авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

Алексейцев Андрей Владимирович

АНТЕГРАДНАЯ ЭНДОБИЛИАРНАЯ ЩИПЦОВАЯ

БИОПСИЯ ПОД РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ

ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ

ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ, ОСЛОЖНЁННЫХ

МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учѐной степени

кандидата медицинских наук

Пермь 2015

Работа выполнена на кафедре

болезней ФПК и ПП

учреждения

высшего

бюджетного

Государственного

профессионального

образования «Уральский государственный медицинский

университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Мейлах Борис Львович

– доктор медицинских наук, доцент кафедры

хирургических

болезней

ФПК

и

ПП

Государственного

бюджетного

образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Уральский государственный медицинский университет» Министерства

здравоохранения Российской Федерации.

Официальные оппоненты:

Машкин Андрей Михайлович д.м.н., профессор, заведующий кафедрой

хирургических болезней с курсами эндоскопии и рентгенологии ФПК и ППС

Государственного

бюджетного

образовательного

учреждения

высшего

профессионального образования «Тюменский государственный медицинский

университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Русинов Владимир Михайлович – к.м.н., доцент кафедры госпитальной

хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения

высшего

профессионального

образования

«Кировская

государственная

медицинская

академия»

Министерства

здравоохранения

Российской

Федерации.

Ведущая

организация:

Федеральное

государственное

бюджетное

учреждение «Институт хирургии им. А.В. Вишневского».

Защита состоится «___» ___________ 2016 г. в ____ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермский

государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»

Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМУ им.

академика

Е.А.

Вагнера

Минздрава

России

(614990,

г.

Пермь,

ул. Петропавловская, 26), с авторефератом – на сайтах http://psma.ru и

www.vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан «____» ______________ 2016 г.

2

хирургических

образовательного

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Малютина

Наталья Николаевна

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Диагностика и лечение заболеваний органов панкреатодуоденальной

зоны (ПДЗ), осложнѐнных обструкцией желчных протоков является

актуальной проблемой современной медицины. В 10–19% причиной

механической желтухи являются злокачественные новообразования данной

анатомической области, занимающие в настоящее время одно из лидирующих

мест в структуре онкологических заболеваний (Каримов Ш.И., 2007).

Лучевые методы диагностики, являющиеся «золотым стандартом» в

визуализации опухолевого процесса указанной локализации, к сожалению, не

всегда оказываются эффективными. Так, по данным ряда авторов, частота

диагностических ошибок составляет от 5 до 60% (Бурякина С.А., 2012).

Наиболее

достоверно

подтвердить

злокачественный

характер

поражения позволяет морфологическая верификация процесса (Попов С.А.,

2014). На сегодняшний день существует большой спектр различных методик,

позволяющих выполнить биопсию образований ПДЗ. Однако данные методы

демонстрируют большой разброс показателей чувствительности (от 21% до

70%), их информативность существенно зависит от локализации процесса, а

применение сопряжено с риском развития серьѐзных интраабдоминальных

осложнений, встречающихся с частотой 1,2–12,8% (Куликовский В.Ф., 2011;

Карпачев А.А., 2009; Старков Ю.Г., 2009; Iacono C., 2007).

В мировой практике при морфологической диагностике опухолей ПДЗ

наибольшее

распространение

получила

методика

транскутанной

навигационной

пункционной

биопсии.

Однако,

несмотря

на

малую

травматичность, еѐ клиническое применение имеет ряд существенных

ограничений, в том числе наличие механической желтухи. Двухэтапная

тактика, подразумевающая билиарную декомпрессию на первом этапе и

выполнение биопсии после купирования явлений холестаза, приводит к

4

затягиванию сроков диагностики заболевания, а соответственно – к

ухудшению результатов лечения (Попов С.А., 2004; Редькин А.Н., 2012).

Единственным вариантом, дающим больному шанс на относительно

благоприятный исход заболевания, является радикальная операция. Вместе с

тем, выполнение радикальных хирургических вмешательств у данной

категории пациентов зачастую не представляется возможным из-за наличия

местных и общих противопоказаний, обусловленных поздней диагностикой

заболевания. Так, резектабельность при опухолевом поражении органов ПДЗ

колеблется от 5 до 50%, а послеоперационная летальность – от 4,3 до 59%

(Патютко Ю.И., 2011; Singh S., 2008).

Холангиокарцинома внепечѐночных желчных протоков даже при

небольших

размерах

(1–2

см)

может

манифестироваться

развитием

механической желтухи, вследствие чего выявление и морфологическая

верификация таких образований особенно затруднительна (Фомичѐва Н.В.,

2014). Вместе с тем, результаты хирургического лечения данных опухолей в

связи с особенностями их роста являются наиболее удовлетворительными.

Так, по данным Патютко И. Ю. (2014г.) и Popescu I. (2014 г.),

резектабельность таких опухолей достигает 75%, а пятилетняя выживаемость

после оперативного лечения составляет 42%.

В связи с трудностью морфологической верификации опухолевого

процесса

ПДЗ

в

40–60%

случаев

хирургические

вмешательства,

предпринятые

по

поводу

данного

заболевания,

выполняются

без

предоперационного

гистологического

подтверждения

злокачественного

характера поражения. Срочная интраоперационная биопсия также далеко не

всегда даѐт однозначный результат, так как еѐ чувствительность составляет

33,3–60,8% (Пропп А.Р., 2002). Это приводит к тому, что хирургу нередко

приходится решать непростую задачу: расценивать данный патологический

процесс как злокачественное поражение органов ПДЗ, или заболевание имеет

доброкачественный характер. В первом случае необходимо выполнять

5

обширную,

инвалидизирующую

операцию,

во

втором

достаточно

ограничиться более щадящим вмешательством. В результате этого в 5%

случаев,

после

выполненных

обширных

резекционных

операций,

предпринятых по поводу рака ПДЗ, опухолевый процесс не подтверждается

впоследствии при гистологическом исследовании удалѐнного препарата

(Патютко И.Ю., 2014).

Следует также отметить, что отсутствие морфологической верификации

неопластического

процесса

значительно

затрудняет

назначение

специфической противоопухолевой терапии, которая может существенно

увеличивать продолжительность жизни у данной категории пациентов

(Поликарпов А.А., 2013).

Гистологическое подтверждение опухоли

является необходимым

условием для назначения наркотических анальгетиков при выраженном

болевом синдроме, который встречается у данной категории больных в

30–40% случаев, а также значительно упрощает проведение медико-

социальной экспертизы у пациентов трудоспособного возраста, которые

составляют до 80% (Кабанов М.Ю., 2012).

Таким образом, проблема морфологической диагностики опухолей ПДЗ

является актуальной на сегодняшний день, имеет не только медицинскую, но

и социальную значимость и требует дополнительного изучения.

Цель работы

Улучшение

результатов

предоперационной

морфологической

диагностики

заболеваний

органов

панкреатодуоденальной

зоны,

осложнѐнных механической желтухой.

6

Задачи исследования

1.

Изучить

глубину

инвазии

опухолевого

процесса

панкреатодуоденальной зоны, осложнѐнного механической желтухой, в

стенку внепечѐночных желчных протоков в зависимости от локализации

первичного очага.

2.

Экспериментально

изучить

эффективность

использования

биопсийных щипцов различного диаметра при выполнении эндобилиарной

биопсии.

3. Усовершенствовать методику антеградной эндобилиарной биопсии

при морфологической диагностике заболеваний органов ПДЗ, осложнѐнных

механической желтухой.

4. Вычислить показатели информативности антеградной эндобилиарной

щипцовой биопсии под рентгенологическим контролем.

Научная новизна

1. Предложена усовершенствованная методика антеградной щипцовой

эндобилиарной биопсии под рентгенологическим контролем при диагностике

заболеваний

панкреатодуоденальной

зоны,

осложнѐнных

обструкцией

желчных протоков (патент на изобретение № 2533047).

2. Разработан и клинически апробирован катетер для антеградной

эндобилиарной щипцовой биопсии под рентгенологическим контролем

(патент на полезную модель №154301).

3. Получены данные об информативности усовершенствованной

антеградной эндобилиарной биопсии под рентгенологическим

методики

контролем.

4. Доказано, что клиническое применение методики антеградной

эндобилиарной биопсии, сокращая сроки гистологической верификации

опухоли, способствует увеличению медианы продолжительности жизни

пациентов, страдающих злокачественным поражением ПДЗ.

7

Практическая значимость работы

Впервые

внедрена

усовершенствованная

методика

антеградной

эндобилиарной щипцовой биопсии под рентгенологическим контролем

одномоментно с ЧЧХС.

За период с 2010 по 2013 гг. с помощью предложенной методики была

произведена морфологическая верификация опухолевого процесса у 29

пациентов, страдающих злокачественным поражением органов ПДЗ. Это

позволило сократить сроки начала проведения данной группе пациентов

противоопухолевой

химиотерапии

и,

в

конечном

итоге,

увеличить

продолжительность их жизни.

Разработан и активно используется в практике катетер для антеградной

эндобилиарной биопсии под рентгенологическим контролем. Указанный

катетер предложен к промышленному производству.

Апробация результатов исследования

Материалы работы доложены на научно-практической конференции с

международным участием «Вопросы онкологии» в апреле 2014 года

(г. Екатеринбург), на XVIII Российском онкологическом конгрессе в ноябре

2014 года (г. Москва).

Диссертационная

работа

апробирована

на

заседании

кафедры

хирургических болезней ФПК и ПП ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России

(06.05.2015 г.), на заседании проблемной комиссии по хирургии ГБОУ ВПО

УГМУ

Минздрава

России

(29.06.2015

г.),

на

заседании

научно-

координационного совета по хирургии ГБОУ ВПО ПГМУ им. академика

Е.А.Вагнера Минздрава России (28.09.2015 г.)

Внедрение результатов исследования

Разработанная методика антеградной эндобилиарной биопсии под

рентгенологическим контролем при диагностике опухолей ПДЗ внедрена в

8

практику работы МАУ ГКБ №40, МАУ ЦГБ№20 г. Екатеринбурга.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры

хирургических болезней ФПК и ПП ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России.

Соответствие паспорту научной специальности

Диссертационное исследование соответствует п. 2 паспорта по

специальности 14.01.17 – хирургия, так как в ней рассматривается вопрос

усовершенствования метода диагностики заболеваний

панкреатодуоде-

нальной зоны, осложнѐнных механической желтухой.

Связь работы с научными программами

Диссертация

выполнена

в

соответствии

с

планом

научно-

исследовательской

работы

ГБОУ

ВПО

УГМУ

Минздрава

России.

Государственная регистрация № 01201254221.

Личный вклад автора

Личный вклад автора в проведенное исследование выразился в

предложении основной идеи и цели исследования, в разработке необходимых

методологических

подходов.

Автор

лично

выполнял

чрескожные

чреспечѐночные вмешательства у всех пациентов групп №1 и №2, принимал

участие

в

секционном

эксперименте,

производил

антеградную

эндобилиарную биопсию, собирал весь необходимый фактический и

архивный материал. В едином целом автор представил клинические и

инструментальные

методы

диагностики,

сформулировал

положения,

выносимые на защиту, и выводы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в

реферируемых

научных

журналах,

рекомендованных

Высшей

9

аттестационной комиссией. Получено 2 патента на изобретение (№2533047,

№154301).

Структура и объѐм диссертации

Диссертация представляет из себя рукопись на русском языке, объѐмом

154 страницы машинописного текста, состоит из списка сокращений,

введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и

списка литературы, содержащего 190 источников (94 отечественных и

96 иностранных). Работа иллюстрирована 36 таблицами и 23 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1.

Опухоли

ПДЗ,

осложнѐнные

механической

желтухой,

инфильтрируют стенку желчного протока в 44%–100% случаев, имеют

внутрипросветный рост в 33%–100% случаев в зависимости от их

локализации.

2. Эффективность эндобилиарной биопсии в условиях секционной

повышается с увеличением диаметра используемых биопсийных щипцов.

3. Усовершенствованная методика антеградной эндобилиарной биопсии

при морфологической верификации заболеваний органов ПДЗ, осложнѐнных

механической желтухой, подразумевает использование биопсийных щипцов

диаметром от 1,8мм до 3,2 мм без увеличения количества осложнений.

4.

Чувствительность

антеградной

эндобилиарной

биопсии

при

морфологической предоперационной диагностике опухолей ПДЗ составляет

50%, специфичность – 89%. Данная методика наиболее предпочтительна при

опухолях Клацкина, общего желчного протока, и при недостоверном

результате транскутанной аспирационной биопсии.

10

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на кафедре

хирургических

болезней

ФПК

и

ПП

Уральского

государственного

медицинского университета, на базе МАУ «ГКБ № 40» г. Екатеринбурга, при

содействии кафедры онкологии и медицинской радиологии Уральского

государственного медицинского университета.

Работа является когортным ретроспективно-проспективным клиническим

исследованием

и состоит из экспериментальной и клинической частей

(рисунок 1).

Схема структуры исследования представлена на рис. 2.1

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Изучение особенностей инвазивности, структуры,

локализации опухолей ПДЗ

( на основании ретроспективного анализа протоколов

патологоанатомических вскрытий, n=60)

Изучение эффективности биопсийных щипцов

различного диаметра при эндобилиарной биопсии

( в условиях секционной, на основании изучения 90 биоптатов)

Усовершенствование методики антеградной

эндобилиарной биопсии под рентгенологическим

контролем

Патент на изобретение №2533047

Патент на полезную модель №154301

Группа №1

ЧЧХС+Эндобилиарная биопсия

(пациенты с опухолью ПДЗ,

на базе ГКБ №40)

n=44

11

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

102 пациента с ЧЧХС по поводу заб леваний ПДЗ,

осложнѐнных механической желтухой

№1

арная

биопсия +

ЧЧХС

Группа №3

транскутанная

пункционная

тонкоигольная биопсия

(пациенты с опухолью ПДЗ,

на базе СООД)

n=55

Сравнительный анализ результатов

морфологической диагностики пациентов

групп №1 и №3

Сравнительный анализ информативности методик

антеградной эндобилиарной и транскутанной

аспирационной биопсии

Анализ отдалѐнных результатов лечения и диагностики пациентов

групп №1, 2, 3

Анализ эффективности специфической противоопухолевой терапии

Изучение результатов радикального хирургического лечений при раке ПДЗ

Анализ выживаемости пациентов

Рисунок 1. Дизайн исследования.

Сравнительный анализ результатов

лечения и диагностики пациентов

групп №1 и №2

Течение послеоперационного периода

Характер осложнений

Структура летальности

Оценка информативности биопсии

о

Эндобили

Группа №2

(пациент

ЧЧХС без биопсии

(пациенты с опухолью ПДЗ,

на базе ГКБ №40)

n=53

ы с раком

ПДЗ,

осложн.

механичес

кой

желтухо

й).

N=44

Группа

12

На первом этапе исследования был проведѐн ретроспективный анализ

60 протоколов патологоанатомических исследований трупов пациентов,

находившихся на стационарном лечении и умерших на базе хирургических

отделений ГКБ№40 за период с 1991 по 2013 годы.

У всех пациентов был выявлен и морфологически подтверждѐн

опухолевый процесс ПДЗ, осложнѐнный обструкцией желчных путей с

прижизненным развитием механической желтухи. Средний возраст умерших

больных составил 74±4года. Средний срок пребывания в стационаре

пациентов составил 25±5 суток. 48(80%) пациентам были выполнены

оперативные вмешательства, из них 4(6,6%) больным была произведена

радикальная операция (панкреатогастродуоденальная резекция), остальным –

выполнены различные паллиативные вмешательства, направленные на

купирование ургентных осложнений опухолевого процесса. На данном этапе

изучались особенности микроскопической и макроскопической структуры,

инвазивности и локализации опухолевого процесса.

Следующим этапом, в ходе экспериментальной части исследования,

была изучена эффективность использования биопсийных щипцов различного

диаметра

при

выполнении

эндобилиарной

биопсии.

Исследование

проводилось в условиях секционного зала на нефиксированных трупах.

Биопсийными щипцами диаметром 1,8 мм, 2,4 мм, 3,2 мм было получено

90

биоптатов

с

последующей

их

световой

микроскопией.

Была

проанализирована глубина проникновения биопсийных щипцов в стенку

желчного протока, количество и характер получаемого морфологического

материала. Следует отметить, что секционный эксперимент а также

морфологическое

исследование

полученных

фрагментов

выполнялись

совместно

с

врачом-патологоанатомом.

В

связи

с

этим

выражаем

благодарность за содействие в проведении нашего диссертационного

исследования заведующей патологоанатомического отделения МАУ ГКБ

№40 Истоминой Ольге Юрьевне.

13

Клиническая часть исследования выполнена на основании анализа

результатов диагностики и лечения 157 пациентов с заболеваниями органов

ПДЗ,

осложнѐнных

обструкцией

желчных

протоков,

составивших

3

клинические группы в соответствии с критериями включения и исключения.

Группу

№1

составили

44

пациента

со

злокачественными

новообразованиями

ПДЗ,

осложненными

механической

желтухой,

прошедших лечение в МАУ ГКБ № 40 в течение периода с 01.01.2010 г. по

01.10.2013 г., которым с целью билиарного дренирования выполнялась

чрескожная

чреспечѐночная

холангиостомия,

а

морфологическая

верификация

опухолевого

процесса

выполнялась

путѐм

антеградной

эндобилиарной щипцовой биопсии.

Группу №2 составили 53 пациента с аналогичным диагнозом, которым

с целью билиарного дренирования на базе МАУ ГКБ № 40 в период с

01.01.2010 г. по 01.10.2013 г. выполнялась чрескожная чреспечѐночная

холангиостомия, а морфологическая верификация опухолевого процесса на

данном этапе лечения не проводилась.

Группу №3 составили 55 больных с опухолью ПДЗ. У всех пациентов

данной группы заболевание сопровождалось обструкцией желчных протоков,

по поводу чего им были выполнены различные оперативные вмешательства с

целью билиарной декомпрессии в различных стационарах Свердловской

области и города Екатеринбурга. После купирования явлений механической

желтухи всем пациентам на базе ГБУЗ СО «Свердловский областной

онкологический

диспансер»

выполнялась

транскутанная

пункционная

тонкоигольная биопсия под ультразвуковым контролем для морфологической

верификации опухолевого процесса в период с 2011 по 2013 годы.

Дополнительно были изучены 5 пациентов с доброкачественными

заболеваниями органов ПДЗ, осложнѐнными механической желтухой. Данной

группе пациентов с целью верификации диагноза также выполнялась

антеградная эндобилиарная биопсия одномоментно с ЧЧХС. Результаты

14

морфологического исследования были использованы для

вычисления

показателей информативности биопсии, требующие наличия истинно

отрицательных и ложноположительных результатов.

По половой и возрастной структуре во всех клинических группах

пациентов не было выявлено существенных различий. Представленные

группы оказались сопоставимы по характеру основного патологического

процесса, его стадии и локализации.

Чрескожная чреспечѐночная холангиостомия у пациентов групп №1 и

№2 и транскутанная пункционная тонкоигольная биопсия у больных группы

№3

выполнялись

по

классическим

методикам,

с

использованием

ультразвуковой и рентгенологической навигации.

Статистическая обработка материалов исследования проводилась

при помощи программ Excel 2010 для Windows XP, MedCalc (version 11.4.2.0.,

Mariakerke,

Belgium).

Параметрические

количественные

данные

представлялись

в

виде

М±σ,

где

М

среднее

значение,

σ

среднеквадратичное отклонение. Непараметрические данные представлялись

в виде Ме(95%ДИ), где Ме – медиана, (95%ДИ) – 95% доверительный

интервал. Для описательной статистики качественных признаков вычислялась

доля, и данные представлялись в виде %. Для сравнительной статистики

количественных параметрических

признаков

использовался t-критерий

Стьюдента. При отсутствии условий применения параметрических методов,

анализ количественных данных проводился при помощи U-теста Манна-

Уитни. Для выявления достоверности различий при оценке качественных

признаков использовался критерий χ2 по Пирсону. Различия между

показателями считали достоверными при р0,05, где р – показатель уровня

статистической значимости различий сравниваемых значений. При изучении

показателей диагностической информативности вычислялись следующие

характеристики метода: чувствительность, специфичность, точность метода,

предсказательная ценность положительного результата, предсказательная

15

ценность отрицательного результата, диагностическая эффективность теста.

При анализе выживаемости пациентов данные представлялись в виде

Me(Q1;Q3), где Me – медиана продолжительности жизни, Q1 и Q3–

соответственно нижний (25%) и верхний (75%) квартили. При сравнительной

статистике

медиан

продолжительности

жизни

использовался

метод

Каплан-Майера.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе первого этапа было проанализировано 60 протоколов

патологоанатомических исследований трупов пациентов с опухолевым

поражением органов ПДЗ, осложнѐнным механической желтухой. У 30(50%)

больных процесс локализовался в области головки поджелудочной железы, у

9(15%) – в желчном пузыре. Поражение общего печѐночного, общего

желчного протоков, БДС, и ДПК было выявлено у 5(8%), 8(13%), 7(12%) и

1(2%) пациентов соответственно. Отмечено существенное преобладание

пациентов с III и IV стадией опухолевого процесса – 20(33,3%) и 35(58,3%)

соответственно.

По морфологическому строению в 92% случаев была

выявлена аденокарцинома различной степени дифференцировки.

У 18(30%) пациентов размер выявленного образования составил более

50 мм, у 25(41,7%) пациентов – 20–50 мм. Особо следует отметить, что в

17(28,3%) случаях размеры опухолей составляли менее 20 мм, в связи с чем

их прижизненная диагностика была затруднена.

При изучении степени инвазии опухолевых образований ПДЗ в стенку

внепечѐночного желчного протока, в зависимости от локализации первичного

очага, были получены следующие результаты.

При поражении головки поджелудочной железы неопластический

процесс инфильтрирует стенку желчного протока в 69% случаев, при этом в

57% отмечается внутрипросветный рост опухоли, при поражении желчного

пузыря подобная ситуация встречалась в 44% и 33% случаев соответственно.

16

При холангиокарциноме

и при поражении БДС

внутрипротоковый рост

опухоли был отмечен у всех пациентов. Полученные результаты дают

основание рассчитывать на эффективность эндобилиарной биопсии при

диагностике данной патологии.

В ходе следующего этапа исследования экспериментально была

изучена эффективность использования биопсийных щипцов различного

диаметра при выполнении эндобилиарной биопсии. При изучении 90

биоптатов, взятых в условиях секционного зала щипцами диаметром 1,8 мм,

2,4 мм и 3,2 мм, было выявлено, что количество материала, достаточного для

полноценного гистологического исследования, получено щипцами 1,8мм

лишь в 63,3% случаев, инструментами 2,4 мм и 3,2 мм – в 93,3% и 100%

случаев соответственно. При этом фрагменты мышечного слоя протока

выявлены лишь при использовании щипцов диаметром 2,4 мм и 3,2 мм (в

57% и 83% случаев соответственно). Следует обратить внимание, что в ходе

эксперимента случаев перфорации протока отмечено не было.

С учѐтом полученных данных была усовершенствована методика

антеградной эндобилиарной щипцовой биопсии, подразумевающая для

повышения эффективности исследования использование биопсийных щипцов

диаметром от 1,8 мм до 3,2 мм. Получен патент на изобретение №2533047 и

патент на полезную модель № 154301.

Указанным способом было выполнено 58 биопсий у 44 пациентов

группы

№1,

страдающих

опухолевым

поражением

органов

ПДЗ,

осложнѐнным механической желтухой. Как указывалось выше, всем больным

данной

группы

с

целью

билиарного

дренирования

осуществлялась

чрескожная

чреспечѐночная

холангиостомия

классическим

методом.

Одномоментно

с

данной

манипуляцией

выполнялась

антеградная

эндобилиарная щипцовая биопсия под рентгенологическим контролем по

предложенной методике. При отрицательном результате исследования

биопсию выполняли повторно на 7–10 сутки и завершали вмешательство

Показатель

Общий

Щипцами

Щипцами

Щипцами

информативности

показатель

1,8 мм

2,4 мм

3,2 мм

р

р (1)=0,0096

р (2)=0,0035

р (3)=0,0921

р (*)=0,0754

22%1,2

61%1,3

75%2,3

Чувствительность

Специфичность

Предсказательная

ценность

положительного

результата

Предсказательная

ценность

отрицательного

результата

Диагностическая

эффективность

теста

50%

89%

96%

67%*

100%*

80%

100%

17

наружно-внутренним дренированием желчных протоков. Так, 30 пациентам

исследование проводилось однократно, 14 больным биопсию выполнили

дважды. Подтвердить злокачественный характер поражения удалось у

29(66%) больных. Показатели информативности биопсии представлены в

таблице №1.

Таблица 1

Информативность антеградной эндобилиарной щипцовой биопсии

под рентгенологическим контролем

21,6%

12,5%

30%

65%

29%

67%

Как видно из представленной таблицы, информативность исследования

щипцами диаметром 2,4 мм и 3,2 мм существенно выше, чем щипцами

диаметром 1,8 мм.

Был проведѐн сравнительный анализ результатов лечения пациентов

группы №1 и группы №2, которым также по поводу опухоли ПДЗ,

осложнѐнной

механической

желтухой,

выполнялась

ЧЧХС,

но

морфологическая верификация процесса на данном этапе не производилась.

Была

проанализирована

динамика

биохимических

показателей

крови

пациентов в послеоперационном периоде

(концентрация билирубина,

18

активность АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ), изучена структура послеоперационных

осложнений и летальности.

По всем перечисленным параметрам, а также по таким показателям как

средний срок госпитализации (17±5 и 15±5 суток), продолжительность

оперативного вмешательства (57±8 и 47,7±9 минут), послеоперационная

летальность (9% и 7,5%) в первой и второй группах соответственно

достоверных различий выявлено не было. Полученные результаты могут

свидетельствовать о том, что антеградная эндобилиарная щипцовая биопсия

под

рентгенологическим

контролем

не

сопровождается

значимыми

осложнениями и не приводит к отягощению послеоперационного периода.

Следующим этапом исследования был проведѐн сравнительный анализ

показателей

чувствительности

антеградной

эндобилиарной

биопсии,

выполненной пациентам группы №1, и транскутанной пункционной

тонкоигольной биопсии под ультразвуковой навигацией, выполненной

пациентам группы №3, как эталонный метод морфологической диагностики

опухолей данной локализации. Полученные результаты представлены в

таблице №2.

Таблица 2

Показатели чувствительности антеградной эндобилиарной биопсии и

транскутанной пункционной биопсии в зависимости от локализации опухоли

Пациенты группы №1

Пациенты группы №3

кол-во

положит. чувстви-

кол-во

положит.

чувстви-

биопсий, результат, тельность, биопсий, результат, тельность,

n

n

%

n

n

%

Локализация

опухоли

Головка

р(*)

43*

43

33

77*

0,0674

56*

6

3

50*

0,2534

57*

3

2

66*

0,0984

80*

9

1

11*

0,0098

50*

61

39

64*

0,1770

поджелудочной

37

16

железы

Общий желчный

проток

БДС

Область ворот

печени

9

5

7

4

5

4

Всего

58

29

19

Как видно из представленных данных, чувствительность обеих методик

не имеет существенных различий и составляет 50% и 64% при антеградной

эндобилиарной биопсии и транскутанной пункционной тонкоигольной

биопсии соответственно. При диагностике рака головки поджелудочной

железы информативность пункционной биопсии существенно выше, чем у

антеградной эндобилиарной и составляет 77% и 43% соответственно. Однако

при морфологической верификации опухоли Клацкина и общего желчного

протока щипцовая эндобилиарная биопсия является более информативным

методом в сравнении с навигационной пункционной биопсией. Полученные

результаты дают основание рекомендовать антеградную эндобилиарную

щипцовую биопсию под рентгенологическим контролем, как альтернативный

метод морфологической диагностики опухолей ПДЗ при неэффективности

иных способов верификации.

На

заключительном

этапе

исследования

был

проведен

анализ

отдалѐнных результатов диагностики и лечения всех трѐх представленных

групп пациентов. Основанием для анализа явилась информация, полученная

из

медицинской

документации,

в

результате

послеоперационного

мониторинга ряда пациентов, а также путѐм анкетирования больных и их

родственников. Таким образом, удалось собрать данные о 108 (71%)

пациентах. При анализе полученной информации было выявлено, что после

выполнения

ЧЧХС

33% пациентов

впоследствии

не

обращались

в

онкологический диспансер для дальнейшей диагностики заболевания и

коррекции терапии. После выписки из стационара лишь у 28% больных

диагноз был верифицирован морфологически, а радикальное хирургическое

лечение было выполнено лишь 4% больных. Части пациентов проводилась

противоопухолевая химиотерапия (результаты представлены в таблице №3).

Однолетняя

Двухлетняя

продолжительности

выживаемость,%

выживаемость, %

жизни, месяцев

Ме(Q1;Q3)

20,5%

3%

5,5 (4;8)

63,4%

14,6%

13 (11;17,2)

0,0001

0,1092

0,0026

Вид терапии

Не получали ХТ

(n=39)

Получали ХТ

(n=41)

р

Как

видно

из

представленной

таблицы,

противоопухолевая

химиотерапия демонстрирует достаточно высокую эффективность у данной

категории пациентов.

При сравнительном анализе показателей выживаемости пациентов

групп №1 и №2 получены следующие результаты (таблица №4).

Таблица 4

Выживаемость пациентов групп №1 и №2

Медиана

20

Таблица 3

Результаты противоопухолевой химиотерапии у пациентов

с опухолью панкреатодуоденальной зоны

Медиана

Группа пациентов

№1

№2

р

0,0484

0,0216

0,0171

Как видно из представленных данных, показатели выживаемости у

пациентов группы №1 значительно выше в сравнении с группой №2. Данный

факт мы связываем с тем, что выполнение антеградной щипцовой

эндобилиарной биопсии одномоментно с ЧЧХС позволяет существенно

сократить сроки морфологической верификации опухолевого процесса. Это в

свою очередь способствует активизации лечебной тактики, более раннему

назначению специфической противоопухолевой терапии и, в конечном итоге,

к увеличению продолжительности жизни пациентов.

Однолетняя

Двухлетняя

продолжительности

выживаемость, %

выживаемость, %

жизни, месяцев

Ме(Q1;Q3)

48,6%

14,2%

11 (7,4;13)

26%

0

7,5 (5;11)

21

ВЫВОДЫ

1.Опухоль головки поджелудочной железы, осложнѐнная механической

желтухой, инфильтрирует стенку желчного протока в 69% случаев, имеет

внутрипросветный рост в 57% случаев, желчного пузыря – в 44% и 33%

случаев соответственно, опухоли БДС и холангиокарциномы всегда имеют

внутрипротоковый

рост,

что

дает

возможность

рассчитывать

на

эффективность антеградной эндобилиарной биопсии.

2. Увеличение диаметра биопсийных щипцов с 1,8 мм до 2,4 мм и 3,2 мм

повышает эффективность эндобилиарной биопсии в условиях секционной для

слизистого слоя желчного протока с 63,3% до 100%, для мышечного слоя –

с 0% до 83%.

3. Усовершенствованная методика антеградной эндобилиарной биопсии

позволяет использовать биопсийные щипцы диаметром от 1,8 мм до 3,2 мм,

что повышает чувствительность метода с 22% до 75%, специфичность –

с 67% до 100%

4.

Антеградная

эндобилиарная

щипцовая

биопсия

под

рентгенологическим контролем имеет чувствительность 50%, специфичность

89%, дает возможность верифицировать диагноз до операции, позволяет

ускорить проведение специфической противоопухолевой терапии и улучшить

результаты лечения пациентов с заболеваниями органов ПДЗ, осложненными

механической желтухой.

22

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.

Антеградную

эндобилиарную

щипцовую

биопсию

под

рентгенологическим

контролем

целесообразно

применять

для

морфологической диагностики заболеваний органов ПДЗ, осложнѐнных

механической желтухой.

2. В ходе выполнения ЧЧХС у пациентов с механической желтухой

опухолевого генеза антеградную эндобилиарную биопсию целесообразно

выполнять интраоперационно через просвет установленного катетера.

3. При эктазии внутрипечѐночных протоков более 5 мм при ЧЧХС с

целью билиарной декомпрессии предпочтительно использовать катетер

диаметром 12 Френчей (3,96 мм) и биопсию выполнять щипцами диаметром

2,4 мм.

4. При отрицательном результате первичной биопсии, исследование

целесообразно выполнять повторно.

5. Повторную биопсию целесообразно выполнять в ходе этапа

реканализации опухоли и наружно-внутреннего дренирования желчных

протоков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1.

Алексейцев,

А.

В.

Инновационная

методика

оптимизации

диагностики морфологических форм опухолей гепатопанкреатодуоденальной

зоны, осложнѐнных механической желтухой /А. В. Алексейцев, Б. Л. Мейлах,

С. М. Демидов // Уральский медицинский журнал. – 2012. – Т. 96. №4, – С.

21-23.

2. Алексейцев, А. В. Особенности инвазивности роста опухолей

панкреатодуоденальной зоны, осложнѐнных обструкцией желчных путей / А.

В. Алексейцев // Креативная хирургия и онкология. – 2013. – № 1-2. – С.4-6.

23

3. Результаты чрескожной пункционной биопсии при морфологической

верификации опухолей панкреатодуоденальной зоны./ А. В. Алексейцев, С.

М. Демидов, К. Н. Томенко [и др.] // Вестник уральской медицинской

академической науки. – 2013. – №4; – С. 108-110.

4. Алексейцев, А. В. Методы морфологической верификации опухолей

панкреатодуоденальной зоны, осложнѐнных механической желтухой / А. В.

Алексейцев, К. Н. Томенко // Уральский медицинский журнал. – 2014. – Т.

116, № 2. – С. 81-84.

II. Публикации в других изданиях

1.

Алексейцев,

А.

В.

Первый

опыт

выполнения

антеградной

внутрипротоковой биопсии под рентгенологическим контролем при опухолях

гепатобилиопанкреатодуоденальной

зоны,

осложнѐнных

механической

желтухой / А. В. Алексейцев, Б. Л. Мейлах // XV Съезд Общества

эндохирургов

России.

Тезисы

докладов.

2012.

Режим

доступа:

http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?event_id=13.

2. Алексейцев, А. В. Сравнительная оценка методов получения

биоптатов при опухолях панкреатодуоденальной зоны (обзор литературы) / А.

В. Алексейцев // Вестник клинической медицины. – 2014. – №3. – С. 18-20.

3. Алексейцев, А. В. Сравнительный анализ информативности методов

морфологической верификации опухолей панкреатодуоденальной зоны / А.

В. Алексейцев, Б. Л. Мейлах//Злокачественные опухоли. – 2014.– №3.– С.216.

4.

Алексейцев,

А.

В.

Инновационная

методика

оптимизации

диагностики морфологических форм опухолей гепатопанкреатодуоденальной

зоны, осложнѐнных механической желтухой / А. В. Алексейцев, Б. Л. Мейлах

// Философия медицины – самосознание терапии. Вызовы времени и

современная российская медицина. – 2014. – Т. 1, –С. 162-166.

III. Изобретения

1. Патент №2533047, Российская Федерация RU C2. Чресфистульная

щипцовая эндобилиарная биопсия под рентгенологической визуализацией /

24

Алексейцев А. В.; заявитель и патентообладатель. Официальный Бюллетень.

– Москва: ФИПС, – 2014, – № 32.

2. Патент №154301, Российская Федерация RU U1. Катетер для

антеградной щипцовой эндобилиарной биопсии / Алексейцев А. В., Мейлах

Б. Л. заявитель и патентообладатель. Официальный бюллетень – Москва :

ФИПС, – 2015, – № 23.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ – аланинаминотрансфераза

ACT – аспартатаминотрансфераза

БДС – большой дуоденальный сосочек

ГГТП – гаммаглутаминтранспептидаза

ГКБ – Городская клиническая больница

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ПДЗ – панкреатодуоденальная зона

СООД – Свердловский областной онкологический диспансер

ХТ – химиотерапия

ЧЧХС – чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ЩФ – щелочная фосфатаза

25

Алексейцев Андрей Владимирович

АНТЕГРАДНАЯ ЭНДОБИЛИАРНАЯ ЩИПЦОВАЯ БИОПСИЯ

ПОД РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ ПРИ

ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ

ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ, ОСЛОЖНЁННЫХ

МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учѐной степени

кандидата медицинских наук

__________________________________________________________________

Подписано в печать 18.12.2015 г. Формат 60х84 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз.

Заказ № 130. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России,

г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.



 
Похожие работы:

«Джафаров Камиль Габиль оглы Клинические аспекты комбинированного лечения больных метастатическим раком гортани и гортаноглотки T3-4N2M0 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа 14.01.12 – Онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2016 доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Свистушкин Валерий Михайлович Клочихин Аркадий Львович Антонив Василий Федорович доктор медицинских...»

«САМОХИН ДМИТРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ КЛИНИКА И ПРОФИЛАКТИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ 14.01.06 – Психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2016 Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.