авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

Джафаров Камиль Габиль оглы

Клинические аспекты комбинированного лечения

больных

метастатическим

раком

гортани

и

гортаноглотки T3-4N2M0

14.01.03 – Болезни уха, горла и носа

14.01.12 – Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2016

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Свистушкин Валерий Михайлович

Клочихин Аркадий Львович

Антонив

Василий

Федорович

-

доктор

медицинских наук, профессор,

ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов, заведующий

курсом

оториноларингологии ФПК МР

Трофимов Евгений Иванович

- 2 -

Работа выполнена ГБОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская

академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

«Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА», руководитель отдела

ЛОР-онкологии

Ведущее

учреждение:

ГБУЗ

МО

«Московский

областной

научно-

исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита состоится «___»______________ 2016 г. в ____ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.14 при ГБОУ ВПО Первый Московский

государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава

России по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый

Московский

государственный

медицинский

университет

имени

И.М.

Сеченова Минздрава России по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар,

д.37/1 и на сайте организации www.mma.ru.

Автореферат разослан «___»______________ 201

г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Басин Евгений Михайлович

- доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Непрерывное развитие и совершенствование методов

лечения опухолей головы и шеи открывает новые перспективы и дает надежду

пациентам, страдающим данной патологией.

Несмотря на достижения в

диагностике и лечении пациентов

раком

верхних отделов дыхательных

путей и уха различной локализацией, неизменным и достаточно высоким

остается

уровень

их

числа

с

распространенным

регионарным

метастазированием [Чиссов В.И. и соавт., 2001; Решетов И.В. и соавт., 2005;].

Под

распространенным

метастазированием подразумевается поражение

лимфатических узлов соответствующих индексу N2. Число таких больных при

первичном обращении достигает

19,6% [Пачес А.И., 2000]. Наиболее

значимым методом лечения данных пациентов

является хирургический,

эффективность которого не является оптимальной из-за высокой частоты

рецидивов в лимфатических узлах. При метастатическом раке гортани

хирургическое лечение также занимает основное место, включает в себя

операцию на первичном очаге и зонах регионарного метастазирования

[Синюкова Г.Т. и соавт., 2006; Фомин Н.Ю. и соавт.. 2007; Чердынцева Е.А.,

2010; Юдин А. Л. 2010; Yousem D.M. et al., 1992; Civantos F.J. et al., 2010]. При

наличии метастазов с индексами N2 операция на первичном очаге сводится к

ларингэктомии, зачастую комбинированной [Амиралиев Н.М. 2002; Birchall

М.A. etal, 1991; Rossier J.F. et al., 1998; Razfar A. et al., 2010].

Вмешательства

на

зонах

регионарного

лимфооттока

шейная

лимфодиссекция может носить различный характер, быть модифицированной,

радикальной или расширенной. Целесообразность выполнения последних

дискутабельна,

поскольку

к

стандартному

объему

лимфодиссекции

присоединяется

удаление

нелимфатических

структур

шеи.

По

стандартизированной в 1991 году классификации, в Memorial Sloan-Cattering

Cancer Centre таковыми являются наружная сонная артерия, подъязычный

нерв, медиастенальные и ретрофарингеальные лимфатические узлы, участок

подъязычной кости, нижней челюсти, сосцевидного отростка височной кости,

- 4 -

мягкие ткани шеи и кожа [Решетов И.В., 2004; Трофимов Е.И., 2004;

Клочихин А.Л., 2007; Robbins К.Т. et al., 2002].

Включение в объем шейной лимфодиссекции указанных структур затрудняет

выполнение операции и утяжеляет прогноз. Только хирургическое лечение в

данном случае является бесперспективным, необходимо проведение лучевой и

лекарственной

терапии.

В

настоящее

время

обсуждается

вопрос

о

последовательности использования этих методов лечения [ Bar-Ad V., Palmer

J., Yang H. et al., 2014].

Применение лучевой терапии на первом этапе возможно, поскольку

уменьшает объем опухолевой ткани, однако это существенно затрудняет

выполнение операции и ухудшает хирургические результаты, приводит к

увеличению

раневых

осложнений,

нагноению

раны,

повышает

риск

эрозивного кровотечения. Лучевое лечение в виде монотерапии не позволяет

достичь полной резорбции пораженных метастазами лимфатических узлов

шеи [Adelstein D.J., Saxton J.P., Lavertu P. et al., 1997].

Лекарственная терапия на предоперационном этапе так же перспективна,

поскольку обеспечивает возможность сохранения во время операции не

лимфатических структур. Однако являясь агрессивным методом воздействия

существенно влияет на исходный соматический статус больного, что так же

ухудшает ближайшие результаты лечения. Более того, некоторые пациенты

после нескольких курсов полихимиотерапии (ПХТ) вообще не в состоянии

перенести какое либо хирургическое лечение [Genden E.M., Ferlito A., Rinaldo

A. et al., 2008].

В настоящее время в практику онкологов активно внедряется таргетная

терапия. Включение ее в стандартные

схемы ведения больных позволяет

улучшить результаты лечения. Однако влияние таргетной терапии на

результаты

лечения

больных

с

распространенным

метастатическим

поражением лимфатических узлов шеи при раке гортани и гортаноглотки

после

расширенных

лимфодиссекций

остается

не

ясным.

Наряду

с

хирургическим лечением используется лекарственная и лучевая терапия, как

- 5 -

самостоятельно, так и в сочетании. Присоединение лекарственной и лучевой

терапии

улучшает

результаты

лечения

больных

с

регионарным

метастатическим поражением.

Все вышеизложенное обусловливает актуальность проблемы улучшения

результатов лечения

первичной

и

рецидивной опухоли гортани и

гортаноглотки.

Таким образом, актуальным остается поиск наиболее

эффективных способов лечения при злокачественных опухолях гортани и

гортаноглотки. Особенности характера заживления раны при операциях по

поводу опухолей гортани и гортаноглотки после хирургического лечения и

адъювантной

таргетной

лекарственной терапией требуют дальнейшего

изучения.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с регионарным метастазированием

рака гортани и гортаноглотки N2.

Задачи исследования

1. Оценить лейкоцитарный индекс интоксикации как прогностический критерий

оценки заживления послеоперационной раны у пациентов при раке гортани и

гортаноглотки с регионарными метастазами

N2 на основании показателей

периферической крови (общий и биохимический анализ).

2. Оценить заживление послеоперационных ран у больных раком гортани и

гортаноглотки в группах:

а) с неоадъювантной лекарственной терапией и хирургическим лечением,

б) с хирургическим

лечением и послеоперационной

дистанционной гамма-

терапией (ДГТ), в) с хирургическим лечением и адъювантной таргетной

лекарственной терапией.

3. Оценить частоту рецидивов и

реметастазирования после расширенных

шейных лимфодиссекций на основании отдаленных онкологических результатов

в исследуемых группах.

4.Определить

целесообразность

выполнения

расширенных

шейных

лимфодиссекций у больных раком гортани и гортаноглотки с N2.

- 6 -

5. Разработать авторский способ реконструкции гортани и трахеи и оценить его

эффективность после одномоментной

операции на первичном очаге и

лимфопутях шеи T4N2M0.

Научная новизна

1. Впервые установлена прогностическая ценность лабораторных показателей

периферической

крови

(общий

и

биохимический

анализ

крови)

и

рассчитанного с их помощью лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) на

прогноз по заживлению раны на шее после операции по поводу регионарного

метастазирования рака гортани и гортаноглотки с N2.

2. Впервые проведено сравнение ближайших и отдаленных результатов

лечения больных метастатическим раком гортани и гортаноголотки с T3-

4N2M0

в

зависимости

от

сочетания

хирургического

лечения

с

послеоперационной

ДГТ,

неоадъювантной

стандартной

лекарственной

терапией и адъювантной таргетной лекарственной терапией.

3. Разработана авторская методика операции по закрытию дефекта гортани

и трахеи после симультантных вмешательств по поводу рака гортани и

гортаноголотки T4N2M0, которая позволяет сохранить функции этих органов

после их резекции.

Практическая значимость

1.

Проведено сравнение ближайщих и отдаленных результатов

лечения

больных метастатическим раком гортани и гортаноголотки с T3-4N2M0 в

зависимости от сочетания хирургического лечения с послеоперационной ДГТ,

неоадъювантной

стандартной

лекарственной

терапией

и

адъювантной

таргетной

лекарственной

терапией,

на

основании

которого

доказана

наибольшая

эффективность

комбинации

хирургического

лечения

и

адъювантной таргетной лекарственной терапии.

2. Показано, что проведение комбинированного лечения в последовательности

хирургического вмешательства и адъювантной

таргетной лекарственной

терапии предпочтительнее для заживления операционной раны и пятилетней

онкологической выживаемости больных.

- 7 -

3. Разработан

авторский способ операции по поводу рака T4N2M0 с

реконструкцией дефекта гортани и трахеи,

позволяющий

одномоментно

ликвидировать патологический процесс и сохранить дыхательную функцию

данных органов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику центра хирургии «Голова-

шея» в Ярославской областной клинической онкологической больнице, на

кафедрах онкологии с гематологией и оториноларингологии Ярославской

государственной медицинской академии.

Материалы

используются в

обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедрах онкологии с

гематологией и оториноларингологии ЯГМА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выполнение расширенных шейных лимфодиссекций при регионарном

метастазировании с N2 целесообразно, поскольку позволяет получить

пятилетнее безрецидивное течение заболевания до 23,1%.

2.

Адъювантная

таргетная лекарственная терапия позволяет повысить

пятилетнее безрецидивное течение основного заболевания с T3-4N2M0 на

8,9% по сравнению с послеоперационным ДГТ и на 6,4% по сравнению с

неоадъювантной стандартной лекарственной терапией.

3. Применение адъювантной таргетной по сравнению с неоадъювантной

стандартной лекарственной терапии позволяет улучшить результаты лечения

больных с метастатическим раком гортани и гортаноглотки c T3-4N2M0.

Апробация диссертации

Материалы доложены на ежегодной конференции молодых ученых в НИИ

уха, горла, носа и речи г. Санкт-Петербург в 2012 и 2013 году и на

конференции

«Инновационные

подходы

к

диагностике

и

лечению

онкологических заболеваний» г. Рязань в 2013 году.

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр

оториноларингологии, онкологии, госпитальной хирургии и общей хирургии

- 8 -

ГБОУ ВПО ЯГМА «Ярославская государственная медицинская академия»

Минздрава России от 16.06.14 года.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Основные научные положения и выводы, описанные в диссертационной

работе, соответствует паспорту специальности 14.01.03 – болезни уха, горла и

носа и области исследования, согласно п.2., паспорту специальности 14.01.12

– онкология и области исследования, согласно п.2.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 3 в журналах

рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно выбрана тема работы, разработана программа и

проведено планирование, осуществлена организация и исследования по всем

разделам

диссертации.

Диссертант

является

основным

участником

клинических исследований.

Набор материала исследований выполнен при

непосредственном участии автора. Диссертант лично выполнил ряд сложных

операций. Самостоятельно изучена и представлена литература по теме работы

и проанализированы клинические наблюдения. Доля участия автора в

накоплении материала составляет не менее 80%. Анализ и обобщение

материала полностью выполнены автором.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста; состоит из

введения,

обзора

литературы,

характеристики

материала,

методов

исследования и лечения, четырёх глав результатов собственных исследований,

заключения, выводов, практических рекомендаций,

указателя литературы,

включающего 65 отечественных и 115 зарубежных источников. Работа

иллюстрирована 33 таблицами, 6 диаграммами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений.

В клиническом исследовании проводился анализ данных, полученных

- 9 -

при наблюдении 81 пациента, которые находились на стационарном лечении в

отделении «Голова – шея» клиники ГОУ ВПО «Ярославская государственная

медицинская академия» на базе ФГУ «Ярославский областной клинической

онкологической больницы».

Источником информации послужили истории болезни, амбулаторные

карты больных, операционные журналы, протоколы патогистологических,

микробиологических исследований. Для удобства описания и сбора данных

больные раком гортани и гортаноглотки с метастазами в лимфатические узлы

шеи были разделены на следующие группы:

I группа – 28 пациентов – проведена неоадъювантная лекарственная терапия

(препаратами платины и 5-фторурацилом) и хирургическое лечение

( комбинированная ларингэктомия и шейная лимфодиссекция). II группа – 27

пациентов

выполнено

хирургическое

лечение

(комбинированная

ларингэктомия

и

шейная

лимфодиссекция)

и

послеоперационная

дистанционная гамма-терапия (ДГТ). III группа – 26 пациентов – проведена

хирургическое

лечение

(комбинированная

ларингэктомия

и

шейная

лимфодиссекция) и адъювантная таргетная лекарственная терапия (препарат

цетуксимаб в комбинации с препаратами платины и 5-фторурацилом).

Диаграмма 1

Материал исследования

- 10 -

Подавляющее число больных было от 50 до 59 лет - 32,1%. В группу от 40 до

49 лет вошли 25% пациентов.

В третью по численности в группе старше 60 лет – 23,1%, малочисленную

группу до 40 лет составили 19,2% больных, диаграмма 2.

Диаграмма 2

Распределение больных в зависимости от возраста

С

учетом

распространенности

онкологического

процесса

и

степени

вовлеченности соседних с метастазами анатомических структур, применялось

всем пациентам хирургическое лечение.

Хирургическое лечение было выполнено в объеме расширенной радикальной

шейной лимфодиссекции в сочетании с операцией на первичном очаге. Объем

операции

на

первичном

очаге

зависел

от

локализации

и

степени

распространенности опухолевого процесса. Всем больным трех группам было

выполнено следующие виды операции на первичном очаге: субтотальная

резекция гортани, расширенная резекция гортаноглотки, ларингэктомия и

комбинированную ларингэктомию.

Методы исследования

Для

анализа

результатов

лечения

больных

раком

гортани

и

гортаноглотки с метастазами в лимфатические узлы шеи проводились

клинические, лабораторные, рентгенологические и специальные исследования

(компьютерная

и

магнитно-резонансная

томография,

ультразвуковое

- 11 -

исследование сосудов шеи, тонкоигольная и гарпунная чрескожная биопсия

лимфоузлов).

Для оценки резорбции опухолевой ткани и отсутствия рецидива после

лечения у больных применялось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов

шеи, компьютерная томография (КТ). Исследования проводились на томографе

фирмы

«Somatomsensation

(«Siemens»,

Германия).

Дополнительную

информацию получали по следующим показателям: 1) локализация, размеры и

распространенность опухоли; 2) оценка контуров опухоли, их четкость; 3)

характеристика структурности лимфатического узла, наличие деструкции и

участков

неоднородности;

4)

установление

взаимосвязи

опухоли

с

подлежащими тканями и анатомическими образованиями.

Определенное

диагностическое

значение

имеет

показатель

лейкоцитарного индекса инфильтрации

(ЛИИ)

по

Я.Я.Кальф-Калифу

(1941г.), который рассчитывается по специальной формуле и характеризует

наличие или отсутствие инфильтратов в мягких тканях, который составляет в

норме 1,0 – 0,5. При гладком течении ЛИИ равен 0,60,09; если он превышает

1,4,

то,

как

правило,

возникают

осложнения.

При

поверхностных

инфильтратах ЛИИ равен 1,80,22, при глубоких – 2,60,26 и более, при

подъеме ЛИИ выше 3,0 обычно отмечаются явления гнойно-резорбтивной

лихорадки.

Статистическую обработку данных проводили при помощи программы

Statistica for windows v.9.0.

Для статистического анализа применялся метод Х-квадрат с поправкой

Ейца на непрерывность и точный критерий Фишера для малых выборок. Для

концевых точек (0 и 100 %) применялся t критерий Стьюдента с поправкой на

концевые точки. Вычислялся относительный риск (RR) и отношение шансов

(OR) и соответствующий 95% доверительные интервалы.

Для выявления

зависимости эффективности лечения от исходного состояния опухолевой

ткани

(активный

рост

или

дегенеративно-дистрофическое

состояние)

применялся корреляционный анализ Пирсена (r).

- 12 -

Всем пациентам трех групп было выполнено аналогичное хирургическое

лечение, но помимо хирургического лечения у больных I группы было

проведено дооперационная лекарственная терапия препаратами цисплатин, 5-

фторурацил. Цисплатин – цитостатик из группы металлосодержащих, имеет в

составе ион платины. Входит в состав стандартных схем полихимиотерапии

рака головы и шеи. Относится к группе алкилирующих препаратов, вводился

внутривенно в течение 6-8 ч в виде инфузии, дозировка 50-100 мг/м2 каждые

3-4 недели. 5-Фторурацил - 1 мл раствора содержит фторурацила 50 мг,

ежедневно вводился (1 раз в сутки) путем в/в инфузии - по 600 мг/м2

поверхности тела. У больных II группы было сделано хирургического лечения

и

послеоперационная

дистанционная

гамма-терапия

(ДГТ).

При

комбинированном лечении с радикальным оперативным вмешательством на

первом

этапе

лечения

послеоперационное

облучение

проводили

в

классическом режиме фракционирования до дозы 50 Гр расщепленным

курсом.

При

гистологически

доказанной

остаточной

опухоли

в

послеоперационном поле или при наличии данных выхода опухоли за пределы

капсулы лифатического узла после дозы 50 Гр проводили локальное

облучение неблагополучной зоны в 6-10 Гр. В III группе проводили

аналогичное хирургического лечения и послеоперационную лекарственную

терапию препаратами цисплатин, 5-фторурацил в сочетании с таргетной

терапией

препаратом

цетуксимаб

2-3

курсами

в

зависимости

от

переносимости лечения пациентом. Препарат цетуксимаб вводился стартовой

дозой 400 мг/м2 с последующим переходом на 250 мг/м2 и применялся у

пациентов в первой линии терапии в комбинации с препаратами платины

(цисплатин – 100 мг/м2 в/в 1 раз в сутки, 6 трехнедельных циклов) и 5-

фторурацилом (1000 мг/м2/сут в виде постоянной инфузии в первые 4 дня

каждого цикла).

Результаты исследований и их обсуждение

Как видно из данных таблицы I группа получавшая на первом этапе

лечения 2-3 курса полихимиотерапии, перед операцией имела пониженные

55,010, 58,27,8 54,98,5 52,011, 56,44,9 59,25,2

2

5

546,2

357,3

415,4

535,2

514,7

463,9

573,7

536,1

3614,5

4,31,1 4,91,7 4,10,7

3,41,1

1199,2

1326 1179,5 8611,3

7,41,9 5,83,9 8,43,1

3,91,2

0,670,7 0,80,4 0,71,43 0,41,76

3,63,7

42,7

3,66,1

4,63,8

4,31,1

11112

8,21,6

0,91,1

3,84,9

64,17,8 59,45,7

13,36,7 11,54,8

55,010,

2

64,2

11,9

23129

3,40,6

4,20,7

4,91,5

8318

9411

1318

4,61,0

12915

6,14,5

0,51,8

Эритроциты

(х10

/л)

Гемоглобин (г/л)

Лейкоциты

(х10

/л)

Эозинофилы (%)

Нейтрофилы (%)

палочкоядерные

сегментоядерные

Лимфоциты (%)

Моноциты (%)

Тромбоциты (г/л)

СОЭ (мм/час)

8,84,9 6,85,1 5,33,7 6,85,4

5,74,9

1,30,7 0,91,2 2,40,6 2,11,2

3,64,1

29843 24636 24223 30332

16326

73,3

1,11,8

0,91,6

1,20,9

12125

15946

23531

Показатели

I группа

II группа

III группа

(n=28)

(n=27)

(n=26)

до

I этап

II этап

До

I этап

II этап

До

I этап

II этап

5,93,7

0,71,3

3,14,1

3,11,2

4,32,3

11,81

0,81,32

35,1

3,84,9

3,64,2

- 14 -

Наблюдалась анемия средней степени тяжести, показатель гемоглобина был

равен 83 г/л, также наблюдалась лейкопения – 3,1х109/л и тромбоцитопения –

121 г/л. Во II и III группе на первом этапе у которых была выполнено

оперативное лечение на первичном очаге и путях регионарного лимфооттока,

в общем анализе крови мы обнаружили снижение уровня гемоглобина до 111 -

117 г/л, подъем уровня лейкоцитов до 8,2 - 8,4 х109/л и тромбоцитов до 298 -

303 г/л, что связано с объемом оперативного вмешательства и кровопотерей.

После проведения второго этапа лечения у пациентов I группы, где была

выполнена

операция

на

первичном

очаге

и

зонах

регионарного

метастазирования,

показатели

общего

анализа

крови

оставались

пониженными, хотя были несколько выше, чем после лекарственной терапии.

Сохранялась анемия легкой степени, гемоглобин был равен 94 г/л, уровень

лейкоцитов находился

на уровне 4,3х109/л, тромбоциты в среднем были

равны 159 г/л.

У пациентов II группы, где на втором этапе лечения проводилась

лучевая терапия существенных изменений со стороны белой и красной крови

не выявлено.

Так уровень гемоглобина был равен 119 г/л, лейкоцитов 7,4х109/л,

тромбоцитов 246 г/л. Изменения в крови пациентов III группы после второго

этапа лечения были схожи с таковыми у пациентов I группы после первого

этапа лечения. Так же наблюдалась анемия уровень гемоглобина был равен

86 г/л, лейкоцитопения – 3,9х109/л, тромбоцитопения – 163 г/л. В I и III

группах после проведения лекарственной терапии наблюдалось некоторое

снижение показателей СОЭ.

При биохимическом анализе крови были обнаружены различия во всех

трех группах, таблица 2.

234,8

144,2

568,9

7614

12112

10315

7614

7211

7413

7413

257,8

693,9

115,9

326,1

625,1

1111

2,4

759,7

1141

2,8

263,7

125,1

583,5

234,8

283,

252,

9

7

144,2

112,

135,

7

1

562,9

594,

612,

3

5

7911,9

679,2

396,9

314,8

12516,9

9511,1

Показате

I группа

II группа

III группа

ли

(n=28)

(n=27)

(n=26)

до

I этап

II этап

До

I этап

II

До

I этап

II

этап

этап

4,90,4

4,50,5

4,60,8

4,90,

5,30,

5,10,

4,30,

5,10,

4,60,

4

6

3

4

2

7

835

607,5

656,4

835

893

875

874

818,1

696,7

11,14,5

29,75,3

25,27,9

11,14

10,4

12,2

12,82

15,11

31,13

,5

5,2

3,1

,4

,7

,2

Сахар

крови

(ммоль/л)

Общий

белок

(г/л)

Билируби

н общий

мкмоль/л

АЛТ (МЕ)

АСТ (МЕ)

Щелоч-

ная

фосфатаза

(Ед/л)

Креати-

нин

мкмоль/л

- 16 -

В I группы после проведения полихимиотерапии наблюдался значительный

подъем уровня печеночных трансаминаз, уровень аланинтрансаминазы (АЛТ)

был равен 79 МЕ, аспартаттрансаминазы (АСТ) 39 МЕ, показатели щелочной

фосфатазы достигали 125 Ед/л. Так же повышался уровень общего

билирубина до 29,7 мкмоль/л, креатинина до 121 мкмоль/л, количественные

показатели общего белка крови наоборот снижались до 60 г/л. Что

свидетельствует о существенном влиянии лекарственной терапии на организм

пациента в сторону его ослабления.

У пациентов II и III группы первым этапом был хирургический в

сопоставимых объемах и изменения биохимических показателей крови были

схожи. Так уровень АЛТ был около 25 МЕ, уровень АСТ 11-12 МЕ, щелочная

фосфатаза – 59 - 62 Ед/л, креатинин в пределах 72 – 74 мкмоль/л, общий

билирубин в пределах 10,4 – 15,1 мкмоль/л, общий белок 81 – 89 г/л, сахар

крови был неизменен. Данные значения не выходили за пределы нормы. У

пациентов I группы, после проведения операционного лечения на втором этапе

лечения показатели биохимического анализа крови несколько улучшались, так

как после проведения полихимиотерапии прошло 2-3 недели. Таким образом,

уровень АЛТ и АСТ несколько снижается, но остается по-прежнему высоким и

был равен 67 МЕ и 31 МЕ соответственно. Так же несколько снижается уровень

щелочной фосфатазы до 95 Ед/л, креатинина до 103 мкмол/л, общего

билирубина до 25,2 мкмоль/л, отмечено незначительное повышение общего

белка крови до 65 г/л. После проведения лучевой терапии грубых изменений

биохимического анализа крови у пациентов II группы не обнаружено. Общий

белок 89 г/л, общий билирубин 12,1 мкмоль/л, АЛТ 28 МЕ, АСТ 14 МЕ,

щелочная фосфотаза 61 Ед/л, креатинин 76 мкмоль/л. В III группе пациентов

после

проведения

таргетной

полихимиотерапии

отмечено

снижение

показателей общего белка крови до 69 г/л, значительное повышение

печеночных ферментов АЛТ до 69 МЕ, АСТ до 32 МЕ, щелочная фосфатаза до

111 Ед/л, так же повышался уровень креатинина до 114 мкмоль/л и общего

билирубина до 31,1 мкмоль/л.

- 17 -

Оценка и сравнительная характеристика показателей общего анализа

крови у больных I и III групп.

Как видно из данных таблиц по общему анализу крови в I и III группах,

лейкоцитарный индекс интоксикации в I группе пациентов ЛИИ после ПХТ до

операции превышает 1,8 (Р0,05), что может свидетельствовать о риске

воспалительной инфильтрации мягких тканей, которая повышает опасность

возникновения гнойных осложнений после операции. Это подтверждается

клинически более частыми осложнениями со стороны ран в группе с НА-ПХТ,

к ним относятся отек, гиперемия, боль. Наблюдающиеся у пациентов I группы

лейкопения на фоне повышения СОЭ характеризует воспалительную реакцию

со стороны периферической крови, что также может прогнозировать худшее

заживление послеоперационной раны.

Помимо этого, анализируя показатели общего анализа крови у больных I

группы можно было отметить признаки анемии после 2 курсов НА-ПХТ. Это

выражалось в наличии исходного количества эритроцитов, соответствующего

нижней границе нормы и низкого содержания гемоглобина. В дальнейшем,

после операции, анемизация нарастала и приобретала явные очертания.

По-видимому, причиной снижения показателей красной крови у данных

пациентов следует считать кровопотерю во время операции, а также

уменьшение

компенсаторных

возможностей

организма,

ослабленного

перенесенным вмешательством и НА-ПХТ. В целом, проводя сопоставление

динамики

клинико-лабораторных

показателей

периферической

крови

у

пациентов I и III групп, можно отметить их устойчивую стабильность. Если

какие-либо изменения в величине критериев и прослеживаются, то они

остаются статистически недостоверными (р0,05). Исключение составляет

показатель ЛИИ, который в III группе к 7-9 суткам после операции

приближается к 1, свидетельствуя о неосложненном течении раневого

процесса. В дополнение к этому обнадёживает изменение клинической

симптоматики у больных

III группы, которое подтверждает позитивный

Показатель

Эритроциты (х1012/л)

Гемоглобин (г/л)

Лейкоциты (х109 /л)

III группа после

Операции

4,1 ±0,7

117± 9,5*

I группа после ПХТ

3,4± 0,6

83± 18*

3,1± 1,2*

8,4± 3,1*

Эозинофилы (%)

1± 1,81

0,7 ± 1,43

Нейтрофилы (%)

палочкоядерные

3,8± 4,9

3,6± 6,1

сегментоядерные

64,1±7,8

56,4±4,9

Лимфоциты (%)

13,3± 6,7

6,8± 5,4

Моноциты (%)

1,1± 1,8

2,1± 1,2

- 18 -

характер заживления раны у данной группы пациентов, таблица 3.

Таблица 3

Сравнение результатов общего анализа крови у пациентов

I (ПХТ + операция) и III (операция+ ПХТ ) группы

группы исследования

Тромбоциты (г/л)

СОЭ (мм /час)

ЛИИ

*p 0,05

121± 25*

303± 32*

35 ± 7,3*

53± 6,1

2,25± 0,2

1,13±0,3

На основании полученных данных общего и биохимического анализа крови

можно сделать вывод, что I группа пациентов подходила к оперативному

лечению более ослабленной и имела

высокие риски возникновения

операционных осложнений, данный факт объясняется негативным влиянием

полихимиотерапии проведенной на дооперационном этапе лечения. Пациенты

же II и III групп перед оперативным лечением имели лучшие показатели и

соответственно более высокие шансы на успех, диаграмма 3.

Сравнительный анализ заживления послеоперационной раны

у

пациентов III групп.

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

10±0,85% 10±0,15%

59 0,45

%

90±0,25% 90±0,75%

41±0,75%

вторично

первично

I группа

II группа

III группа

р0,05

Заживление операционной раны у пациентов I группы составило первичным

натяжение 41± 0,75%, вторичным натяжением 59± 0,45%. Следует отметить,

что под вторичным заживлением мы понимаем не только нагноение раны, но и

формирование

серомы,

олиогранулемы,

краевой

некроз.

Заживление

послеоперационной раны у пациентов II группы первичным натяжением

составило 90± 0,25%, вторичным натяжением 10± 0,85%.

Заживление послеоперационной раны у пациентов III группы первичным

натяжением произошло в 90± 0,75% случаев, вторичным натяжением в 10±

0,15%.

У пациентов I группы у которых после 2-3 курсов полихимиотерапии

наблюдались значительные сдвиги как в общем, так и в биохимическом

анализах крови, говорящие об истощении организма процент раневых

осложнений был выше в 5 раз по сравнению с II и III группами. Вторично в I

группе зажило 59 ран, во II и III группах 10% ран. Не смотря на то, что в III

группе по данным нашего исследования оказался самый высокий процент

пациентов с продолженным ростом в области лимфодиссекции процент

безрецидивного течения заболевания так же оказался выше и составил 23,1±

0,6%, диаграмма 4.

- 19 -

Диаграмма 3

Консолидация

краев

раны

у

больных

в

зависимости

от

последовательности лечения

- 20 -

Диаграмма 4

Безрецидивное течение заболевания в течение пяти лет

р0,05

Основной критерий оценки – это пятилетняя выживаемость пациентов. По

полученным данным пятилетняя выживаемость в III группе составила 38,5%

пациентов, это на 6,4% больше чем в I группе и на 8,9% больше чем во II

группе.

Авторский

способ

реконструкции

гортани

после

одномоментной

операции на первичном очаге и лимфопутях шеи.

Целью предлагаемого способа является упрощение пластики гортани,

гортаноглотки и шейного отдела трахеи, уменьшение послеоперационных

осложнений и сокращение времени операции.

Поставленная цель достигается тем, что резекцию гортани осуществляют с

включением 4-х и более колец трахеи с одновременным удалением

гортаноглотки;

а

целостность

резецируемых

органов

восстанавливают,

используя грудино-ключично-сосцевидную мышцу больного.

Новизна авторского способа заключается в том, что гортань, гортаноглотка и

шейный отдел трахеи резецируют одномоментно, осуществляя удаление 4-х и

более колец трахеи, во-первых. Во-вторых, восстановление целостности

резецируемых

органов

выполняют

собственной

грудино-ключично-

сосцевидной мышцей больного, мобилизованной со всех сторон.

- 21 -

Восстановление целостности органа выполняют за счет мобилизованной со

всех сторон грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Последнюю перемещают

в область дефекта после резекции гортани, трахеи и грушевидного синуса.

Фиксируют швами, выполняя таким образом, мышечную пластику стенки

трахеи, боковой стенки гортани и глотки, обеспечивая при этом надежную

герметизацию указанных органов и отграничение от элементов основного

сосудисто – нервного пучка шеи. Производят послойное ушивание раны с

установкой 2 активных, раздельных аспирационных дренажей в ложе

лимфодиссекции в латеральном треугольнику и в медиальном треугольнику

шеи. Шов на кожу, накладывают спирт – асептическую повязку. Оперативное

вмешательство длится в среднем 4-5 часов.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что III группа -

хирургическое лечение и адъювантная таргетная лекарственная терапия

( препарат цетуксимаб в сочетании с препаратами цисплатин, 5-фторурацил)

имела лучшие показатели и соответственно более высокие шансы на успех

Выводы

1. Критерием благоприятного прогноза заживления послеоперационной раны

у больных раком гортани и гортаноглотки является лейкоцитарный индекс

интоксикации (ЛИИ) в интервале от 1,13±0,03 до 1,3±0,07.

2. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением у больных I

группы отмечалось в 41± 0,75% случаев, во II группе в 90± 0,25% случаев, в III

группе у 90± 0,75% больных.

3. При сочетании хирургического лечения (комбинированная ларингэктомия и

шейная лимфодиссекция) с неадьювантной лекарственной терапией (I группа

больных) реметастазирование отмечено в 14,3± 0,59% случаев; при аналогичном

хирургическом лечении и дистанционной гамма-терапией (II группа больных)

реметастазирование зафиксировано в 11,1± 1,12% случаев; у больных III группы

(такое же хирургическое лечение и адьювантная таргетная лекарственная терапия

препаратом цетуксимаб) - в 7,7± 0,4% случаев.

- 22 -

4. Отдаленное метастазирование у больных I группы отмечено в 7,1± 0,54%

случаев, у больных II группы в 11,1± 1,12% случаев, у больных III группы – не

было.

5. У пациентов раком гортани и гортаноглотки IVст T3-4N2M0 целесообразно

выполнять

расширенные

шейные

лимфодиссекции,

что

улучшает

онкологические результаты лечения.

6. Предложенный авторский способ пластики кивательной мышцей дефекта

гортани и трахеи при симультантной операции на первичном очаге и зонах

регионарного метастазирования наиболее эффективен и позволяет сохранить

гортань и гортаноглотку с их функциями.

Практические рекомендации

1. Пациентам с распространенным опухолевым процессом в первичном очаге,

индексом Т3-4 и наличием регионарных метастазов индексом N2 следует

выполнять

расширенную

шейную

лимфодиссекцию

с

одномоментной

операцией на первичном очаге.

2. Использование

цетуксимаба

в

дополнение

к

стандартной

схеме

полихимиотерапии позволяет добиться безрецидивного течения заболевания у

23,1±0,6 % больных, в сроки наблюдения до 5 лет и повысить выживаемость

пациентов до 38,5±0,75 % в те же сроки наблюдения.

3. У пациентов с распространенным метастатическим раком гортани и

гортаноглотки после расширенных шейных лимфодиссекций с операцией на

первичном очаге адъювантная полихимиотерапия в сочетании с таргетной

снижает риск отдаленного метастазирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Джафаров К.Г. Клинические аспекты лечения больных раком гортани и

гортаноглотки с распространенным метастазированием / В.В.Виноградов,

С.С.Решульский // Российская

С.64-68.

2.

Джафаров

К.Г.

Влияние

способа

респираторной

поддержки

при

ларингэктомии на онкологические результаты лечения больных раком гортани

/ А.Е. Смирнов, В.В. Бырихина // Российская оториноларингология. - 2013.

- №1 (62). - С.190-192.

3. Джафаров К.Г. Модифицированный способ пластики пекторальным

лоскутом дефицита мягких тканей после расширенных лимфодиссекций на шее

/ В.В.

Виноградов //

Межрегиональный сборник научных трудов,

посвященных

70-летию

ГБОУ

ВПО

РязГМУ

Минздрава

России

«Инновационные

подходы

к

диагностике

и

лечению

онкологических

заболеваний», Рязань, 2013. С. 126-127.

4. Джафаров К.Г. Особенности шейной лимфодиссекции в комплексном

лечении метастатического рака гортани и гортаноглотки / В.В. Виноградов,

С.С. Решульский, М.Г. Давыдова // Российская оториноларингология. -

2013. - №1 (62). - С.52-55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ – аланинтрансаминаза

АСТ - аспартаттрансаминаза

ДГТ – дистанционная гамма терапия

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПХТ – полихимиотерапия

РИО – рассеянный источник-опухоль центр

РЭФР – рецептор эпидермального фактора роста

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

УЗИ - ультразвуковое исследование

- 23 -

оториноларингология. - 2012. - №1 (56).-



 
Похожие работы:

«САМОХИН ДМИТРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ КЛИНИКА И ПРОФИЛАКТИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ 14.01.06 – Психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2016 Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.