авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

1

На правах рукописи

НАРЫКОВА АЛЬБИНА ЮРЬЕВНА

ИЗУЧЕНИЕ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА НОРМИРОВАНИЕ И

ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТЬ ТРУДА ВРАЧА-ОРТОДОНТА

14.01.14 – Стоматология, медицинские науки

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2015 г.

2

Работа

выполнена

в

Федеральном

государственном

бюджетном

учреждении

«Центральный

научно-исследовательский

институт

стоматологии

и

челюстно-лицевой

хирургии»

Министерства

здравоохранения Российской федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор И.В. Гуненкова

Научный консультант:

Заслуженный деятель наук РФ, доктор медицинских наук,

профессор А.В. Алимский

Официальные оппоненты:

Гринин Василий Михайлович доктор медицинских наук, профессор, проф.

кафедры стоматологии и челюстно – лицевой хирургии ИУВ ФГБУ

«Национальный медико – хирургический центр им. Пирогова» Минздрава

России.

Гвоздева Людмила Михайловна, доктор медицинских наук, профессор,

проф.кафедры

детской

стоматологии

и

ортодонтии

НОЧУДПО

«Медицинского стоматологического института»

Ведущая организация:

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-

биологического агентства России»

Защита диссертации состоится «25» февраля 2016 г. в 10 часов на заседании

Диссертационного совета (Д 208.111.01) при ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ»

Минздрава России по

(конференц - зал)

адресу: 119991, г. Москва, ул. Т.Фрунзе, дом 16

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ»

Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Т.Фрунзе, дом 16 и на

сайте http://cniis.ru.

Автореферат разослан «____» ___________2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, к.м.н.

Гусева И.Е

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ортодонтия приобретает все большее значение не только в

улучшении здоровья и качества жизни людей, так как нередко предотвращает

и устраняет сопутствующие и развивающиеся патологические состояния в

зубочелюстной

системе,

сохраняет

оптимальной

физиологической

и

эстетической гармонии лица человека.

Последние десятилетия в связи с ростом распространенности ЗЧА

характеризуются ростом нуждаемости населения в квалифицированной

ортодонтической помощи. Вопросы повышения объема и качества этого вида

помощи, производительности и эффективности труда врачей–ортодонтов

диктуют необходимость изучения и научного обоснования организационных

и

экономических

аспектов

оптимизации

трудовой

деятельности

специалистов данного профиля.

Наблюдается интенсивное освоение

врачами–ортодонтами новых

методов профилактики, диагностики и лечения ЗЧА, применения

новых

материалов, инструментов, медикаментов, аппаратуры, соответствующих

современным технологиям. Все это отражается на затратах труда врача–

ортодонта и требует проведения углубленных исследований в области

изучения возросшей нагрузки с последующим улучшением нормирования их

труда.

Современные

социально–экономические

реалии

обусловили

необходимость пересмотра и всех основных позиций в организации

и

управлении ортодонтической стоматологической службой страны: это,

прежде всего, касается условий финансирования, размеров стоимости

оказываемых

населению

ортодонтических

услуг;

юридических

взаимоотношений врачей–ортодонтов с пациентами.

4

Проведенный анализ существующей законодательной и нормативной

правовой базы оказания ортодонтической стоматологической помощи

(Вагнер В.Д., Умарова Д.А., 2011) показал, что из действующих в настоящее

время приказов Минздрава более половины относятся к советскому периоду.

Несмотря на то, что положения некоторых из них актуальны и по

сегодняшний день, большинство из них имеют только историческую

ценность и уже по сути не являются нормативными документами.

В доступной литературе за последние годы работ в этом направлении

мы не обнаружили, это обусловливает необходимость организации и

проведения подобного исследования.

Цель исследования:

Изучение существующих норм нагрузки врача–ортодонта для

оптимизации объема и качества оказания ортодонтической помощи

населению.

Задачи исследования:

1. Изучить и дать оценку существующей нормативной правовой базе,

регламентирующей деятельность врача–ортодонта.

2. Оценить сложившиеся объемы работы, выполняемой врачом–ортодонтом в

течение

года

в

различных

типах

стоматологических

организаций

(государственных, муниципальных).

3. Провести сравнительный анализ набора применяемых технологий

ортодонтического лечения в изучаемых медицинских организациях.

4. Оценить трудовые затраты врача–ортодонта на различные виды

ортодонтических услуг с целью расчета временных норм и средней

стоимости 1 УЕТ на ортодонтическом приеме.

5. Провести анкетирование врачей–ортодонтов по вопросам оптимизации

врачебного приема, организации помощи и разработать рекомендации по их

5

совершенствованию.

Научная новизна

Впервые проведено изучение и сравнение показателей деятельности

и нагрузки врачей–ортодонтов, работающих в различных типах медицинских

государственных стоматологических организациях (ЦНИИС и ЧЛХ, Детский

медицинский

центр

Управление

Делами

Президента, муниципальная

стоматологическая поликлиника).

Уточнен и дополнен реестр деятельности врача–ортодонта, проведены

хронометражные исследования и выявлены временные затраты на все

ортодонтические услуги, включая новые технологии используемые в

практической деятельности врачей–ортодонтов.

На основании полученных данных проведен расчет стоимости

условной единицы трудоемкости врача–ортодонта при лечении различных

нозологических форм патологии ЗЧС, что позволяет оптимизировать

деятельность врачей, усилить контроль и качество лечения, повысить

достоверность медицинской отчетности и в конечном итоге увеличить

производительность их труда.

По результатам проведенного анкетирования врачей – ортодонтов выявлены

данные о состоянии ортодонтической службы и при сравнении их с

проведенными ранее исследованиями по этой же тематике отмечена

положительная динамика в развитии специальности.

Практическая значимость

Состоит

в

том,

что

оно

позволяет

предложить

расчет

для

практического здравоохранения

оптимальных показателей трудозатрат

врачей–ортодонтов, как на выполнение отдельных медицинских услуг, так и

на лечение патологии зубочелюстной системы в целом.

6

Выявлена настоятельная необходимость в повышении квалификации

врачей–ортодонтов и оптимизации их труда.

Предлагаются научно обоснованные нормы нагрузки, выраженные в

единицах трудоемкости, что позволяет повысить контроль и оптимизировать

деятельность

врачей–ортодонтов

медицинских

стоматологических

организаций любых форм собственности.

Предлагается

научно

обоснованная

модель

расчета

количества

медицинских услуг при лечении различных видов ЗЧА в расчёте стоимости 1

УЕТ, расчет стоимости клинической части ортодонтического лечения.

Показаны различия в трудозатратах врачей–ортодонтов разных типов

стоматологических организаций, что дает основание введения в отдельных

случаях дифференциальных нормативов с учетом тяжести выявляемой на

местах ортодонтической патологии, неодинаковых трудозатрат при ее

лечении, различий в методиках

лечения и следует учитывать разную

материально-техническую оснащенность стоматологических медицинских

организаций, неодинаковый уровень квалификации врачей и целый ряд

других факторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Актуализация

реестра

тарифов

на

виды

стоматологической

ортодонтической помощи по программе ОМС, а также расширение

объемов ортодонтической помощи с

применением инновационных

технологий, является не только повышением качества лечения, но и

дополнительным источником финансирования.

2. Разработанные

показатели

трудоёмкости

ортодонтических

манипуляций при лечении различных нозологических форм патологии

ЗЧС позволяют выработать рациональные подходы к нормированию

труда врачей-ортодонтов.

7

3. Материалами

проведенных

социологических

исследований

установлена разная степень квалификации врачей-ортодонтов и

стремление к профессиональному усовершенствованию, в связи с чем

необходима разработка комплексной программы повышения качества

подготовки указанных специалистов.

Личный вклад автора

В процессе работы автором составлена программа исследования,

собран

и

проанализирован

весь

материал,

проведен

хронометраж

манипуляций врача–ортодонта, разработана анкета и проведен опрос врачей–

ортодонтов; сформулированы выводы и практические рекомендации,

подготовлены публикации по материалам проведенного исследования.

Объем участия автора в выполненной работе превышает 90%.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования внедрены в учебный процесс кафедры ортодонтии

РМАПО.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации докладывались на: Всероссийском съезде

ортодонтов (2012г.); на Всероссийском форуме – «Стоматология» (2013г.); на

конференциях, посвященных проблемам ортодонтии (2013г.). Апробация

диссертации проведена 30 июня 2015 г. на совместном заседании

сотрудников

ортодонтического

отделения,

отделения

терапевтической

стоматологии, профилактики стоматологических заболеваний, отделения

функциональной диагностики ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе – 3 в

центральной печати, рекомендованной ВАК РФ.

Проведено комплексное изучение существующих норм

врача–ортодонта с целью оптимизации объема и качества

ортодонтической помощи населению.

нагрузки

оказания

В ходе исследования изучены лечебно-диагностические технологии,

используемые в практике врачей–ортодонтов. Учитывая, что в программе

государственных гарантий оказание бесплатной медицинской помощи

населению Российской Федерации важное значение отводится объемам и

видам лечебно-профилактической помощи.

Методом хронометража был определен расчет нормы времени и нормы

нагрузки (обслуживания пациентов) врача–ортодонта в соответствии с

утвержденным

классификатором

услуг.

Проведен

расчет

стоимости

стоматологической услуги (1 УЕТ).

Для изучения особенностей организации ортодонтической помощи,

состояния кадровых ресурсов, детального выяснения принципов работы

врачей–ортодонтов

различных

медицинских

организаций,

а

также

отношения врачей к развитию новых видов ортодонтической помощи,

конструкций применяемых для лечения аппаратов, профилактических

мероприятий и технологий лечения зубочелюстных аномалий было

проведено анкетирование врачей с применением

разработанной анкеты,

состоящей из 40 вопросов.

8

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, состоит из

введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка

литературы и приложения, включающего 159 источников, из них 122

отечественных и 37 зарубежных авторов. Работа содержит 34 таблицы и 8

рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

9

Для

статистической обработки полученных данных и оформления

диссертации использовали персональный компьютер Core i5. Статистический

анализ результатов исследования проводили с помощью критерия Пирсона

χ2, двустороннего критерия Фишера, t–критерия Стьюдента с общепринятым

для медицинских исследований уровнем достоверности (p=0,05), что

соответствовало

95%

вероятности

сделанного

вывода.

В

качестве

программного

обеспечения

для

решения

этих

задач

использовали

программное обеспечение Excel 2007 for Windows (Microsoft, USA), BioStat

(AnalystSoft).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенный анализ существующей законодательной и нормативной

правовой базы оказания ортодонтической стоматологической помощи

(Вагнер В.Д., Умарова Д.А., 2011) показал, что из действующих в настоящее

время приказов Минздрава более половины относятся к советскому периоду.

Хотя положения некоторых из них и актуальны по сегодняшний день, однако

большинство имеют только историческую ценность и уже по сути не

являются нормативными документами.

Анализ нормативных документов не должен ограничиваться только

изучению их содержания. Возникает необходимость в постоянной их

переработке в соответствии с современной ситуацией. Существующие в

нормативных актах несоответствия по регулированию стоматологической

службы, в том числе в ортодонтии, препятствуют разработке основных

плановых показателей деятельности.

В настоящее время для оценки качества эффективности работы врача –

ортодонта используются критерии, определенные в форме отчета 039/У,

утвержденный приказом МЗ СССР «Об утверждении форм первичной

медицинской документации учреждений здравоохранения» от 04.10.1980г.

№1030. Это число посещений, число осмотренных лиц, из них нуждающиеся

в ортодонтическом лечении, количество сданных аппаратов, число лиц

10

закончившие лечение. Данные параметры не позволяют оценить работу

врача – ортодонта, ортодонтического отделения в полном объёме.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания

гражданам

Российской

Федерации

бесплатной

медицинской

помощи

стоматологические

услуги,

оказываемые

государственными

(муниципальными) учреждениями, финансируется из средств обязательного

медицинского страхования. Главной проблемой является то, что тарифы на

стоматологические услуги далеки от реально необходимых затрат на

качественную помощь. Данная ситуация порождает на сегодня ряд проблем:

величина тарифов по ОМС на стоматологические услуги не компенсируют

издержки на обеспечение надлежащего их качества; объем платных услуг в

государственных

и

муниципальных

стоматологических

организациях

составляет небольшую часть. При этом оказание платных услуг не

отрегулировано ни действующим законодательством, ни существующей

программой гарантий; стандарты как инструмент обеспечения качества

медицинской помощи не связаны с объемами средств выделяемых на услугу

через систему ОМС.

Таким образом, при изучении состояния нормативной правовой базы

стоматологии можно выделить следующие характерные черты:

 весьма устаревшие (20 –25 - летней давности) нормативные документы

по труду;

 значительное расширение прав руководителей органов и учреждений

здравоохранения в формировании штатов на основе применения

отраслевых и местных норм по труду;

 слабое применение указанных приказов в практике здравоохранения и

недостаточное внимание к разработке нормативных документов по

труду в этой сфере (Леонтьев В.К., 2003)

11

На протяжении многих лет для врачей – ортодонтов отрицательным

фактором в работе являлось отсутствие специализированной амбулаторной

карты ортодонтического пациента. Существующая форма амбулаторной

карты (043/У), утвержденная в 1980 году, не соответствует требованиям

ортодонтического приема. В ней отсутствуют сведения для регистрации

клинических, антропометрических, функциональных, рентгенологических

методов исследования. В настоящее время применяется медицинская карта

ортодонтического пациента, разработанная ПОО, утвержденная Приказом

Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014г. №834Н «Об

утверждении

унифицированных

форм

медицинской

документации,

используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую

помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Для изучения объёмов и видов ортодонтической помощи, оказываемой

в государственных организациях, проведено специальное исследование,

объектом которого являлась деятельность врача - ортодонта, работающего в

учреждении в амбулаторно-поликлинических условиях.

Нами проведен сравнительный анализ объемов лечебной работы

врачей – ортодонтов различных видов государственных медицинских

организаций (рисунок 1, 2).

Исследование нагрузки врачей-ортодонтов показало, что нормы

нагрузки врачей, работающих в отделении ЦНИИС и ЧЛХ на протяжении

трех лет отмечается достаточно стабильное и большое количество пациентов

на одного врача в месяц. Кроме того, практически неизменными остаются

показатели по количеству взятых и закончивших лечение пациентов.

Некоторое снижение доли остающихся на лечение пациентов с 10,4% в 2012

г. до 9,9% в 2014 г. может быть связано с нестабильностью общей

экономической ситуации в стране.

ДМЦ

ПОЛ-КА

2012 г.

2013 г.

2014 г.

Посещен. (в месяц)

Рисунок 1. Динамика посещений в изученных медицинских организациях.

Некоторое снижение нагрузки можно объяснить тем, что в отделение

поступают пациенты наиболее сложной патологии ЗЧА, требующей более

длительных сроков лечения, а также использования более дорогостоящей

аппаратуры.

Количественные показатели работы ортодонтического отделения

Детского Медицинского Центра УДП РФ не стабильны в период 2012 – 2014

гг. Показатель взятых на лечение пациентов от числа проведенных

консультаций в 2012 г. составило 28,6% и резко увеличилось до 40,0% в 2014

г. Самый высокий показатель числа проконсультированных пациентов

наблюдался в 2013г. и составило 30,8% в 2014 г. снизилось до 22,6%.

В ортодонтическом отделении муниципальной стоматологической

поликлинике показатели посещаемости остаются стабильно высокими,

отмечается увеличение количества посещений на одного врача – ортодонта в

месяц в 2013г. и составило 308 пациентов. Количество посещений на одного

врача – ортодонта в месяц в муниципальной стоматологической поликлинике

значительно превышает аналогичные показатели в ЦНИИС и ДМЦ.

Количество взятых на лечение пациентов от числа проведенных

консультаций в муниципальной стоматологической поликлинике за период

12

Посещен. (в месяц)

350

300

250

200

150

100

50

0

и ЧЛХ

ЦНИИС

ДМЦ

ПОЛ-КА

ЦНИИС и

ДМЦ

ПОЛ-КА

ЦНИИС и

ЧЛХ

ЧЛХ

ЦНИИС

ДМЦ

ПОЛ-КА

ЦНИИС и

ДМЦ

ПОЛ-КА

ЦНИИС и

ЧЛХ

ЧЛХ

ДМЦ

ПОЛ-КА

2012 г.

2013 г.

2014 г.

Консультаций (в месяц)

Взято на лечение (в месяц)

Законч. лечение (в месяц)

Изготовл. апп. (в месяц)

Рисунок 2. Сравнительный анализ лечебно-профилактической работы

врачей-ортодонтов.

Сравнение показателей лечебной работы ЦНИИС и ЧЛХ, Детского

медицинского центра УДП РФ и муниципальной стоматологической

поликлиники показало, что при меньшем количестве посещений в ЦНИИС и

ЧЛХ врачи вырабатывают большее количество УЕТ, так как в отделении

применяются высокотехнологичные виды ортодонтического лечения.

Стабильное количество консультаций и пациентов, взятых на лечение,

свидетельствует о востребованности данной услуги в учреждении. В связи с

уменьшением количества пациентов детского возраста из года в год

увеличивается применение несъемной аппаратуры.

По

результатам

исследования

определен

рост

количества

примененных несъемных ортодонтических аппаратов в ЦНИИС и ЧЛХ в

13

2012 – 2014 гг. увеличилось до 23,7%, при этом количество закончивших

лечение снизилась на 21%.

Совершенно очевидно, что с учетом прочих факторов, наиболее

высокий уровень организации ортодонтической службы наблюдается в

ЦНИИС и ЧЛХ с учетом лучшего материально–технического оснащения, а

также квалификации врачебного персонала.

35

30

25

20

15

10

5

0

и ЧЛХ

14

2012г. – 782; увеличение в 2013г. до 1000 и спад в 2014г. до 712. В ДМЦ

УДП РФ в 2012г. – 104; в 2013г. – 95 и в 2014г. – 107. Муниципальная

стоматологическая поликлиника 2012г. – 29; в 2013г. – 26 и в 2014г. – 23

несъемных аппарата. Количество изготовленных съемных аппаратов во всех

изученных учреждениях относительно стабильное ЦНИИС и ЧЛХ (2012г. –

1378; 2013г. – 1160; 2014г. - 1016). ДМЦ УДП РФ в 2012г. – 400; в 2013г. –

337 и в 2014г. – 289. Муниципальная стоматологическая поликлиника 2012г.

– 547; в 2013г. – 550 и в 2014г. – 589.

Объем работы врача – ортодонта

ДМЦ УДП РФ

по посещениям

соответствует

установленной норме, однако в связи с

тем, что на

договорной основе для лечения используются не только съемные, но и

несъемные ортодонтические аппараты

объем работы в УЕТ значительно

превышен. Объёмы работы врача - ортодонта муниципальной поликлиники

не превышают

норму выраженную в УЕТ. Лечение зубочелюстных

аномалий регламентировано программой ОМС, в соответствии с этой

программой осуществляется лечение с помощью съемных ортодонтических

аппаратов. В то время как лечение с использованием несъемной аппаратуры

проводится крайне редко.

При количестве посещений

ниже

уровня

установленной нормы,

отмечается

превышение в объеме оказываемых услуг

в УЕТ, за счет

применения

высокотехнологических

ортодонтических

аппаратов,

требующих большего времени для приема (рисунок 3).

В медицинских

учреждениях, применяющих для лечения ЗЧА

новые

технологии количество УЕТ, выработанных врачом в течение одной смены

превышает норматив, так в ЦНИИС и ЧЛХ количество выработанных УЕТ

составило 36,2, а в ДМЦ УДП РФ составило 35,0, муниципальная

стоматологическая поликлиника 27,0.

ДМЦ

ПОЛ-КА

2012 г.

2013 г.

2014 г.

УЕТ в месяц

Рисунок 3. Динамика объема оказываемых услуг в УЕТ.

В

бюджете

рабочего

времени

на

оказание стоматологической

помощи

должно быть учтено в соответствующей пропорции время: на

отдых – 10 мин., на личные надобности – 10 мин., утренние конференции –

10 мин., санитарно-просветительную работу – 11 мин., итого – 41 минута

(приложение к приказу МЗ РФ «Об утверждении инструкции по расчету

УЕТ работы врачей-стоматологов и зубных врачей» от 15.11.2001г. № 408

пункт 11 приложения). Продолжительность рабочего времени врача-

стоматолога в смену соответствует 355 мин. (6,6 часа х 60 мин. – 41 мин),

или 5,917 часа. Таким образом, продолжительность 1 УЕТ составляет 5,917 х

60/25 = 14,2 минуты.

При этом при пятидневной рабочей неделе врач должен выполнить в

смену 25 УЕТ инструкция по расчету УЕТ врачей-стоматологов и зубных

врачей утверждена вышеуказанным приказом.

В практическом здравоохранении объем медицинской помощи

определяется по так называемой, функции врачебной должности. Расчет

этого показателя приближает планируемую функцию врачебной должности к

реальным величинам. В результате расчетов число дней в году, в которые

врач непосредственно выполняет

свою врачебную функцию составляет

ориентировочно 175 дней, при этом максимально возможная величина

15

УЕТ в месяц

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0

и ЧЛХ

ЦНИИС

ДМЦ

ПОЛ-КА

ЦНИИС и

ДМЦ

ПОЛ-КА

ЦНИИС и

ЧЛХ

ЧЛХ

16

функция врачебной должности составляет 4525 УЕТ (Вагнер В.Д., 2009). В

результате расчетов в ЦНИИС и ЧЛХ количество УЕТ выработанных один

врачом – ортодонтом в среднем за год составляет 7920 УЕТ; ДМЦ УДП РФ

составляет 7887 УЕТ; муниципальная стоматологическая поликлиника

составляет 6050 УЕТ.

Тарифы на медицинские услуги – это элемент государственного

регулирования и контроля за выполнением территориальных программ

обязательного

медицинского

страхования.

Они

представляют

собой

денежное выражение возмещаемых расходов на согласованную

единицу

объема деятельности.

Важнейшие составляющие элементы цены – это себестоимость и

прибыль.

Себестоимость

характеризует

денежное

выражение

затрат

лечебного учреждения на оказание медицинской помощи. Формирование

себестоимости, как основного элемента цены, в стоматологии происходит

посредством

исчисления

обобщающих

экономических

показателей:

стоимость условной единицы трудоемкости (УЕТ) или стоимости услуги в

целом, т. е. является экономическим эквивалентом.

Стоимость

условной

единицы

трудоемкости

в

стоматологии

определяется методом поэлементных затрат, в том числе: на оплату труда;

начисления на зарплату; оплата коммунальных услуг и услуг связи;

канцелярские расходы; командировки; приобретение оборудования, мягкого

инвентаря; кап. Ремонт. В расчет принимаются данные о годовых расходах,

плановом количестве УЕТ в год (исчисляется как произведение норм

нагрузки на одного врача в день, числа рабочих дней в году, количества

штатных врачебных должностей). Себестоимость определяется как частное

от деления суммарных годовых затрат на плановое количество УЕТ. Цена

УЕТ представляет собой сумму себестоимости и прибыли (таблица 1).

1,42

34,19

41,80

115,18

34,78

201,6

762,08

Амортизация мягкого инвентаря

Амортизация оборудования

Материальные затраты

Заработная плата общеучрежденческого персонала

Начисления на заработную плату общеучрежденческого

персонала

Прочие накладные расходы

ИТОГО

Как

показывает опыт работы стоматологических медицинских

организаций, новые технологии потребовали не только увеличения рабочего

времени медицинских работников на оказание стоматологической помощи

по конкретному случаю (или виду работ), но и показали необходимость

повышения их квалификации, а также дополнительных финансовых затрат,

связанных с приобретением современных материалов, медикаментов,

инструментов и оборудования, обеспечивающих возможность приближения

качества работы к требованиям современных технологий.

УЕТ из учетного показателя работы врача (фактор времени) должна

перейти в его экономическую составляющую. При этом УЕТ должна

включать в себя заработную плату врача, амортизационные расходы,

коммунальные

платежи

и

остальные

статьи

расходного

бюджета

медицинских организаций. Использование УЕТ в процессе ценообразования

на

стоматологические

услуги

должно

базироваться

на

дальнейшем

17

Таблица 1. Расчет стоимости 1 УЕТ

Стоимость в

Расходы на 1 УЕТ

рублях

Заработная плата основного медицинского персонала

287,95

Начисления

на

заработную

плату

основного

медицинского персонала

86,96

18

совершенствовании применяемых методических подходов к определению

цен (Кузьмина Н.Б. 2003).

Виды

работ

на

ортодонтическом

приеме

представлены

в

«классификаторе основных стоматологических лечебно-диагностических

мероприятий

и

технологий,

выраженных

в

условных

единицах

трудоемкости» (приложение №3 к приказу МЗ РФ «Об утверждении

инструкции по расчету УЕТ работы врачей-стоматологов и зубных врачей»

от 15.11.2001г. № 408).

В настоящее время в связи с применением

новых технологий

ортодонтического лечения имеются медицинские услуги, не вошедшие в

классификатор. Нами определены и сгруппированы эти медицинские услуги:

припасовывание

и

фиксация

аппарата

для

дистализации

«Frog»;

припасовывание и фиксация аппарата Forsus и аналоги; припасовывание и

фиксация небного бюгеля, аппарата Quard Helix; фиксация лингвальной

брекет-системы непрямым методом (1 челюсть); припасовывание и фиксация

аппарата для быстрого расширения верхней челюсти; снятие эстетического

брекета; определение вида смыкания зубных рядов с лицевой дугой.

С целью получения данных о трудозатратах врача–ортодонта при

лечении ЗЧА проведен хронометраж всех видов услуг, производимых

врачом.

В соответствии с задачами исследования была сформирована карта

хронометражных наблюдений, в которой регистрировались

временные

затраты врача – ортодонта на все трудовые операции при лечении ЗЧА.

Оценка временных затрат при лечении ЗЧА с использованием несъемной

техники (120 чел.) и съемной аппаратуры (64чел.)

устанавливалась по

результатам работы четырех врачей – ортодонтов, со стажем работы от 5 до

30 лет, имеющих сертификат специалиста.

19

Проведено 8500 измерений. Условия проведения хронометражных

исследований регламентированы инструкцией по расчету УЕТ работы врачей

стоматологов и зубных врачей от 15. 11. 2001 № 408.

Проведена выкопировка данных из медицинских карт ортодонтических

пациентов

стоматологических

отделений.

Полученные

данные

подтверждают, что наибольший процент пациентов обращается к врачу –

ортодонту с аномалией прикуса – дистальной окклюзией.

В структуре съемных ортодонтических аппаратов, применяемых для

лечения ЗЧА преобладают съемные пластинки механического действия с

дополнительными элементами – 51,5%, капповые аппараты – 32,8%,

аппараты функционального действия – 15,7%.

В структуре несъемной аппаратуры - 65% случаев врачами –

ортодонтами для лечения ЗЧА использовались безлигатурные брекет-

системы, в 35% случаев лигатурные брекеты. В комплексе с брекет-системой

в

12,5%

случаев

применялись

приспособления

функционально-

механического действия (лицевые маски, Quad Helix, небный бюгель,

аппарат Гербста, аппарат Pendulum, аппарат для быстрого раскрытия небного

шва).

Хронометражные замеры позволили рассчитать время на каждую

трудовую операцию (услугу), частоту трудовой операции при различных

диагнозах (аномалиях ЗЧС) и общие затраты рабочего времени при лечении

определенной патологии ЗЧС.

Рассчитано время, затраченное врачом – ортодонтом на различные

этапы

лечения, наиболее длительными по времени являются следующие

медицинские услуги: анализ результатов телерентгенографии – 30 минут;

психологическая подготовка пациента перед ортодонтическим лечением – 20

минут; определение центрального соотношения зубных рядов – 20 минут;

припасовывание аппарата функционального действия (Андрезона – Гойпля,

20

Френкеля, Кламмта) – 20 минут; клиническая перебазировка аппарат – 25

минут;

фиксация

ортодонтического

кольца

20

минут;

фиксация

лингвальной брекет системы – 35 минут.

Для примера нами рассчитано лечение наиболее распространенная

аномалия ЗЧС – дистальной окклюзии. При лечение с использование

съемного пластиночного аппарата с наклонной плоскостью оказывались

следующие услуги: обследование 252 минуты, составление плана лечения –

15 минут, припасовывание и наложение аппарата – 20 минут, клиническая

коррекция и активация – 90 минут. Общее количество УЕТ – 40,7. Стоимость

клинической части ортодонтического лечения составило – 31.016 руб.

При лечение с использованием функционального аппарата Френкель:

обследование – 297 минут; составление плана лечения – 15 минут;

припасовывание и наложение аппарата – 20 минут; клиническая коррекция –

60 минут. Общее количество УЕТ составило – 39. Стоимость клинической

части ортодонтического лечения составило – 29.721 руб.

Лечение

дистальной

окклюзии

несъемной

брекет

системой

с

дополнительным аппаратом для коррекции FORSUS проводились услуги:

обследование – 322 минуты; фиксация одного несъёмного элемента – 84

минуты; припасовывание и наложение ортодонтической дуги – 50 минут;

припасовывание и фиксация аппарата FORSUS – 45 минут; фиксация

ортодонтического кольца – 40 минут; снятие аппарата FORSUS – 25 минут.

Общее количество УЕТ составило – 92,1. Стоимость клинической части

ортодонтического лечения составило – 70.187 руб.

В соответствии с целью и задачами исследования, разработанному

плану были подготовлены анкеты для врачей ортодонтических отделений

стоматологических медицинских организаций разных форм собственности.

Было роздано 90 анкет, врачам – ортодонтам,

обучающимся на курсах

повышении квалификации РМАПО. В анкетировании приняли участие 78

21

врачей – ортодонтов из Москвы, Московской области, Санкт-Петербурга,

Воронежа, Курска, Смоленска, что составляет 86,6%.

По материалам исследования за период среди врачей – ортодонтов

преобладают женщины (83,3%), при сравнительном анализе количество

врачей мужского пола увеличилось и составляет (26,7%). Наибольшее

количество врачей являются сотрудниками государственных медицинских

организаций (77,8%), меньший процент врачей – ортодонтов работает в

частных клиниках (22,2%). Увеличилось врачей со стажем работы до 10 лет и

составило 19,3%, свыше 30 лет остается высоким и составляет 30,7%. Все

врачи имеют сертификат специалиста. Высшую категорию имеет наибольшее

количество респондентов 52,5%. Все врачи со стажем до 10 лет проходили

обучение в клинической ординатуре, при этом из общего числа врачи

которые

окончили

клиническую

ординатуру

36,0%.

На

курсах

усовершенствования обучались 100% опрошенных. Мероприятия СТАР и

ПОО посещают 24,3%. Обучение на семинарах и мастер классах в России

прошли 12,8%, за рубежом 7,6%.

Самообразование является неотъемлемой частью обучения. С целью

повышения своих знаний, навыков, получения дополнительной информации

врачи (23,0%) в возрасте от 25-30 лет использую интернет, различные сайты,

стоматологические

или

ортодонтические

форумы,

периодической

литературой пользуются в основной массе врачи в от 41-50 лет (10,2%),

учебными пособиями пользуются 19,2% врачей в возрасте 51– 60 лет.

Мероприятиями для улучшения качества ортодонтической помощи

респонденты назвали: курсы повышения квалификации – 100%, обучение

новым технологиям – 78,2%; внедрение стандартов лечения – 35,8%; разбор

на консилиумах сложных случаев лечения – 93,5%; повышение уровня

заработной платы – 78,2%. Организацию лечебного процесса 77,0% от

общего

числа

респондентов

оценивают

как

хорошую,

как

удовлетворительную – 15,3%, затруднились с ответом 7,6%.

22

Для лучшего понимания пациентами

способов ортодонтического

лечения

врачами

применяется

демонстрация на компьютере видов

ортодонтических аппаратов. Компьютерные программы для анализа ТРГ

используют в основном врачи частных клиник 21,7%; врачи ДСП – только

3,8%; в других медицинских организаций – 2,5%.

При сравнении с результатами ранее проведенных анкетирований

врачей – ортодонтов (Текучевой С.В., 2010г.) отмечается тенденция к

омоложению врачебных кадров с 12% до 23%, и к проявлению большего

интереса к специальности со стороны мужчин (врачей мужского пола).

Большее количество врачей обучались в клинической ординатуре (57,3% –

2010, 63,0% – 2014), высшую категорию имеют 52,5% против 40,0% в 2010г.

в клиническую практику внедрена новая история болезни ортодонтического

пациента, разработанная Профессиональным обществом ортодонтов.

Таким образом, при общей положительной динамике развития

специальности отмечаются некоторые сложности, требующие постоянного

пристального контроля и коррекции. Это относится как к нормативным

правовым актам, так и к организации лечебного процесса и постдипломного

обучения врачей–ортодонтов на местах. Некоторые из этих вопросов

изучены и оценены в данной работе.

Выводы

1. Нормативная правовая база не в полной мере обеспечивает

функционирование ортодонтической службы: отсутствуют стандарты

диагностики и лечения, не утверждены клинические рекомендации

(протоколы

лечения)

при

оказании

ортодонтической

помощи,

установлены низкие тарифы в системе обязательного медицинского

страхования.

2. Анализ деятельности изученных медицинских стоматологических

организаций показал, что наибольший объем работы, выраженный в

23

условных единицах трудоемкости при меньшем количестве посещений

выполняется в ортодонтическом отделении ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ»,

по сравнению с ДМЦ и муниципальной поликлиникой. Более широкий

набор технологий ортодонтического лечения применяется в крупных

стоматологических клиниках ЦНИИС и ЧЛХ, а также Детский

медицинский центр УДП РФ.

3. Проведенные хронометражные исследования свидетельствуют, что при

лечении съемными аппаратами врач – ортодонт в среднем тратит – 588

минут. Наибольшее количество времени расходуется на следующие

услуги: психологическая подготовка пациента – 20 минут; получение

оттисков челюстей – 32 минуты; составление плана ортодонтического

лечения– 15 минут; припасовывание и наложение аппарата – 20 минут;

клиническую перебазировку аппарата – 25 минут.

4. При лечении с применением несъемной аппаратуры врач – ортодонт в

среднем

затрачивает

1345

минут.

Наибольшее

всего

времени

расходуется на следующие услуги: анализ телерентгенографии – 20

минут; антропометрические измерения диагностических моделей – 20

минут; определение конструктивного прикуса с помощью воскового

базиса с окклюзионными валиками – 15 минут; составление плана

ортодонтического лечения–15 минут; фиксация ортодонтического

кольца – 20 минут; припасовывание и фиксация аппарата для

коррекции дистальной окклюзии – 45 минут.

5. Рассчитанная стоимость одной условной единицы трудоемкости (УЕТ)

на ортодонтическом приеме составляет 762,08 рубля.

6. Для

оптимизации

врачебного

приема

и

совершенствования

организации

ортодонтической

помощи

необходимо

регулярное

повышение

квалификации

врачей-ортодонтов,

адекватное

финансирование для приобретения дополнительных современных

материалов, медикаментов, инструментов и оборудования.

24

Практические рекомендации

1. Разработанную модель стоимости 1 условной единицы трудоемкости

(УЕТ) рекомендуется использовать для расчета стоимости лечения

различных видов зубочелюстных аномалий.

2. Принять

за

основу

концепцию

оказания

гарантированной

ортодонтической помощи детскому населению по программе ОМС в

сочетании с платными услугами. Необходима актуализация реестра

ОМС врача – ортодонта, с введением в него эффективных методов

лечения (несъемных аппаратов).

3. Использование в медицинских организациях менее эффективных

методов лечения снижает качество оказания помощи детскому

населению и является причиной оттока квалифицированных кадров из

государственных медицинских организаций.

4. Для

внедрения

стандартов

лечения

необходимо

обеспечить

соответствие

нормативной

базы,

материально

технического

снабжения медицинской документации, постдипломного обучение

врачей

ортодонтов

современным

технологиям

лечения

зубочелюстных аномалий.

5. Рекомендуется

расширить

объем

ортодонтической

помощи

с

применением инновационных технологий лечения, так как это

является, фактором не только повышения качества лечения, но и

источником дополнительного финансирования. Необходимо расширить

реестр тарифов на виды стоматологической ортодонтической помощи

по программе ОМС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гуненкова И.В., Нарыкова А.Ю., Михайлова И.Ю., Кузнецов А.Д.

Анализ причин, приводящих к отказу или прерыванию

ортодонтического лечения (по результатам анкетирования врачей –

ортодонтов) // Ортодонтия. – 2012. – №1. – С. 60-61.

25

2. Гуненкова И.В., Погосян Н.С., Нарыкова А.Ю. Характеристика оценки

жизни пациентами ортодонтических отделений ЛПУ // Ортодонтия. –

2012. – №1. – С. 61-62.

3. Кузнецов А.Д., Гуненкова И.В., Нарыкова А.Ю., Сиглаева И.С.

Распространенность зубочелюстных аномалий у детей – сирот,

воспитывающихся в детских домах московской области // Ортодонтия.

2013. – №2. – С. 50-51.

4. Алимский А.В., Гуненкова И.В., Нарыкова А.Ю., Сиглаева И.С.

Существующая законодательная база для оказания стоматологической

помощи детям – сиротам и детям, попавшим в сложную жизненную

ситуацию // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2013. – №2. –

С. 70-73.

5. Гуненкова И.В., Нарыкова А.Ю., Михайлова И.Ю Ошибки и

осложнения на этапах ортодонтического лечения // Клиническая

стоматология. 2012. – №1. – С. 62-63.



 
Похожие работы:

«Джафаров Камиль Габиль оглы Клинические аспекты комбинированного лечения больных метастатическим раком гортани и гортаноглотки T3-4N2M0 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа 14.01.12 – Онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2016 доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Свистушкин Валерий Михайлович Клочихин Аркадий Львович Антонив Василий Федорович доктор медицинских...»

«МАВЛИТОВА Лариса Ахнафиевна СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПЕЧЕНИ ПРИ СТЕАТОГЕПАТИТАХ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ ГЕПАТОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Пермь 2015 медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера Минздрава России Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой врача общей практики и внутренних болезней с...»

«Алексейцев Андрей Владимирович АНТЕГРАДНАЯ ЭНДОБИЛИАРНАЯ ЩИПЦОВАЯ БИОПСИЯ ПОД РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ, ОСЛОЖНЁННЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание учѐной степени кандидата медицинских наук Пермь 2015 Работа выполнена на кафедре болезней ФПК и ПП учреждения высшего бюджетного Государственного профессионального образования Уральский государственный...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.