авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

Чикова Ирина Александровна

ВИЗУАЛЬНАЯ И ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

СИНОВИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ

АРТРИТОВ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2015

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Часнык Вячеслав Григорьевич

Насыров Руслан Абдуллаевич

Эрман Михаил Владимирович, доктор медицинских наук, профессор,

Федеральное государственное образовательное учреждение высшего образования

«Санкт-Петербургский государственный университет», Медицинский факультет,

кафедра педиатрии, заведующий

Чирский Вадим Семѐнович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны

Российской Федерации, кафедра патологической анатомии, заведующий

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего

профессионального

образования

«Северо-Западный

государственный

медицинский

университет

имени

И.И.

Мечникова»

Министерства

здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится “14”марта 2016 г. в 10 час. на заседании

диссертационного совета Д 208.087.05 при ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава

России по адресу:194100 Санкт-Петербург, улица Литовская, дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ

Минздрава России по адресу: 194100 Санкт-Петербург, улица Кантемировская,

дом 16 и на официальном сайте http://gpma.ru

Автореферат разослан “___”_______________ г.

2

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии

государственного

бюджетного

образовательного

учреждения

высшего

профессионального

образования

«Санкт-Петербургский

государственный

педиатрический

медицинский

университет»

Министерства

здравоохранения

Российской

Федерации

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.05

доктор медицинских наук, профессор

Чухловина Мария Лазаревна

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) представляет собой гетерогенную

группу воспалительных заболеваний суставов, развивающихся у детей до 16 лет,

имеющих хроническое прогрессирующее течение, оказывающее влияние на

качество жизни ребѐнка и с большой вероятностью приводящее к ранней

инвалидизации [Е.Л. Насонов, 2008; Cassidy J.T et al, 2005]. Для оценки степени

поражения суставов применяют обычные инструментальные исследования, такие

как рентгенография, ультразвуковая диагностика, компьютерное и магнитно-

резонансное томографическое исследования. Однако в ряде случаев этих

исследований недостаточно для уточнения этиологии артрита.

Применение

артроскопии позволяет визуально оценить изменения в полости сустава, провести

дифференциальную диагностику между хроническим воспалением и вторичным

реактивным воспалением, выполнить

биопсию синовиальной оболочки для

определения специфики воспаления [Baeten D et al, 1999]. Характерные

морфологические признаки помогают уточнить природу многих заболеваний

(опухолевые

клетки

при

онкологических

заболеваниях,

гранулѐмы

соответствующего

типа

при

туберкулѐзе

и

саркоидозе,

гистиоциты

и

многоядерные гигантские клетки при ретикулогистиоцитозе, гигантские и

ксантомные клетки с наличием гемосидерина при виллонодулярном синовите), а

также

обнаружить

инфекционные

агенты

[Лялина

В.В.,

2007].

Иммуногистохимическое

(ИГХ)

исследование

синовиальной

оболочки

использовалось для дифференциальной диагностики ранних артритов [Kraan M.C,

et al, 1999, Lindqvist E, et al, 1997]. Наиболее интересны с точки зрения

дифференциальной

диагностики

и

выбора

терапии

обнаружение

провоспалительных цитокинов таких как, фактор некроза опухолей-α (ФНО-α),

интерлейкин-1

(ИЛ-1),

интерлейкин

-6

(ИЛ-6),

интерлейкин-8

(ИЛ-8),

интерлейкин-17 (ИЛ-17), а также матриксных металлопротеиназ (ММР) -

ферментов, участвующих в разрушении матрикса [Farahat M.N, et al,1993, Konig

A, et al. 1997, Nistala K, et al, 2008]. Степень экспрессии ММР в суставной

4

жидкости коррелирует со степенью поражения хряща, формированием эрозий и

перестройкой матрикса, так активность

ММР-3 четко связана со степенью

активности артрита, тогда как ММР-1, MMP-8 и MMP-9 отвечают за деградацию

хряща [Tchetverkov I, et al. 2004].

Цель исследования

Оценить

возможности

биомедицинской

визуализации

и

иммуноморфологического

исследования

синовиальной

оболочки

(СО)

в

дифференциальной диагностики хронических моноартритов у детей.

Задачи исследования

1. Оценить информативность клинико-анамнестических и лабораторных данных

для дифференциальной диагностики ювенильного идиопатического моноартрита

(ЮИмА) и других видов моноартрита на ранних этапах течения заболевания.

2. Оценить информативность характеристик внутренних структур сустава,

описываемых

различными

методами

биомедицинской

визуализации

(ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ),

компьютерная томография (КТ)), для дифференциальной диагностики ЮИмА и

других видов моноартритов на ранних этапах течения заболевания.

3. Показать информативность макроскопических характеристик внутренних

структур сустава, описываемых при проведении артроскопического исследования,

для дифференциальной диагностики ЮИмА и других видов моноартритов на

ранних этапах течения заболевания.

4. В ходе сопоставления морфологических изменений СО с показателями

системной воспалительной активности, данными методов визуализации и

макроскопическими

изменениями

определить

возможность

использования

морфологических описаний для дифференциальной диагностики ювенильных

хронических артритов.

5. Оценить возможность использования комплекса

показателей местной

иммунологической

активности,

характеристик

макроскопических

и

микроскопических изменений СО, результатов клинических, лабораторных и

5

лучевых методов исследования для дифференциальной диагностики хронических

моноартритов у детей.

Научная новизна исследования

Впервые проведена комплексная визуальная и иммуноморфологическая оценка

изменений СО при моноартритах у детей.

На основании проведенного корреляционного анализа результатов клинико-

лабораторных, инструментальных и иммуноморфологических исследований

определена иерархия диагностической значимости

стандартных клинико-

лабораторных данных и различных методов визуализации сустава (УЗИ, МРТ,

КТ, артроскопия), а также иммуноморфологического исследования. Показано, что

клинико-анамнестических, лабораторных данных, а также данных лучевых

методов исследования не достаточно для диагностики ЮИмА и требуется

проведение артроскопического исследования с проведением биопсии СО.

Из

клинико-лабораторных

показателей,

наиболее

информативными

для

дифференциальной диагностики ЮИА на ранних стадиях течения заболевания,

являются количество тромбоцитов (Tr), количество лейкоцитов (Le), показатель

оценки активности заболевания (DAS) 4, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

15 мм/час; по данным МРТ - наличие гиперплазии СО и выпота в полости

сустава. При проведении

артроскопического исследования у детей наиболее

важным является оценка гиперплазии СО, типа гиперплазии, формы ворсин,

наличие или отсутствие гиперемии.

Впервые доказана целесообразность идентификации в биоптатах СО

пораженных

суставов

комплекса

иммуногистохимических

показателей,

включающих в себя цитокин

ФНО-α, кластеры дифференциации

CD3-

лимфоцитов,

CD20-лимфоцитов,

металлопротеиназ

ММР2,

ММР9,

для

дифференциальной диагностики моноартикулярного ЮИА. Выявлено, что

экспрессия

CD3-

и

CD20-лимфоцитов,

превышающая

информативность

экспрессии ММР2, ММР9 и даже цитокина ФНО-α, позволяет определить степень

и определиться с правильностью выбора

местной иммунологической активности

противоревматической терапии.

6

Практическая значимость

Применение МРТ в сочетании с артроскопией и иммуноморфологическим

исследованием СО при проведении дифференциальной диагностики ЮИА с

другими видами патологии суставов сводит до минимума ошибки диагностики.

Артроскопия с определением экспрессии комплексов дифференциации CD3,

CD20 необходима в случае не выявления на первом этапе дифференциальной

диагностики хронического моноартрита у детей при использовании методов

биомедицинской визуализации и лабораторных методов исследования комплекса

следующих признаков: СОЭ15 мм + утренняя скованность сустава + высокая

степень гиперплазии синовиальной оболочки + выпот в полости сустава +

наличие эрозий + возраст дебюта до 3-х лет + стаж артрита более 3-х недель +

высокий уровень гамма-глобулина.

Применение ИГХ исследования с определением экспрессии CD3, CD20

позволяет определить степень местной иммунологической активности. Для

оценки

степени активности суставного синдрома необходимо использовать

иммуногистохимическое выявление CD3 и CD20 позитивных клеток: от 1 до 10

позитивных клеток в поле зрения – слабовыраженная экспрессия (+), от 11 до 20

– умеренная (++), более 21 – выраженная (+++).

Ранняя диагностика ЮИА

требует своевременное назначение противоревматической, в том числе генно-

инженерной биологической терапии, что позволяет лучше контролировать

течение артрита и улучшать качество жизни пациентов.

Основные положения выносимые на защиту

1.

Уровень гиподиагностики ЮИА при использовании только лабораторных и

клинико-анамнестических

данных

составляет

50-70%,

что

предполагает

обязательное использование методов биомедицинской визуализации, таких как

УЗИ, МРТ.

2. Оптимального соотношения ошибок гипо- (7%) и гипердиагностики (0%) ЮИА

удается достичь при использовании совокупности клинико-лабораторных данных

и

артроскопических

характеристик,

причем,

наиболее

ценными

7

дифференциально-диагностическими признаками являются гиперплазия СО, тип

гиперплазии и наличие гиперемии.

3. Морфологическое исследование СО позволяет дифференцировать ЮИА от

другой

патологии

суставов,

причѐм

характеристики,

описывающие

микроскопическое состояние СО оказываются наиболее информативными, чем

клинические и лабораторные данные.

4. Экспрессия кластеров дифференциации CD3-лимфоцитов, CD20-лимфоцитов в

биоптатах

СО

пораженных

суставов

является

наиболее

важными

дифференциально-диагностическими признаками.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены

на 15th Pediatric Rheumatology European Society Congress (London, UK, 2008), на

17th Pediatric Rheumatology European Society Congress (Valencia, Spain, 2010), на

XI Северо-Западной научно-практической конференции ревматологов (Санкт-

Петербург, 2011), на VI съезде ревматологов России, (Москва, 2013), II

Евразийском конгрессе ревматологов (Москва 2014).

Внедрение результатов исследования в работу. Результаты исследования

внедрены в лечебно-диагностический процесс педиатрического отделения №3,

хирургического отделения №2, патологоанатомического отделения Клиники

ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2).

Результаты исследования внедрены в учебный и лечебный процесс на кафедрах

госпитальной педиатрии, педиатрии с курсом кардиологии, ревматологии,

нефрологии им. профессора И.М. Воронцова ФП и ДПО ГБОУ ВПО СПбГПМУ

(Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе

6 – в периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ (из них одна

полнотекстовая статья на английском языке в Journal of Inherited Metabolic

Disorders).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 145 страницах

машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с

изложение

общей

характеристики

пациентов,

используемых

методов

8

исследования, собственных результатов исследования, заключения, выводов,

перечня

сокращений

и

списка

литературы.

Диссертация

содержит

23

отечественных и 165 зарубежных источников литературы, проиллюстрирована 35

таблицами и 25 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Исследование проведено с разрешения этического комитета ГБОУ ВПО

СПбГПМУ Минздрава России (протокол №8/44 от 28 декабря 2011г.).

В исследование было включено 63 пациента, из них 34 девочки и 29 мальчиков.

Возраст пациентов составил от 1,5 до 17 лет, средний возраст пациентов составил

12,5±4,0 лет, средний возраст дебюта 10,1±5,0 года, средняя продолжительность

заболевания 12 месяцев. 58 пациентов имели моноартикулярное поражение, из

них 57 пациентов – моноартрит правого или левого коленного сустава, 1 пациент

– артрит правого голеностопного сустава. 3 пациента имели олигоартрит и 2

пациента полиартикулярное поражение, но на момент включения они имели

только один активный сустав. В ходе исследования были сформированы две

группы пациентов: первую группу составили пациенты с ЮИА, в соответствии с

классификационными критериями ILAR; вторая группа - пациенты с вторичным

артритом, возникшем на фоне ортопедической патологии или травматического

поражения сустава (группа «неЮИА» - группа сравнения).

Критерии включения в исследование:

1. Число активных суставов не более 1.

2. Возраст пациентов с 12 мес до 18 лет.

3. Отсутствие достоверного диагноза к моменту включения в исследование.

4. Отсутствие эффекта от проводимой противовоспалительной терапии.

Клиническое обследование включало сбор жалоб и анамнеза больных,

наследственность,

объективный осмотр. Для оценки суставного синдрома

использовались такие характеристики как наличие дефигурации суставов, число

припухших суставов (ЧПС) и число болезненных суставов (ЧБС), нарушение

9

функций суставов. Из

лабораторных методов исследования всем детям

проводились:

клинический

анализ

крови,

биохимический

анализ

крови.

Клинический диагноз ставился на основании ILAR классификации (2001) ЮИА.

Для оценки активности ювенильного артрита использовались клинические и

лабораторные показатели,

такие как наличие и длительность утренней

скованности, суставной индекс Ричи (СИР), число припухших суставов (ЧПС 44 и

ЧПС 28), число болезненных суставов (ЧБС 68 и ЧБС 28), функциональный класс

(ФК) по Штейнброкеру, показатели визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) по

мнению врача, уровень гемоглобина (Нв), число Le, Tr периферической крови,

СОЭ, уровни С - реактивного белка (СРБ), сиаловых кислот (СК), альбумина, α2-

и γ-глобулиновых фракций. Применялись также комбинированные клинико-

лабораторные показатели активности артрита - DAS и DAS28, JADAS 10, JADAS

27, JADAS 71, CDAI.

Инструментальное

обследование

включало

проведение

стандартного

рентгенологического исследования суставов в двух проекциях, УЗИ, КТ и МРТ

коленных суставов, артроскопию коленных суставов с биопсией СО. При УЗИ

оценивались

наличие

внутрисуставной

жидкости,

эрозий,

утолщение

и

васкуляризация СО, изменения хрящевого покрова, целостность внутрисуставных

структур. При КТ исследовании оценивались наличие внутрисуставной жидкости,

целостность внутрисуставных структур. При МРТ исследовании оценивались

наличие внутрисуставной жидкости, гиперплазии СО, эрозий, целостность

внутрисуставных структур. Артроскопия проводилась 61 пациенту.

Показаниями для проведения артроскопии являлись:

- наличие свободных тел в полости сустава у пациентов с ювенильным артритом

- длительно текущий моноартрит, резистентный к проводимой терапии

- моноартриткулярное поражение с выраженным болевым компонентом при

отсутствии параклинической активности

- подозрение на травматическое повреждение структур сустава

- инфекционный моноартрит, остеоартрит (tbc)

- подозрение на остеохондропатию (болезнь Кенига, болезнь Левена)

10

- диагностика вилло-нодулярного синовита

- диагностика новообразований суставов

При

макроскопическом

исследовании

СО

оценивались

следующие

характеристики:

1. Наличие и степень выраженности гиперплазии СО по 4 балльной системе (от 0-

отсутствие гиперплазии, до 4-резко выраженная гиперплазия).

2. Тип синовиальной гиперплазии: ворсинчатая, безворсинчатая, смешанная.

3. Наличие и степень выраженности гиперемии СО по 4 балльной системе (от 0-

отсутствие гиперемии, до 4-резко выраженная гиперплазия).

4. Форма ворсин: нитевидные, древовидные, пальцевидные, булавовидные,

полиморфные.

5. Наличие или отсутствие ангиоматоза.

6. Наличие изменений хрящевого покрова: зонд легко перфорирует хрящевой

покров, наличие фибрилляций, растрескиваний хрящевого покрова.

7. Оценка состояния связочного аппарата, состояния менисков.

Бальная оценка макроскопических характеристик синовита, используемая в

данной работе, основывалась на методике оценки предложенной В.В. Лялиной и

А.Б. Шехтером В ходе проведения артроскопии проводилась биопсия образцов

СО из нескольких наиболее изменѐнных отделов сустава.

Двум пациентам с

прогрессирующим течением ЮИА и полной потерей функции тазобедренных

суставов проводилось эндопротезирование, во время которого осуществлялся

забор образцов СО из операционного материала.

При гистологическом исследовании оценивалась:

1. Наличие и степень гиперплазии СО по 3 балльной системе (от «0»-отсутствие

синовиальной гиперплазии, до «3»-выраженная гиперплазия СО).

2. Степень пролиферации кроющего слоя (от «0»-отсутствие пролиферации, до

«3»-выраженная пролиферация.)

3. Степень инфильтрации СО (от «0»-отсутствие

инфильтрации, до «3»-выраженная инфильтрация синовии)

11

4. Тип инфильтрации СО: лимфоцитарный, плазмацитарный, макрофагальный

или смешанный.

5. Наличие ангиоматоза, фибрина, очагов некроза.

6. Степень выраженности разрастания соединительной ткани (от 0-отсутствие

разрастания соединительной ткани, до 3-выраженное разрастание соединительной

ткани).

Оценка результатов ИГХ исследования проводилась полуколичественным

методом: при наличие 1-10 клеток в поле зрения, имеющих положительную

окраску реакция расценивалась как слабоположительная «+», при наличие 11-20

клеток в поле зрения, как умеренно положительная«++», при наличие 21 и более

клеток в поле зрения, как резко положительная «+++» - 21. Для определения

иммуноглобулинов оценивалось поле зрение при увеличении х 200, тогда как для

оценки экспрессии Т- и В-лимфоцитов проводился подсчет в абсолютных числах

в 10 полях зрения при увеличении х 400 в различных структурах.

Статистический анализ выполнен при помощи пакетов статистических программ

Statistica 6.0, Biostat, MedCalc и Microsoft Excel.

Исследование проводилось в несколько этапов:

1. Оценка информативности клинико-анамнестических и лабораторных данных

для диагностики ЮРА/ЮИА.

2. Оценка информативности методов медицинской визуализации для диагностики

ЮРА/ЮИА.

3. Значение артроскопии для дифференциальной диагностики ЮРА/ЮИА

4. Иммуноморфологическая характеристика синовии в дифференциальной

диагностике хронических моноартритов у детей.

5. Микроскопическое описание синовиальной оболочки в дифференциальной

диагностике хронических моноартритов у детей.

6.

Иммуногистохимическое

описание

синовиальной

оболочки

в

дифференциальной диагностике хронических моноартритов у детей.

классификации с ошибкой гипердиагностики

на уровне 69% представлен в таблицах 1 и 2.

10% и ошибкой гиподиагностики

Таблица 1 - Исходная численность групп и результаты классификации с

использованием клинико-анамнестических и лабораторных данных

Полученные классы

Истинная численность групп

«не ЮИА»

ЮИА

«не ЮИА»

28

22

ЮИА

3

10

Итого

31

32

Таблица 2 - Ошибка гипер- и гиподиагностики ЮИА по клинико-

анамнестическим и лабораторным данным в начале заболевания

Полученные классы

Ошибка диагностики

«не ЮИА»

ЮИА

«не ЮИА»

90%

69%

ЮИА

10%

31%

Итого

100%

100%

Клинико-лабораторными показателями, наиболее информативными для

дифференциальной диагностики ЮИмА на ранних стадиях течения заболевания,

являются количество тромбоцитов, количество лейкоцитов, показатель DAS 4,

СОЭ15 мм/час. Прочие характеристики, включая возраст, уровень СРБ,

оказываются менее информативными (Рисунок 1).

12

Результаты исследования и их обсуждения

По результатам первого этапа исследования следует, что лабораторные

характеристики и клинико-анамнестические данные в начале заболевания

позволяют дифференцировать ЮИмА от других артритов лишь с высоким

уровнем

гиподиагностики

(50

70%).

Пример

достаточно

удачной

13

Рисунок 1 - Информативность некоторых клинических и лабораторных

показателей для дифференциальной диагностики ЮИА от прочих видов артритов

на ранних стадиях течения заболевания.

Отсюда следует, что для уменьшения ошибки гиподиагностики необходимо

привлечение дополнительных методов инструментального и лабораторного

исследования уже на ранних этапах течения заболевания.

По результатам второго этапа исследования

следует, что наиболее

информативными

для

дифференциальной

диагностики

ЮИА

являются

характеристики МРТ и УЗИ. Их использование в комплексе с клинико-

анамнестическими

данными

позволяет

свести

ошибку

гиподиагностики

практически до 0. Пример достаточно удачной классификации с ошибкой

гипердиагностики 15% и ошибкой гиподиагностики 0% представлен в таблицах 3

и 4.

Таблица 3 - Исходная численность групп, результаты классификации и ошибки

гипо- и гипердиагностики при использовании МРТ, клинико-анамнестических и

лабораторных данных

Полученные классы

Истинная численность групп

«не ЮИА»

ЮИА

«не ЮИА»

11

0

ЮИА

2

18

Итого

13

18

14

Таблица 4 - Ошибка гипер- и гиподиагностики ЮИА по данным МРТ клинико-

анамнестическим и лабораторным данным.

Полученные классы

Ошибка диагностики

«не ЮИА»

ЮИА

«не ЮИА»

85%

0%

ЮИА

15%

100%

Итого

100%

100%

Характеристиками,

наиболее

информативными

для

дифференциальной

диагностики ЮИА являются признаки наличия гиперплазии СО и выпота в

полости сустава при проведение МРТ исследования. Прочие характеристики,

включая возраст, пол, уровень СРБ, СОЭ, оказываются менее информативными

(Рисунок 2).

Рисунок

2

-

Сравнительная

информативность

признаков

«гиперплазия

синовиальной оболочки» и «наличие выпота в полости сустава», а также

некоторых клинических и лабораторных показателей для дифференциальной

диагностики ЮИА от прочих видов хронических артритов.

Определение

значения

артроскопии

в

дифференциальной

диагностике

хронических артритов детского возраста было проведено в 2 этапа. На первом

этапе оценена информативность описаний элементов внутренней структуры

суставов в терминах артроскопии для дифференциальной диагностики ЮИА от

15

прочих видов артритов. На втором этапе были проведены более детальные

исследования связи характеристик суставов и вариантов артрита. Использование

характеристик описания элементов внутренней структуры сустава в терминах

артроскопического описания позволяет

дифференцировать ЮИА от прочих

видов артрита с ошибкой гиподиагностики на уровне 10 -15% и ошибкой

гипердиагностики – на уровне 25 - 32%. Пример достаточно удачной

классификации с ошибкой гипердиагностики 32% и ошибкой гиподиагностики

10% представлен в таблицах 5 и 6.

Таблица 5 - Исходная численность групп и результаты классификации с

использованием данных артроскопии, клинико-анамнестических и лабораторных

данных

Полученные классы

Истинная численность групп

«не ЮИА»

ЮИА

«не ЮИА»

21

3

ЮИА

10

26

Итого

31

29

Таблица 6 - Ошибка гипер- и гиподиагностики ЮИА по характеристикам

артроскопии, клинико-анамнестическим и лабораторным данным

Полученные классы

Ошибка диагностики

не ЮИА

ЮИА

не ЮИА

68%

10%

ЮИА

32%

90%

Итого

100%

100%

Характеристиками, наиболее информативными для дифференциальной

диагностики ЮИА наряду с гиперплазией синовиальной оболочки являются тип

гиперплазии, наличие или отсутствие гиперемии. Эти признаки оказываются

значительно более информативными, чем, например, уровень СРБ, уровень

сиаловых кислот, СОЭ и возраст ребенка (Рисунок 3).

16

Рисунок 3 - Сравнительная информативность характеристик описания элементов

структуры сустава в терминах артроскопии и некоторых клинических и

лабораторных показателей для дифференциальной диагностики ЮИА от прочих

видов артритов.

Таким образом, оптимального соотношения ошибок гипо- (0%)

и

гипердиагностики (7%) ЮИА удается достичь при использовании совокупности

артроскопических характеристик и клинико-лабораторных данных. Для оценки

значения различных методов визуализации для дифференциальной диагностики

ЮИА был проведѐн непараметрический корреляционный анализ, который

показал:

1. Разрыв связки КТ и МРТ выявляются равновероятно (r=0.68, p0.05).

2. Гиперплазия синовии идентифицируется практически одинаково артроскопией,

МРТ, сонографией (по отношению к артроскопии МРТ: r=0.71, p0.05;

сонография: r=0.78, p0.05).

3. Выпот со сходной вероятностью описывается сонографией и МРТ (r=0.45,

p0.05), однако достаточно низкий коэффициент корреляции свидетельствует о

значительном расхождении в классификации ее степени.

4. Эрозии хряща идентифицируются практически одинаково МРТ и сонографией

(r=0.68, p0.05).

5. Выпот по данным МРТ и сонографии достаточно уверенно ассоциировался с

ворсинчатой формой гиперплазии синовии (r=0.34, p0.05).

17

По результатам третьего этапа исследования при оценке результатов

гистологического исследования СО суставов были выявлены достоверные

критерии изменения СО у пациентов ЮИА, такие как гиперплазия и

пролиферация СО, наличие ангиоматоза, отложение фибрина, наличие некроза. У

пациентов группы сравнения эти изменения отсутствовали (таблица 8).

При проведении корреляционного анализа наиболее информативным

являются

результаты

сопоставления

гистологических

характеристик

с

артроскопическими, в отличие от клинико-лабораторных данных (таблицы 9 и

10). Степень гиперплазии и гиперемии СО ассоциируются со степенью

пролиферации (r-0,62, р0,05), со степенью инфильтрации (r-0,62; 0,58, р0,05),

отложением фибрина на поверхности ворсин (r-0,39; 0,46, р0,05), наличием

некроза (r-0,49; 0,42, р0,05). Таким образом, гистологические характеристики

СО позволяют дифференцировать ЮИА от другой патологии суставов.

Таблица 8. Результаты гистологического исследования синовиальной оболочки

Таблица 9 - Коэффициенты корреляции Спирмена гистологических и

артроскопических характеристик синовии

При оценке результатов ИГХ исследования СО, с помощью проведения

корреляционного анализа, отмечается положительная корреляция экспрессии

CD3 и CD20 с числом активных суставов (r-0,47, p0,05), рентгенологической

стадией (r-0,57, р0,05), степенью гиперплазии (r-0,87,p0,05) и гиперемии (r-0,89,

р0,05) СО при макроскопическом исследовании, степенью пролиферации (r-

0,56, p0,05) и инфильтрации (r-0,71, p0,05), наличию фибрина (r-0,76, p0,05) и

некроза (r-0,71, p0,05) СО при микроскопическом исследовании (таблицы 11,12)

Продолжение таблицы 8

*по отношению к 0-Iстепени

*** по отношению к I-II степени

18

** по отношению к 0-I степени

19

Таблица 10 - Коэффициенты корреляции Спирмена гистологических

характеристик синовии с клинико-лабораторными характеристиками артрита

Экспрессия ММР2 и ММР9 ассоциируется со степенью гиперплазии (r-0,54, 0,58,

p 0,05) и гиперемии (0,49, 0,63, p 0,05) СО, а также MMP2 коррелирует со

степенью пролиферации СО (0,51, p 0,05), а ММР 9 – с отложением фибрина (r-

0,48, p 0,05 ). Данные представлены в таблице 12.

Таблица 11 - Корреляционный анализ иммуногистохимических признаков с

общеклиническими (корреляционный анализ Спирмана)

Число припухших суставов Число активных суставов Rg стадия

CD3

0,62

0,47

0,57

CD20

0,62

0,47

0,57

*(указаны значения r для p0,05)

Таблица 12 - Корреляционный анализ артроскопических признаков

с иммуногистохимическими (корреляционный анализ Спирмана)

Характеристика синовиальной оболочки ММР2 ММР9 CD3 CD20

Степень гиперплазии

0,54

0,58

0,87

0,87

Степень гиперемии

0,49

0,63

0,89

0,89

Форма ворсин

-

0,73

0,91

0,91

Степень пролиферации

0,51

0,56

0,56

Степень инфильтрации

0,71

0,71

Фибрин

0,48

0,76

0,76

CD3

CD20

0,71

0,71

1. В структуре заболеваемости моноартритом у детей доля ЮИА составила 51%,

вилло-нодулярного синовита 5%, остеоартрита туберкулѐзной этиологии 5%,

синовиального

хондроматоза

3,2%,

травмы

8

%,

остеохондропатии

и

хондромаляции 25,4%, болезни Гоффа 3,2%.

2. Использование стандартных клинико-анамнестических и лабораторных

данных, таких как длительность течения артрита, дефигурация, ограничение

движений и болезненность сустава, наличие параклинической активности, при

дифференциальной диагностике ЮИмА от других видов хронических артритов у

детей не позволяет достичь уровня ошибки гиподиагностики ниже 69%, а уровня

гипердиагностики – ниже 10%. Клинико-лабораторными показателями, наиболее

информативными для дифференциальной диагностики ЮИмА на ранних стадиях

течения заболевания, являются количество Tr, Le, показатель DAS 4, СОЭ15

мм/час.

3. При

дифференциальной

диагностике

ЮИмА

других

видов

хронических

моноартритов у детей использование описания внутренней структуры сустава при

проведении

МРТ

в

комплексе

с

клинико-анамнестическими

данными

гарантирует достижение ошибки гипердиагностики на уровне 15% при

отсутствии

случаев

гиподиагностики.

Наиболее

информативными

для

дифференциальной диагности ЮИмА, являются признаки наличия гиперплазии

СО и выпота в полости сустава. Другие характеристики, включая возраст, пол,

уровень СРБ, СОЭ, оказываются менее информативными.

4. Артроскопическая характеристика элементов внутренней структуры сустава

позволяет

дифференцировать ЮИА от других видов артрита с ошибкой

гиподиагностики на уровне 7%, при отсутствии ошибки гипердиагностики.

Наиболее

информативными

артроскопическими

характеристиками

ЮИА

20

Продолжение таблицы 12

Характеристика синовиальной оболочки

ММР2 ММР9

Некроз

*(указаны значения r для p0,05)

Выводы

21

являются наличие гиперплазии СО, тип гиперплазии, форма ворсин, наличие или

отсутствие гиперемии.

5. Использование морфологической оценки биоптатов синовии позволяет с

точностью до 100% верифицировать диагноз ЮИА. Наиболее информативными

гистологическими характеристиками ЮИА являются наличие

гиперплазии и

инфильтрации СО, а также наличие ангиоматоза. Диагностическими критериями

при ИГХ исследовании СО является экспрессия кластеров дифференциации CD3

и CD20, а так же ММР2, ММР9, как проявление местной иммунологической

активности, причѐм экспрессия CD3 и CD20 превышает информативность

экспрессии металлопротеиназ ММР2, ММР9 и даже цитокина ФНО-α.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.

При расчете необходимости включения в диагностические программы

аппаратных методов исследования и определении расходов на медицинское

обслуживание рекомендовано использовать полученные нами в ходе настоящего

исследования уровни ошибок диагностики.

2. Поскольку стандартные методы анализа клинико-анамнестических сведений и

лабораторных данных не позволяют достичь уровня ошибки гиподиагностики

ЮИмА ниже 60 – 70%, для дифференциальной диагностики хронических

моноартритов

у

детей

на

ранних

этапах

рекомендовано

обязательное

использование УЗ-сканирования и/или магнитно-резонансной томографии.

3. Артроскопия с определением экспрессии комплексов дифференциации CD3,

CD20 рекомендована в случае не выявления на первом этапе дифференциальной

диагностики хронического моноартрита у детей при использовании методов

биомедицинской визуализации и лабораторных методов исследования комплекса

следующих признаков: СОЭ15 мм + утренняя скованность сустава + высокая

степень гиперплазии СО + выпот в полости сустава + наличие эрозий + возраст

дебюта до 3-х лет + стаж артрита более 3-х недель + высокий уровень гамма-

глобулина

4. Применение ИГХ исследования с определением экспрессии CD3, CD20

позволяет определить степень местной иммунологической активности. Для

22

оценки

степени активности суставного синдрома необходимо использовать

иммуногистохимическое выявление CD3 и CD20 позитивных клеток: от 1 до 10

позитивных клеток в поле зрения – слабовыраженная экспрессия (+), от 11 до 20

– умеренная (++), более 21 – выраженная (+++).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. The using of arthroscopy and synovial biopsy in chronic knee monoarthritis in

children / I.A. Chikova, V.V. Avramenko, M.M. Kostik // Pediatric rheumatology. -

2008. - Vol.6 (Suppl I). - Р.41-42.

2. Results of arthroscopy and synovial byopsi in pediatric chronic knee monoarthraitis /

I.A. Chikova, M.M Kostik,V.V. Avramenko et al. // 17th Pediatric Rheumatology

European Society congress, València, 2010. – Р. 451-452.

3. Results of arthroscopy and synovial biopsy in pediatric chronic knee monoarthritis /

I.A. Chikova, M.M. Kostik, V.V. Avramenko et al. // Clinical and Experimental

Rheumatology. - 2011. - Vol.29. - P.451-2.

4.

Диагностическая

значимость

артроскопии

у

детей

с

ювенильным

идиопатическим артритом /И.А.Чикова, В.В Авраменко, О.Л. Красногорская, и

др. // Травматология и ортопедия России. – 2011, №3. – С. 55-60.

5. Изменения синовиальной оболочки у детей с моноартритами / И.А.Чикова, В.В

Авраменко, О.Л Красногорская и др. // Научно-практическая конференция с

международным участием «Актуальные вопросы педиатрии», Калининград -

2012. – С.126-128.

6. Гонит в структуре ювенильного идиопатического артирта: описание сустава в

терминах артроскопии как способ дифференциальной диагностики / И.А.Чикова,

В.В Авраменко, О.Л. Красногорская и др. // Педиатр. - 2012, №3. - С.57-64.

7. Результаты гистологического исследования синовиальной оболочки у детей с

ювенильным артритом /И.А. Чикова, М.М. Костик, О.Л. Красногорская и др. //

Научно-практическая ревматология. - 2013, №51. - С.170-171

8. Чувствительность и сенситивность характеристик артроскопического описания

синовиальной оболочки при артритах у детей / И.А. Чикова, М.М. Костик, В.В.

Авраменко и др. // Научно-практическая ревматология. – 2013, №51. - С.171

23

9. Болезнь Farber и ЮИА: проблемы дифференциальной диагностики / И.А.

Чикова,

М.М.

Костик,

В.В.

Авраменко

и

др.

//

Научно-практическая

ревматология. - 2013, №51. - С.171-172

10. Результаты гистологического и иммуногистохимического исследования

синовиальной оболочки у пациентов с моноартритами / И.А.Чикова, О.Л

Красногорская, В.В. Авраменко и др. // Материалы IV всероссийского съезда

патологоанатомов, Белгород. – 2013. –С.147-148.

11. Farber lipogranulomatosis with predominant joint involvement mimicking juvenile

idiopathic arthritis / M.M.Kostik, I.A.Chikova, V.V.Avramenko et al. // J Inherit Metab

Dis. – 2013. – Vol. 36, Issue 6, Р. 1079-1080.

12. Сравнительная характеристика разных режимов терапии тоцилизумабом у

пациентов с системным ювенильным идиопатическим артритом / М.М. Костик,

М.Ф. Дубко, Л.С. Снегирѐва и др. // Вопросы современной педиатрии. – 2013. –

Т.12, № 5. – С.18-23.

13.

Чикова

И.А,

Визуальные

и

иммуногистохимические

маркѐры

в

дифференциальной диагностике олигоартритов у детей / И.А. Чикова //

Конференция молодых учѐных «Перспективы развития медицинской науки и

практики», Санкт-Петербург, 2014. – С.125.

14. Different tocilizumab therapeutic protocols and possibility achieving tocilizumab-

off remission in systemic juvenile idiopathic arthritis / M. Kostik, M. Dubko, L.

Snegireva et al. // Arthritis Rheumatol. - 2014. – Vol.66, Suppl 11. – S.120-1.

15. Пахидермодактилия: использование гистологического исследования в

дифференциальной диагностике артритов / И.А. Чикова, Н.В. Бучинская,

М.Ф. Дубко и др. // Научно-практическая ревматология, 2014. №52 (1). – С.145.

16. Применение тоцилизумаба у детей с полиартикулярным вариантом

ювенильного идиопатического артрита, резистентного к терапии метотрексатом /

М.М. Костик, И.А. Чикова, Е.А. Исупова и др. // Фарматека, 2015. - №1. – стр.66-

75.

24

17. Пахидермодактилия в практике ревматолога / И.А. Чикова, М.М. Костик, Е.В.

Синельникова и др. // Научно-практическая ревматология, 2015. – 53(3). - стр.

319-323

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЮИА – ювенильный идиопатический артрит

ЮИмА – ювенильный идиопатический моноартрит

ИГХ – иммуногистохимия

СО – синовиальная оболочка

ММР – матриксная металлопротеиназа

УЗИ – ультразвуковое исследование

МРТ – магнитно-резонансная томография

КТ – компьютерная томография

СОЭ – скорость оседания эритороцитов

ФНО-α – фактор некроза опухоли α

СРБ – С-реактивный белок

СИР – суставной индекс Ричи

ЧПС – число припухших суставов

ЧБС – число болезненных суставов

ФК – функциональный класс

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

Tr – тромбоциты

Hb – гемоглобин

Le – лейкоциты

СК – сиаловые кислоты

DAS - disease activity score – оценка активности заболевания

ILAR – Американская коллегия ревматологов

JADAS – Juvenile Arthritis Disease Activity Score – оценка активности заболевания

ювенильного артрита

CDAI – Clinical Disease Activity Index – клинический индекс активности

заболевания

25



 
Похожие работы:

«НАРЫКОВА АЛЬБИНА ЮРЬЕВНА ИЗУЧЕНИЕ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА НОРМИРОВАНИЕ И ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТЬ ТРУДА ВРАЧА-ОРТОДОНТА 14.01.14 – Стоматология, медицинские науки Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2015 г. 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Министерства здравоохранения Российской федерации. Научный...»

«ДЖАЛИЛОВ МУРАД АБДУЛЛАЕВИЧ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА НАРУЖНОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИБС, ОСЛОЖНЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 14.01.05 кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2015 год Диссертация выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Научные...»

«ФИЛИППОВ Евгений Владимирович ФАКТОРЫ РИСКА, НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ В РЕГИОНЕ С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ СМЕРТНОСТИ 14.01.04 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Рязань – 2015 Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Якушин Сергей Степанович Шальнова Светлана Анатольевна Официальные оппоненты: академик...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.