авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

на правах рукописи

Карпова Радмила Владимировна

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В

ЛЕЧЕНИИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

14.01.17 - ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2015

Диссертационная

работа

выполнена

в

Государственном

бюджетном

образовательном учреждении высшего профессионального образования

Первый Московский государственный медицинский университет имени

И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Хоробрых Татьяна Витальевна

Официальные оппоненты:

Зубрицкий Владислав Феликсович - доктор медицинских наук, профессор,

ФГБОУ

ВПО

«Московский

государственный

университет

пищевых

производств» Минобрнауки РФ, Медицинской институт усовершенствования

врачей, кафедра хирурги, заведующий кафедрой

Левчук Александр Львович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ

«Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава

России, Институт усовершенствования врачей, кафедра хирургии с курсом

травматологии и ортопедии, профессор кафедры;

Цициашвили Михаил Шалвович – доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский

университет

имени

Н.И.

Пирогова»

Минздрава

России,

кафедра

хирургических болезней

№1 педиатрического факультета, профессор

кафедры

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии

им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Защита диссертации состоится « __ »___________2016 г. г. в «

» часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый

МГМУ

им. И.М. Сеченова Минздрава России (119991, г. Москва,

ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской

библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава

России по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар 37/1 и на сайте

организации www.mma.ru.

Автореферат разослан «___»______________2016 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

2

Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема лечения больных циррозом печени

остается

актуальной

и

нерешенной.

Цирроз

печени

(ЦП)

-

это

воспалительный процесс печеночной ткани, характеризующийся гибелью

гепатоцитов и разрастанием соединительной ткани, формированием фиброза

и узлов регенерации, который прогрессирует, несмотря на прекращение

действия этиологических факторов (Яковенко Э.П., 2001, Хазанов А.И.,

2007). Количество пациентов циррозом печени постоянно увеличивается.

Заболеваемость в настоящее время составляет 20-40 случаев на 100 тысяч

населения и непрерывно растет. По данным ВОЗ, в 2007 году во всем мире

хронические заболевания печени были причиной 1,382 млн. смертей,

включая 772 тыс. случаев от цирроза печени. В стадии компенсации у

больных циррозом печени пятилетняя выживаемость составляет 50-62%, в

стадии декомпенсации – 11-19% (Иванова А.А., 2006, Ивашкин И.Т., 2007,

Зубрицкий В.Ф., 2007, Минушкин О.Н., 2013).

Радикальным методом лечения больных циррозом печени является

трансплантация органа. Пятилетняя выживаемость после пересадки печени

составляет

80-85%.

Однако

сложность

операции,

пожизненная

иммунодепрессивная терапия, тяжелые осложнения послеоперационного

периода, дороговизна метода, жесткий отбор больных и реципиентов,

нехватка донорских органов не позволяют широко применять этот метод

лечения (Шумаков В.И., 1995, Ерамишанцев А.К., 1997, Готье С.В., 2001,

Чжао А.В., 2002, Левчук А.Л., 2011).

Следует отметить, что хирургические вмешательства у больных

циррозом печени, направленные на снижение портальной гипертензии (TIPS,

шунтирующие вмешательства, лигирование и склерозирование варикозно

расширенных вен пищевода и.т.д.), трансплантация органа сопровождаются

высоким риском осложнений и смертностью. Операционная летальность при

циррозе печени класса А по Child-Pugh составляет 10%, в группе В - 31 %, в

3

группе С - 76% (Шерлок Ш., 1999, Ивашкин И.Т., 2007, Зубрицкий В.Ф.,

2007, Цициашвили М.Ш., 2010).

Известно,

что

печень

обладает

способностью

к

репаративной

регенерации, равной которой нет ни в одном органе (Вишневский В.А.,

Назаренко Н.А., 2005, Зубрицкий В.Ф., 2007, Газизов И.М., 2009). Механизмы

соотношения регенеративных процессов и резорбции рубцовой ткани в

печени еще не полностью изучены. Это продолжает привлекать внимание

исследователей к поиску наиболее эффективных и малотравматичных

методов стимуляции физиологически сбалансированной регенерации органа,

которая будет способствовать нивелированию неблагоприятных проявлений

цирротического поражения печени и связанных с ним явлений портальной

гипертензии.

Эксперименты,

накопленные

на

животных

многочисленными

исследователями,

доказывают

эффективность

местного

воздействия

лекарственных препаратов, компонентов крови, термического воздействия на

стимуляцию регенерации цирротически измененной печени (Солопаев Б.П.,

1985, Алексеева И.Н., Ахунджанов Б.А., 1991, Байбеков И.М., Ворожейкин

В.М., 1992, Мусина Л.А., 1999, Батанов А.Н., 2001, Ишенин Ю.М., 2004).

У пациентов с циррозом печени применяют диатермокоагуляцию

поверхности печени, введение фетальных клеток и аллопланта в печеночную

ткань, стволовых клеток в портальную систему (Вишневский В.А., 2005,

Зубрицкий В.Ф., 2007, Нартайлаков М.А., Пышкин С.А., 2008, Газизов И.М.,

2009, Юшков Б.Г., 2012, Бурганова Г.Р., 2012, Трубицина И.Е., 2013,

Астрелина Т.А., Яковлева М.В., 2013). Восстановление структуры печени и

клинико-лабораторных показателей, после проведения указанных методов,

авторы отмечают через 3-5 лет у больных с компенсированным циррозом

печени класса А и В по Child-Pugh. Больным в стадии декомпенсации (класса

С по Child-Pugh), с нарушениями в системе гомеостаза (гипокоагуляцией,

тромбоцитопенией),

препятствующими

выполнению

оперативных

вмешательств, авторы проводят базисную терапию.

4

Большинство указанных инвазивных способов стимуляции регенерации

является достаточно травматичным для цирротически измененной печени, а

их стимулирующий эффект кратковременным. Считается, что стимуляторами

регенерации являются вещества, образующиеся в момент гибели печеночных

клеток в месте одного из видов хирургического или термического воздействия

(Алимов В.А.,1991, Байбеков И.М., 1992, Мусина Л.А., 1999, Батанов А.Н.,

2001, Ишенин Ю.М., 2004, Зубрицкий В.Ф., 2007).

Очевидны преимущества малоинвазивных операций под контролем

УЗИ. Эти методы экономически выгодны, широкодоступны, не требуют

использования эндотрахеального наркоза, т.к. вмешательство выполняют под

местной

анестезией

или

внутривенным

наркозом.

Ультразвуковое

исследование во время операции позволяет детально изучить структуру,

сосудистый

рисунок

печени,

систему

портальных

вен,

определить

безопасный путь к пораженному участку органа (Шкроб О.С., Дадвани А.С.,

2000, Митьков В.В. 2005, Зубрицкий В.Ф., 2007).

Безуспешность консервативной терапии, трудности хирургического

лечения в связи с гипокоагуляцией и выраженной тромбоцитопенией,

отсутствие радикальных методов излечения больных циррозом печени,

особенно в стадии декомпенсации (класс С по Child-Pugh), явились поводом

применения малоинвазивных методов под контролем УЗИ для введения

лекарственных

средств

в

печеночную

ткань.

Перспективными

стимуляторами регенерации цирротической печени оказались биологически

активные вещества, содержащие набор ростовых факторов, в частности

высококонцентрированный раствор

фибриногена

-

криопреципитат

и

аллоплант.

В эксперименте и клинике доказано, что аппликационное применение

криопреципитата на травматически поврежденную печень позволяет снизить

активность воспалительного процесса в органе, стимулировать регенерацию

гепатоцитов без разрастания соединительной ткани. Происходит это за счет

содержащихся в криопреципитате белков, факторов свертывания крови, про-

5

и противовоспалительных цитокинов, иммунного комплекса. Применение

криопреципитата больным с травматическими повреждениями печени

способствует регенерации паренхимы с сохранением физиологического

соотношения количества гепатоцитов и непаренхиматозных клеток, без

разрастания соединительной ткани. (Хоробрых Т.В.,2005, Черноусов А.Ф.,

2007). Данный препарат не использовали для регенерации печени больным

циррозом.

Опосредованным

стимулятором

регенерации

цирротически

измененной печени, является препарат аллоплант (Муслимов С.А., 2000).

Аллоплант это химически обработанный пересадочный биоматериал,

подвергнутый

радиационной

стерилизации.

Наиболее

широко

его

применяют в офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии,

в общей

хирургии. Он способствует восстановлению клеточной кооперации между

звездчатым ретикулоэндотелиоцитом, гепатоцитом, липоцитом, что является

ключевым фактором обеспечения гомеостаза печеночной дольки и приводит

к репаративной регенерации органа (Муслимов С.А. 2000, Нартайлаков М.А.,

2008). В литературе описано введение в печеночную ткань аллопланта

больным циррозом с помощью традиционной лапаротомии. Однако данный

метод является чрезмерно травматичным для больных циррозом в стадии

декомпенсации с тромбоцитопенией и гипокоагуляцией (Нартайлаков М.А.,

Пышкин С.А., 2008). Авторы показали эффективность аллопланта у больных

циррозом в стадии компенсации (класс А и В Child-Pugh) и безуспешность

его применения в стадии декомпенсации (класс С по Child-Pugh).

Отсутствие

новых

малоинвазивных

методов,

стимулирующих

регенерацию печеночной ткани у больных циррозом печени, не только в

стадии

компенсации,

но

и

декомпенсации

с

тромбоцитопенией

и

гипокоагуляцией, привело нас к исследованию действия криопреципитата и

аллопланта, введенных чрескожно в печень под контролем УЗИ, на

восстановление функции печени, параметров портального кровотока и к

улучшению морфологической картины заболевания.

6

Цель работы: улучшить результаты лечения больных циррозом

печени с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств под

контролем УЗИ.

Задачи исследования:

1.Изучить действие криопреципитата, введенного малоинвазивным

хирургическим способом в печеночную ткань под контролем УЗИ, на

регенерацию цирротической печени в эксперименте.

2.Разработать

безопасный

хирургический

способ

применения

стимуляторов регенерации для лечения больных циррозом печени в стадии

компенсации и декомпенсации с гипокоагуляцией и тромбоцитопенией.

3.Сравнить действие аллопланта и криопреципитата, введенных

малоинвазивным хирургическим методом в ткань печени под контролем

УЗИ, на динамику клинико-лабораторных данных, иммунного статуса,

параметры портального кровотока у больных циррозом печени.

4.Сопоставить морфологические изменения ткани печени до и после

малоинвазивного хирургического введения аллопланта и криопреципитата в

печень под контролем УЗИ у больных циррозом.

5.Сформулировать

показания

к

применению

малоинвазивных

хирургических вмешательств под контролем УЗИ, направленных на

стимуляцию регенерации печени у больных циррозом печени.

Научная новизна

Впервые в эксперименте на животных и в клинической практике

доказано, что криопреципитат за счет комплекса ростовых факторов и

иммунокоррегирующих агентов оказывает регенераторное действие на

функционально активную паренхиму печени, образуя участки печеночной

ткани с правильным балочным строением гепатоцитов и формированием

синусоидов, улучшающих портальный кровоток.

Разработан безопасный способ пункционного внутрипеченочного

введения стимуляторов репаративной регенерации (криопреципитата и

аллопланта) под контролем УЗИ больным циррозом печени вирусной и

7

токсической этиологии, в том числе в стадии компенсации и декомпенсации

с гипокоагуляцией и тромбоцитопенией.

Проведен

сравнительный

анализ

действия

криопреципитата

и

аллопланта на регенерацию цирротической печени на основании клинико-

лабораторных

данных,

морфологического

и

иммуногистохимического

исследований. Доказано преимущество криопреципитата над аллоплантом, в

частности у больных циррозом в стадии декомпенсации.

Проанализирована

динамика

параметров

портального

кровотока

(индекса

застоя

и

спленопортального

индекса),

подтверждающая

благоприятное воздействие криопреципитата на портальную гипертензию,

снижающую риск развития кровотечения из варикозно расширенных вен

пищевода и желудка.

Практическая значимость работы

Предложен новый хирургический метод лечения пациентов циррозом

печени

внутрипеченочное

введение

стимуляторов

регенерации

(криопреципитата и аллопланта) под контролем УЗИ, позволяющий

улучшить функциональную активность органа, портальную гипертензию и

функциональный класс по шкале Child-Pugh.

Разработан и апробирован безопасный и малотравматичный метод

внутрипеченочного введения лекарственных средств, который может быть

использован даже при декомпенсированном циррозе печени с наличием

тромбоцитопении и гипокоагуляции.

Разработан алгоритм лечения больных циррозом класса А,В и С по

Child-Pugh, основанный на исследовании в динамике клинико-лабораторных

и

иммунологических

данных,

параметров

портального

кровотока,

морфологических

показателей

регенерации

печени.

Сформированы

показания к повторному введению криопреципитата в печень больным

циррозом класса С по Child-Pugh и доказана его эффективность.

8

Обоснованы

преимущества

применения

криопреципитата

над

аллоплантом у больных циррозом печени в стадии декомпенсации (класс С

по Child-Pugh).

Положения выносимые на защиту

Введение криопреципитата в цирротическую печень способствует

образованию печеночной ткани с правильным балочным расположением

гепатоцитов и формированию синусоидов, которые улучшают кровоток в

органе и портальной системе. Данный метод хирургического лечения

позволяет замедлить прогрессирование цирроза печени, улучшить клинико-

лабораторные, иммунологические и морфологические изменения.

Чрескожное введение криопреципитата вместе с тромбином в

печеночную ткань под контролем УЗИ является малотравматичным,

безопасным и эффективным хирургическим методом лечения больных

циррозом печени А,В и С по Child-Pugh.

Регенераторное действие аллопланта на цирротическую печень менее

эффективно, чем действие криопреципитата, поскольку он способствует

регенерации печеночной ткани, без формирования балочной структцры

гепатоцитов,

усугубляя

развитие

портальной

гипертензии.

Действие

аллопланта эффективно у больных с циррозом печени класса А и В по Child-

Pugh, неэффективно при циррозе класса С по Child-Pugh.

Апробация работы. Апробация работы проведена на научно-

практической конференции кафедры факультетской хирургии №1 лечебного

факультета и в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Первого

МГМУ им. И.М. Сеченова в 2015г.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1) Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные

вопросы

хирургической

гастроэнтерологии»

1

ноября

2011года,

г.

Геленджик, Краснодарский край, Россия.

2)

Научно

практической

конференции

«Актуальные

проблемы

гастоэнтерологии» 8 декабря 2011года, Москва, Россия.

9

3) II Съезде Общероссийской общественной организации Российского

общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической

гастроэнтерологии» 2 ноября 2012 года, г.Геленджик, Краснодарский край,

Россия.

4)

Научно–практической

конференции

«Актуальные

проблемы

гастоэнтерологии» 6 декабря 2012года, Москва, Россия.

5) Всероссийской конференции с международным участием «Ошибки и

осложнения

хирургической

гастроэнтерологии»

6

ноября

2014года,

г.Геленджик, Краснодарский край, Россия.

6) Х Международной научно-практической конференции «Современные

концепции научных исследований» 30 января 2015года, Москва, Россия.

7) III Сьезде Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи

Узбекистана, 29-30 октября 2015года, г.Ташкент, Узбекистан.

Личный вклад автора. Карпова Р.В. самостоятельно провела

экспериментальное

исследование

на

кроликах,

проанализировала

ультразвуковую и морфологическую картину заболевания до и после

введения криопреципитата в цирротическую печень. Владея ультразвуковым

методом исследования, она выполнила УЗИ брюшной полости, портальной

системы,

малоинвазивные

операции

под

контролем

УЗИ всем

114

исследуемым больным циррозом печени. Самостоятельно интерпретировала

клинико-лабораторные

и

инструментальные

методы

исследования,

параметры

портального

кровотока,

морфологическую

и

иммуногистохимическую картину заболевания до и после стимуляции

регенерации печени криопреципитатом и аллоплантом. Вклад автора

является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех

этапах исследования: от постановки цели и задач, их реализации до

обобщения полученных результатов и внедрения их в практику.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, из них

15 в рецензируемых журналах ВАК.

10

Соответствие

паспорту

научной

специализации.

Диссертация

соответствует паспорту специализации 14.01.17 – хирургия, согласно

пунктам 2 и 4 области исследований специальности, охватывающей

проблемы малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ

в диагностике и лечении хирургических заболеваний.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 239 страницах

машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания

материалов и методов исследования, собственных результатов и их

обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя

литературы, включающих 125 отечественных и 77 зарубежных литературных

источника. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 57 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Используемый в работе криопреципитат был получен из плазмы донора

методом холодового осаждения - криопреципитирования (приказ №363 от

20.06.96). В состав криопреципитата входят ростовые факторы необходимые

для репаративной регенерации печени - провоспалительный цитокин IL 6,

фактор некроза опухоли, фактор активации гепатоцитов, фибриноген

(68,8±5,4 г/л), фибринстабилизирующий фактор XIII (34,2±2,7 Ед/мл),

фибронектин (16,5±1,4 г/л), плазминоген (0,78±0,2 г/л), кроме этого он

содержит IL 2, IL1, IL 8, IL 4, спонт. интерферон, α1 – ингибитор протеаз,

циркулирующие иммунные комплексы, α2 макро и β2 микроглобулины,

оказывающие иммуномодулирующее действие.

Аллоплант

-

это

химически

обработанный

материал

человека,

подвергнутый радиационной стерилизации, которая снижает его антигенную

активность и предотвращает реакцию отторжения. Препарат изготавливают в

Федеральном государственном учреждении «Всероссийский центр глазной и

пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению» г. Уфа

и применяют в различных областях медицины (в офтальмологии, в

челюстно-лицевой хирургии, в общей хирургии). Он разрешен к применению

11

в хирургии печени для стимуляции ее регенерации (паспорт ПС 42-2-537-

2206). В состав аллопланта входят коллаген, протеогликаны, гликопротеины

и гликозаминогликаны.

Изучение биологических свойств криопреципитата в эксперименте

Цирроз печени смоделирован на 22 кроликах путем введения им в

печень тетрахлорметана. Через 3 месяца после этого всем животным

выполнили биопсию печени под контролем УЗИ (иглой Quick - Core 20

Gauge) с последующим морфологическим исследованием полученного

материала по Knodell (R.G. Knodell et. al., 1981)

После получения цирроза 22 кролика были разделены на две группы.

Первой группе (12 кроликов) был введен криопреципитат, второй группе

(10кроликов) – гепатопротектор (гептрал). Данные препараты вводили в

паренхиму печени под контролем УЗИ, по 0,3 мл в каждый сегмент иглой 25

Gauge.

Контрольную

биопсию

печени

под

контролем

УЗИ

с

морфологическим исследованием полученного материала делали через 3, 6, 9

месяцев от начала введения стимуляторов регенерации. Пункционную

биопсию выполняли из правого латерального, передне - среднего и левого

латерального сегментов (участков введения стимуляторов регенерации).

Осложнений

во

время

операции

введения

криопреципитата,

гепатопротектора и диагностической биопсии печени под контролем УЗИ у

животных не было. Содержание и использование лабораторных животных

для эксперимента соответствовало принятым рекомендациям национального

совета и национальным законам МЗСССР, приказ г.Москвы NQ 755, от 12

августа 1977 года.

Клиническое применение криопреципитата и аллопланта.

С 2003 по 2014гг. на кафедре факультетской хирургии №1 Первого

МГМУ им. И.М. Сеченова находилось 114 больных циррозом печени.

Данные пациенты были разделены на две группы. Первой группе (72

пациента) чрескожно в печеночную ткань вводили криопреципитат под

контролем УЗИ, второй группе (42 из 114 больных) – аллоплант, для

12

стимуляции

регенерации

цирротически

измененного

органа.

Возраст

больных был 48,9+12,14 лет (от 18 до 75 лет). Мужчин было 66 (58%),

женщин – 48 (42%). У 46 (40%) из 114 пациентов цирроз был смешанной

(токсической и вирусной) этиологии, у 29 (26%) – вирусной, у 39 (34%) -

токсической. В сформированных группах распределение больных по полу,

причине и тяжести заболевания представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу, этиологии и шкале Child-Pugh в 1 и 2

группах исследования до малоинвазивного лечения

Пациен Распределение

Распределение по причине

Распределение по

шкале Child-Pugh

заболевания

ты

Группа

(n=72)

Группа

(n=42)

по полу

муж.

жен. Вирусной Токсической Смешанной КлассАКлассВ КлассС

40

32

23

3

19

13

19

40

27

15

10

21

11

7

12

23

Критериями включения больных в исследование были: наличие цирроза

печени (ЦП) класса А, В и С по градации Child-Pugh, токсической

(алкогольный, лекарственный и др.) и вирусной этиологии (гепатит С и В);

подписание

больным

информированного

согласия

на

участие

в

обследовании.

Согласие

на

операции

введения

криопреципитата

и

аллопланта в печень, биопсию печени до и после введения препаратов в

печень под контролем УЗИ одобрены межвузовским этическим комитетом

при Ассоциации медицинских и фармацевтических ВУЗОВ протокол № 05-

09

от

14.05.2009

г.

Пациентам

с

выраженной

гипокоагуляцией

и

тромбоцитопенией криопреципитат вводили в ткань печени по жизненным

показаниям по решению консилиума (приказ Минздравсоцразвития РФ от

09.08.2005г. №494 «О порядке применения лекарственных средств у больных

по жизненным показаниям»).

Критериями исключения больных из исследования являлись: активное

желудочно-кишечное кровотечение, наличие первично билиарного цирроза

печени, опухолевое поражение печени, терминальное состояние пациентов,

психические заболевания, препятствующие обследованию.

13

Клинико-лабораторные

проявления

цирроза

печени,

параметры

портального кровотока, морфологические изменения в ткани печени были

оценены до и после введения криопреципитата и аллопланта.

Лабораторные методы исследования

Для пациентов циррозом печени использовали балльную оценку тяжести

заболевания, риска при проведении хирургических операций, прогноза с

учетом клинических и лабораторных данных по шкале Child-Turcotte-Pugh.

Класс А по Child-Pugh соответствовал 5 - 6 баллам, класс В - 7 - 9, класс С -

10 - 15.

Клинические проявления заболевания, такие как астеновегетативный

синдром

(слабость,

утомляемость

и

др.),

желтуха,

вазодилатация,

гипердинамический тип кровообращения (низкое АД, тахикардия, снижение

церебрального,

почечного

и

печеночного

кровотока),

печеночная

энцефалопатия, кожные (сосудистые звездочки, печеночные ладони и др.)

изменения, исследованы до и через 3,6 и 12 месяцев после введения

криопреципитата и аллопланта в паренхиму печени под контролем УЗИ.

Печеночную энцефалопатию оценивали по оценке времени теста связи

чисел. Стадии определяли по времени распределения чисел: 0 – 15-30 сек., 1

ст. - 31-50 сек., 2 ст. - 51-80 сек., 3 ст. – 81-120 сек., 4 ст. - неспособность

выполнить тест (Reitan).

Биохимическое исследование крови проводили аппаратом Siemens Advia

1600, оценивая цитолитический, холестатический синдромы, печеночно-

клеточную недостаточность, гиперспленизм.

Для

определения

этиологии

патологического

процесса

были

исследованы функциональные пробы печени, серологические реакции. Всем

больным исследовали маркеры вирусных гепатитов В, С, Д методом

твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-системы Vector

Best.

Исследование клеточного и гуморального иммунитета определяли с

помощью

взаимодействия

моноклональных

антител,

меченных

14

флуоресцентной меткой, с поверхностными антигенами лимфоцитов на

проточном лазерном цитофлуометре Facscalibur (Bection Dickinson) c

программой Simuset для анализа данных. Также применяли набор антител с

двойной меткой Simultest IMK Lymphocyte [Пинегин Б.В., А.А.Ярилин,

А.В.Симонова и др. 2001]. С помощью проточной цитометрии проводили

расчет относительного и абсолютного количества субпопуляций лимфоцитов

до и после (через 3 и 12 месяцев) введения криопреципитата в печень.

Инструментальные методы исследования

Степень варикозного расширения вен пищевода диагностировали при

эзофагогастродуоденоскопии

(ЭГДС)

по

N.Soehendra

(1997)

и

рентгенологическом исследовании желудка. Всем больным, включенным в

исследование, делали ЭГДС аппаратом «Оlimpus GIFXO 40».

Для оценки степени ВРВП нами применена классификация, приведенная

А.К. Ерамишанцевым (1997г): ВРВП 1 степени – вены пищевода диаметром

до 3 мм, ВРВП 11 степени - диаметр вен составляет 3-5 мм, ВРВП 111

степени - диаметр вен более 5 мм.

УЗИ органов брюшной полости и параметров портального кровотока

проводили аппаратом Acuson Sequoia (USA) датчиком 3,5 МГц, до и через 3,

6 и 12 месяцев от начала введения криопреципитата и аллопланта.

Ультразвуковыми признаками портальной гипертензии являлись расширение

воротной и селезеночной вен, снижение линейной скорости кровотока в них,

наличие портокавальных анастомозов, спленомегалия.

Для определения параметров портального кровотока исследовали индекс

застоя и спленопортальный индекс, указывающие на риск развития

кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Индекс

застоя определяет портопеченочный градиент давления в воротной вене,

спленопортальный индекс – перераспределение кровотока из воротной вены

в селезеночную. Индекс застоя (ИЗ) рассчитывали по формуле: ИЗ = пR2 /

ЛСК, где R - радиус сосуда (см), ЛСК - максимальная линейная скорость

кровотока усредненная по времени (см/с). ЛСК в воротной и селезеночной

15

венах, усредненную по времени, определяли при помощи программы

ультразвукового аппарата на голодный желудок пациента во время вдоха. В

норме ИЗ составляет 0,034-0,04. При циррозе печени данный показатель

увеличивается более 0,1. При исследовании ИЗ до и после стимуляции

регенерации печени, пациенты были разделены на две подгруппы: первая с

ИЗ менее 0,1, вторая более 0,1. Спленопортальный индекс (СПИ) указывает,

как происходит перераспределение крови в системе воротной вены. СПИ

рассчитывали по формуле: СПИ = Qcв / Qвв х 100%, где Qвв - объемная

скорость кровотока в воротной вене (мл/мин), Qсв - объемная скорость

кровотока в селезеночной вене (мл/мин). Вычисляется по формулеQ = ЛСК х

πR (мл/мин), где ЛСК – линейная скорость кровотока в сосуде (см/сек), R –

радиус

сосуда

в

см.

Повышение

СПИ

свидетельствует

о

перераспределении кровотока в сторону селезеночной вены. В норме СПИ

составляет 32±6%. По результатам исследования СПИ было выделено три

подгруппы: пациенты с относительно нормальным (51%), умеренно-

повышенным (51-100%) и очень высоким значением этого показателя

(100%).

Морфологическое исследование ткани печени

Биопсию печени у больных циррозом печени выполняли под контролем

УЗИ (Acuson Sequoia (USA) датчиком 3,5 МГц) из правой и левой долей

печени иглой Quick-Core 18 Gauge фирмы Cook (США), под местной

анестезией (внутрикожно новокаин 0,5%-2-5мл в место пункции).

Абсолютными

противопоказаниями

к

проведению

пункционной

биопсии печени считались: напряженный асцит, коматозное состояние,

психическое заболевание пациента, холангит, гнойные процессы печени и

брюшной полости, склонность к кровотечению (снижение протромбинового

индекса менее 40%, АЧТВ менее 35 сек., количество тромбоцитов менее

60*109/л).

Для гистологического исследования парафиновые срезы окрашивали

гематоксилином-эозином, пикрофуксином по Ван Гизону (для оценки

16

состояния соединительной ткани), а также выполняли PAS-реакцию (для

выявления гликогена) и реакцию Перлса (для выявления гемосидерина).

Диагноз цирроза устанавливали при наличии следующих морфологических

критериев:

нарушение

типичной

архитектоники

паренхимы;

наличие

соединительнотканных септ, которые формируют ложные дольки; отсутствие

регулярно расположенных портальных трактов и центральных вен. Наряду с

признаками фиброза обращали внимание на некроз печеночных клеток,

воспалительные

инфильтраты,

фрагментирующие

печеночные

дольки.

Степень

воспалительно-клеточной

инфильтрации,

ступенчатый

некроз

гепатоцитов и их дистрофия, а также степень фиброза были оценены в баллах

по Knodell (R.G. Knodell et. al., 1981).

При статистической обработке полученных результатов использовали

однофакторный дисперсионный анализ, парный критерий Стьюдента – для

анализа количественных признаков. Статистическую обработку проводили с

помощью пакета программ для IBMРС «Primer of Biostatistic Version

A.Glantz» Различия считались достоверными при Р 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Малоинвазивные операции под контролем ультразвукового

исследования у больных циррозом печени.

Малоинвазивные хирургические вмешательства, такие как биопсия

печени, лапароцентез, введение стимуляторов регенерации (криопреципитата

и аллопланта) в паренхиму цирротически измененной печени, выполняли под

контролем УЗИ. Биопсию печени выполнили 62 из 114 больным циррозом,

до и после малоинвазивной стимуляции регенерации печеночной ткани, для

подтверждения диагноза, определения этиологии заболевания, степени

фиброза и индекса гистологической активности. У 33 из 114 больных была

тромбоцитопения (менее 60*109/л),

являющаяся противопоказанием к

выполнению биопсии печени ввиду высокого риска развития кровотечения

из пункционного канала. У оставшихся 19 больных биопсию выполнили

однократно через 6 месяцев от начала малоинвазивного лечения (введение

17

Таблица 2

выполненной

Количество

больных

в

зависимости

от

малоинвазивной операции под контролем УЗИ

Операции под контролем УЗИ

Введение

Введение

Всего

криопреципитата

аллопланта

62

42

37

42

20

22

114

62

59

под

Стимуляция регенерации печени

Биопсия печени

криопреципитата или аллопланта в печень) и после повышения количества

тромбоцитов более 60*109/л.

До введения стимуляторов регенерации в печень у 59 из 114 был

резистентный асцит, требующий лапароцентеза и затрудняющий проведение

малоинвазивных операций под контролем УЗИ. Таким больным был

выполнен лапароцентез под контролем УЗИ до стимуляции регенерации

печени (табл.2). Малоинвазивное введение стимуляторов регенерации под

контролем УЗИ выполнено всем 114 исследуемым пациентам (табл.2).

Лапароцентез

Методика выполнения малоинвазивных хирургических

вмешательств под контролем УЗИ у больных циррозом.

При выполнении малоинвазивных хирургических вмешательств

контролем УЗИ у больных циррозом выбирали доступ, отвечающий

следующим требованиям: при биопсии и введении в печень стимуляторов

регенерации - свободный пункционный путь от внутрипеченочных желчных

протоков и сосудов, при дренировании асцитической жидкости - наибольший

обьем жидкости в брюшной полости.

Применяемая местная анестезия во время проведения малоинвазивных

хирургических вмешательств позволяла контролировать состояние больного,

процесс вдоха и выдоха. Пункцию печени выполняли на вдохе, задерживая

дыхание больного на 0,5-1мин. Учитывать дыхательную экскурсию печени

при прохождении иглы по намеченной траектории необходимо для

предупреждения повреждения органа вводимой иглой.

Лапароцентез под контролем УЗИ.

Имеющийся напряженный асцит у 59 исследуемых больных циррозом

печени был разрешен дренированием брюшной полости под контролем УЗИ,

18

который выполняли чрескожно методом стилет-катетер. Дренаж (6-7 French)

вводили в выбранный ранее участок скопления жидкости в брюшной полости

(рис.1).

Рис.1.

Дренирование

асцитической

жидкости

под контролем УЗИ.

1-

скопление жидкости,

2-

дренаж в скоплении

жидкости

1

2

Наиболее часто лапароцентез под контролем УЗИ выполняли в правой

или левой подвздошных областях. Пункция в этих областях достаточно

безопасна, из-за толщины мышечного слоя, препятствующего поступлению

жидкости

по

пункционному

каналу.

После

установления

характера

асцитической жидкости и постепенной эвакуации содержимого, дренаж из

брюшной полости не удаляли. Он позволял контролировать характер

отделяемого из брюшной полости во время и после биопсии, а также после

чрескожного введения стимуляторов регенерации в печень под контролем

УЗИ.

Биопсия печени под контролем УЗИ

Для предупреждения развития кровотечения из пункционного канала во

время и после малоинвазивных хирургических вмешательств больным

циррозом печени с гипокоагуляцией и тромбоцитопенией проводили

гемостатическую терапию до операции (внутривенно вводили плазму,

чередуя с альбумином, эритроцитарную массу, внутримышечно витамин К).

После повышении количества тромбоцитов в крови более 60*109/л,

компенсации анемии проводили биопсию печени. Биопсийный материал

брали из 3 и 7сс. печени, в надчревной области по срединной линии и по

правой переднеподмышечной линии в 7 межреберье соответственно.

19

Окончательный

диагноз

устанавливали

после

морфологического

исследования полученного биоптата печени, а также после исследования

асцитической жидкости. Осложнений во время и после диагностической

биопсии печени, лапароцентеза не наблюдали.

Чрескожное введение криопреципитата и аллопланта в

цирротически измененную ткань печени под контролем УЗИ

Криопреципитат вводили чрескожно в печеночную ткань пункционным

методом под контролем УЗИ. Предварительно разморозив при температуре

23-25 градусов, его набирали в шприцы по 2 мл. Тромбин 600-800 МЕ,

растворив в 5мл - 10% хлорида кальция, также набирали в шприцы по 2 мл.

После введения иглы 25 Gauge в печень под контролем УЗИ в нее вводили

криопреципитат 2мл медленно, наблюдая за распространением препарата по

сегменту. Коррекция иглы во время введения стимуляторов регенерации

предупредила попадание препарата в сосудистые и протоковые структуры

печени. Глубина введения криопреципитата составила 1-2см от поверхности

печени. После криопреципитата в печень вводили тромбин. Такое введение

препаратов моделирует третью стадию коагуляционного каскада, когда

фибриноген

превращается

в

фибрин,

образуя

кровяной

сгусток,

предупреждающий кровотечение из пункционного канала, что особенно

важно у больных с гипокоагуляцией и тромбоцитопенией. Осложнений и

летальных

исходов

во

время

и

после

пункционного

введения

криопреципитата и тромбина не было.

Вначале стимуляторы регенерации вводили в надчревной области по

срединной линии в 3 сегмент печени, далее под мечевидным отростком на

вдохе больного - во 2 сегмент. Вдоль реберной дуги: по парастернальной

линии вводили криопреципитат в 4 сегмент, по среднеключичной линии - в 5

сегмент, по переднеподмышечной линии - в 6 сегмент. В 7 и 8 межреберьях

по правой переднеподмышечной линии вводили стимуляторы регенерации в

7 и 8 сегменты печени. При больших размерах печени криопреципитат

вводили в печень под контролем УЗИ аналогичным образом на 2 см ниже

20

описанных точек. При небольших размерах печени препарат вводили в

печень в указанные ранее точки на вдохе.

Аллоплант после разведения в стерильном физиологическом растворе

(10 г порошка на 20 мл физ. раствора) вводили чрескожно во все сегменты

печени инъекционным способом в дозе 1-2 мл, аналогично введению

криопреципитата. Исследований, посвященных взаимодействию аллопланта

и тромбина, в литературе нет, поэтому совместное их введение в печень не

выполняли. В результате этого у одной больной в послеоперационном

периоде развилось кровотечение из пункционного канала, потребовавшее

лапароскопического гемостаза.

После проведенной малоинвазивной операции все больные в течение 24

часов находились под наблюдением. На следующий день после операции,

при отсутствии ультразвуковых данных о скоплении жидкости в брюшной

полости,

дренаж

установленный

ранее

для

лапароцентеза

удаляли.

Дооперационный период у больных циррозом в стадии компенсации

составил

1±1

койко-день,

в

стадии

декомпенсации

учитывая

предоперационную подготовку - 7±1. Послеоперационный период составил

1±1 день. Больных выписывали из стационара с рекомендациями соблюдения

диеты и приема гипотензивных препаратов, снижающих портальную

гипертензию (пропранолол) под наблюдение врача хирурга и терапевта по

месту

жительства.

Последующий

контроль

за

состоянием

пациента

осуществляли через 3, 6 и 12 месяцев от начала введения стимуляторов

регенерации в печень, анализируя клинико-лабораторные данные, параметры

портального кровотока и морфологическую картину заболевания.

Экспериментальное

исследование

влияния

криопреципитата,

введенного малоинвазивным хирургическим методом под контролем

УЗИ на цирротическую печень

По нашим данным, через 3 месяца от начала введения тетрахлорметана у

всех кроликов развивалась картина постнекротического, монолобулярного

(мелкоузлового) цирроза, который по мере развития мог перейти в

21

Окр.

дистрофия гепатоцитов.

гематоксилин-эозин. Х100

Через 9 месяцев после введения криопреципитата в печень у 12 из 22

кроликов (1 группа) были выявлены явные признаки регенерации паренхимы

в виде увеличения пролиферирующих и двуядерных гепатоцитов с

правильным

балочным

строением

и

формированием

синусоидов,

способствующих улучшению внутриорганного и портального кровотока

(рис.3).

Рис.3.

Участки

репаративной

регенерации.

Увеличение

количества

двуядерных

и

пролиферирующих

гепатоцитов. Окр.

гематоксилин-эозин. Х200

Доказанная

в

эксперименте

репаративная

регенерация

при

травматических

повреждениях

печени

у

животных

без

истощения

пластических процессов с сохранением синтеза белка и ДНК совпадает с

морфологическими

изменениями,

происходящими

в

цирротически

22

мультилобулярный (крупноузловой). После тетрахлорметана у всех 22

кроликов морфологически достоверно (р0,05) подтвержден цирроз печени с

субмассивным некрозом и стеатозом гепатоцитов, холестазом и холангитом

(рис.2).

Рис.2.

Нарушение

долькового

строения из-за формирования

длинных

тонких

порто-

портальных

септ

с

лимфо-

макрофагальной

инфильтрацией. Гидропическая

измененной

печеночной

ткани

кроликов,

после

введения

в

нее

криопреципитата (Хоробрых Т.В., Черноусов А.Ф., 2005г.). Стимуляция

регенерации цирротической печени криопреципитатом, способствовала

восстановлению

функционально

сохраненных

участков

паренхимы,

препятствуя обратному развитию узлов регенерации и соединительной

ткани. Вновь образованные печеночные дольки в области введения

криопреципитата, увеличиваясь, оттесняли фиброзную ткань печени к

периферии. Следует отметить, что биодеградации фиброзной ткани и

восстановления исходной структуры печени не было ни у одного животного.

В контрольной группе (10 кроликов) через 9 и 12 месяцев после

введения гепатопротекторов были признаки постнекротического цирроза

печени,

гидропической

дистрофии

гепатоцитов,

очаговой

лимфо-

макрофагальной инфильтрации фиброзной стромы, слабой гиперплазии

гепатоцитов.

Введение криопреципитата в печень кроликов улучшило клиническую

картину заболевания животных через 6 и 9 месяцев.

Аллоплант, в отличие от криопреципитата, способствует гипертрофии и

гиперплазии гепатоцитов без формирования их балочной структуры и

синусоидов, за счет содержания в своем составе соединительной ткани и

ростовых факторов, что доказано в эксперименте (Мусина Л.А., 1999).

Анализ клинико-лабораторных данных до и после малоинвазивного

хирургического введения криопреципитата и аллопланта больным

циррозом печени.

Нами проанализированы клинико-лабораторные синдромы, характерные

для цирроза, и частота их выявления у 114 исследуемых пациентов до и

после малоинвазивного введения криопреципитата и аллопланта в печень под

контролем УЗИ.

Из анамнеза заболевания известно, что большинство больных циррозом

печени страдали данным заболеванием более 7-10 лет. До поступления в

нашу клинику они находились под наблюдением гастроэнтерологов и

23

до лечения

через 3

через 6

через год

месяца

месяцев

Рис.4. Количество больных с клиническими проявлениями заболевания

до и после введения в печень криопреципитата под контролем УЗИ

24

инфекционистов,

неоднократно

проходили

лечение

в

различных

стационарах, где получали базисную терапию. Проводимое лечение было

малоэффективно и данные пациенты поступали в наш стационар для

стимуляции регенерации печени. При поступлении у 42 (из 72) больных до

введения криопреципитата в печень, а также у 27 (из 42) до введения

аллопланта было декомпенсированное состояние, обусловленное печеночно-

почечной недостаточностью, энцефалопатией, анемией, тромбоцитопенией

на фоне гиперспленизма. У 27 из 114 больных было одно, у 14 – два эпизода

кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

До малоинвазивных хирургических методов лечения у большинства

больных присутствовали клинические проявления заболевания. Достоверных

(р0,05)

различий

по

количеству

больных

с

отечно-асцитическим,

астеническим

синдромом,

печеночной

энцефалопатией,

желтухой,

телеангиоэктазией в двух группах исследования не было (рис.4, рис.5).

120

100

80

60

40

20

0

астения

желтуха

отечно-асцитический

синдром

диспепсия

печеночная

энцефалопатия

геморрагический

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

астения

желтуха

отечно-асцитический

синдром

геморрагический

синдром

печеночная

энцефалопатия

до лечениячерез3 м. через6 м. черезгод

Рис.5. Количество больных с клиническими проявлениями заболевания

до и после введения в печень аллопланта под контролем УЗИ

Через 3, 6 и 12 месяцев после пункционного введения криопреципитата

и аллопланта в печень количество больных с указанными клиническими

проявлениями заболевания снизилось. Через год от начала введения

криопреципитата у достоверного (р0,05) количества больных не было

астенического синдрома (у 58 из 72 больных), желтухи (у 47 из 72), отечно-

асцитического синдрома (у 49 из 72), малых печеночных знаков (у 47 из 72).

Через год от начала введения аллопланта, несмотря на отсутствие у

большинства больных астении, отечно-асцитического синдрома и малых

печеночных знаков, у 8 из 42 больных наросла желтуха.

До лечения лабораторные проявления цирроза печени присутствовали у

большинства больных в обеих группах исследования.

До

стимуляции

регенерации

печени

печеночно-клеточная

недостаточность в первой группе обнаружена у 53 (73%) больных, во второй

- у 32 (76%) в виде гипоальбуминемии, гипопротеинемии и снижения

протромбинового индекса (рис.6). Снижение данных показателей указывает

на нарушение синтетической функции печени, которая возникает в

результате уменьшения количества функционирующих гепатоцитов и

разрастания соединительной ткани (Шерлок Д.Д., 1999, Яковенко А.В., 2011,

Левчук А.Л.,2011).

25

Рис.

6.

Изменение

количества

больных

с

печеночно-клеточной

недостаточностью в течение года после введения криопреципитата и

аллопланта в цирротическую печень

Через 3,6 и 12 месяцев от начала введения криопреципитата в печень

печеночно-клеточная недостаточность была компенсирована у достоверного

(р0,05) количества пациентов. Через год она отсутствовала у 47(65%)

больных после введения криопреципитата, у 13 (31%) после введения

аллопланта (рис.6).

До малоинвазивного хирургического лечения у большинства больных

циррозом печени в обеих группах присутствовал холестатический синдром,

указывающий на повреждение гепатоцитов (рис.7).

Рис. 7. Изменение количества больных с холестатическим синдромом в

течение года после введения криопреципитата и аллопланта в

цирротическую ткань печень

26

Через 3,6 и 12 месяцев от начала введения криопреципитата

холестатический синдром отсутствовал у достоверного (р0,05) количества

пациентов, что является благоприятным признаком в течении цирроза

печени, указывающим на активацию печеночной регенерации (рис.7). Через

год после пункционного введения аллопланта в печень у 37 (88%) больных

присутствовал холестатический синдром за счет повышения ГГТП, ЩФ и

билирубина (рис.7). Присутствующий холестаз после введения аллопланта

подтверждает

продолжающуюся

гибель

гепатоцитов

и

разрастание

соединительной ткани в цирротической печени.

До лечения синдром цитолиза был у большинства пациентов в обеих

группах за счет повышения уровня аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ).

Аланиновая аминотрансфераза (АЛТ) была повышенной у 79-83% больных в

обеих группах (рис.8). Присутствующий цитолиз, особенно у больных

циррозом в стадии декомпенсации, указывал на небольшое количество

функционирующей

печеночной

паренхимы,

что

подтвердило

морфологическое исследование.

Рис. 8. Изменение количества больных с цитолитическим синдромом в

течение года после введения криопреципитата и аллопланта в

цирротическую печень

Через год положительная динамика цитолиза была отмечена у 34 (48%)

больных класса А,В и С по Child- Pugh после пункционного введения в

27

печень криопреципитата, у 22 (53%) класса А и В после введения аллопланта

(рис.8). Присутствующий цитолиз (1-2 нормы), который был у большинства

больных класса А,В и С по Child- Pugh через год после введения в печень

криопреципитата, указывает на активность гепатоцитов и их способность к

регенерации. После введения аллопланта в печень значения АСТ и АЛТ

соответствовали или были чуть выше нормы, особенно у больных циррозом в

стадии декомпенсации, что указывает на отсутствие регенеративной

активности в печеночной ткани.

До

малоинвазивного

лечения

синдром

гиперспленизма

был

у

большинства исследуемых больных (рис.9). Количество тромбоцитов в

периферической крови было снижено по сравнению с нормой в первой

группе у 53 (73%), во второй - у 37 (88%) больных. У 40 (56%) больных в 1

группе и у 23 (55%) во второй группе количество тромбоцитов было менее

60*109/л, что указывало на высокий риск развития кровотечения во время и

после операции.

Рис. 9. Изменение количества больных с гиперспленизмом в течение

года после введения криопреципитата и аллопланта в цирротическую

печень

Достоверное

(р0,05)

изменение

количества

пациентов

с

гиперспленизмом было после введения криопреципитата в печень как через

3, так и через 12 месяцев. Через год гиперспленизм присутствавал у 26 (36%)

28

больных после введения криопреципитата, у 31(74%) - после введения

аллопланта.

До лечения анемия была в обеих группах у 40% наблюдаемых больных,

как следствие перенесенного кровотечения, дефицита витамина В12,

присутствующая в первую очередь у пациентов с алкогольным ЦП, а также

обусловленная

гиперспленизмом.

В

течение

года

анемия

была

компенсирована у 69(96%) больных после малоинвазивного введения в

печень криопреципитата, у 27 (64%) после введения аллопланта.

Цирроз класса А и В по Child-Pugh был у 32 (из 72) больных до

пункционного введения криопреципитата (1 группа), у 19 (из 42) - до

введения аллопланта в печень (2 группа). Цирроз печени в стадии

декомпенсации (класса С по Child-Pugh) был у 40 (из72) больных до введения

криопреципитата, у 23 (из 42) до введения аллопланта.

Через год у большинства больных обеих групп был определен цирроз

класса А и В по Child-Pugh. Цирроз класса С по Child-Pugh присутствовал

после введения криопреципитата у 7 больных, после аллопланта - у 4.

Исследование клеточного иммунитета

Клеточный и гуморальный иммунитет были исследованы у 38 больных

циррозом печени класса А,В и С по Child-Pugh. Указанные больные были

разделены на две подгруппы. Первой (26 больным) был пункционно введен в

печень криопреципитат под контролем УЗИ, второй (12 больных) –

внутривенно гепатопротектор. У большинства больных цирроз печени был

токсической этиологии, класса В и С по Child-Pugh в обеих группах.

Исследования клеточного иммунитета показало иммуномодулирующее

действие криопреципитата, введенного в печень под контролем УЗИ

больным с циррозом.

Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) это отношение хелперов к

супрессорам. Снижение его у больных ЦП указывает на неблагоприятное

течение заболевания, ведущее к летальному исходу. После введения

29

токсической этиологии

после введения

криопреципитата

вирусной этиологии

после введения

криопреципитата

токсической этиологии

после лечения

гепатопротекторами

вирусной этиологии

после лечения

гепатопротекторами

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

до

через 3 через 12

лечения месяца месяцев

Рис.11. HLADR до и после введения криопреципитата в печень и

лечения гепатопротекторами у больных циррозом

Проведенное

исследование

доказало

снижение

Т-активированной

субпопуляции

лимфоцитов

(HLADR+),

указывающее

на

иммуномодулирующее

действие

криопреципитата

и

отсутствие

его

отторжения

печенью.

После

применения

гепатопротекторов

средний

30

криопреципитата средний показатель ИРИ был выше нормы, что указывает

на благоприятный исход заболевания (рис.10).

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0

до

через 3

через 12

лечения

месяца

месяцев

токсической этиологии

после введения

криопреципитата

вирусной этиологии после

введения

криопреципитата

токсической этиологии

после лечения

гепатопротектором

вирусной этиологии после

лечения

гепатопротектором

Рис.10.

Иммунорегуляторный

индекс

до

и

после

введения

криопреципитата в печень больным циррозом

Повышение Т-активированной субпопуляции лимфоцитов (HLADR+),

которое свидетельствует о длительно текущем воспалительном процессе, по

данным исследования снизилось через 3 месяца после стимуляции

регенерации

цирротической

печени

после

введения

в

печень

криопреципитата. (рис.11).

показатель (HLADR+) повысился у всех больных, это указывает на

продолжающийся воспалительный процесс (рис.11).

В клеточный иммунитет после введения криопреципитата достиг

нормативных значений после введения в печень криопреципитата (рис.12).

токсической этиологии

после введения

криопреципитата

вирусной этиологии

после введения

криопреципитата

токсической этиологии

после лечения

гепатопротекторами

вирусной этиологии

после лечения

гепатопротекторами

350

300

250

200

150

100

50

0

до

через 3

через 12

лечения месяца

месяцев

Рис. 12. В клеточный иммунитет до и после введения криопреципитата в

печень больным циррозом

По результатам проведенного исследования у больных циррозом

вирусной этиологии класса А, В и С по Child-Pugh мы получили активацию

клеточного и гуморального звена иммунной системы через 3 месяца после

пункционного введения криопреципитата в печень под контролем УЗИ. У

больных без вирусоносительства через 3 месяца была выявлена активация Т-

клеточного звена иммунной системы за счет супрессии хелперной и

цитотоксической популяции лимфоцитов. При этом активация гуморального

иммунитета у больных без вирусоносительства наступила через год после

введения криопреципитата.

Через год после введения криопреципитата в печень модуляция

клеточного и гуморального иммунитета сохранялась за счет супрессии

цитотоксической популяции лимфоцитов. У больных циррозом вирусной и

токсической этиологии была зарегистрирована активация гуморального звена

иммунной системы.

Чрез

год

у

всех

больных

в

группе

сравнения

(лечение

гепатопротекторами) отмечен иммунодефицит, обусловленный повышением

цитотоксической субпопуляции лимфоцитов, позднего маркера активации

(HLADR+), и снижением гуморального иммунитета (рис10,рис.11, рис.12).

31

Изменений показателей натуральных киллеров (CD16+CD56+) в

течение года от начала малоинвазивного введения криопреципитата и

гепатопротектора не было. Данный результат свидетельствует об отсутствии

тератогенного эффекта от введения криопреципитата в печень.

Криопреципитат, введенный малоинвазивным хирургическим методом в

печень больным циррозом класса А, В, С по Child-Pugh, оказывает

иммуномодулирующее действие на клеточный и гуморальный иммунитет в

течение года, снижая глубину поражения печени. Снижение клеточного

звена иммунной системы, через 6 месяцев после введения криопреципитата в

печень у 7 из 16 больных с декомпенсированным циррозом класса С по

Child-Pugh, был неблагоприятным фактором, ведущим к летальному исходу.

Присутствующий иммунодефицит указывает на необходимость повторного

введения криопреципитата в цирротическую печень больным циррозом

класса С по Child-Pugh.

Анализ

параметров

портального

кровотока

до

и

после

малоинвазивного хирургического введения в печень криопреципитата и

аллопланта под контролем УЗИ.

Для анализа портального кровотока у 114 больных циррозом печени

были исследованы: диаметр воротной и селезеночной вен, а также скорость

кровотока

в

них. Данные

показатели зависят от прогрессирования

цирротического процесса в печени и коллатерального кровотока портальной

системы

(Шерлок

Ш.,

1999,

Митьков

В.В.,

2000).

В

результате

ультразвукового

исследования

у

46

из

114

больных

обнаружены

спленоренальные,

спленогастральные,

диафрагмальные

коллатерали,

коллатерали

в

стенке

желчного

пузыря

и

функционирующая

параумбиликальная вена. Уплотнение стенок венозных сосудов выявлялось

только у 24% (из 114) больных. Данное уплотнение было обусловлено

плазматическим пропитыванием стенок сосудов асцитической жидкостью в

брюшной полости.

32

Диаметр воротной вены был выше нормы у 65(90%) больных до

введения криопреципитата, у 22(52%) до введения аллопланта, средний ее

показатель составил 1,5±0,3см в обеих группах. Селезеночная вена,

вследствие портальной гипертензии, была расширена у большинства

исследуемых, средний диаметр ее составил 0,95± 0,23см в обеих группах.

Через 6 месяцев после малоинвазивного хирургического введения

криопреципитата

в

цирротическую

печень

под

контролем

УЗИ

у

большинства больных выявлено уменьшение диаметра воротной вены до

верхней

границы

нормы

1,2±0,24

см

(средний

показатель),

без

перераспределения кровотока в селезеночную вену. Диаметр селезеночной

вены был меньше, чем до введения криопреципитата, и средний показатель

составил 0,85±0,21 см. При этом увеличения количества коллатералей

портальной системы выявлено не было. Через 6 месяцев после введения

аллопланта в печень значимых изменений диаметра воротной и селезеночных

вен не было.

Через 12 месяцев после введения криопреципитата в печень под

контролем УЗИ было зарегистрировано достоверное сужение как воротной

(средние показатели 0,91±0,22см), так и селезеночной (средние показатели

0,7±0,15см) вен у 65(90%) больных. У 4(5%) больных с декомпенсированным

циррозом печени класса С по Child-Pugh (14-15 баллов), на фоне сужения

воротной вены, отмечено расширение селезеночной вены на 1-1,5мм, за счет

перераспределения кровотока в нее.

Через 12 месяцев после стимуляции регенерации печени аллоплантом у

38 (91%) больных уменьшения диаметра селезеночной и воротной вен не

было. У 4 (10%) больных с декомпенсированным циррозом печени класса С

по Child-Pugh (14-15 баллов) было расширение селезеночной вены до 1,2см.

По данным нашего исследования, до лечения линейная скорость

кровотока (ЛСК) как в портальной, так и селезеночной венах была в пределах

или ниже нормы у больных обеих групп и составляла 9-12см/с в воротной

вене, 12-15см/с в селезеночной вене (табл.3).

33

Iгр.

IIгр

Iгр.

IIгр

Iгр.

IIгр.

N=72

N=42

N=72

N=42

N=72

N=42

портального

кровотока

ЛСК (см/с) в

воротной

10,9 ±4,8

11,3 ±3,6

20 ±0,5*

12,3 ±3,7

19±3,10**

12,1 ±3,8

селезеночной

13,3±6,4

12,3±5,2

22,1±5,5*

13,6±5,25

17,8±4,4

138±4,2

венах

Примечание: Достоверность различий результатов до и после введения

стимуляторов регенерации печени: * — различие 0,05 через 6 месяцев; **

— различие 0,05 через 12 месяцев.

Через 6 месяцев от начала пункционного введения криопреципитата в

печень было достоверное повышение ЛСК до 20 ± 0,5см/с в воротной и до

22±5,5см/с в селезеночной венах. Через 12 месяцев статистически значимые

изменения по сравнению с результатами до лечения обнаружены после

пункционного введения криопреципитата, средний показатель ЛСК был на

верхней границе нормы (19см/с в воротной вене; 17,7 см/с в селезеночной

вене) и больше, чем до лечения.

После введения аллопланта в печень статистически значимых изменений

ЛСК в портальной системе не было.

Результаты проведенного ультразвукового исследования портальной

системы показали сужение воротной и селезеночной вен, повышение ЛСК в

них как через 6 месяцев, так и через год после пункционного введения

криопреципитата больным циррозом класса А, В, С по Child-Pugh. После

введения аллопланта значимых изменений кровотока портальной системы не

было.

С точки зрения вероятности развития кровотечения из ВРВП и желудка,

нами были проанализированы параметры портального кровотока: индекс

застоя (ИЗ) и спленопортальный индекс (СПИ).

34

Таблица3

Сравнительный анализ параметров портального кровотока в течение

года у больных циррозом печени I и II группы исследования

Параметры

До лечения

Через 6 месяцев

Через 12 месяцев

До лечения у большинства пациентов обеих групп среднее значение

индекса застоя (ИЗ) было выше нормы и составляло 0,08±0,04 (рис.13).

Рис.13. Средний показатель индекса застоя до и после стимуляции

регенерации печени криопреципитатом и аллоплантом

Через 6 месяцев достоверные (р0,05) изменения были у большинства

пациентов после малоинвазивного введения криопреципитата в печень,

средний показатель ИЗ снизился до нормы 0,04±0,02 за счет увеличения ЛСК

в воротной и селезеночной венах (рис.13). Через год после пункционного

введения криопреципитата в печень средний показатель ИЗ повысился до 0,06

за счет увеличения данного показателя до 0,15 у 6 (8%) больных класса В и С. У

3 (7%) пациентов через 6 и 12 месяцев после введения аллопланта в печень

было повышение ИЗ более 0,2, поэтому средний показатель ИЗ оставался

высоким 0,08±0,04. Такие цифры ИЗ после стимуляции регенерации печени

аллоплантом свидетельствует о высоком риске развития кровотечения из

варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

При исследовании ИЗ, больные были разделены на две подгруппы - с

высоким (более 0,1) и низким (менее 0,1) риском развития кровотечения из

ВРВП. Высокий риск развития кровотечения из ВРВП и желудка был до

введения криопреципитата у 24 (33%), через 6 месяцев после его введения - у

7 (10%), через год – 13 (18%) больных (рис.14).У остальных пациентов как

через 6 месяцев, так и через год индекс застоя был менее 0,1

35

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

до лечения

через 6 месяцев

через 12 месяцев

менее 0,1(криопреципитат)

более 0,1 (криопреципитат)

менее 0,1 (аллоплант)

более 0,1(аллоплант)

Рис.14. Количество больных с ИЗ менее и более 01 до и после введения

криопреципитата и аллопланта в цирротическую печень

После малоинвазивного введения аллопланта в печень достоверных

(р0,05) изменений ИЗ на протяжении года отмечено не было у большинства

пациентов.

При исследовании СПИ, больные были разделены на три подгруппы:

первая с относительно нормальным (менее 51%), вторая с умеренно

повышенным от (51 до 100%) и третья с очень высоким значением этого

показателя (более 100%). До лечения у большинства пациентов как до

введения криопреципитата, так и до введения аллопланта СПИ был от 51 до

100% (средний показатель 63±12%)(рис.15).

70

60

50

40

30

20

10

0

до лечения

через 6 месяцев

через 12 месяцев

до 50 (криопреципитат)

от 50 до 100 (криопреципитат)

более 100 (криопреципитат)

до 50 (аллоплант)

от 50 до 100(аллоплант)

более 100(аллоплант)

Рис 15. Количество больных со СПИ от 50 и более до и после стимуляции

регенерации печени криопреципитатом и аллоплантом

36

Через 6 и 12 месяцев после пункционного введения криопреципитата в

печень под контролем УЗИ у 45(63%) пациентов СПИ соответствовал норме

(рис.15). У 3(4%) пациентов с высоким риском возникновения кровотечения

(СПИ более 100%) через 6 месяцев после введения криопреципитата СПИ

снизился и вновь повысился через год. Это послужило поводом повторного

введения криопреципитата данным пациентам через 6 месяцев. После

введения аллопланта значимых изменений СПИ не было (рис.15).

Анализируя показатели портального кровотока, было установлено, что у

большинства больных в течение года после введения криопреципитата

отмечено уменьшение диаметра воротной и селезеночной вен, повышение

ЛСК в них (особенно в воротной вене). У 11(15%) больных снизился индекс

застоя (ИЗ), у 18 (25%) - спленопортальный индекс (СПИ). У 3(4%) больных

СПИ снизился через 6 месяцев и повысился через год. Снижение данных

показателей в течении года после введения криопреципитата у больных с

циррозом печени класса А, В и С указывает на снижение риска развития

кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Сопоставляя это с данными УЗИ коллатералей, расположенных как

дистальнее, так и проксимальнее ствола воротной вены, увеличения их

количества и диаметра не было ни у одного больного после введения

криопреципитата. Эндоскопическое исследование вен пищевода и желудка в

динамике показало снижение степени варикозно расширенных вен пищевода

и желудка. До малоинвазивной стимуляции регенерации цирротической

ткани печени ВРВП 2-3 степени было у большинства больных в обеих

группах. Через год после введения криопреципитата в печень у 6 (8%)

больных уменьшилась степень ВРВП, у 17 (24%) они отсутствовали.

После малоинвазивного введения аллопланта в печень значимых

изменений параметров портального кровотока не было и риск развития

кровотечения оставался высоким у 16(38%) больных. Через год после

пункционного введения аллопланта у 4 (10%) больных при эндоскопическом

исследовании выявлена 3 степень ВРВП и признаки гастропатии. У данных

37

больных возникло кровотечение из ВРВП, которое было остановлено

консервативными мероприятиями.

Вероятно,

снижение

давления

в

портальной

системе

после

пункционного

введения

криопреципитата

в

цирротическую

печень

происходило за счет увеличения регенерации функционально сохраненных

участков паренхимы с балочным строением гепатоцитов и формированием

синусоидов,

которые

способствовали

улучшению

внутриорганного

и

портального кровотока. Сопоставляя снижение портальной гипертензии с

морфологическим исследованием ткани печени, у 50% (из 42) больных

выявлены признаки регенерации в виде увеличения количества двуядерных и

гипертрофированных гепатоцитов с правильным балочным строением,

формированием синусоидов, а также снижение индекса гистологической

активности.

Морфологическое

исследование

до

и после

малоинвазивного

хирургического введения криопреципитата и аллопланта в печень

больным циррозом.

Опасаясь

осложнений,

связанных

с

гипокоагуляцией

и

тромбоцитопенией у больных циррозом, биопсию печени до и после

малоинвазивной стимуляции регенерации выполнили 62 (из 114) больным,

из них 42 –после введения криопреципитата, 20 после введения аллопланта.

У остальных 52 (из 114) пациентов биопсия печени выполнена однократно

после проведенного малоинвазивного лечения и повышения количества

тромбоцитов более 60*109/л.

До стимуляции регенерации печени морфологические изменения, такие

как воспалительно-клеточная инфильтрация, некроз гепатоцитов и их

дистрофия, были умеренно выраженными или выраженными у большинства

пациентов класса А, В и С по Child-Pugh обеих групп и оценены

соответствующими 3-4 баллами по Knodell. Среднее количество баллов

указанных морфологических изменений представлено в таблице 4.

38

Морфологич

еские

изменения

Воспалитель

но-клеточная

инфильтраци

я

Ступенчатый

некроз

гепатоцитов

Дистрофия

гепатоцитов

Класс А

Класс В

Класс С

груп

пы

До

лечения

Через 12

м-цев

До

лечения

Через 12

м-цев

1,7±0,4*

2,1±0,7

1,7±0,5*

2,9±0,5

1,7±0,7*

2,2±0,7

До

лечения

Через 12

м-цев

1

3,5±0,7 1,5±0,3*

3,5±0,7

2

3,7±0,9 1,9±0,3*

3,5±0,7

1

2,1±0,5 1,5±0,3*

3,1±0,5

2

2,7±0,5 1,9±0,3*

3,6±0,5

1

3,1±0,7 1,9±0,4*

3,5±0,7

2

3,1±0,7 1,5±0,4*

3,5±0,7

3,9±0,9

3,5±0,7

3,7±0,8

3,5±0,7

3,5±0,5

3,1±0,5

3,5±0,5

3,5±0,5

3,7±0,7

3,5±0,7

3,5±0,7

3,5±0,7

Таблица 4

Сравнение морфологических изменений печеночной ткани, в баллах, у

больных двух групп до и после введения стимулятора регенерации в

печень

Фиброз

1

4±0,2

4±0,3

4±0,2

4±0,3

4±0,2

4±0,3

2

4±0,2

4±0,3

4±0,2

4±0,3

4±0,2

4±0,3

* достоверность Р 0,05

После введения криопреципитата в печень при морфологическом

исследовании

было

выявлено

снижение

воспалительно-клеточной

инфильтрации, дистрофии и ступенчатого некроза гепатоцитов у 40 из 42

больных циррозом класса А,В и С по Child-Pugh. После введения аллопланта

данные показатели снизились лишь у 15 из 20 больных класса А и В по Child-

Pugh. У 2 из 42 больных после введения криопреципитата в печень, у 5 из 20

после

введения

аллопланта

достоверных

различий

морфологических

изменений по сравнению с результатами до лечения не было.

Резорбции фиброзной ткани не было выявлено ни у одного больного.

Фиброз печени как до, так и после введения криопреципитата и аллопланта

составлял 4 балла у всех 62 пациентов. Среднее значение индекса

гистологической активности (ИГА) до введения стимуляторов регенерации

составляло 12,5±2,5 баллов в обеих группах. После стимуляции регенерации

печени криопреципитатом среднее значение ИГА было 8,6±1,2 баллов, после

введения аллопланта - 10,6±2,6.

39

Средние

показатели

В склерозирован

ной ткани

В узлах

регенерации

Макрофагальная

p№

p

активность

Индекс

пролиферации Ki

67

До

После

До

После

лечения

лечения

лечения

лечения

0,044

0,097

0,305

0,123

±0,01

±0,02

±0,01

±0,03

0,048

0,064

0,177

0,104

±0,01

±0,01

±0,04

±0,02

0,05

0,05

0,05

0,05

Признаки регенерации печени были у половины исследуемых больных

после введения криопреципитата (в виде балочного строения гепатоцитов), у

четверти

-

после

введения

аллопланта

(увеличение

количества

гипертрофированных и двуядерных гепатоцитов).

Иммуногистохимическое исследование, проведенное до и через год

после введения криопреципитата в печень 42 (из 72) больным циррозом,

показало увеличение регенеративной активности - индекса пролиферации Ki

67 в склерозированной ткани у 62% больных. У остальных 38% он оставался

прежним. В узлах регенерации увеличение индекса пролиферации Ki 67 было

статистически незначимым (таблица 5).

Таблица 5

Средние показатели Ki 67 и CD 68 до и после введения криопреципитата

в печеночную ткань больным циррозом печени (n=20)

p№ - индекс пролиферации, p - макрофагальная активность

Макрофагальная активность, характеризующая воспалительный процесс

в печеночной ткани и присутствующая у 69% больных циррозом печени до

введения криопреципитата, достоверно снизилась через год у 57% пациентов

в склерозированной ткани и в узлах регенерации.

Криопреципитат, за счет содержания про и противовоспалительных

иммунорегуляторных цитокинов, при введении в цирротическую печень

снижает активность макрофагов и нормализует функцию гепатоцитов.

Ростовые его факторы (IL 6, фактор некроза опухоли, фактор активации

гепатоцитов,

фибринстабилизирующий

фактор,

плазминоген,

фибринонектин,

фибриноген,

иммунный

комплекс)

вызывают

упорядоченную регенерацию паренхимы и стромы, в частности регенерацию

40

гепатоцитов. Криопреципитат способствует регенерации функционально

сохраненной паренхимы с формированием участков с балочным строением

гепатоцитов и синусоидов, улучшая микроциркуляцию и внутриорганный

кровоток. Вновь образованные участки паренхимы печени оттесняют ложные

дольки и фиброзную ткань к периферии, не препятствуя прогрессированию в

них патологического процесса (рис.16)

Рис.16

Участок

регенерирующей

ткани.

Фиброзная

строма

окрашена

в

красный

цвет,

слабая лимфо-макрофагальная

инфильтрация

порто-

портальных

и

порто-

центральных септ, умеренная

Аллоплант за счет содержания коллагеновых волокон и ростовых факторов

при введении в печень способствовал образованию соединительной ткани и

единичных балок гепатоцитов, сохраняя полиморфизм органа (рис.17).

Рис.17

Увеличение

количества

двухъядерных

и

пролиферирующих

гепатоцитов.

стеатоз гепатоцитов. Окр.

гематоксилин-эозин. Х400.

По данным морфологического исследования после введения аллопланта

в печень резорбции коллагеновых волокон и восстановления структуры

печени не было ни у одного больного. Аллоплант усиливает патологическую

регенерацию

в

цирротической

печени,

которая

способствует

прогрессированию холестаза и развитию портальной гипертензии, несмотря

на улучшение клинической картины заболевания. Иммуногистохимическое

исследование после введения в печень аллопланта не было проведено.

41

Умеренный

Лабораторные

синдромы

Печеночно-

клеточная

недостаточность

Цитолитический

синдром

Холестатический

синдром

Гиперспленизм

Описанные

Больные с циррозом

Больные с циррозом

1 группы n=42

2 группы n=20

Через 12

Через 12

До

До

лечения

месяцев

лечения

месяцев

27(64%)

2(5%)

32(76%)

25(59%)

22(52%)

5(12%)

12(29%)

6(14%)

13(65%)

6(30%)

15(75%)

7(35%)

10(50%)

13(65%)

3(15%)

2(10%)

Происходящие репаративные изменения в паренхиме способствовали

улучшению клинико-лабораторных показателей у большинства больных

циррозом после введения криопреципитата в печень, у меньшего количества

- после введения аллопланта (таблица 6). У данных больных отсутствовали

признаки

энцефалопатии,

отечно–асцитического

синдрома,

астении,

желтухи.

Таблица 6

Сравнение лабораторных показателей до и после стимуляции регенерации

печеночной ткани криопреципитатом и аллоплантом у больных с

циррозом печени (которым выполнена биопсия печени)

выше

морфологические

изменения

в

паренхиме

цирротической печени животных под воздействием криопреципитата, в виде

появления участков репаративной регенерации с правильным балочным

строением

гепатоцитов

и

формированием

синусоидов,

улучшающих

внутриорганный

и

портальный

кровоток,

совпадают

с

данными

гистологического исследования 42 (из 72) больных, которым была выполнена

биопсия печени. Данный морфологический субстрат

и проведенное

иммуногистохимическое

исследование

является

основой

улучшения

клинико-лабораторных данных и параметров портального кровотока у

больных циррозом печени.

Выживаемость больных циррозом печени не зависит от этиологии

заболевания и возраста пациента. Асцит, печеночная энцефалопатия,

портальная гипертензия, снижение АсАт и повышение креатинина являются

42

признаками, ухудшающими прогноз заболевания. У больных с асцитом и

печеночной энцефалопатией 2-3 степени, портальной гипертензией 2-3

степени летальность в течение 18 месяцев составляет более 50%. При асците,

печеночной энцефалопатии 4 степени, портальной гипертензией 3 степени,

повышении креатинина и снижении АсАт летальность может наступить в

течение 3 месяцев (Рачковский М.И., 2009). По данным литературы (В.Т.

Ивашкин 2002, Ш.Шерлок 1999), выживаемость в течение года больных

циррозом печени класса С по Child- Pugh составляет 11-40%. По данным

нашего исследования через два года после введения криопреципитата

выживаемость больных циррозом печени класса С по Child- Pugh составляет

75%, после введения аллопланта - 55%.

ВЫВОДЫ

1.Разработанный метод малоинвазивного хирургического лечения цирроза

печени с использованием криопреципитата является эффективным и

безопасным, в частности, у больных в стадии декомпенсации, позволяющим

улучшить

морфо-функциональное

состояние

печеночной

ткани

и

клинические проявления болезни.

2 Криопреципитат стимулирует упорядоченную регенерацию цирротически

измененной печени, способствуя образованию участков паренхимы с

правильным

балочным

расположением

гепатоцитов

и

образованием

синусоидов,

улучшая функциональную активность органа и снижая

портальную гипертензию, что доказано в эксперименте и клинике.

3.Морфологические

изменения,

происходящие

под

влиянием

криопреципитата, введенного малоинвазивным хирургическим методом в

печеночную ткань, являются основой улучшения клинико–лабораторных,

иммунологических данных, в том числе снижения функционального класса

цирроза (по Child-Pugh).

4.Разработанный

малоинвазивный

хирургический

способ

введения

криопреципитата вместе с тромбином в печень под контролем УЗИ является

43

безопасным методом лечения больных циррозом в стадии компенсации и

декомпенсации с гипокоагуляцией и тромбоцитопенией

5.Улучшение кровообращения в печеночной ткани под воздействием

криопреципитата снижает портальную гипертензию и риск развития

кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных

циррозом.

6.Малоинвазивное хирургическое введение криопреципитата в печень под

контролем УЗИ эффективно у больным циррозом класса А,В и С по Child-

Pugh в стадии компенсации и декомпенсации с гипокоагуляцией и

тромбоцитопенией.

Криопреципитат

способствует

регенерации

функционально сохраненных участков паренхимы цирротически измененной

печени, но не ведет к обратному развитию уже образовавшихся узлов

регенератов и не препятствует прогрессированию в них патологического

процесса. Поэтому регенераторное действие криопреципитата у больных

циррозом в стадии декомпенсации (класса С по Child-Pugh) временно и

делает необходимым его применение 1 раз в 6 месяцев.

7.Малоинвазивное

чрескожное

введение

аллопланта

в

печень

под

контролем УЗИ способствует улучшению клинико-лабораторных данных у

больных циррозом класса А и В по Child-Pugh. Аллоплант в ряде случаев

способствует

избыточному

разрастанию

соединительной

ткани

и

усугублению холестаза. Его использование у больных циррозом в стадии

декомпенсации может привести к кровотечению из пункционного канала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для регенерации печеночной ткани больным циррозом вирусной и

токсической этиологии класса А, В и С по Child-Pugh показано

малоинвазивное хирургическое введение криопреципитата в ткань печени

под контролем УЗИ.

2.Чрескожное введение криопреципитата совместно с тромбином в

цирротическую печень под контролем УЗИ предотвращает возникновение

44

кровотечения

из

пункционного

канала,

особенно

у

больных

с

тромбоцитопенией и гипокоагуляцией.

3.Криопреципитат целесообразно вводить чрескожно в печень под

контролем УЗИ через тонкую иглу (24-25G), минуя крупные сосудистые и

протоковые структуры органа, создавая очаг в каждом сегменте. Удаляя

иглу,

необходимо

вводить

раствор

тромбина

для

предупреждения

кровотечения из пункционного канала.

4.Повторное

малоинвазивное

хирургическое

введение

криопреципитата под контролем УЗИ (1 раз в 6 меясцев) необходимо

больным циррозом печени в стадии декомпенсации (класс С по Child-Pugh),

и при высоком риске развития кровотечения из варикозно расширенных вен

пищевода и желудка.

5.Малоинвазивное хирургическое введение аллопланта в печень под

контролем УЗИ показано больным циррозом токсической и вирусной

этиологии класса А и В по Child-Pugh. Аллоплант малоэффективен при

циррозе класса С по Child-Pugh, а также при высоком риске развития

кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Карпова Р.В. Коррекция портальной гипертензии как

профилактика кровотечения у больных циррозом печени // Вестник хирургической

гастроэнтерологии. -2010.-№2.- С. 14-17.

2.Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Карпова Р.В. Малоинвазивные хирургические

вмешательства под контролем УЗИ в лечении диффузных заболеваний печени // Вестник

хирургической гастроэнтерологии. -2010. -№4. -С. 4-9.

3.Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Карпова Р.В. Малоинвазивные хирургические

вмешательства под контролем УЗИ в лечении диффузных заболеваний печени // Сборник

научных тезисов и статей «Здоровье и образование в ХХI веке». -2010.-№2(12).-С 3.

4. Хоробрых Т.В., Карпова Р.В. Ультразвуковая диагностика цирроза печени // Вестник

Санкт - Петербурского университета. Труды пятой Всероссийской научно-практической

конференции с международным участием. Пироговская хирургическая неделя 25-27

ноября. -2010. –С 306.

45

5. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Карпова Р.В. Малоинвазивные хирургические

вмешательства под контролем УЗИ в лечении диффузных заболеваний печени. // Вестник

Санкт-Петербурского университета. Труды пятой Всероссийской научно-практической

конференции с международным участием. Пироговская хирургическая неделя 25-27

ноября. -2010. –С 308.

6.Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Карпова Р.В. Ультразвуковая диагностика диффузных

заболеваний печени. Ультрасонография // Всероссийская конференция 17 съезд хирургов

Дагестана. 17-19 декабря 2010. -№1. –С 56.

7.Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Карпова Р.В. УЗИ в диагностике цирроза печени //

«Врач». -2011. №6. -С. 82-85.

8.Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Карпова Р.В. Миниинвазивные хирургические

вмешательства, направленные на стимуляцию регенерации в лечении цирроза печени. //

Вестник НМХЦ им.Н.И. Пирогова.- 2011:6. №2.-С 127-131.

9.Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Карпова Р.В. Регенерация цирротической печени

кроликов

при

внутрипеченочном

введении

криопреципитата

//

Бюллетень

экспериментальной биологии и медицины. -2012. №9. -С. 384-386.

10.Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Карпова Р.В. Действие криопреципитата на функцию

печеночных клеток и признаки портальной гипертензии у больных циррозом печени

//Вестник НМХЦ им.Н.И. Пирогова. -2012:7.№4. -С. 75-80.

11.Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Карпова Р.В. Процессы регенерации при

экспериментальном циррозе печени у кроликов при внутрипеченочном введении

криопреципитата. Развитие идей академика А.И. Струкова в современной патологической

анатомии // Cборник тезисов научно-практической конференции. 26 апреля 2011.-С 93-95

12.Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Карпова Р.В. Криопреципитат в лечении больных

циррозом печени. Актуальные проблемы гастроэнтерологии // Материалы научно-

практической конференции. -6 декабря 2011.-С. 88-92.

13. Карпова Р.В., Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., и др. Малоинвазивные хирургические

вмешательства под контролем УЗИ в лечении диффузных заболеваний печени.

Актуальные вопросы интервеционной радиологии // Материалы ХI межрегиональной

научно-практической конференции. Владикавказ. - 2011. -С. 40.

14.Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Карпова Р.В. Действие криопреципитата на

цирротическую ткань печени. Актуальные проблемы гастроэнтерологии // Материалы

научно-практической конференции. -6 декабря 2012.-С. 30-32.

15.Яковенко

А.В.,

Яковенко

Э.П.,

Карпова

Р.В.

Цирроз

печени,

клинико-

патогенетические аспекты // Фарматека -2012.-№13.-С 32-36.

46

16.Черноусов

А.Ф.,

Хоробрых

Т.В.,

Карпова

Р.В.

Цирроз

печени,

клинико-

патогенетические аспекты // ХАБАРШИСЫ (вестник)/- 2012. №13(60).-С 14-18

(Рецензируемый журнал Казахстана).

17.Карпова Р.В., Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В. Анализ действия криопреципитата на

гепатотропные аутоантитела у больных циррозом печени // Материалы 3й Московской

Международной Конференции "Иммунофизиология. Аутоиммунитет в норме и патологии

и вопросы предиктивно - превентивной медицины" 2012.-С36-37

18.Хоробрых Т.В., Карпова Р.В. Оценка действия криопреципитата на гепатотест у

больных

циррозом

печени

//

Материалы

Всероссийской

научно-практической

конференции Актуальные проблемы лабораторной диагностики и биотехнологии.

Кемерово. 13-14 сентября 2012.-C41-42

20.Карпова Р.В., Сулейманова Н.С., Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В. Действие

криопреципитата на клеточное звено иммунной системы у больных циррозом печени //

Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы

лабораторной диагностики и биотехнологий". Кемерово. 13-14 сентября 2012.-С 43-45.

21.Карпова Р.В., Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В. Ультразвуковая диагностика

диффузных заболеваний печени // Медицинская визуализация 2013. №2.-С:104-112

22.Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Карпова Р.В. Морфологические изменения

цирротической печени после внутрипеченочного введения криопреципитата и аллопланта

// Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2013. -№2. -С.12-18.

23.Карпова Р.В., Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В. Влияние криопреципитата на

показатели иммунного статуса у больных циррозом печени. // Иммунопатология

аллергология инфектология. - 2013. №2.-С 6-11.

24.Карпова Р.В., Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В. Оценка портального кровотока у

больных циррозом печени до и после внутрипеченочного введения криопреципитата //

Медицинская визуализация. - 2014. №1.-С 46-52.

25.Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Карпова Р.В. Регенерация печеночной ткани под

воздействием криопреципитата у больных циррозом печени // Вестник хирургической

гастроэнтерологии. -2014. -№1-2. -С. 36-45.

26. Карпова Р.В., Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В. Регенерация цирротической печени

после внутрипеченочного введения криопреципитата и аллопланта. Материалы ХIХ

Российского

конгресса

«Гепатология

сегодня»

//

Российский

журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2014. -№1(14). -С 72.

47

27.Карпова Р.В., Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В. Анализ действия криопреципитата на

гепатотест

у

больных циррозом

печени

//

Современные

концепции

научных

исследований. -2015. №2.-С 32-36.

28. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Карпова Р.В Регенерация печеночной ткани под

воздействием криопреципитата и аллопланта // Хирургия. Журнал им.Н.И.Пирогова.-

2015.-№7-С27-33.

29.Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Карпова Р.В, Некрасова Т.П. Регенерация

цирротической печени в эксперименте // Медицинский вестник Юга России.-2015. -2 –С

48-53

30.Карпова Р.В., Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В. Изменение параметров портального

кровотока у больных циррозом печени // Материалы 41-й Научной сессии ЦНИИГ

«Расширяя границы» 5-6 марта 2015.-С 21.

31.Карпова Р.В., Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В. Морфологические изменения

цирротической

печени

после

внутрипеченочного

введения

криопреципитата

и

аллопланта // Материалы 41-й Научной сессии ЦНИИГ «Расширяя границы» 5-6 марта

2015.-С 21.

32.Карпова Р.В., Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В. Регенерация печени у больных

циррозом // Материалы 41-й Научной сессии ЦНИИГ «Расширяя границы» 2015.-С 22.

33. Карпова Р.В., Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В. Действие криопреципитата на

портальную гипертензию у больных циррозом // Материалы ХIХ Российского конгресса

«Гепатология сегодня» // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,

колопроктологии.-2015. -№1(15). -С 60.

34. Карпова Р.В., Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В. Малоинвазивные хирургические

вмешательства под контролем УЗИ в лечении больных циррозом печени // Материалы

ХХII Международного конгресса ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран

СНГ «Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии» 7-9 сентября 2015г.-С

167.

35.

Карпова Р.В., Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В.Действие криопреципитата на

портальную гипертензию у больных циррозом печени // Материалы ХХII международного

конгресса ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные

проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии» 7-9 сентября 2015г.-С44.

36. Карпова Р.В., Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В.Влияние гипотензивных препаратов на

портальную гипертензию у больных циррозом печени // Материалы ХХII международного

конгресса ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные

проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии» 7-9 сентября 2015г.-С43.

48

49

50



 
Похожие работы:

«Фаршатова Екатерина Рафаэлевна МЕХАНИЗМЫ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ СРЕДЫ НА КОСТНУЮ ТКАНЬ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.03.03 Патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Екатеринбург – 2016 2 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«НАРЫКОВА АЛЬБИНА ЮРЬЕВНА ИЗУЧЕНИЕ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА НОРМИРОВАНИЕ И ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТЬ ТРУДА ВРАЧА-ОРТОДОНТА 14.01.14 – Стоматология, медицинские науки Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2015 г. 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Министерства здравоохранения Российской федерации. Научный...»

«САМОХИН ДМИТРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ КЛИНИКА И ПРОФИЛАКТИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ 14.01.06 – Психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2016 Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.