авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

ДЕНИСОВА

Елена Викторовна

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОСЛОЖНЕННОЙ

ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2015

2

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный

медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохра-

нения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Назаров Виталий Евгеньевич - доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

Дуданова Ольга Петровна, доктор медицинских наук профессор. Федераль-

ное государственное учреждение высшего профессионального образования

«Петрозаводский государственный университет», заведующая кафедрой пропе-

девтики внутренних болезней и гигиены

Денисов Николай Львович, доктор медицинских наук. Государственное бюд-

жетное учреждение здравоохранения «Городская больница №15», заместитель

главного врача

Ведущая организация. Государственное бюджетное образовательное учре-

ждение высшего профессионального образования «Первый Санкт – Петербург-

ский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павло-

ва»

Защита диссертации состоится « »

2015г. в « » часов на заседании совета

по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 215.002.06, созданного на

базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного

учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская

академия имени С.М. Кирова» Министерства Обороны Российской Федерации

(194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ

ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и на сайте

http://vmeda.org.

Автореферат разослан «___»__________2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

/Д. В. Черкашин/

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В последние годы, в особенности в нашей стране, язвенная болезнь

является одним из наиболее распространенных заболеваний органов

пищеварения

и

остается

актуальной

проблемой

хирургии

и

гастроэнтерологии, т.к. отмечается рост заболеваемости и количества

осложнений [Майстренко Н.А., 2003, Панцырев Ю.М., 2006; Брискин Б.С.,

2005; Оноприев В.И., 2006; Михалев А.И., 2009; Svanes C., 2000; Ohmann C.,

et al. 2005; Lassen A., et al., 2006; Post P.N., et al., 2006; Lau J.Y., et al., 2011].

По данным медицинского информационно–аналитического центра (МИАЦ)

язвенная болезнь занимает

третье (14,6%) место в структуре всей

гастроэнтерологической

патологии.

Хроническое

течение

заболевания

приводит

к

выраженным

патофизиологическим

нарушениям,

часто

заканчивающимися осложнениями. Нередко стойкий лечебный эффект при

применении лекарственных препаратов отсутствует, что придает проблеме

язвенной болезни как медицинское, так и социальное значение.

В г. Санкт-Петербурге за последние пять лет отмечается тенденция к

увеличению числа осложненных форм язвенной болезни [Гурин Н.Н., Логу-

нов К.В., 2001, Назаров В.Е., 2002; Яицкий Н.А., 2002, Синенченко Г.И. с со-

авт., 2007; Ткаченко Е.И. с соавт., 2012]. По данным статистики в Санкт-

Петербурге количество больных, оперированных по поводу осложненной яз-

венной болезни в 2012 г. было - 997, в 2013 г. выросло до 1399.

По данным отечественных авторов [Жерлов Г.К., 2003; Березницкий

Я.С., 2006; Вахрушев Я.М., 2008; Гостищев В.К., 2007, 2008, Краснов О.А.,

2009] течение язвенной болезни осложняется перфорацией в 5-10% случаев.

Осложнения в виде повторного кровотечения наблюдаются в 42% - 57% Н.

pylori – положительных больных с дуоденальной язвой, среди Н. pylori

негативных пациентов кровотечение у 7% до 14,7 % [Афендулов С.А., с со-

авт., 2008). Ежегодно 77-88% больных язвенной болезнью теряют трудоспо-

собность [Гришина Л.П., Лаврова Д.И., 2006, 2006; Гусейнзаде М.Г., 2007].

Летальность при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной

кровотечением в России, составляет 15 - 20% [Баранов. Е.А., 2008; Багненко

С.Ф., 2007; Лебедев Н.В., Климов А.Е., 2010) перфорацией - 5-7,5% [Куры-

гин А.А. и соавт., 1998; Гурин Н.Н, Логунов К.В., 2001; Гостищев В.К., Евсе-

ев М.А., 2008].

Считается, что оперативное вмешательство устраняет механизм кислото-

продукции, тем самым предотвращает возникновение обострений и рециди-

вов язвенной болезни. Вместе с тем, современные знания о язвенной болезни

показывают, что в патогенезе заболевания лежит целый комплекс патофизио-

логических изменений, связанных с нарушением соотношения факторов

агрессии и ее защиты, гастродуоденальной дисмоторикой, инфекционным

агентом [Баранская Е.К., 2000; Впасюк В.Б., 2006; Вахрушев Я.М., 2008;

Ткаченко Е.И., 2008, 2012], а оперативное вмешательство часто приводит к

осложненной дуоденальной язвы в послеоперационном

хирургического и терапевтического профилей.

периоде врачами

Цель исследования

Усовершенствовать патогенетически обоснованные принципы послеопера-

ционной фармакотерапии осложненной дуоденальной язвы для снижения

частоты рецидивов заболевания.

Задачи исследования

1. Определить влияние эрадикационной терапии H. pylori на динамику

заболеваемости неосложненной и осложненной дуоденальной язвой.

2. Изучить результаты современной противоязвенной терапии при

осложненной дуоденальной язве в послеоперационном периоде с учетом

особенностей организации лечебной помощи на стационарном и амбулаторно -

поликлиническом этапах

3. Оценить изменения кислотопродукции, нейтрализующей способности

антрального отдела желудка, моторно - эвакуаторной функции у больных при

различных осложнениях дуоденальной язвы в послеоперационном периоде в

зависимости от вида оказанного пособия.

4. Усовершенствовать принципы послеоперационной фармакотерапии при

различных вариантах течения осложненной дуоденальной язвы.

Научная новизна исследования

Впервые проведен анализ влияния терапии, направленной на эрадикацию

Н. pylori, на многолетнюю заболеваемость населения г. Санкт-Петербурга

неосложненной и осложненной язвенной болезнью. Впервые на большом

статистическом и клиническом материалах изучены результаты фармакотерапии

осложнен-ной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в послеопера-

ционном периоде после различных видов оказанных пособий. Предложен

алгоритм лечения больных осложненной дуоденальной язвой в послеопера-

ционном периоде, позволяющий значительно уменьшить количество рецидивов

язвы, частоту осложнений и улучшить качество жизни пациентов.

Теоретическая и практическая значимость работы

Диссертационная работа сочетает как научную, так и практическую

направленность.

Выделенные

критерии

выбора

индивидуализированной

терапии, основанные на оценке доступных для поликлиник со стандартным

уровнем оснащенности данных клинических, инструментальных и лабора-

торных методов исследования, позволяющих практическому врачу проводить

обоснованную и дифференцированную противорецидивную терапию уже с

4

изменению патогенетического механизма, что требует изменения подходов к

лечению.

Степень разработанности темы исследования

Обзор отечественной и зарубежной литературы показал, что до настоящего

времени вопрос о необходимости противоязвенной терапии в послеоперационном

периоде остается спорным, не разработаны единые критерии похода к лечению

5

момента возникновения осложнения. Индивидуализированный подход к лечению

на ранней стадии заболевания предоставляет возможность оказать влияние на

возникновение обострений дуоденальной язвы в послеоперационном периоде и

предупредить рецидив осложнения.

Методология и методы исследования

На

основании

большого

статистического

материала

проведен

сравнительный

анализ

влияния

эрадикационной

терапии

на

течение

неосложненной и осложненной язвенной болезни в г. Санкт–Петербурге. В

диссертации использованы результаты обследования и лечения больных, по

историям болезни которых, проведены ретро - и проспективный анализы, где

особое внимание уделялось применению эрадикационной терапии в лечении

осложненных форм язвенной болезни. В работе использованы доступные в

амбулаторных условиях инструментальные и лабораторные методы исследования,

адекватные для достижения цели и решения задач диссертации, позволяющие

определить патофизиологические изменения, характерные для того или иного вида

оказанного при осложнении пособия и являющиеся основополагающими для

назначения индивидуализированной терапии в послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1.

Для

выявления

в

поликлинических

условиях

основных

патофизиологических изменений, характерных для осложненной язвенной болезни,

возникших после консервативного или оперативного лечения, достаточно

использования эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), импедансометрии (реогастро-

графии) желудка, ультразвукового исследования (УЗИ) желудка и двенадца-

типерстной кишки и диагностики Н. pylori.

2.

Комплексная противоязвенная терапия у больных с осложненной

язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, должна учитывать патофизиоло-

гические нарушения, возникающие в процессе консервативного или оперативного

лечения.

3.

Проведение индивидуализированной терапии

дает возможность

снизить риск рецидивов и повторных осложнений, добиться длительной

ремиссии заболевания при осложненном течении язвенной болезни двенадца-

типерстной кишки в послеоперационном периоде.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень

достоверности

полученных

результатов

проведенных

исследований

определяется

достаточным

и

репрезентативным

объемом

выборки, большим количеством выполненных исследований и подтверждена

адекватными методами статистической обработки данных. Методы матема-

тической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.

Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргу-

ментированы и логически вытекают из системного анализа результатов выпол-

ненного клинического исследования.

По теме диссертации опубликованы 10 научных работ (из них три статьи в

журналах, рекомендованных ВАК). Материалы диссертационного исследо-

Проведение экспресс диагностики Н. pylori уреазным дыхательным

Клиническое обследование и наблюдение больных после различных

4.

тестом.

5.

6

хвания доложены на 5, 10 - Российских Славяно–Балтийских научных форумах

с международным участием «Санкт-Петербург – Гастро-2003, 2010» (Санкт-

Петер-бург, 17-20 сентября 2003 г., 16-18 сентября 2010); на Всероссийской

научно-практической конференции, посвященной 90-летию профессора М.А.

Лущинского «Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины»

(2009), на научно–практических форумах с международным участием к 180-

летию С.П. Боткина (17-19 октября 2012) и «Врач. Провизор. Пациент - 2014»

(16 декабря 2014).

Результаты исследования апробированы на кафедре пропедевтики внут-

ренних болезней СЗГМУ им. И.И. Мечникова Министерства Здравоохранения

России Санкт-Петербурга, кафедре эндоскопии СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Министерства Здравоохранения России Санкт-Петербурга, в городском гастро-

энтерологическом центре, ФГБУ ВЦЭИРМ им. Никифорова, в многопро-

фильных медицинских клиниках «МедиЛюкс ТМ», «Мэлиора», «Страна

Здоровья», «Моя Клиника».

Личный вклад автора в получении результатов

1.

Сбор и анализ амбулаторных карт и историй болезней больных

2.

Проведение эндоскопических исследований со взятием биопсионного

материала и экспресс - диагностика Н. pylori быстрым уреазным тестом.

3.

Проведение импедансометрии для оценки секреторной и моторной

функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

видов хирургически пособий, оказанных пациенту при осложненном течении

язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в ранние и отдаленные сроки

после оперативного лечения. Оценка и обобщение полученных результатов.

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов,

практических

рекомендаций,

списка

литературы,

приложения.

Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста,

содержит 29 таблиц и 33 рисунка. Список литературы состоит из 181 работ (110

отечественных и 71 зарубежных авторов).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализ динамики многолетней заболеваемости язвенной болезнью

В доступной литературе отсутствуют статистические данные, показываю-

щие влияние эрадикационной терапии в лечении язвенной болезни на динамику

ее многолетней заболеваемости. Поэтому мы проанализировали основные ста-

тистические показатели до начала использования эрадикационной терапии и с

ее полноценным введением в схемы лечения с 1999 по 2012 годы.

Для анализа были взяты следующие статистические показатели:

20,7

20,7

18

15,9

9,3

10,2

7 6

Год

Доля заболеваемости язвенной болезнью в структуре болезней желудочно-

кишечного тракта

Доля первичной заболеваемости язвенной болезни в структуре общей

заболеваемости

Рисунок 1 - Доля язвенной болезни в структуре общей и первичной забо-

леваемости органов желудочно-кишечного тракта

6,2

1

Год

Доля выбывших из стационара

Доля умерших в стационарах города

Рисунок 2 - Исходы лечения язвенной болезни

В работе был проведен анализ средней продолжительности лечения одного

больного с неосложненной язвенной болезнью, количества койко-дней, затра-

ченных на лечение в стационаре, а так же анализ частоты случаев и дней нетру-

доспособности по язвенной болезни (рисунок 3).

14,5

13,2

1

,

8,5

,

,

1

3,4

11,8

8

7

1.

Доля больных язвенной болезнью в структуре общей и первичной га-

строэнтерологической заболеваемости (рисунок 1).

2.

Исходы лечения неосложненной язвенной болезни в стационарах го-

рода (выбывшие из стационара и умершие больные после лечения язвенной

болезни) (рисунок 2).

30

25

20

15

10

5

0

14,1

11,6

9,4

7

20

15

10

5

0

%

7,9

12,2

11,3

11,3

10,9

9,3

8

6,7

6,

5,

5

5,2

1

,4

8 5

,

7 2

7 2

6,8

23,8

21,6

%

17,1

Средняя продолжительность лечения больного с патологией органов пищеварения

Средняя продолжительность лечения больного с язвенной болезнью

Рисунок 3 - Доля количества случаев и числа дней временной нетрудоспособно-

сти по язвенной болезни от всей патологии органов пищеварения

Как видно из представленных графиков, с 1999 года, считающегося годом

начала применения антибиотиков терапевтами в лечении Н.pylori –ассоции-

рованных заболеваний, отмечается устойчивое снижение как общей, так и пер-

вичной заболеваемости язвенной болезнью; снижение количества стационар-

ных больных и умерших от язвенной болезни, уменьшение койко-дня стацио-

нарного лечения, а так же снижение экономически зависимых показателей -

средней продолжительности лечения одного больного, количества дней и слу-

чаев временной нетрудоспособности, средней продолжительности лечения од-

ного случая по анализируемой нозологии. Однако по результатам хирургиче-

ского лечения язвенной болезни прослеживается совершенно иная картина: от-

мечается ежегодное увеличение доли больных с осложненными формами яз-

венной болезни, поступивших в стационар в экстренном порядке (рисунок 4).

Удельный вес больных с осложненной язвенной болезнью, экстренно

госпитализированных в стационары города.

Рисунок 4 - Соотношение количества больных язвенной болезнью, посту-

пающих в стационар в экстренном порядке, к доле больных с осложненной яз-

венной болезнью

Заболеваемость язвенной болезнью

9

1,

20

15

10

5

0

8

%

15,5

13,9

11,9

10,9

,

10,8

8 7

9,6

,

9,1

2

Год

10,3

8,5

5

155569

106837

86838

63675

1,

3,

180000

160000

140000

120000

100000

80000

60000

40000

20000

0

12

10

8

6

4

2

0

Год

10

8,1

4,4

59238

24050

19933

11,1

9 4

,

8 8

8,

8,

4

2

113

2363

2267

23 0

2

Всего поступивших экстренно в стационар

Частота операций

Рисунок 6 - Соотношение количества поступивших по экстренным показа-

ниям пациентов с язвенной болезнью в стационары города и оперативной ак-

тивности

9

Летальность больных, поступивших по экстренным показаниям в стацио-

нары города с осложненной язвенной болезни изменялась циклично с тенден-

цией к увеличению (рисунок 5).

3000

2409

2500

92

2000

1500

1000

500

0

120

100

80

60

40

20

0

Год

102

104

1672

79

1999

26,

18,6

191

48,8

34,8

25,4

1611

1469

1303

Умерло после всех операций на брюшной полости

Умерло после операций по поводу язвенной болезни

Рисунок 5 - Соотношение послеоперационной летальности у больных,

доставленных по экстренным показаниям, после всех операций на брюшной

полости и осложненной язвенной болезни

Проверка предположения о том, что нестабильность показателей после-

операционной летальности при осложненной язвенной болезни может быть

связана с увеличением количества операций, проведенных больным, поступив-

шим по экстренным показаниям, не подтвердилась (рисунок 6).

2500

2000

1500

1000

500

0

2

70

6

9

8

60

50

40

30

20

10

0

Год

%

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

1232

997

60

Год

Рисунок 7 - Общее количество операций по поводу язвенной болезни и

число органосохраняющих операций

В результате статистического анализа видно, что за рассмотренный период

ситуация в хирургическом лечении осложненной язвенной болезни не претер-

пела существенных изменений: при снижении общей заболеваемости хирурги-

ческой патологией органов пищеварения, отмечается рост экстренных случаев

осложненной язвенной болезни, рост общей и послеоперационной летальности

10

На рисунке 6 видим, что экстренная госпитализация растет, особенно за

последние годы, при этом оперативная активность ежегодно снижается, что

может опровергнуть предположение о росте послеоперационной летальности

из-за увеличения количества операций при осложненной язвенной болезни.

На изменение основных показателей лечения осложненной язвенной бо-

лезни могли оказать влияние следующие факторы: отсрочка выполнения ради-

кального оперативного вмешательства при невозможности достижения необхо-

димого результата с применением эндоскопических и лапароскопических мето-

дов лечения осложнений; поздние сроки госпитализации пациента и в связи

этим утяжеление его состояния; ухудшение течения послеоперационного пери-

ода, вплоть до летального исхода; выбор метода оперативного пособия, исполь-

зуемого хирургом. Для выявления других причин роста осложнений, мы про-

следили динамику количества органосохраняющих операций, которая пред-

ставлена на рисунке 7.

При сопоставлении динамики количества больных, поступивших в стацио-

нар с язвенным кровотечением с долей органосохраняющих операций за иссле-

дуемый период наблюдения, просматривается очевидная связь, которая оказа-

лась прямой, статистически значимой: с ростом доли органосохраняющих опе-

раций в лечении язвенной болезни с разницей в 1 год растет и количество яз-

венных кровотечений. Подобная связь может свидетельствовать либо о том, что

оперированным больным не проводится адекватная противоязвенная терапия,

либо стандартные схемы лечения мало эффективны для данной категории

больных для предупреждения рецидивов осложнений язвенной болезни.

Операции по поводу осложненной язвенной болезни

Органосохраняющие операции

199

1003

86

960

302

27

902

660

145

4

1

2

6,6%

64,4%

15,1%

53,4%

31,5%

8,6%

20,4%

11

при ее осложненном течении, не связанных ни с увеличением оперативной ак-

тивности, ни с ростом доли органосохраняющих операций с внедрением эндо-

скопических и лапароскопических методов лечения.

Характеристика групп обследованных больных

Для оценки результатов предложенного индивидуализированного лечения

больных язвенной болезнью в послеоперационном периоде и определения пре-

имуществ подобного лечения, нами проводилось наблюдение за группой из 268

пациентов после консервативного и оперативного лечения осложненной дуоде-

нальной язвы, которые различались видом оказываемых лечебных мероприятий

- консервативных и оперативных пособий (рисунок 8).

Наиболее распространенным осложнением дуоденальной язвы является

кровотечение у 152 (56,7%) больных, при котором чаще использовались лечеб-

ные консервативные и эндоскопические пособия - у 98 (64,4%) пациентов, пал-

лиативные операции - у 31 (20,4%), значительно реже 13 8,6%) при кровотече-

ниях врачи при-меняли ваготомии и резекции желудка у 10(6,6%). При перфо-

ративной дуоднальной язве преобладали органосохраняющие операции: палли-

ативные у 39(53,4%) и ваготомии – 23 (31,5%), и у 11 (15,1%) пациентов – резекции

(рисунок 8). При пилородуоденальном постъязвенном стенозе приоритеты врачей

склонялись к резекции 2/3 желудка 28 (87,5%) и реже – 4 (12,5%) к ваготомии с

дренирующими операциями (рисунок 8).

Кровотечения

Перфорации

12,5%

87,5%

Консервативная терапия

Ушивание (прошивание)

Ваготомия

Резекции 2/3 желудка

Стенозы

Рисунок 8 - Виды оказанных пособий при осложненной дуоденальной язве

Незначительное количество 8 (2,9%) больных с резистентным течением яз-

венной болезни и 3 (1,1%) с сочетанными осложнениями, не позволило нам

считать результаты достоверными из-за малочисленности этой группы.

Кон-

трольная

группа

Основ-

ная группа

Пособия

Осложнения

1 группа: консервативная терапия и органосохраняющие операции, не влияю-

щие на патогенез заболевания (n=168)

Консервативная

те-

рапия

Эндоскопический

ге-

мостаз

Ушивание (прошива-

ние) язвы

2 группа: ваготомии

с дренирующими опера-

циями (n=50)

3 группа: резециру-

ющие

операции (n=50)

Итого

35

12

40

11

25

2

35

8

135

33

10

1

12

1

17

2

4

0

2

1

45

5

7

1

9

1

23

3

2

2

1

1

42

8

222

46

12

Все пациенты с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки по принципу лечения нами были разделены на три группы: основная

включала 222 пациента, контрольная – 46 (таблица 1).

Таблица 1 - Состав исследуемых групп больных

Кровотечение

Перфорация

Всего

Кровотечения

Перфорация

Стеноз

Сочетанные

осложнения

Резистентные яз-

вы

Всего

Кровотечения

Перфорация

Стеноз

Сочетанные

осложнения

Резистентные яз-

вы

Всего

В первую основную группу вошли 135 пациентов с дуоденальным крово-

течением - 35(15,8%) после консервативного, 40(18,0%) эндоскопического ге-

мостаза и 60(27,1%) больных после паллиативных операций - ушивания (про-

шивания) кровоточащей и перфоративной язвы. Контрольная группа включала

– 12 (26,2%) пациентов после консервативного, 11 (23,9%) эндоскопического

гемостаза и 10 (21,7%) после паллиативных операций. Всем пациентам были

проведены лечебные (консервативные и эндоскопические) пособия и паллиа-

тивные операции не изменяющие патогенез течения язвенной болезни. Вторая

группа - 45 пациентов с осложненной язвой двенадцатиперстной кишки, кото-

бия и паллиа-

Ваготомии,

Резекции

Контрольная,

n=46, %

14 (30,4%)

7 (15,2%)

1 (2,2%)

4 (8,7%)

n=45, %

n=42, %

n=222

Жалобы

Боли

Изжога

Отрыжка

Дискомфорт

тивные опера-

ции, n=135, %

26 (19,3%)

4 (8,9%)

19 (14,1%)

1 (2,2%)

2 (4,8%)

2 (4,8%)

3 (7,1%)

6 (4,4%)

3 (2,2%)

8 (17,8%)

13

рым проведены органосохраняющие операции (различные виды ваготомий с

дренирующими операциями), изменившие патогенез заболевания. В основную

группу вошли 10 (6,6%) больных с язвенными кровотечениями, 22 (30,1%) пер-

форативной язвой, 4 (12,5%) пилородуоденальным стенозом и 6 (13,3%) с яз-

вой, резистентной к лечению или длительно не рубцующейся (более двух меся-

цев). Третья группа - 50 больных со всеми перечисленными осложнениями, которым

была проведена резекция 2/3 желудка в различных модификациях. Эта группа выбра-

на типу операции, т.к. сам вид операции вызывает более существенные патогенетиче-

ские изменения в течении язвенной болезни, чем ее осложнения. Значимых различий в

распределении больных по виду оперативного пособия основной и контрольной груп-

пах нет (p0,05) (таблица 1).

При первичном осмотре у больных были жалобы, отраженные в таблице 2.

Таблица 2 - Основные жалобы пациентов в послеоперационном периоде

Лечебные посо-

3 (6,7%)

1 (2,4%)

-

1 (2,2%)

1 (2,4%)

-

Метеоризм

-

Нарушение

стула

2 (1,5%)

Не было

76 (56,3%)

14 (31,1%)

27 (64,3%)

20 (43,5%)

Всего

268

В основной группе после лечебных пособий и паллиативных операций, как

и в контрольной, преобладали жалобы, предъявляемые больными при обостре-

нии дуоденальной язвы. В остальных группах (после ваготомий и резекций 2/3

желудка) клинические проявления в основном связаны с последствиями прове-

денных оперативных вмешательств, изменивших функциональные способности

желудка и двенадцатиперстной кишки. Основная группа из 222 пациентов после

выписки из стационара была направлена на прием к хирургу в поликлинику и

параллельно к гастроэнтерологу, для выявления патофизиологических измене-

дивидуализированного лечения согласно этим изменениям. Контрольная группа

из 46 человек после стационара продолжала лечение по принципам, которой изложе-

ны в «Стандартах (протоколах) диагностики и лечения болезней органов пищеваре-

ния», утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федера-

ции № 125 от 17.04.1998.

14 (31,1%)

6 (14,3%)

послеоперационном периоде и проведения комплексного ин-

ний, возникших в

Воспаление, эрозии 14 (43,6) 12 (40,7)

Среднее значение

42,1%

Гиперсекреция

26 (100)

22 (95,7)

Среднее значение

96,9%

Снижение нейтра-

6 (23,1)

5 (21,7)

лизации

Среднее значение

23,3%

22 (42,1)

38 (95,0)

10 (25,0)

17 (33,2)

30 (50,1)

12 (34,3) 14 (33,3) 25 (54,3)

1 (5,3)

3 (21,4)

10 (62,5)

10(52,6)

14 (100)

6 (37,5)

21(82,6)

18 (73,9) 13 (42,1)

12 (30,9) 11 (26,2) 15 (32,6)

14

Основные патофизиологические нарушения в послеоперационном

периоде и обоснование основных принципов лечения

Систематизируя данные проведенных исследований, нами выявлены пато-

физиологические изменения, характерные для того или иного вида оказанного

пособия, представленные в сводной таблице 3.

В результате консервативного, эндоскопического гемостаза и паллиативных

операций преобладали воспалительные изменения, характерные для течения ос-

новного заболевания - язвенной болезни: гиперсекреция наблюдалась в среднем у

96,9% больных, что могло явиться причиной обострения дуоденальной язвы у

8,2% и воспалительных изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной

кишки в среднем у 42,1% больных. Н. pylori инфекция при первом визите диагно-

стирована у 46,1% больных; причем после паллиативных операций Н. pylori - ин-

фекцию диагностировали у половины пациентов, немного реже после консерва-

тивного и эндоскопического гемостаза у 15 (42,9%) и 18 (45,1%) больных. Нару-

шение моторно-эвакуаторной функции в первой группе наблюдали более чем у

трети пациентов. Снижение нейтрализующих свойств антрального отдела желуд-

ка имели пациенты приблизительно в равном количестве после консервативного,

эндоскопического гемостаза и паллиативных операций (в среднем, у 23,3%) (таб-

лица 3).

Таблица 3 - Изменения, выявленные у пациентов, после пособий по устра-

нению осложнений дуоденальной язвы (в абсолютных числах, %)

Консер-

Эндо-

Ушива-Изменения

Резекции

Кон-

ватив-

скопиче- ние язвы

мии

2/3 же-

трольная

ный ге-

ский ге-

лудка

группа

мостаз

мостаз

Язва

3 (8,6)

3 (7,5)

5 (8,3)

2 (4,4)

2 (4,8)

3 (6,5)

Среднее значение

8,2%

Моторно– эвакуа-

торные нарушения

Среднее значение

Н. pylori - инфеция

13 (29,8)

9 (31,0)

31,3%

15 (42,9) 18 (45,1)

Среднее значение

46,0%

30,9%

26,2%

32,6%

После ваготомий с дренирующими операциями, преобладали следующие па-

тофизиологические изменения (таблица 3): нарушения моторно-эвакуаторной

функции желудка у 21 (82,6%) пациента; снижение нейтрализующих свойств ан-

Вагото-

Принципы лечения и профилактики и алгоритм динамического

наблюдения за больными в послеоперационном периоде

Относительно этих изменений нами были предложены принципы лечения

и профилактики, а так же алгоритм динамического наблюдения за больными в

15

трального отдела желудка выявлено более чем у половины больных. Н.pylori -

инфекция наблюдалась у 12 (30,9%) больных. Наличие инфекционного агента

явилось одной из причин обострения язвенной болезни у 2 (4,4%), воспалитель-

ных изменений слизистой у 12 (34,3%) больных.

В результате резекции желудка различными модификациями выявлены: от-

сутствие нейтрализующей функции у всех больных, что сказывалось на кислото-

продукции у оперированных больных, у пятой части из которых наблюдали ги-

персекрецию 3 (21,4%), что могло вызвать обострение язвы у 2(4,8%) больных, у

трети 14 (33,3%) - эрозивные и воспалительные изменения слизистой культи же-

лудка и двенадцатиперстной кишки. У 18(73,9%) были моторно – эвакуаторные

нарушения и желчный рефлюкс. Н.рylori - инфекция диагностирована у 11

(26,2%) больных при первичном осмотре, реже, чем после остальных оказанных

пособий.

По выявленным патофизиологическим изменениям пациенты контрольной

группы приближались к группе больных после консервативного и эндоскопиче-

ского гемостаза и паллиативных операций. У пациентов контрольной группы бы-

ли выявлены: гиперсекреция более чем у половины — 10 (62,5%) больных из

наблюдаемой группы, что явилось причиной возникновения язвенных дефектов у

3(6,5%) пациентов, эрозий и воспаления - у 25 (54,3%); снижение нейтрализую-

щих свойств - у 6 (37,5%) больных. Моторно- - эвакуаторные нарушения наблю-

дались у 13 (42,1%) пациентов. Н. pylori – инфекция диагностирована у 15 (32,6%)

- лечение осложнения в условиях стационара;

- индукция ремиссии (после выписки из стационара);

- противорецидивная терапия.

1.

Лечение в стационаре, кроме устранения осложнения, включало так

же подавление кислотопродукции (ингибиторы протонной помпы или блокато-

ры Н2-гистаминовых рецепторов), антибактериальные препараты для профи-

лактики послеоперационных осложнений. Эрадикационная терапия в стациона-

ре не проводилась и достаточно часто рекомендовалась хирургами в выписном

эпикризе на этапе индукции ремиссии. В каждой группе больных, в зависимо-

сти от выявленных в послеоперационном периоде нарушений, проводили: По-

давление кислотопродукции ингибиторами протонной помпы в максимально

допустимых дозах 4-8 недель с последующей поддерживающей терапией от 2

недель до 2-3 месяцев (до нормализации кислотопродукции).

2.

Эрадикационную терапию проводили по стандартной схеме, согласно

1`- 4 Маастрихтским рекомендациям 1998 - 2011 годов).

.

больных

послеоперационном периоде.

Лечение состояло из следующих этапов:

16

3.

Для стимуляции нейтрализующей способности после проведения эра-

дикационной терапии, мы использовали цитопротекторы (препараты коллоид-

ного висмута или сукральфат в течение 1 месяца).

4.

Коррекцию моторно- эвакуаторной функции желудка и двенадцати-

перстной кишки проводили в зависимости от выявленных изменений: при уси-

лении моторики назначалась спазмолитическая терапия, при ослаблении – про-

кинетики, сроком на 1 месяц.

При назначении эрадикационной терапии в нашем исследовании были до-

полнительно использованы про- и пребиотики: линекс, бифиформ, бактистатин,

бион-3, saccharo-myces boulardii, эубикор, рекицен-РД, которые назначались на

весь срок приема антибактериальной терапии.

Пациентам контрольной группы была назначена противоязвенная терапия,

принципы которой изложены в «Стандартах (протоколах) диагностики и лече-

ния болезней органов пищеварения», утвержденных приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации №125 от 17.04.1998.Подавление кис-

лотопродукции ингибиторами протонной помпы в максимально допустимых

дозах 4-8 недель с последующей поддерживающей терапией от 2 недель до 2-3

месяцев (до нормализации кислотопродукции).

5.

Эрадикационную терапию проводили по стандартной схеме, согласно

1`- 4 Маастрихтским рекомендациям 1998 - 2011 годов).

6.

Для стимуляции нейтрализующей способности после проведения эра-

дикационной терапии, мы использовали цитопротекторы (препараты коллоид-

ного висмута или сукральфат в течение 1 месяца).

7.

Коррекцию моторно- эвакуаторной функции желудка и двенадцати-

перстной кишки проводили в зависимости от выявленных изменений: при уси-

лении моторики назначалась спазмолитическая терапия, при ослаблении – про-

кинетики, сроком на 1 месяц.

При назначении эрадикационной терапии в нашем исследовании были до-

полнительно использованы про - и пребиотики: линекс, бифиформ, бактиста-

тин, бион-3, saccharomyces boulardii, эубикор, рекицен-РД, которые назначались

на весь срок приема антибактериальной терапии.

Пациентам контрольной группы была назначена противоязвенная терапия,

принципы которой изложены в «Стандартах (протоколах) диагностики и лече-

ния болезней органов пищеварения», утвержденных приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации №125 от 17.04.1998.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты предложенной нами терапии мы оценивали по частоте рецидивов

дуоденальной язвы и повторных осложнений; длительности ремиссии; интенсивно-

сти срыва ремиссии. Мы оценили риск рецидивов дуоденальных язв и повторных

осложнений в основной группе на фоне предложенной нами схемы лечения и срав-

нили с контрольной группой, получавшей стандартную терапию. Так же мы срав-

нили интегральные показатели качества жизни в сопоставляемых группах на фоне

получаемой терапии. Показатели оценивались в разные периоды течения заболева-

17

ния, в ранние сроки от 1 - 6 месяцев до 1 года и поздние от 1 года до 5 лет с момен-

та возникновения осложнения на этапах амбулаторного наблюдения.

За весь период наблюдения у больных основной группы после посо-

бий и паллиативных операций отмечено лишь 4 (3,0%) рецидива язвенной

болезни, из них 2 (1,5%) рецидива осложнения в ранние сроки с момента

предыдущего осложнения. Осложнения возникли на фоне резистентности

H.pylori к проводимой антибактериальной терапии. Одному больному с

осложнением провели резекцию 2/3 желудка. В состоянии длительной ре-

миссии находилось 97,0% пациентов первой группы (рисунок 4). После ва-

готомий в основной группе в раннем периоде было 3 (6,7%) рецидива я з-

вы, в отдаленном 1 (2,2%) рецидив осложнения. За весь период наблюде-

ния без рецидивов язвы и осложнений было 91,1% больных. После резек-

ций желудка в первом полугодии от осложнения у 1 (2,4%) больного

наблюдался рецидив язвы, не нуждающийся в оперативном лечении. 97,6%

больных этой группы на фоне проводимой индивидуализированной тера-

пии находились в ремиссии (рисунок 9). В контрольной группе, пациентам

проводили противоязвенную терапию, утвержденную МЗ РФ в 1998 году.

Полученные результаты сравнивали с аналогичными значениями наблюда-

емых групп.

Рисунок 9 - Частота рецидивов (обострений язвенной болезни и рециди-

вов осложнений) в ранний и отдаленный период наблюдения

В течение первого года у 8 (17,4%) пациентов наблюдались рецидивы: (у

5 (10,9%) больных обострения и у 3 (6,5%) – осложнения дуоденальной язвы).

В отдаленные сроки было 10 (21,7%) рецидивов язвенной болезни. Процент

больных с рецидивами язвы и осложнений в контрольной группе составил-

39,1 (рисунок 9).

Нами была определена интенсивность срыва ремиссии за время наблюде-

ния у разных групп больных (рисунок 10).

Рисунок 11 - Вероятность продолжительности ремиссии в зависимости от полу-

ченного лечения в группах (Group-1,2,3 - наблюдаемые группы больных, после раз-

личный лечебных и оперативных пособий; 4 – контрольная группа)

Group 1

Group 2

Group 3

Goup 4

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

Время, дни

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0

18

0,00025

0,00020

0,00015

0,00010

0,00005

0,00000

0,0000

365,00

730,00

1095,0

1460,0

1825,0

182,50

547,50

912,50

1277,5

1642,5

Начало интервала, дни

Рисунок 10 - Интенсивность срыва ремиссии

На рисунке 10 видно, что имеется два пика, через 6 месяцев и через 3,5 го-

да от осложнения. В эти периоды, по нашим наблюдениям, вероятность воз-

никновения осложнения наиболее высока и пациенты нуждаются в проведении

профилактических мероприятий.

Помимо интенсивности срыва ремиссии, нами проведена оценка вероятности

продолжительности ремиссии (рисунок 11) у больных основной и контрольной

групп.

19

Вероятность продолжительности ремиссии в основной группе, с проведе-

нием индивидуализированной терапии значительно увеличивается, что отраже-

но на рисунке 11. Периоды ремиссии у больных после лечебных пособий и

паллиативных операций основной группы приближается к периоду ремиссии у

больных после резекции 2/3 желудка и составляет 3,6 года (1360 дней). После

ваготомий с дренирующими операциями продолжительность ремиссии состав-

ляет около 2 лет (720 дней). В контрольной группе вероятность продолжитель-

ности ремиссии - 0,6 года (220 дней) (рисунок 11).

Для доказательства преимущества предложенной нами индивидуализиро-

ванной терапии, нами произведен расчет соотношения рисков возникновения

рецидивов обострений язв и осложнений по формуле:

В результате произведенного расчета, мы пришли к следующему заключе-

нию: индивидуализированное лечение больных после лечебных пособий и пал-

лиативных операций, в отличие от традиционно применяемого, снижает часто-

ту рецидивов и осложнений дуоденальной язвы, удлиняет период ремиссии,

уменьшает диспепсические проявления и улучшает связанное со здоровьем ка-

чество жизни пациентов, снижает риск возникновения рецидивов в 11 раз.

Оценка связанного со здоровьем качества жизни пациентов после

индивидуализированной терапии

Оценку качества жизни пациентов основной и контрольной групп прово-

дили по 9 стандартным параметрам, которые рассчитывались при помощи спе-

циально разработанной анкеты из 43 вопросов. В основу анкеты положен ори-

гинальный вопросник SF-36, предложенный J.E.Ware Jr. и дополненный вопро-

сами, специфичными для больных язвенной болезнью. Больные проходили те-

стирование при первичном осмотре, при плановых визитах и в периоды

обострения заболевания. У больных, которым проводилась предложенная нами

индивидуализированная терапия, рассчитывались значения интегрального по-

казателя качества жизни и сравнивались с аналогичными показателями в кон-

трольной группе, получавшей стандартную терапию (рисунок 12).

Отклонения значений интегрального показателя качества жизни у

больных после всех пособий и операций основной группы, которым прово-

дилась индивидуализированная терапия, предложенная нами, приближа-

лись к показателям в период ремиссии (ИПКЖ1гр.ремисс.=74,1, ИПКЖ1гр

=80,2; ИПКЖ2гр.ремисс.= 57,7, ИПКЖ2гр = 64,7%; ИПКЖ3гр ремисс.= 63,6, ИПКЖ

=71,8%), но были значительно выше, чем после подобных операций в

3гр

контрольной группе (ИПКЖ1гр.

контр. = 56,5; ИПКЖ

= 44,7; ИПКЖ

2гр.контр.

.контр.= 51,6), получавших стандартную терапию (рисунок 12).

3гр

80,2

76,9

56,5

71,8

63,6

100

80

60

40

20

0

51,6

Пособия

Пособия и палл.

Ваготомии

Резекции

операции

Индивидуализированное лечение

Ремиссия

Традиционное лечение (контрольная группа)

20

64,7

57,7

44,7

Рисунок 12 - Интегральные показатели качества жизни после оказанных

пособий и проведенной терапии

Таким образом, самочувствие больных после проведенного нами инди-

видуализированного лечения можно сравнить с состоянием ремиссии у па-

циентов после консервативного лечения, т.к. показатели связанного со зд о-

ровьем качества жизни этих больных в отдаленном периоде наблюдения не

отличаются от показателей пациентов с устойчивой ремиссией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, анализ показателей хирургической помощи в лечении

осложненной язвенной болезни и сравнение их с показателями лечения

неосложненной язвенной болезни, позволяет отметить следующие тенденции.

Широкое внедрение в терапевтическую практику методов лечения, направлен-

ных на эрадикацию H. pylori привело к устойчивому снижению заболеваемости

как язвенной болезнью, протекающей без осложнений, так и перфоративной яз-

вой, а также связанных с ними основных статистических показателей (умень-

шению смертности, сокращению сроков лечения, уменьшению количества слу-

чаев и дней нетрудоспособности и т.д.). Напротив, отсутствие или неадекват-

ность проведения эрадикационной терапии, неэффективность стандартных схем

лечения у хирургических больных на фоне возрастающего применения миниин-

вазивных и органосохраняющих операций, а также консервативных методов

остановки кровотечений, привело к ежегодному росту частоты рецидивов среди

этой категории больных и язвенной болезни, осложненной кровотечением.

Углубленное обследование больных и дальнейшее диспансерное наблюдение за

ними позволили нам выявить типичные для каждой группы пациентов основные

21

патофизиологические нарушения, возникшие в результате того или иного проведенного

лечебного или оперативного пособия. В результате консервативного, эндоскопи-

ческого гемостаза и паллиативных операций преобладали воспалительные

изменения, гиперсекреция, снижение нейтрализующих свойств антрального

отдела желудка, связанные с наличием инфекции Н. pylori. После ваготомии

с дренирующими операциями, как и в результате резекции желудка

различными

модификациями,

преобладали

моторно-эвакуаторные

нарушения, а гиперсекреция соляной кислоты, воспаление слизистой

наблюдались не часто и, как правило, также сочетались с наличием Н.рylori.

В зависимости от выявляемых нарушений нами были разработаны

принципы

индивидуализированной

фармакотерапии

и

диспансерного

наблюдения в послеоперационном периоде. Использование предложенных

принципов на практике позволило нам

удлинить период ремиссии,

уменьшить диспепсические проявления и улучшить связанное со здоровьем

качество жизни пациентов, снизить частоту осложнений дуоденальной язвы

и риск возникновения рецидивов в 11 раз.

ВЫВОДЫ

Терапия, направленная на эрадикацию H. pylori, приведшая к сни-

жению заболеваемости неосложненной язвенной болезнью, перфоративной

язвой, а также связанных с ними основных статистических показателей

(уменьшению смертности, сокращению сроков лечения, уменьшению слу-

чаев и дней нетрудоспособности и т.д.), оказалась не достаточно эффектив-

ной у хирургических больных, что привело к ежегодному росту не только

частоты рецидивов язвенной болезни среди этих больных, но и ее осложне-

ний (преимущественно – кровотечений).

На рост количества обострений дуоденальной язвы и рецидивов

осложнений в послеоперационном периоде повлияло отсутствие преем-

ственности и общепринятых стандартов по лечению и наблюдению за боль-

ными осложненной дуоденальной язвой в послеоперационном периоде в за-

висимости от оказанного лечебного или оперативного пособия.

Для каждого вида консервативного или оперативного лечения, про-

веденного при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,

характерен определенный набор патофизиологических признаков, требую-

щий индивидуализации фармакотерапии.

Сочетание этиотропной терапии, направленной на эрадикацию

H.pylori и дифференцированного патогенетического лечения осложненной

язвенной болезни двенадцатиперстной кишки вне зависимости от вида ока-

занного пособия, приводит к нормализации имеющихся патофизиологиче-

ских нарушений, стойкой ремиссии, уменьшению частоты рецидивов забо-

левания и повторных осложнений у 97,0% больных после консервативного

лечения и паллиативных операций (в контрольной группе у 39,1% больных)

и у 91,1% пациентов после ваготомий и 97,6% резекций желудка, снижению

риска рецидивов обострений язв и осложнений в 11раз.

22

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной киш-

ки после выписки из хирургического стационара направляются к хирургу для

решения вопроса о нетрудоспособности больного и к гастроэнтерологу (если

имеется в поликлинике) для дальнейшего профилактического лечения и дина-

мического наблюдения, а при его отсутствии - к терапевту или врачу общей

практики.

2. В основе диагностики изменений лежит определение выраженности ос-

новных патофизиологических нарушений: наличия H.pylori- инфекции, воспа-

лительной реакции слизистой оболочки, нарушений моторно- эвакуаторной ак-

тивности желудка и двенадцатиперстной кишки и, при необходимости - уровня

секреции соляной кислоты, состояния нейтрализующей функции антрального

отдела, которые должны проводиться после выписки из стационара, ежегодно,

а так же при появлении у больного жалоб.

3. Для диагностики H.pylori- инфекции, могут использоваться инвазивные

(уреазный тест или цитологическое исследование мазков-отпечатков), сероло-

гические методы или их сочетание. Для оценки воспалительной реакции слизи-

стой оболочки и нарушений моторно- эвакуаторной активности желудка и две-

надцатиперстной кишки - эзофагогастродуоденоскопия и ультразвуковое ис-

следование желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Исследование желудочной секреции и нейтрализующей функции ан-

трального отдела желудка проводится дополнительно, при необходимости, с

помощью реогастрографии или любым из доступных методов и необходимо

для оценки эффективности применяемых антисекреторных средств и определе-

ния длительности поддерживающего лечения.

5. Лечение осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

начинается с адекватного подавления желудочной секреции с использованием

ингибиторов протонной помпы в максимально допустимых дозах с последую-

щей поддерживающей терапией (до нормализации кислотопродукции) и эради-

кации H.pylori. Для усиления эффекта и снижения частоты побочных эффектов

при проведении эрадикационной терапии, рекомендуется прием про- и пребио-

тических препаратов. Помимо этого, при проведении консолидирующей тера-

пии при снижении нейтрализующей способности слизистой антрального отдела

желудка необходимо назначение цитопротективных или стимулирующих сли-

зеобразование средств (коллоидные препараты висмута или сукральфат), а при

моторно-эвакуаторных расстройствах – спазмолитиков или прокинетиков.

6. Основанием для проведения противорецидивного лечения в процессе

динамического наблюдения является рецидив инфекции H.pylori (проводится

повторная эрадикация) и развитие патофизиологических нарушений: усиление

желудочной секреции и наличие воспаления (антисекреторные препараты),

снижение или потеря нейтрализующих свойств слизи в антральном отделе же-

лудка (цитопротекторы) и нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка

(прокинетики или спазмолитики).

23

ПЕРСПЕКТИВА ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Начатые исследования, связанные с послеоперационной фармакотерапией

осложненной дуоденальной язвы, несомненно, нуждаются в дальнейшем разви-

тии. Особый интерес представляют результаты наблюдения за больными в от-

даленные сроки после проведенного лечения. В дальнейшем наше внимание

будет направлено на разработку и оценку эффективности комплексных методов

лечения различных осложнений дуоденальной язвы с использованием эндоско-

пических и малоинвазивных хирургических методов в сочетании с индивидуа-

лизированной фармакотерапией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Денисова, Е.В. Противоязвенная терапия в комплексном лечении боль-

ных, оперированных по поводу осложненной дуоденальной язвы / Е.В. Денисо-

ва// Гастроэнтерология Санкт–Петербурга. - 2003, - № 2-3, - с. 51.

2. Денисова, Е.В. Особенности дисбиоза кишечника у больных получив-

ших курс эрадикационной терапии / Е.В. Денисова, М.А. Шевяков // Кашкин-

ские чтения. – 2002. - № 4. - с. 26.

3. Денисова, Е.В. Сравнительный анализ представлений терапевтов и хи-

рургов о современных показаниях к оперативному лечению осложненной дуо-

денальной язвы / Е.В. Денисова, В.Е. Назаров // Актуальные вопросы военно-

морской клинической хирургии. – 2009. - С. 29-30.

4. Денисова, Е. В. Результаты анкетированного опроса специалистов тера-

певтического и хирургического профиля о значимости консервативной терапии

в комплексном лечении осложненной дуоденальной язвы / Е.В. Денисова, В.Е. Наза-

ров // Актуальные вопросы военно- морской клинической хирургии. - 2009. - С. 27-

28.

5. Денисова, Е.В. Анализ многолетней динамики заболеваемости язвенной

болезнью до и после введения в лечение эрадикационной терапии /Е.В. Дени-

сова, В.Е. Назаров // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2011. - № 2-3. - С.

8-10.

6. Денисова, Е.В. Статистический анализ многолетней заболеваемо-

сти как метод оценки эффективности эрадикационной терапии в лечении

язвенной болезни и ее осложнений / Е.В. Денисова, В.Е. Назаров // Известия

Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена. -

2012.- № 144. - С. 66-76.

7. Денисова, Е.В. Динамика гастроэнтерологической заболеваемости по

отчетам гастроэнтерологической службы Санкт-Петербурга за 2008-2013гг. /

Е.В Денисова, Н.Ф. Расновская, Е.И. Ткаченко // Врач. Провизор. Пациент.

Научно-практический образовательный журнал. - 2014. СПб, - № 1. - С. 2-6.

8. Денисова, Е.В. Принципы послеоперационной фармакотерапии

осложненной дуоденальной язвы / Е.В. Денисова, В.Е. Назаров // Экспери-

ментальная и клиническая гастроэнтерология. - М., - 2015. - № 4. – С. 89-

93.

24

9. Назаров, В.Е. Особенности диагностики Н.pylori при осложненной

дуоденальной язве / Е.В. Денисова, В.Е. Назаров // Вестник Северо-

Западного Государственного Медицинского университета им. И. И. Мечникова.

- 2013. - № 4. - С. 51-58.

10.

Назаров, В.Е. Фармакотерапия язвенной болезни, осложненной

кровотечением / Е.В. Денисова, В.Е. Назаров с соавт. // Доктор Ру. Хирур-

гия в гастроэнтерологии. – 2014. - № 6 (10). - С. 25-30.

11. Успенский, Ю.П. Эпидемиологическое исследование резистентности

Helicobacter pylori к кларитромицину у жителей г. Санкт-Петербурга / Е.В. Де-

нисова, Ю.П. Успенский с соавт. // Клиническая фармакология. - 2009. - № 2. -

С. 73-76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИПП – ингибиторы «протонной помпы»

ИТ – индикаторная трубка

ИПКЖ – интегральный показатель качества жизни

МИАЦ – медицинский информационно – аналитический центр

SF-36 – вопросник для определения качества жизни

ФР – физическая работоспособность

ФС – физическое состояние

ОЗ – общее здоровье

Э – энергичность

СР – социальная роль

ЭС – эмоциональное состояние

ПЗ – психическое здоровье

БС – болевой синдром

ДС – диспепсический синдром



Похожие работы:

«Костина Наталья Владимировна КОРРЕКЦИЯ ДИСГЕВЗИИ И ОЗОСТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ 14.01.14 – Стоматология (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2015 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения...»

«Николаева Екатерина Владимировна ОЦЕНКА ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ C ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Специальность 14.01.22 — Ревматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва — 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении Научно-исследовательский институт ревматологии имени В. А. Насоновой. Научный руководитель: кандидат медицинских наук...»

«КОЗЛОВ Константин Вадимович ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, НАБЛЮДЕНИЕ И ЭКСПЕРТИЗА В ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 14.01.09 инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учѐной степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования Военномедицинская академия имени С. М. Кирова МО РФ Научный...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.