авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

БАУТИН

Андрей Евгеньевич

ПРОФИЛАКТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО

РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ

НА СЕРДЦЕ И АОРТЕ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2015

и ДПО

Еременко

Александр Анатольевич - доктор медицинских наук профессор,

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный

центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», заведующий отделением

реанимации и интенсивной терапии II (кардиореанимации)

Курапеев Илья Семенович - доктор медицинских наук профессор, Государственное

бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова»,

профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-

исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.

Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 19 » января 2016 г. в « 13 » часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.215.002.07 на базе

Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения

высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.

Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург,

ул. акад. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на

сайте http://vmeda.org Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан «___»___________ 2015 г.

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Северо-

Западный федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук профессор

Полушин Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты:

Александрович Юрий Станиславович - доктор медицинских наук профессор

Государственное

бюджетное

образовательное

учреждение

высшего

профессионального

образования

«Санкт-Петербургский

государственный

педиатрический

медицинский

университет»,

проректор

по

учебной

работе,

заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Б.Н. Богомолов

1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Хирургические методы сохраняют

ведущие позиции в лечении заболеваний сердечно–сосудистой системы даже в

условиях сегодняшних впечатляющих успехов в профилактике и консерватив-

ной терапии. Это обусловлено высокой клинической эффективностью совре-

менных операций на сердце и аорте, безальтернативностью хирургических под-

ходов при ряде нозологических форм, жизнеспасающим характером вмеша-

тельств в ургентных ситуациях. Постоянное совершенствование хирургической

техники, методик искусственного кровообращения (ИК), защиты миокарда и

анестезиологического обеспечения привело как к снижению летальности, так и

к появлению возможности выполнения операций лицам пожилого и старческо-

го возраста, пациентам с выраженной сопутствующей патологией и больным с

крайне тяжелыми поражениями сердца. На фоне подобных успехов не может не

волновать тот факт, что проблема периоперационных нарушений функций си-

стемы дыхания остается не менее актуальной, чем в конце прошлого века. Так,

в структуре ранних осложнений после вмешательств на сердце и аорте на долю

острой дыхательной недостаточности (ОДН) приходится 5 - 12% (Apostolakis E.

et al., 2010; Stephens R. et al., 2013).

Наиболее тяжелая форма ОДН – острый респираторный дистресс-

синдром (ОРДС) развивается после 0,5 - 2,5% операций на сердце (Milot J. et

al., 2001; Stephens R. et al., 2013; Kogan A. et al., 2014). Данные о летальности

при ОРДС после вмешпательств на сердце и аорте разноречивы и находятся в

пределах 22 - 70%. Помимо выраженного влияния на прогноз, развитие ОРДС

требует применения высокотехнологичных методов помощи и неизбежно уве-

личивает сроки пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре, что значимо по-

вышает затраты на лечение (Stephens R. et al., 2013). Указанные обстоятельства

требуют продолжения поиска эффективных фармакологических и респиратор-

ных методов интенсивной терапии этого осложнения.

Обязательным условием разработки фармакологических методов интен-

сивной терапии ОРДС должен быть учет специфики повреждения легких при

операциях на сердце и аорте. В экспериментальных работах было показано, что

свойственные для ИК системная воспалительная реакция (СВР) и реперфузи-

онный синдром способствуют повреждению альвеолокапиллярной мембраны с

последующим выходом в альвеолярное пространство белков плазмы, инакти-

вацией сурфактанта и повреждением альвеолоцитов II типа (Laffey J.G. et al.,

2002; Friedrich B. et al., 2005; Apostolakis E. et al., 2010). Необходимо отметить,

что в клинических условиях интраоперационные изменения проницаемости

альвеолокапиллярной мембраны изучены недостаточно. Кроме того, к настоя-

щему времени не сформировалось четких представлений о роли повреждения

2

комплекса сурфактанта в патогенезе послеоперационного ОРДС. Указанные

обстоятельства сдерживают применение у пациентов кардиохирургического

профиля препаратов сурфактанта в комплексной терапии послеоперационного

повреждения легких.

Среди вмешательств с высоким риском развития ОРДС особое положение

занимают реконструктивные операции на нисходящем отделе грудной аорты,

при которых частота ОДН достигает 16 - 30% (Белов Ю.В. и соавт., 2013; Etz C.

et al., 2007). Указанное обстоятельство диктует необходимость поиска способов

профилактики повреждений легких при подобных вмешательствах. Получен-

ные в экспериментальных исследованиях данные о последствиях перенесенных

легкими ишемии и реперфузии (Permpikul C. et al., 2002; Sivrikoz M. et al., 2002;

Ohsumi A. et al., 2013) позволяют предположить эффективность профилактиче-

ского применения препарата сурфактанта при операциях на нисходящем отделе

грудной аорты. Однако клинического подтверждения эта гипотеза пока не по-

лучила.

Особенности ОРДС после вмешательств на сердце и аорте не ограничи-

ваются специфичностью патогенетических механизмов. Характер основной па-

тологии, прежде всего высокая распространенность сердечной недостаточно-

сти, не позволяет шаблонно использовать у этих пациентов респираторные ме-

тоды лечения ОРДС, зарекомендовавшие себя при терапии этой формы пора-

жения легких другой этиологии. В настоящее время недостаточно обоснованы

особенности применения у пациентов кардиохирургического профиля концеп-

ции «открытого легкого», что в первую очередь связано с неблагоприятным

влиянием маневра мобилизации альвеол (ММА) на гемодинамику. Остается от-

крытым вопрос выбора эффективной и безопасной для кардиохирургических

пациентов методики ММА и возможности применения этого респираторного

подхода при систолической дисфункции левого желудочка. Решение указанных

задач требует углубленного комплексного исследования влияния ММА на ге-

модинамику с привлечением манометрических и эхокардиографических мето-

дов.

Комбинация фармакологического и респираторного методов интенсивной

терапии ОРДС, реализованная в технологии сочетанного применения ММА и

сурфактант-терапии, показала свою эффективность при ОРДС различной этио-

логии (Власенко А.В. и соавт., 2008; Мороз В.В и соавт., 2014), однако до сих

пор в полной мере не решена задача ее адаптации к особенностям послеопера-

ционного периода кардиохирургических вмешательств.

Таким образом, поиск эффективных методов профилактики и интенсив-

ной терапии ОРДС после вмешательств на сердце и аорте остается актуальным

ввиду высокой клинической значимости этого осложнения. В свою очередь,

особенности указанной группы пациентов требуют уточнения ряда вопросов

3

патогенеза ОРДС и безопасности и эффективности предлагаемых методов ле-

чения.

Степень разработанности проблемы. В международной библиографи-

ческой базе PubMed указывается на 189 работ, опубликованных в период 1994 -

2014 гг. и посвященных проблеме ОРДС после вмешательств на сердце и аорте.

В отечественной библиографической базе «Российский индекс научного цити-

рования» содержатся данные о 24 работах на эту тему, изданных в России в тот

же период. Несмотря на то, что ежегодное число зарубежных и российских

публикаций не снижается, назвать проблему профилактики и интенсивной те-

рапии ОРДС после операций на сердце и аорте окончательно разработанной

нельзя.

Изучение послеоперационного ОРДС затрудняется относительно невысо-

кой частотой развития синдрома и сохраняющимися разночтениями в трактовке

диагностических критериев. Как указывалось выше, данные о риске развития

отличаются более чем в пять раз (Apostolakis E. et al., 2010; Kogan A. et al.,

2014), до сих пор не проведено исследований ОРДС у кардиохирургических

пациентов, соответствующих рекомендациям Согласительной комиссии по

определению ОРДС (Берлинское определение (2012)). С этими же обстоятель-

ствами связаны и противоречивые данные о летальности при повреждениях

легких во время операций на сердце и аорте. Несогласованность мнений о рас-

пространенности и смертности при ОРДС после операций на сердце и аорте

отчасти связана с тем, что исследования выполнялись в выборках, не превы-

шающих несколько тысяч пациентов. Необходимо отметить, что в России дан-

ные о частоте развития ОРДС после кардиохирургических вмешательств полу-

чены лишь в выборках, состоящих из нескольких сотен пациентов (Еременко

А.А. и соавт., 2005; Лобачева Г.В. и соавт., 2005; Козлов И.А. и соавт., 2008).

Изучение механизмов и последствий нарушений системы легочного сур-

фактанта при ИК преимущественно имело экспериментальный характер, что в

значительной мере препятствовало клиническому применению сурфактант-

терапии после операций на сердце и аорте. Круг подобных исследований доста-

точно ограничен (Рыбка М.М., 2008; Satoh D. et al., 1998; Cai J. 2011). Учитывая

то, что авторами применялись различные препараты и способы их доставки, в

настоящее время нельзя говорить о сформировавшемся представлении о мето-

дике сурфактант-терапии ОРДС у кардиохирургических пациентов.

Подходы респираторной терапии, показавшие свою эффективность при

лечении ОРДС различной этиологии, активно применяются у пациентов кар-

диохирургического профиля. В то же время ряд респираторных методик требу-

ет модификации для использования после кардиохирургических вмешательств,

ввиду особенностей течения послеоперационного периода. Так, открытым

остается вопрос выбора наиболее безопасного для пациентов кардиохирургиче-

4

ского профиля метода ММА. Этому посвящено лишь несколько исследований,

которые свидетельствуют о риске развития артериальной гипотонии во время

маневра мобилизации составляющем от 20% до 50% (Еременко А.А. и соавт.,

2006; Nielsen J. et al., 2007). Точные причины гемодинамических сдвигов при

выполнении ММА в клинических условиях изучены недостаточно, в частности,

нет данных о возможности применения этой методики у пациентов с систоли-

ческой дисфункцией левого желудочка.

Мало разработаны клинические аспекты сочетанного применения сур-

фактант-терапии и ММА у пациентов кардиохирургического профиля. Указан-

ная методика продемонстрировала свою эффективность при ОРДС различной

этиологии (Власенко А.В. и соавт., 2007; Мороз В.В. и соавт., 2014), однако

лишь один вариант ее реализации был изучен в послеоперационном периоде

вмешательств на сердце (Рыбка М. М., 2008).

Цель исследования. Повысить эффективность фармакологической и ре-

спираторной терапии острого респираторного дистресс-синдрома после хирур-

гических вмешательств на сердце и аорте, а также разработать методы профи-

лактики этой формы послеоперационной дыхательной недостаточности, осно-

вываясь на результатах изучения особенностей ее патогенеза и клинического

течения.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту развития острого респираторного дистресс-синдрома в

послеоперационном периоде хирургических вмешательств на сердце и

аорте, а также долю этого патологического состояния в структуре причин

послеоперационной острой дыхательной недостаточности с анализом ди-

намики этих показателей за десятилетний период.

2. Исследовать изменения проницаемости альвеолокапиллярной мембраны

и состояние комплекса легочного сурфактанта при неосложненном тече-

нии раннего послеоперационного периода и в случаях развития острого

респираторного дистресс-синдрома.

3. Разработать и оценить эффективность методики профилактического при-

менения препарата сурфактанта при хирургических вмешательствах на

сердце и аорте, для которых характерен высокий риск развития острого

респираторного дистресс-синдрома в послеоперационном периоде.

4. Усовершенствовать фармакологическую терапию острого респираторно-

го дистресс-синдрома путем применения препарата сурфактанта. Разра-

ботать методику сурфактант-терапии этой формы дыхательной недоста-

точности в послеоперационном периоде вмешательств на сердце и аорте,

оценить ее эффективность.

5

5. Усовершенствовать респираторную терапию послеоперационного остро-

го респираторного дистресс-синдрома путем применения модифициро-

ванной методики маневра мобилизации альвеол. На основе комплексного

изучения гемодинамики повысить безопасность маневра мобилизации

альвеол и оценить возможность его использования у пациентов с систо-

лической дисфункцией левого желудочка.

6. Разработать технологию сочетанного применения сурфактант-терапии и

маневра мобилизации альвеол при лечении острого респираторного дис-

тресс-синдрома в послеоперационном периоде хирургических вмеша-

тельств на сердце и аорте, оценить ее эффективность.

7. Изучить возможности использования неинвазивной вентиляции легких

как компонента респираторной терапии острого респираторного дис-

тресс-синдрома в послеоперационном периоде хирургических вмеша-

тельств на сердце и аорте.

Научная новизна исследования. Впервые на материале более двенадца-

ти тысяч хирургических вмешательств на сердце и аорте, проведенных за деся-

тилетие, проанализирована частота развития ОРДС в послеоперационном пери-

оде, а также доля этого патологического состояния в общей структуре причин

ОДН. Впервые подобный анализ выполнен с учетом современных изменений,

внесенных в определение и классификацию ОРДС Согласительной комиссией

по выработке определения ОРДС (Берлинское определение ОРДС (2012)).

На основании впервые проведенного анализа изменений состава брон-

хоальвеолярной жидкости в пробах, полученных до и после операций на сердце

и аорте, показано, что ИК приводит к повышению содержания в бронхоальвео-

лярной жидкости общего белка и альбумина – субстратов, повреждающих ком-

плекс легочного сурфактанта. В настоящем исследовании в клинических усло-

виях получены неизвестные ранее данные о составе проб бронхоальвеолярной

жидкости, последовательно извлеченных до развития ОРДС, а затем на фоне

развернутой картины синдрома. Показано как значительное увеличение внут-

риальвеолярного содержания факторов, повреждающих комплекс сурфактанта,

так и вторичный дефицит эндогенного сурфактанта.

Обоснована и разработана оригинальная методика профилактического

использования препарата сурфактанта при реконструктивных вмешательствах

на нисходящем отеле грудной аорты, доказана ее эффективность.

На основе комплексного изучения гемодинамики с помощью инвазивных

методов и эхокардиографии впервые обоснована возможность выполнения

ММА у пациентов кардиохирургического профиля с систолической дисфунк-

цией левого желудочка.

Разработана новая технология сочетанного применения эндобронхиаль-

ного введения препарата сурфактанта и модифицированной методики ММА

6

для лечения ОРДС в послеоперационном периоде вмешательств на сердце и

аорте. Доказана клиническая эффективность данной технологии.

Впервые при лечении ОРДС после операций на сердце и аорте продемон-

стрирована целесообразность включения в тактику респираторной терапии не-

инвазивной вентиляции легких (НВЛ) на этапе перехода от управляемого ды-

хания к самостоятельному.

Теоретическая и практическая значимость работы. Работа посвящена

поиску направлений повышения эффективности фармакологической и респира-

торной терапии ОРДС после вмешательств на сердце и аорте, а также разработ-

ке методов профилактики этого осложнения. Значимость исследования опреде-

ляется как теоретическим обоснованием предлагаемых подходов, так и дока-

занной клинической эффективностью разработанных методик.

Выполненный анализ частоты развития ОРДС и доли этого состояния в

общей структуре причин ОДН после операций на сердце и аорте имеет весомое

теоретическое значение, поскольку в мире в последние пятнадцать лет не было

проведено подобных исследований на выборках, превышающих десять тысяч

пациентов кардиохирургического профиля. Кроме того, это первый анализ, в

котором ОРДС после вмешательств на сердце и аорте рассматривается в соот-

ветствии с современными критериями и классификацией (Берлинское опреде-

ление ОРДС (2012)). Представляется, что полученные данные достаточно важ-

ны и для клинической практики, так как могут служить основой для сравни-

тельной оценки частоты случаев развития послеоперационного ОРДС в кон-

кретном кардиохирургическом стационаре. Кроме того, полученные результаты

о летальности при различных степенях тяжести ОРДС помогут клиницистам в

определении прогноза для пациентов.

Выполненные исследования состава проб бронхоальвеолярной жидкости,

полученных во время операций на сердце, а также в случаях ОРДС, показали

наличие факторов повреждения комплекса сурфактанта при кардиохирургиче-

ских вмешательствах и выраженное снижение содержания сурфактанта при

ОРДС. Полученные данные послужили основой для теоретического анализа,

результаты которого позволили предположить профилактическую и терапевти-

ческую эффективность препарата сурфактанта при ОРДС.

Разработанная методика профилактического использования препарата

сурфактанта позволяет решить важную клиническую задачу снижения частоты

развития ОРДС при вмешательствах с высоким риском периоперационного по-

вреждения легких. Доказано снижение частоты развития ОДН, сокращение

сроков проведения респираторной поддержки и пребывания в ОРИТ при про-

филактическом использовании препарата сурфактанта во время операций на

нисходящем отделе грудной аорты.

7

В ходе исследования были обоснованы важные практические аспекты

сурфактант-терапии ОРДС в послеоперационном периоде вмешательств на

сердце и аорте. Использование в клинической практике рекомендованной мето-

дики позволяет эффективно восстанавливать газообмен, снизить сроки прове-

дения респираторной терапии и пребывания пациентов в ОРИТ.

Важным вкладом в повышение клинической эффективности респиратор-

ной терапии ОРДС после вмешательств на сердце и аорте стала адаптация ме-

тодики ММА к особенностям пациентов кардиохирургического профиля. Прак-

тическая задача обеспечения безопасности ММА была решена на основе ком-

плексного изучения гемодинамики и теоретического обоснования разнонаправ-

ленного влияния маневра на основные детерминанты производительности

сердца.

Анализ результатов применения разработанных фармакологических и ре-

спираторных подходов к терапии ОРДС после вмешательств на сердце и аорте

стал теоретической основой для создания технологии сочетанного использова-

ния ММА и сурфактант-терапии. В клинической практике указанная техноло-

гия показала большую эффективность, чем изолированное применение респи-

раторного метода лечения.

Обязательным условием при разработке перечисленных методик была

возможность их относительно простого воспроизведения, что в перспективе

позволит рекомендовать предложенные подходы к применению в различных

кардиохирургических стационарах.

Методология и методы исследования. Выполненное исследование име-

ло комплексный характер и включало изучение эпидемиологии ОРДС после

вмешательств на сердце и аорте, описание и анализ механизмов повреждения

легких, обнаруженных в клинических условиях, разработку методов профилак-

тики, фармакологической и респираторной терапии ОРДС, а также проверку

гипотезы об их клинической эффективности.

Материалом для научной работы послужили результаты лечения пациен-

тов, прооперированных по поводу заболеваний сердца и аорты в 1998 – 2013 гг.

в двух ведущих кардиохирургических клиниках Санкт-Петербурга – ФГБУ

«СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» и в 1-й клинике хирургии (усовершенствования

врачей) им. П.А. Куприянова ВМедА им. С.М. Кирова.

Описательное исследование частоты развития ОРДС в послеоперацион-

ном периоде, особенностей клинического течения этого осложнения и исходов

было выполнено на материале 12518 вмешательств на сердце и аорте, прове-

денных в указанных клиниках за десятилетний период (2003 - 2012 гг.).

С целью выявления патогенетических механизмов повреждения легких

при вмешательствах на сердце и аорте, оценки эффективности традиционных и

новых предложенных методик респираторной и фармакологической терапии

8

ОРДС было проведено углубленное клиническое, лабораторное и инструмен-

тальное исследование 205 пациентов, из них у 117 больных был верифицирован

диагноз ОРДС.

Патогенетические механизмы повреждения альвеолокапиллярной мем-

браны и комплекса сурфактанта были изучены в ходе описательного исследо-

вания биохимического и клеточного состава проб бронхоальвеолярной жидко-

сти, полученных во время вмешательств на сердце и аорте, а также в случаях

развития послеоперационного ОРДС. Результаты этого исследования позволи-

ли разработать методы профилактики и фармакологической терапии послеопе-

рационного ОРДС, основанные на применении препарата сурфактанта.

Эффективность фармакологических методов профилактики и терапии

ОРДС была изучена на основе проспективных рандомизированных контроли-

руемых исследований и исследований с историческим контролем.

Разработка эффективных методов респираторной терапии ОРДС у паци-

ентов кардиохирургического профиля проходила в рамках реализации концеп-

ции «открытого легкого». Это требовало изучения влияния ММА на гемодина-

мику, в частности, при наличии у пациентов систолической дисфункции левого

желудочка. Данная задача была реализована в ходе описательного исследова-

ния, основанного на применении манометрии малого круга, препульмональной

термодилюции и чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ).

Логичным завершением исследования стало изучение возможности по-

вышения эффективности реализации концепции «открытого легкого» путем

комбинации фармакологического и респираторного подходов. В результате бы-

ла разработана технология сочетанного применения ММА и сурфактант-

терапии при лечении ОРДС после кардиохирургических вмешательств, ее эф-

фективность была изучена в ходе проспективного контролируемого исследова-

ния.

С целью повышения эффективности респираторной терапии ОРДС была

предложена методика снижения сроков проведения инвазивной ИВЛ путем

применения НВЛ на этапе перехода от управляемого дыхания к самостоятель-

ному. Безопасность и клиническая целесообразность данного подхода была

изучена в проспективном контролируемом исследовании.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Острый респираторный дистресс-синдром продолжает оставаться веду-

щей причиной развития острой дыхательной недостаточности в после-

операционном периоде вмешательств на сердце и аорте. Частота возник-

новения этого патологического состояния мало изменилась за последние

пять лет, формы средней и тяжелой степени течения характеризуются

высокой летальностью.

9

2. При оперативных вмешательствах на сердце в условиях искусственного

кровообращения повышается проницаемость альвеолокапиллярной мем-

браны, что приводит к увеличению содержания белков плазмы крови в

альвеолярном пространстве. В случаях послеоперационного острого ре-

спираторного дистресс-синдрома указанные нарушения более выражены

и сопровождаются повреждением комплекса легочного сурфактанта с

развитием его вторичного дефицита. Названные обстоятельства могут

рассматриваться как обоснования профилактического и лечебного при-

менения препарата сурфактанта.

3. Препарат сурфактанта при использовании в комплексной терапии после-

операционного острого респираторного дистресс-синдрома воздействует

на ведущие механизмы патогенеза данного состояния. Это позволяет до-

биться быстрого восстановления показателей газообмена, снизить сроки

проведения респираторной терапии и пребывания пациентов в ОРИТ.

При реконструктивных вмешательствах на нисходящем отделе грудной

аорты профилактическое введение препарата сурфактанта позволяет сни-

зить выраженность интраоперационного повреждения легких.

4.

Респираторная терапия острого респираторного дистресс-синдрома после

оперативных вмешательств на сердце и аорте должна соответствовать по-

ложениям концепции «открытого легкого». Методика маневра мобилиза-

ции альвеол, основанная на индивидуальном определении значений дав-

ления раскрытия и закрытия альвеол, позволяет избежать выраженных

гемодинамических сдвигов и может использоваться при систолической

дисфункции левого желудочка.

5. При лечении острого респираторного дистресс-синдрома в послеопера-

ционном периоде вмешательств на сердце и аорте концепция «открытого

легкого» наиболее эффективно реализуется на основе технологии сочета-

ния маневра мобилизации альвеол и сурфактант-терапии. В результате

более быстрого и устойчивого восстановления респираторных парамет-

ров и газообмена сокращается продолжительность респираторной под-

держки и пребывания пациентов в ОРИТ, снижается частота развития

вентилятор-ассоциированных пневмоний.

6. Снижение сроков проведения инвазивной ИВЛ путем включения в такти-

ку респираторной терапии острого респираторного дистресс-синдрома

неинвазивной вентиляции легких способствует более быстрой активиза-

ции пациентов и сокращению периода их пребывания в ОРИТ.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность ре-

зультатов проведенного исследования обусловлена достаточным объемом вы-

борки хирургических вмешательств на сердце и аорте, превышающим двена-

дцать тысяч случаев. Кроме того, достоверность определяется использованием

10

современных методов клинических, лабораторных и инструментальных иссле-

дований, а также обработкой полученных данных адекватным аппаратом стати-

стики.

Результаты проведенных исследований используются в практической де-

ятельности ОРИТ ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России,

ОАРИТ клиники 1-й кафедры хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А.

Куприянова ВМедА им. С.М. Кирова» МО РФ, отделения кардиохирургии кли-

нической больницы № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА РФ, ОАРИТ и отделе-

ния кардиохирургии СПб ГУЗ Городская больница № 40, ОАРИТ и отделения

сердечно-сосудистой хирургии СПб ГУЗ Городская Мариинская больница.

Результаты работы доложены на 7-ом Всероссийском съезде анестезиоло-

гов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), 11-ом (Санкт-Петербург, 2008),

12-ом (Москва, 2010), 13-ом (Санкт-Петербург, 2012), 14-ом (Казань, 2014)

съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов России; 7-ом (Москва,

2001), 8-ом (Москва, 2002), 9-ом (Москва, 2003), 13-ом (Москва, 2007) Всерос-

сийских съездах сердечно-сосудистых хирургов; 12th (Stockholm, 2002), 13th

(Vienna, 2003), 14th (Glasgow, 2004), 15th (Copenhagen, 2005) European respirato-

ry society annual congress; 52th International Congress of European society for car-

diovascular surgery (Istanbul, 2003); заседаниях Московского научного общества

анестезиологов-реаниматологов (2006, 2013), заседаниях Санкт-Петербургского

научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (2002, 2003,

2007), X и XII Всероссийских научно-методических конференциях с междуна-

родным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и

реаниматологии» (Геленджик, 2013, 2015).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании Проблемной

комиссии по сердечно-сосудистым заболеваниям, эндокринологии и нейронау-

кам ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ (Протокол № 25 от 25

декабря 2014 г.).

По материалам диссертации опубликовано 79 научных работ, из них 13 в

периодических изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и

науки РФ для публикации основных научных результатов диссертации на соис-

кание ученой степени доктора медицинских наук, получено 2 патента на изоб-

ретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 333 листах

машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу, описы-

вающую материалы и использованные методы исследования, пять глав соб-

ственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации,

список использованной литературы и список иллюстративного материала. Фак-

тические данные иллюстрированы 71 таблицей и 36 рисунками. Список литера-

туры включает 427 источников (63 отечественных и 364 зарубежных авторов).

11

Все материалы, представленные в диссертационном исследовании, получены,

статистически обработаны и проанализированы автором лично.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В выполненное исследование включены результаты лечения пациентов,

прооперированных по поводу заболеваний сердца и аорты в 1998 – 2013 гг. в

ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» и в 1-й клинике хирургии (усовершен-

ствования врачей) им. П.А. Куприянова ВМедА им. С.М. Кирова. Анализ ча-

стоты развития ОРДС в послеоперационном периоде, особенностей клиниче-

ского течения этого осложнения и исходов был выполнен на материале 11741

кардиохирургической операции и 777 вмешательств на аорте, проведенных в

этих клиниках за десятилетний период (2003 - 2012 гг.).

Для решения поставленных задач, касающихся изучения патогенетиче-

ских механизмов повреждения легких при вмешательствах на сердце и аорте,

разработки и оценки эффективности предложенных новых методик профилак-

тики ОРДС, а также респираторной и фармакологической терапии этого состо-

яния, было проведено углубленное клиническое, лабораторное и инструмен-

тальное исследование 205 пациентов, данные о которых представлены в Табли-

це 1. Более детальная характеристика этих клинчееских наблюдений приведена

в соответствующих разделах автореферата.

Таблица 1

Характеристика пациентов, которым было проведено углубленное

клиническое, лабораторное и инструментальное исследование (M ± σ), n = 205

Показатель

Значение

Возраст, лет

61,2 ± 10,5

Число мужчин

Выполненные оперативные вмешательства на сердце

Выполненные оперативные вмешательства на нисходящем

отделе грудной аорты

146 (71,2%)

158 (77,1%)

19 (9,3%)

Выполненные оперативные вмешательства на брюшной аорте

28 (13,7%)

Случаев ОРДС

117 (57,1%)

Диагноз ОРДС устанавливали на основании современных критериев:

острого начала, наличия двусторонних инфильтратов на рентгенограмме орга-

нов грудной клетки, снижения индекса РаО2/FiO2 менее 300 мм рт. ст., отсут-

ствия признаков левожелудочковой недостаточности или перегрузки легких

жидкостью как основных причин нарушений газообмена. Мы использовали

12

Берлинское определение ОРДС (The Berlin definition of ARDS (2012)), клиниче-

ские случаи, которые до 2012 г. рассматривались как проявления синдрома

острого повреждения легких (СОПЛ), в настоящем исследовании включены в

категорию ОРДС легкой степени (ОРДСлс). Руководствуясь клинической зна-

чимостью, в большинство проведенных в рамках диссертационной работы ис-

следований мы включали пациентов с наиболее выраженными повреждениями

легких. Так, ОРДС тяжелой степени (ОРДСтс) отмечен в 26 (22,2%) случаях,

ОРДС средней степени (ОРДСсс) - в 55 (47%), а ОРДСлс – у 36 (30,8%) пациен-

тов. Необходимо отметить, что несмотря на относительно небольшое общее

число случаев ОРДС, вошедших в исследование, нам удалось включить в ана-

лиз почти все ситуации ОРДСсс и ОРДСтс, отмеченные в двух клиниках в пе-

риод 1998 – 2013 гг.

Предложенные нами новые фармакологические и респираторные подхо-

ды включались в базовую комплексную терапию ОРДС, ключевыми направле-

ниями которой были лечение патологического процесса, лежащего в основе

развития ОРДС, обеспечение достаточной доставки кислорода к органам и тка-

ням, предупреждение повреждающего воздействия ИВЛ на легкие.

Основу комплексной интенсивной терапии ОРДС представляла респира-

торная поддержка, соответствующая принципам «безопасной ИВЛ», для прове-

дения которой использовали аппараты «Servo Ventilator 900C», «Servo

Ventilator 300» (Siemens, Германия), «Drager Evita 4», «Drager Evita XL»,

«Drager Savina» (Drager, Германия), «Nellcor Puritan Bennett 760» (General

Electric, США). На этапе выраженных нарушений газообмена применяли ре-

спираторную поддержку в режимах CMV, SIMV, BIPAP, PS, предпочтение от-

давали контролю по давлению. Давление вдоха (Pinsp) устанавливали доста-

точным для поддержания дыхательного объема (ДО), равного 8 мл/кг. Уровень

положительного давления конца выдоха (ПДКВ) выбирали на 2 см вод. ст. вы-

ше нижней точки перегиба кривой объем-давление. Фракцию кислорода во

вдыхаемой смеси (FiO2) устанавливали достаточной для поддержания SaO2 бо-

лее 90%. В случаях, когда ИВЛ длилась более 6 суток и прогнозировалось ее

продолжение, выполняли трахеостомию с постановкой канюли с манжетой.

НВЛ осуществляли аппаратом «Respironics BiPAP Vision» (Respironics, США)

или респираторами «Drager Evita» и «Drager Evita XL» в режиме «Вентиляция

через лицевую маску». Постоянное давление в дыхательных путях (CPAP)

устанавливали на уровне 5 – 10 см вод. ст., давление поддержки дыхания – 5 –

15 см вод. ст.

Тактику инфузионной терапии планировали с учетом данных о давлении

в легочной артерии (ДЛА) или центральном венозном давлении (ЦВД). Стре-

мились избегать гиперволемии и удерживать минимально необходимый для

обеспечения адекватного сердечного выброса уровень преднагрузки левого же-

13

лудочка. Для поддерживания нормальных значений доставки кислорода обес-

печивали уровень гемоглобина не менее 100 г/л, в случаях развития сердечной

недостаточности проводили инотропную поддержку. При подозрении на разви-

тие инфекционных осложнений для определения возбудителя проводили мик-

робиологическое исследование бронхиальной жидкости с изучением чувстви-

тельности микроорганизмов к антибиотикам. Указанные исследования выпол-

няли в специализированных лабораториях ВМедА им. С.М. Кирова и СЗФМИЦ

им. В.А. Алмазова. Показателем, позволявшим дифференцировать колониза-

цию и инфекционный процесс, являлся рост более 104 КОЕ/мл. Чувствитель-

ность микроорганизмов оценивали с использованием качественного анализа,

дисковым методом.

Для фармакологической терапии использовали отечественный препарат

Сурфактант-БЛ, разрешенный для лечения ОРДС у взрослых пациентов (реги-

страционный номер PN 003383/ 01-230710). В ходе выполнения исследования

мы изучали различные способы введения препарата сурфактанта, о чем будет

сообщено ниже. Наиболее эффективным было признано эндобронхиальное

назначение эмульсии Сурфактанта-БЛ в каждый сегментарный бронх с помо-

щью фибробронхоскопа в дозе 12 мг/кг/сут. Указанная доза делилась на два

введения по 6 мг/кг, выполняемых через 12 - 16 ч.

Для оценки интраоперационных изменений в сурфактантной системе лег-

ких мы применяли бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), методика процедуры от-

вечала требованиям соответствующего руководства Европейского респиратор-

ного общества. Во всех случаях БАЛ проводили интраоперационно или в ран-

нем послеоперационном периоде в условиях общей анестезии и миорелаксации.

Через просвет эндотрахеальной трубки выполняли бронхоскопию фиброброн-

хоскопом «БВО-3» (ЛОМО, Россия). Использование специального адаптера-

обтуратора позволяло продолжать ИВЛ во время выполнения процедуры. По-

сле тщательной санации, кончиком бронхоскопа обтурировали сегментарный

бронх базальной пирамиды правого легкого. Для смывов использовали сте-

рильный физиологический раствор с температурой 36,6 ºС, который вводили

порциями по 20 мл с последующим извлечением в полиэтиленовый контейнер.

Всего производили пять введений и получали пять проб для дальнейшего ис-

следования. Извлеченную лаважную жидкость подвергали центрифугированию

в течение 15 мин в режиме 1500 оборотов в мин. Во всех случаях промежуток

времени с момента выполнения БАЛ до центрифугирования не превышал 20

мин. В надосадочной жидкости определяли концентрацию общего белка, аль-

бумина, фибриногена, общих фосфолипидов и содержание продуктов деграда-

ции фибрина. Из осадка изготавливали мазки, которые после высушивания и

фиксации в смеси Никифорова окрашивали гемалаун-эозином и по Романов-

скому. Для определения соотношения клеточных элементов производили под-

14

счет не менее 400 клеток в нескольких мазках, в разных местах препарата. О

характере цитограмм судили на основании подсчета соотношения в процентах

эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов и макрофагов. Биохимический анализ

выполняли в каждой полученной пробе бронхоальвеолярной жидкости и в объ-

единенном объеме пяти полученных проб. Цитологический анализ проводили в

каждой пробе, затем усредняли результаты пяти проб.

С целью изучения изменений биомеханики дыхания регистрировали сле-

дующие показатели: пиковое давление (Ppeak), давление плато (Pplat), Pinsp,,

ПДКВ, растяжимость системы дыхания (Crs) и сопротивление системы дыха-

ния (Rrs). На инспираторной части кривой объем-давление верифицировали

нижнюю и верхнюю точки перегиба. При исследовании эффективности приме-

нения ММА дополнительно определяли значения давления точки открытия

альвеол и точки закрытия альвеол.

При исследовании влияния методов респираторной терапии на внутри-

сердечную и системную гемодинамику использовали комплексный подход,

включающий применение манометрии, ЧПЭхоКГ и пульмональной термоди-

люции. Показатели центральной гемодинамики определяли методом пульмо-

нальной термодилюции с помощью катетера Swan-Ganz и монитора «Datex

Ohmeda S/5» (GE Healthcare, США). Сократительную способность левого желу-

дочка, его преднагрузку, а также конечно-систолическое (КСНСЛЖ) и конечно-

диастолическое (КДНСЛЖ) напряжение стенки изучали с применением

ЧПЭхоКГ с помощью системы «Vivid I» (GE Healthcare, США). Для оценки со-

кратительной способности левого желудочка использовали показатель фракции

изменения площади (ФИП), аналог фракции выброса левого желудочка. Давле-

ние в левом предсердии оценивали с помощью допплерографии потока через

устье левой верхней легочной вены.

Статистический анализ проведен с помощью пакета Statistica 7.0 (Statsoft

Inc., США). Нормальность распределения полученных данных оценивали с по-

мощью теста Шапиро-Уилка. Данные с нормальным распределением представ-

лены в виде: среднее (М) ± стандартное отклонение (σ). В случаях ненормаль-

ного распределения данные указаны как медиана (25-ый процентиль; 75-ый

процентиль). Показатели между группами сравнивали с помощью критерия

Стьюдента для независимых выборок. Для анализа повторных измерений ис-

пользовали парный критерий Стьюдента. При ненормальном распределении

достоверность различий оценивали непараметрическим методом Манна-Уитни.

Зависимость между отдельными переменными оценивали с помощью коэффи-

циента корреляции Пирсона. Для сравнения качественных признаков применя-

ли точный критерий Фишера. Критическим уровнем значимости считали р

0,05.

15

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование распространенности, этиологии и исходов ОРДС после опе-

раций на сердце и аорте

Анализ 11741 оперативных вмешательств на сердце, выполненных за де-

сятилетний период (2003 – 2012 гг.), выявил 222 случая ОРДС, таким образом,

частота развития осложнения составила 1,9%. В соответствии с положениями

Берлинского определения ОРДС (2012) критериям легкой степени отвечали

154 случая (69,4%), средней - 46 (20,7%), ОРДСтс был отмечен 22 раза (9,9%).

Учитывая общее число выполненных на сердце операций, частота развития

ОРДСлс (до 2012 г. эти случаи рассматривались как СОПЛ) составила 1,31%,

ОРДСсс отмечался после 0,39% вмешательств, частота ОРДСтс была равна

0,19%. Как свидетельствуют данные, приведенные на Рисунке 1, мы не обнару-

жили значимых изменений в частоте развития ОРДС после операций на сердце

за последние пятилетие.

Рисунок 1. Доля операций на сердце, осложнившихся развитием ОРДС

При оценке представленных невысоких показателей необходимо прини-

мать во внимание, что для крупных клинических центров, в которых выполня-

ется около 2500 вмешательств в год, эти данные соответствуют 40 – 50 ежегод-

ным случаям ОРДС. Так, в СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова в 2012 г. после 2404

16

кардиохирургических вмешательств развилось 42 подобных осложнения, при-

чем наиболее тяжелые формы (ОРДСсс и ОРДСтс) были отмечены после 13

операций.

В абсолютном большинстве (221 (99,5%)) зафиксированные случаи ОРДС

относились к непрямым (внелегочным) повреждениям (ОРДСнепр). Только в

одном наблюдении ОРДС был прямым (ОРДСпр), вызванным регургитацией и

аспирацией желудочного содержимого. Непосредственно после оперативных

вмешательств, в срок до 48 ч, были выявлены 83 из 222 случаев ОРДС (37,4%).

Анализ частоты развития подобных ранних форм ОРДС не выявил значитель-

ных изменений за десятилетний период наблюдения. Отсроченно развились 139

случаев ОРДС (62,6%). В большинстве этих ситуаций повреждение легких бы-

ло компонентом полиорганной недостаточности, вызванной гипоперфузией

тканей на фоне синдрома малого сердечного выброса (79 наблюдений, 56,8%)

или сепсисом (49 пациентов, 35,3%). Дважды ОРДС развился после перенесен-

ных массивных гемотрансфузий, один случай был следствием аспирации желу-

дочного содержимого, в восьми наблюдениях причины отсроченно развивших-

ся повреждений легких остались неизвестны. Среди 222 пациентов с установ-

ленным диагнозом ОРДС летальные исходы отмечены в 15 случаях, таким об-

разом, смертность составила 6,8%. Была обнаружена закономерная связь между

тяжестью течения синдрома и летальностью. При ОРДСлс смертность оценива-

лась как 2%, при ОРДСсс – 13%, а при тяжелой форме достигала 27,3%. Все

указанные летальные исходы были вызваны прогрессированием полиорганной

дисфункции с развитием на завершающей стадии сердечно-сосудистой недо-

статочности. Случаев смерти, вызванных неконтролируемой гипоксемией, не

было.

После выполненных 746 операций на брюшной аорте отмечено 30 случа-

ев ОРДС. В среднем частота развития этого осложнения составила 4%, с коле-

баниями в различные годы от 3,5% до 5,9%, без отчетливой тенденции к сни-

жению к концу периода наблюдения. При учете степени тяжести течения син-

дрома было установлено, что частота ОРДСлс составляла 2,8%, ОРДСсс отме-

чался после 0,7% операций на брюшной аорте, а ОРДСтс – после 0,5%. В ран-

ние сроки развились 6 из 30 случаев ОРДС (20%). Причинами ранних повре-

ждений легких были реперфузионный синдром после восстановления крово-

снабжения в нижних конечностях с дооперационной критической ишемией (2)

и высокообъемная трансфузионная терапия при массивных кровопотерях (4).

Отсроченное развитие было отмечено в 24 случаях ОРДС (80%). В этих ситуа-

циях повреждения легких являлись компонентами полиорганной недостаточно-

сти, вызванной сепсисом (15 пациентов, 62,5%) или тяжелой периоперационной

гипоперфузией тканей на фоне гемодинамической нестабильности (6 наблюде-

ния, 25%). В трех случаях (12,5%) причины отсроченных повреждений легких

17

остались неизвестными. После вмешательств на брюшной аорте не было зафик-

сировано ОРДСпр, все отмеченные наблюдения относились к непрямым (вне-

легочным). Из 30 пациентов с установленным диагнозом ОРДС умерли пять,

таким образом, летальность составила 16,7%. Отмечена взаимосвязь между

смертностью и тяжестью течения синдрома: при ОРДСлс летальность была

равна 3,5%, при ОРДСсс – 20%, а при тяжелой форме достигала 50%. Все ле-

тальные исходы развились на фоне полиорганной недостаточности, в четырех

случаях связанной с сепсисом, в одном – с перенесенной во время операции

тяжелой артериальной гипотонией и гипоперфузией тканей. Непосредственной

причиной смерти во всех ситуациях была острая сердечно-сосудистая недоста-

точность.

Проведенное исследование показало, что наиболее высокая частота раз-

вития ОРДС и тяжесть клинического течения синдрома характерны для вмеша-

тельств на нисходящем отделе грудной аорты. За десятилетний период была

выполнена 31 подобная операция, в среднем частота возникновения ОРДС со-

ставила 19,4% (6 наблюдений), однако наблюдалась тенденция к снижению с

30% в начале настоящего столетия до 14,2% к концу первого десятилетия. В

ранние сроки после операций развились пять случаев (83,3%), причинами кото-

рых мы считали механические повреждения левого легкого при его смещении

хирургическим инструментарием на фоне индуцированной гипокоагуляции во

время обеспечения доступа к аорте. Учитывая указанные механизмы, мы рас-

сматривали эти ситуации как прямые (легочные) формы ОРДС. В одном

наблюдении ОРДС развился отсроченно, как компонент полиорганной недоста-

точности на фоне сепсиса. Этот случай был расценен как ОРДСнепр. Особен-

ностью ОРДС после вмешательств на нисходящем отделе грудной аорты было

преобладание в структуре случаев среднего и тяжелого течения, на долю кото-

рых приходилось 66,7%. Летальность на фоне ОРДС в указанной группе соста-

вила 33,3%, что значительно превышало таковую после вмешательств на серд-

це и брюшной аорте. Высокая частота развития ОРДС после операций на нис-

ходящем отделе грудной аорты, преобладание в структуре случаев средней и

тяжелой степени, а также значительная летальность, указывали на необходи-

мость поиска методов профилактики повреждения легких в первую очередь

именно для этой группы кардиохирургических пациентов.

Изучение патогенетических механизмов повреждения легких во время

вмешательств на сердце и аорте и в случаях развития ОРДС

Мы рассматривали повышение проницаемости альвеолокапиллярной

мембраны с последующим увеличением интраальвеолярного содержания бел-

ков плазмы крови как фактор, приводящий к вторичному дефициту сурфактан-

18

та и важнейшее звено в развитии повреждения легких. С целью изучения ука-

занных механизмов, во время операций на сердце и аорте выполняли биохими-

ческий и цитологический анализ проб бронхоальвеолярной жидкости, получен-

ных до и после вмешательств. О проницаемости альвеолокапиллярной мембра-

ны судили по концентрации общего белка, альбумина и фибриногена в лаваж-

ной жидкости, одновременно принимая во внимание ингибирующее действие

указанных веществ на комплекс сурфактанта. Влияние воспаления на повыше-

ние проницаемости альвеолокапиллярной мембраны оценивали по внутриаль-

веолярному содержанию иммунокомпетентных клеток крови. О повреждении

комплекса сурфактанта под воздействием указанных факторов судили по сни-

жению концентрации общих фосфолипидов в лаважной жидкости. Были обсле-

дованы 48 пациентов, в 28 случаях выполнялись операции на сердце в условиях

ИК, в 20 - реконструктивные вмешательства на брюшной аорте.

Данные об изменении биохимического состава проб жидкости БАЛ, по-

лученных при операциях на сердце, представлены в Таблице 2. Обнаруженное

достоверное увеличение содержания общего белка, альбумина и соотношения

альбумин/общий белок в послеоперационных пробах БАЛ свидетельствовало о

повышении проницаемости альвеолокапиллярной мембраны во время вмеша-

тельств на сердце в условиях ИК. При цитологическом исследовании было

найдено достоверное увеличение содержания нейтрофилов в пробах БАЛ, по-

лученных в послеоперационном периоде (с 13,9 ± 1,9 до 16,2 ± 4,9 процентов, p

0,05). Указанные данные свидетельствовали о возможной воспалительной

природе повышения проницаемости альвеолокапиллярной мембраны.

Таблица 2

Изменение биохимического состава бронхоальвеолярной жидкости при

кардиохирургических вмешательствах (M ± σ), n = 28

Показатель

До начала операции

После операции

Общий белок, мкг/мл

826,5 ± 122,9

1006,2 ± 168,3**

Альбумин, мкг/мл

Альбумин/общий белок, %

Общие фосфолипиды, мкг/мл

Фибриноген, мкг/мл

* - p 0,05; ** - p 0,01.

187,5 ± 80,4

284 ± 134,6**

19,8 ± 4,2

24,6 ± 5,2**

5,6 ± 0,9

5 ± 2,5

1 ± 0,2

1,2 ± 0,5

При вмешательствах на брюшной аорте биохимический и клеточный со-

став проб жидкости БАЛ, полученных в послеоперационном периоде, досто-

верно не отличался от исходного. Это свидетельствовало об отсутствии выра-

женных изменений в проницаемости альвеолокапиллярной мембраны и состоя-

19

нии системы сурфактанта во время операций на брюшной аорте. Сравнение

биохимических показателей исходных проб жидкости БАЛ не выявило досто-

верных различий между операциями на сердце и вмешательствами на брюшной

аорте. В то же время, послеоперационные пробы, полученные у кардиохирур-

гических пациентов, содержали больше общего белка (1006,2 ± 168,3 против

880,1 ± 92,5 мкг/мл после операций на брюшной аорте, p 0,01), альбумина

(284 ± 134,6 против 173,7 ± 47,3 мкг/мл после операций на брюшной аорте, p

0,01) и фибриногена (1,2 ± 0,5 против 0,9 ± 0,2 мкг/мл после операций на

брюшной аорте, p 0,01). Кроме того, была обнаружена тенденции к более

низкому содержанию сурфактанта после вмешательств на сердце (концентра-

ция общих фосфолипидов составляла 5 ± 2,5 мкг/мл против 6,1 ± 1,6 мкг/мл

после операций на брюшной аорте). Эти данные свидетельствовали о повыше-

нии проницаемости альвеолокапиллярной мембраны и активности факторов

повреждения сурфактанта именно во время вмешательств на сердце в условиях

ИК.

У трех пациентов операции на сердце осложнились развитием ОРДСсс,

что позволило нам оценить проницаемость альвеолокапиллярной мембраны и

состояние сурфактанта как до развития повреждения легких, так и на фоне раз-

вернутой клинической картины ОРДС. В данных наблюдениях мы обнаружили,

что к концу операций в пробах жидкости БАЛ достоверно увеличивалось со-

держание альбумина (с 201,8 (141;204,1) до 482,9 (463;509,4) мкг/мл, p 0,01) и

фибриногена (с 0,9 (0,8;1,1) до 2,3 (1,5;2,4) мкг/мл, p 0,05). Повышение внут-

риальвеолярной концентрации указанных субстанций, ингибирующих ком-

плекс сурфактанта, закономерно приводило к снижению содержания общих

фосфолипидов (Рисунок 2). Для подтверждения значимости предполагаемых

механизмов повреждения легких мы провели сравнение биохимического соста-

ва проб жидкости БАЛ пациентов с ОРДС с таковыми, полученными при

неосложненном течении вмешательств на сердце. В то время как пробы, извле-

ченные до операций, не различались по биохимическому составу, в послеопе-

рационном периоде у пациентов с ОРДС были выявлены признаки более выра-

женного нарушения проницаемости альвеолокапиллярной мембраны: более вы-

сокое содержание общего белка (1208 (1016,2; 1603,8) против 979,8

(925,3;1048,7) мкг/мл у пациентов без ОРДС, p 0,05), альбумина (482,9

(463;509,4) против 270,9 (209,8;368,1) мкг/мл у пациентов без ОРДС, p 0,05),

фибриногена (2,3 (1,5;2,4) против 1,1 (0,8;1,4) мкг/мл у пациентов без ОРДС, p

0,05). В подобных условиях ожидаемым было меньшее внутриальвеолярное

содержание сурфактанта в случаях ОРДС, определяемое по сниженной концен-

трации общих фосфолипидов (Рисунок 2). Таким образом, при возникновении

ОРДС после кардиохирургических вмешательств были обнаружены как патоге-

нетические факторы повреждения сурфактантного комплекса (повышение со-

20

держания белков плазмы в интраальвеолярном пространстве), так и собственно

снижение содержания сурфактанта (достоверное уменьшение концентрации

общих фосфолипидов). Необходимо отметить, что в клинических условиях по-

добное последовательное развитие патогенетических механизмов ОРДС было

продемонстрировано впервые.

Проведенное исследование подтвердило наличие факторов снижения ак-

тивности сурфактанта при кардиохирургических вмешательствах, что послу-

жило обоснованием возможности профилактического применения препаратов

сурфактанта при операциях с высоким риском повреждения легких. Обнару-

женный в ходе исследования вторичный дефицит сурфактанта в случаях разви-

тия ОРДС позволил сделать заключение о возможности применения препара-

тов сурфактанта как способа патогенетического лечения повреждений легких

после вмешательств на сердце.

Рисунок 2. Содержание общих фосфолипидов в пробах бронхоальвеоляр-

ной жидкости, полученных при неосложненном течении вмешательств на серд-

це и в случаях развития ОРДСсс. * - p 0,05, при сравнении с дооперационны-

ми данными, # - p 0,05, при сравнении между группами

Фармакологическая терапия острого респираторного дистресс-синдрома

после операций на сердце и аорте

Подтвержденный нами в клинических условиях вторичный дефицит сур-

фактанта при ОРДС послужил обоснованием для включения препарата сурфак-

танта в комплексную терапию этого осложнения. При этом мы рассчитывали на

восстановление пула эндогенного сурфактанта и предупреждение развития ате-

21

лектазирования и шунтирования крови. Проведенную исследовательскую рабо-

ту по разработке методики применения препарата сурфактанта для лечения

ОРДС после операций на сердце и аорте можно разделить на три периода. Пер-

вый (1998 - 2001 гг.) был посвящен отработке методики и уточнению дозировок

препарата в рамках многоцентрового клинического исследования Сурфактанта-

БЛ. Выполненные в этот период исследования определили ключевые положе-

ния методики сурфактант-терапии ОРДС в послеоперационном периоде вмеша-

тельств на сердце и аорте, которые оставались неизменными в последующем.

Как наиболее эффективный способ доставки препарата был выбран эндоброн-

хиальный путь введения. Было показано, что раннее начало, в первые сутки по-

сле верификации диагноза ОРДС, является важным фактором эффективности

сурфактант-терапии. Наконец, в этот период мы определили, что после опера-

ций на сердце и аорте клинически нецелесообразно использовать препарат сур-

фактанта для лечения повреждений легких легкой степени (СОПЛ по класси-

фикации АЕСС, ОРДСлс в соответствии с критериями Берлинского определе-

ния (2012)). Второй период (2002 - 2007 гг.) характеризовался применением

сурфактант-терапии ОРДС в рамках концепции «безопасной ИВЛ». Отработан-

ная методика и накопленный опыт позволили провести в этот период много-

центровое (ВМедА им. С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург), НИИ трансплантоло-

гии и искусственных (г. Москва)) исследование эффективности сурфактант-

терапии ОРДС после кардиохирургических вмешательств. В основную группу

были включены 36 пациентов, у которых после выполненных вмешательств на

сердце в условиях ИК развился ОРДС, и для лечения этого осложнения исполь-

зовали препарат Сурфактант-БЛ. Применяли эндобронхиальное введение в дозе

3 мг/кг каждые 12 ч, средняя суммарная доза на курс терапии составила 615,7 

71,7 мг или 8,0  1,2 мг/кг. В контрольную группу были включены 42 пациента,

которым в тех же клиниках в 1996 – 2000 гг. были выполнены операции на

сердце, осложнившиеся развитием ОРДС, но препарат сурфактанта для терапии

не использовался. Эти случаи были оценены ретроспективно, на основе анализа

медицинской документации. Между исследуемыми группами не было досто-

верных различий в основных параметрах периоперационного течения, исходная

тяжести повреждения легких была более выражена в основной группе. За кри-

терии эффективности были приняты показатели газообмена, клинического те-

чения и летальность. Исследование выявило более быстрое и устойчивое улуч-

шение показателей газообмена у пациентов основной групры. При применении

препарата сурфактанта достоверное различие с контрольной группой в показа-

телях оксигенации было отмечено уже через 24 ч (Рисунок 3).

22

Рисунок 3. Динамика индекса PaO2/FiO2 на протяжении двух суток тера-

пии у пациентов, включенных в исследование эффективности сурфактант-

терапии ОРДС. *- p 0,05; *** - p 0,001, при сравнении между группами

Эффективное восстановление газообмена и биомеханики дыхания позво-

лило достигнуть раннего снижения агрессивности параметров ИВЛ и перевода

на самостоятельное дыхание у пациентов основной группы, что благоприятно

сказалось на клиническом течении синдрома (Таблица 3).

На третьем этапе, начавшемся в 2007 г., изменилась не только методика,

но и наши представления о роли препарата сурфактанта в комплексной терапии

ОРДС. Благодаря проведенным в это время исследованиям, сурфактант-терапия

трансформировалась из метода дополнительного фармакологического воздей-

ствия в неотъемлемый компонент реализации концепции «открытого легкого».

Основой указанного подхода стала разработанная нами технология сочетанного

применения маневра мобилизации альвеол и эндобронхиального введения пре-

парата сурфактанта, которая будет описана ниже.

Метод профилактики повреждений легких при операциях с высоким

риском развития острого респираторного дистресс-синдрома

Как было показано выше, мы обнаружили частоту развития ОРДС после

вмешательств на нисходящем отделе грудной аорты достигающую 19,4% и

значительно превышающую таковую при других операциях на сердце и аорте.

Необходимость поиска профилактических мер диктовалась, кроме того, преоб-

Достигнут индекс PaO2/FiO2 более

300 мм рт. ст., абс. (%)

Переведены на самостоятельное дыхание,

абс. (%)

Продолжительность ИВЛ у пациентов, пере-

веденных на самостоятельное дыхание, ч

Общая летальность, абс. (%)

Летальные исходы на фоне нарушений газо-

обмена, абс. (%)

30 (83,3%)**

23 (54,8%)

25 (69,4%)

21 (50%)

142,3  21,9***

227,5  28,3

11 (30,6%)

21 (50%)

6 (16,7%)**

19 (45,2%)

23

ладанием форм среднего и тяжелого течения в структуре этого осложнения, а

также высокой летальностью, составляющей 33,3%. Данные эксперименталь-

ных исследований (Buchanan S. et al. 1999, Permpikul С. et al., 2000), подтвер-

жденные нами в клинических условиях, указывали не только на повышение ак-

тивности факторов повреждения сурфактанта при операциях в условиях ИК, но

и на выраженный дефицит сурфактанта при развитии ОРДС. Учитывая эти об-

стоятельства, в качестве основного метода профилактического воздействия мы

выбрали превентивное введение препарата сурфактанта.

Таблица 3

Основные клинические результаты, достигнутые у пациентов,

включенных в исследование эффективности сурфактант-терапии ОРДС

после кардиохирургических вмешательств, (M  σ)

Показатель

Основная груп-

Контрольная

па, n = 36

группа, n=42

*- p 0,05; ** - p 0,01; *** - p 0,001, при сравнении с контрольной

группой.

При разработке методики был использован полученный ранее опыт при-

менения препарата сурфактанта для лечения ОРДС. Учитывая обнаруженные

нами основные факторы эффективности сурфактант-терапии, для профилакти-

ки применяли природный препарат Сурфактант-БЛ. Принимая во внимание то,

что интраоперационные повреждающие факторы воздействуют преимуще-

ственно на левое легкое, эмульсию Сурфактанта-БЛ в дозе 3 мг/кг вводили в

левый главный бронх. Препарат назначали после индукции анестезии и инту-

бации пациента двухпросветной эндотрахеальной трубкой, во время выполне-

ния контрольной бронхоскопии.

С целью изучения эффективности предложенной методики мы провели

проспективное контролируемое рандомизированное исследование, в которое

включили 18 пациентов (4 женщины, 14 мужчин, медиана возраста 54 (42; 63)).

24

Всем больным были выполнены реконструктивные операции на нисходящем

отделе грудной аорты по поводу расслоений III типа по классификации De

Bekey (13), посттравматических ложных аневризм (3) и торакоабдоминальных

аневризм (2). Методом простой рандомизации пациенты были разделены на две

группы. В основную вошли девять больных, у которых использовалось профи-

лактическое эндобронхиальное введение Сурфактанта-БЛ. Девять пациентов

контрольной группы препарат сурфактанта не получали. Достоверных различий

между группами в показателях исходного состояния пациентов и в распреде-

лении видов выполненных оперативных вмешательств не было.

Мы обнаружили закономерные для вмешательств на нисходящем отделе груд-

ной аорты нарушения газообмена, связанные с необходимостью выключения из

вентиляции левого легкого во время основного этапа операции (Рисунок 4). По-

сле завершения основного этапа и возобновления вентиляции обоих легких, ок-

сигенация улучшалась, однако даже в конце вмешательства показатели были

достоверно ниже исходных, что свидетельствовало о перенесенном интраопе-

рационном повреждении легких. На завершающих этапах обращала на себя

внимание тенденция к более высоким показателям индекса PaO2/FiO2 у пациен-

тов основной группы.

Рисунок 4. Динамика индекса PaO2/FiO2 во время вмешательств на нисхо-

дящем отделе грудной аорты. Этапы: 1 – после интубации; 2 – начало одноле-

гочной вентиляции; 3 – пережатие аорты; 4 – после возобновления кровотока в

аорте; 5 – вентиляция двух легких; 6 – завершение операции. Указаны медианы

значений

25

В раннем послеоперационном периоде нарушения оксигенации были бо-

лее выражены у пациентов контрольной группы. Так, при поступлении в ОРИТ

индекс PaO2/FiO2 у этих больных составлял 205,2 (158,3; 220,2), а у пациентов

основной группы - 222,2 (222,2; 256,5) мм рт. ст., p 0,05. Достоверные разли-

чия были обнаружены и в конце первых послеоперационных суток: 220,8

(163,3; 325) и 296,6 (260,1; 326,7) мм рт. ст., соответственно, p 0,05. Более вы-

раженное повреждение легких у пациентов контрольной группы требовало

применения достоверно более высокой FiO2 как при поступлении в ОРИТ (0,5

(0,45; 0,6) против 0,45 (0,42; 0,47) в основной группе, p 0,05), так и через сут-

ки (0,45 (0,43; 0,57) против 0,38 (0,29; 0,44) в основной группе, p 0,05).

В основной группе не было отмечено случаев послеоперационной ОДН.

Семь пациентов были переведены на самостоятельное дыхание в сроки от 8 до

16 ч после поступления из операционной. Продленная ИВЛ (52 и 74 ч) потре-

бовалась в двух случаях вследствие синдром малого сердечного выброса (52 ч)

и мезентериального тромбоза (74 ч). В контрольной группе пять пациенов

нуждались в продленной респираторной поддержке сроком от 49 до 336 ч. В

двух случаях ее причиной был ранний ОРДС, связанный с интраоперационным

повреждением легких (ОРДСлс и ОРДСсс), в оодном – ОРДСлс на фоне полио-

рганной недостаточностью при сепсисе. У двух пациентов продленная ИВЛ

была связан с ОНМК или синдромом малого сердечного выброса. Как следует

их материалов, представленных в Таблице 4 достоверное снижение частоты

развития ОДН в послеоперационном периоде у пациентов, получавших профи-

лактическое введение препарата сурфактанта, закономерно приводило к сниже-

нию продолжительности респираторной поддержки и частоты развития ее

осложнений, что сопровождалось сокращением срока пребывания пациентов в

ОРИТ.

Проведенное исследование подтвердило эффективность профилактиче-

ского применения природного сурфактанта при вмешательствах на нисходящем

отделе грудной аорты. Вероятно, введенный в левое легкое до момента интрао-

перационного повреждения, препарат сурфактанта позволял поддержать пул

эндогенного сурфактанта, предупреждая развитие микроателектазирования и

структурных повреждений альвеол.

Оптимизация методов респираторной терапии острого

респираторного дистресс-синдрома после операций на сердце и аорте

Методика маневра мобилизации альвеол, адаптированная для при-

менения у пациентов кардиохирургического профиля

В соответствии с современными подходами, основанными на принципах

доказательной медицины, респираторная терапия при ОРДС должна отвечать

Летальность, абс. (%)

2 (22,2%)

Случаи ОДН, абс. (%)

0*

Случаи раннего ОРДС, абс. (%)

0

Число больных, экстубированных в первые

7 (77,8%)

сутки, абс. (%)

Осложнения респираторной терапии, абс. (%)

0*

Трахеостомии, абс. (%)

0

Продолжительность ИВЛ, ч

12 (8;16)*

Продолжительность ИВЛ у выживших паци-

12 (8;12)*

ентов, ч

Продолжительность лечения в ОРИТ, ч

41 (22;42)*

* - p 0,05, при сравнении с контрольной группой.

3 (33,3%)

3 (33,3%)

2 (22,2%)

4 (44,4%)

3 (33,3%)

2 (22,2%)

72 (16;96)

44 (12;72)

72 (44;96)

26

требованиям концепции «безопасной ИВЛ». На протяжении последнего деся-

тилетия это положение поддерживается в большинстве кардиохирургических

клиник за рубежом и в России. Однако в случаях тяжелого повреждения легких

реализация принципов «безопасной ИВЛ» часто не обеспечивает адекватной

оксигенации, что требует увеличения ДО, Ppeak и FiO2 до потенциально повре-

ждающих величин. Кроме того, сама по себе такая респираторная терапия не

содействует вовлечению в вентиляцию пораженных, ателектазированных зон

легких. Вероятно, именно последнее обстоятельство стало поводом для появле-

ния в конце прошлого века второй респираторной стратегии для лечения ОРДС

– концепции «открытого легкого». Этот принцип подразумевает периодическое

выполнение маневра мобилизации альвеол с достижением в дыхательных путях

давления, равного значению точки раскрытия альвеол и продолжение респира-

торной поддержки с ПДКВ, превышающем так называемую точку закрытия

альвеол.

Таблица 4

Основные результаты лечения пациентов, перенесших вмешательства на

нисходящем отделе грудной аорты (медиана (25ый;75ый процентиль))

Показатель

Основная

Контрольная

группа, n = 9

группа, n = 9

В настоящее время известно несколько десятков методик выполнения

ММА, мы поставили задачу выбрать среди них наиболее отвечающую специ-

фике пациентов кардиохирургического профиля, с возможной последующей

модификацией для повышения безопасности больных. Были выдвинуты следу-

ющие требования. 1) Процедура должна быть непродолжительной, чтобы не

продлевать неблагоприятного воздействия высокого внутрилегочного давления

27

на гемодинамику. 2) Для исключения возможности использования необосно-

ванно высоких уровней ПДКВ и Pinsp, при выполнении ММА должны опреде-

ляться значения точек раскрытия и закрытия альвеол. 3) Предложенная методи-

ка ММА должна реализовываться с помощью различных аппаратов ИВЛ. 4) В

качестве диагностического критерия раскрытия или коллабирования альвеол

необходимо применять инструментальный или лабораторный метод, воспроиз-

водимый в любом отделении кардиохирургической реанимации. Учитывая вы-

шеизложенное, мы сохранили основной принцип, предложенный B. Lachmann в

1992 г. (градуированное повышение Pinsp с последующим определением точек

раскрытия и закрытия альвеол), однако ограничили Ppeak 60 см вод. ст. и опре-

делили шаг увеличения Pinsp равным 5 см вод. ст. Как метод диагностики рас-

крытия или коллабирования альвеол мы выбрали насыщение гемоглобина арте-

риальной крови кислородом, измеренное методом пульсоксиметрии (SpO2), с

обязательным подтверждением раскрытия анализом газового состава артери-

альной крови. Для того, чтобы рост SpO2 к моменту раскрытия альвеол был бо-

лее явным, мы предложили перед выполнением ММА снизить FiO2 до значе-

ний, обеспечивающих SpO2 на уровне 90 - 95%.

Для выяснения безопасности и эффективности предложенной модифици-

рованной методики ММА мы провели проспективное неконтролируемое иссле-

дование в которое включили 18 пациентов (16 мужчин, 2 женщины, средний

возраст 66,3 ± 4,1 лет). Все больные перенесли кардиохирургические операции

в условиях ИК, с развитием в раннем послеоперационном периоде гипоксемии

со снижением индекса PaO2/FiO2 менее 250 мм рт.ст., не связанной с гиперво-

лемией или сердечной недостаточностью, не позволявшей перевести пациентов

на самостоятельное дыхание. Нарушения оксигенации у этих пациентов соот-

ветствовали ОРДСлс и ОРДСсс. Однако, исходя из отсутствия характерных

этиологических факторов, наличия нормальной рентгенологической картины

легких и быстрого регресса нарушений газообмена, диагноз ОРДС в этих

наблюдениях не был выставлен.

Первый ММА был выполнен в среднем через 5,6 ± 1,5 ч после операции,

всего в исследуемой группе было проведено 24 процендуры мобилизации аль-

веол. Двенадцать больных через 8,1 ± 1,1 ч после выполнения первого маневра

были экстубированы (через 15,3 ± 1,6 ч после операции). Пяти пациентам по-

требовалось повторное выполнение ММА, после которого появилась возмож-

ность перевода на самостоятельное дыхание (через 20,1 ± 2.2 ч после операции

У одного пациента выполнение ММА сопровождалось незначительным улуч-

шением оксигенации, больного удалось экстубировать только через 26 ч после

операции. При применении предложенной модифицированной методики во

время первого ММА значение давления точки раскрытия в среднем составляло

45,6 ± 6,3 см вод. ст., с колебаниями от 36 до 57 см вод. ст. Среднее значение

PaO2, мм рт.ст.

PaСO2, мм рт.ст.

PaO2/FiO2,

мм рт.ст.

Сrs, мл/см вод. ст.

SvO2, %

102,6 ± 6,8

105,6 ± 7,2

112,6 ± 8,8

110,1 ± 5,3

37,4 ± 2,1

36,8 ± 3,2

36,7 ± 2,3

37,2 ± 2,1

207,6 ± 17,3

287,3 ± 9,1**

276,4 ± 30,1**

267,2 ± 27,6**

39,4 ± 4,1

56,2 ± 9,4**

52,5 ± 5,6**

50,6 ± 4,6**

65,4 ± 1,9

65,9 ± 2,5

66,1 ± 2,1

65,6 ± 2,7

28

давления точки закрытия было равно 11,2 ± 3,3 см вод. ст., что предполагало

продолжение респираторной поддержки с ПДКВ равным 14,6 ± 3,1 см вод. ст.

Как следует из материалов, представленных в Таблице 5, уже после выполне-

ния первого маневра были достигнуты достоверные улучшения показателей ок-

сигенации и биомеханики дыхания. В то же время не было обнаружено приз-

знаков угнетения производительности сердца и нарушения перфузии тканей

(отсутствовали достоверные различия в значениях SvO2 и лактата).

Таблица 5

Изменение показателей газообмена, биомеханики дыхания

и доставки кислорода после выполнения первого ММА (M ± σ), n = 18

Показатель

До ММА

Через 1 ч

Через 2 ч

Через 3 ч

Лактат, ммоль/л

1,7 ± 0,5

1,6 ± 0,7

1,7 ± 0,6

1,8 ± 0,7

** - p0,01, при сравнении с исходными значениями.

При использовании предложенной методики снижение артериального

давления на фоне выполнения ММА было отмечено у всех пациентов. Так, во

время достижения точки раскрытия систолическое АД (АДсис) снизилось в

среднем со 123,4 ± 16,6 мм рт.ст. до 103,4 ± 12,2 мм рт.ст., p 0,05. У 14 паци-

ентов падение АДсис и среднего АД (АДср) не превышало 20% от исходных

значений и не требовало коррекции. В четырех случаях (16,7% от числа всех

проведенных процедур ММА) снижение АД потребовало фармакологической

коррекции (болюсное введение 10 мкг фенилэфрина, средняя суммарная доза

составила 17,5 ± 9,6 мкг). Случаев отказа от выполнения маневра из-за развития

неуправляемой артериальной гипотонии не было. В исследуемой группе был

отмечен один случай развития пневмоторакса, таким образом, частота этого

осложнения составила 4,2%. Необходимо отметить, что частота обнаруженных

гемодинамических осложнений и пневмоторакса не превышала, указываемую в

литературных источниках (Еременко А.А. и соавт., 2006; Miranda D. et al., 2006;

Nielsen J. et al., 2007). Как будет показано ниже, по мере приобретения опыта

применения указанной методики ММА, риск развития неблагоприятных изме-

нений гемодинамики снизился до 11,7%.

29

Влияние методики маневра мобилизации альвеол на центральную

гемодинамику пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка

Первоначально мы избегали применения предложенной методики ММА у

пациентов с левожелудочковой сердечной недостаточностью, предполагая воз-

можность усугубления расстройств центральной гемодинамики. Однако, учи-

тывая то обстоятельство, что от 15 до 25% больных в раннем послеоперацион-

ном периоде вмешательств на сердце имеют признаки сердечной недостаточно-

сти, требующей применения инотропных препаратов (Лалетин Д.А. и соавт.,

2014), существовала клиническая необходимость в исследованиях возможности

использования ММА при систолической дисфункцией левого желудочка. Для

решения вопроса о влиянии ММА на производительность поврежденного лево-

го желудочка мы изучали показатели центральной гемодинамики и данные

ЧПЭхоКГ при интраоперационном выполнении маневра мобилизации у 16 па-

циентов (12 мужчин, 4 женщины, средний возраст 62,6 ± 3,8 лет) с сердечной

недостаточностью. Показанием к проведению ММА была развившаяся к концу

оперативного вмешательства умеренно выраженная дыхательная недостаточ-

ность со снижением индекса PaO2/FiO2 менее 250 мм рт. ст. Сопутствующая

сердечная недостаточность по левожелудочковому типу требовала для коррек-

ции инфузии инотропных препаратов (дофамина в дозе 2,5 – 8 мкг/кг/мин, ад-

реналина до 0,05 мкг/кг/мин). На фоне проводимого лечения клинические, ин-

струментальные и лабораторные признаки недостаточности кровообращения

были купированы. ММА выполняли после стягивания грудины, учитывая уме-

ренно выраженный характер гипоксемии и ограничения во времени проведения

процедуры, точку закрытия альвеол не определяли. В среднем Ppeak, при кото-

ром достигалось раскрытие, составляло 44,7 ± 2,5 см вод. ст. Измерения показа-

телей центральной гемодинамики на основе использования катетера Swan-Ganz

и метода препульмональной термодилюции, а также ЧПЭхоКГ исследования

производили перед ММА и во время маневра, при достижении точки раскры-

тия.

Анализ показателей центральной гемодинамики выявил признаки досто-

верного снижения производительности сердца на фоне выполнения ММА (Таб-

лица 6.). Учитывая отсутствие изменений в сосудистом сопротивлении, можно

утверждать, что снижение артериального давления было связано именно с па-

дением производительности сердца.

О причинах снижения сердечного выброса и артериального давления мы

судили по результатам ЧПЭхоКГ исследований (Таблица 7). Мы не обнаружи-

ли изменений в сократительной способности миокарда левого желудочка,

фракция изменения площади (ФИП) не снижалась на фоне выполнения ММА.

В

то

же

время,

было

обнаружено

достоверное

снижение

конечно-

ОПСС, дин*с*см-5

1559 ± 196,8

1617 ± 202,4

ЛСС, дин*с*см-5

187,9 ± 68,3

190,9 ± 78,2

АД

систолическое, мм рт. ст.

113,8 ± 8,6

100,3 ± 9,2**

среднее, мм рт. ст.

74,1 ± 7,3

65,0 ± 7,2**

диастолическое, мм рт. ст.

54,5 ± 5,9

50,1 ± 8,5

ЦВД, мм рт. ст.

7,6 ± 3,1

10,8 ± 2,5**

ДЛА систолическое, мм рт.ст.

27,4 ± 4,7

31,1 ± 3,6*

среднее, мм рт.ст.

19,8 ± 3,2

23,2 ± 4,1*

диастолическое, мм рт.ст.

11,4 ± 4,5

14,9 ± 4,8*

ДЗЛК, мм рт.ст.

10,8 ± 4,6

13,8 ± 4**

СИ – сердечный индекс; ИУО – индекс ударного объема; ОПСС – общее

периферическое сосудистое сопротивление; ЛСС – легочное сосудистое сопро-

тивление; АД – артериальное давление; ЦВД – центральное венозное давление;

ДЛА – давление в легочной артерии; ДЗЛК – давление заклинивания легочных

капилляров; * - p 0,05; ** - p 0,01, при сравнении с исходными значениями.

Особенностью снижения преднагрузки левого желудочка при выполне-

нии ММА являлось увеличение ЦВД и ДЗЛК, что было продемонстрировано и

в нашем исследовании (Таблица 7). Подобная парадоксальная ситуация объяс-

няется компрессией правого и левого предсердий. О повышении давления в ле-

вом предсердии при выполнении маневра мобилизации свидетельствовали и

результаты ЧПЭхоКГ (Таблица 7). Как следует из представленных данных, мы

обнаружили достоверное снижение максимальной скорости систолической

волны кровотока в левой легочной вене (S) при выполнении ММА.

30

диастолическая площадь левого желудочка (КДПЛЖ), что свидетельствовало о

падении конечно-диастолического объема этого отдела сердца. Таким образом,

основной причиной снижения сердечного выброса и артериального давления

было уменьшение преднагрузки левого желудочка, но не изменение его сокра-

тительной способности. Это обстоятельство особенно важно для больных с

нарушенной сократительной способностью левого желудочка, требующих ино-

тропной поддержки.

Таблица 6

Изменение показателей центральной

гемодинамики во время выполнении ММА (M ± σ), n =16

Показатель

До выполнения

Во время ММА

ММА

СИ, л/мин/м2

2,4 ± 0,4

2,2 ± 0,3

ИУО, мл/м2

36,5 ± 4,2

33,5 ± 3,9*

Кровоток

в

легочных

венах

S, м/с

0,46 ± 0,14

0,36 ± 0,1*

D, м/с

0,36 ± 0,14

0,34 ± 0,06

S/D

1,4 ± 0,6

1,0 ± 0,3*

A, м/с

0,22 ± 0,06

0,19 ± 0,07

КДПЛЖ - конечно-диастолическая площадь левого желудочка; КСПЛЖ - ко-

нечно-систолическая площадь левого желудочка; ФИП – фракция изменения

площади; * - p 0,05; ** - p 0,01, при сравнении с исходными значениями.

О влиянии ММА на постнагрузку левого желудочка мы судили по конеч-

но-систолическому напряжению стенки левого желудочка. Анализ эхокардио-

графических данных (Таблица 8) указывает на то, что снижение КСНЛЖ в

первую очередь было связано с увеличением толщины стенки левого желудоч-

ка и уменьшением его радиуса на фоне выполнения ММА. Учитывая то, что

напряжение стенки левого желудочка является одной из важнейших детерми-

нант кислородного баланса миокарда, снижение этого показателя считается по-

ложительным фактором для пациентов с острой левожелудочковой недостаточ-

ностью.

Таблица 8

Влияние ММА на динамику показателей, характеризующих

напряжение миокарда левого желудочка (M ± σ), n =16

Показатель

До выполнения ММА

Во время ММА

КСДЛЖ, см

3,6 ± 0,6

3,2 ± 0,5*

КСТЗС, см

1,9 ± 0,3

2,1 ± 0,2*

КСНСЛЖ, кдин*см-2

50,6 ± 11,5

39,5 ± 10,6**

АД ср., мм рт. ст.

74,1 ± 7,3

65,0 ± 7,2**

КСДЛЖ - конечно-систолический диаметр левого желудочка; КСТЗС – конеч-

но-систолическая толщина задней стенки левого желудочка; КСНСЛЖ - конеч-

но-систолическое напряжение стенки левого желудочка; * - p 0,05; ** - p

0,01, при сравнении с исходными значениями.

31

Таблица 7

Изменение эхокардиографических показателей при выполнении

ММА (M ± σ), n =16

Показатель

До выполнения ММА

Во время ММА

КДПЛЖ, см2

22,6 ± 4,3

19,5 ± 4,1*

КСПЛЖ, см2

9,9 ± 2,1

8,3 ± 2,2*

ФИП, %

58,1 ± 8,1

57,8 ± 9,2

32

Таким образом, проведенные исследования показали отсутствие отрица-

тельно воздействия ММА на сократительную способность миокарда левого же-

лудочка и обозначили снижение его преднагрузки как основную причину паде-

ния производительности сердца. Полученные данные указывают на возмож-

ность использования маневра мобилизации, выполняемого по предложенной

методике, у пациентов с умеренно выраженной систолической дисфункцией

левого желудочка.

Применение неинвазивной вентиляции легких в комплексной терапии

острого респираторного дистресс-синдрома после операций на сердце и

аорте

Учитывая неоднозначные литературные данные о возможности полного

замещения традиционной ИВЛ методами НВЛ при лечении ОРДС, а также до-

статочно тяжелое исходное состояние кардиохирургических пациентов, частое

сочетание нарушений газообмена с сердечной недостаточностью, мы отказа-

лись от попыток использования НВЛ как базового метода респираторной тера-

пии при данном осложнении. Кроме того, при масочной НВЛ было затруднено

эндобронхиальное введение препарата сурфактанта и невозможна реализация

концепции «открытого легкого». Пытаясь сочетать клинически выгодные каче-

ства неинвазивной вентиляции с минимальным риском развития нарушений га-

зообмена и реинтубации, мы предложили комбинированную методику тради-

ционной респираторной поддержки и НВЛ, предполагающую перевод на НВЛ в

случае появления устойчивой тенденции к улучшению газообмена. Естествен-

но, реализация этого подхода была клинически обоснована только в тех ситуа-

циях, когда пациентам предварительно не выполнялась трахеостомия, т.е. ре-

гресс патологического состояния и коррекция тяжелых нарушений газообмена

достигались достаточно быстро. Подобные условия складывались при приме-

нении в комплексной интенсивной терапии ОРДС эндобронхиального введения

препарата сурфактанта. Как указывалось ранее, перевод на самостоятельное

дыхание в этих случаях осуществлялся через 4 – 6 суток после постановки диа-

гноза ОРДС.

Для оценки эффективности предложенной методики нами было проведе-

но проспективное контролируемое исследование, основными целями которого

были определение возможности поддержания адекватного газообмена с помо-

щью НВЛ при ОРДС у кардиохирургических больных, а также изучение влия-

ния предложенной методики на сокращение продолжительности традиционной

ИВЛ, частоту инфекционных осложнений, сроки активизации больных. В ис-

следование был включен 31пациент, во всех случаях ранний послеоперацион-

ный период кардиохирургических вмешательств осложнился развитием ОРДС.

33

Основу интенсивной терапии повреждений легких составляла респираторная

поддержка, соответствующая принципам «безопасной ИВЛ», во всех случаях

применялось эндобронхиальное введение препарата сурфактанта. Использо-

ванная тактика лечения привела к устойчивому улучшению показателей газо-

обмена у всех пациентов. Условием включения в исследование было достиже-

ние индекса PaO2/FiO2 более 200 мм рт. ст. на протяжении не менее 6 ч при

проведении вспомогательной вентиляции легких в режиме PS + CPAP. При

этом уровень CPAP не должен был превышать 10 см вод. ст., ЧД - менее 25 ды-

ханий в мин, ДО - более 5 мл/кг. После достижения указанных условий 16 па-

циентов основной группы (10 мужчин, 6 женщин, средний возраст 56,7 ± 2,6

лет) были экстубированы и переведены на НВЛ аппаратом Respironix BiPAP

Vision в режиме spontaneous timed. Первоначально устанавливали постоянное

давление на выдохе 10 см вод. ст., давление поддержки - достаточное для обес-

печения ДО не менее 7 мл/кг (в среднем 7,3 ± 1,7 см вод. ст.), FiO2 - достаточ-

ное для поддержания SaO2 не менее 95% (в среднем 47,5% ± 5,5%). В первые 6

ч после экстубации по возможности проводили постоянную НВЛ. Начиная со

2-х суток, снижали уровень поддержки давлением, переходили на режим СРАР,

одновременно увеличивали интервал между периодами НВЛ. Пятнадцати

больным контрольной группы (8 мужчин, 7 женщин, средний возраст 57,8 ±

3,2 лет) была продолжена традиционная вспомогательная вентиляция легких в

режиме PS + CPAP c постепенным снижением давления поддержки, последу-

ющим переводом на режим CPAP 5 см вод. ст. и дальнейшим дыханием через

Т-образную трубку с потоком кислорода не более 6 л/мин. По основным харак-

теристикам больных, видам перенесенных вмешательств и тяжести течения

ОРДС исследуемые группы не различались.

Анализ показателей газообмена подтвердил возможность обеспечения

адекватной оксигенации как при использовании традиционной респираторной

поддержки, так и при применении НВЛ. Значения PaO2 и PaCO2 находились в

пределах нормальных величин у больных обеих групп. В то же время, традици-

онная респираторная поддержка позволяла удерживать достоверно более высо-

кие показатели PaO2 и индекса PaO2/FiO2, однако по мере перевода больных

контрольной группы на самостоятельное дыхание эти различия исчезали.

Исследование показателей центральной гемодинамики не выявило каких-

либо неблагоприятных влияний НВЛ или традиционной респираторной под-

держки на производительность сердца, не было обнаружено достоверных раз-

личий между группами на всех этапах исследования. Доставка кислорода (DO2)

и SvO2 оставались в пределах допустимых границ как у больных основной, так

и контрольной групп на протяжении всего исследования, без значимых разли-

чий между группами. Адекватная перфузия органов и тканей подтверждалась и

Число экстубированных пациентов

Число пациентов, у которых была прекращена

респираторная поддержка

Число случаев реинтубации

Период до экстубации, ч

Продолжительность респираторной поддерж-

ки (неинвазивной или через эндотрахеальную

трубку) у выживших пациентов, ч

Вентилятор-ассоциированные пневмонии

Гнойная форма эндобронхита (по классифи-

кации А.В. Герасина)

16 (100%)

13 (86,7%)

13 (81,3%)

13 (86,7%)

3/16 (18,8%)

3/13 (23,1%)

67,6 ± 12,5***

131,3 ± 16,2

115,2 ± 17,5*

135,8 ± 18,3

2 (12,5%)

4 (26,7%)

0

3 (20%)

34

данными о содержании лактата, в обеих группах этот показатель находился в

пределах нормальных значений.

Основные клинические результаты включения НВЛ в респираторную

поддержку при ОРДС после кардиохирургических операций представлены в

Таблице 9.

Таблица 9

Основные клинические результаты исследования эффективности НВЛ в

комплексной терапии ОРДС

Показатель

Основная

Контрольная

группа, n = 16

группа, n = 15

Продолжительность лечения в ОРИТ выжив-

152,3 ± 16,5***

185,6 ± 10,1

ших пациентов, ч

Летальновть

3 (18,8%)

5 (33,3%)

* - p 0,05; *** - p 0,001, при сравнении с контрольной группой.

В основной группе с помощью НВЛ не удалось обеспечить адекватный

газообмен у 3 пациентов (18,8%), эти результаты ниже данных других исследо-

ваний по эффективности НВЛ при ОРДС, указывающих на частоту реинтуба-

ций в пределах 34 - 54% (Antonelli M. et al., 2007; Ferrer M. et al., 2003). Это, ве-

роятно, связано с предложенным нами отсроченным переводом больных на

НВЛ, при появлении тенденции к улучшению газообмена.

35

Как следует из данных, представленных в Таблице 9, частота реинтуба-

ций трахеи достоверно не различалась в основной и контрольной группах. Это

было дополнительным доводом в пользу того, что на этапе разрешения ОРДС

НВЛ позволяла обеспечивать газообмен не менее эффективно, чем традицион-

ный подход. Более того, пациенты группы НВЛ нуждались в достоверно

меньшей продолжительности респираторной поддержки и раньше переводи-

лись на самостоятельное дыхание (Таблица 9, Рисунок 5).

Рисунок 5. Сроки прекращения респираторной поддержки (неинвазивной

или через эндотрахеальную трубку) у пациентов основной и контрольной

групп. * - p 0,05, при сравнении с контрольной группой

Проведенный анализ выявил преобладание частоты и тяжести развития

инфекционных осложнений в контрольной группе: 7 случаев (46,7%) против 2

(12,5%) в основной, p = 0,04 (Таблица 9). Следствием меньшей продолжитель-

ности респираторной поддержки и снижения частоты развития связанных с ней

осложнений был более короткий период лечения в ОРИТ пациентов, которым

проводилась НВЛ. Вероятно, указанные выше причины определили и досто-

верные различия в показателях течения реабилитационного периода: пациенты

из группы НВЛ раньше начинали самостоятельно принимать пищу (121,6 ± 17,2

против 148,7 ± 14,2 ч, p 0,01) и передвигаться по палате (167,8 ± 18,5 против

197,7 ± 16,2 ч, p 0,01).

Таким образом включение НВЛ в респираторную терапию ОРДС на этапе

разрешения патологического процесса достоверно снизило продолжительность

36

инвазивной ИВЛ, привело к уменьшению частоты инфекционных осложнений,

и сокращению сроков пребывания пациентов в ОРИТ.

Комбинация респираторного и фармакологического методов лечения

острого респираторного дистресс-синдрома

в технологии сочетания маневра мобилизации альвеол и

сурфактант-терапии

Проведенные нами исследования фармакологических и респираторных

методов лечения ОРДС после операций на сердце и аорте закономерно приво-

дили к заключению о том, что концепция «открытого легкого» более эффек-

тивно может быть реализована при сочетании маневра мобилизации альвеол и

сурфактант-терапии. Подобный подход позволяет с одной стороны добиться

лучшего распределения препарата сурфактанта, благодаря предварительному

расправлению зон микроателектазирования посредством ММА, с другой сто-

роны, можно ожидать более продолжительного эффекта ММА вследствие фик-

сации сурфактанта в пораженных зонах легких.

Предложенная нами оригинальная технология сочетанного применения

ММА и сурфактант- терапии предполагает выполнение нескольких этапов (Ри-

сунок 6).

.

Рисунок 6. Схематическое изображение методики сочетанного использо-

вания ММА и эндобронхиального введения препарата сурфактанта

37

После выполнения ММА по описанной выше методике осуществляли

эндобронхиальное введение препарата Сурфактант-БЛ в дозе 6 мг/кг. Посколь-

ку во время фибробронхоскопии происходила разгерметизация контура аппара-

та ИВЛ с закономерным коллабированием поврежденных участков легких, сра-

зу после эндобронхиального введения препарата сурфактанта повторно выпол-

няли ММА. Кроме того, ММА проводили после каждого случая разгерметиза-

ции контура аппарата ИВЛ, при ухудшении оксигенации и перед очередным

эндобронхиальным введением препарата сурфактанта.

Описанная выше методика была утверждена Минздравсоцразвития Рос-

сии в виде новой медицинской технологии «Способ сочетанного применения

маневра мобилизации альвеол и сурфактант-терапии для лечения синдрома

острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома по-

сле кардиохирургических вмешательств».

С целью оценки эффективности предложенной технологии сочетания

ММА и сурфактант-терапии для лечения ОРДС после вмешательств на сердце

и аорте нами было проведено проспективное контролируемое нерандомизиро-

ванное исследование. За период 2009 – 2013 г.г. в СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова

после кардиохирургических вмешательств, в соответствии с критериями Бер-

линского определения (2012), было отмечено 58 случаев ОРДСтс и ОРДСсс.

Вследствие наличия абсолютных и относительных противопоказаний для вы-

полнения ММА, данный респираторный подход был применен только у 33 па-

циентов (56,9%), которые и вошли в исследование. Средний возраст больных

составил 62,1 ± 11,1 лет, были включены 10 женщин и 23 мужчины. У 14 паци-

ентов выполняли ММА по описанной выше методике, эти наблюдения были

объединены в группу «ММА». В 19 случаях проводили сочетание ММА с энд-

обронхиальным введением препарата сурфактанта, данные пациенты составили

группу «ММА и сурфактант». Анализ исходные данные о пациентах, перене-

сенных вмешательствах и характере повреждения легких не выявил достовер-

ных различий между группами.

Выполнение ММА вызывало достоверное улучшение оксигенации уже

через 12 ч после первого применения. Так, в группе «ММА» PaO2 увеличилось

с 84,4 ± 4,5 до 89,2 ± 5,4 мм рт. ст. (p 0,05), а индекс PaO2/FiO2 со 116,2 

19,3 до 131,5  20,4 мм рт. ст., (p 0,05). Указанные изменения позволили сни-

зить FiO2, достоверное различие с исходными показателями отмечено через 24

ч В группе «ММА и сурфактант» достоверное увеличение PaO2 и индекса

PaO2/FiO2 так же было достигнуто уже после 12 ч терапии. Однако дополнение

маневра мобилизации эндобронхиальным введением препарата сурфактанта

повысило эффективность восстановления параметров газообмена. Уже через

сутки в группе «ММА и сурфактант» требовалось достоверно меньшее содер-

38

жание кислорода во вдыхаемо смеси, чем в группе «ММА». Кроме того, начи-

ная со вторых суток, при применении сочетанной методики индекс PaO2/FiO2

был достоверно выше, чем при изолированном использовании маневра мобили-

зации.

В группе «ММА» маневр мобилизации был выполнен 170 раз, средний

показатель составил 12,1 ± 5,1 на одного пациента, а среднее время использо-

вания - 58,9 ± 22,3 ч. Как следует из данных, представленных на диаграмме

(Рисунок 7), по мере проведения респираторной терапии с использованием

ММА наблюдалось постепенное уменьшение давления раскрытия альвеол. До-

стоверная разница в сравнении с исходными значениями была достигнута через

48 ч. Постепенное разрешение патологического процесса, расправление зон

микроателектазирования сопровождались снижением давления закрытия альве-

ол (Рисунок 8), достоверное различие с исходными показателями было обнару-

жено через 72 ч.

Рисунок 7. Динамика значений давления «точки раскрытия» альвеол в ис-

следуемых группах. * - p 0,05, ** - p 0,01 при сравнении между группами.

Использование в качестве дополнительной фармакологической меры энд-

обронхиального введения препарата сурфактанта сопровождалось более быст-

рым восстановлением респираторных параметров. В группе «ММА и сурфак-

тант» пациентам требовалось выполнение достоверно меньшего числа проце-

дур мобилизации альвеол (162 процедуры, 8,5 ± 3,5 на одного больного), а сам

период использования этой респираторной методики был достоверно короче

39

(40,6 ± 14,3 ч). Дополнительное использование препарата сурфактанта сопро-

вождалось более быстрым снижением давления открытия альвеол (достоверные

различия с исходным уровнем обнаружены через 36 ч) и давления закрытия

альвеол (достоверные различия с исходным показателем найдены через 48 ч).

Рисунок 8. Динамика значений давления «точки закрытия» альвеол в ис-

следуемых группах. * - p 0,05 при сравнении между группами

Клинические результаты применения предложенной технологии сочета-

ния ММА и сурфактант-терапии представлены в Таблице 10. была обнаружена

достоверно меньшая продолжительность респираторной поддержки в группе

«ММА и сурфактант». Результатом сокращения сроков респираторной под-

держки в группе «ММА и сурфактант» стали достоверно более низкая частота

развития ВАП и менее продолжительное пребывание в ОАРИТ.

Описанное исследование было выполнено уже после периода освоения

методики ММА и при наличии у медицинского персонала определенного опыта

в реализации концепции «открытого легкого» у кардиохирургических пациен-

тов. Вероятно по этим причинам частота гемодинамических реакций, требо-

вавших фармакологической коррекции была относительно невысокой – 39 слу-

чаев на 332 процедуры ММА (11,7). Было отмечено два пневмоторакса, таким

образом, частота этого осложнения составила 6,1%.

Число пациентов, переведенных на само-

стоятельное дыхание, абс. (%)

Длительность респираторной поддержки у

выживших пациентов, ч

Число случаев ВАП

Число случаев гнойного эндобронхита

Длительность пребывания в ОРИТ вы-

живших пациентов, ч

Летальность, абс. (%)

17 (89,5%)

11 (78,6%)

87,5  35,3

175,3  52,5**

2 (10,5%)

6 (42,9%)*

3 (15,8%)

3 (21,4%)

132,5  42,2

282,5  110**

3 (15,8%)

3 (21,4%)

40

Таблица 10

Клинические результаты лечения ОРДС в исследуемых группах (M ± σ), n = 33

Показатель

ММА и

ММА,

сурфактант,

n=14

n=19

* - p 0,05; ** - p 0,01, при сравнении между группами

Указанные выше положительные эффекты сочетания сурфактант-терапии

с ММА, а также подтвержденная в выполненном исследовании безопасность

методики для пациентов кардиохирургического профиля, позволяют нам насто-

ятельно рекомендовать выполнение маневра мобилизации перед и после эндоб-

ронхиального введения препарата сурфактанта.

ВЫВОДЫ

1. Острый респираторный дистресс-синдром продолжает оставаться акту-

альной клинической проблемой кардиохирургии. Частота этого осложнения по-

сле вмешательств на сердце равна 1,9%, летальность составляет 6,8% и дости-

гает при течении средней и тяжелой степени 13% и 27,3%, соответственно.

2. Острый респираторный дистресс-синдром остается основной причиной

развития острой дыхательной недостаточности при операциях на аорте. После

вмешательств на брюшной аорте частота развития острого респираторного дис-

тресс-синдрома составляет 3,5%, а связанная с этим осложнением летальность

равна 16,7%. После реконструктивных операций на нисходящем отделе груд-

ной аорты острый респираторный дистресс-синдром развивается в 14,2% слу-

чаев, летальность в этих ситуациях достигает 33,3%.

41

3. После операций на сердце в условиях искусственного кровообращения

в пробах бронхоальвеолярной жидкости достоверно увеличивается содержание

общего белка и альбумина, что свидетельствует о повышении проницаемости

альвеолокапиллярной мембраны и может служить причиной повреждения ком-

плекса легочного сурфактанта.

4. В пробах бронхоальвеолярной жидкости, полученных при остром ре-

спираторном дистресс-синдроме после кардиохирургических вмешательств,

содержание общего белка, альбумина и фибриногена достоверно выше, а фос-

фолипидов достоверно ниже, чем в случаях неосложненного течения послеопе-

рационного периода. Полученные данные указывают на повреждение комплек-

са легочного сурфактанта на фоне повышения проницаемости альвеолокапил-

лярной мембраны при развитии острого респираторного дистресс-синдрома по-

сле операций на сердце.

5. Эндобронхиальное введение препарата сурфактанта является патоге-

нетически обоснованным фармакологическим методом интенсивной терапии

острого респираторного дистресс-синдрома в послеоперационном периоде

вмешательств на сердце и аорте. Использование сурфактант-терапии приводит

к достоверному снижению сроков восстановления оксигенации, проведения ре-

спираторной терапии и пребывания пациентов в ОРИТ.

6. Профилактическое применение препарата сурфактанта по предложен-

ной методике перед вмешательствами на нисходящем отделе грудной аорты

сопровождается тенденцией к снижению риска развития послеоперационного

острого респираторного дистресс-синдрома, сокращением сроков респиратор-

ной терапии в четыре раза и двукратным снижением продолжительности пре-

бывания пациентов в ОРИТ.

7. Применение маневра мобилизации альвеол по методике, основанной на

индивидуальном определении значений давления открытия и закрытия альвеол,

безопасно у пациентов кардиохирургического профиля, риск развития гемоди-

намических реакций составляет 11,8%. При использовании данной методики

снижаются как преднагрузка, так и трансмуральный компонент постнагрузки

левого желудочка, что позволяет выполнять маневр у пациентов с умеренно

выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.

8. Сочетание маневра мобилизации альвеол с эндобронхиальным введе-

нием препарата сурфактанта приводит к более быстрому восстановлению окси-

генации, двукратному снижению продолжительности инвазивной респиратор-

ной поддержки и пребывания пациентов в ОРИТ, достоверному уменьшению

частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии с 42,9% до 10,5%.

9. Использование при интенсивной терапии послеоперационного острого

респираторного дистресс-синдрома неинвазивной вентиляции легких на этапе

перехода от традиционной ИВЛ через эндотрахеальную трубку к спонтанному

42

дыханию достоверно снижает сроки проведения инвазивной ИВЛ, ускоряет ак-

тивизацию пациентов и сокращает продолжительность пребывания в ОРИТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При кардиохирургических вмешательствах с высоким риском развития

послеоперационной дыхательной недостаточности целесообразно использовать

профилактическое введение препарата сурфактанта. При операциях на нисхо-

дящем отделе грудной аорты препарат вводится во время контрольной брон-

хоскопии после интубации трахеи двухпросветной эндобронхиальной трубкой.

Необходимо назначать препарат природного сурфактанта, например Сурфак-

тант-БЛ в левый главный бронх в дозе 3 мг/кг.

2. Применение препарата сурфактанта после оперативных вмешательств

на сердце и аорте клинически оправдано при ОРДС средней (100 мм рт.ст.

PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт. ст. при ПДКВ ≥ 5 см вод. ст.) и тяжелой степени.

(PaO2/FiO2 ≤ 100 мм рт. ст. при ПДКВ ≥ 5 см вод. ст.). При ОРДС легкого тече-

ния восстановление оксигенации и адекватного самостоятельного дыхания воз-

можно на основе респираторной терапии и не требует подобного дополнитель-

ного фармакологического воздействия.

3. Важнейшим условием эффективности сурфактант-терапии ОРДС после

вмешательств на сердце и аорте является ее раннее начало. Необходимо стре-

миться выполнить первое введение препарата в течение 24 ч после верифика-

ции ОРДС.

4. При сурфактант-терапии ОРДС после вмешательств на сердце и аорте

оптимальным способом назначения препарата является эндобронхиальное вве-

дение, по возможности с достижением фибробронхоскопом сегментарных

бронхов. Ингаляция препарата сопровождается потерями вследствие осаждения

в контуре аппарата ИВЛ и затруднениями в точном дозировании.

5. При лечении ОРДС в послеоперационном периоде вмешательств на

сердце и аорте необходимо стремиться сочетать эндобронхиальное введение

препарата сурфактанта с выполнением ММА. Эта технология позволяет уско-

рить восстановление газообмена, снизить частоту выполнения процедур моби-

лизации альвеол и продолжительность респираторной поддержки, уменьшить

риск развития ВАП. Для того, чтобы добиться лучшего распределения препара-

та сурфактанта в зонах микроателектазирования, ММА необходимо выполнять

перед эндобронхиальным введением препарата. Проведение маневра мобилиза-

ции после бронхоскопии позволяет предупредить связанное с разгерметизацией

контура коллабирование поврежденных участков легких.

6. Следует избегать выполнения ММА у пациентов с левожелудочковой

недостаточностью, требующей для коррекции инфузии дофамина в дозе более 8

43

мкг/кг/мин или адреналина в дозе более 0,05 мкг/кг/мин. Маневр мобилизации

не должен использоваться при признаках правожелудочковой сердечной недо-

статочности. К последним относятся гипокинезия свободной стенки правого

желудочка, обнаруженная при ЭхоКГ, увеличение размеров правого желудочка

и степени трикуспидальной недостаточности в сочетании со снижением сер-

дечного выброса, уменьшение градиента между ЦВД и ДЛАср менее 5 мм рт.

ст.

7. С целью снижения риска развития гемодинамических реакций, перед

проведением ММА должна быть обеспечена адекватная преднагрузка. Учиты-

вая кратковременный характер артериальной гипотонии, для ее коррекции ре-

комендуется болюсное введение фенилэпинефрина в дозе 5 - 20 мкг.

8. С целью снижения риска развития пневмоторакса при выполнении

ММА после кардиохирургических вмешательств, не следует применять этот

респираторный подход у пациентов с буллезной эмфиземой легких, случаями

спонтанного пневмоторакса в анамнезе, а также при сбросе воздуха по дрена-

жам, установленным в плевральных полостях. Перед проведением маневра

необходимо оценить рентгенограмму органов грудной клетки, выполненную не

ранее, чем за 24 ч. В случае дальнейшего применения ММА это исследование

повторяется не реже одного раза в сутки, а также при подозрении на развитие

пневмоторакса.

9. У пациентов кардиохирургического профиля необходимо использовать

методики ММА, при которых точно определяются значения давления раскры-

тия альвеол и давления закрытия альвеол. Это позволяет избежать неоправдан-

но высокого Ppeak при достижении раскрытия, а в дальнейшем проводить эф-

фективную респираторную поддержку с минимальным необходимым уровнем

ПДКВ, что способствует снижению неблагоприятного воздействия на гемоди-

намику.

10. При лечении ОРДС после кардиохирургических вмешательств вклю-

чение НВЛ в комплекс респираторной терапии возможно после появления

устойчивой тенденции к улучшению показателей газообмена и повышения ин-

декса PaO2/FiO2 более 200 мм рт. ст. Неинвазивная вентиляция не должна при-

меняться в качестве базового метода респираторной терапии при ОРДС средней

и тяжелой степени.

44

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД

Артериальное давление

АДсис

Систолическое артериальное давление

АДср

Среднее артериальное давление

АИК

Аппарат искусственного кровообращения

БАЛ

Бронхоальвеолярный лаваж

ВАП

Вентилятор-ассоциированная пневмония

ДЗЛК

Давление заклинивания легочных капилляров

ДЛА

Давление в легочной артерии

ДН

Дыхательная недостаточность

ДО

Дыхательный объем

ИБС

Ишемическая болезнь сердца

ИВЛ

Искусственная вентиляция легких

ИК

Искусственное кровообращение

ИУО

Индекс ударного объема

КДДЛЖ

Конечно-диастолический диаметр левого желудочка;

КДНСЛЖ

Конечно-диастолическое напряжение стенки левого желудочка

КОЕ

Колониеобразующие единицы

КОЛ

Кардиогенный отек легких

КСДЛЖ

Конечно-систолический диаметр левого желудочка

КСНСЛЖ

Конечно-систолическое напряжение стенки левого желудочка

КСПЛЖ

Конечно-систолическая площадь левого желудочка

КСТЗС

Конечно-систолическая толщина задней стенки

ММА

Маневр мобилизации альвеол

НВЛ

Неинвазивная вентиляция легких

ОДН

Острая дыхательная недостаточность

ОНМК

Острое нарушение мозгового кровообращения

ОПСС

Общее периферическое сосудистое сопротивление

ОРДС

Острый респираторный дистресс-синдром

ОРДСлс

Острый респираторный дистресс-синдром легкой степени

ОРДСнепр Непрямой острый респираторный дистресс-синдром

ОРДСпр

Прямой острый респираторный дистресс-синдром

ОРДСсс

Острый респираторный дистресс-синдром средней степени

45

ОРДСтс

Острый респираторный дистресс-синдром тяжелой степени

ОРИТ

Отделение реанимации и интенсивной терапии

ПДКВ

Положительное давление в конце выдоха

СВ

Сердечный выброс

СВР

Системная воспалительная реакция

СЗП

Свежезамороженная плазма

СИ

Сердечный индекс

СОПЛ

Синдром острого повреждения легких

ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии

УИ

Ударный индекс

ФВ

Фракция выброса

ФИП

Фракция изменения площади

ФХКП

Фармакохолодовая кардиоплегия

ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких

ЦВД

Центральное венозное давление

ЦНС

Центральная нервная система

ЧД

Частота дыхания

ЧПЭхоКГ

Чреспищеводная эхокардиография

ЧСС

Частота сердечных сокращений

ЭхоКГ

Эхокардиография

ЭКГ

Электрокардиография

АЕСС

American-European Сonsensus Сonference on ARDS (Американо-

Европейская согласительная конференция по ОРДС)

BiPAP

Biphasic positive airway pressure (двухфазное положительное дав-

ление в дыхательных путях)

Сdyn

Динамическая растяжимость легких

Crs

Растяжимость системы дыхания

Cst

Статическая растяжимость легких

CMV

Сontinuous mandatory ventilation (постоянная принудительная

вентиляция легких)

CPAP

Сontinuous positive airway pressure (постоянное положительное

давление в дыхательных путях)

DO2

Доставка кислорода

FiO2

Фракция вдыхаемого кислорода

PaCO2

Парциальное давление CO2 в артериальной крови

46

PaO2

Парциальное давление O2 в артериальной крови

PaO2/ FiO2

Отношение парциального давления кислорода в артериальной

крови к фракции вдыхаемого кислорода

Pinsp

Давление вдоха

Ppeak

Пиковое давление в контуре аппарата ИВЛ

Pplat

Давление плато

Rrs

Сопротивление системы дыхания

PS

Pressure support (поддержка давлением)

SaO2

Насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови

SIMV

Synchronized intermittent mandatory ventilation (синхронизирован-

ная перемежающаяся принудительная вентиляция)

SpO2

Насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови, изме-

ренное методом пульсоксметрии

SvO2

Насыщение кислородом гемоглобина смешанной венозной крови

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования

и науки РФ для опубликования основных научных результатов диссерта-

ции:

1. Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств у пациен-

тов с хронической обструктивной болезнью легких / Р.Р. Аджигалиев, А.Е. Ба-

утин, В.В. Пасюга [и др.] // Астраханский медицинский журнал.- 2012. - Т. 7. №

1. - С. 16 - 21.

2. Баутин, А.Е. Фармакологическое потенцирование эффектов маневра моби-

лизации альвеол при лечении острого респираторного дистресс-синдрома в по-

слеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств / А.Е. Баутин

// Вестник СЗГМУ им. И И Мечникова. – 2015. – Т.7, № 1. – С. 7 – 14.

3. Влияние неинвазивной вентиляции лёгких на центральную гемодинамику

и лёгочный газообмен у пациентов с сердечной недостаточностью после кар-

диохирургического вмешательства / Ю.С. Полушин, Г.Г. Хубулава, А.Б.

Наумов [и др.] // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2010. - № 4. – С..

31 - 36.

4 Гемодинамические эффекты маневра мобилизации альвеол у пациентов

кардиохирургического профиля с систолической дисфункцией левого желудоч-

ка / А.Е. Баутин, В.А. Мазурок, В.В. Осовских, К.Ю. Афанасьева // Анестезио-

логия и реаниматология. - 2014. - Т. 59, № 6. - С. 43 - 48.

47

5. Длительное ингаляционное введение сурфактанта-BL для купирования ре-

спираторного дистресс синдрома взрослых, развившегося после реконструк-

тивного вмешательства на брюшной аорте / Ю.Л. Шевченко, О.А. Розенберг,

Г.Г. Хубцлава [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 1999. – Т. 158, №

3. – С. 72 - 75.

6. Изменение проницаемости альвеолокапиллярной мембраны и состояния

комплекса лёгочного сурфактанта во время операций на сердце и аорте / А. Е.

Баутин, В.Н. Солнцев, А.Б. Наумов [и др.] // Вестник анестезиологии и реани-

матологии. – 2010.- № 5.- С. 11 - 17..

7. Медицина критических состояний. Сурфактант-терапия синдрома острого

повреждения легких / А.М. Гранов, О.А. Розенберг, Э.К. Цыбулькин [и др.] //

Вестник РАМН.- 2001. - № 5. - С. 34 - 38.

8. Неинвазивная вентиляция легких при ОРДС у кардиохирургических боль-

ных / А.Е. Баутин, Г.Г. Хубулава, А.Б. Наумов, В.В. Осовских // Общая ре-

аниматология. – 2007. – Т. 3, № 3. – C. 65 – 71.

9. Первый опыт применения препарата легочного сурфактанта для профи-

лактики и лечения синдрома острого повреждения легких после операций на

сердце и аорте / А.Е. Баутин, Г.Г. Хубулава, А.А. Фадеев, О.А. Розенберг //

Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2003. - Том 162, № 2. - С. 79 - 83.

10. Результаты применения природного сурфактанта в комплексной терапии

РДСВ после операций на открытом сердце / А.Е. Баутин, Г.Г. Хубулава, В.В.

Осовских, О.А. Розенберг // Анестезиология и реаниматология. – 2003. - № 4. -

С. 55 - 56.

11. Сократительная способность правого желудочка в ближайшем после-

операционном периоде у пациентов, перенесших коронарное шунтирование в

условиях искусственного кровообращения / Д.А. Лалетин, А.Е. Баутин, В.Е. Ру-

бинчик [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2014. –№ 3. –

С. 34 – 38.

12. Шилов, В.В. Морфологические изменения в аэрогематическом барьере и

лёгочные осложнения у больных с постинфарктными аневризмами левого же-

лудочка после операции, методы профилактики и лечения / В.В Шилов, А.Е Ба-

утин, П.В. Шилов // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009.

- Т. 1. - С. 111 - 117.

13. Surfactant therapy for patients with ARDS after cardiac surgery / A. Bautin, G.

Khubulava, O. Rosenberg [et al.] // Journal of Liposome Research. – 2006. – Vol. 16.

– P. 265 - 272.

Монографии:

48

14. Острый респираторный дистресс-синдром : практическое руководство /

В.Е. Багдатьев, А.Е. Баутин, А.В. Бутров [и др.]; под ред. Б.Р. Гельфанд, В.Л

Кассиль. - Москва: Литтера, 2007. – 232 с..

Изобретения:

15. Пат. 2149016 Российская Федерация, МПК7 A61K38/00, A61K38/17,

A61P11/00. Способ лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых / Ро-

зенберг О.А., Гранов А.М., Шевченко Ю.Л., Осовских В.В., Баутин А.Е., Гав-

рилин С.В., Сейлиев А.А., Кириллов Ю.А., Волчков В.А. ; заявитель и патенто-

обладатель Центральный науч.-исслед. рентгено-радиологический ин-т, Воен-

но-медицинская академия. - № 99113397/14 ; заявл. 01.07.1999 ; опубл.

20.05.2000.

16. Пат. 2195958 Российская Федерация, МПК7 A61K38/17, A61P11/00. Спо-

соб лечения синдрома острого повреждения легких после расширенных опера-

тивных вмешательств / Ерохин В.В., Жилин Ю.Н., Наумов В.Н., Набокова Т.С.,

Полякова Н.З., Розенберг О.А., Осовских В.В., Баутин А.Е., Гранов Д.А.. ; за-

явитель и патентообладатель Центральный науч.-исслед. ин-т. туберкулеза

РАМН, Центральный науч.-исслед. рентгено-радиологический ин-т. - №

2002103967/14; заявл. 19.02.2002 ; опубл. 10.01.2003.

Статьи и тезисы докладов:

17. Баутин, А.Е. Использование сочетания маневра мобилизации альвеол и

эндобронхиального введения экзогенного сурфактанта в комплексной терапии

острого респираторного дистресс-синдрома после кардиохирургических вме-

шательств / А.Е. Баутин // Вестник интенсивной терапии. – 2015. – № 1. – С. 3 –

11.

18. Баутин, А.Е. Дыхательная недостаточность после операций на сердце и

магистральных сосудах. Патогенез, лечение, профилактика / А.Е. Баутин, С.М.

Вашкевич, А.А Фадеев // Избранные лекции по клинической хирургии, Выпуск

X. – СПб.: ВМедА, 2002. - C. 158 - 165.

19. Баутин, А.Е. Опыт применения пре-парата экзогенного сурфактанта в

кардио-хирургических клини-ках Санкт-Петербурга / А.Е. Баутин, А.Б. Наумов,

В.Е. Рубинчик // Материалы XIV сессии МНОАР. – Москва, 2013. - С. 9.

20. Баутин,

А.Е.

Предоперационная

подготовка,

анесте-зиологическое

обеспечение, осложнения ранне-го послеоперационного периода / А.Е. Баутин,

А.Б. Наумов // Хирургическое лечение аневризм инфраренального отдела аорты

/ Хубулава Г.Г., Сазонов А.Б. - Спб., 2009. – С. 67 – 87.

21. Баутин, А.Е. Применение отечественного сурфактанта в терапии

синдрома острого повреждения легких. Результаты первого многоцентрового

исследования / А.Е. Баутин, О.А. Розенберг, В.В. Осовских // Актуальные

49

проблемы медицины критических состояний. – Петрозаводск: Издательство

Петрозаводского университета, 2001. - С. 141 - 146.

22. Баутин, А.Е. Эффективность сочетания маневра мобилизации альвеол и

сурфактант-терапии при лечении острого респираторного дистресс-синдрома

после кардиохирургических вмешательств / А.Е. Баутин, В.Е. Рубинчик, Д.А.

Лалетин // Вестник интенсивной терапии. - 2015. - Прил. 5. - С. 6.

23. Баутин, А.Е. Исследование бронхоальвелярного лаважа при реконструк-

тивных операциях на брюшной аорте / А.Е. Баутин, А.А. Фаеев, А.Ф. Гарифзя-

нов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2003 – Т.4, № 11. - С.

148.

24. Десятилетний опыт сурфактант-терапии в комплексном лечении ОРДС в

России / О. А. Розенберг, А. Е. Баутин, В. В. Осовских [и др.] // Материалы

XIV съезда ФАР. – Казань, 2014. - С. 279-280.

25. Использование препарата сурфактант-BL для профилактики и лечения

дыхательной недостаточности после операций на открытом сердце и маги-

стральных сосудах / А.Е. Баутин, Г.Г. Хубулава, С.М. Вашкевич [и др.]

//

Материалы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб.,

2000. - С. 289.

26. Купироване респираторного дистресс-синдрома взрослых отечественным

препаратом сурфактант-BL / О.А. Розенберг, Э.К. Цыбулькин, А.Е. Баутин [и

др.] // Материалы IX национального конгресса по болезням органов дыхания.

- Москва, 1999. - С. 139.

27. Многоцентровые клинические испытания сурфактанта-BL для лечения

респираторного дистресс-синдрома взрослых / А.Е. Баутин, В.В. Осовских, Г.Г.

Хубулава [и др.] // Клинические исследования лекарственных средств в Рос-

сии. – 2002. – № 2. – С. 18 – 23.

28. Наумов, А.Б. Применение неинвазивной масочной вентиляции легких для

лечения острого кардиогенного отека легких у пациентов после операций на

открытом сердце / А.Б. Наумов, Б.Н. Богомолов, А.Е. Баутин // Бюллетень

НЦССХ им. Бакулева РАМН. – 2007. – Т. 8, № 6. – С. 224.

29. Наумов, А.Б. Эффективность применения неинвазивной масочной венти-

ляции легких в терапии кардиогенной дыхательной недостаточности после опе-

раций на открытом сердце / А.Б. Наумов, Б.Н. Богомолов, А.Е. Баутин // Бюлле-

тень НЦССХ им. Бакулева РАМН. – 2007. – Т. 8. – № 6. – С. 224.

30. Наумов, А.Б. Влияние неинвазивной масочной вентиляции легких на по-

казатели центральной гемодинамики и газообмена у пациентов с сердечной не-

достаточностью после операций на открытом сердце / А.Б. Наумов, А.С. Пова-

ренков, А.Е. Баутин // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. – 2007. – Т.8, №

6. – С. 224.

50

31. Неинвазивная вентиляция легких в терапии кардиогенной дыхательной

недостаточности после операций на открытом сердце / А.Б. Наумов, А.Е. Ба-

утин, Г.Г. Хубулава [и др.] // Материалы II научно-практической конференции

кардиохирургов Северо-Западного региона России «Хирургическое лечение

сердечной недостаточности». - Петрозаводск, 2009. – C.40 - 41.

32. Неинвазивная масочная вентиляция легких в интенсивной терапии ОРДС

у кардиохирургических больных / А.Б. Наумов, А.Е. Баутин, С.П. Марченко,

В.В. Осовских // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167, № 2. - С.

122.

33. Опыт применения препарата бычьего сурфактанта после операций на от-

крытом сердце и магистральных сосудах / А.Е. Баутин, В.А. Кривцов, С.М.

Вашкевич [и др.] // Материалы V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых

хирургов. – Новосибирск, 1999. – С. 223.

34. Особенности анестезии при травме грудного отдела аорты / А.Е. Баутин,

Г.Г. Хубулава, Б.Н. Богомолов [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. –

2003. – Т. 162, № 5. - С. 124.

35. Особенности изменений центральной гемодинамики и газообмена у па-

циентов с сердечной недостаточностью после кардиохирургических вме-

шательств при назначении неинвазивной вентиляции легких / А.Б. Наумов, А.Е.

Баутин, Г.Г. Хубулава, К. Г. Жуков // Материалы II научно-практической

конференции

кардиохирургов

Северо-Западного

региона

России

«Хирургическое лечение сердечной недостаточности». - Петрозаводск, 2009. –

C. 38 - 39.

36. Осовских, В.В. Место препаратов легочного сурфактанта в комплексном

лечении острого повреждениялегких у взрослых / В.В. Осовских, А.Е. Баутин,

О.А. Розенберг // Актуальные вопросы оказания анестезиологической и реани-

матологической помощи. Выпуск 5. – СПб.: ООО "Ритм", 2001. - С. 39 – 69.

37. Оценка эффективности НИВЛ как компонента респираторной терапии

ОРДС, развившегося после операции на сердце / А.Е. Баутин, А.Б. Наумов, Г.Г.

Хубулава [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. – 2007. – Т. 8, № 6.

– С. 224.

38. Применение неинвазивной вентиляции легких при кардиогенном отеке

легких у пациентов с острым разрушением внутрисердечных структур / А.Б.

Наумов, А.Е. Баутин, Г.Г. Хубулава, К. Г. Жуков // Материалы II научно-

практической конференции кардиохирургов Северо-Западного региона России

«Хирургическое лечение сердечной недостаточности». - Петрозаводск, 2009. –

C. 36 - 37.

39. Применение неинвазивной респираторной поддержки для лечения СОПЛ

после операций на открытом сердце / А.Е. Баутин, А.Б. Наумов, А.Ф. Гарифзя-

51

нов [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. – 2004. – Т. 5, № 11. – C.

244.

40. Применение отечественного природного сурфактанта (сурфактант-BL)

для лечения синдрома острого повреждения лёгких после операций на сердце и

магистральных сосудах / Ю.Л. Шевченко, А.Е. Баутин, С.М. Вашкевич //

Материалы VI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -

Москва, 2000. -, С. 228.

41. Применение препарата «сурфактант-BL» у пострадавшей с тяжелым по-

ражением дыхательных путей / М.Ю. Тарасенко, А.В. Матвеенко, А.Е. Баутин

[и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2003. – Т. 162, № 2. - С. 104.

42. Применение препарата экзогенного сурфактанта в кардиохирургических

клиниках Санкт-Петербурга: от разработки методики к эволюции лечебной так-

тики / А.Е. Баутин, А.Б. Наумов, В.Е. Рубинчик [и др.] // Трансляционная меди-

цина. - 2014. - № 1. - С. 92 - 97.

43. Применение природного препарата сурфактанта для профилактики и

лечения

дыхательной

недостаточности

после

операций

на

сердце

и

магистральных сосудах / А.Е. Баутин, В.В. Осовских, С.М. Вашкевич [и др.] //

Актуальные вопросы оказания анестезиологической и реаниматологической по-

мощи. Выпуск 5. - СПб.: ООО "Ритм", 2001 - С. 70 – 86.

44. Применение Сурфактанта-BL для профилактики и лечения синдрома

острого повреждения легких после операций на сердце и магистральных

сосудах / А.Е. Баутин, В.В. Осовских, С.М. Вашкевич [и др.] // Сурфактант –

терапия дыхательной недостаточности критических состояний и других

заболеваний легких. - СПб.: ВНИГРИ, 2002 – С. 74 – 87.

45. Профилактика развития дыхательной недостаточности после реконструк-

тивных операций на магистральных артериях / В.Ф. Хлебов, А.Е. Баутин, А.А.

Фадеев, С.М. Вашкевич // Материалы VII Всероссийского съезда сердечно-

сосудистых хирургов. - Москва, 2001. - С. 99.

46. Разработка инновационного биотехнологического препарата легочного

сурфактанта и способов его клинического применения для повышения эффек-

тивности лечения острых и хронических заболеваний легких / О.А. Розенберг,

А.М. Гранов, В.В. Ерохин [и др.] // Физиология, медицина, фармакология. Вы-

сокие технологии, теория, практика. - 2012.- Т. 2. - С. 89 - 97.

47. Респираторная терапия кардиогенной дыхательной недостаточности /

А.Б. Наумов, А.Е. Баутин, С.П. Марченко, В.В. Осовских // Вестник хирургии

им. И.И. Грекова. – 2008. – Т.167, № 2. - С. 122 - 123.

48. Роль препаратов легочного сурфактанта в комплексном лечении

синдрома острого повреждения легких у взрослых / В.В. Осовских, А.Е. Ба-

утин, Д.А. Гранов [и др.] // Сурфактант – терапия дыхательной недостаточности

О.А. Розенберг, А.В. Власенко, А.Е. Баутин [и др.]

ФАР. - СПб., 2008. - С. 572.

// Материалы XI съезда

53. Тактика лечения больных инфекционным эндокардитом с легочными

осложнениями / Г.Г. Хубулава, А.С. Пелешок, Н.Н. Шихвердиев, А.Е. Баутин //

Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2003. – Т. 4, № 11. - С. 44.

54. Хлебов, В.Ф. Методы профилактики развития дыхательной недостаточ-

ности у пациентов пожилого возраста после реконструктивных операций на

брюшной аорте / В.Ф. Хлебов, А.Е. Баутин, А.А. Фадеев // Бюллетень НЦССХ

им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2002. - Т. 3, № 11. - С. 244.

55. Шевченко, Ю.Л. Выбор оптимальной методики применения сурфактанта

– BL при лечении дыхательной недостаточности после операций на сердце и

магистральных сосудах / Ю.Л. Шевченко, А.Е. Баутин, С.М. Вашкевич //

Материалы VII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. –

Москва, 2001. - С. 197.

56. Эндобронхиальное введение препарата природного сурфактанта в ком-

плексной терапии ОРДС после опера-ций на открытом сердце. Сравнение с ис-

торическим контролем / А.Е. Баутин, А.А. Фадеев, А.Ф. Гарифзянов [и др.] //

Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2003 – Т. 4, № 11. - С. 265.

57. 6-years experience in natural surfactant administration in cardiosurgery / A.

Bautin, G. Khubulava, I. Popcov // Eur. Respir. J. - 2005. - Vol. 26. - Suppl. 49. - P.

90.

58. About predictors of the postoperative respiratory failure in the patients with the

diseases of abdominal aorta / A. Bautin, G. Khubulava, A. Fadeev [et al.] // Interac-

tive Cardio Vascular and Thoracic Surgery. - 2004. - № 3. - P. 98.

59. Bautin, A. Combined application of lung recruitment maneuver and surfactant

administration for the treatment of ARDS after operation on heart / A. Bautin, A.

Bakanov, A. Seyliev // Eur. Respir. J. – 2008. – Vol. 32. – Suppl. 55. – P. 752.

52

критических состояний и других заболеваний легких. – СПб.: ВНИГРИ, 2002. -

С. 37 – 74.

49. Сочетанное использование сурфанктант-терапии и маневра мобилизации

альвеол для лечения ОРДС после операции на сердце / А.Е. Баутин, А.Ю. Бака-

нов, А.В. Наймушин [и др.] // Материалы XI съезда ФАР. – СПб., 2008. – С.

499.

50. Сурфактант-терапия в комплексном лечении СОПЛ и ОРДС при прямом

и непрямом повреждении легких / О.А. Розенберг, А.Е. Баутин, А.М. Алексеев

[и др.] // Материалы XII съезда ФАР. - Москва, 2010. - С. 369 - 370.

51. Сурфактант-терапия ОРДС и синдрома острого повреждения легких /

О.А. Розенберг, М.Ю. Тарасенко, А.Л. Адмакин [и др.] // Вестник Российской

Военно-медицинской академии. - 2010. - № 1, (прил.). – С. 101 - 102.

52. Сурфактант-терапия синдрома острого повреждения легких и ОРДС /

Bautin, G. Khubulava, O. Rosenberg [et al.] // Eur. Respir. J. -

Suppl. 48. - P. 266.

2004. - Vol. 24. -

65. Hemodynamics effects of NPPV in cardiogenic pulmonary edema / A. Bautin,

G. Khubulava, A. Naumov [et al.] // Eur. Respir. J. – 2006. – Vol. 28. – Suppl. 50. –

P. 1250.

66. Natural surfactant administration for prevention of respiratory failure after

cardiac surgery procedures / A. Bautin, G. Khubulava, A. Garifzjanov [et al.] // Eur.

Respir. J.– 2004. – Vol. 24. – Suppl. 48. – P. 205

67. NPPV for weaning from mechanical ventilation in ARDS patients / A. Bautin,

G. Khubulava, A. Naumov [et al.] // Eur. Respir. J. – 2006. – Vol. 28. – Suppl. 50. –

P. 557.

68. NPPV in treatment of ARDS after cardiac surgery / A. Bautin, G. Khubulava,

A. Naumov [et al.] // Eur. Respir. J. – 2005. – Vol. 26. – Suppl. 49. – P. 550.

69. NPPV in treatment of the cardiogenic pulmonary oedema after heart surgery /

A. Bautin, G. Khubulava, A. Naumov [et al.] // Eur. Respir. J. – 2005. – Vol. 26. –

Suppl.49. – P. 473.

70. Osovskikh, V. Does extravascular lung water limit lung recruitment success in

severe ARDS? / V. Osovskikh, A. Bautin, K. Karakhanov // Eur. Respir. J. – 2006. -

Vol. 28. - Suppl. 50. - P. 730.

71. Principles of surfactant-therapy ARDS in patients with severe inhalation

trauma / M. Tarasenko, I. Shpakov, A. Bautin [et al.] // Eur. Respir. J. - 2008. - Vol.

32. - Suppl. 55. - P. 751.

72. Surfactant administration for prevention of respiratory failure after cardiac

surgery procedures / A. Bautin, G. Khubulava, A. Fadeev [et al.] // Interactive Car-

dio Vascular and Thoracic Surgery. - 2004. - № 3. - P. 67.

53

60. Bautin, A. Efficacy of surfactant therapy for ARDS after operations on open

heart. Comparison with historical control / A. Bautin, G. Khubulava, A. Fadeev //

Eur. Respir. J. – 2003. - Vol. 222. - Suppl. 45. - P. 71.

61. Bautin, A. Post bypass lung injury. Result of natural surfactant therapy / A.

Bautin, G. Khubulava, O. Rosenberg // Cardiovascular Surgery. - 2003. - Vol.11. -

Suppl. 2. - P. 173-174.

62. Combined application of lung recruitment maneuver (LRM) and surfactant

administration for the treatment of ARDS / A. Vlasenko, A. Bautin, A. Seliev [et al.]

// Acute Respiratory Failure. Second International master-class. - Erasmus MC, Rot-

terdam University medical Centre, 2007. - P. 7.

63. Efficiency of surfactant therapy for ALI/ARDS in homogenous nosologic

groups of patients / A. Vlasenko, A. Bautin, V. Osovskikh [et al.] // Eur. Respir. J. -

2005. - Vol. 26. - Suppl. 49. - P. 90.

64. Efficacy of Surfactant-BL in treatment ARDS after operation on heart / A.

54

73. Surfactant therapy for acute and chronic lung diseases / O.A. Rosenberg, A.

Bautin, V. Osovskich [et al.] // Appl. Cardiopulm. Pathophysiol. – 2004. – Vol. 13. –

P. 78.

74. Surfactant therapy for acute lung injury and other lung diseases / O.

Rosenberg, V. Osovskih, A. Bautin [et al.] // Eur. Respir. J. – 2003. - Vol. 222. -

Suppl. 45. - P. 210.

75. Surfactant therapy for ALI developed at the background of deep burns and the

burns of the respira-tory tract / M. Tarasenko, S. Kichemasov, A. Matveenko [et al.]

// Eur. Respir. J. – 2003. - Vol. 222. - Suppl. 45. - P. 71.

76. Surfactant therapy for ALI. Dose – effect relationship / O. Rosenberg, A.

Bautin, V. Osovskich [et al.] // Eur. Respir. J. – 2002. - Vol. 20. - Suppl. 38. - P. 375.

77. Surfactant therapy for postbypass lung injury / A. Bautin, G. Khubulava, I.

Kozlov [et al.] // Eur. Respir. J. - 2002. - Vol. 20. - Suppl. 38. -, P. 35.

78. Surfactant therapy - the real chance to survive for the patients with severe

inhalation injury / M. Tarasenko, I. Shpakov, D.Kallistov [et al.] // Eur. Respir. J. –

2004. - Vol. 24. - Suppl. 48. - P. 677.

79. When to start surfactant therapy (ST-therapy) of acute lung injury? / O.A.

Rosenberg, A.E. Bautin, V.V. Osovskich [et al.] // Eur. Respir. J. – 2001. – Vol.18. –

Suppl. 38. – P. 7s.



Похожие работы:

«ГЕРАСИМОВ Денис Геннадьевич УПРАВЛЯЕМОСТЬ ПО КОНЦЕНТРАЦИИ ТОТАЛЬНОЙ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ В ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 14.01.20 – анестезиология и реаниматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2015 Александрович Юрий Станиславович доктор медицинских наук профессор ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра...»

«ОРЛОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСЕЕВИЧ ЗАКОНОМЕРНОСТИ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ (ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ) 14.03.03 – патологическая физиология 14.01.06 – психиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2015 доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общей патологии и...»

«БАЕВ ИГОРЬ ВЛАДИМИРОВИЧ ПРИМЕНЕНИЕ МИКРОСЕКУНДНОГО ND:YAG ЛАЗЕРА В РЕСТАВРАЦИОННОЙ СТОМАТОЛОГИИ 14.01.14 – Стоматология (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2015 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства Здравоохранения Российской Федерации...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.