авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

1

На правах рукописи

КАРПЕНКО

Вадим Юрьевич

РЕКОНСТРУКТИВНЫЙ И РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЙ ЭТАПЫ

ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОПЕДИИ

14.01.12 – Онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2015

исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения

Федерации (директор – член-корреспондент РАН, профессор Каприн А.Д.)

Научный консультант:

Член-корреспондент РАН, профессор КАПРИН Андрей Дмитриевич

Официальные оппоненты:

Российской

ЛЯДОВ Константин Викторович - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук,

профессор, директор федерального государственного автономного учреждения «Лечебно-

реабилитационный центр» Министерства здравоохранения Российской федерации

ПЕТЕРСОН Сергей Борисович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий

кафедрой онкологии и лучевой терапии лечебного факультета государственного бюджетного

образовательного

учреждения

высшего

профессионального

образования

«российский

национальный

исследовательский

медицинский

университет

имени

Н.И.Пирогова»

Министерства здравоохранения Российской федерации

ШАВЫРИН Дмитрий Александрович - доктор медицинских наук, старший научный

сотрудник отделения костной патологии федерального государственного бюджетного

учреждения "Центральный научно-исследовательский институт Травматологии и Ортопедии

имени Н.Н. Приорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущее учреждение:

федеральное

государственное

бюджетное

учреждение

"Ростовский

научно-

исследовательский онкологический институт" Министерства здравоохранения Российской

Федерации, г. Ростов-на-Дону

Защита диссертации состоится «

»

2016 г. в

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.047.02 на базе федерального государственного бюджетного

учреждения

«Национальный

медицинский

исследовательский

радиологический

центр»

Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125284, Москва, 2-й

Боткинский проезд, дом 3

С

диссертацией

можно

ознакомиться

в

библиотеке

Московского

научно-

исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена – филиала федерального

государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский

радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (125284, г.

Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 3) и на сайте www.mnioi.ru

Автореферат разослан «

»

2015 г.

2

Диссертация выполнена в группе опухолей костей и мягких тканей

отдела

хирургического лечения центральной нервной и костно-мышечной систем Московского

научно-исследовательского онкологического института имени П.А.Герцена – филиала

федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук

Елена Романовна Немцова

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Современный этап развития клинической онкологии характеризуется

совершенствованием организации, диагностики и лечения злокачественных

опухолей (Чиссов В.И. и др., 2008).

Специальностью

современной

онкологии,

развивающей

принципы

диагностики, лечения пациентов с первичными местно-распространенными и

диссеминированными злокачественными опухолями костей, мягких тканей и

кожи, а так же метастатическим поражением опорно-двигательного аппарата

является онкологическая ортопедия (Алиев М.Д., 2004).

В середине прошлого столетия оперативное пособие у пациентов с

опухолевым

поражением

опорно-двигательного

аппарата

сводилось

к

ампутационной хирургии, и основной целью, стоявшей перед врачами, было

сохранение жизни больного (Тепляков В.В., 2009).

Анализ литературы

показывает, что в течение последних нескольких десятилетий тактика лечения

опухолей опорно-двигательного аппарата претерпела значительные изменения.

Сегодня ортопедические оперативные вмешательства в онкологии склонились в

сторону органосохраняющего лечения (Давыдов М.И. 2008).

Стремление улучшить показатели радикальности хирургического лечения в

онкологии приводит к расширению объемов оперативных вмешательств,

зачастую сочетающиеся с резекцией смежных органов и структур, а достижение

адекватных анатомо-функциональных и косметических результатов возможно

только применяя одномоментную или отсроченную реконструкцию и пластику

(Соболевский В.А., 2008).

В последние десятилетия мир стал свидетелем бурного прогресса одной из

наиболее

сложных

обширных

и

универсальных

областей

медицины

пластической

и

реконструктивной

хирургии.

За

сравнительно

короткий

исторический промежуток времени пройден колоссальный путь: от пересадки

свободного дерматомного лоскута до одномоментной трансплантации нескольких

кровоснабжаемых блоков разнородных по структуре и свойствам тканей; от

4

решения простой задачи закрытия дефекта кожи до сложнейшей реконструкции

кинематических систем организма (Белоусов А.Е.1998)

По современным представлениям, термин «пластика» обобщает название

хирургических методов восстановления формы и (или) функции отдельных

частей тела путем перемещения, трансплантации и имплантации замещающих их

биологических тканей. Термин «реконструкция», с одной стороны, является

синонимом термина пластика, с другой – он может быть определен как изменение

взаимоотношений анатомических структур сегмента для восстановления его

нормальной функции и формы, утраченных в результате заболевания (Васильев

Ю.С., 2010).

С целью радикального лечения и последующей адекватной реабилитации

онкологических больных в настоящее время успешно применяются методы

одномоментной реконструктивной и реконструктивно-пластической хирургии,

ставшей неотъемлемой частью комбинированного и комплексного лечения

пациентов, в том числе с опухолями опорно-двигательного аппарата. Однако

взгляды на алгоритмы выбора реконструкции и пластики в зависимости от

локализации и степени распространенности опухоли различаются. Современные

методики

пластической

хирургии,

основанные

на

микрохирургической

трансплантации многокомпонентных лоскутов и биоинженерных комплексов, в

ряде случаев позволяют адекватно проводить социально-трудовую реабилитацию

в наиболее сложной группе больных (Решетов И.В., 2001). Вместе с тем, одним из

ограничивающих факторов для широкого внедрения этих методов является

техническая сложность и высокая стоимость. В то же время существуют менее

затратные, но вместе с тем хорошо зарекомендовавшие себя способы решения

перечисленных проблем. Это многокомпонентные аутологичные лоскуты,

перемещаемые на питающей сосудистой ножке (Васильев Ю.С., 2010). Залуцкий

И.В. (2007) анализируя собственный опыт, основанный на результатах лечения

онкологических больных, отмечают, что в настоящее время возможности

пластической хирургии позволяют в большинстве случаев заменить применение

сложных микрохирургических реконструкций дефектов на традиционные не

5

менее эффективные оперативные вмешательства (перемещенные комплексы

тканей на осевом кровоснабжении).

В мировой литературе многими авторами, в разные периоды становления и

развития онкохирургии, достаточно широко рассмотрены вопросы реконструкции

и пластики дефектов области грудной, брюшной стенки, верхних и нижних

конечностей. (Решетов И.В., 2001, Malawer М., 2006, Соболевский В.А., 2008,

Васильев

Ю.С.,

2010).

Однако,

для

понимания

и

решения

проблемы

существующей

в

современной

онкологической

ортопедии

касающейся

реконструкции и пластики, необходимо рассматривать не ряд локализаций, а всю

систему, составляющую опорно-двигательный аппарат (Тепляков В.В., 2009,

Алиев М.Д., 2008). Так же нерешенными остаются вопросы алгоритма выбора

тактики метода и материала для

реконструкции и пластики при проведении

расширенных

хирургических

вмешательств

таких

локализаций

как

-

вертебральная, тазовая, паравертебральная области, дистальные и акральные

отделы конечностей.

Необходимо отметить и тот вопрос, когда стоит прибегать к расширенным

реконструктивным

и

реконструктивно-пластическим

оперативным

вмешательствам у онкологических больных. На наш взгляд объем таких сложных

и

«агрессивных»

хирургических

операций

оправдан

у

пациентов

с

локализованными

формами

первичных

рецидивных

и

солитарных

метастатических поражений опорно-двигательного аппарата. Это может быть

объяснимо с точки зрения разных показателей онкологического прогноза,

вероятно лучших возможностей организма перенести предполагаемый объем

радикального лечения и сопровождаться меньшим количеством осложнений, по

сравнению

с

пациентами

диссеминированной

формой

онкологического

заболевания. ( Malawer M., 2006, Чиссов В.И., 2008)

Таким образом, имеющийся на сегодняшний день значительный набор

материалов и методик реконструктивного и реконструктивно-пластического

характера,

с

учетом

различных

локализации

нуждается

в

анализе

и

систематизации,

применительно

к

условиям

и

задачам

современной

6

онкологической хирургии. Именно эту цель преследует данная работа, что

свидетельствует о ее актуальности.

Цель исследования

Расширение показаний и улучшение результатов органосохранного лечения

больных с опухолевым поражением опорно-двигательного аппарата за счет

совершенствования

реконструктивного

и

реконструктивно-пластического

компонентов хирургического вмешательства.

Задачи исследования

1. Провести анализ пациентов с опухолевым поражением опорно-

двигательного аппарата, которым на этапе хирургического лечения проводились

операции с реконструктивно-пластическим компонентом.

2.

Разработать

и

усовершенствовать

методы

одномоментного

реконструктивного и реконструктивно-пластического компонентов операций при

обширных дефектах верхних и нижних конечностей, в том числе и при

онкологическом эндопротезировании.

3.

Разработать

и

усовершенствовать

методы

реконструктивного

и

реконструктивно-пластического компонента операций при комбинированных

дефектах туловища (грудной, брюшной стенки).

4. Разработать и усовершенствовать методы проведения одномоментного

реконструктивного и реконструктивно-пластического компонента операции при

обширных

комбинированных

дефектах

вертебральной,

тазовой,

паравертебральной областей.

5. Определить показания к применению каждого конкретного варианта

реконструкции и пластики в зависимости от локализации поражения и объемов

сформировавшегося послеоперационного дефекта.

6.

Разработать

и

внедрить

метод

реконструктивно-пластического

7

компонента при оперативных вмешательствах на подвздошно-пахово-бедренной

области

с

целью

уменьшения

степени

лимфореи

и

профилактики

послеоперационных грыж.

7. Оценить влияние ширины края резекции при выполнении расширенных

реконструктивно-пластических

операций

в

онкологической

ортопедии

на

непосредственные и отдаленные результаты лечения.

8. Оценить показатели 3-х и 5-ти летней безрецидивной выживаемости у

больных, которым на этапе специального лечения выполнялись реконструктивно-

пластические оперативные вмешательства по поводу опухолевого поражения

костей, мягких тканей и кожи.

9.

Оценить

функциональные

результаты

реконструктивных

и

реконструктивно-пластических операций у больных с опухолевым поражением

опорно-двигательного аппарата.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании системного анализа собственного клинического материала

разработаны показания для применения реконструктивного и реконструктивно-

пластического компонентов хирургического лечения у пациентов с опухолевым

поражением опорно-двигательного аппарата. Модернизированы и предложены

новые методики реконструкции и пластики наиболее сложных локализаций

неопластического процесса (вертебральная, тазовая и паравертебральная области,

дистальные отделы конечностей – кисть, стопа, лучезапястный и голеностопный

суставы). Разработаны и внедрены новые варианты восстановления каркасности

грудной клетки. Доказана клиническая эффективность предлагаемых новых

методик реконструкции дефектов покровных тканей при их дефиците у

пациентов, которым выполняется онкологическое эндопротезирование крупных

суставов.

Даны рекомендации по оптимальным лоскутам для пластических

этапов операций в зависимости от зоны вмешательства и объема удаляемых

тканей.

8

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты исследования позволили расширить показания к проведению

органосохранных

оперативных

вмешательств

пациентам

с

опухолевым

поражением опорно-двигательного аппарата.

Предложенные

и

модернизированные

способы

выполнения

реконструктивных

и

реконструктивно-пластических

операций

улучшили

результаты лечения больных в наиболее сложных клинических ситуациях

(вертебральная, тазовая, паравертебральная области, дистальные и акральные

отделы конечностей) за счет сокращения сроков реабилитации, уменьшения

количества

осложнений,

улучшения

функционального

и

косметического

результатов. Разработаны конкретные показания для применения конкретного

вида пластического материалов (имплантов, лоскутов) в зависимости от состава

(кости, мягкие ткани, кожа или их комбинация), размеров дефекта и локализации

опухолевого процесса.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 17 сентября 2015 г., на совместной научной

межотделенческой конференции

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ

«НМИРЦ» МЗ РФ с участием: группы хирургического лечения опухолей костей

и мягких тканей отдела хирургического лечения центральной нервной и костно-

мышечной систем, отдела торако-абдоминальной онкохирургии, отделения

реконструктивной хирургии и онкологии опухолей молочной железы и кожи,

отделения реабилитации, химиотерапии, ультразвуковой диагностики и отдела

лучевой терапии.

Внедрение результатов работы

Результаты

внедрены

в

подразделениях

отдела

хирургического

лечения

центральной нервной и костно-мышечной систем, отделе торако-абдоминальной

онкологии, МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИРЦ» МЗ

9

Полнота изложения материалов диссертации в работах,

опубликованных по теме диссертации.

Промежуточные и окончательные результаты, а также основные положения

научного труда были представлены и доложены в рамках работы многочисленных

конференций, съездов, конгрессов и симпозиумов: IV съезд онкологов и

радиологов стран СНГ (Баку, 2006); Международная конференция «20th Annual

EMSOS Meeting (Португалия 2007);

Первый международный конгресс по

онкохирургии (Краснодар 2008); V Российская научно-практическая конференция

«Модниковские чтения» (Ульяновск 2008); VII съезд онкологов России (Москва,

2009), VI съезд онкологов и радиологов стран СНГ (Душанбе, 2010);

XIII

Российский онкологический конгресс (Москва 2010); Национальный конгресс

Пластическая хирургия (Москва 2011); VIII Всероссийский съезд онкологов

(Санкт-Петербург, 2013); 7 Европейская онкоортопедическая конференция

(Майорка 2015); Съезд онкологов стран СНГ с международным участием (Бишкек

2015)

По теме диссертации опубликовано 44 печатные работы, из них 22 в

журналах рецензируемых ВАК. По материалам работы получено 3 патента РФ на

изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста и состоит

из введения, десяти, (включая литературный обзор и анализ полученных

результатов), заключения и выводов. В работе использовано 109 рисунков и схем,

98 таблиц. В заключении приводится список использованной в работе

литературы, содержащий 17 отечественных и 127 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

В настоящее исследование включено 660 пациентов, которым выполнялись

операции с реконструктивным и реконструктивно-пластическим компонентами.

10

В таблице 1 представлено распределение больных по локализации

поражения опорно-двигательного аппарата.

Табл. 1. Распределение больных по локализации поражения опорно-

двигательного аппарата.

Локализация опухоли

Количество больных

Нижняя конечность

439 (66,5%)

Верхняя конечность

138 (20,9%)

Позвоночник

25 (3,8%)

Грудная стенка

20 (3%)

Брюшная стенка

20 (3%)

Таз

18 (2,8%)

Всего

660

По характеру опухолевого процесса наибольшее количество больных имели

первичные опухоли костей и мягких тканей – 68%, по поводу метастазов в кости

оперированы 20% пациентов, по поводу локальных рецидивов - 12% больных.

В таблице 2 представлено распределение больных по гистологическому

варианту новообразований костей и мягких тканей.

Табл. 2. Распределение больных по гистологическому варианту опухолевого

процесса.

Гистологические формы

опухоли

Число пациентов

%

Хондросаркома

125

18,9%

Гигантоклеточная

опухоль

Злокачественная

фиброзная гистиоцитома

Остеосаркома

Десмоидная фиброма

79

12%

54

8,2%

49

7,4%

45

6,8%

Меланома

Липосаркома

Метастазы рака почки

Метастазы рака молочной

железы

Синовиальная саркома

Фибросаркома

Саркома Юинга

Лейомиосаркома

Другое

106

16%

Степень местной распространенности опухоли определяли с помощью

стандартной рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ. При подозрении на вовлечение

магистральных сосудов в опухолевый процесс выполняли ангиографию, КТ-

ангиографию и УЗ-доплерографию. Для уточнения стадии использовали

рентгенографию или КТ органов грудной клетки и сцинтиграфию скелета.

Методы оценки результатов лечения пациентов включали наряду с

общеклиническим обследованием определение уровня болевого синдрома по

визуально-аналоговой шкале, уровня снижения болевого синдрома по Watkins,

оценку качества жизни по шкале Карновкого. Анатомо-функциональный

результат классифицировали по шкале МSТS (The Musculoskeletal Tumor Society

Score).

Задачами оперативного вмешательства являлись первичное радикальное

хирургическое лечение, радикальная операция после неоадъювантного лечения,

радикальные комбинированные операции при IV стадии и наличии солитарного

метастаза в кость.

В ходе исследования использовались ранее известные реконструктивно-

пластические операции, а так же на основании собственного клинического опыта

и результатов других клиник были разработаны новых хирургические методы, на

ряд из них получены патенты:

11

44

6,7%

42

6,4%

34

5,2%

19

2,9%

18

2,7%

18

2,7%

14

2,1%

13

2%

12

1) Пластика перемещенной m. flexor carpi radialis (патент №

2007102156/14(002300).

Способ замещения дефицита мягких тканей при

эндопротезировании локтевого сустава (патент на изобретение №2329769).

2) Способ эндопротезирования тазобедренного сустава (патент РФ №

2395239).

3) Способ профилактики осложнений подвздошно-пахово-бедренной

лимфаденэктомии (Приоритетная справка на патент)

4) Способ реконструкции дефекта вертлужной впадины (патент на

изобретение № 2422109)

РЕЗУЛЬТАТЫ

За анализируемый период с декабря 2005 года по декабрь 2014 года

хирургическое лечение по поводу опухолевого поражения костей и мягких тканей

плечевого пояса и верхней конечности выполнено 138 пациентам. В таблице 12

представлено распределение больных в зависимости от анатомической области

оперативного вмешательства: в 74 случаях опухоль локализовалась на плече, в 32

случаях в зоне верхнего плечевого пояса (лопатки и ключицы), в 23 случаях на

предплечье, реже всего – лишь в 9 случаях в области кисти.

Более чем в половине случаев хирургические вмешательства на плече

включали эндопротезирование (47 чел., 63%): проксимальная резекция плечевой

кости

с

эндопротезированием

выполнена

42

больным,

тотальное

эндопротезирование – 2 больным, дистальная резекция с протезированем

локтевого сустава – 3 больным. Значительную по численности группу (n=27)

составили больные с опухолями мягких тканей и, в ряде случаев, ограниченным

вовлечением

костей,

у

которых

реконструктивно-пластический

этап

осуществлялся без эндопротезирования.

Проксимальная резекция плечевой кости с эндопротезированием

плечевого сустава

13

В зависимости от типа установленного металлоимпланта больные были

разделены на две группы. «Анатомический» эндопротез (АЭ) был установлен 28

пациентам (13 мужчин и 15 женщин), «обратный» эндопротез (ОЭ) - 14 больным

(6 мужчин и 8 женщин). Средний возраст составил в первой группе 32±4 лет и во

второй 38±3 лет, соответственно.

У пациентов первой группы был реализован передний дельто-пекторальный

хирургический доступ и выполнены внутрисуставные резекции с отсечением

сухожилия дельтовидной мышцы у места прикрепления к плечевой кости.

В группе больных с «Обратным» эндопротезированием у большинства

пациентов (12/14, 86%) применялся модифицированный заднее-медиальный

доступ Кэмбел-Андерсона. Этот хирургический доступ, по нашему мнению, с

учетом всех онкологических принципов, позволяет более экономно выполнять

резекцию дельтовидной мышцы плеча, сохранить ее иннервацию и прикрепление

к плечевой кости.

У 27 пациентов применялся дополнительный синтетический материал для

адекватного формирования ложа протеза и фиксации резецированных мышц: у 24

(89%) использована биосинтетическая фасция, у 3 (11%) больных применена

лавсанопластика области остатков капсулы плечевого сустава.

Осложнения в послеоперационном периоде диагностированы у 3 (10,7%)

пациентов группы «анатомического» протеза: инфицирование ложа эндопротеза в

сроки до 14 дней после операции, вывих головки эндопротеза и парез лучевого

нерва. В группе пациентов с «обратным» протезом в одном случае (7%)

зафиксировано осложнение в виде вывиха головки, проведено консервативное

лечение. Существенных различий в частоте осложнений между группами не

наблюдалось.

Функциональные результаты после операции оценивались по шкале MSTS.

Для удобства восприятия показатель MSTS в диапазоне 80-100 баллов был принят

за отличный функциональный результат, 60-80 баллов за хороший, 40-60 баллов

за удовлетворительный и менее 40 баллов за неудовлетворительный результат.

%

80

60

40

20

0

Больные с АЭ

Больные с ОЭ

67

43

43

22

14

11

0

0

Отличный

Хороший

Удовлетворительный Неудовлетворительный

14

Функциональные результаты больных обеих групп больных после операции

представлены на рисунке 1.

Рис.1.

Функциональные результаты после операции

У большинства пациентов, которым проведено ОЭ плечевого сустава,

удалось достигнуть отличного (43%) и хорошего (43%) функциональных

результатов, в то время как у больных после АЭ отличного результата достигнуть

не удалось, а показатели хорошего функционального результата были значимо

ниже – 11%. В целом отмечено, улучшение функционального статуса больных

после операции при выполнении ОЭ на 75% в сравнении с больными которым

был установлен АЭ (рис. 2.)

Рис. 2.

Функция верхней конечности после онкологического

эндопротезирования плечевого сустава обратным типом протеза.

А

А

15

Средний показатель шкалы MSTS для группы анатомического эндопротеза

составил 56% (33-77%), при обратном эндопротезировании – 87% (50-100%),

полученные различия статистически достоверны (р0,05).

Дистальная резекция плечевой кости с протезированием локтевого

сустава

Реконструктивно-пластические операции на плече с использованием

дистального эндопротезирования выполнены 3 больным. Послеоперационный

край резекции у всех

больных оценен как R0. Фиксация ножек протеза

произведена при помощи полиметилметакрилата. Дополнительно у всех

пациентов использована биосинтетическая фасция для реконструкции мышечно-

сухожильного аппарата области локтевого сустава с целью получения адекватных

анатомо-функциональных результатов. С учетом этого нами разработана и

запатентована методика профилактики этого вида осложнение за счет пластики

ложного пространства

путем перемещения лоскута на сосудистой ножке из

поверхностного сгибателя пальцев кисти (патент РФ № 2329769 «Способ

замещения мягких тканей при эндопротезировании локтевого сустава».).

У всех пациентов рана зажила первичным натяжением. У одной пациентки в

раннем послеоперационном периоде отмечено осложнение в виде пареза лучевого

нерва, который обусловлен его резекцией в связи с вовлечением в опухолевый

процесс. На фоне проводимого консервативного лечения этого осложнения

эффекта не отмечено. Анатомический результат у двух пациентов оценен как

отличный и у одной пациентки, в связи с развившимся некупируемым

осложнением в виде пареза лучевого нерва, как удовлетворительный. Средний

показатель шкалы MSTS для группы дистального эндопротезирования плечевой

кости составил 69% (57-77%).

16

Тотальное эндопротезирование плеча

Реконструктивно-пластические операции в объеме экстирпации плечевой

кости с тотальным эндопротезированием плечевого и локтевого суставов

выполнены 2 больным. Послеоперационный край резекции у всех

больных

оценен

как

R0.

Как

и

при

дистальной

резекции

плечевой

кости

с

эндопротезированием, применена методика перемещения лоскута на сосудистой

ножке из поверхностного сгибателя пальцев кисти. У всех пациентов рана зажила

первичным натяжением. У одной пациентки

в раннем послеоперационном

периоде отмечено осложнение в виде кровотечения из полости эндопротеза, что

потребовало проведения экстренного оперативного вмешательства для остановки

кровотечения.

Кровотечение

устранено

путем

лигирования.

Анатомо-

функциональный результат у пациентов оценен после операции, как хороший

(MSTS 77%) и удовлетворительный (MSTS 53%).

Реконструктивно-пластические операции плечевой области без

эндопротезирования

Реконструктивно-пластические

операции

этой

локализации

без

эндопротезирования выполнены 27 больным, среди них у 19 пациентам проведено

удаление только опухолей мягких тканей, у 8 из них в связи с вовлечением в

опухолевой

процесс

произведена

краевая

резекцией

плечевой

кости.

Послеоперационный край резекции у большинства больных (23 чел., 85%) оценен

как R0, у 3 больных (11%) как R1 и у 1 пациента (4%) выполнена резекция R2.

Положительные

края

резекции

при

микроскопическом

исследовании

диагностированы у пациентов с первичными мягкоткаными саркомами, которые

врастали в костную ткань, и при операции всем этим пациентам производилась

краевая резекция кости, где и найдены клетки опухолевой ткани. Возможно, это

явилось следствием недооценки степени распространенности опухоли на этапе

обследования. Макроскопический край резекции получен у пациентки с

фибромой-десмоидом, который по результатам обследования муфтообразно

17

вовлекал лучевой нерв. С учетом морфологической формы новообразования

принято решение об остром выделении нерва с целью сохранения функции. Это

обстоятельство и привело к нерадикальному характеру операции.

Среди осложнений в одном случае наблюдался частичный некроз

перемещенного торако-дорзального лоскута, что потребовало выполнения

отсроченной операции в объеме некрэктомии и последующей аутодермопластики.

При этом необходимо отметить, что реконструктивно-пластическая операция у

этой больной выполнялась по поводу постлучевой язвы, также поражающей

плечевую кость. Реконструкция носила многокомпонентный характер, где

помимо кожно-мышечного варианта торако-дорзального лоскута дополнительно

использован лавсан и полиметитилметакрилат для создания подобия плечевой

кости и сустава. Получено вторичное заживление раны, неудовлетворительный

функциональный результат (MSTS 27%).

Средний показатель MSTS для реконструктивно-пластических операций на

плече без эндопротезирования составил 80% (67-97%).

Верхний плечевой пояс (n=32)

Реконструктивно-пластические операции при локализации опухоли в

области верхнего плечевого пояса (в области ключицы и лопатки) выполнены 32

больным.

Выполнялось

5

основных

вариантов

реконструктивно-пластических

операций:

1) Частичная резекция/экстирпация лопатки (тип II по Wittig)

2) Резекция/экстирпация ключицы

3) Иссечение опухоли мягких тканей

4) Резекция лопатки с ребрами

5) Межлопаточно-грудная резекция (тип VI по Wittig)

18

Частичная резекция/экстирпация лопатки (тип II по Wittig)

Частичная резекция/экстирпация лопатки выполнена 9 больным. Средний

возраст пациентов составил 47 лет (25-65 лет), из них 3 женщины и 6 мужчин. С

учетом предоперационного обследования у семи больных выполнены резекции

лопатки и ключицы различного объема и у 2 пациентов произведены экстирпации

пораженных костей. С учетом различного дефицита покровных тканей у 4

больных применена ротационная пластика торакодорсального лоскута и у одного

пациента

трапецивидной

мышцей.

Из

дополнительных

материалов

для

реконструкции области плечевого сустава у 4 использована лавсанопластика и у

одного пациента металоостеосинтез.

Послеоперационный край резекции оценен как R0 у 8 больных, резекция

R1

выполнена

в

одном

случае.

Положительный

край

резекции

при

микроскопическом исследовании диагностирован у пациентки с рецидивом

фибросаркомы, что потребовало проведения лучевой терапии.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у двух

пациентов в виде краевого некроза перемещенного лоскута. На фоне

консервативной терапии они купированы. Анатомо-функциональный результат у

пациентов с экстирпацией лопатки оценен как удовлетворительный (MSTS 50 и

47%).

У остальных больных функциональный результат отличный. Средний

показатель MSTS для реконструктивно-пластических операций на плечевом поясе

с частичной резекцией или экстирпацией лопатки составил 73% (47-91%).

Резекция экстирпация ключицы

Хирургическое лечение в объеме частичной резекции или экстирпации

ключицы проведено 8 пациентам. Средний возраст пациентов составил 35 лет (18-

52 лет), из них 2 женщины и 6 мужчин. С учетом предоперационного

обследования

у шести пациентов выполнены резекции ключицы различного

объема и у 2 больных произведена экстирпация пораженной кости. Из-за

дефицита покровных тканей у 4 больных использована ротационная пластика

19

торакодорсального лоскута, из них у 3 пациентов с включением ребра, и у 3

использован

пекторальный

лоскут.

Из

дополнительных

материалов

для

реконструкции

у

4

больных

применялся

металоостеосинтез.

Наличие

протяженного

костного

дефекта

ключицы

требовало

анатомического

восстановление этой части, в связи с этим нами произведен забор донорского

лоскута с включением ребра.

Послеоперационный край резекции у всех

больных оценен как R0.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у двух пациентов в

виде краевого некроза перемещенного лоскута. На фоне консервативной терапии

они

купированы.

Анатомо-функциональный

результат

у

пациентов

с

экстирпацией

ключицы

оценен

как

хороший.

У

остальных

больных

функциональный

результат

отличный.

Средний

показатель

MSTS

при

выполнении реконструктивно-пластических операций, включающих резекцию

или экстирпацию ключицы, составил 80% (60-93%).

Иссечение опухоли мягких тканей плечевого пояса

Иссечение мягкотканных опухолей, локализованных в области верхнего

плечевого пояса, проведено 10 пациентам. Средний возраст больных составил 35

лет (21-39 лет), из них 5 женщин и 5 мужчин.

Помимо стандартного расширенного иссечения опухолей мягких тканей у

трех пациентов потребовалось проведение дополнительных резекций смежных

структур, что было установлено интраоперационно. У одного пациента

резецирована подключичная вена с ангиопластикой, и у двух больных

произведена резекция лопатки и двух ребер.

С учетом размеров дефекта у пяти пациентов произведена реконструкция

поворотными лоскутами на осевом кровоснабжении. В трех случаях применен

торакодорсальный лоскут, у одного больного лоскут из волокон трапецивидной

мышцы.

Пациентке

28

лет

с

постлучевой

язвой

ранее

по

поводу

мультифокального роста десмоидной фибромы. В связи в невозможность

20

применения ни одного поворотного осевого лоскута из-за их отсутствия

использован сальниковый свободный лоскут на микрососудистых анастомозах с

аутодермопластикой.

Послеоперационный край резекции у всех больных оценен как R0. Осложнения в

раннем послеоперационном периоде отмечены у трех пациентов в виде краевого

некроза перемещенного лоскута. На фоне консервативной терапии они

купированы. Анатомо-функциональный результат у всех пациентов оценен как

отличный.

Средний показатель MSTS при реконструктивно-пластических

операциях, включающих иссечение опухоли мягких тканей области плечевого

пояса, составил 73% (80-97%).

Резекция лопатки с ребрами

Особо выделена группа больных, которым выполнялась резекция лопатки с

ребрами. По данным предоперационного обследования было установлено

вовлечение в процесс, как грудной стенки, так и тканей верхнего плечевого пояса.

В группу включено трое больных в возрасте 52, 58 и 67 лет, среди них двое

мужчин и одна женщина.

С

учетом

предоперационного

обследования

помимо

стандартного

расширенного иссечения опухолей мягких тканей у больных данной группы

потребовалось проведение дополнительных резекций смежных структур.

У пациента с нейрофибросаркомой произведена экстирпация ключицы с

резекцией лопатки, 1-3 ребер, атипичная резекция легкого. У больного с

метастазом рака большого дуоденального сосочка

выполнена субтотальная

резекция лопатки и 8 ребра. У больной с фибросаркомой потребовалась

субтотальная резекция ключицы и 1-2 ребер. Все обширные дефекты требовали

как каркасного восстановления, так и покровной реконструкции, поэтому у двух

пациентов

применена

лавсанопастика

и

в

одном

случае

использована

поликомпозитная сетка. Все покровные дефекты устранены путем перемещения

донорского полнослойного торакодорсального лоскута.

реконструктивно-пластических

ребер, составил 47% (40-57%).

операциях, включающих резекцию лопатки и

Межлопаточно-грудная резекция

Тип операции Тихова-Лимберга которая подразумевает блоковую резекцию

лопатки, ключицы и проксимального отдела плечевой кости на различном ее

протяжении, выполнена пяти пациентам: двум женщинам и трем мужчинам в

возрасте от 32 до 84 лет.

Восстановление целостности трех резецированных структур проведено

путем лавсанопластики и ротации широчайшей мышцы спины на артериях и

венах зубчатой мышцы.

Послеоперационный край резекции у всех

больных оценен как R0.

Осложнений

не

наблюдалось.

Функциональный

результат

оценен

как

удовлетворительный.

Средний показатель MSTS при межлопаточно-грудной

резекции составил 53% (50-57%).

Предплечье (n=23)

Реконструктивно-пластические операции при локализации опухоли в

области предплечья выполнены 23 больным. Для анализа полученных результатов

операции на предплечье разделены на 3 типа:

1) Проксимальная резекция костей предплечья; 2) Резекция диафизов

костей предплечья; 3)Дистальная резекция костей предплечья

с

реконструкцией

свободным

костным

аутотрансплантатом,

васкуляризированным лоскутом и/или эндопротезированием.

Проксимальная резекция костей предплечья (n=3)

21

Послеоперационный край резекции у всех больных оценен как R0.

Послеоперационных осложнений не было. Средний показатель MSTS при

22

В группу вошли трое больных с локализацией опухолевого процесса в

области локтевой ямки с преимущественным поражением костей предплечья. Их

возраст составил 25, 28 и 72 лет, две женщины и один мужчина.

У двух пациентов с хондросаркомой локтевой ости после резекции удалось

сохранить суставные поверхности локтевого сустава, костный дефект был

замещен

аутотрансплантатом

из

гребня

подвздошной

кости

с

металоостеосинтезом и пластикой круглым пронтаром предплечья.

У пациентки с шванномой области локтевой ямки интраоперационно

выявлена связь с магистральным сосудисто-нервным пучком и капсулой сустава.

Учитывая характер опухолевого процесса и преследуя цель радикализма и

абластики операции, выполнено удаление опухоли левой локтевой области с

блоковой проксимальной резекцией левой локтевой и лучевой костей. Замещение

дефекта

проведено

перемещенным

свободным

кожно-мышечным

ректо-

абдоминальным лоскутом на микрососудистых анастамозах с восстановлением

реверсивного

кровотока

верхней

конечности.

С

целью

последующего

восстановления

функции

сустава

(онкологического

эндопротезирования

локтевого сустава) между резецированными костями установлен «спейсер» из

костного цемента.

Послеоперационный край резекции у всех

больных оценен как R0.

Осложнений в этой группе больных не было. Средний показатель MSTS при

межлопаточно-грудной резекции составил 74% (33-100%).

Резекция диафизов костей предплечья (n=7)

В группу вошли 7 пациентов (3 женщины и 4 мужчины) в возрасте от 29 до

61 год.

У

пациентов

с

костными

опухолями

произведены

резекции

соответствующих

костей

с

целью

реконструкции

у

всех

применен

металоостеосинтез.

23

Необходимо отметить, что у одного пациента с остеосаркомой

было

выявлено вовлечение в опухолевый процесс лучевого нерва, что потребовало его

резекции с одномоментной микрохирургической пластикой. У пациента после

удаления мягкотканной саркомы выполнена пластика дефекта сгибателями кисти

и аутодермопластика. У пациента с метастазом рака почки после резекции

опухоли для реконструкции применены титановые штифты с фиксацией в

костномозговых каналах полиметилметаакрилатом.

Послеоперационный край резекции у всех

больных оценен как R0.

Осложнения диагностированы у одного пациента, которому на предоперационном

этапе проводили лучевую терапию. У него возник частичный некроз лоскута и

краев раны. На фоне консервативной терапии осложнение купировано.

Функциональный результат у 6 пациентов оценен как отличный, и у одного

пациента, которому проведена пластика лучевого нерва, как удовлетворительный.

Средний показатель MSTS при реконструктивно-пластических операциях на

предплечье, включающих резекцию диафизов, составил 82% (47-97%).

Дистальная резекция костей предплечья (n=13)

В группу вошли 13 пациентов: 10 женщин и 3 мужчины в возрасте от 15 до

58

лет.

У

пациентов

с

костными

опухолями

произведены

резекции

соответствующих костей с целью реконструкции у четырех произведено

эндопротезирпование

лучевого

сустава,

аваскуляризированный

аутотранстплантат с металлостеосинтезом использован у пяти пациентов, и у двух

больных в связи с протяженной резекцией как костей предплечья, так и кисти

применена

методика

костной

аутотрансплантации

полнослойного

торакодорсального лоскута с включением протяженной части ребра (200 мм) с

микрохирургической техникой наложения сосудистых анастомозов, для создания

стабильности иммобилизации и сокращения сроков консолидации трансплантата

у этих пациентов дополнительно применена методика остеосинтеза по Илизарову.

У остальных пациентов с мягкотканной саркомой и метастазом рака почки

24

выполнена резекция с замещением дефекта аутокостью и металоостеосинтезом

титановыми винтами.

Послеоперационный край резекции у всех больных оценен как R0. Осложнения

диагностированы у пяти пациентов: у трех которым онкологическое

эндопротезирование возникла косорукость (вывих протеза). Это осложнение

купировано путем наложением жесткого тутора лучезапястного сустава на срок

до 6 мес. У двух пациентов, которым одномоментно проводились сложные

многоэтапные реконструкции диагностирован частичный некроз пересаженного

лоскута, что потребовало проведения ряда санирующих операций.

Функциональный результат у 8 пациентов оценен как отличный, и у четырех как

хороший в связи с ограничением функции в лучезапястном суставе. Средний

показатель MSTS при реконструктивно-пластических операциях на предплечье,

включающих дистальную резекцию, составил 79% (60-97%).

Кисть (n=9)

Реконструктивно-пластические операции при локализации опухоли на

кисти выполнены 9 больным.

Выполнялось 2 вида реконструктивно-пластических операций:

1) Резекция костей кисти с аутопластикой из гребня подвздошной кости

2) С

пластикой

перемещенным

кожно-мышечным

лоскутом

или

аутодермопластикой

Резекция костей кисти с аутопластикой из гребня подвздошной кости

В группу вошли 4 пациента. Одна женщина и трое мужчин. В возрасте от 22

до 46 лет (34 года). У пациентов с костными опухолями произведены резекции

соответствующих костей с целью реконструкции у всех произведено при помощи

аваскуляризированного аутотранстплантата из крыла подвздошной кости с

металлоостеосинтезом

(спицы

Киршнера,

остеосинтез

по

Илизарову).

Послеоперационный край резекции у всех больных оценен как R0. Осложнений

25

в этой группе больных не было. Средние сроки консолидации аутотрансплантатов

составили 4-6мес. Функциональный результат у всех больных оценен как

отличный. Средний показатель MSTS при резекции костей кисти с аутопластикой

из гребня подвздошной кости составил 97,5% (93-100%).

Реконструктивно-пластические операции на кисти с пластикой

перемещенным кожно-мышечным лоскутом или аутодермопластикой

В группу вошли 5 пациентов: 4 женщины и один мужчина в возрасте от 25 до

67 лет. У всех пациентов произведено широкое иссечение опухолей кисти. Для

реконструкции у трех пациентов применен лучевой поворотный лоскут на

ретроградном кровотоке и у двух больных аутодермопластика.

Послеоперационный край резекции у трех больных оценен как R0, и пациента

со светлоклеточной саркомой как R1, что потребовало в послеоперационном

периоде проведение дополнительно лучевой терапии.

Осложнения диагностированы у пациента после резекции сухожилия сгибателя

пальца, что привело к отсутствию функции сгибания пальцев. Функциональный

результат у четырех отличный, у одного неудовлетворительный в связи с

развившимся стойким осложнением со стороны пальцев кисти. Средний

показатель MSTS при реконструктивно-пластических операциях на кисти с

пластикой перемещенным кожно-мышечным лоскутом или аутодермопластикой

составил 81% (33-97%).

Реконструктивные и реконструктивно-пластические оперативные

вмешательства при опухолевом поражении костей и мягких тканей пояса

нижних конечностей.

За анализируемый период с декабря 2005 года по декабрь 2014 года

хирургическое лечение по поводу опухолевого поражения костей и мягких тканей

нижних конечностях выполнено 424 пациентам. Наибольшую группу составили

больные с опухолевым поражением бедра (251 пациент, 59%). Группы пациентов

26

с поражениями колена, голени и стопы составили, соответственно, 12%, 23% и

6%.

Бедро (n=251)

Реконструктивно пластические операции на бедре выполнялись 251 пациенту.

Наибольшую группу (n=137, 55%) составили пациенты с выполненным им

эндопротезированием по поводу опухолевого поражения различных отделов

бедренной кости. Группа пациентов, оперативное лечение которых не включает в

себя эндопротезирование составила 114 (45%) больных. Эта группа составлена из

хирургических вмешательств по поводу опухолевого поражения мягких тканей

бедра, а также пациентов с выполненным им остеосинтезом с применением

металлоимплантов

и

больные,

перенесшие

межподвздошно-брюшное

вычленение.

Резекция бедренной кости с эндопротезированием

В настоящем исследовании при анализе реконструктивно-пластических

операций на бедре наибольшую по численности группу составили пациенты с

различными вариантами эндопротезирования - 137 чел., 55%.

Проксимальная

резекция

бедренной

кости

с

эндопротезированием

тазобедренного сустава выполнена 57 больным, дистальная резекция с

эндопротезированием коленного сустава – 67 больным, эндопротезирование

диафиза бедренной кости - 5 больным и тотальное эндопротезирование – 8

пациентам.

Проксимальная резекция бедренной кости с эндопротезированием

тазобедренного сустава (n=57)

Медиана возраста пациентов составила 48 лет. Первичные опухоли костей

были диагностированы у 10 (36%) больных, у остальных 17 (61%) имелось

метастатическое поражение. Так же следует отметить 1 случай (3%) выполнения

27

реэндопротезирования

тазобедренного

сустава

в

связи

с

асептической

нестабильностью ранее установленного в другом медицинском учреждении.

По

результатам планового морфологического исследования у всех

пациентов операции были радикальными (с индексом R0).

Осложнения в

послеоперационном периоде диагностированы у 1 (2%) пациента. В данном

случае выявлено инфицирование ложа эндопротеза. Больному с инфицированным

ложем эндопротеза металлоимплант был удален. Реэндопротезирование не

проводилось в виду наличия хронической инфекции в ложе металлоимпланта по

результатам бактериологического исследования на протяжении 8 месяцев после

удаления эндопротеза.

Анатомо-функциональный результат у всех пациентов оценен через 3 мес

после операции: у 54 как отличный и хороший, и у одного пациента, в связи с

удаление

металлоимпланта

вследствие

его

инфицирования,

как

неудовлетворительный.

Средний

показатель

MSTS

при

проксимальной

эндопротезировании бедренной кости составил 77% (45-97%).

Эндопротезирование диафиза бедренной кости (n=5)

Реконструктивно-пластические операции в объеме эндопротезирования

диафиза бедренной кости выполнены 5 больным в возрасте от 21 до 51 года

(медиана 36 лет). По результатам планового морфологического исследования у

всех пациентов операции были радикальными (с индексом R0).

Анатомо-

функциональный результат у всех пациентов оценен как отличный, что

обусловлено сохранением тазобедренного и коленного суставов. Средний

показатель MSTS при эндопротезировании диафиза бедренной кости составил

93% (87-97%).

Дистальная резекция бедренной кости с эндопротезированием коленного

сустава (n=67)

Медиана возраста пациентов составила 39 лет (min/max 18/72 лет). Первичные

опухоли костей были диагностированы у 36 (83%) больных. Группа пациентов с

28

эндопротезированием коленного сустава по поводу метастатического поражения

бедренной кости составила 7 пациентов (17%).

По результатам планового морфологического исследования у 65 (96%)

пациентов операции были радикальными (с индексом R0), и у 2 индекс оценен

как R1, что подтверждено срочным интраоперационным цитологическим

исследованием. Это потребовало проведения ререзекции костной ткани во время

операции. Осложнения в послеоперационном периоде диагностированы у 3 (4%)

пациентов в виде инфицирования ложа эндопротеза в раннем послеоперационном

периоде. В одном случае проводилась консервативная терапия с установкой в

область протеза дренажной системы с промыванием растворами антисептиков, в

течении 21 суток. Что позволило купировать это осложнение. У других двух

пациентов парапротезное воспаление потребовало выполнения оперативного

вмешательства в объеме удаления протеза его рестерелизации, иссечение

некротизированных тканей и реимплантация эндопротеза с установкой диализной

системы. Назначалась массивная антибиотикотерапия. Осложнение купировано в

срок 6 и 8 мес, что подтверждено отрицательным бактериологическим посевом.

Анатомо-функциональный результат оценен через 3 мес после операции: у 65 как

отличный и хороший. Средний показатель MSTS при дистальной резекции

бедренной кости с эндопротезированием коленного сустава составил 89% (69-

96%).

Тотальное эндопротезирование бедренной кости (n=8)

Медиана возраста пациентов составила 49 лет. Первичные опухоли костей были

диагностированы у 5 (63%) больных. Группа пациентов с тотальным

эндопротезированием бедренной кости по поводу метастатического ее поражения

составила 3 пациентов (37%).

По

результатам планового морфологического исследования у всех

пациентов операции были радикальными (с индексом R0). За период наблюдения

у одного пациента диагностирован вывих протеза в тазобедренном суставе, что

потребовало проведение повторного оперативного вмешательства для его

29

устранения. Анатомо-функциональный результат у всех пациентов оценен через 3

мес после операции и расценен как хороший и удовлетворительный, что было

обусловлено значительным объемом операции с замещением сразу двух суставов

нижней конечности, и особенностями формирования мышечной муфты. Средний

показатель MSTS при тотальном эндопротезировании бедренной кости составил

63% (47-81%).

Реконструктивно-пластические операции на бедре без

эндопротезирования (n=93)

За анализируемый период хирургическое лечение по поводу опухолевого

поражения мягких тканей бедра выполнено 93 пациентам (37%). Из них операции

по поводу опухолевого поражения мягких тканей проксимального отдела бедра

проведено 21 пациенту, средней трети бедра – 32 больным. По поводу

опухолевого поражения мягких тканей дистального отдела бедра выполнено 9

реконструктивно-пластических

операций,

однако

следует

учитывать,

что

значительное количество хирургических вмешательств, затрагивающих мягкие

ткани дистального отдела бедра внесено в раздел «Колено».

Резекция опухолей мягких тканей бедра (n=71)

В группе операций по поводу опухолевого поражения мягких тканей с

учетом предоперационного обследования помимо стандартного расширенного

иссечения опухолей мягких тканей у трех пациентов потребовалось проведение

дополнительных резекций смежных структур – у пациентки с липосаркомой

мягких тканей бедра была выполнена, кроме иссечения образования бедра,

резекция седалищного бугра с последующей пластикой полуперепончатой

мышцей, еще у двух пациентов, учитывая выявленное интраоперационно

вовлечение сосудисто-нервного пучка, дополнительно выполнено протезирование

бедренной

артерии

аутовеной

(1)

и

сосудистым

протезом

(1).

Послеоперационный край резекции у 65 больных оценен как R0, у 6 больных был

R1 край резекции определен после планового морфологического исследования,

30

что в последующем потребовало проведения дополнительной дистанционной

терапии.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у семи

пациентов в основном в виде краевого некроза кожного лоскута с последующим

инфицировнием раны. На фоне консервативной терапии эти осложнения

купированы. Анатомо-функциональный результат у всех пациентов оценен как

отличный. Средний показатель MSTS при иссечении опухолей мягких тканей

бедра с пластическим компонентом составил 83% (67-100%).

Металлоостеосинтез (погружной и накостный) (n=18)

Хирургическое лечение опухолевого поражения бедренной кости с

применением погружного и/или накостного металлоостеосинтеза выполнено18

(7%) пациентам. Из них в 13 (72%) случаях в дополнение к установленной

металлоконструкции применялась остеопластика зоны опухолевого поражения

костным цементом, еще в 3 случаях применена пластика натуральным кораллом.

Анатомо-функциональные результаты в группе металлоостеосинтеза бедренной

кости 18 были отличными (8 случаев, 44%) и хорошими (10 случаев, 56%).

Средний показатель MSTS при иссечении опухолей мягких тканей бедра с

пластическим компонентом составил 93% (87-97%).

Межподвздошно-брюшное вычленение в реконструктивно-пластическим

компонентом (n=3)

Хирургическое лечение в объеме межподвздошно-брюшного вычленения

выполнено двум мужчинам и одной женщине по поводу опухолевого поражения

костей

таза,

что

исключало

применение

каких-либо

органосохранных

оперативных вмешательств. Учитывая значительный раневой дефект, отсутствие

стандартного лоскута для закрытия дефектами (ягодичный кожно-мышечный

лоскут), нами применена методика реконструкции с мобилизацией переднего

бедренного лоскута (четырехглавая мышца бедра). Послеоперационный период у

31

всех пациентов данной группы протекал без осложнений, однако учитывая

калечащий

характер

операции,

функциональный

результат

остался

неудовлетворительным.

Колено и подколенная область (n=52)

Реконструктивно пластические операции на мягких тканях колена и

подколенной области выполнялись 52 пациентам. Наиболее часто (31 пациент

60%) применялся икроножный лоскут с аутодемопластикой, что позволило

широко удалить новообразование и восстановить достаточно протяженные

дефекты этой области. Первичные опухоли мягких тканей коленной области были

диагностированы у 49 (94%) больных, а 3 (6%) хирургическое лечение

выполнялось по поводу метастатического поражение.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 9 (18%)

пациентов в виде краевого некроза кожного лоскута. У одного из них

потребовалось

выполнение

отсроченной

некрэктомии

с

последующим

консервативным ведением. На фоне консервативной терапии осложнение

купировано. Анатомо-функциональный результат в целом у всех пациентов

оценен как отличный и хороший. Средний показатель MSTS составил 85% (69-

100%).

Голень (n=94)

Реконструктивно пластические операции на голени выполнялись 94

пациентам. Группа пациентов с выполненным эндопротезированием составила 42

чел., (45%). Из них наиболее часто выполнялась резекция проксимального отдела

большеберцовой кости с эндопротезированием коленного сустава – 33 случая.

Количество выполненных эндопротезирований диафиза и голеностопного сустава

составило 5 и 4 случая соответственно. Группа пациентов с выполненным им

хирургическим лечением, не связанным с эндопротезированием составлена из

пациентов с выполненными реконструктивно-пластическими операциями по

32

поводу опухолевого поражения мягких тканей голени составила 38 пациентов

(41%, из них по поводу поражения мягких тканей проксимального отдела голени

– 14 пациентов (37%), средней трети – 22 больных (58%), дистального отдела – 2

пациента (5%) и пациентов с применением в качестве этапа реконструктивно-

пластической операции металлоостеосинтеза (n=13, 14%).

РПО на голени с эндопротезированием

Проксимальная резекция большеберцовой кости с эндопротезированием

коленного сустава (n=33)

Первичные опухоли костей были диагностированы у 26 (78%) больных. Группа

пациентов с эндопротезированием коленного сустава по поводу метастатического

поражения большеберцовой кости составила 7 пациентов (22%). По результатам

планового морфологического исследования у 30 пациентов операции были

радикальными (с индексом R0), и у 3 индекс диагностирован как R1, что

потребовало интраоперацинной ререзекции кости.

Осложнения в послеоперационном периоде диагностированы у 4 (12%) в

виде пареза малоберцового нерва, что было обусловлено травмированием в

процессе мобилизации. Консервативная терапия этих осложнений, к сожалению,

значимого положительного эффекта не дала. И у 2 (6%) больных диагностировано

инфицирование ложа эндопротеза в ранние сроки после операции (7суток). Это

потребовало проведения повторных операций в объеме удаления протеза с

установкой «спейсера», диализной системы. Далее проводилась консервативная

терапия. Однако успеха это лечение не имело и в отсроченном периоде через 3 и

6 мес. пациентам выполнены калечащие операции (ампутация бедра).

Общий анатомо-функциональный результат по MSTS составил 67% (49-

83%). Это обусловлено особенностями резекции, мобилизации нескольких

магистральных сосудисто-нервных структур и применение дополнительно

мышечной пластики.

Эндопротезирование диафиза большеберцовой кости (n=4)

33

Все пациенты прооперированы по поводу первичного поражения костей.

Хондросаркома была у 2 пациентов, остеосаркома у одного и гигантоклеточная

опухоль так же у одного больного.

По

результатам планового морфологического исследования у всех

пациентов операции были радикальными (с индексом R0).

Осложнения в

послеоперационном

периоде

диагностированы

не

были.

Анатомо-

функциональный результат у всех пациентов оценен через 3 мес после операции

как отличный у всех пациентов. Общий результат по MSTS составил 100%.

Дистальная резекция большеберцовой кости с эндопротезированием

голеностопного сустава (n=5)

Все прооперированные пациенты были женщинами и имели первичное

поражение дистального отдела большеберцовой кости.

По

результатам планового морфологического исследования у всех

пациентов операции были радикальными (с индексом R0). Значимые осложнения

в раннем и отсроченном послеоперационном периоде у рассматриваемой группы

пациентов не выявлены. Анатомо-функциональный результат у всех пациентов

оценен через 3 мес после операции как хороший. Общий результат по MSTS

составил 69% (57-83%).

Реконструктивно-пластические операции на голени без

эндопротезирования.

Хирургическое лечение по поводу опухолевого поражения мягких тканей

голени выполнено 38 пациентам (41%). Из них операции по поводу опухолевого

поражения мягких тканей проксимального отдела голени было проведено 14

пациентам, средней трети голени – 22 пациентам. По поводу опухолевого

поражения

мягких

тканей

дистального

отдела

голени

выполнено

2

реконструктивно-пластических операции.

Послеоперационный край резекции у 32 больных оценен как R0, и у 6 как R1, что

в дальнейшем потребовало проведение дистанционной лучевой терапии.

34

Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у четырех

(8%)

пациентов в виде краевого некроза кожного

лоскута. На

фоне

консервативной терапии осложнение купировано. Анатомо-функциональный

результат

у

всех

пациентов

из подгрупп

опухолей

мягких

тканей

и

металлоостеосинтеза оценен как отличный и хороший. Общий по MSTS составил

87% (76-100%).

Металлоостеосинтез (n=13)

Так же 13 (14%) пациентам для создания адекватной стабильности зоне

операции и

адекватного анатомо-функционального результата выполнено

хирургическое лечение опухолевого поражения костей голени с применением

накостного

металлоостеосинтеза

и

пластикой

аутокостью.

В

качестве

аутотранспалнтата у всех больных применялся фрагмент крыла подвздошной

кости, взятый интраоперационно из дополнительного доступа.

Стопа (n=27)

Реконструктивно пластические операции на мягких тканях и костях стопы

выполнялись 27 пациентам (6%). В рассматриваемой группе 25 (93%) пациентам

выполнено хирургическое лечение по поводу опухолевого поражения мягких

тканей, еще 2 (7%) пациентам кроме хирургического вмешательства на мягких

тканях выполнена резекция плюсневых костей в связи с вовлечением их в

опухолевый процесс.

Наиболее часто применялся пластический компонент с применением

сурального лоскута. Так же стоит отметить достаточно широкое применение

аутодермопластики (13 больных (48%), из них у 12 пациентов операции по поводу

опухолевого поражения подошвенной поверхности стопы и пяточной области,

еще у одного пациента аутодермопластика была выполнена для закрытия дефекта

после иссечения значительных размеров опухоли мягких тканей тыльной

поверхности

стопы),

что

объясняется

необходимостью

адекватного

35

восстановления опорной поверхности, воспринимающей высокие механические

нагрузки при ходьбе.

Анатомо-функциональный результат у 23 пациентов, оценен как отличный и

хороший. Удовлетворительные результаты получены у четырех пациентов с

локализацией опухоли на подошвенной поверхности, в связи с развитием

послеоперационных осложнений в виде частичных некрозов лоскутов. Явления

купированы консервативно в сроки до 6 мес.

По результатам планового морфологического исследования у 23 пациентов

операции были радикальными (с индексом R0). У четырех пациентов у одного с

нейрофибросаркомой мягких тканей стопы, у двух с синовиальной саркомой и

одного с рабдомиосаркомами при плановом морфологическом исследовании

выявлены микрофокусы опухоли в крае резекции (R1), что потребовало

дальнейшего проведения дистанционной лучевой терапии.

Реконструктивные и реконструктивно-пластические оперативные

вмешательства при локализации опухолевого поражения в тазовой области.

С декабря 2005 по декабрь 2014 года хирургическое лечение по поводу опухолей

тазового кольца выполнено 63 больным. У 30 (48%) из них потребовалось

выполнение

реконструктивного

и/или

пластического

этапа

операции.

Пластический компонент был реализован – у 12, реконструктивный – у 10, и

реконструктивно-пластический – у 8 больных. Таким образом, реконструктивные

и реконструктивно-пластические операции были проведены 18 пациентам.

В исследование включено 8 (44%) мужчин и 10 (56%) женщин. Средний

возраст больных составил 39 лет (от 17 до 64 лет). В зависимости от

морфологической

принадлежности

у

10

пациентов

диагностирована

хондросаркома, у 3 – гигантоклеточная опухоль. По одному пациенту было с

остеосаркомой, саркомой Юинга, хордомой и злокачественной фиброзной

гистиоцитомой. У одной больной была синовиальная саркома с поражением

левой подвздошной и седалищной костей.

36

У 15 (83%) пациентов было комбинированное поражение костей таза с

вовлечением в опухолевый процесс двух и более зон тазового кольца.

В зависимости от хирургической методики проведения реконструкции тазового

кольца все пациенты разделены на следующие группы:

Реконструкция костей таза с использованием эндопотезов проведена у 8

(44%)

больных.

У

всех

этих

пациентов

опухоль

локализовалась

в

параацетабулярной области с вовлечением в опухолевый процесс вертлужной

впадины. У 7 из них после резекции костей таза выполнено эндопротезирование

вертлужной впадины и тазобедренного сустава модульной системой (рис. 3.)

Рис. 3.

Межподвздошно-брюшная резекция с имплантацией онкологического

эндопротеза вертлужной впадины и тазобедренного сустава

1.

Восстановление

целостности

тазового

кольца

при

помощи

металлоостеносинтеза,

выполнено четырем пациентам. В этой группе у всех

больных использовался пластический этап для изолирования металлоконструкции

перемещенными мышечными лоскутами -

прямая мышца живота (у трех

больных), и большая ягодичная мышца (один пациент).

2.

Восстановление

целостности

тазового

кольца

при

помощи

металлоостеносинтеза,

выполнено четырем пациентам. В этой группе у всех

больных использовался пластический этап для изолирования металлоконструкции

перемещенными мышечными лоскутами -

прямая мышца живота (у трех

больных), и большая ягодичная мышца (один пациент).

37

3.

Третью группу составили 3 пациента со злокачественными опухолями

костей таза, у которых реконструкция тазового кольца после удаления опухоли

была выполнена с использованием спиц Киршнера и костного цемента.

4.

В четвертую группу вошло три пациента, у которых реконструкция

костей таза осуществлялась костным цементом на основе полиметилметакрилата.

Результаты: В исследуемой группе больных была оценена радикальность

проведенных

хирургических

вмешательств.

По

данным

планового

морфологического исследования операционного материала край резекции

определен как положительный (индекс R1) у 3 (16%) пациентов. Таким образом,

количество радикально выполненных операций (индекс R0) составило 84%.

Общие сроки наблюдения за пациентами составили от 5 до 76 месяцев, с

медианой в 22±4 месяца. Прогрессирование заболевания в сроки от 8 до 16

месяцев после операции диагностировано у 3 (18%) пациентов. У двух из них был

положительный край резекции с индексом R1.

Рецидив опухоли в сроки от 6 до 13мес. выявлен – у двух больных, с

остеосаркомой и злокачественной гигантоклеточной опухолью крестца.

Таким образом, за исследуемый период из-под наблюдения выбыла одна

пациентка. Оставшиеся 17 (94%) больных живы в сроки от 5 до 76 мес., 14 из

которых без признаков прогрессирования заболевания в сроки от 5 до 46 мес.

Ортопедические

результаты:

Анатомо-функциональный

статус

после

операции оценивался по шкале Enneking. У всех пациентов первой группы,

которым было выполнено хирургическое лечение с резекцией костей в

параацетабулярной

области,

реконструкцией

вертлужной

впадины

и

тазобедренного сустава эндопротезом функциональный результат был оценен как

удовлетворительный. Во второй группе больных, с реконструкций костей таза

при помощи металоосоетосинтеза у двух пациентов функциональный статус

после операции оценен как отличный и хороший. А после сакрумэктомии с

перевязкой элементов конского хвоста от уровня SI у двух пациентов - как

удовлетворительный.

38

Анатомо-функциональный статус после операции у всех пациентов третьей и

четвертой групп, перенесших оперативные вмешательства с резекцией крестцово-

подвздошного сочленения с реконструкцией оценен как отличный.

Таким образом, в целом у семи (41%) больных функциональный результат

после хирургического лечения оценен как отличный. У одной (6%) пациентки он

был хорошим, и удовлетворительным у девяти (53%) больных соответственно.

Послеоперационные осложнения диагностированы у 7 (39%) пациентов. У 4

(22%) больных они были инфекционно-трофического характера: краевой некроз

послеоперационной раны - у 3, и некроз перемещенного мышечного лоскута – у 1

пациента соответственно. С целью коррекции проводилась консервативная

антибактериальная терапия с учетом чувствительности патогенной микрофлоры

по

данным

бактериологического

исследования

ежедневные

перевязки

с

растворами антисептиков. Осложнения неинфекционного генеза были у 3 (16%)

больных: кровотечение – у 1, тромбоз глубоких вен голени и бедра – у 1, вывих

головки эндопротеза так же у одного пациента. Купированы путем повторных

операций и консервативной терапии.

Реконструктивные и реконструктивно-пластические оперативные

вмешательства при опухолевом поражении грудной стенки.

За период с декабря 2005 года по декабрь 2014 года хирургическое лечение

по

поводу

опухолевого

поражения

грудной

стенки

с

использованием

реконструктивного или реконструктивно-пластического компонента проведено 20

пациентам (8 мужчинам и 12 женщинам). Средний возраст больных составил 54

года (от 19 до 75 лет). Двадцати пациентам выполнено 23 оперативных

вмешательства: трое больных были оперативны повторно в связи с рецидивами

или продолженным ростом опухоли. Показаниями к хирургическому лечению

практически с равной частотой являлись первичные опухоли (8 больных, 35%),

рецидивы (6 больных, 26%) и метастазы (9 больных, 39%).

Опухоли мягких

39

тканей наблюдались у 7 (35%) пациентов, опухоли костных структур у 8 (40%),

метастатическое поражение грудной стенки было у 5 (25%) больных. У 5 (25%)

пациентов отмечалось прямая инвазия или метастатическое поражение органов

грудной полости: у двух – легкого, у двух – средостения, и у одного пациента

отмечалось сочетанное поражение и легкого и средостения. Расширенные

оперативные вмешательства в объеме R0 выполнены у 17 пациентов,

R1

(микроскопический край) у 2 и R2 (макроскопически удаленная опухоль) у 1

больного.

У

17

(74%)

больных

потребовалось

реконструктивно-пластическое

замещение операционного дефекта с использованием перемещенных лоскутов с

осевым кровоснабжением (n=16) и свободного лоскута с микрохирургической

техникой (n=1). Помимо пластического компонента у пациентов с обширными

пострезекционными

дефектами

туловища

требуется

проведения

этапа

и

реконструкции для восстановления каркасности, профилактики формирования

грыж и т.д. В настоящем исследовании у 12 (70 %) пациентов дополнительно

применялись различные синтетические искусственные материалы. Синтетические

эндопротезы применялась у 4 больных, проленовая сетка у 2 больных,

полипропиленовая сетка у 3, консервированная твердая мозговая оболочка

использовалась у 3 пациентов.

В 6 случаях после резекции грудной стенки выполнялась пластика

перемещенными собственными тканями. Замещение дефекта синтетическими

материалами и местными или донорским тканями применена у 5 пациентов.

Осложнения диагностированы у 3 (15%) пациентов у одного двусторонняя

пневмония и у двух краевой некроз лоскута. Все осложнения купированы

консервативным путем.

Ортопедические результаты (Enneking, MSTS) в основном оценивалась

степень каркастности грудной стенки у 18 получен хороший результат и у 2

40

удовлетворительный в связи с развитием в послеоперационном периоде явления

парадоксального дыхания, что обусловлено не адекватной интраоперационной

оценкой

создания

более

жесткого

каркаса

грудной

стенки.

Явления

парадоксального дыхания купированы не были в связи с высоким риском

повторного вмешательства и тем фактом, что не влияли на резкое изменение

функции дыхания. Функция внешнего дыхания у всех оперированных больных

была сопоставима с результатами до и послеоперационного периода.

Реконструктивные и реконструктивно-пластические оперативные

вмешательства при опухолевом поражении брюшной стенки.

За анализируемый период хирургическое лечение по поводу опухолевого

поражения

брюшной

стенки

с

использованием

реконструктивного

или

реконструктивно-пластического

компонента

проведено

20

пациентам

(8

мужчинам и 12 женщинам). Средний возраст больных составил 54 года (от 19 до

75 лет). Показаниями к хирургическому лечению практически с равной частотой

являлись первичные опухоли (8 больных, 35%), рецидивы (6 больных, 26%) и

метастазы (6 больных, 39%).

В подавляющем большинстве оперированы пациенты с опухолевым поражением

саркомами мягких тканей и фиброма-десмоидными новообразованиями 8 (40%)

больных. У 5 (25%) пациентов отмечалось прямая инвазия в органы брюшной

полости, что потребовало расширение оперативного вмешательства: у двух –

резекция тонкого кишечника, и трех большого сальника и круглой связки печени.

Расширенные оперативные вмешательства в объеме R0 выполнены у 17

пациентов, R1 (микроскопический край) у 3 больных. Положительный край по

плановому морфологическому исследованию получен у пациентов с фибромо-

десмоидами.

Осложнения диагностированы у 2 (10%) пациентов у одного инфицирование

сетки и у второго ее разрыв с формированием обширной грыжи передней

41

брюшной стенки. В обоих случаях потребовалось проведение повторных

оперативных

вмешательств

для

купирования

возникших

осложнений.

Ортопедические результаты (Enneking, MSTS), или более точнее говорить

эстетические и анатомо-функциональные оценены у всех пациентов как хорошие.

Реконструктивно-пластические операции при поражении

позвоночного столба

За период с декабря 2005 по декабрь 2014 года по поводу поражения

позвоночника хирургическое лечение выполнено 141 пациенту, из них 25 (18%)

пациентам онкохирургическое пособие выполнено в связи с солитарным

метастатическим поражением или первичным процессом. Мужчин было 10 (40%),

женщин 15 (60%). Средний возраст пациентов составил 51 год (от 27 до 64 лет).

Наиболее часто встречалось метастатическое поражение при раке молочной

железы 6 (24%), почки 6 (24%). Из первичных опухолей наиболее часто

встречались ГКО 6 (24%) больных.

Хирургические вмешательства на шейном отделе позвоночника выполнены

у 12 (48%) пациентов, на грудной у 8 (32%) и поясничном у 5 (20%). Операции у

22 (88%) больных выполнены в объеме корпорэктомии и у 3 (12%) –

вертеброэктомии

с

различными

вариантами

стабилизации.

Для

замещенияудаленных позвонков у 2 (8%) применена аллокость, сетчатый

титановый протез «MASH» использован у 8 (32%) больных и телескопическая

система эндопротезирования у 15 (60%) пациентов. Спондилодез пластинами

применен у 15 (60%) больных, комбинированная стабилизация (титановые винты

и пластины) у 10 (40%) пациентов.

Осложнений во время операции. В послеоперационном периоде у двух

(8%) пациентов диагностировано осложнение в виде ликворреи. В первом случае

оно купировано после установки люмбального дренажа. У второй пациентки

потребовалось проведение нескольких оперативных вмешательств. После чего

явления ликворреи так же были купированы.

42

Улучшение неврологического статуса после хирургического лечения из 8

пациентов наступило

у 7 (87,5%) пациентов, не изменился неврологический

дефицит у 1(12,5%) больного. Ухудшение неврологической симптоматики

отмечено не было. Улучшение качества жизни после лечения наступило у

20(80%) больных, ухудшение не было, у 5 (20%) пациентов качество жизни

осталось прежним. Уменьшение болевого синдрома после хирургического

лечения было отмечено у 21(86%) больных, усиление болей отмечено не было, не

изменилась интенсивность болевого синдрома у 4(16%) больных.

Средний срок наблюдения за пациентами составил 16 месяцев (от 6 до 54).

В процессе наблюдения 10 пациентов умерло от прогрессирования основного

заболевания в сроки от 6 до 24 мес.

Онкологические результаты хирургического и комбинированного лечения

опухолей костей и мягких тканей с использованием реконструктивно-

пластического этапа

В настоящее исследование включено 660 больных, которым в период с

декабря 2005 по декабрь 2014 года выполнялись реконструктивно-пластические

операции по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата. По поводу

опухолей верхней конечности и плечевого пояса оперировано 138 больных,

нижней конечности – 439 пациентов, таза – 18 больных, грудной стенки – 20

больных, брюшной стенки – 20, позвоночника – 25 пациентов.

При длительности наблюдения от 3 до 108 месяцев показатели общей 3-

летней и 5-летней выживаемости составили 91% и 85%, соответственно. Медиана

общей выживаемости не была достигнута (рис. 4).

43

Рис. 4.

Мы посчитали необходимым проанализировать общую и безрецидивную

выживаемость больных в зависимости от характера процесса. Первую группу

составили больные с первичными опухолями костей и мягких тканей, вторую

группу – пациенты, оперированных по поводу локальных рецидивов после ранее

проведенного хирургического или комбинированного лечения. В третью группу

вошли

больные

с

солитарным

метастатическим

поражением

костей

большинстве случаев метастазы рака почки (n=77) или рака молочной железы

(n=88).

При анализе общей выживаемости различия между группами оказались

недостоверными, однако полученное значение р=0,08 (лонгранговый критерий

Mantel-Cox) указывает на тенденцию к статистическому различию в пользу

лучшей выживаемости больных при лечении первичных опухолей костей и

мягких тканей в сравнении с местными рецидивами и солитарными метастазами

(рис. 5).

44

Рис. 5.

Таким

образом,

результаты

настоящего

исследования

позволили

существенно расширить показания к органосохранным операциям у пациентов с

первичными опухолями опорно-двигательного аппарата, локальными рецидивами

и солитарным метастатическим поражением костей за счет разработки новых

вариантов реконструктивно-пластических операций со снижением частоты

осложнений и существенным улучшением функциональных исходов. Достигнуты

высокие показатели общей и безрецидивной выживаемости для различных

гистологических вариантов злокачественных новообразований, что позволяет

рекомендовать изученные варианты органосохранных операций к внедрению в

практическое здравоохранение.

ВЫВОДЫ

1. Выполнение реконструктивно-пластических органосохранных операций

возможно практически при любой локализации злокачественных

новообразований опорно-двигательного аппарата и обеспечивает не

только качество жизни больных, но и достаточно высокие показатели

45

выживаемости. При анализе онкологических результатов лечения 660

больных показатели 3-х и 5-летней общей выживаемости составили

91% и 85%, соответственно.

2. Обратное эндопротезирование плечевого сустава с предложенной новой

модификацией

хирургического

доступа

позволяет

добиться

принципиального

улучшения

функциональных

результатов

с

увеличением показателя функции оперированной конечности по шкале

MSTS до 87% в сравнении с 56% при использовании анатомического

эндопротеза и традиционной хирургической техники (р0,05).

3. Разработанная методика использования перемещенного лоскута из

поверхностного сгибателя пальцев (m. flexor carpi radialis) в качестве

дополнительного пластического материала при проведении тотального

эндопротезирования

локтевого

сустава

позволяет

предотвратить

формирование кожного пролежня области Olecranon.

4. Проведение реконструктивно-пластических операций онкологически

обосновано не только при радикальном лечении первичных опухолей

опорно-двигательного аппарата, но и при солитарном метастатическом

его поражении, в частности метастазами рака почки, поскольку наряду с

улучшением качества жизни пациентов могут быть достигнуты высокие

показатели 3-х и 5-летней выживаемости (91% и 73%, соответственно).

5. Широкое использование локальных ротационных лоскутов на осевом

кровоснабжении, в частности, при онкологическом эндопротезировании

тазобедренного, плечевого и коленного суставов, позволяет расширить

показания к проведению органосохранных операций и увеличить долю

таких

вмешательств

на

6-8%.

Применение

технологии

микрохирургической аутотрансплантации пострезекционных дефектов

показано ограниченному числу пациентов (10-13%) в связи с высокой

частотой осложнений, затратностью лечения и значительными сроками

реабилитации.

6. Предложенный способ реконструкции дефекта вертлужной впадины

46

позволил увеличить количество органосохранных операцией на 25% без

расширения

объема

хирургического

вмешательства

до

эндопротезирования вертлужной впадины.

7. Разработка и внедрение нового варианта хирургической профилактики

осложнений

подвздошно-пахово-бедренной

лимфаденэктомии

обеспечили сокращение частоты

лимфореи до 16%, длительности

лимфореи

в

среднем

до

14

дней

и

процента

формирования

послеоперационных грыж до 3,2%.

8. Комбинация

эндопротезирования

тазобедренного

сустава

с

предлагаемым способом реконструкции мягких тканей увеличивает

группу пациентов, у которых возможно органосохранное лечение с

сохранением

конечности,

на

5,6%

без

снижения

радикализма

хирургического этапа.

9. Протяженные пострезекционные дефекты брюшной и грудной стенки

(более 200 см2), помимо пластики области операции аутотканями,

требуют

обязательного

применения

этапа

реконструкции

с

использованием широкого спектра биосинтетических материалов.

10. Оптимальным вариантом реконструкции при первичном опухолевом

поражении тела позвонка является применение телескопического

эндопротеза с передней или боковой стабилизацией, при поражении

всего позвонка или сегмента дополнительно требуется использование

задней стабилизации.

11. Солитарное метастатическое поражение позвоночного столба является

показанием к проведению расширенного оперативного вмешательства в

«радикальном» варианте, т.к. улучшает качество жизни пациентов на

90%, их функциональный статус, купирует болевой синдром и клинику

неврологического дефицита, не препятствует срокам проведения

специального лечения.

47

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органосохранные

операции

с

реконструктивно-пластическим

этапом

следует рассматривать в качестве приоритетного направления в лечении

пациентов с опухолевым поражением опорно-двигательного аппарата

любой локализации.

2. При

проведении

радикальных

операции

по

поводу

опухолей,

локализующихся в проксимальном отделе плечевой кости, для замещения

костного дефекта предпочтительно применение модульного эндопротеза

обратного типа с использованием модифицированного хирургического

доступа.

3. С целью профилактики возможных инфекционных осложнений при

онкологическом протезировании локтевого сустава во всех случаях

целесообразно

применять

методику

перемещения

лоскута

из

поверхностного сгибателя пальцев в область Olecranon.

4. Солитарное метастатическое поражение опорно-двигательного аппарата

(рак почки, рак молочной железы и т.д.) следует считать прямым

показанием к проведению радикальной en-blok резекции с реконструкцией

дефекта.

5. При опухолевом поражении области вертлужной впадины в качестве

альтернативы

мегапротезированию

следует

рассмотреть

вариант

радикальной резекции с реконструкцией биосинтетической фасцией и

«якорными» держателями, что позволяет сохранить собственный сустав.

6. При

проведении

пахово-бедренно-подвздошно-обтураторной

лимфадиссекции по поводу любых новообразований этой локализации

рекомендуется применение метода хирургической профилактики лимфореи

и послеоперационных грыж.

7. Пострезекционные дефекты туловища рекомендуется восстанавливать

путем комбинации синтетических материалов (проленовая, никелид-

48

титановая сетки, сосудистые протезы, консервированная твердая мозговая

оболочка) и аутотканей.

8. С целью сокращения времени операции и адекватного проекционного

восстановления дефекта после корпор- и вертеброэктомии рекомендуется

использование телескопического титанового эндопротеза.

9. Адекватное органосохранное лечение пациентов с опухолевым поражением

опорно-двигательного аппарата требует особой подготовки медицинского

персонала и должно проводиться в высокоспециализованных медицинских

учреждениях, обладающих необходимой материально-технической базой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Карпенко В.Ю. Способ замещения дефицита мягких тканей при эндопротезировании

локтевого

сустава.

/

В.В.Тепляков,

Д.С.Агзамов,

В.Ю.Карпенко,

А.В.Бухаров,

А.В.Бондарев А.В.// V съезд онкологов и радиологов стран СНГ. Ташкент 2008 стр.

2. Карпенко В.Ю. Злокачественные опухоли костей./ В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко,

А.А.Буланов, А.В.Бухаров, В.А.Державин //Онкология. Клинические рекомендации. 2-е

издание, исправленное и дополненное Москва. Издательская группа ГЕОТАР-Медиа.

2009г. стр. 810-828

3. Карпенко В.Ю. Хирургическое лечение опухолей грудной стенки и пояса верхних

конечностей. / В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко, Г.А.Франк, В.А. Державин, А.В.Бондарев,

А.В.Бухаров //Материалы VII съезда онкологов России. Москва 2009. ТомII, стр.139-140

4. Карпенко В.Ю. Наш опыт хирургического лечения опухолей позвоночника. /

В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко //Материалы VII съезда онкологов России. Москва 2009.

ТомII, стр. 139

5. Карпенко В.Ю. Хирургические аспекты лечения новообразований костей таза. /

В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко, А.А.Буланов //Материалы VII съезда онкологов России.

Москва 2009. ТомII, стр.140

6. Карпенко В.Ю. Наш опыт эндопротезирования длинных костей и суставов в онкологии./

В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко, А.В.Бухаров// Материалы VII съезда онкологов России.

Москва 2009. ТомII, стр.141

7. Карпенко В.Ю. Сегментарные резекции длинных костей с эндопротезированием

крупных суставов у больных с опухолевым поражением костей. / В.В.Тепляков,

В.Ю.Карпенко, А.В.Бухаров,

В.А. Державин // М.:ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена

Росмедтехнологий. 2009-илл.-24 стр.

8. Карпенко В.Ю. Биоматериал для замещения дефектов костной ткани./ В.В.Тепляков,

Г.А.Франк, В.Ю.Карпенко //

Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран

СНГ 1-4 октября 2010 г. Душанбе стр.353

9. Карпенко В.Ю. Хирургическое лечение больных с опухолями костей таза. /

В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко, А.В.Бухаров, В.А. Державин //

Материалы

VI

съезда онкологов и радиологов стран СНГ 1-4 октября 2010 г. Душанбе стр.224

49

10. Карпенко В.Ю. Эндопротезирование длинных костей и суставов при дефиците мягких

тканей. / В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко, А.В.Бухаров,

А.М.Шаталов, В.А. Державин

//ВЕСТНИК Московского онкологического общества. Апрель 2011 г. стр. 5-6.

11. Карпенко В.Ю. Хирургическое лечение пациентов с опухолями тазового кольца. /

В.В.Тепляков, В.И.Чиссов, Г.А.Франк, Н.А.Осипова, В.Ю.Карпенко // Российский

онкологический журнал №3, 2011. стр.15-21

12. Карпенко В.Ю. Скелет кораллов семейства Acropora в качестве материала для

замещения костных дефектов у больных с доброкачественными опухолями костей

(экспериментально-клиническое исследование). / В.В.Тепляков, И.В.Мысливцев,

А.В.Бухаров, Н.С.Сергеева, В.Ю.Карпенко //Российский онкологический журнал

№3, 2011. стр.32-35

13. Карпенко В.Ю. Реконструктивно-пластическая хирургия в онкологической ортопедии. /

В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко, А.В.Бухаров, В.А.Державин // Тезисы второго китайско-

российского конгресса

«Травматология-ортопедия и восстановительная медицина

третьего тысячелетия» 22-26 мая 2011 г.. стр.100-102

14. Карпенко В.Ю. Роль и место реконструктивно-пластической хирургии в лечении

пациентов с опухолевым поражением опорно-двигательного аппарата. / В.В.Тепляков,

В.Ю.Карпенко, А.В.Бухаров,

В.А.Державин //Сборник материалов «Пластическая

хирургия» Национальный конгресс. Москва 8-10 июня 2011. стр.55-56

15. Карпенко В.Ю. Хирургическое лечение пациентов с опухолями верхних отделов

грудной стенки.

/ В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко, В.А.Державин // Саркомы

костей, мягких тканей, опухоли кожи №1, 2011, стр.18-27

16. Карпенко В.Ю. Реконструктивно-пластическая хирургия в онкоортопедии. /

В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко, А.В.Бухаров //Российский онкологический журнал

№6. 2011, стр.4-10

17. Карпенко В.Ю. Ошибки в диагностике и лечении сарком мягких тканей. /

В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко, А.В.Бухаров, Е.С.Яковлева

//Саркомы костей,

мягких тканей, опухоли кожи №1, 2012, стр. 29-35

18. Карпенко

В.Ю.

Реконструктивные

операции

при

лечении

пациентов

со

злокачественными опухолями тазового кольца. / В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко,

В.А.Державин, Г.А.Франк // Саркомы костей, мягких тканей, опухоли кожи №3,

2012, стр. 16-27

19. Карпенко В.Ю. Тактика хирургического лечения компрессии спинного мозга при

метастатическом поражении шейного отдела позвоночника у больной лимфомой

Ходжкина. / В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко, В.А.Державин, А.В.Бухаров // Ж.

«Гематология и трансфузиология». 2012, Т. 57, № 4, С. 35-37.

20. Карпенко В.Ю. Реконструктивно-пластическая хирургия в лечении пациентов с

опухолевым

поражением

опд.

/

В.В.Тепляков,

В.Ю.Карпенко,

В.А.Державин,

А.В.Бухаров // В сборнике тезисов «VII съезд онкологов стран СНГ, Астана, Республика

Казахстан, 5-7 сентября 2012г.», стр. 256, № 541

21. Карпенко

В.Ю.

Микрохирургическая

реконструкция

предплечья

в

комбинированном лечении больной рецидивирующей саркомой мягких тканей./

В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко, О.А.Анурова //

Онкохирургия V.5 1/2013 стр.

38-42

22. Карпенко В.Ю. Хирургическое лечение эктраабдоминальных десмоидных фибром./

В.В.Тепляков, Ю.Ю.Сундуй, В.Ю.Карпенко, В.А.Державин // Вопросы онкологии

Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов 11-13 сентября 2013 г. Приложение к

№3-2013 том.59 (том 1) ISSN 0507-3758 стр.980 Н35.В 3-х томах. СПб:2013,Т.II. -392 с.

23. Карпенко В.Ю. Возможности спиральной КТ с внутривенным контрастным усилением и

МРТ в оценке состояния артерий и вен для планирования сосудистого этапа операции

при удалении опухолей опорно-двигательной системы. / С.В.Епифанова, В.В.Тепляков,

Н.С.Рубцова, В.Ю.Карпенко, В.А.Державин //Вопросы онкологии Материалы VIII

50

Всероссийского съезда онкологов 11-13 сентября 2013 г. Приложение к №3-2013 том.59

(том 1) ISSN 0507-3758 стр.1945 Н35.В 3-х томах. СПб:2013,Т.II. - 392 с.

24. Карпенко В.Ю. Хирургическое лечение экстраабдоминальных десмоидных фибром

с резекцией костных структур. / В.И.Чиссов, В.В.Тепляков, С.Л.Дарьялова,

В.Ю.Карпенко // Саркомы костей, мягких тканей, опухоли кожи №3, 2013, стр. 17-

25

25. Карпенко В.Ю. Эндопротезирование при опухолевом поражении костей. /

В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко, Г.А.Франк // Российский онкологический журнал.

№ 5. 2009. Москва. Изд. «Медицина». Стр.11-15

26. Карпенко В.Ю. Хирургическое лечение пациентов с саркомами мягких тканей. /

В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко, В.А.Державин, А.В.Бондарев // Материалы VI научно-

практической конференции Модниковские чтения 22-23.10.2009. смтр.99-102

27. Карпенко В.Ю. Исследование коралла семейства Acropora в качестве материала для

замещения костных дефектов у больных с доброкачественными процессами костей

(клиническое

исследование).

/

И.В.Мысливцев,

В.В.Тепляков,

В.Ю.Карпенко,

А.В.Бухаров //

Материалы VII съезда онкологов России. Москва 2009. ТомII,

стр.134

28. Карпенко В.Ю.

Наш опыт хирургического лечения опухолей позвоночника. /

В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко // Материалы VII съезда онкологов России. Москва 2009.

ТомII, стр.139

29. Карпенко В.Ю.

Хирургическое лечение опухолей грудной стенки и пояса верхних

конечностей. / В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко, Г.А.Франк // Материалы VII съезда

онкологов России. Москва 2009. ТомII, стр.139-140

30. Карпенко В.Ю.

Хирургические аспекты лечения новообразований костей таза. /

В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко, А.А.Буланов // Материалы VII съезда онкологов России.

Москва 2009. ТомII, стр.140

31. Карпенко В.Ю. Наш опыт эндопротезирования длинных костей и суставов в онкологии.

/ В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко, А.В.Бухаров // Материалы VII съезда онкологов

России. Москва 2009. ТомII, стр.141

32. Карпенко

В.Ю.

Реконструктивно-пластические

операции

у

больных

со

злокачественными опухолями костей, мягких тканей и кожи. / В.В.Тепляков,

И.В.Решетов, В.Ю.Карпенко // Российский онкологический журнал. № 4. 2009.

Москва. Изд. «Медицина». Стр.26-33

33. Карпенко В.Ю.

Хирургический метод, как этап комбинированного лечения

десмоидных фибром. / С.Л.Дарьялова, Г.А.Франк, В.Ю.Карпенко // Журнал

«Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи». – 2010. №4. – С. 34-39

34. Карпенко В.Ю. Хирургическое лечение пациентов с опухолями тазового кольца. /

В.В.Тепляков,

В.И.Чиссова,

Н.А.Осипова,

В.Ю.Карпенко

//

Российский

онкологический журнал №3, 2011. стр.15-21

35. Карпенко В.Ю. Скелет кораллов семейства Acropora в качестве материала для

замещения костных дефектов у больных с доброкачественными опухолями костей

(экспериментально-клиническое

исследование.

Российский

онкологический

журнал №3, 2011. стр.32-35

36. Карпенко В.Ю. Хирургическое лечение пациентов с опухолями верхних отделов

грудной стенки. / В.В.Тепляков, И.В.Мысливцев, В.Ю.Карпенко, А.В.Бухаров //

Саркомы костей, мягких тканей, опухоли кожи №1, 2011, стр.18-27

37. Карпенко В.Ю. Эндопротезирование длинных костей и суставов при дефиците

мягких тканей. / В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко, А.М.Шаталов // Саркомы

костей,

мягких тканей, опухоли кожи №3, 2011, стр. 16-23

38. Карпенко В.Ю. Реконструктивно-пластическая хирургия в онкоортопедии. /

В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко, А.В.Бухаров // Российский онкологический журнал

№6.2011, стр.4-10

51

39. Карпенко

В.Ю.

Реконструктивные

операции

при

лечении

пациентов

со

злокачественными опухолями тазового кольца. / В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко,

В.А.Державин // Саркомы костей, мягких тканей, опухоли кожи №3, 2012, стр. 16-27

40. Карпенко

В.Ю.

Микрохирургическая

реконструкция

предплечья

в

комбинированном лечении больной рецидивирующей саркомой мягких тканей. /

В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко, О.А.Анурова // Онкохирургия V.5 1/2013 стр. 38-42

41. Карпенко В.Ю. Хирургическое лечение экстраабдоминальных десмоидных фибром

с резекцией костных структур. /

В.И.Чиссов, В.В.Тепляков, С.Л.Дарьялова,

В.Ю.Карпенко// Саркомы костей, мягких тканей, опухоли кожи №3, 2013, стр. 17-25

42. Карпенко В.Ю. Ранние результаты реверсивного эндопротезирования плечевого

сустава

при

опухолевом

поражении

плечевой

кости.

/

В.Ю.Карпенко,

В.А.Державин, А.В.Бухаров, Т.В.Данилова, М.С.Андреев // Вестник травматологии

и ортопедии им. Н.Н. Приорова, №2, 2015, стр. 25-30

43. Карпенко В.Ю.

Хирургическое лечение пациентов со злокачественными опухолями

тазового кольца. / В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко, В.А.Державин, А.В.Бухаров// Пособие

для врачей. Москва 2015г.

44. Карпенко В.Ю. Реконструктивно-пластические оперативные вмешательства у

пациентов с опухолевым поражением шейного отдела позвоночника. /Карпенко

В.Ю., В.В.Тепляков, В.А.Державин, А.В.Бухаров// Head s Neck. Голова и шея. №1,

2015г. Стр. 5-9

45. Карпенко В.Ю.

Патент 2329769 Российская Федерация, МПК А61В

Способ

замещения дефицита мягких тканей при эндопротезировании локтевого сустава. /

В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко, Д.С.Агзамов;

заявитель и патентообладатель:

Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский

онкологический

институт

им.

П.А.

Герцена

Федерального

агентства

по

высокотехнологичной помощи РФ» (RU)

46. Карпенко В.Ю.

Патент 2395239 Российская Федерация, МПК А61В. Способ

эндопротезирования

тазобедренного

сустава./

В.В.Тепляков,

В.Ю.Карпенко,

А.М.Шаталов; заявитель и патентообладатель:

Федеральное государственное

учреждение «Московский научно-исследовательский онкологический институт им.

П.А. Герцена Федерального агентства по высокотехнологичной помощи РФ» (RU)

47. Карпенко В.Ю. Патент 2422109 Российская Федерация, МПК А61В.

Способ

реконструкции дефекта вертлужной впадины. /В.В.Тепляков, В.Ю.Карпенко,

И.М.Мысливцев; заявитель и патентообладатель: Федеральное государственное

учреждение «Московский научно-исследовательский онкологический институт им.

П.А. Герцена Федерального агентства по высокотехнологичной помощи РФ» (RU)



Похожие работы:

«КОЗЛОВ Константин Вадимович ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, НАБЛЮДЕНИЕ И ЭКСПЕРТИЗА В ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 14.01.09 инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учѐной степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования Военномедицинская академия имени С. М. Кирова МО РФ Научный...»

«Николаева Екатерина Владимировна ОЦЕНКА ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ C ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Специальность 14.01.22 — Ревматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва — 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении Научно-исследовательский институт ревматологии имени В. А. Насоновой. Научный руководитель: кандидат медицинских наук...»

«ПЕРЕДЕЛЬСКИЙ Евгений Владимирович ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА 14.01.09 – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования Военномедицинская академия имени С. М. Кирова МО РФ Научный консультант: доктор медицинских наук...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.