авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

Савинова Елена Борисовна

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ

ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЦА И СОСУДОВ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2015 г.

2

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего

профессионального

образования

«Северо-Западный

государственный

медицинский

университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Соколова Людмила Андреевна

Официальные оппоненты:

Земцовский Эдуард Вениаминович, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО

«Санкт-Петербургский

государственный

педиатрический

медицинский

университет»

Минздрава России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Обрезан Андрей Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Санкт-

Петербургский государственный университет», заведующий кафедрой госпитальной терапии

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»

Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится « 09 » сентября 2015 г. в _______часов на заседании диссертационного

совета Д 208.090.06 при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России по адресу: 197022, г.

Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6-8

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Первого Санкт-

Петербургского государственного медицинского университета

им. академика И. П. Павлова (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6-8) и на сайте

http://spb-gmu.ru

Автореферат разослан «

»

20

г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.090.06

доктор медицинских наук профессор

Матвеев Сергей Владимирович

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) у беременных женщин- актуальная медицинская и

социальная проблема. Частота этой патологии в России колеблется от 5 до 30% и не имеет

тенденции

к

снижению.

Повышенное

артериальное

давление

(АД)

является

неблагоприятным

прогностическим

фактором,

резко

увеличивающим

вероятность

осложнений и смертность как у женщин, так и у развивающегося плода [Апресян С.В., 2009;

Шехтман М.М., 2002; Chappel, 2008].

В последние годы появляется все больше

доказательств того, что гипертензия, развивающаяся во время беременности, независимо от

ее типа ассоциируется с высоким сердечно-сосудистым риском в будущем [Wilson B.J., 2003;

Sibai B.M.,2005; Баранова Е.И., 2008; Paradisi G., 2006; Caroline S. Evans, 2012].

Изучение проблемы АГ у беременных женщин сопряжено с рядом сложностей и,

прежде всего, с тем, что эта патология носит междисциплинарный характер. На практике с

этим заболеванием встречаются различные специалисты (кардиологи, терапевты, акушеры-

гинекологи и др.), среди которых существуют разногласия в подходах к ведению

беременных

с

АГ,

что

приводит

к

отсутствию

единого

взгляда

на

тактику

немедикаментозной и медикаментозной терапии на этапе планирования беременности, во

время беременности и после родов. При этом следует отметить и низкую приверженность к

лечению беременных женщин. Так, по данным многоцентрового эпидемиологического

исследования: «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной

гипертензией» «ДИАЛОГ» каждая шестая пациентка не принимала назначенные ей

антигипертензивные препараты. Данные послеродового мониторинга представлены только в

11,2% случаев [Оганов Р.Г., 2008]. Проведенное несколько лет спустя аналогичное

исследование «Диалог 2» показало отсутствие значимого улучшения в этой области

[Оганов Р.Г., 2010].

Следует отметить, что доказательная база врачебной тактики при АГ у беременных

женщин недостаточна, что связано со сложностью планирования и проведения клинических

исследований у данной группы пациенток. Известно, что АГ, возникающая во время

беременности,

может

быть

следствием

генетической

и

фенотипической

предрасположенности. В соответствии с этим, согласно классификации Всероссийского

научного общества кардиологов (ВНОК) 2010г. и Европейского общества кардиологов

(ЕОК) 2011г. [Оганов Р.Г., 2010; Vera Regitz-Zagrosek, 2011], АГ

у беременных

подразделяют на следующие категории:

1.

Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ):

гипертоническая болезнь (ГБ),

симптоматическая артериальная гипертензия.

2.

Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ).

3. Преэклампсия (ПЭ).

4. Преэклампсия на фоне хронической АГ.

Клиническая оценка и прогнозирование эволюции АГ у беременных женщин

остаются предметом изучения как фундаментальной, так и практической кардиологии.

Являясь предвестником последующей сердечно-сосудистой патологии,-гипертонической

болезни (ГБ), ишемической болезни сердца (ИБС),- АГ у беременных женщин должна

4

рассматриваться не только как транзиторное повышение АД, но и как важный

прогностический фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Так, большое

внимание, в настоящее время уделяется прогностическому значению не только ХАГ, но и

ГАГ [Wilson B.J., 2003;Ткачева О.Н., 2006; Баранова Е.И., 2008; Craici I.M.,2008; Баранова

Е.И., 2008; ParadisiG.,2006; Caroline S. Evans, 2012]. Своевременное выявление ХАГ,- ГБ у

беременных чрезвычайно важно как для прогноза течения беременности, так и для ранней

профилактики сердечно - сосудистых осложнений (ССО) у женщин. Однако, исследований,

посвященных изучению возможности ранней диагностики ХАГ у беременных женщин

недостаточно, а их результаты противоречивы.

Степень разработанности темы исследования

Поиск клинических ориентиров для ранней диагностики ХАГ у беременных женщин

остается

по-прежнему

актуальной

задачей.

При

отсутствии

достоверных

данных

обследования пациентки до беременности, свидетельствующих о наличии АГ, тяжесть

течения заболевания можно установить

на основании выявления признаков поражения

органов мишеней: гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), утолщения стенки

визуализируемых артерий, наличия

микроальбуминурии (МАУ). Ряд исследований

последних лет посвящены изучению ремоделирования органов-мишеней при различных

формах АГ во время беременности. Так, Nádia Cristiane de Mattia et al. выявили бóльшие

значения толщин стенок ЛЖ, массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекса массы миокарда ЛЖ

(ИММЛЖ), конечно-диастолического размера ЛЖ (КДРЛЖ) и размера левого предсердия

(ЛП) у беременных женщин с ХАГ по сравнению с нормотензивными

беременными

женщинами [de Mattia N. C., 2002]. Развитие ремоделиования ЛЖ у беременных женщин с

ХАГ подтверждено и другими авторами [Capeless, E.L., 1989; Shigematsu Y., 1998]. В ряде

исследований показано увеличение толщины стенок ЛЖ и ММЛЖ у беременных женщин с

ГАГ по сравнению с беременными женщинами без АГ [Vázquez Blanco M.,2001; Vlahović-

Stipac A., 2010; Lorell, B.H.,2000;

Mitsunori Iwase,2011; Kyoung-Im Cho,2011]. Anittoria

Mattioli et al. выявили бóльшие размеры ЛП у беременных женщин с ХАГ по сравнению с

ГАГ [Mattioli A., 2012]. Однако, показатели, обладающие наибольшей прогностической

значимостью для диагностики ХАГ, все еще не определены.

В связи с этим, выделение показателей структурно-функциональных изменений

сердечно-сосудистой системы (ССС), наиболее значимых для диагностики хронической

формы АГ, является актуальной и, в настоящее время, практически нерешенной задачей.

Цель исследования

Разработать алгоритм ранней диагностики хронической АГ - гипертонической

болезни у беременных женщин с помощью оценки ряда показателей структурно-

функциональных изменений сердца и артериальных сосудов.

Задачи исследования

1. Оценить характер и степень АГ у беременных женщин с помощью общеклинических

методов обследования (уровень офисного АД, клинический и биохимический анализы крови,

мочи, ЭКГ).

5

2. Проанализировать особенности показателей суточного мониторирования АД (СМАД) у

беременных женщин с различными формами АГ.

3. Определить характер и степень поражения органов мишеней у обследуемых пациенток во

время беременности и через 12 недель после родов.

4. Изучить особенности эндотелиальной функции артериальных сосудов у обследуемой

категории пациенток.

5. С помощью статистического анализа - математического метода логистической регрессии

определить показатели морфо-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, в

наибольшей степени определяющие вероятность наличия хронической АГ (ГБ) у

беременных женщин.

6. На основании комплексной оценки изменений показателей морфо-функционального

состояния сердечно-сосудистой системы определить группы беременных женщин с АГ для

дальнейшего диспансерного наблюдения.

Научная новизна исследования

Впервые установлены наиболее часто встречающиеся модифицируемые факторы

риска ССО и их сочетания у беременных женщин с АГ.

Научную новизну составляют полученные данные о том, что степень АГ при ХАГ у

беременных женщин (по данным офисного измерения и СМАД) значительно больше, чем

при ГАГ. При этом у

48% беременных женщин с ХАГ выявлены поражения органов

мишеней,- диагностирована ГБ II ст.

Впервые установлено, что у 42 % пациенток с ГАГ и у 50% беременных женщин с

изолированной клинической АГ (ИКАГ) имеются изменения со стороны ССС, которые

могут быть расценены как поражения органов-мишеней. Эти пациентки составляют группу

риска прогрессирования АГ и должны находиться под диспансерным наблюдением, в том

числе, после родов.

Впервые с помощью методов математического моделирования установлен алгоритм

ранней диагностики ХАГ-ГБ у беременных женщин с АГ.

Теоретическая и практическая значимость работы

На

основании

анализа

структурно-функциональных

изменений

сердца

и

артериальных сосудов при АГ у беременных женщин определены особенности этих

изменений в зависимости от формы АГ. Оценена частота выявления у них хронической

формы АГ – гипертонической болезни. Выявлены основные изменения со стороны ССС,

характеризующие наличие ХАГ у беременных женщин. К ним относятся, прежде всего,

проявления гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ). Так, к группе повышенного

риска развития ХАГ относятся пациентки с выявленной при первичном обследовании при

эхокардиографии (ЭхоКГ) толщиной межжелудочковой перегородки (МЖП) 10,5 мм. В

эту же группу могут быть отнесены беременные женщины с АГ, у которых при СМАД

выявлены значения максимального САД 159,0 мм рт. ст., максимального ДАД 96,5 мм

рт. ст., средненочного САД 119,5 мм рт. ст. Таким образом, включение в обследование

беременных женщин с АГ методов ЭхоКГ и СМАД

может быть рекомендовано для

дифференциальной диагностики АГ во время беременности с целью раннего выявления

пациенток с ХАГ и своевременного начала лечения ГБ.

наблюдение

пациенток.

и динамическое комплексное обследование ССС указанных категорий

В обследованной группе беременных женщин с АГ установлены наиболее

распространенные модифицируемые факторы риска ССО: избыток массы тела, курение,

избыточное потребление поваренной соли. При этом, отмечается низкая приверженность

пациенток этой группы к обследованию и лечению АГ, что требует

проведения

индивидуальной образовательно- просветительной работы о необходимости дальнейшего

самостоятельного контроля АД, врачебного наблюдения, соблюдения немедикаментозной и,

при необходимости, медикаментозной терапии АГ.

Методология и методы исследования

В исследование включено 130 беременных женщин с АГ (после 20 недели гестации),

без

сопутствующих

заболеваний

внутренних

органов,

значимой

акушерско-

гинекологической патологии и подозрений на симптоматическую АГ.

Группу контроля составили 30 беременных женщины с нормальными значениями АД.

Характер АГ уточнялся через 12 недель после родов.

Обследование включало сбор анамнестических данных с целью оценки факторов

риска АГ, общеклинических данных,- двукратное измерение офисного АД, анализ ЭКГ и

интерпретацию лабораторных данных (клинического анализа крови, биохимического

анализа крови с оценкой уровня глюкозы, общего холестерина, креатинина), СМАД,

определение эндотелиальной функции (ЭФ) пробой с реактивной гиперемией, ЭхоКГ,

ультразвуковое исследование сонных артерий с определением толщины комплекса интима-

медиа, исследование мочи на наличие микроальбуминурии.

Через 12 недель после родов всем включенным в исследование пациенткам проводили

повторное обследование, которое включало: измерение офисного АД, СМАД, анализ данных

ЭхоКГ (определение толщины МЖП, задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), ММЛЖ,

ИММЛЖ, КДР, конечно-диастолического объема (КДО), размеров ЛП), исследование

вазорегулирующей функции эндотелия, определение микроальбуминурии.

Все исследования проводились при отсутствии регулярной медикаментозной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У обследованных беременных женщин с АГ распространены модифицируемые

факторы риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Так, у 25% из них выявлены

избыточная масса тела и у 22% ожирение, у 38%- избыточное потребление поваренной соли,

у 37% - курение. При этом у 57% пациенток отмечено сочетание 2-3 факторов риска.

2. При проведении углубленного обследования и динамического наблюдения за

беременными женщинами с АГ частота регистрации ХАГ-ГБ составила 43%. У 48% из них

выявлены изменения со стороны ССС,- поражение органов мишеней, т.е. диагностирована

гипертоническая болезнь II стадии.

6

При обследовании пациенток с ГАГ и преэклампсией практически у половины

женщин (45% и 55% соответственно) выявлено концентрическое ремоделирование миокарда

ЛЖ (КРЛЖ), отмеченное при проведении ЭхоКГ исследования во время беременности,

которое сохранялось после родов. У 34% (n=13) женщин с ИКАГ через 12 недель после

родов сохранялась дисфункция эндотелия. Это делает необходимым диспансерное

7

3. У 42% обследованных пациенток с ГАГ и 50% беременных женщин с ИКАГ

определены изменения со стороны ССС, которые сохранялись после родов в 45% и 34%

случаев соответственно. Эти группы пациенток требуют дальнейшего динамического

наблюдения, т.к. выявленные изменения могут быть расценены как поражения органов

мишеней.

4. С целью ранней диагностики ХАГ-ГБ у беременных женщин с АГ в план

обследования необходимо включать методы ЭхоКГ и СМАД. При выявлении показателя

толщины МЖП по ЭхоКГ более 10,5 мм и/или по данным СМАД максимального значения

САД более 159,0 мм рт. ст., и/или максимального значения ДАД более 96,5 мм рт. ст., и/или

средненочного САД более 119,5 мм рт. ст. вероятность выявления у них ХАГ-ГБ

увеличивается практически в 2 раза.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Степень

достоверности

результатов

проведенных

исследований

определяется

достаточным объемом выборки обследованных пациентов, а также использованием

современных методов исследования и применением адекватных методов статистической

обработки данных.

Материалы диссертации доложены в виде постерных докладов на Российском

Национальном конгрессе кардиологов в 2011 г. (Москва, 2011) и

Международном форуме

кардиологов 14-15 июня 2012 г (Москва, 2012), докладов на отчетных научно-практических

конференциях сотрудников и студентов «Мечниковские чтения» в 2010г и 2011г, научно-

практической конференции «Эндотелиальная дисфункция – актуальная междисциплинарная

проблема» в 2013г. Результаты исследования опубликованы в виде 14 печатных работ, в том

числе 4 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, и методических

рекомендаций «Ранняя диагностика гипертонической болезни у беременных женщин с

артериальной гипертензией ».

Внедрение в практическое здравоохранение

По материалам диссертации разработаны методические рекомендации «Ранняя

диагностика гипертонической болезни у беременных женщин с артериальной гипертензией»

(утверждены и рекомендованы методическим советом лечебного факультета ГБОУ ВПО

СЗГМУ им. И.И. Мечникова 18 апреля 2014 года), которые используются в учебном

процессе на кафедре факультетской терапии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, в лечебно-

диагностическом процессе отделения кардиологии консультативно-диагностического центра

ФГБУ «Федерального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова », в

лечебной практике врачей терапевтов, кардиологов СПбГУЗ «Родильный дом №13».

Личный вклад автора в получение результатов

Автором

непосредственно

проводился

отбор

пациентов

для

включения

в

исследование, клинико-анамнестическое обследование, анализ ЭКГ и интерпретация

лабораторных данных, лично выполнены СМАД, определение ЭФ пробой с реактивной

гиперемией, ЭхоКГ, ультразвуковое исследование сонных артерий с определением толщины

комплекса интима-медиа (КИМ), исследование мочи на наличие микроальбуминурии.

недели гестации),

исследовании.

информированное добровольное согласие пациентки на участие в

Критерии

исключения:

сопутствующие

заболевания

внутренних

органов,

симптоматическая АГ у беременных женщин, значимая акушерско-гинекологическая

патология, отказ от участия в исследовании.

Программа обследования включала анализ субъективных расстройств, сбор анамнеза

(длительность и степень АГ, наличие вредных привычек - курения, употребления алкоголя,

оценка особенностей питания и образа жизни), общий физикальный осмотр с определением

антропометрических данных (роста и веса до наступления беременности), общий

клинический анализ крови, биохимическое исследование крови (креатинин, уровень глюкозы

натощак, уровень общего холестерина), двукратное измерение офисного АД, СМАД, ЭКГ,

определение ЭФ, ЭхоКГ, ультразвуковое исследование сонных артерий с определением

толщины КИМ, исследование мочи на наличие МАУ, осмотр окулиста для оценки состояния

сосудов глазного дна.

Все исследования проводились при отсутствии регулярной

медикаментозной терапии АГ.

При сборе анамнеза анализировались такие факторы риска АГ, как отягощенная

наследственность по АГ (при наличии ранних ССЗ у одного или обоих родителей (у мужчин

в возрасте 55 лет; у женщин 65 лет), курение (до и во время беременности), избыток

потребления поваренной соли (определялся по косвенным признакам - предпочтению

соленой пищи, привычному “ досаливанию” продуктов). Индекс массы тела (ИМТ)

оценивался до беременности по

формуле Кетле, при этом избыточная масса тела

регистрировалась при величине индекса 25 кг/м², ожирение – при ИМТ30 кг/м². СМАД у

беременных выполняли

прибором

фирмы "A&D"

в амбулаторных условиях. АД

измерялось в стандартном режиме с интервалами в дневные часы 15 мин, в ночное время –

30 мин. Рассчитывались средние цифры САД и ДАД за сутки, день и ночь. Степень ночного

снижения АД, или суточный индекс (СИ), определялся как соотношение разницы дневного и

8

Помимо

проведенного

исследования,

автором

осуществлялись

обобщение

и

статистический анализ полученных результатов.

Личный вклад автора в исследование составляет более 90%.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических

рекомендаций, библиографического указателя. Работа изложена на 133 страницах

машинописного текста, содержит 21 таблиц и 11 рисунков. Список литературы включает

296 источников (79 отечественных и 217 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положены результаты анализа клинических

наблюдений за 130 беременными женщинами с АГ. Характер АГ уточнялся через 12 недель

после родов. Группу контроля составили 30 беременных женщин с физиологически

протекающей беременностью и нормальными значениями АД.

Критерии отбора и включения в исследование: АГ у беременных женщин (после 20

9

ночного АД к дневному АД, выраженное в процентах. Временнóй гипертонический индекс

(ВИ), или нагрузку давлением рассчитывался для суточного САД и ДАД в процентах.

Структурно-функциональные

изменения

сердца

оценивались

с

помощью

ЭхоКГ

исследования

в М-, В-режиме и допплеровских режимах

в стандартных позициях по

общепринятой методике Feigenbaum A. (1986). Анализировались средние значения: КДР,

конечно-систолический размер (КСР), толщину МЖП, толщину ЗСЛЖ.

Определялись

конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ, конечно-систолический объем (КСО), индексы

объемов, фракция выброса (ФВ) ЛЖ

определялась методом Симпсона. Исследование

диастолической функции ЛЖ проводилось с помощью импульсно-волновой допплерографии

[Шиллер Н., 2005]. Характер ремоделирования миокарда оценивался по относительной

толщине стенок (ОТС) ЛЖ – отношению суммы ТМЖП и ТЗСЛЖ к КДР ЛЖ. За норму

принималась ОТС0,42 (в соответствии с рекомендациями Американского общества

эхокардиографии

и Европейской эхокардиографической ассоциации) [Lang R.M., 2006].

ММЛЖ рассчитывалась по формуле R.Devereux (1977 г.). Полученная масса миокарда ЛЖ

соотносилась к площади поверхности тела и вычислялся ИММЛЖ. Гипертрофия миокарда

ЛЖ (ГЛЖ) диагностировалась при значениях выше 110 г/м2 [Mancia G., 2007; Ткачева О.Н.,

2010;

Стрюк

Р.И., 2013].

Оценивался

линейный

передне-задний

размер

ЛП

из

парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ в М- и В-режимах, объем ЛП, измеренный

биплановым методом дисков (модифицированный метод Симпсона), вычислялся индекс

объема ЛП. За норму принимали индекс объема ЛП 22±6мл/м² [Lang R.M., 2006].

Для

выявления

изменений

со

стороны

функции

почек

проводилось

полуколичественное исследование МАУ в первой утренней порции мочи (30-300 мг/сут),

вычислялось отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 31мг/г (3,5 мг/ммоль) и уровень

креатинина (107 - 124 мкмоль/л) [Ткачева О.Н., 2010; Regitz-Zagrosek V., 2011; Стрюк Р.И.,

2013].

Структурные изменения крупных сосудов (сонных артерий) диагностировались по

ультразвуковым данным толщины комплекса интима-медиа (КИМ 0,9 мм) или по наличию

атеросклеротической бляшки [Ткачева О.Н., 2010; Regitz-Zagrosek V., 2011; Стрюк Р.И.,

2013; Giuseppe М., 2013].

Исследование вазорегулирующей функции эндотелия проводилось посредством

определения эндотелийзависимой вазодилатации пробой с реактивной гиперемией на

аппарате Endo-PAT 2000 («ITAMAR»).

Перечисленные исследования (измерение офисного АД, СМАД, ЭхоКГ, исследование

ЭФ) проводились дважды: во время беременности и через 12 недель после родов.

Полученные результаты были обработаны статистически с помощью программы «

Statistica 6,0» и Excel for Windows (Microsoft, США, 2000). Результаты исследования

представлены в виде М ± SD (средняя величина изучаемого признака ± стандартное

отклонение). Оценка статистической значимости различий групп осуществлялась с

использованием t- критерия Стьюдента (при распределении, близком к нормальному). В

случае ненормального распределения переменных сравнение их в 2 группах выполняли с

помощью теста Манна-Уитни. Нормальность распределения оценивалась по критерию

Колмогорова-Смирнова. Различия считались статистически значимыми при р 0,05. Связь

между исследуемыми показателями оценивалась с помощью корреляционного анализа с

определением коэффициента корреляции (r) и его уровня значимости (р). Коэффициент

10

корреляции считался достоверным и значимым при р 0,05. Статистическое исследование с

применением метода логистической регрессии было проведено инженером городского

координационного отдела по информационно-коммуникационным технологиям СПб ГБУЗ

МИАЦ В.С. Будько.

Результаты исследования и их обсуждение

Из 130 обследованных по поводу АГ беременных женщин ХАГ выявлена у 43 %

(n=56), ГАГ – у 30% (n=39). У 15% (n=19) пациенток была выявлена преэклампсия (ПЭ), и у

12% (n=16) преэклампсия на фоне ХАГ.

Все обследованные беременные женщины были разделены на группы в соответствии

с формой АГ. В первую группу вошли беременные женщины с ХАГ, во вторую – с ГАГ, в

третью – пациентки с ПЭ, в четвертую – с ПЭ на фоне ХАГ и в пятую - группу контроля,

вошли беременные женщины с нормальными значениями АД. Группы беременных женщин

были сопоставимы по возрасту (таблица 1). Уровень АД в группе беременных женщин с

ХАГ был достоверно выше, чем у пациенток группы ГАГ (р0,05). Однако, наиболее

высоким он был у беременных женщин с ПЭ на фоне ХАГ. Различия между группами ПЭ на

фоне ХАГ и ХАГ, а также ПЭ на фоне ХАГ и ПЭ были недостоверны (р0,05).

Таблица 1. Клиническая характеристика групп обследуемых беременных женщин

Беременные

Беременные

Беременные

Беременные

Беременные

женщины с женщины

с женщины с женщины

с женщины

ХАГ

ГАГ

преэкламп-

преэклампсией

без

АГ

(5

(1

группа) (2 группа)

сией

(3 на фоне ХАГ (4 группа)

n=56

n=39

группа)

группа)

n=30

n=19

n=16

Возраст,

29,0±5,5

28,8±5,9

27,6±3,8

29,8±6,0

27,5±5,0

лет

170,6±18,6

127,4±9,7

103,5±11,7

79,3±5,6

Уровень

165,0±13,0

152,0±10,0*

159,9±15,4

САД

(мм

рт. ст.)

Уровень

95,0±12,0

88.1±7,0*

99,3±11,0

ДАД

(мм

рт. ст.)

Примечания

1

* – достоверность различий между исследуемыми беременными женщинами с ХАГ и

ГАГ (р0,05)

2

** - достоверность различий между исследуемыми беременными

женщинами с

ХАГ и ПЭ (р0,05)

3

***- достоверность различий между исследуемыми беременными женщинами с ХАГ

и ПЭ на фоне ХАГ (р0,05)

11

Особенности анамнеза заболевания в группах беременных женщин с АГ

Согласно полученным нами данным, около половины пациенток с ХАГ (57%) знали

о наличии у них АГ, и только 17% (n=5) из них наблюдались у терапевта/кардиолога. При

этом регулярная медикаментозная терапия не проводилась ни в одном случае. Впервые при

настоящем обследовании АГ была диагностирована у 43% (n=24) беременных с ХАГ. У 21%

(n=12) пациенток

АГ имела стабильное течение, у остальных она регистрировалась

периодически,- при физическом или эмоциональном перенапряжении, изменении погодных

условий и т.д. В группе беременных с ПЭ на фоне ХАГ 81 % (n=13) женщин знали о

наличии у них АГ до беременности, при этом 1 из них наблюдалась у кардиолога и получала

антигипертензивную терапию, однако, без достижения целевого уровня АД. У остальных

19% (n=3) пациенток группы ПЭ на фоне ХАГ АГ впервые была диагностирована во время

беременности. В целом, анализируя особенности анамнеза у беременных женщин с АГ,

следует отметить их низкую приверженность к обследованию и, особенно, к лечению по

поводу АГ.

Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в

исследуемых группах пациенток

У исследуемых беременных женщин выявлялись все основные факторы риска АГ, и

наиболее распространенным из них являлась отягощенная наследственность по АГ. Этот

фактор риска встречался почти с одинаково высокой частотой у пациенток с ХАГ и ГАГ

(84% и 71% соответственно), и практически в четыре раза чаще, чем у беременных с

нормальными значениями АД. Наиболее часто отягощенная наследственность по АГ

регистрировалась в группах пациенток с ПЭ и ПЭ на фоне ХАГ, где она составляла около

90%.

Из модифицируемых факторов риска ССО обращает на себя внимание значительная

распространенность курения табака среди беременных женщин с АГ. Этот фактор риска

был отмечен

в 32 % случаев среди обследуемых

пациенток с хронической, в 31% -

гестационной АГ, в 21% - с преэклампсией, в 53% -с преэклампсией на фоне ХАГ. Здоровые

беременные женщины курили в 7% случаев.

Повышение АД у курящих показано во многих исследованиях [De Cesaris R., 1992;

Bang L.E., 1994]. Патогенное влияние курения на ССС реализуется путем усиления развития

атеросклероза, увеличения тромбообразования, активации симпатической нервной системы с

высвобождением катехоламинов, вазопрессина и последующим повышением АД. Кроме

этого, курение

вызывает ослабление барорефлекса, нарушает

эндотелийзависимую

вазодилатацию, что способствует дальнейшему развитию АГ [Леонова М. В., 2007; Ambrose

J.A., 2004].

К числу распространенных модифицируемых факторов риска ССЗ относится и

избыток потребления поваренной соли. В нашем исследовании этот фактор риска наиболее

часто регистрировался у беременных женщин с ХАГ и ПЭ на фоне ХАГ (48% и 56%

соответственно), в 21% - у пациенток с ГАГ, в 32% – с ПЭ и в 3% случаев у беременных с

нормальными значениями АД.

Помимо этого

модифицируемого фактора риска, среди обследованных нами

пациенток с ХАГ и ПЭ на фоне ХАГ наиболее часто регистрировалось ожирение (в 23% и

25% соответственно). Избыток массы тела выявлен в 20% случаев у пациенток с ХАГ, в 19%

давление

ременных

ременных

ременных

менных женщин с

преэклампсией на

женщин

хронической

АГ

с женщин с ге- женщин

с

стационной АГ

преэклампсией

фоне ХАГ

12

- с ГАГ, в 32% - с ПЭ, в 38% - с ПЭ на фоне ХАГ и в 20% - у беременных женщин с

нормальными значениями АД.

Следует отметить, что сочетание двух и более факторов риска АГ значительно чаще было

отмечено в группе беременных женщин с ХАГ (76%), по сравнению с ГАГ (39 %) (р0,05) и

ПЭ (35%) (р0,05). У пациенток с ПЭ на фоне ХАГ сочетание двух и более факторов риска

АГ было выявлено в 79% случаев, что достоверно чаще, чем в группах с ГАГ (р0,05) и ПЭ

(р0,05). Наиболее часто отмечалось сочетание отягощенной наследственности по АГ с

одним или несколькими другими исследуемыми факторами риска АГ (курением, избытком

потребления поваренной соли, избытком массы тела/ожирением).

Особенности показателей суточного мониторирования АД в исследуемых

группах

Степень АГ была выше у пациенток с ХАГ в сравнении с ГАГ не только при

амбулаторном измерении АД, но и по показаниям СМАД. У этой группы беременных

женщин

были отмечены более высокие значения среднесуточного, среднедневного,

средненочного САД и ДАД и показатели нагрузки давлением (таблица 2).

Таблица 2. Показатели суточного мониторирования АД у исследуемых беременных женщин

Артериальное

Группа

бе- Группа

бе- Группа

бе- Группа

бере-

САДсс мм рт. ст.

125,0±9,5*

122,0±9,6

135,7±10,4**

132,2±12,4***

ДАДсс мм рт. ст.

71,0±8,6*

70,8±4,7

78,9±11,4**

79,2±11,0***

САДсд мм рт. ст.

130,0±9,8*

126,0±9,0

138,6±8,7**

134,0±10,8

ДАДсд мм рт. ст.

75,0±7,5*

71,0±5,8

84,4±9,4**

81,0±10,0***

САДсн мм рт. ст.

120,0±10,0*

114,2±6,6

126,1±11,7

123,0±15,7

ДАДсн мм рт. ст.

65,0±8,5*

61,3±6,0

72,3±11,9**

71,4±14,3***

25,0±10,0*

17,5±9,2

40,0±14,9**

39,0±25,1***

ИВАГ %

Примечания

1

* – достоверность различий между исследуемыми беременными женщинами с ХАГ

и ГАГ (р0,05)

2

** - достоверность различий между исследуемыми беременными

женщинами с

ХАГ и ПЭ (р0,05)

3

***- достоверность различий между исследуемыми беременными женщинами с ХАГ

и ПЭ на фоне ХАГ (р0,05)

Анализ циркадных ритмов АД по данным СМАД показал, что недостаточное

снижение АД в ночные часы (тип «non-dipper») при удовлетворительном качестве сна (по

13

дневнику пациентки) отмечалось чаще в группах беременных с ХАГ, по сравнению с ГАГ (в

45% и 38% случаев соответственно) (р0,05).

Наиболее тяжелое течение АГ отмечалось у пациенток с ПЭ и ПЭ на фоне ХАГ. Это

характеризовалось не только большей степенью АГ,- более высокими средними дневными,

ночными и суточными значениями САД и ДАД, но и более выраженным нарушением

циркадного ритма АД, с преобладанием типов «non-dipper» и «night-peaker» (выявленные в

63% и 16% у пациенток с ПЭ, в 81% и 6% - с ПЭ на фоне ХАГ соответственно).

Анализ результатов лабораторных исследований

При сравнении результатов лабораторных исследований,- уровня глюкозы крови,

общего холестерина, креатинина,- достоверных различий между исследуемыми группами

получено не было.

Однако, гиперхолестеринемия отмечалась достоверно чаще у

беременных женщин с АГ по сравнению с группой контроля - пациентками без повышения

АД. Так, уровень холестерина больше 5,2 ммоль/л был у 12% (n=7) беременных женщин с

ХАГ, 8% (n=3) пациентки с ГАГ, 10% (n=2) пациенток с ПЭ, у 18% (n=3) – с ПЭ на фоне

ХАГ и 3% (n=1) беременной женщины с нормальными значениями АД (р0,05). Повышения

уровня креатинина и глюкозы в исследуемых группах беременных женщин с АГ

не

отмечено.

Поражение органов мишеней у обследованных беременных женщин

При оценке тяжести АГ важное значение

имеют наличие и степень поражения

органов мишеней. Эти изменения были

более выражены у пациенток с ХАГ и

преэклампсией на фоне ХАГ. У пациенток этих групп диагностировалась концентрическая

ГЛЖ (в 14% и 12% соответственно), эксцентрическая ГЛЖ (в 12% и 13% соответственно).

Следует отметить, что изменения ССС развиваются не только при длительно текущей

ХАГ, но и при ограниченной по времени –ГАГ, хотя и в меньшей степени выраженности. В

нашем исследовании практически у трети беременных женщин с ГАГ было выявлено

концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ (КРМЛЖ).

Развитие КРЛЖ за столь ограниченный срок, вероятно, связанно с двойной

перегрузкой миокарда, который, помимо перегрузки давлением, испытывает и перегрузку

объемом, вследствие увеличения ОЦК во время беременности [Braunwald E., 1992; Lorell

B.H., 2000; Gian Paolo Novelli, 2003; Kyoung-Im Cho, 2011; Anittoria Mattioli, 2012].

Одновременно с ремоделированием

миокарда при АГ развиваются изменения в

артериальных сосудах, связанные, прежде всего, с гиперплазией их интимы, - так называемая

гипертоническая ангиопатия. В нашем исследовании гипертоническая ангиопатия сосудов

глазного дна наиболее часто регистрировалась у пациенток с ПЭ на фоне ХАГ (в 31%( n=5)

случаев). У беременных женщин с ПЭ и ХАГ гипертоническая ангиопатия сосудов глазного

дна выявлялась реже, в 21%( n=4) и 19,5%( n=11) случаев соответственно. У пациенток с

гестационной формой АГ подобные изменения обнаружены не были.

При проведении допплерографии сонных артерий были определены проявления

ремоделирования артериальных сосудов - увеличение толщины КИМ общих сонных

артерий. В нашем исследовании значения КИМ, превышающие 9 мм, в обследованной

группе пациенток выявлены не были. Достоверных различий значений толщины КИМ между

исследуемыми группами не получено.

14

С поражением сосудистого русла почек при АГ связывают и развитие МАУ. МАУ

определялась в 33% (n=19) случаев у исследуемых беременных женщин с ХАГ и в 7% (n=3)

- c ГАГ. У беременных с нормальными значениями АД МАУ выявлялась в 3% (n=1)

случаев.

Следует

отметить,

что

поражение

какого-либо

из

органов

мишеней

(гипертрофия/ремоделирование миокарда ЛЖ, ангиопатия сосудов глазного дна по

гипертоническому типу, МАУ) диагностированы у 48% беременных женщин с ХАГ и в 75%

- с ПЭ на фоне ХАГ. Иными словами, почти у половины обследованных беременных

женщин с ХАГ и у 2/3 – с ПЭ на фоне ХАГ были диагностированы признаки ГБ ΙΙ стадии.

Дисфункция эндотелия артериальных сосудов у беременных женщин с АГ

В нашем исследовании ДЭ выявлялась у 62 % (n=35) пациенток с ХАГ и у 42% (n=10)

- с ГАГ. В этих группах выраженность эндотелийзависимой вазодилатации коррелировала с

тяжестью АГ по данным СМАД: индексом времени АГ (r=-0,48, р0,05 в группе ХАГ и r=-

0,43, р0,05 в группе ГАГ) и среднесуточными значениями САД в группах пациенток с

ХАГ (r=-0,45, р0,05) и ГАГ (r=-0,41 р0,05). Наиболее распространена дисфункция

эндотелия была у пациенток с ПЭ и ПЭ на фоне ХАГ (84% (n=16) и 87% (n=14)

соответственно).

Однако,

достоверной

взаимосвязи

между

АД

и

показателями

эндотелийзависимой вазодилатации в этих группах выявлено не было. Отсутствие

достоверной взаимосвязи между ДЭ и значениями АД среди пациенток групп ПЭ, вероятно,

связанно с особенностями патогенеза этой патологии. У беременных женщин без АГ

нарушение функции эндотелия было выявлено у 27% (n=8) обследованных женщин, что

статистически достоверно меньше, чем в группе беременных женщин с ГАГ (р0,05).

Таким образом, ДЭ не является строго специфичной для АГ, однако она чаще всего

свидетельствует о

прогрессирующем патологическом процессе, который связан с

поражением органов-мишеней.

Результаты повторного обследования включенных в исследование пациенток

через 12 недель после родов

Из 130 включенных в исследование беременных женщин с АГ через 12 недель после

родов были повторно обследованы 76 % (n=98), из них 51% (n=50) было проведено СМАД,

ЭхоКГ, определение функции эндотелия и наличия МАУ. Отказались от проведения СМАД

11 % (n=11) и

38 % (n=37) полностью отказались от обследования, мотивируя отказ

«нормальным» самочувствием. Из всех пациенток с АГ во время беременности, включенных

в исследование, 56 % контролировали АД после родов в домашних условиях. 19 %

наблюдались у терапевтов/ кардиологов. Однако, приверженность пациенток к лечению

оставалась низкой,- практически никто из них не получал регулярную антигипертензивную

терапию.

При повторном обследовании женщин с АГ через 12 недель после родов у пациенток

с ХАГ сохранялись повышенные значения АД. У пациенток с ГАГ отмечалось достоверное

снижение значений как офисного АД так и показателей СМАД до нормальных значений

(таблица 3).

Таблица 3. Значения офисного АД и показатели суточного мониторирования АД у

исследуемых женщин во время беременности и через 12 недель после родов

ИВАГ %

Примечание

25,0±10,0

23,5±19,0

17,5±9,2

6,6±4,0*

15

Артериальное

Хроническая АГ (1 группа)

Гестационная АГ (2 группа)

давление

n=44

n=28

Во

время После родов

Во

время После родов

беременности

беременности

Офисное САД, мм 165,0±13,0

145,0±9,0

152,0±10,0

120,7±12,0*

рт. ст.

Офисное ДАД, мм 95,0±12,0

85,0±10,0

88.1±7,0

79,3±6,3*

рт. ст.

САДсс мм рт. ст.

125,0±9,5

124,6±8,3

122,0±9,6

116,1±6,8*

ДАДсс мм рт. ст.

71,0±8,6

69,6±9,8

70,8±4,7

68,0±5,0*

САДсд мм рт. ст.

130,0±9,8

129,1±8,8

126,0±9,0

118,2±7,2*

ДАДсд мм рт. ст.

75,0±7,5

73,7±8,2

71,0±5,8

69,2±6,4*

САДсн мм рт. ст.

120,0±10,0

119,1±9,3

114,2±6,6

105,6±7,0*

ДАДсн мм рт. ст.

65,0±8,5

64,8±7,4

61,3±6,0

59,3±5,3*

* - р0,05 - достоверность различий между показателями у исследуемых женщин через 12

недель после родов по сравнению со значениями во время беременности

У пациенток группы ПЭ через 12 недель после родов отмечалась нормализация офисного

САД и ДАД, и показателей СМАД (среднедневного, среднесуточного САД и ДАД,

средненочного ДАД и индекса времени АГ). У пациенток группы

ПЭ на фоне ХАГ

отмечалась положительная динамика в виде снижения среднесуточного ДАД, средненочного

САД и ДАД по сравнению со значениями во время беременности, однако, остальные

показатели оставались повышенными (таблица 4).

Таблица 4. Значения офисного АД и показатели суточного мониторирования АД у

исследуемых женщин с преэклампсией и преэклампсией на фоне ХАГ во время

беременности и через 12 недель после родов

Артериальное

Преэклампсия (3 группа)

Преэклампсия на фоне ХАГ

давление

n=14

(4 группа) n=12

Во

время После родов

Во

время После родов

беременности

беременности

Офисное САД,

рт. ст.

Офисное ДАД,

рт. ст.

170,6±18,6

160,0±10,5

103,5±11,7

95,5±12,0

132,2±12,4

130,2±11,4

мм 159,9±15,4

130,0±9,6*

мм 99,3±11,0

82,7±7,0*

САДсс мм рт. ст.

135,7±10,4

123,3±6,2*

ДАДсн мм рт. ст.

72,3±11,9

62,8±10,4*

71,4±14,3

66,2±7,4*

30,6±23,2

ИВАГ %

Примечание

40,0±14,9

15,1±7,0*

39,0±25,1

* - р0,05 - достоверность различий между показателями у исследуемых женщин через 12

недель после родов по сравнению со значениями во время беременности

При оценке показателей ЭхоКГ в группе исследованных женщин с ХАГ отмечалось

некоторое улучшение этих параметров после родов, однако изменения были статистически

недостоверны. У пациенток с ГАГ отмечалась достоверная положительная динамика в виде

уменьшения толщины МЖП с 9,0±1,0 мм до 8,4±1,1 мм (p0,001), ЗСЛЖ с 9,4±1,0 мм до

8,9±1,1 мм (p0,05), снижения ММЛЖ с 153,5±8,5 г до 140,9±8,5 г (p0,001), ИММЛЖ с

82,4±9,5 г/м² до

79,4±10,0 г/м² (p0,05), уменьшения КДР с 47,2±3,7мм до 44,9±2,3мм

(p0,05), КДО с 87,8±10,5 мл до 85,6±7,5 мл (p0,05) и индекса КДО с 48,9±8,4 мл/м² до

46,8±5,6 мл/м² (p0,05) после родов в сравнении со значениями во время беременности.

Следует отметить, что несмотря на уменьшение ММЛЖ и ИММЛЖ в группах ГАГ и ПЭ,

КРЛЖ сохранялось через 12 и более недель после родов у 45% (5 из 11) пациенток в группе

ГАГ и у 55% (5 из 9) в группе преэклампсии.

При ПЭ была выявлена достоверная положительная динамика показателей ЭхоКГ в

виде уменьшения толщины МЖП с 9,4±1,3

мм до

8,8±0,6 мм

(р0,05), ЗСЛЖ с

9,6±1,3мм

до 9,0±0,8мм (р0,05), ММЛЖ с 159,8±16,0г до 144,0±13,7г (р0,05) и

ИММЛЖ с 87,6±8,9 г/м² до 85,2±6,3 г/м² (р0,05). При ПЭ на фоне ХАГ при отмеченной

тенденции к улучшению, различия были недостоверны.

У пациенток с нормальными значениями АД в динамике отмечалось статистически

достоверное уменьшение ММЛЖ с 140,6±19,0 г до 135,8±17,0 г (р0,05), КДО с 87,0±11,6 мл

до 84,2±10,4 мл (р0,05) и индекса КДО с 50,5±7,5 мл/м² до

49,1±7,1 мл/м² (р0,05).

Изменения остальных параметров (толщины стенок ЛЖ), КДР, ОТС были статистически

недостоверными.

Таким образом, при повторном обследовании женщин с АГ через 12 недель после

родов у пациенток с ХАГ сохранялись повышенные значения АД, а показатели ЭхоКГ

(толщина МЖП, ЗСЛЖ, объем и индекс объема ЛП) имели лишь тенденцию к снижению. У

пациенток с ГАГ и ПЭ

произошла нормализация значений как офисного АД, так и

показателей

СМАД,

а

также

наблюдалась

достоверная

положительная

динамика

структурных изменений сердца в виде уменьшения толщины стенок ЛЖ и ММЛЖ. У

пациенток группы

ПЭ на фоне ХАГ, при положительной динамике в виде снижения

среднесуточного ДАД, средненочного САД и ДАД по сравнению со значениями во время

беременности, остальные показатели оставались повышенными (среднесуточное САД,

среднедневное САД и ДАД, индекс времени АГ). Динамика показателей ЭхоКГ в этой

группе пациенток была недостоверна. Однако, следует отметить, что несмотря на

16

ДАДсс мм рт. ст.

78,9±11,4

72,7±6,0*

79,2±11,0

75,8±7,4*

САДсд мм рт. ст.

138,6±8,7

125,9±8,0*

134,0±10,8

132,0±11,1

ДАДсд мм рт. ст.

84,4±9,4

79,0±5,0*

81,0±10,0

78,7±8,4

САДсн мм рт. ст.

126,1±11,7

112,6±6,9

123,0±15,7

115,1±9,3*

17

положительную динамику структурных изменений сердца в группе ГАГ в целом, КРЛЖ

сохранялось через 12 недель после родов у 5 из 11 пациенток. В группе ПЭ также на фоне

положительной динамики в виде снижения ММЛЖ и толщины стенок ЛЖ у 5 из 9 женщин

сохранялось КРЛЖ при обследовании после родов.

Эти данные свидетельствуют о

необходимости дальнейшего наблюдения за женщинами с АГ во время беременности,

несмотря на нормализацию значений АД после родов.

У пациенток без повышения АД во время беременности при повторном обследовании

после родов отмечалось достоверное уменьшение ММЛЖ, КДОЛЖ и его индекса.

МАУ через 12 недель после родов была выявлена у 3,5% (n=2) женщин с ХАГ. В

остальных группах через 12 недель после родов МАУ выявлено не было.

При повторном исследовании функции эндотелия через 12 недель после родов

отмечалось достоверное снижение частоты регистрации дисфункции эндотелия во всех

исследуемых группах. Однако, она сохранялась в значительном проценте случаев у

пациенток всех исследуемых групп. Так, через 12 недель после родов дисфункция эндотелия

выявлялась у 52% пациенток группы ХАГ (62% случаев во время беременности, р0,05),

33% женщин группы ГАГ ( 42% во время беременности, р0,05),47% группы ПЭ (84% во

время беременности, р0,05) и 62% - ПЭ на фоне ХАГ (87% во время беременности, р0,05).

У женщин с физиологической беременностью отмечалось снижение частоты выявления ЭД с

27% (во время беременности) до 17% (после родов) р0,05.

Изолированная клиническая АГ у обследованных пациенток

Согласно результатам нашего исследования, частота регистрации ИКАГ среди

обследуемых беременных женщин с повышенным АД, составляет 29%, что согласуется с

данными литературы [Кобалава Ж.Д., 2004]. При этом, у этой группы исследуемых

беременных женщин выявлялись все основные факторы риска АГ, и наиболее

распространенным являлась отягощенная наследственность по АГ (60% (n=23)). Курение

среди пациенток с ИКАГ встречалось примерно с такой же частотой, как и среди

беременных женщин с установленной АГ (в 36% (n=14) и 31% (n=26) соответственно,

р0,05).

Избыток потребления поваренной соли у

беременных женщин с ИКАГ был

выявлен практически у трети исследуемых женщин (27% (n=10)), хотя и встречался

несколько реже, чем у беременных женщин с установленной АГ (39% (n=36), р0,05).

Достаточно часто у пациенток c ИКАГ встречался избыток массы тела и ожирение (27% и

3% случаев соответственно).

При проведении СМАД у беременных с ИКАГ регистрировались нормальные

значения среднесуточного, среднедневного и средненочного САД и ДАД, а также показатели

нагрузки давлением (индекс времени АГ). Однако, анализ циркадных ритмов АД показал

недостаточную степень ночного снижения АД (тип «non-dipper») у 32% пациенток данной

группы.

У 50 % пациенток с ИКАГ нами выявлено нарушение эндотелийзависимой

вазодилатации.

При анализе результатов ЭКГ, ЭхоКГ, ультразвукового исследования сонных артерий,

исследования сосудов глазного дна, признаков поражения органов мишеней (ГЛЖ,

утолщения КИМ, гипертонической ангиопатии сосудов глазного дна) у пациенток с ИКАГ

18

выявлено не было. Однако у 5% (n=2) исследуемых беременных женщин определялась

МАУ.

При повторном обследовании через 12 недель после родов у 47 % (n=18) пациенток

сохранялось повышение офисного АД и нормальные значения

АД при домашних

измерениях и показателей СМАД. У 34% (n=13) сохранялась ДЭ после родов. Эти

результаты свидетельствуют о необходимости дальнейшего диспансерного наблюдения за

группой пациенток с ИКАГ во время беременности.

Статистическая модель вероятности наличия ГБ у исследованных беременных

женщин с АГ

С целью ранней диагностики ГБ в нашем исследовании был произведен

статистический анализ показателей морфо-функционального состояний ССС, полученных

при первичном обследовании беременных женщин. В анализ были включены данные

исследования пациенток групп ХАГ, ГАГ и без повышения АД. Результаты исследования

пациенток с ПЭ, у которых при первичном обследовании нельзя было исключить

симптоматическую АГ, не вошли в дальнейший статистический анализ (согласно критериям

исключения из настоящего исследования).

С целью выделения наиболее значимых для ранней диагностики ХАГ-ГБ у

беременных женщин показателей, с помощью статистического пакета «SPSS» рассчитали

показатель «Area Under the Curve» (AUC), с оценкой статистической значимости и 95%

доверительных интервалов. В анализ вошли показатели СМАД и ЭхоКГ, которые были

получены при первичном обследовании пациенток: среднесуточное САД и ДАД,

среднедневное САД и ДАД, средненочное ДАД, толщина ЗСЛЖ, ИММЛЖ, средненочное

САД, толщина МЖП, максимальное ДАД, максимальное САД. Четыре последних показателя

(ТМЖП, максимальное ДАД, максимальное САД, средненочное САД) имеют статистически

значимую среднюю величину AUC, превышающую 0,7 и, таким образом, могут быть

выделены, как имеющие наибольшее прогностическое значение. Для каждого из этих

показателей было определено значение «точки разделения» как точки, в которой достигается

максимум суммы чувствительности и специфичности изучаемого признака. Другими

словами, были определены пограничные значения данных показателей, при превышении

которых статистически значимо увеличивается заболеваемость ХАГ. Для МЖП это значение

составило 10,5 мм, и при его превышении заболеваемость ХАГ-ГБ увеличивалась в 1,79 раз.

Для максимального ДАД этот показатель составил 96,5 мм рт. ст. Т.е., у пациенток со

значениями максимального ДАД более данной величины заболеваемость ХАГ-ГБ

увеличивалась в 1,77 раз. Для максимального САД значение «точки разделения» составило

159,0 мм рт. ст., а заболеваемость ХАГ при превышении данного значения была выше в 2,1

раза. Для средненочного САД «точка разделения» составила 119,5 мм рт. ст., при повышении

этого значения отмечалось увеличение заболеваемости ХАГ-ГБ в 2,2 раза.

Таким образом, в результате проведенного исследования были выявлены не только

наиболее значимые показатели для ранней диагностики ХАГ-ГБ, но и определены их

критические значения, превышение которых статистически достоверно увеличивает

вероятность развития заболевания.

19

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В нашем исследовании было проведено комплексное обследование и динамическое

наблюдение за 130 женщинами с АГ во время беременности и через 12 недель после родов.

В соответствии с поставленными целью и задачами исследования получены данные о

частоте регистрации факторов риска ССО, особенностях течения, ремоделирования сердца и

артериальных сосудов при различных формах АГ при беременности. Так, установлено, что

наиболее часто встречающимся фактором риска во всех группах беременных женщин была

отягощенная наследственность по АГ. Эти данные в очередной раз подтверждают важную

роль

генетической

предрасположенности

беременных

женщин

с

АГ.

Наиболее

распространенными

модифицируемыми факторами риска ССО во всех исследуемых

группах беременных женщин с АГ были повышение индекса массы тела/ожирение, курение

и избыточное потребление поваренной соли. Ожирение и избыток потребления поваренной

соли, а также сочетание двух и более факторов риск АГ, чаще отмечались у пациенток с ХАГ

и ПЭ на фоне ХАГ по сравнению с группами с ГАГ и ПЭ. У беременных женщин с

нормальными значениями АД все исследуемые факторы риска АГ отмечались достоверно

реже.

Течение АГ по данным СМАД было тяжелее у беременных женщин с ХАГ по

сравнению с ГАГ. У них отмечались более высокие среднедневные, средненочные,

среднесуточные значения АД, а также более выраженные нарушения циркадных ритмов с

недостаточным снижением АД ночью. Однако, наиболее тяжелым течение АГ было у

пациенток с преэклампсией на фоне ХАГ.

В нашем исследовании выявлена большая частота регистрации поражения органов

мишеней у беременных женщин с АГ. Так, ремоделирование миокарда ЛЖ было

зарегистрировано у половины (52%) всех обследованных беременных женщин с АГ.

Наиболее часто у них

выявлялись признаки гипертрофического ремоделирования левого

желудочка: в 42% случаев при ХАГ и в 29% - при ГАГ.

В

целом

более

выраженные

проявления

поражения

органов-мишеней

регистрировалось у женщин с ХАГ и ПЭ на фоне ХАГ. Только у этих пациенток выявлялась

ГЛЖ (в 26% и 25% соответственно). Поражение какого-либо из органов мишеней

(гипертрофия/ремоделирование миокарда ЛЖ, ангиопатия сосудов глазного дна по

гипертоническому типу, МАУ) диагностированы у 48% беременных женщин с ХАГ и в 75%

- с ПЭ на фоне ХАГ. Иными словами, почти у половины обследованных беременных

женщин с ХАГ и у 2/3 – с ПЭ на фоне ХАГ были диагностированы признаки ГБ ΙΙ стадии,

которые сохранялись при повторном обследовании этих пациенток через 12 недель после

родов.

При обследовании через 12 недель после родов у пациенток с ГАГ и ПЭ была

получена достоверная положительная динамика в виде уменьшения толщины стенок ЛЖ,

ММЛЖ и ИММЛЖ по сравнению со значениями во время беременности. Однако,

практически у половины пациенток обеих групп эти изменения сохранялись. Это

обуславливает необходимость дальнейшего наблюдения после родов за женщинами с

гестационными формами АГ и выявленными поражениями органов мишеней даже при

нормализации АД.

20

В ходе обследования выявлена высокая частота регистрации дисфункции эндотелия у

беременных женщин с АГ. В группе пациенток с ХАГ она выявлялась достоверно чаще, чем

в группе с ГАГ, а у пациенток с ГАГ чаще, чем у беременных женщин без АГ. При этом

была выявлена

отрицательная корреляционная связь между эндотелийзависимой

вазодилатацией и показателями нагрузки давлением по данным СМАД (индексом времени

АГ и среднесуточными значениями САД) у пациенток групп ХАГ и ГАГ.

У 34% включенных в исследование беременных женщин была выявлена ИКАГ. При

этом у них выявлялись все основные факторы риска АГ, и наиболее распространенным

являлась отягощенная наследственность по АГ. У 50 % пациенток с ИКАГ нами выявлено

нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, и у 5% исследуемых беременных женщин с

ИКАГ определялась МАУ, что делает необходимым дальнейшее динамическое наблюдение

за этой группой пациенток.

С целью ранней диагностики ХАГ - ГБ в нашем исследовании был проведен

статистический анализ показателей морфо-функционального состояний ССС, полученных

при первичном обследовании беременных женщин. В результате выявлены четыре

показателя, наиболее значимые для возможности прогнозирования развития ХАГ-ГБ у

беременных женщин с АГ: толщина МЖП, величина максимального ДАД, максимального

САД и средненочного значения САД. Оценка перечисленных показателей при обследовании

беременных женщин с АГ может быть использовано для ранней диагностики ХАГ (ГБ) у

этой категории пациенток.

Таким образом, в результате нашего исследования были выделены перечисленные

структурно-функциональные показатели сердечно-сосудистой системы, которые могут быть

ориентиром для ранней диагностики хронической АГ - гипертонической болезни у

беременных женщин с АГ.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости комплексного обследования

беременных женщин с АГ, включающего СМАД, ЭхоКГ, оценку МАУ. Это не только

улучшит диагностику различных форм АГ у беременных, но и позволит выявить поражения

органов мишеней, определить тактику ведения беременных женщин с АГ и составить

группы диспансерного наблюдения за пациентками с повышенным риском развития

хронической АГ.

Перспективы дальнейшего исследования

Перспективой дальнейшей разработки темы исследования является проведение

проспективного исследования, включающего наблюдение за женщинами с выявленной АГ

во время беременности, а также имеющими

признаки ремоделирования сердца и

артериальных сосудов. С целью оценки характера течения АГ, динамики изменений в

органах мишенях, риска развития ССО у этой категории пациенток в отдаленном периоде.

ВЫВОДЫ

1. У обследованных беременных женщин с артериальной гипертензией наиболее

распространенными модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых осложнений

были повышение индекса массы тела – ожирение, курение, избыточное потребление

поваренной соли. При этом в 57% случаев зарегистрировано их сочетание.

21

2. По данным измерений офисного АД и суточного мониторирования артериального

давления наиболее высокая степень АГ зарегистрирована у беременных женщин с

преэкампсией и преэклампсией на фоне хронической АГ. У беременных женщин с

хронической АГ степень АГ была значительно выше, чем у пациенток с гестационной АГ.

3. Ремоделирование миокарда у включенных в исследование беременных женщин с АГ

зарегистрировано в 52% случаев. Наиболее часто у них

выявлялись признаки

гипертрофического ремоделирования левого желудочка: в 42% случаев

при хронической

АГ и в 29% - при гестационной АГ. Эти изменения сохранялись через 12 недель после

родов у всех пациенток с хронической АГ и у 45% пациенток с гестационной АГ.

У 26 %

женщин с хронической АГ при первичном обследовании была выявлена

гипертрофия

миокарда левого желудочка, сохраняющаяся без динамики при повторном обследовании

через 12 недель после родов.

4. Наиболее распространенными изменениями со стороны артериальных сосудов и почек у

беременных женщин с артериальной гипертензией были

дисфункция эндотелия и

микроальбуминурия -, они встречались

в

87% и 33% у обследованных пациенток с

хронической АГ и в 42% и 7% пациенток с гестационной АГ соответственно.

5. С помощью метода математического моделирования установлен алгоритм определения

вероятности гипертонической болезни у беременных женщин с АГ. Так, при выявлении

толщины межжелудочковой

перегородки более 10,5 мм по данным эхокардиографии

и/или по данным суточного мониторирования артериального давления максимальных

значений

диастолического АД более 96,5 мм рт. ст. и/или максимальных значений

систолического АД более 159,0 мм рт. ст. и/или значений средненочного систолического АД

более 119,5 мм рт. ст., риск хронической АГ– гипертонической болезни увеличивается в

1,77-2,2 раза.

6. Группу риска прогрессирования АГ, нуждающуюся в дальнейшем диспансерном

наблюдении, составляют, помимо пациенток с хронической АГ, женщины с гестационной

АГ и изолированной клинической АГ, у которых выявлены микроальбуминурия и/или

дисфункция эндотелия, и/или концентрическое ремоделирование левого желудочка,

сохраняющиеся через 12 недель после родов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.

На всех этапах врачебного наблюдения за беременными женщинами с артериальной

гипертензией одним из направлений профилактики гипертонической болезни должен быть

контроль за модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых осложнений, в том

числе за наиболее распространенными из них - избыточной массой тела – ожирением,

курением, избыточным потреблением поваренной соли.

2.

В план обследования беременных женщин с артериальной гипертензией, помимо

общепринятых

методов, следует включать суточное мониторирование артериального

давления, эхокардиографию, определение микроальбуминурии, определение функции

эндотелия с целью уточнения степени и характера ремоделирования сердечно-сосудистой

системы.

3.

При обследовании беременных женщин с артериальной гипертензией следует

выделять группу пациенток с высокой степенью

вероятности наличия гипертонической

болезни. Это пациентки, у которых по данным эхокардиографии

толщина

22

межжелудочковая перегородка составляет более 10,5 мм и/или по данным суточного

мониторирования АД максимальные значения диастолического АД более 96,5 мм рт. ст.

и/или максимальные значения систолического АД более 159 мм рт. ст. и/или значения

средненочного систолического АД более 119,5 мм рт. ст.

4.

Беременные женщины с гестационной АГ и изолированной клинической АГ, у

которых

при

обследовании

выявлены

микроальбуминурия

/или

концентрическое

ремоделирование левого желудочка, и/или дисфункция эндотелия, сохраняющиеся после

родов, составляют группу риска прогрессирования АГ и нуждаются в дальнейшем

диспансерном наблюдении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.

Савинова, Е.Б.

Особенности показателей циркадного ритма при суточном

мониторировании артериального давления у беременных с артериальной гипертензией / Е.Б.

Савинова // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии:

Материалы научно-практической конференции.- СПб, 2009.- С. 277-279

2.

Савинова, Е.Б. «Гипертония белого халата» у беременных женщин с артериальной

гипертензией / Е.Б. Савинова,

Л.А. Соколова // Российский национальный конгресс

кардиологов: материалы конгресса. – СПб, 2011. – С. 278-279

3.

Савинова, Е.Б. Гипертрофия левого желудочка как проявление хронической

артериальной гипертензии у беременных женщин / Е.Б. Савинова, Л.А. Соколова //

Российский национальный конгресс кардиологов: материалы конгресса. – СПб, 2011. – С.279

4.

Савинова, Е.Б. Изолированная клиническая артериальная гипертензия у беременных

женщин / Е.Б. Савинова, Л.А. Соколова, Е.Л. Неженцева // шестая междисциплинарная

конференция по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина-здоровый

новорожденный» 6-7 октября: Сб. тез. докл. – СПб, 2011. – С. 102

5.

Савинова, Е.Б. Феномен «Гипертонии белого халата» у беременных /

Е.Б. Савинова, Л.А. Соколова // Профилактическая и клиническая медицина.- 2011.-

№3 (40) - С. 313-317

6.

Савинова, Е.Б. Микроальбуминурия у беременных женщин с артериальной

гипертензией / Е.Б. Савинова, Л.А. Соколова, С.В. Сердюков, Е.Л. Неженцева // Российский

национальный конгресс кардиологов: Сб. тез. – СПб, 2012. – С. 388-389

7.

Савинова, Е.Б. Особенности ремоделирования сердечно - сосудистой системы у

беременных женщин с артериальной гипертензией / Е.Б. Савинова, Л.А. Соколова,

С.В. Сердюков, Е.Л. Неженцева // Российский национальный конгресс кардиологов: Сб. тез.

– СПб, 2012. – С. 389

8.

Савинова, Е.Б. Показатели суточного мониторирования артериального давления у

беременных женщин с артериальной гипертензией / Е.Б. Савинова, Л.А. Соколова,

Е.Л. Неженцева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2012.– №11 - С. 102

9.

Савинова, Е.Б. Клиническая оценка структурно-функциональных изменений

сердца и сосудов у беременных женщин с артериальной гипертензией / Е.Б. Савинова,

Л.А. Соколова, С.В. Сердюков, Е.Л. Неженцева // Вестник СЗГМУ им. ИИ Мечникова

.- 2012.- Т 4, №4 - С. 46-52

10.

Савинова, Е.Б. Возможности раннего выявления гипертонической болезни у

беременных женщин / Е.Б. Савинова, Л.А. Соколова,

23

С.В. Сердюков, Е.Л. Неженцева // Клиницист.- 2012.- №3-4 – С. 23-27

11.

Савинова, Е.Б. Ремоделирование сердечно-сосудистой системы у беременных женщин

с гестационной артериальной гипертензией / Е.Б. Савинова, Л.А. Соколова, С.В. Сердюков,

Е.Л. Неженцева //

Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: от

науки – к практике»: материалы конгресса.- СПб, 2013. – С. 479-480

12.

Савинова, Е.Б. Динамика показателей ремоделирования миокарда при различных

формах артериальной гипертензии у беременных женщин во время беременности и после

родов / Е.Б. Савинова, Л.А. Соколова, С.В. Сердюков, Е.Л. Неженцева // Российский

национальный конгресс кардиологов «Кардиология: от науки – к практике»: материалы

конгресса.- СПб, 2013. – С. 480

13.

Савинова, Е.Б. Ранняя диагностика гипертонической болезни у беременных женщин с

артериальной гипертензией. Методические рекомендации / Е.Б. Савинова, Л.А. Соколова,

Е.Л. Неженцева - СПб.: Реноме, 2014. - 22 с.

14.

Савинова, Е.Б. Динамика структурных изменений сердца в послеродовом

периоде у женщин с артериальной гипертензией во время беременности /

Е.Б. Савинова, Л.А. Соколова, Е.Л. Неженцева // Артериальная гипертензия.- 2014.- Т.

20, №4 – С. 92-99

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

ВНОК – всероссийское научное общество кардиологов

ВИ - временной гипертонический индекс

ГАГ - гестационная артериальная гипертензия

ГБ – гипертоническая болезнь

ГБХ - гипертония белого халата

ГМК – гладко-мышечные клетки

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДАДmax – максимальное диастолическое артериальное давление

ДАДсд– среднедневное диастолическое артериальное давление

ДАДсс– среднесуточное диастолическое артериальное давление

ДАДсн– средненочное диастолическое артериальное давление

ДЭ – дисфункция эндотелия

ЕОК – европейское общество кардиологов

ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КИМ – комплекс интима-медиа

КРЛЖ – концентрическое ремоделирование левого желудочка

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

24

ЛП - левое предсердие

МАУ – микроальбуминурия

МЖП – межжелудочковая перегородка

ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИКАГ – изолированная клиническая артериальная гипертензия

ИКДО – индекс конечно-диастолического объема левого желудочка

ИКДР – индекс конечно-диастолического размера левого желудочка

ИЛП – индекс размера левого предсердия

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ – индекс массы тела

ИОЛП – индекс объема левого предсердия

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОТСЛЖ - относительная толщина стенок левого желудочка

ОЛП – объем левого предсердия

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПАТ - периферический артериальный тонус

ПРГ - показатель реактивной гиперемии

ПЭ - преэклампсия

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

САД – систолическое артериальное давление

САДmax – максимальное систолическое артериальное давление

САДсд– среднедневное систолическое артериальное давление

САДсс– среднесуточное систолическое артериальное давление

САДсн– средненочное систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ССС – сердечно-сосудистая система

ХАГ – хроническая артериальная гипертензия

ЭЗВД – эндотелийзависимая вазодилатация

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

ЭФ - эндотелиальная функция

ФВ – фракция выброса

FDA – food and drug administration

AUC – area under the curve



Похожие работы:

«Бондар Ксения Юрьевна ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АНТИОКСИДАНТНОГО СТАТУСА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С ДИСЛИПИДЕМИЕЙ 14.01.05 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2015 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации...»

«ЯКОВЛЕВА Екатерина Евгеньевна ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОИЗВОДНЫХ ФЛУОРЕНКАРБОНОВОЙ И α-ОКСИФЛУОРЕНКАРБОНОВОЙ КИСЛОТ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2015 2 Работа выполнена в отделе нейрофармакологии имени С.В. Аничкова Федерального государственного бюджетного научного учреждения Институт экспериментальной медицины Научный руководитель: доктор биологических...»

«Николаева Екатерина Владимировна ОЦЕНКА ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ C ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Специальность 14.01.22 — Ревматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва — 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении Научно-исследовательский институт ревматологии имени В. А. Насоновой. Научный руководитель: кандидат медицинских наук...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.