарата мелатонина по 1 таблетке (3 мг) на ночь. Критерием наступления

ремиссии ЯБДК служило обнаружение красного рубца на месте язвенного

дефекта. Согласно Маастрихтскому соглашению III, больным с неудачно

выполненной эрадикацией H. pylori, рекомендовалось повторное ее

проведение с использованием квадротерапии по схеме, содержащей препарат

висмута субцитрат. В подгруппы обследованных с ЯБДК вошли пациенты

без сопутствующей патологии или с заболеваниями, находящимися в

периоде стойкой ремиссии.

Первую группу сравнения составили 16 практически здоровых

человека, при эндоскопическом и морфологическом исследованиях которых

патологии СОЖ обнаружено не было. 2 группу – 30 больных с ХНХГ, 3

группу - 30 больных с ХАХГ. Больным с ХНХГ и ХАХГ рекомендовался

семидневный курс эрадикационной терапии, но в нашей работе учитывались

результаты исследований, проведенных у пациентов данных групп в периоде,

предшествующем эрадикации H. pylori.

9

Все больные и практически здоровые лица обследованы по единой

программе, включающей клинические, психологические, лабораторные,

эндоскопические, морфологические и иммуногистохимические методы

исследования. Все пациенты, страдающие ЯБДК, проходили динамическое

обследование: до лечения и 6 недель спустя.

Кроме стандартного набора клинических и лабораторных методов

исследования, всем включенным в исследование пациентам, выполнялась

эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) аппаратом фирмы «Olympus» с

прицельной биопсией слизистой оболочки из антрального отдела желудка,

тела и фундального отдела желудка. В соответствии с существующими

рекомендациями, ФГДС-контроль за пациентами с ЯБДК, осуществлялся

через 2, 4 и 6 недель после начала лечения обострения.

Иммуногистохимические

и

электронно-микроскопические

исследования биоптатов СОЖ осуществлялись на базе Санкт-Петербургского

института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН

при научном консультировании д.м.н. профессора И.М. Кветного.

Иммуногистохимический метод использовали для идентификации

эпителиоцитов антрального отдела желудка, продуцирующих мелатонин

(МТ)

и

эндотелин-1

(End-1).

Иммуногистохимическое

исследование

проводилось с использованием моноклональных мышиных антител к End -1

(Sigma, St. Louis, USA,титр 1:200) и МТ (1:100, CIDtech Res. Comp.).

Гибель клеток в форме апоптоза определяли по индексу апоптоза (IАПТ)

по формуле: IАПТ (%) = N (число апоптозных ядер, окрашенных по методу

Мозера)/N (общее число ядер) х 100. Подсчет апоптозных ядер проводили в

10 полях зрения по трем срезам исследуемой биопсии. Тестовая площадь для

определения IАПТ включала не менее 2000 клеточных ядер.

Оценка типов отношений к болезни (ТОБ) у пациентов с ЯБДК

выполнялась с помощью психодиагностического опросника Института

клинической психиатрии им. В.М. Бехтерева (1983). Для того чтобы

комплаентность в различных подгруппах пациентов с ЯБДК была

сопоставимой, все больные распределялись таким образом, чтобы избежать

достоверных различий между сравниваемыми подгруппами. При этом о

высокой комплаентности пациентов априорно судили по диагностике

гармоничного ТОБ. Методика определения ТОБ позволяет диагностировать

12 ТОБ: гармоничный (Г), анозогностический (Ан), эргопатический (Эр),

тревожный

(Т),

ипохондрический

(И),

неврастенический

(Н),

меланхолический (М), апатический (Ап), сенситивный (С), эгоцентрический

10

(Эг), паранойяльный (П), дисфорический (Д). Тест ТОБ оценивался по

матрице ответов в баллах. В заключении указывали доминирующий ТОБ.

Для оценки тревожности мы пользовались шкалой самооценки и

оценки тревожности Ч. Спилбергера (1970). В соответствии с данной шкалой

тревожность классифицируется как низкая (до 30 балов), умеренная (31-45

балов)

или

высокая

(46

и

более).

Количество

баллов

менее

20

свидетельствует о полном отсутствии тревожного синдрома.

Оценка выраженности депрессивного синдрома основывалась на шкале

депрессии Цунга (1986). В соответствии со шкалой Цунга выделяют три

степени

выраженности

депрессивного

синдрома:

легкая

депрессия,

соматизированная депрессия или субдепрессия и тяжелая депрессия или

истинное депрессивное состояние.

В соответствии с опросником КЖ SF-36 выделяют 8 шкал,

позволяющих оценить: физичеcкую активноcть, роль физичеcкиx пpоблем в

огpаничении жизнедеятельноcти, интенсивность боли, общее здоpовье

больного, жизнеcпоcобноcть, социальную активноcть, роль эмоциональныx

пpоблем в огpаничении жизнедеятельноcти и пcиxичеcкое здоpовье.

Результаты исследования каждого показателя, характеризующего КЖ,

выражался в баллах: соответственно, 0 баллов – наихудшее КЖ, 100 баллов

– наилучшее. Больные заполняли опросник самостоятельно. Для получения

адекватных результатов мы просили пациентов отвечать на вопросы теста

SF-36, шкал Цунга и Спилбергера не менее 2-х раз до начала терапии ЯБДК и

спустя 6 недель.

Критерии включения: пациенты в возрасте старше 18 лет и моложе 60

лет, страдающие ЯБДК или хроническим гастритом, ассоциированным с

H. pylori; отсутствие осложнений ЯБДК и сопутствующих заболеваний в

фазе обострения; информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения:

пациенты моложе 18 лет и старше 60 лет;

наличие осложнений ЯБДК, отсутствие информированного согласия на

участие в исследовании.

Была

произведена

оценка

эффективности

и

ее

финансовой

составляющей в группах больных, которым проводилась эрадикационная

терапия в соответствии с Маастрихтским консенсусом III с включением и без

включения препарата мелатонина.

Для расчета чувствительности и специфичности прогностических

признаков, а также прогностической ценности положительного результата

теста (наличия успешно проведенной эрадикации) и отношения шансов

11

выстраивалась

показателей.

четырехпольная таблица с последующим определением

Снижение риска, характеризующее эффективность лечения (снижение

абсолютного риска - САР, и снижение относительного риска - СОР),

вычисляют по двум параметрам: доле больных 1 группы с ЯБДК и доле

больных 2 группы с ЯБДК, у которых наблюдался определенный

неблагоприятный клинический исход – неудачно выполненная эрадикация

(частота исходов в группе контроля - ЧИК, и частота исходов в группе

лечения - ЧИЛ). Рассчитывали следующие показатели по формулам:

ЧИЛ (частота исходов в группе опыта) = А/(А+В)

ЧИК (частота исходов в группе контроля) = С/(С+D)

САР (снижение абсолютного риска) = ЧИЛ-ЧИК

СОР (снижение относительного риска) = ЧИЛ-ЧИК/ЧИК

ЧБНЛ = 1/САР

ЧБНЛ – число больных, которых

необходимо лечить определенным

методом

в

течение

заданного

времени,

чтобы

предотвратить

неблагоприятный исход у одного больного.

ОШ (отношение шансов) = (А/В)/(С/D).

Выводы сделаны на основании результатов, полученных в ходе

наблюдения и экспериментов, обработанных методами статистики.

Результаты и их обсуждение (глава 4, 5, 6)

В ходе проведенного исследования углублено понимание патогенеза

H. pylori-ассоциированных заболеваний. Показано, что возникновение ЯБДК

происходит

на

фоне

существующего

хронического

H.

pylori-

ассоциированного гастрита. Возникновение ЯБДК отмечается у лиц с

прогрессированием

атрофии

слизистой

антрального

отдела

желудка,

сопровождающимся, как правило, умеренной или высокой степенью

обсемененности

H. pylori и активным воспалительным процессом в

слизистой оболочке антрального отдела желудка.

У пациентов с ЯБДК достоверно чаще, чем у больных с хроническими

H.

pylori-ассоциированными

гастритами,

встречались

апатический

и

меланхолический ТОБ. У больных с ЯБДК диагностировались депрессивные

расстройства различной степени выраженности. Чаще они носили легкий

невротический

характер;

реже

были

умеренно

соматизированными:

соответственно, у 45 (45%) человек и 22 (22%) лиц. У больных с ЯБДК часто

регистрировались тревожные расстройства разной степени выраженности.

При этом выраженность тревоги у пациентов с ЯБДК была достоверно выше,

12

по сравнению с больными, страдающими хроническими гастритами. Так,

легкая степень тревожности регистрировалось у 16%, средняя степень - у

44% и тяжелая - у 16% пациентов с ЯБДК.

Все составляющие КЖ у пациентов с ЯБДК были достоверно ниже, чем

у пациентов с хроническими гастритами и практически здоровых лиц, что

объясняется

более

выраженным

уровнем

тревоги

и

депрессии.

Коэффициенты корреляции между уровнем депрессивных и тревожных

расстройств с одной стороны и показателями КЖ с другой колебались в

диапазоне 0,73±0,04 - 0,78±0,05, что демонстрирует наличие сильной связи

между ними.

Полученные данные, характеризующие КЖ, показывают зависимость

факторов, включающих физическую активность, связанную с психическим

статусом, чем и объясняется значительное снижение модуля активности

больных с ЯБДК, по сравнению с группой практически здоровых лиц и

пациентами с хроническими гастритами.

Морфометрический анализ показал, что манифестация обострения

ЯБДК ассоциирована с гиперплазией эпителиальных клеток желудка,

иммунопозитивных

к

End-1,

увеличением

IАПТ,

по

сравнению

с

соответствующими показателями практически здоровых лиц, пациентов с

ХНХГ

и

ХАХГ.

Количество

и

функциональная

активность

МТ-

иммунопозитивных клеток у пациентов с ЯБДК остается на уровне близком

соответствующим показателям у больных с ХАХГ и практически здоровых

лиц,

что

подчеркивает

неадекватность

приспособительных

реакций

организма на усиление воздействия патологических факторов в виде

гиперплазии и гиперфункции End-1-иммунопозитивных клеток и нарастания

апоптозной активности эпителиоцитов СОЖ (таблица).

Полученные нами данные свидетельствуют о несомненном участии

End-1

в

развитии

ЯБДК.

Ульцерогенное

действие

End-1

может

реализовываться за счет ухудшения микроциркуляции в слизистой оболочке

гастродуоденальной области. Повышение числа End-1-иммунопозитивных

клеток, отмеченное при ЯБДК, в отличие от пациентов с хроническим

гастритом, позволяет предположить, что при любых прочих повреждающих

воздействиях образование язвенных дефектов в гастродуоденальной области

в большей мере отмечается у лиц с гиперплазией клеток, продуцирующих

End-1. С другой стороны, повышение численности End-1-иммунопозитивных

клеток может рассматриваться в качестве компенсаторной реакции,

направленной на торможение избыточного апоптоза эпителиоцитов СОЖ и

13

Признак

здоровые

с ХНХГ

ХАХГ

N = 16

N=30

N=30

ЯБДК

n=100

12,131,99***

38,736,57***

МТ-

иммунопозитивные

клетки на 0,1 мм2

End-1-

иммунопозитивные

клетки на 0,1 мм2

13,91,4

20,11,0*

10,10,5**

22,12,25

23,32,4

21,81,24

IАПТ,%

0,34±0,05

0,53±0,06*

0,73±0,03**

1,47±0,03***

Примечание: знаком «*» отмечены показатели, имеющие достоверные

различия со значениями в группе практически здоровых (p0,05); «**» -

показатели, имеющие достоверные отличия от группы пациентов с ХНХГ,

«***» - показатели, имеющие достоверные отличия от соответствующих

показателей в группе ХАХГ.

Развитие ЯБДК ассоциируется со значительным возрастанием у

больных

с

хроническим

гастритом,

ассоциированным

с

H.

pylori,

численности и функциональной активности End-1-иммунопозитивных клеток

на

фоне

гипоплазии

и

гипофункции

клеток,

продуцирующих

МТ.

Перестройка

функциональной

морфологии

основных

компонентов

диффузной

эндокринной

системы

(ДЭС)

сопровождается

резким

увеличением апоптозной активности эпителиоцитов СОЖ.

Через 6 недель после начала терапии в подгруппе пациентов,

принимающих препарат мелатонина, достоверно чаще, по сравнению с

подгруппой больных, получающих терапию без мелатонина, удавалось

добиться гармонизации ТОБ, за счет значимого снижения регистрации

тревожного, ипохондрического, неврастенического и меланхолического ТОБ.

Гармонизации ТОБ у пациентов 2 подгруппы, сопутствовало достоверно

более значимое, по сравнению с 1 подгруппой, снижение уровня тревожных

и депрессивных расстройств

Через 6 недель после начала лечения у пациентов обеих подгрупп с

ЯБДК определялось повышение всех составляющих КЖ, на фоне снижения

выраженности тревожных и депрессивных расстройств. У пациентов,

14

снижение численности МТ-иммунопозитивных клеток.

Таблица

Количественная характеристика эпителиоцитов желудка,

иммунопозитивных к мелатонину, эндотелину-1, и апоптозных ядер у

пациентов с гастритами и ЯБДК

Практически Пациенты Пациенты с

Пациенты с

получающих лечение с препаратом мелатонина, исследуемые параметры КЖ

достоверно превосходили таковые у больных, лечившихся без мелатонина.

При этом уровень тревоги (по шкале Спилбергера) и депрессии (по шкале

Цунга) в группе пациентов, которым проводилась терапия без препарата

мелатонина, был достоверно выше таковых у больных, 2 подгруппы,

принимающих лечение с мелатонином. Достижение полной редукции

остаточной клинической симптоматики практически у всех пациентов,

принимающих мелатонин, позволяет достичь достоверно более высокого

КЖ, значительно более выраженного снижения уровня тревожности и

депрессии, по сравнению с подгруппой пациентов, получающих терапию без

мелатонина.

Установлено, что введение в схему эрадикационной терапии препарата

мелатонина

достоверно увеличивает процент элиминации H. pylori,

сокращает сроки рубцевания язв двенадцатиперстной кишки (р0,05). При

использовании мелатонина в комбинации с омепразолом в течение шести

недель от начала лечения обострения ЯБДК показатели End-1-, МТ-

иммунопозитивных клеток и IАПТ восстанавливаются в значительно большей

степени, чем при изолированном применении омепразола, что доказывает

потенциальную обратимость нарушений функциональной морфологии ДЭС

и клеточного баланса эпителиоцитов СОЖ у пациентов с ЯБДК при

выполнении эрадикации H. pylori.

Доказано, что эрадикация H. pylori у пациентов с ЯБДК способствует

снижению

численности

и

функциональной

активности

End-1-

иммунопозитивных

клеток

и,

напротив,

увеличению

количества

и

функциональной активности МТ-иммунопозитивных клеток. Улучшение

параметров функциональной морфологии ДЭС способствует снижению IАПТ,

купированию воспалительных изменений, снижению апоптозной активности

эпителиоцитов СОЖ и, соответственно, рубцеванию язвенного дефекта.

Для проведения недельной схемы эрадикационной терапии H. pylori в 1

подгруппе пациентов применены амоксициллин в дозе 2000 мг в сутки,

кларитромицин в дозе 1000 мг в сутки, омепразол – 40 мг в сутки. Во 2

подгруппе - к названной схеме добавлялся препарат мелатонина в дозе 3 мг

на ночь. После выполнения эрадикационной терапии 1 подгруппа пациентов

продолжала получать омепразол в дозе 40 мг в сутки, а 2 подгруппа –

омепразол в дозе 40 мг в сутки и мелатонин в дозе 3 мг на ночь. Срок

рубцевания язвы определял время окончания лечения обострения ЯБДК.

15

Таким образом, у 34 (68%) пациентов 1 подгруппы и 40 (80%) больных

2 подгруппы курс терапии обострения ЯБДК заканчивался через 2 недели,

соответственно, завершение терапии обострения ЯБДК через 4 недели

происходило у 42 (84%) лиц 1 подгруппы и у всех пациентов 2 подгруппы.

Через

6

недель

у

оставшихся

8

(16%)

пациентов

1

подгруппы

зарегистрированы эндоскопические признаки заживления пептического

дефекта. Пациентам с остаточной клинической симптоматикой назначались

омепразол в дозе 20 мг на ночь в течение месяца или антациды в режиме «по

требованию». Больным с неудачно выполненной эрадикационной терапией

рекомендовалось повторное ее проведение по схеме квадротерапии.

В соответствии с Маастрихтским соглашением III (2005), 14 (28%)

больным 1 подгруппы и 4 (8%) пациентам 2 подгруппы после достижения

клинико-эндоскопической ремиссии ЯБДК, но при отсутствии эрадикации

H. pylori, рекомендовалось повторное проведение антибактериальной

терапии. Для этих целей назначался недельный курс эрадикации схемой

второй линии, включающей прием

20 мг омепразола 2 раза в сутки,

субцитрат висмута в дозе 120 мг 4 раза в сутки, метронидазола в дозе 500 мг

3 раза в сутки и тетрациклина в дозе 500 мг 4 раза в сутки. Однако

результаты повторного курса эрадикации и лечение проявлений остаточной

клинической

симптоматики

не

учитывались

и

их

стоимостные

характеристики в диссертационное исследование не включались.

Закупочная цена мелатонина составила 380,4 рубля за 24 таблетки по 3

мг, соответственно, амоксициллина – 89, 50 рублей за 16 таблеток по 500 мг,

омепразола – 51,2 рубля за 30 капсул по 20 мг и кларитромицина – 290,30

рубля за 10 таблеток по 500 мг.

Для проведения эрадикационной терапии H. pylori у 1 пациента

1 подгруппы, страдающего ЯБДК, потребовалось омепразола на стоимость

23,89 рублей, кларитромицина на стоимость 812,84 рубля, амоксициллина на

стоимость 156,63 рублей. Средняя стоимость эрадикации H. pylori у 1

больного

в 1 подгруппе составила 993,36 рублей. При этом всего для

выполнения эрадикационной терапии в 1 подгруппе пациентов ЯБДК

потребовалось 49668 рублей.

Для проведения эрадикационной терапии H. pylori у 1 больного 2

подгруппы,

страдающего

ЯБДК,

потребовалось

омепразола,

кларитромицина, амоксициллина на стоимость 993,36 рубля и препарата

мелатонина на стоимость 110,95 рублей. Стоимость эрадикации у 1 пациента

2 подгруппы составила – 1104,31 рубля, а в подгруппе в целом 55215,5 рубля.

16

Расчет

коэффициента

«затраты-эффективность»

у

больных,

подвергшихся лечению различными схемами эрадикационной терапии, был

произведен по следующей формуле:

993,36 рублей

СЕА1 =

= 1379,67 рублей, где

72%

СЕА1 - коэффициент «затраты-эффективность» в 1 подгруппе больных

с ЯБДК, подвергшихся эрадикационной терапии; 993,36 рублей - стоимость

эрадикации у 1 больного 1 подгруппы, 72% - эффективность эрадикации в 1

подгруппе.

1104,31 рубля

СЕА2 =

= 1200,34 рубля, где

92%

СЕА2 - коэффициент «затраты-эффективность» во 2 подгруппе

пациентов с ЯБДК, подвергшихся эрадикационной терапии; 1200,34 рубля -

стоимость эрадикации у одного больного 2 подгруппы; 92% - эффективность

эрадикации во второй подгруппе.

Сравнение коэффициента СЕА в различных подгруппах пациентов с

ЯБДК показал, что семидневная схема эрадикационной терапии первой

линии во 2 подгруппе пациентов, получающих лечение с препаратом

мелатонина, в значительной мере менее дорога и более эффективна, чем

схема эрадикационной терапии первой линии, дополненная мелатонином.

Суммарная стоимость терапии пациентов с ЯБДК, вошедших в 1

подгруппу, составила 24 × (993,36 + 23,89) + 18× (993,36 + 71,68) + 8 ×

(993,36 + 119,46) = 52478,64 рублей и включала затраты на эрадикационную

терапию первой линии, по 993,36 на каждого больного и затраты на

антисекреторную

терапию

ИПП

(омепразол),

зависящие

от

сроков

рубцевания язвенных дефектов: соответственно на 24 (48%) пациентов по

23,89 рублей, на 18 (36%) больных по 71,68 рублей, на 8 (16%) - по 119,46

рублей.

рублей.

При этом стоимость терапии одного больного составила 1049,57

Суммарная стоимость терапии пациентов с ЯБДК, вошедших во 2

подгруппу, составила 31 × (1104,31 + 23,89 рубля+110,95 рублей) + 19 ×

(1104,31 +71,68+332,85 рублей) = 67081,61 рублей и включала затраты на

семидневную эрадикационную терапию первой

линии, дополненную

17

мелатонином (1104,31 рублей), и затраты на антисекреторную терапию ИПП

(омепразол),

зависящие

от

сроков

рубцевания

язвенного

дефекта:

соответственно, на 40 (80%) пациентов по 23,89 рублей и на 10 (20%)

больных по 71,68 рублю; затраты на мелатонин: соответственно, на 31 (62%)

больного по 110,95 рублей и на 19 (38%) пациентов по 332,85 рубля. При

этом стоимость терапии одного больного составила 1341,63 рубля.

Так, средняя стоимость лечения обострения ЯБДК у 1 пациента с ЯБДК

1 подгруппы составила 52478,64 рублей/50 человек= 1049,57 рублей, тогда

как средняя стоимость лечения обострения ЯБДК у 1 пациента 2 подгруппы

составила 67081,61 рублей /50 человек = 1341,63 рублей.

В 1 подгруппе пациентов к моменту окончания терапии обострения

ЯБДК остаточная клиническая симптоматика определялась у 23 (46%)

пациентов, тогда как во второй – всего у 4 (8%) больных. Таким образом,

степень экономичности применения препарата мелатонина в схеме терапии

обострения ЯБДК определяется разницей между пациентами с остаточной

клинической симптоматикой в различных подгруппах пациентов.

На основании этого,

1049,57 рублей

СЕА 1 =

= 1943,65 рубля, где

54%

СЕА1 коэффициент «затраты-эффективность» в 1 подгруппе пациентов

с ЯБДК на терапию обострения заболевания; 1049,57 рубля – затраты на

терапию обострения у 1 больного в 1 подгруппе; 56% - эффективность

ликвидации остаточных симптомов в 1 подгруппе больных.

1341,63 рубля

СЕА2 =

=

1458,29 рублей, где

92%

СЕА2

коэффициент

«затраты-эффективность»

во

2

подгруппе

пациентов с ЯБДК на терапию обострения заболевания; 1341,63 рубля –

затраты на терапию 1 больного во 2 подгруппе; 92% - эффективность

ликвидации остаточных симптомов во 2 подгруппе пациентов.

Анализ коэффициента СЕА в различных подгруппах пациентов

показал, что схема терапии обострения ЯБДК с препаратом мелатонина

является более эффективной и менее дорогой, по сравнению с терапией без

мелатонина.

Приводим результаты оценки результатов лечения обострения ЯБДК с

учетом различия исходов в подгруппах опыта и контроля:

18

У пациентов подгруппы опыта (50 человек) – подгруппа больных

с ЯБДК, в схему лечения которых включался мелатонин, так называемый,

ожидаемый положительный результат у 46 (92%) человек - отсутствие

остаточной клинической симптоматики; вероятный неудовлетворительный

исход – сохранение остаточной клинической симптоматики – 4 (8%) человек.

У пациентов подгруппы сравнения (50 человек) – подгруппа

пациентов с ЯБДК, получающие терапию без мелатонина, ожидаемый

положительный результат у 27 (54%) человек – отсутствие остаточной

клинической симптоматики; вероятный неудовлетворительный исход –

сохранение остаточной клинической симптоматики у 23 (46%) человек.

ЧИЛ=4/50=0,08=8%

ЧИК=23/50=0,46=46%

САР=/ЧИЛ-ЧИК/=/0,08-0,46/=0,38=38%

СОР=/ЧИЛ-ЧИК/ЧИК=0,38/0,46=0,826=82,6%

ЧБНЛ = 1/САР=1/0,38=2,63

ОШ = (4/46)/(23/27)=0,087/0,852=0,102.

Полученные данные показывают, что схема терапии обострения ЯБДК

с включением мелатонина оказывает клинически значимый положительный

эффект, отражающийся в показателях СОР, составляющим 82,6%, ОШ,

равном ≈ 0,1. Значение ЧБНЛ, равное 2,63, демонстрирует возможность

предотвращения остаточной клинической симптоматики не менее чем у

каждого третьего пациента с ЯБДК при назначении схемы терапии с

мелатонином.

Последнее

определяет

необходимость

назначения

исследуемого препарата с позиции медицины доказательств.

В результате проведенного исследования оценены клинические,

эндоскопические,

лабораторные,

морфологические

и

иммуногистохимические

показатели у пациентов с ЯБДК. Показано, что

формирование ЯБДК происходит на фоне существующего антрального

гастрита, сопровождающегося высокой степенью обсемененности H. pylori и

активности воспалительного процесса в СОЖ. Возникновение обострения

ЯБДК ассоциируется с многократным увеличением апоптозной активности

эпителиоцитов СОЖ, а рубцевание язвенного дефекта - со значительным

сокращением их апоптозного потенциала.

Схема эрадикационной терапии H. pylori и лечения обострения ЯБДК с

мелатонином показала в значительной степени большую экономичность и

эффективность, по сравнению с таковой без мелатонина. Эффективность

19

эрадикации H. pylori в подгруппе пациентов, получающих мелатонин, была

на 20% выше, чем в подгруппе больных, принимающих схему эрадикации

без мелатонина. При этом сроки рубцевания язвенных дефектов в подгруппе

пациентов, принимающих схему лечения обострения ЯБДК с мелатонином,

были короче, а остаточная клиническая симптоматика встречалась реже, по

сравнению с подгруппой больных, получающих терапию без мелатонина. С

позиции

медицины

доказательств,

снижение

относительного

риска

неблагоприятного

исхода

(сохранение

остаточной

клинической

симптоматики после рубцевания язвенного дефекта) на 82,6%, достижение

уровня отношения шансов 0,1 и ЧБНЛ равное 2,63 свидетельствуют о

высокой степени эффективности препарата мелатонина в схеме терапии

обострения ЯБДК.

Проведенное фармакоэкономическое исследование показало, что схема

эрадикации H. pylori и лечения обострения ЯБДК, содержащая мелатонин,

эффективнее и экономичнее таковой без мелатонина. При этом коэффициент

«затраты-эффективность»

(CEA)

в

группе

пациентов,

получающих

эрадикационную терапию с мелатонином составляет = 1200,34 рублей; без

мелатонина – 1379,67 рублей. Коэффициент СЕА в группе пациентов, в

схему лечения которых входил мелатонин, составляет 1458,29 рублей; без

мелатонина – 1943,65 рублей.

Полученные данные позволяют рекомендовать препарат мелатонина в

схеме эрадикационной терапии первой линии и лечение обострения ЯБДК

при совместном его использовании с ИПП.

Согласно

принципам

доказательной

медицины,

снижение

относительного риска при неудачной элиминации H. pylori, более чем на

50%, достижение уровня ОШ от 0 до 1 и ЧБНЛ - 2,6 свидетельствует о

клинически значимом эффекте применения препарата мелатонина в схеме

эрадикационной терапии. Полученные данные подтверждают возможность

предотвращения остаточной клинической симптоматики, не менее чем у

каждого второго-третьего пациента.

ВЫВОДЫ

1. Формирование хронического неатрофического гастрита ассоциируется с

увеличением

численности

(до

20,1±1,0

на

0,1

мм2)

мелатонин-

продуцирующих клеток, усилением апоптоза эпителиоцитов слизистой

20

оболочки желудка, достигающей 0,53±0,06%. Развитие хронического

атрофического гастрита ассоциируется со значительным снижением

численности мелатонин-иммунопозитивных клеток до 10,1±0,5 на 0,1 мм2

(p0,05), что индуцирует апоптозную активность эпителиальных клеток

слизистой оболочки желудка равную 0,72±0,04% (p0,05),.

2.

Возникновение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

связано

с выраженной

гиперплазией

(до

38,7±6,6 на 0,1

мм2) и

гиперфункцией

эндотелин-1-иммунопозитивных

клеток,

относительной

гипоплазией (до 12,1±2,0 0,1 мм2) мелатонин-продуцирующих клеток,

сопровождающихся увеличением

апоптозной активности эпителиоцитов

слизистой оболочки желудка до 1,47±0,03% (p 0,05). Манифестация

язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сопровождается значительным

снижением качества жизни, ростом тревожных и депрессивных проявлений.

Ремиссия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ассоциируется с

улучшением качества жизни, нивелированием тревожных и депрессивных

расстройств,

постепенным

восстановлением

показателей

диффузной

эндокринной

системы

и,

соответственно,

апоптозного

потенциала

эпителиоцитов слизистой оболочки желудка.

3. Назначение в эрадикационной терапии H. pylori и схеме лечения

обострения ЯБДК

мелатонина повышает эффективность эрадикационной

терапии H. pylori на 20%. Время рубцевания язвенных дефектов в подгруппе

пациентов, принимающих терапию с мелатонином достоверно выше

(р˂0,05), по сравнению с подгруппой больных, лечившихся без мелатонина.

Так, спустя 2 недели заживление язвенных дефектов определялось у 48%

пациентов, лечившихся без мелатонина и у 62% больных, принимающих

терапию с мелатонином. Через 4 недели у всех пациентов, лечившихся с

мелатонином, определялось заживление язвенных дефектов, тогда как у 16%

больных, принимающих терапию без мелатонина, рубцевание язвенных

дефектов происходило только к 6 неделе.

4. После 6 недель лечения язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки резидуальный диспепсический синдром сохраняется у 8% пациентов,

принимающих схему терапии с препаратом мелатонина и у 46% пациентов,

получающих лечение без мелатонина. В группе пациентов с язвенной

болезнью двенадцатиперстной кишки, в схему терапии которых включался

мелатонин, определялось достоверно более высокое качество жизни,

значительно более низкий уровень тревожных, депрессивных расстройств,

21

апоптозной

сравнению

мелатонина.

активности эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, по

с

группой

больных,

лечение

которых

проводилось без

5. Терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, включающая

препарат мелатонина, эффективнее и экономичнее таковой без мелатонина.

Так,

коэффициент

«затраты-эффективность»

в

группе

пациентов,

получающих эрадикационную терапию с мелатонином, составляет 1200,3

руб.; без мелатонина – 1379,7 руб., а суммарный коэффициент «затраты-

эффективность» в группе пациентов, терапия обострения язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки которой содержала мелатонин, составляет 1458,3

руб.; без мелатонина – 1943,65 руб.

6. С позиции медицины доказательств, снижение относительного риска

неблагоприятного

исхода

(сохранение

остаточного

диспепсического

синдрома) на 82,6%, достижение уровня отношения шансов 0,1 и число

больных, которых

необходимо лечить определенным методом в течение

заданного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного

больного ≈ 2,6 показывают высокую степень эффективности мелатонина в

схеме лечения обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.

Для

уменьшения

проявлений

остаточной

клинической

симптоматики (диспепсический, тревожный, депрессивный синдромы) и

сокращения времени рубцевания язвенных дефектов двенадцатиперстной

кишки в схеме лечения обострения ЯБДК требуется использовать препарат

мелатонина в дозе 3 мг на ночь не менее 4 недель.

2.

С целью повышения степени экономичности семидневной схемы

эрадикационной терапии в ее составе рекомендуется использовать препарат

мелатонина в дозе 3 мг на ночь.

3.

С

целью

прогнозирования

развития

язвенной

болезни

двенадцатиперстной кишки, у пациентов с хронических неатрофическим

хеликобактер-ассоциированным

гастритом

рекомендуется

определять

параметры функциональной морфологии эндотелин-1-иммунопозитивных,

мелатонин-иммунопозитивных

клеток

и

апоптозного

потенциала

эпителиоцитов слизистой оболочки желудка.

22

более высокое качество восстановления функциональной морфологии

эндотелин-1-иммунопозитивных, мелатонин-иммунопозитивных клеток и

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Тема

является

перспективной

в

плане

дальнейшего

изучения

диффузной

нейроэндокринной

системы

пищеварительного

тракта

в

возникновении и течении хронического хеликобактерного гастрита, язвенной

болезни

двенадцатиперстной

кишки

и

ее

роли

в

формировании

психосоматической патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Осадчук М.А., Сибряев А.А., Киреева Н.В., Кветной И.М. Влияние

мелатонина

в

комплексной

антихеликобактерной

терапии

на

иммуногистохимические показатели эпителиоцитов желудка при язвенной

болезни двенадцатиперстной кишки. Клин. мед. 2012; 90 (12):48-52.

2. Осадчук М.А., Сибряев А.А.,. Киреева Н.В, Кветной И.М. Роль

АПУД-системы желудка и апоптоза в прогрессировании хронического

хеликобактерного гастрита. Клин. мед. -2013,№5. –С.24-29.

3. Осадчук М.А. Сибряев А.А., Токмулина Г.М. Язвенная болезнь

двенадцатиперстной

кишки:

оптимизация

вмешательства.

Российский

журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение

№42.

Материалы

19

Российской

Гастроэнтерологической

Недели.30

сентября- 2 октября 2013 г., Москва. – 2013. Том XХIII. №5.2013 С.25

4.

Осадчук

М.А.,.

Осадчук

А.М,

Сибряев

А.А.

Хеликобактернегативная

язвенная

болезнь:

современное

состояние

проблемы.

Российский

журнал

гастроэнтерологии,

гепатологии,

колопроктологии. – 2014- №1. С. 24-27.

5. Сибряев А.А., Осадчук М.А. Фармакоэкономическая эффективность

ис-пользования препарата мелатонина в схемах эрадикации H. pylori при

лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. 40-я

научная сессия ЦНИИГ «Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии».

Тезисы. Москва. 5-6 марта 2014 года., С.38

23

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДЭС

– диффузная эндокринная система

МТ

– мелатонин

ОШ

– отношение шансов

САР

– снижение абсолютного риска

СОЖ

– слизистая оболочка желудка

СОР

– снижение относительного риска

ТОБ

- тип отношения к болезни

ФГДС

– фиброгастродуоденоскопия

ХАХГ

– хронический атрофический хеликобактерный гастрит

ХНХГ

– хронический неатрофический хеликобактерный гастрит

ЧБНЛ

– число больных, которых необходимо лечить определенным

методом в течение заданного времени, чтобы предотвратить

неблагоприятный исход у одного больного

ЧИК

– частота исходов в группе контроля

ЧИЛ

– частота исходов в группе опыта

ЯБДК

– язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ

– язвенная болезнь желудка

Bcl-2

– B-cell lymphoma/leukemia 2 – антиапоптозная молекула

CEA

– cost-effectiveness analysis – коэффициент "затраты-

эффективность"

End-1

– эндотелин-1

H.pylori – Helicobacter pylori

IАПТ

– индекс апоптоза

24

Подписано в печать: 15.12.2015

Объем 1,4 усл.п.л.

Тираж: 100 экз. Заказ № 231

Отпечатано в типографии "Реглет"

г. Москва, пр-т Мира, д. 38

+7(495)979-98-99, www.reglet.ru



 
Похожие работы:

«ГОРБАЧ Анна Владимировна FOKI, TAQI ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНА РЕЦЕПТОРА ВИТАМИНА D, L162V ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНА РЕЦЕПТОРА АКТИВАТОРА ПРОЛИФЕРАЦИИ ПЕРОКСИСОМ-АЛЬФА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2015 Работа выполнена на кафедре терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с...»

«КАЛИНИН Андрей Андреевич ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНОГО СПОНДИЛОЛИСТЕЗА ПРИ МНОГОУРОВНЕВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА 14.01.15 травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск 2015 )lOKTOP Me)lHLJ.HHCKHXHaYK OluuUaJIbHble onnOHeHTbl: bblBaJIbQeB BaLluM AHaTOJIbeBU'I lllBeu BJIaLlUMUp BUKTOPOBU'I )lOKTOP Me)lHLJ.HHCKHX HaYK, Be)lYl.l.lHH Ha)-lHbIH...»

«АНДРОФАГИНА Ольга Владимировна КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНСУЛЬТА И ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов 2016 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.