авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

Храброва

Мария Сергеевна

ВЫЖИВАЕМОСТЬ АЛЛОГРАФТА ПОЧКИ:

ЗНАЧЕНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА И

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

14.01.29 – нефрология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой

степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего

профессионального

образования

«Первый

Санкт-Петербургский

государственный

медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения

Российской Федерации.

Научный руководитель:

Добронравов Владимир Александрович

доктор

медицинских

наук,

заместитель

директора

по

научной

работе

Научно-

исследовательского института нефрологии, профессор кафедры пропедевтики внутренних

болезней

Государственного

бюджетного

образовательного

учреждения

высшего

профессионального

образования

«Первый

Санкт-Петербургский

государственный

медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава РФ

Официальные оппоненты:

Ватазин Андрей Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий

кафедрой эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии факультета

усовершенствования врачей, руководитель отдела оперативной нефрологии и хирургической

гемокоррекции Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской

области «Московского областного научно-исследовательского клинического института

имени М.Ф. Владимирского», руководитель Московского областного центра трансплантации

и диализа

Арьев Александр Леонидович - доктор медицинских наук, профессор кафедры

геронтологии и гериатрии Государственного бюджетного образовательного

учреждения

высшего

профессионального

образования

«Санкт-Петербургского

Северо-Западного

Государственного Медицинского Университета имени И.И.Мечникова» Минздрава РФ

Ведущая организация:

Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального

образования «Санкт-Петербургский Государственный Университет»

Защита состоится « »__________2015 г. в ________ часов на заседании диссертационного

совета Д208.090.01 по защите диссертации на соискание ученой степени кандидата наук на

базе ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ (197022, Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.

Павлова» МЗ РФ.

Автореферат разослан «___»______________ 2015г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

2

В.Н. Марченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Аллотрансплантация почки (АТП) является наиболее эффективным методом

заместительной почечной терапии (ЗПТ), обеспечивающим существенное увеличение

продолжительности жизни пациентов в сравнении с вариантами диализа (Jain P. et al., 2009,

Pruthi R. et al., 2013, Tonelli M. et al., 2011). Исследование факторов риска потери аллографта

почки (АП) остается существенной проблемой трансплантации, тесно связанной с

определением подходов к увеличению эффективности данного метода ЗПТ. Аллогенная

трансплантация солидного органа представляет собой ситуацию иммунологического

конфликта, а одной из ведущих причин потери АП в посттрансплантационном периоде

являются реакции отторжения (El-Zoghby Z.M. et al., 2009, Morales J.M. et al., 2012). С

увеличением вероятности развития отторжения, его хронификации, прогрессирующей

дисфункции и последующей гибели АП могут быть связаны факторы повышенного

иммунологического риска (ИР) (Devos J.M. et al., 2014, Eid L. et al., 2014, Remport A. et al.,

2014). К этим факторам традиционно относят несовместимость донора и реципиента по

локусам

лейкоцитарных

антигенов

человека

(HLA,

human

leucocytes

antigens),

предшествующую

сенсибилизацию

иммунной

системы

аллоантигенами

и

наличие

предсуществующих антител (PRA, panel-reactive antibodies) (Diet C. et al., 2010, Dunn T.B. et

al., 2011, Gill J.S. et al., 2010, High Risk Renal Transplant Consensus Group, 2009, Ledesma-

Gumba M.A. et al., 2008, Noël C. et al., 2009). К настоящему моменту накоплен достаточно

большой массив данных о влиянии отдельных факторов ИР на исход АТП (Абрамов В.Ю. и

др., 2012, Fidler S.J. et al., 2013, Gloor J.M. et al., 2010, Kaczmarczyk K. et al., 2014, Lim W.H. et

al., 2015, Meng H.L. et al., 2009, Mizutani K., 2007, Opelz G. et al., 2013, Süsal C. et al., 2009),

однако, исследования, касающиеся суммарной оценки влияния предтрансплантационного

риска на прогноз единичны (Dunn T.B. et al., 2011). В результате, несмотря на длительный

опыт пересадки почки, до сих пор не существует общепринятых подходов к оценке и

стратификации иммунологического риска при АТП (Lebranchu Y. et al., 2014).

Известен ряд работ о связи предтрансплантационных факторов иммунологического

риска с развитием отторжения АП (Cole E.H. et al., 2008, Cosio F.G. et al., 2001, Gjertson

D.W., 2002, Pallardó M. et al., 2004, Wissing K.M. et al., 2008), ограничениями которых были

отсутствие детализации типов отторжения и/или ассоциированных морфологических

изменений АП. Последнее является существенным, поскольку основные типы отторжения

АП – антительно-опосредованное (AMR, antibody-mediated rejection) и Т-клеточное (TCMR,

T-cell mediated rejection) (Haas M. et al., 2014), имеют различные проявления, подходы к

терапии и прогностическое значение. Негативное влияние AMR на выживаемость АП

продемонстрировано во многих исследованиях (Lefaucheur C. et al., 2013, Loupy A. et al.,

2015, Orandi B.J. et al., 2015, Sellarés J. et al., 2012, Willicombe M. et al., 2011), в то время как

прогностическая роль TCMR остается до конца неопределенной (Lefaucheur C. et al., 2013,

Mauiyyedi S. et al., 2002, Naesens M. et al., 2014).

Кроме того, другие факторы,

ассоциированные с отторжением, в частности, микроваскулярное воспаление (МВВ), могут

зависеть от ИР и иметь самостоятельное прогностическое значение при АТП. Значение ИР в

развитии этого вида повреждения трансплантата почки до настоящего времени не было

подвергнуто детальному изучению, а предполагаемая прогностическая значимость МВВ и

отдельных его проявлений при АТП остается предметом дискуссий (Buob D. et al., 2012,

Cosio F.G. et al., 2010, Einecke G. et al., 2009, de Kort H. et al., 2013, Loupy A. et al., 2013, Sis B.

et al., 2012, Tsuji T. et al., 2015, Verghese P. et al., 2013, Viglietti D. et al., 2013).

Представления о структуре независимых факторов риска потери АП являются

критичными

для

определения

эффективных

стратегий

ведения

больных

после

трансплантации, направленных на достижение максимального срока функционирования

органа. Основным недостатком ряда публикаций, представленных к настоящему времени и

касающихся определения независимых факторов риска потери АП, является отсутствие

единого подхода к оценкам исходов и лимитированное методологией исследований число

3

Цель работы

Определить

прогностическое

значение

предтрансплантационного

иммунологического

риска,

а

также

посттрансплантационных

клинических

и

морфологических показателей на основе анализа их связи с выживаемостью аллографта

почки.

Задачи исследования

1.

Проанализировать

связи

основных

предтрансплантационных

факторов

иммунологического риска (уровня предсуществующих антител, числа несовпадений по HLA

антигенам, повторной трансплантации) с выживаемостью аллографта почки и разработать

принцип суммарной оценки предтрансплантационного иммунологического риска.

2.

Уточнить

связи между

иммунологическим

риском

и

развитием

клинико-

морфологических проявлений отторжения, включая микроваскулярное воспаление.

3.

Оценить прогностическое значение различных типов отторжения и ассоциированных

клинических и морфологических признаков в отношении риска потери аллографта почки.

4.

Выявить

независимые

предикторы

потери

трансплантата

почки

с

учетом

предтрансплантационного иммунологического риска, а также изучаемых клинических и

морфологических показателей посттрансплантационного периода.

Научная новизна

Установлено, что повышенный предтрансплантационный иммунологический риск,

для определения которого достаточно комбинации любых двух факторов из трех изученных

(уровня предсуществующих антител, повторной аллотрансплантации и числа несовпадений

по HLA антигенам), ассоциирован со снижением выживаемости аллографта почки в

отдаленном посттрансплантационном периоде. Повышенный иммунологический риск связан

с развитием типичного клинико-морфологического фенотипа В-клеточного отторжения АП,

а также с развитием микроваскулярного воспаления, в том числе воспалительной реакции в

капиллярах клубочка, которая не обусловлена донор-специфическими антителами и

сочетается с Т-клеточным отторжением. При анализе прогностической значимости разных

вариантов микроваскулярного воспаления показано доминирующее прогностическое

значение воспаления гломерулярных капилляров трансплантата почки. Впервые выявлено,

что наличие гломерулита вне критериев антительно-опосредованного отторжения, как в

изолированной форме, так и в сочетании с Т-клеточным отторжением существенно ухудшает

выживаемость аллографта почки.

Практическая значимость работы

Разработана суммарная оценка предтрансплантационного иммунологического риска

на основе трех факторов (уровня предсуществующих антител, повторной трансплантации и

числа несовпадений по HLA антигенам); предложенный принцип его стратификации на два

уровня прост для использования в клинической практике и является инструментом

индивидуализации

тактики

лечебно-диагностических

мероприятий

в

посттрансплантационном периоде.

4

потенциальных предикторов (Мойсюк Я.Г. и др., 2014, Bahde R. et al., 2014, Dinis P. et al.,

2014, Sis B. et al., 2012, Lebranchu Y. et al., 2014). Это также относится к одновременной

оценке прогностической значимости предтрансплантационных факторов, включая ИР, и

показателей посттрансплантационного периода (Aubert O. et al., 2015, Dunn T.B. et al., 2011,

Einecke G. et al., 2009, Loupy A. et al., 2013). До настоящего времени, работ, посвященных

выявлению независимых предикторов потери АП среди предтрансплантационных факторов,

в том числе ИР, и клинико-морфологических показателей посттрансплантационного

периода, не представлено, что вместе с вышеизложенным определяет

актуальность

представляемого исследования в научном и практическом плане.

Полученные данные об определяющем прогностическом значении антительно-

опосредованного

отторжения

и

микроваскулярного

воспаления

делают

очевидным

необходимость контроля текущей иммунной реакции аллографта почки в рамках рутинной

практики

путем мониторинга донор-специфических

антител

и

диагностики

морфологических

альтераций

трансплантата

для

своевременной

коррекции

иммуносупрессивной

терапии,

предотвращения

необратимых

изменений

органа

и

увеличения сроков его жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1.

Суммарная оценка предтрансплантационного иммунологического риска по трем

факторам (уровню предсуществующих антител, числу несовпадений донора и реципиента по

HLA

антигенам,

повторной

аллотрансплантации)

ассоциирована

со

снижением

выживаемости аллографта почки в отдаленном периоде.

2.

Связь иммунологического риска с отдаленным прогнозом при аллотрансплантации не

является независимой и обусловлена развитием в посттрансплантационном периоде реакции

отторжения, опосредованной донор-специфическими антителами, а также воспаления

микрососудов аллографта почки.

3.

Антительно-опосредованное отторжение и воспаление гломерулярных капилляров

аллографта почки как проявления иммунологического конфликта являются решающими

предикторами

прогноза

выживаемости

органа среди

других

показателей посттрансплантационного периода и должны быть объектами мониторинга.

Внедрение результатов исследования

Основные

результаты

исследования

внедрены

в

практическую

и

научно-

исследовательскую работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и в практическую

работу клиник ГБОУ ВПО «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского

университета имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ.

Апробация работы и публикации

Материалы были представлены в виде стендового доклада на 51-ом международном

конгрессе Европейской ассоциации нефрологов, трансплантологов и врачей диализа

(European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association) (Амстердам, 2014),

в виде устного сообщения на Всемирном конгрессе трансплантологов (World Transplant

Congress)

(Сан-Франциско,

2014),

на

заседании

нефрологической

секции

Санкт-

Петербургского общества терапевтов имени С.П.Боткина (Санкт-Петербург, 2014).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 оригинальных

статьи в зарубежном (1 статья) и в отечественном (2 статьи) изданиях, рекомендованных

ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических

рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 125 страницах машинописного

текста, содержит 16 таблиц и 14 рисунков. Библиографический список включает 7

источников на русском и 202 на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Ретроспективное

обзервационное

исследование

было

выполнено

на

базе

Нефрологического центра Нижней Саксонии и клиники Научно-исследовательского

института нефрологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Изучаемая группа (n=284)

отобрана из 1270 реципиентов АП, которым была выполнена АТП с 2000 г по 2013 г.

5

Критериями включения пациентов были: совместимость по группе крови, отрицательный

цитотоксический кросс-матч тест, как минимум одна протокольная или по показаниям

биопсия АП в посттрансплантационном периоде. Критериями невключения были:

морфологические признаки возврата первичной почечной патологии в АП, полиома-

вирусная инфекция, подтвержденная иммуногистохимически, частые рецидивирующие

симптоматические инфекции мочевого тракта после АТП, а также потеря АП в раннем

послеоперационном периоде в связи с хирургическими осложнениями.

Среди всех реципиентов АП методом «случай-контроль» в соотношении 1:2 с учетом

возраста, пола, числа несовпадений по HLA антигенам (HLAMM, HLA mismatch), года АТП

были отобраны 100 больных с предтрансплантационным уровнем PRA0% и 200 - с

PRA=0%. По критериям исключения из групп PRA0% и PRA=0% выбыли 10 и 6 больных,

соответственно. У всех пациентов, включенных в исследование, была произведена оценка

ИР по двум другим факторам предтрансплантационного риска: числу АТП, числу

несовпадений по HLA антигенам в локусах A, B, DR.

Анализировали

морфологические

изменения,

ассоциированные

с

иммунным

конфликтом: реакции отторжения АП (AMR, TCMR) и МВВ (гломерулит (G, glomerulitis) и

перитубулярный капиллярит (PTC, peritubular capillaritis)). Признаки МВВ выявлены в 150

случаях; из них 127 пациентов имели G (в сочетании или без сочетания с РТС).

Для последующего анализа в зависимости от морфологических проявлений иммунной

реакции АП и наличия донор-специфических антител (DSA, donor-specific antibodies) были

выделены следующие группы: 1) группа полного фенотипа антительно-опосредованного

отторжения с признаками МВВ (G+PTC) и положительными DSA (fAMR, full antibody-

mediated rejection; n=31); 2) группа случаев «подозрительного» антительно-опосредованного

отторжения с признаками МВВ (G+PTC) и неопределенными DSA - (sAMR, suspicious

antibody-mediated rejection; n=34); и 3) группа МВВ (G+PTC) с отрицательными DSA -

неполный фенотип AMR (n=62). По наличию TCMR последняя группа была разделены на

две подгруппы: 1) изолированного гломерулита (isG, isolated glomerulitis; n=28); 2)

гломерулитa с сопутствующим TCMR IA/B или IIA/B типов (G+TCMR; n=34).

В качестве контрольных групп с учетом возраста, типа и года АТП, а также числа

HLAMM использовали: 1) группу реципиентов АП

без признаков отторжения при

морфологическом исследовании (NR, no rejection; n=92); 2) группу случаев TCMR IA/B или

IIA/B типов без гломерулита (TCMR; n=65). Также выделяли случаи гломерулита в

сочетании с гломерулопатией (n=15) и случаи развития гломерулопатии, выявленные при

повторных биопсиях АП (6 случаев из isG; 4 – из G+TCMR; 7 – из sAMR; 8 – из fAMR),

которые были объединены в группу гломерулопатии (GP, glomerulopathy; n=40) для

последующего анализа.

В исследуемой группе регистрировали клинические параметры, представленные в

таблице 1.

Наблюдение и исходы. Медиана периода наблюдения от индексной биопсии составила

39

(13;

77)

месяцев.

Индексной

считали

биопсию

с

выявленными

впервые

морфологическими признаками какого-либо типа иммунного повреждения АП или первую

биопсию в группе NR. Регистрировали достижение комбинированной конечной точки,

объединявшей два варианта исхода АТП: полную потерю АП с возвратом на диализ или

показатель расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Modification of

Diet in Renal Disease (Levey A.S. et al., 1999) 15 мл/мин/1,73 м2. Учитывали случаи и даты

смерти больных с функционирующим АП. Для группы GP выживаемость АП рассчитывали

от первой биопсии с гломерулопатией, а медиана периода наблюдения составила 17 (2; 48)

месяцев.

6

Таблица 1 – Основные клинико-демографические показатели в исследуемой группе на

момент аллотрансплантации почки и индексной биопсии

Все пациенты;

Параметры

n=284

Мужской пол, %

58,8

АП от живого донора, %

16,5

Возраст пациента, годы, M±SD

48±13

Продолжительность ЗПТ, месяцы, m (25-75%)

88 (34; 102)

Время холодовой ишемии, мин, M±SD

713±362

Время тепловой ишемии, мин, M±SD

40±16

Последний креатинин донора, ммоль/л, M±SD

0,09±0,05

Возраст донора, лет, M±SD

52±15

% PRA, M (95% ДИ)*

18 (14; 22)

Отсроченная функция АП, %**

53,5

Повторные АТП, %

19,7

Число HLAММ, m (25-75%)

3 (1; 3)

Сахарный диабет до трансплантации, %

11,9

Креатинин на момент биопсии, ммоль/л, m (25-75%)

0,22 (0,14; 0,48)

Время от АТП до выполнения биопсии, дни, m (25-75%)

37 (13; 232)

Протокольная биопсия/биопсия по показаниям, n/n

33/251

*- учитывали максимальный уровень предсуществующих антител, зафиксированный когда-

либо до АТП; **- под отсроченной функцией понимали необходимость проведения хотя бы

одного сеанса гемодиализа после аллотрансплантации почки.

Иммуносупрессивная терапия. Все пациенты в качестве индукционной терапии

получили внутривенно глюкокортикостероиды с переходом на пероральный прием в дозе 1

мг/кг

и постепенным снижением до поддерживающей

дозы

в

течение всего

посттрансплантационного

периода.

Для

большинства

реципиентов

базисная

иммуносупрессия включала ингибиторы кальциневрина (циклоспорин или такролимус) и

мофетила микофенолат при отсутствии противопоказаний или непереносимости. В

последних (редких) случаях применяли mTOR-ингибиторы (эверолимус или сиролимус).

Также анализировали характер индукционной терапии и десенсибилизирующей терапии, в

том числе, в группах ИР (плазмаобмен, внутривенный иммуноглобулин, анти-CD20-

антитела, базиликсимаб, антитимоцитарный иммуноглобулин).

Генотипирование образцов крови донора и реципиента по системе HLA, локусы A, B,

DR, проводили методиками полимеразной цепной реакцией с использованием аллель-

специфических праймеров (Sequence Specific Primers, фирма Olerup SSP, Швеция) и

секвенирования (Sequence-based Typing, фирма Protrans, Германия). В случае необходимости

выполняли дополнительное типирование по HLA-C, -DQ, -DP и -MICA антигенам для

выявлении соответствующих DSA.

Определение DSA. Для обнаружения DSA была использована сыворотка, взятая у

пациента на момент биопсии. Наличие в сыворотке реципиента антител к HLA I/II классов

(PRA и

DSA) определяли, используя наборы LABScreen Mixed, согласно инструкции

производителя (фирма One

Lambda, Соединенные Штаты Америки) с помощью

мультиплексного проточного анализатора (фирма Luminex, Соединенные Штаты Америки).

Сыворотки, содержащие HLA-антитела I и II классов, были протестированы методом

определения антител к индивидуальным антигенам (фирма Immucor Transplant Diagnostics,

Соединенные Штаты Америки). Позитивными считали DSA при средней интенсивности

флюоресценции ≥1000 ед. Дополнительно выполняли скрининг анти-HLA-DP-антител и

анти-MICA-антител,

используя

наборы

LABScreen

Mixed,

согласно

инструкции

производителя (фирма One

Lambda, Соединенные Штаты Америки) с помощью

мультиплексного проточного анализатора (фирма Luminex, Соединенные Штаты Америки).

7

MICA и HLA-DP позитивные сыворотки были проанализированы с помощью метода

определения антител к индивидуальным антигенам (фирма One Lambda, Соединенные

Штаты Америки). Сыворотки отрицательные по анти-HLA и анти-MICA антителам были

протестированы на наличие антител к рецептору ангиотензина 1 типа, используя

иммуноферментный анализ (фирма One Lambda, Соединенные Штаты Америки).

Оценка функции АП. Концентрацию креатинина в крови/моче в определяли

энзиматическим методом, реактивы фирмы «Beckman Coulter» (Соединенные Штаты

Америки) на анализаторе Uni Cel DxC 800 PRO фирмы «Beckman Coulter» (Соединенные

Штаты Америки) или методом Яффе (реактивы фирмы «Roche Diagnostics», Швейцария) на

анализаторе Cobas 6000 той же фирмы. В качестве единиц измерения был взят ммоль/л. СКФ

рассчитывали по формуле, полученной в ходе мультицентрового исследования Modification

of Diet in Renal Disease (Levey A.S. et al., 1999): 175 × (креатинин сыворотки)-1.154 × (возраст

пациента)-0.203 × (0.742 у женщин) × 1,212 (у темнокожих лиц). Значение СКФ выражали в

мл/мин/1,73 м2. Суточную протеинурию определяли колориметрическими методами:

биуретовым методом (реактивы фирмы «Roche Diagnostics», Швейцария) на анализаторе

Cobas 6000 той же фирмы или методом с пирогаллоловым красным (реактивы «Вектор

Бест», Россия), на анализаторе «Белур» (Россия).

Морфологические исследования. Оценивали протокольные или индикационные

(выполненные

по

показаниям)

биопсии.

Основными

показаниями

к

проведению

морфологического исследования были первично нефункционирующий АП, отсроченная

функция, повышение сывороточного креатинина, протеинурия. Биопсии с забором двух

образцов ткани АП иглой для пункции 18G проводили под контролем сонографии (В-режим

с цветовым картированием). Для световой микроскопии 4 мкм серийных срезов биоптата

применяли стандартную методику окрашивания: гематоксилином и эозином, реактивом

Шиффа, трихромальной окраской и серебрением по Джонсу. Морфологические изменения

АП, включая МВВ, были оценены морфологами по классификации BANFF 1997-2013 (Haas

M. et al., 2014, Racusen L.C. et al., 1999, 2003, Solez K. et al., 2007, 2008). Для пациентов с G

наличие 5 клубочков в биоптате считали приемлемым на основании градации гломерулита

по классификации BANFF, согласно которой достаточно наличия данного повреждения хотя

бы в одном сегменте одного клубочка. Все биоптаты пациентов контрольных групп

содержали минимум 7 клубочков и соответствовали принятым критериям адекватности

биопсии (Racusen L.C. et al., 1999). В соответствии с классификацией BANFF (в пересмотре

2013 г) под гломерулитом понимали наличие частичной или полной окклюзии лейкоцитами,

преимущественно моноцитами и макрофагами (Racusen L.C. et al., 1999), хотя бы одной

капиллярной петли клубочка в сочетании с отеком эндотелия (Haas M. et al., 2014).

Перитубулярный капиллярит определяли в случае наличия трех и более лейкоцитов в

просвете перитубулярного капилляра кортикальной зоны (Solez K. et al., 2007). Наряду с

компонентами

микроваскулярного

воспаления,

оценивали

такие

морфологические

параметры, как тубулит, интерстициальную инфильтрацию, интимальный артериит,

интерстициальный фиброз, атрофию канальцев, интимальный фиброз, артериогиалиноз.

Иммуногистохимическое исследование (на парафиновых срезах после депарафинизации и

обезвоживания по стандартной методике) рутинно выполняли на C4d, а также

иммуноглобулины (A, G, M), C1q, C3, фибриноген с целью исключения рецидива первичной

гломерулярной патологии и на «simian vacuolating virus 40» для исключения полиома-

вирусной инфекции АП.

Статистический анализ полученных данных был выполнен с использованием

лицензионного статистического пакета прикладных статистических программ SPSS for

Windows 14.0 (Соединенные Штаты Америки). Для сравнения групп в зависимости от типа

переменной и характера распределения применяли следующие тесты: t-критерий Стьюдента

для парных и непарных сравнений, тест Манна-Уитни, однофакторный дисперсионный

анализ (ANOVA), точный критерий Фишера, критерий χ². Анализ выживаемость АП

оценивали с помощью метода Каплана-Мейера. Мультивариантный регрессионный анализ

8

Кокса применяли для оценки прогностической значимости изучаемых факторов, в котором

они служили независимыми переменными. Регрессионные модели были скорректированы по

другим потенциальным факторам риска потери АП путем их принудительного или

пошагового включения в анализ. В регрессионный анализ включали только те из изучаемых

клинических параметров, которые имели связь с риском потери АП

в унивариантном

анализе Кокса при значении p0,1. При анализе выживаемости дату смертельного исхода,

наступившего при наличии функционирующего АП, учитывали как конец наблюдения, а

такой случай, как цензурированный. Данные представлены как среднее и стандартное

отклонение (М±SD), медиана с интерквартильным размахом (m (25-75%)), среднее и

доверительный интервал для среднего М (95% ДИ), среднее и стандартная ошибка среднего

(M±SEM).

Межгрупповые

различия

или

регрессионные

коэффициенты

(при

мультивариантном анализе) считали статистически достоверными при значении р0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Выживаемость АП и уровень PRA. Выживаемость АП в группе PRA0% была

достоверно ниже, чем в группе PRA=0% (p

= 0,017). Для более детального анализа

выживаемости АП группа PRA0% была разделена на подгруппы: 0%PRA30% (n=27);

30%≤PRA80% (n=28); PRA≥80% (n=35). При попарном сравнении выживаемости АП в

подгруппах PRA 0%PRA30% vs 30%≤PRA80% и 30%≤PRA80% vs PRA≥80% отличий

не выявлено, p

=0,29 и p

=0,43, соответственно.

Выживаемость АП между

подгруппами 0%PRA30% и PRA≥80% также достоверно не отличалась (p

= 0,056).

Выживаемость АП и число несовпадений по HLA антигенам. По числу HLAMM

исследуемая группа распределилась следующим образом: HLAMM 0 (n=49); HLAMM 1

(n=22); HLAMM 2 (n=60); HLAMM 3 (n=95); HLAMM 4 (n=30); HLAMM 5 (n=24), HLAMM

6 (n=4). Выживаемость АП в подгруппе пациентов, имевших HLAMM1 (n=71), была

достоверно выше, чем у больных с HLAMM 2-6 (p

=0,004), HLAMM 2-4 (n=185) и

HLAMM 5-6 (n=28), p

=0,008 и p

=0,011, соответственно. В двух последних

подгруппах выживаемость АП достоверно не отличалась (p

=0,45).

Выживаемость АП и повторные АТП. У реципиентов первого трансплантата

(n=228) выживаемость АП была выше в сравнении с пациентами, перенесшими АТП

повторно (p

=0,01). Различий в выживаемости АП между группами реципиентов

второго (n=40) и третьего АП (n=16) не было (p

=0,65).

Унивариантный регрессионный анализ показал достоверную связь с вероятностью

потери АП всех трех показателей: числа АТП (повторная АТП vs первая; Exp (β) =1,998

(95% ДИ 1,201-3,326; р=0,008)), PRA (повышение уровня на 1 %; Exp (β) =1,009 (95% ДИ

1,003-1,015; р=0,002)) и числа HLAMM (HLAMM 0-1 vs HLAMM 2-6; Exp(β)=2,369 (95% ДИ

1,243-4,514; р=0,009)).

Полученные

данные

подтвердили

связь

отдельных

предтрансплантационных

иммунологических факторов риска (уровня предсуществующих антител, числа несовпадений

по HLA антигенам и повторной АТП) с неблагоприятным прогнозом АТП, которая была

продемонстрирована ранее (данные Collaborative Transplant Study; Kaczmarczyk K. et al.,

2014, Lim W.H. et al., 2015).

Стратификация предтрансплантационного иммунологического риска. Исходя из

предположения, что действие исследуемых нами иммунологических предикторов риска

потери АП может взаимно усиливаться, для попытки стратификации ИР в зависимости от

числа имеющихся предтрансплантационных факторов были сформированы четыре группы

ИР (таблица 2). Анализ кумулятивной выживаемости АП в четырех группах риска показал

существенные различия (рисунок 1А). Выживаемость АП в ГР 1 и ГР 2 была достоверно

выше, чем в ГР 3 (р

=0,012 и р

=0,035, соответственно) и ГР 4 (р

=0,005 и р

log-rank

log-

=0,34), а также между ГР 3 и ГР 4 (р

=0,27) не выявлено. Отсутствие различий в

выживаемости АП стало основанием для объединения групп риска 1 и 2 в группу низкого

9

log-rank

log-rank

log-rank

log-rank

log-rank

log-rank

log-rank

log-rank

log-rank

log-rank

log-rank

log-rank

log-rank

=0,004, соответственно). Различий в выживаемости АП между ГР 1 и ГР 2 (р

rank

log-rank

Предтрансплантационные

иммунологические

факторы риска

только один

факторов

фактор риска

риска

три

любые два

фактора

фактора риска

риска

n

47

126

9

5

10

38

8

33

HLAMM ≥2

PRA 0%

Повторная АТП

ИР (НР, n=195), а группы 3 и 4 - в группу повышенного риска (ПР, n=89). Между группами

НР и ПР были выявлены существенные различия в выживаемости АП (рисунок 1Б).

Таблица 2 - Стратификация больных по предтрансплантационному иммунологическому

риску

Группы риска (ГР)

ГР 1

ГР 2

ГР 3

ГР 4

нет

+

+

+

-

-

+

+

+

+

-

-

-

-

-

-

+

+

+

-

-

-

+

Рисунок 1 (А, Б) – Выживаемость аллографта почки при различном иммунологическом риске

А) выживаемость аллографта почки в четырех группах иммунологического риска; Б)

выживаемость аллографта почки в группах низкого и повышенного иммунологического

риска. ГР – группа риска; ИР – иммунологический риск; НР – объединенная группа низкого

риска; ПР – объединенная группа повышенного риска.

ПР был достоверно связан с гибелью АП при унивариантном анализе (Exp(β)=2,1;

95% ДИ 1,3-3,3) и был определен как независимый фактор риска потери АП при

мультивариантном регрессионном анализе Кокса с

коррекцией модели по другим

потенциальным предикторам прогноза (таблица 3). Наряду

с ПР, независимыми

предикторами потери АП были отсроченная функция АП и возраст донора, что в рамках

использованного нами подхода к оценке ИР продемонстрировано впервые.

Таким образом, полученные на основе прогнозирования исходов АТП данные

определяют простой принцип стратификации предтрансплантационного ИР на два уровня

10

+

-

Exp (β)

95% ДИ

1,853

1,001-3,431

1,020

1,001-1,039

0,703

0,416-1,187

1,007

0.985-1,030

0,681

0,210-2,207

2,378

0,037-153,99

1,000

0,999-1,001

Независимые переменные

Повышенный ИР (vs низкий ИР)

Возраст донора (1 год)

Мужской пол (vs женский пол)

Возраст реципиента (1 год)

Трансплантация от живого донора

(vs от посмертного донора)

Последний креатинин донора (1 ммоль/л)

Время холодовой ишемии (1 минута)

(низкий и повышенный). Этот принцип является удобным для применения в клинической

практике, что сформулировано в практических рекомендациях.

Таблица 3 – Повышенный иммунологический риск и выживаемость аллографта почки

(результаты множественного регрессионного анализа Кокса*)

Отсроченная функция АП (vs немедленная функция)

2,422

1,345-4,361

Продолжительность ЗПТ (1 месяц)

0,999

0,996-1,003

* - принудительное включение переменных

Связь иммунологического риска и развития иммунных повреждений аллографта

почки. В группе больных с ПР было зафиксировано больше эпизодов отторжения, чем при

НР (78,6% vs 62,6%, р=0,007). При сравнении частоты различных типов отторжения

достоверно чаще обнаруживали AMR за счет случаев с полным фенотипом (22,5% vs 5,6%,

р0,001). Вместе с тем наличие ПР не было связано с развитием отторжения ультимативно -

только у трети больных с ПР имело место AMR, основой развития и прогрессирования

которого является образование DSA (Morris P.J., Knechtle S.J., 2008). Полученные данные

позволяют предполагать, что повышенный предтрансплантационный ИР, вероятно,

опосредован предсуществующими DSA в составе PRA. С другой стороны, AMR может

развиться и у больных, изначально имевших изначально низкий ИР. Действительно,

развитие антительно-опосредованного отторжения детектировали у 19,5% реципиентов НР,

что очевидно обусловлено формированием DSA de novo. Известно, что последние связаны

со снижением выживаемости (Ginevri F. et al., 2012) и могут быть независимым предиктором

потери АП (Malheiro J. et al., 2014). Cлучаи sAMR в группах ПР и НР были выявлены

примерно в равных пропорциях (7,9% vs 13,8%, р=0,15). Частота TCMR между группами ПР

и НР также достоверно не отличалась (17,9% vs 25,1%, р=0,26), а случаи сочетания Т-

клеточного отторжения с G чаще встречались в группе ПР (19,1% vs 8,7%, р=0,012).

Частота МВВ у больных с ПР была выше, чем при НР, как за счет G (60,7% vs 37,4%,

p=0,005), так и PTC (51,7% vs 30,8%, p0,001). При этом частота случаев isG между

группами ПР и НР не отличалась (11,2% vs 9,2%, р=0,6).

С применением данного стратификационного подхода была проанализирована связь

ИР с развитием морфологических проявлений иммунологического конфликта в АП -

антительно-опосредованного и Т-клеточного отторжений, а также микроваскулярного

воспаления с учетом других потенциальных предикторов. В регрессионных моделях, в

которых отдельные изучаемые предтрансплантационные

факторы ИР были заменены

стратификационным критерием (НР и ПР), последний был определен как независимый

предиктор развития иммунного повреждения АП в целом (AMR, sAMR, МВВ) и отдельных

его вариантов, кроме TCMR (таблица 4). Связь ПР с развитием AMR была

продемонстрирована ранее только в одной работе (Dunn T.B. et al., 2011). Ассоциаций между

ИР и развитием TCMR ни при сравнительном, ни при множественном регрессионном

анализах выявлено не было, что, возможно, свидетельствует об отсутствии значения

применяемой оценки иммунологического риска для прогнозирования этого типа отторжения.

Таким образом, в рамках примененной оценки ИР впервые продемонстрировано, что ПР у

реципиентов АП независимо ассоциирован: 1) с развитием только одного «классического»

11

Любой тип

иммунного

повреждени

я

1,452

(1,065-1,980)

-

-

-

-

-

-

2,150

(1,575-2,935)

Тип иммунного

повреждения

Предикторы

Повышенный ИР

(vs низкий ИР)

Возраст донора

(1 год)

Мужской пол

(vs женский пол)

Возраст реципиента

(1 год)

Трансплантация от

живого донора

(vs посмертного донора)

Последний креатинин

донора (1 ммоль/л)

Время холодовой ишемии

(1 минута)

Отсроченная функция АП

(vs немедленная функция)

Продолжительность ЗПТ

(1 месяц)

МВВ

fAMR

TCMR

(G и/или

РТС)

G

PTC

5,375

(2,293-

12,6)

-

-

0,962

(0,934-

0,992)

-

-

-

1,532

1,630

(1,081-

(1,116-

2,171)

2,380)

-

-

0,661

0,599

(0,466-

(0,409-

0,939)

0,879)

-

-

1,754

(1,159-

2,623)

0,987

(0,975-

1,000)

-

-

-

-

-

-

-

-

-

типа отторжения, а именно AMR; 2)

с увеличением риска развития МВВ, как

гломерулярных, так и перитубулярных капилляров; 3) с развитием G без DSA в сочетании с

TCMR, не влияя на вероятность выявления isG.

Независимым

предиктором

развития

МВВ

и

его

компонентов

являлась

трансплантация от живого донора, что не было описано ранее. Частичным объяснением

этому, казалось бы парадоксальному, факту могут служить различия в медианах HLAMM

при посмертном (3 (1;3)) и живом (3 (2;4)) (p=0,001) донорстве.

Таблица 4 – Повышенный иммунологический риск и другие предикторы развития

отторжения и микроваскулярного воспаления аллографта почки (результаты

множественного пошагового регрессионного анализа Кокса, приведены только достоверные

значения Exp(β) при р0,05)

3,188

2,191

2,710

3,325

2,690

(1,388-

(1,520-

(1,862-

(2,179-

(1,730-

7,321)

3,158)

3,943)

5,075)

4,183)

-

-

-

-

-

-

«-» – параметр не вошел в финальную регрессионную модель.

Типы иммунного повреждения АП и их распространенность. Распространенность

гломерулита в исследованной нами популяции составила 11,2%, а изолированного - 2,2%.

Частота сочетания G с TCMR, AMR и гломерулита в случаях «подозрительных» в

отношении антительно-опосредованного отторжения была примерно одинакова и составила

2,7%, 2,4% и 2,7%, соответственно. Распространенность случаев сочетания G и GP в

индексной биопсии, а также признаков гломерулопатии при последующих исследованиях

АП, в исследуемой нами группе составляла 11,8% и 27%, соответственно, и совпала с

данными H. de Kort с соавторами (de Kort H. et al., 2013). Более высокая встречаемость

гломерулита, протекающего в сочетании с каким-либо отторжением, у больных с

повышенным ИР описана ранее (Messias N.C. et al., 2010).

Одинаковая частота

12

1,614

1,864

1,977

(1,010-

(1,120-

(1,163-

2,578)

3,102)

3,360)

-

-

-

-

-

-

изолированного гломерулита в группах разного ИР нами продемонстрирована впервые. В

исследованной группе частота гломерулита, выявленного при протокольных биопсиях,

составила 9,7%, а изолированного – 3,2%, что не существенно отличалась от данных,

полученных D.Buob с соавторами (4,2%) (Buob D. et al., 2012).

В исследуемой группе больных в 106 (37,3%) случаях регистрировали наличие

перитубулярного капиллярита. В зависимости от сочетания G и PTC без учета DSA все 284

пациентов были разделены на подгруппы: PTC+G+ - случаи с гломерулитом и

перитубулярным капилляритом (n=83); PTC+G- - случаи перитубулярного капиллярита без

гломерулита (n=23); PTC-G+ - случаи гломерулита без перитубулярного капиллярита (n=44);

PTC-G- - случаи без гломерулита и перитубулярного капиллярита (n=134). Таким образом,

150 случаев, имевших G и/или PTC, составили группу МВВ+, а 134 случая без G и PTC -

группу МВВ-.

Выживаемость аллографта почки и различные типы иммунных повреждений.

Проанализирована выживаемость АП в основных группах отторжений и контрольной

группе. Независимая связь AMR с неблагоприятным прогнозом была продемонстрирована

ранее

(Lefaucheur C. et al., 2013, Orandi B.J. et al., 2015) и подтверждена в нашем

исследовании. Выживаемость АП при AMR была существенно ниже, чем в контрольной

группе NR и при TCMR (p

0,001), между которыми выживаемость АП не отличалась

(p

=0,13). Выживаемость в группе sAMR была сравнима с таковой при fAMR (p

=0,26). Следовательно, вероятность присутствия DSA в случаях, «подозрительных» в

отношении AMR, можно оценивать как высокую, что важно, прежде всего, в практическом

отношении: 1) наличие подобных признаков требует срочного исследования DSA; 2) при

отсутствии технической возможности выполнить диагностику DSA, следует рассматривать

изменение иммуносупрессивной терапии, как для лечения AMR.

При анализе выживаемости АП в зависимости от проявлений

МВВ определены

достоверные различия между группами с наличием и отсутствием МВВ (рисунок 2А).

Выживаемость АП у пациентов с G и PTC была достоверно ниже, чем у пациентов без этих

вариантов МВВ (рисунок 2 Б, В). Подгруппы PTC-G- vs PTC+G- и PTC-G+ vs PTC+G+ не

отличались по выживаемости АП. При остальных попарных вариантах сравнения

выживаемости АП различия были достоверны. Вне зависимости от наличия PTC

выживаемость в группах G была ниже (рисунок 2Г).

Рисунок 2 – Выживаемость аллографта почки при микроваскулярном воспалении и его

компонентах

13

log-rank

log-rank

log-rank

А) Выживаемость аллографта почки при наличии и отсутствии микроваскулярного

воспаления. МВВ+ - случаи с гломерулитом и/или перитубулярным капилляритом; МВВ- -

случаи без гломерулита и перитубулярного капиллярита; Б) Выживаемость аллографта почки

при наличии и отсутствии перитубулярного капиллярита. PTC+ (n=106) – случаи

перитубулярным капилляритом почечного трансплантата; PTC- (n=178) - случаи без

перитубулярного капиллярита; В) Выживаемость аллографта почки при наличии и

отсутствии гломерулита. G+ – случаи гломерулита (n=127); G- – случаи без гломерулита

(n=157); Г) Выживаемость аллографта почки при наличии или отсутствии гломерулита и/или

перитубулярного капиллярита. PTC+G+ – случаи сочетания перитубулярного капиллярита и

гломерулита; PTC+G- – случаи перитубулярного капиллярита без гломерулита; PTC-G+ –

случаи гломерулита без перитубулярного капиллярита; PTC-G- – случаи без гломерулита и

перитубулярного капиллярита.

При выявлении существенного влияния гломерулита на прогноз АТП была

проанализирована выживаемость АП в его подгруппах. Достоверные различия были

получены при сравнении выживаемости АП между группами TCMR и G+TCMR (рисунок

3А). Обращала на себя внимание низкая выживаемость в подгруппе isG, которая достоверно

не отличалась от выживаемости АП при fAMR – наиболее неблагоприятного типа

иммунного конфликта при АТП (рисунок 3Б).

Гломерулопатия, как последствие персистирующего МВВ в рамках хронического

AMR, может значительно влиять на прогноз АТП. В данном исследовании выживаемость АП

в группе GP была сравнима с таковой в группе остальных случаев G без GP (p

=0,13).

Кроме того, при мультивариантном анализе этот тип хронических морфологических

проявлений МВВ не вошел в число независимых предикторов потери АП (таблица 5), как и в

исследованиях других авторов (Einecke G. et al., 2009). Полученные нами данные отчасти

могут быть объяснены выявлением GP на ранних сроках посттрансплантационного периода

и незначительной степенью ее выраженности в большинстве анализируемых случаев.

Таким образом, показано существенное влияние различных вариантов иммунного

повреждения, в том числе МВВ, на выживаемость трансплантата. Для выявления

независимых предикторов потери АП среди морфологических и клинических факторов

посттрансплантационного периода был применен мультивариантный регрессионный анализ.

В модели, в которую были включены перитубулярный капиллярит и гломерулит, как

потенциальные

предикторы

потери

АП,

только

последний

обладал

независимым

прогностическим значением (Exp(β)=4,997; 95% ДИ 2,845-8,779). Из клинических

показателей с повышением риска потери АП были ассоциированы: креатинин на момент

14

log-rank

биопсии (Exp(β)=3,242; 95% ДИ 1,549-6,783), возраст донора (Exp(β)=1,038; 95% ДИ 1,019-

1,057) и тип АТП (Exp(β)=0,270; 95% ДИ 0,108-0,676). Эти результаты, не обладая

абсолютной новизной, на большем числе наблюдений подтверждают данные, полученные

ранее в другом клиническом исследовании прогностического значения гломерулита (Einecke

G. et al., 2009).

Рисунок 3 – Выживаемость аллографта почки в подгруппах гломерулита и типов отторжения

А) Выживаемость аллографта почки в группе Т-клеточного отторжения и в группе сочетания

гломерулита

с

Т-клеточным

отторжением

и

негативными

донор-специфическими

антителами; Б) Выживаемость аллографта почки в подгруппе изолированного гломерулита и

полного фенотипа антительно-опосредованного отторжения. fAMR – случаи полного

фенотипа AMR; G+TCMR – случаи сочетания гломерулита c негативными DSA и Т-

клеточным отторжением; isG – случаи гломерулита c негативными DSA и без Т-клеточного

отторжения; TCMR – Т-клеточное отторжение.

С целью выявления независимой связи различных типов отторжения и вариантов

сочетания гломерулита с DSA с прогнозом АТП были созданы три регрессионных модели.

Во всех моделях прогностическим значением обладало AMR как таковое или с учетом

случаев «подозрительных» в отношении этого типа отторжения. Независимо от этого связь с

прогнозом АТП показали различные сочетания воспаления гломерулярных капилляров при

отрицательных DSA (G+DSA-), в том числе гломерулит в изолированной форме и при

сочетании с Т-клеточным отторжением. Приведенные нами данные впервые определенно

показали

более низкую

выживаемость АП у больных с G без DSA, достоверно не

отличавшуюся от выживаемости в группе AMR, что требует пересмотра представлений о

клинической значимости данной формы МВВ. Также полученные результаты указывают на

вероятный антительно-опосредованный механизм формирования G+TCMR в отличие от

такового при isG. В целом, можно предполагать, что гломерулит может быть синдромальным

клинико-морфологическим проявлением разных механизмов активации ИС. Детализация

механизмов развития МВВ при отсутствии DSA является критически важной, поскольку

создает основу для разработки подходов к терапии и требует дополнительных исследований.

Помимо морфологических предикторов, с увеличением относительного риска потери

АП были связаны следующие клинические факторы: трансплантация от посмертного донора,

более высокие уровень креатининемии на момент биопсии и возраст донора (таблица 5).

15

Независимые переменные

Трансплантация от живого донора

(vs от посмертного донора)

Возраст донора

(1 год)

Креатинин на момент биопсии

(1 ммоль/л)

Определенное антительно-

опосредованное отторжение, fAMR

(vs отсутствие отторжения)

«Подозрительное» антительно-

опосредованное отторжение, sAMR

(vs отсутствие отторжения)

AMR (fAMR + sAMR)

(vs отсутствие отторжения)

Гломерулит без DSA (G+DSA-)

(vs отсутствие)

Гломерулит без DSA и

«подозрительное» AMR (G+DSA- +

sAMR) (vs отсутствие)

Exp(β) (95% ДИ))

Модель 1

Модель 2

Модель 3

0,280

0,271

0,278

(0,112-0,701)

(0,097-0,762)

(0,111-0,699)

1,037

1,030

1,030

(1,018-1,056)

3,203

(1,540-6,664)

6,515

(3,182-13,338)

н/п

н/п

н/п

4,572

(2,535-8,243)

(1,011-1,049)

5,959 (2,630-

13,502)

н/п

н/п

5,454

(2,920-10,188)

(1,010-1,049)

3,231

(1,552-6,726)

6,346

(3,095-13,011)

4,031

(1,924-8,443)

н/п

Таблица 5 – Результаты мультивариантного пошагового регрессионного анализа Кокса

связей между исследуемыми клиническими и морфологическими показателями и риском

потери аллографта почки (приведены данные финальной модели)*

4,575

4,735

(2,421-8,645)

(2,497-8,979)

н/п

н/п

*В качестве независимых переменных были использованы параметры, показавшие связь с

прогнозом АТП в унивариантном анализе при p0,1: продолжительность ЗПТ (1 месяц);

число HLAMM; PRA (%); число АТП (последующая vs первая АТП); время холодовой

ишемии (1 минута); время тепловой ишемии (1 минута); отсроченная функция АП (vs

немедленная функция); перитубулярный капиллярит (vs отсутствие); гломерулопатия при

биопсии (vs отсутствие); интерстициальный фиброз и атрофия канальцев (BANFF 0-1 vs

BANFF 2-3). При унивариантном анализе достоверная связь с прогнозом не была выявлена

для пола и возраста реципиента, последнего креатинина донора, времени от АТП до

биопсии, T-клеточного отторжения, интимального фиброза, артериогиалиноза.

н/п – параметр не был применен в модели.

Определение независимых предикторов прогноза среди предтрансплантационных

и посттранспланатционных клинических, иммунологических и морфологических

показателей. Для ответа на вопрос о том, какие факторы являются определяющими для

отдаленного прогноза АП и имеют независимое прогностическое значение, был выполнен

отдельный анализ. Сравнение выживаемости АП в подгруппах ИР и типа отторжения или

МВВ убедительно показало, что сроки дожития АП определяются типом морфологических

альтераций трансплантата, но не ИР (рисунок 4).

Независимые предикторы прогноза аллотрансплантации почки. Для определения

независимых предикторов прогноза АП была применена модель Кокса. В модели были

включены все факторы, которые могли иметь прогностическое влияние, включая оценку ИР,

ряд

предтрансплантационных

факторов, а

также

другие

клинико-морфологические

показатели посттрансплантационного периода, в том числе различные варианты МВВ. Такой

комплексный подход был применен впервые и позволил не «упустить» тот или иной

потенциальный фактор риска и получить модели, приближенные к реальной клинической

практике. В связи с тем, что в случаях «подозрительных» в отношении гуморального

отторжения (sAMR) имел место гломерулит, а наличие DSA было не определено, были

16

Рисунок 4 – Выживаемость аллографта почки в зависимости от варианта сочетания

иммунологического риска и типа иммунного повреждения

А)

Выживаемость

аллографта

почки

в

группах

иммунологического

риска

при

наличии/отсутствии антительно-опосредованного отторжения. НР+AMR- случаи низкого

иммунологического риска без антительно-опосредованного отторжения (n=184); НР+AMR+

– случаи антительно-опосредованного отторжения в сочетании с низким иммунологическим

риском (n=11); ПР+AMR+ – случаи антительно-опосредованного отторжения в сочетании с

повышенным иммунологическим риском (n=20); ПР+AMR- - случаи повышенного

иммунологического риска без антительно-опосредованного отторжения (n=69). При

сравнительном анализе достоверные различия были выявлены между: ПР+AMR- и

ПР+AMR+ (p

=0,025); НР+AMR- и ПР+AMR- (p

=0,027); НР+AMR- и НР+AMR+

(p

=0,01).

Б)

Выживаемость

аллографта

почки

в

группах

иммунологического

риска

при

наличии/отсутствии гломерулита. НР+G- - случаи низкого иммунологического риска без

гломерулита (n=122); НР+G+ - случаи гломерулита в сочетании с низким иммунологическим

риском (n=73); ПР+G+ - случаи гломерулита в сочетании с повышенным иммунологическим

риском (n=54); ПР+G- - случаи повышенного иммунологического риска без гломерулита

(n=35). При сравнительном анализе достоверные различия были выявлены между: ПР+G- и

ПР+G+ (p

0,001); НР+G- и НР+G+ (p

0,001).

применены две модели регрессии. В первой модели случаи sAMR включали в антительно-

опосредованное отторжение, а во второй - объединяли со случаями гломерулита без DSA.

При этом в обеих моделях только AMR и гломерулит, в том числе без DSA, наряду с

трансплантацией от посмертного донора, креатининемией на момент биопсии, а также

возрастом донора были связаны с относительным риском потери трансплантированного

органа. Повышенный иммунологический риск не являлся независимым предиктором

выживаемости АП (таблица 6). Полученные результаты делают очевидным, что наличие

морфологических проявлений иммунного повреждения имеет более существенное значение

в отношении прогнозирования потери АП в сравнении с оценкой предтрансплантационного

ИР.

Независимое

прогностическое

значение

гломерулита

в

рамках

современных

классификационных представлений (Haas M. et al., 2014),

протекающего без донор-

специфических антител, с учетом широкого спектра клинических, морфологических

параметров и оценок ИР, было установлено впервые.

17

log-rank

log-rank

log-rank

log-rank

log-rank

Таблица 6 – Связь иммунологического риска, типа иммунного повреждения и клинических

показателей с выживаемостью аллографта почки (мультивариантный регрессионный анализ

Кокса)*

Exp(β) (95% ДИ)

Независимые переменные

Модель 1

Модель 2

Отторжение и гломерулит:

fAMR + sAMR (vs NR)

н/п

8,444 (3,749-19,107)

fAMR (vs NR)

10,282 (4,284-24,679)

н/п

G+DSA- (vs NR)

н/п

6,636 (2,902-15,177)

G+DSA- + sAMR (vs NR)

6,698 (3,036-14,773)

н/п

TCMR (vs NR)

-

-

Перитубулярный капиллярит (vs отсутствие)

GP при биопсии (vs отсутствие)

IFTA (BANFF 0-1 vs BANFF 2-3)

Повышенный риск (vs низкий риск)

Продолжительность ЗПТ (1 месяц)

Трансплантация от живого донора

(vs от посмертного донора)

Возраст донора (1 год)

Время холодовой ишемии (1 минута)

Время тепловой ишемии (1 минута)

Отсроченная функция АП (vs немедленная

функция)

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

0,288 (0,123-0,672)

0,288 (0,123-0,676)

1,038 (1,019-1,057)

1,039 (1,020-1,058)

-

-

-

-

-

-

Креатинин на момент биопсии (1 ммоль/л)

2,866 (1,378-5,962)

2,802 (1,340-5,860)

*- приведены данные финальной модели; н/п – параметр не был применен в модели; «-» –

параметр не вошел в финальную модель при р0,05.

Таким образом, на основе анализа связи предтрансплантационных иммунологических

факторов с вероятностью гибели АП разработан простой подход суммарной оценки

предтрансплантационного ИР и показана отчетливая связь ПР с увеличением вероятности

потери трансплантированного органа. Вместе с тем, установлено, что связь ИР с

посттрансплантационным прогнозом не является независимой и опосредована развитием

антительно-опосредованного отторжения и воспалением гломерулярных сосудов. АMR и

МВВ играют определяющую прогностическую роль в отношении риска потери АП, наряду с

клиническими показателями: возрастом донора, типом АТП и креатининемией на момент

биопсии. В практическом плане полученные результаты указывают на целесообразность

применения суммарной предтрансплантационной оценки ИР с целью прогнозирования

развития антительно-опосредованного отторжения и МВВ. Для коррекции прогноза,

модификации лечебно-диагностической тактики, а, значит, улучшения исходов АТП, в

посттрансплантационном периоде

необходим контроль реальной иммунологической

ситуации на основе мониторинга DSA и выполнения своевременных морфологических

исследований АП.

ВЫВОДЫ

1.

В исследуемой группе с достоверным увеличением вероятности потери аллографта

почки в отдаленном посттрансплантационном периоде связан каждый из анализируемых

факторов предтрансплантационного иммунологического риска: уровень предсуществующих

антител (ОР=1,009; 95% ДИ 1,003-1,015), повторная аллотрансплантация (ОР=1,9; 95% ДИ

1,2-3,3) и более одного несовпадения донора и реципиента по антигенам HLA (ОР=2,4; 95%

ДИ 1,2-4,5).

2.

Повышенный предтрансплантационный иммунологический риск, определяемый как

наличие двух и более факторов из трех (уровня предсуществующих антител, повторной

клеточным отторжением.

4.

Среди

анализируемых

клинико-морфологических

показателей

посттрансплантационного периода достоверную и независимую связь с повышенным риском

потери

аллографта почки имели: развитие антительно-опосредованного отторжения и

воспалительной реакции гломерулярных капилляров, наряду с

увеличением возраста

донора, более высокой креатининемией на момент биопсии и трансплантацией от

посмертного донора; Т-клеточное отторжение с риском потери трансплантированной почки

не связано.

5.

При

мультивариантном

анализе

прогностического

значения

предтрансплантационного иммунологического риска, клинических и морфологических

параметров посттрансплантационного периода с

увеличением риска потери аллографта

почки были независимо и достоверно ассоциированы: развитие антительно-опосредованного

отторжения, гломерулита, в том числе протекающего без донор-специфических антител, а

также возраст донора, трансплантация от посмертного донора и уровень креатининемии на

момент биопсии; повышенный иммунологический риск к независимым предикторам

отдаленного прогноза АТП не относится.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предложенный

подход

к

стратификации

предтрансплантационного

иммунологического риска на основе трех факторов (уровня предсуществующих антител,

повторной трансплантации и числа несовпадений по HLA антигенам) целесообразно

применять в практической работе для оценки вероятности развития клинически значимых

иммунных реакций аллографта и индивидуализации тактики лечебно-диагностических

мероприятий при осуществлении пересадки органа, в ближайшем и отдаленном

посттрансплантационных периодах; к случаям повышенного ИР следует относить

реципиентов

с

наличием

как

минимум

двух

факторов

из следующих:

наличия

предсуществующих антител, ранее выполненной аллотрансплантации и двух или более

несовпадений по антигенам системы HLA.

Для повышения эффективности аллотрансплантации почки за счет увеличения сроков

жизни трансплантированного органа в посттрансплантационном периоде следует выполнять

мониторирование донор-специфических антител, а также осуществлять морфологический

контроль состояния аллографта почки с целью своевременной диагностики и лечения

антительно-опосредованного отторжения и микроваскулярного воспаления клубочков –

независимых модифицируемых факторов риска.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Nabokow A. Long-term kidney allograft survival in patients with transplant glomerulitis/

A. Nabokow, V.A. Dobronravov, M.S. Khrabrova, H.J. Gröne, E. Gröne, M.Hallensleben,

D.Kieneke, P.Weithofer, A.V. Smirnov, V. Kliem //Transplantation. – 2015. – Том 99. -

№2. С.331-339.

19

аллотрансплантации и числа несовпадений по антигенам HLA), достоверно связан с

увеличением вероятности потери аллографта почки (ОР=1,9; 95% ДИ 1,0-3,4), развития

антительно-опосредованного отторжения, а также воспаления капилляров интерстиция и

клубочков за исключением изолированного гломерулита, не обусловленного донор-

специфическими антителами; риск развития Т-клеточного отторжения у реципиентов с

повышенным предтрансплантационным риском не изменяется.

3.

Из двух компонентов микроваскулярного воспаления аллографта, перитубулярного

капиллярита и гломерулита, только последний обладает прогностическим значением,

являясь фактором риска потери трансплантированного органа (ОР=5,0; 95% ДИ 2,8-8,8);

гломерулит

при

отсутствии

донор-специфических

антител

связан

со

снижением

выживаемости аллографта почки, как в изолированной форме, так и в сочетании с Т-

2. Храброва

М.С.

Прогноз

выживаемости

почечного

трансплантата:

иммунологический риск и тип отторжения/ М.С Храброва, В.А. Добронравов, А.В.

Набоков, Х.-Й. Грене, М. Халленслебен, А.В Смирнов, Ф. Клим // Нефрология. –

2015. - Том 19. - № 4. С. 41-50.

3. Храброва М.С. Микроваскулярное воспаление как прогностический фактор при

трансплантации почки/ М.С Храброва, В.А. Добронравов, А.В. Набоков, Х.-Й.

Грене, М. Халленслебен, А.В Смирнов, Ф. Клим // Нефрология. – 2015. - Том 19. - №

5. C. 34-41.

4. Nabokow A. Long-term kidney allograft survival in patients with transplant glomerulitis/ A.

Nabokow, V.A. Dobronravov, M.S. Khrabrova, H.J. Gröne, M.Hallensleben, P.Weithofer,

A.V. Smirnov, V. Kliem // American Journal of Transplantation. – 2014. - Том 14. -

Supplement № 3.С. S 62.

5. Khrabrova M. Long-Term Kidney Allograft Survival in Patients With Transplant Glomerulitis/

M. Khrabrova, A. Nabokov, H.- J. Groene, P. Weithofer, V. Kliem, A. Smirnov, V.

Dobronravov// Nephrology Dialysis Transplantation. – 2014. - Том 29. - Supplement № 3. С.

iii 547.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АП

– аллографт почки

АТП

– аллотрансплантация почки

ГР

– группа риска

ДИ

– доверительный интервал

ИР

– иммунологический риск

ЗПТ

– заместительная почечная терапия

МВВ

– микроваскулярное воспаление

НР

– низкий иммунологический риск

ОР

– отношение рисков

ПР

– повышенный иммунологический риск

СКФ

– скорость клубочковой фильтрации

AMR

– антительно-опосредованное отторжение (antibody-mediated rejection)

DSA

– донор-специфические антитела (donor-specific antibodies)

DSA de novo – сформировавшиеся в течение посттрансплантационного периода донор-

специфические антитела

fAMR

– полный фенотип антительно-опосредованного (гуморального) отторжения

G

– гломерулит (glomerulitis)

G+DSA-

– случаи гломерулита без донор-специфических антител

G+TCMR

– гломерулит с сопутствующим T-клеточным отторжением

GP

– гломерулопатия (glomerulopathy)

HLA

– лейкоцитарные антигены человека (human leucocytes antigens)

HLAMM

– число несовпадений по HLA антигенам (HLA mismatch)

isG

– изолированный гломерулит

MICA

– минорные гены, относящиеся к главному комплексу гистосовместимости I

класса тип А (Major Histocompatibility Complex class I-related chain A)

mTOR

– мишень рапамицина у млекопитающих (mammalian target of rapamycin)

NR

– группа реципиентов АП, не переносивших отторжения (no rejection)

PRA

– предсуществующие антитела (panel-reactive antibodies)

PTC

– перитубулярный капиллярит (peritubular capillaritis)

sAMR

– «подозрительные» в отношении AMR случаи (suspicious AMR): с

морфологическими проявлениями антительно-опосредованного отторжения,

для которых наличие/отсутствие донор-специфических антител не уточнено

TCMR

– Т-клеточное отторжение

20



Похожие работы:

«КУНЕЕВ КОНСТАНТИН ПЕТРОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕ ТЯЖЁЛОЙ И КРАЙНЕ ТЯЖЁЛОЙ СТЕПЕНИ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ В ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА 14.01.20 – анестезиология и реаниматология АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2015 Гаврилин Сергей Викторович Официальные оппоненты: Мазурок Вадим Альбертович доктор медицинских наук профессор ФГБУ Северо-Западный федеральный...»

«Гриненко Елена Анатольевна Особенности мозгового кровотока у пациентов трудоспособного возраста с нестабильностью шейного отдела позвоночника 14.01.11 – Нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2015 Научные консультанты: Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, доцент Официальные оппоненты: МУСИН Рашит Сяитович ТРУТЕНЬ Виктор Павлович КАДЫКОВ Альберт Серафимович доктор медицинских наук, профессор,...»

«СОСНОВСКИЙ Станислав Олегович ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРАКТИВНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.30 – геронтология и гериатрия 14.01.23 – урология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2015 1 Работа выполнена в лаборатории патологии мочеполовой системы отдела клинической геронтологии и гериатрии СанктПетербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.