авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

Кабанова Татьяна Николаевна

СУБЪЕКТИВНЫЕ ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ

СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

НА ЭТАПЕ ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

19.00.04 – Медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата психологических наук

Санкт-Петербург — 2015

Никифорова» МЧС России

Научный руководитель

Официальные оппоненты:

кандидат психологических наук, доцент

Булыгина Вера Геннадьевна

Чехлатый Евгений Иванович, профессор, доктор медицинских наук, док-

тор психологических наук, Федеральное государственное бюджетное учрежде-

ние «Санкт-Петербургский научно исследовательский психоневрологический

институт им. В.М. Бехтерева» Министерство здравоохранения Российской Фе-

дерации, ведущий научный сотрудник

Ениколопов Сергей Николаевич, кандидат психологических наук, Феде-

ральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр

психического здоровья», заведующий отделом медицинской психологии

Ведущая организация: Федеральное государственное автономное образова-

тельное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский

Томский государственный университет»

Защита состоится «24» декабря 2015 года в 13.00 часов на заседании дис-

сертационного совета Д 205.001.02 на базе Федерального государственного

бюджетного учреждения «Всероссийский центр экстренной и радиационной

медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России по адресу: 194044, Санкт-

Петербург, ул. Академика Лебедева, д.4/2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государ-

ственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр экстренной и радиа-

ционной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России по адресу: 197374,

Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д.54

Автореферат разослан «

» октября 2015г

Ученый секретарь диссертационного совета

Неронова Елизавета Геннадьевна

2

Работа выполнена в Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Выявление закономерностей влияния

психологических и социально-средовых факторов в этиологии и патогенезе

психических расстройств и других стойких состояний дезадаптации, а также изучение

психологических

факторов,

влияющих

на

повышение

эффективности

восстановительного

лечения

и

реабилитации

больных,

являются

ведущими

направлениями и содержанием медицинской психологии (Евдокимов В.И., Рыбников

В.Ю., Зотова А.В., 2012). В условиях реорганизации системы здравоохранения

совершенствование психологической диагностики удовлетворенности лечением

пациентов с психическими расстройствами и определение психосоциальных

факторов,

влияющих

на

эффективность

реабилитационных

мероприятий,

приобретают особую актуальность.

На этапе стационарного принудительного лечения пациентов, совершивших об-

щественно опасные деяния и признанных невменяемыми в связи с тяжестью психиче-

ских расстройств, все большее место отводится психосоциальному лечению. Эффек-

тивность программ реабилитации в существенной мере определяется их индивидуа-

лизацией, что диктует необходимость учета отношения больного к лечению и дости-

жения не только понимания, но и принятия им как лично необходимых задач реаби-

литации (Булыгина В.Г., 2013). Особенностью терапевтической тактики во время

принудительного лечения является не только улучшение клинического состояния,

но и ликвидация общественной опасности больного (Котов В.П., Мальцева М.М.,

2001-2012).

Следует указать на увеличение числа случаев общественно опасных деяний

(ООД) против личности, совершаемых психически больными (Мохонько А.Р.,

Муганцева Л.А.; Шостакович Б.В., 1994-2006; Дмитриева Т.Б. и соавт., 2004, 2008).

Ежегодный показатель возврата больных на принудительное лечение составляет в

среднем около 30% по стране (Казаковцев Б.А., 2012; Макушкина О.А., 2015). Доля

больных, совершающих повторные ООД, в течение первого года после выписки из

стационара, составляет 23,1%. 27% пациентов становятся участниками инцидентов в

стационаре, причиной которых в подавляющем количестве случаев являются психо-

социальные факторы.

Основные концепции психиатрической помощи в 1990-е годы не учитывали

представления и мнения пользователей о системе оказываемой им помощи (Corrigan

P., 2000; Anthony W., 2002). В современной парадигме процесса восстановления ак-

цент делают не на то, как функционирует система внебольничной поддержки, а на

условия жизни пациентов и их социальное функционирование (Carling P.J., 2002).

Условия жизни включают содержание повседневной жизни пациента, в том числе и в

период его пребывания в психиатрической больнице (Saraceno В., 2002). Продолжи-

тельность пребывания на принудительном лечении в среднем составляет 1775 дней в

стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением, 745 – в стацио-

наре специализированного типа и 546 дней в стационаре общего типа (Макушкина

О.А., Котов В.П., Мальцева М.М. и др., 2015).

В нарушении социального функционирования пациентов существенная роль

принадлежит факторам социального окружения, особенностям взаимоотношений в

семье (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А.,2004, Рыбников В.Ю., Булы-

гина В.Г., 2015,). При этом, не только хронически протекающие психические рас-

стройства оказывают влияние на социальное окружение пациента, но и динамика

3

психических расстройств зависит от окружения и качества социальных отношений

(Schwarz N.,2002).

Существенная роль в формировании приверженности лечению и установки на

реабилитацию принадлежит субъективным оценкам ситуации пребывания в стацио-

наре, как новых условий социального функционирования. Кроме того, для реализа-

ции полной и структурированной оценки, служащей основанием контроля эффек-

тов психосоциальных воздействий необходимо введение новых методических под-

ходов

и

средств,

позволяющих

оптимизировать

проводимые

лечебно-

реабилитационные мероприятия.

Степень разработанности темы исследования. К изучению проблемы само-

оценки в рамках клинической психологии в последние годы было привлечено внима-

ние многих ученых. Однако исследователи концентрировались в основном на само-

оценках лиц с психической патологией (Бороздина Л.В., 1989-2001; Носенко Э.Л.,

1998; Молчанова О.Н., 2001-2010; Смирнова Е.О., Хузеева Г.Р., 2002; Сидоров К.Р.,

2006; Зинько Е.В., 2006; Соколова Е.Т., 2008; Emler N., 2001; Crocker J. et al., 2004;

Reasoner R., 2006).

Были выделены факторы успешной адаптации пациентов общепсихиатрического

профиля, изучалась роль субъективных оценок пациентов и их соответствия объек-

тивной ситуации (Логвинович Г.В., 1987; Горбацевич Л.А. 1993, Семке Т., 1995; Ка-

заковцев Б.А., 2010-2012; Kent А., Burns Т., 2005). Проведен научный анализ психоте-

рапии в России и теоретико-методологическое обоснование ее дальнейшего развития

(Евдокимов В.И., Горячкина Т.Г., Эриванцева Т.Н., Чехлатый Е.И., 2012).

При этом исследований особенностей социального функционирования лиц с

выраженными психическими расстройствами на этапе принудительного лечения до

настоящего времени не проводилось. Это определило выбор цели и задач настоя-

щего исследования.

Цель исследования обоснование роли субъективных оценок психически

больными различных аспектов принудительного лечения и проблем в социаль-

ном функционировании в эффективной реализации лечебно-реабилитационных

мероприятий.

Задачи исследования:

1. На основании эмпирического исследования описать особенности субъектив-

ных оценок психически больными лечебно-профилактических мероприятий и соци-

ального функционирования на этапе стационарного принудительного лечения.

2. С помощью методов многомерной статистики выделить универсальные и но-

зоспецифические особенности субъективных оценок психически больных.

3. Определить взаимосвязи субъективных оценок и патопсихологических харак-

теристик больных с криминологическими и клинико-социальными переменными.

4. Выявить характер динамики субъективных оценок различных аспектов прину-

дительного лечения.

5. Сформулировать рекомендации по учету субъективных оценок психически

больными проблем в их социальном функционировании при составлении индивиду-

альных программ реабилитации на этапе принудительного лечения.

4

обусловливающих

приверженность

лечению,

определяющих

факторы

внутрибольничной агрессии на этапе стационарного принудительного лечения.

риска

Полученные данные о роли социально-демографических и клинико-

психологических характеристик в дезадаптации и криминализации лиц с выра-

женными психическими расстройствами имеют теоретическое значение для

развития такой области медицинской психологии как разработка психологиче-

ских основ вторичной и третичной психопрофилактики. Выделенные патопси-

хологические и социально-психологические особенности функционирования

больных в стационаре с использованием новой методики вносят вклад в разви-

тие методических основ дифференцированной оценки и прогноза рецидивности,

разработку вопроса специфичности психологического вмешательства с учетом,

нозологических, социально-демографических, индивидуально-психологических

и индивидно-типических характеристик.

Включение в анализ предикторов риска внутрибольничной агрессии и индикато-

ров эффективности принудительного лечения переменных, отражающих субъектив-

ные оценки пациентов, имеет теоретическое значение для дальнейшей реализации па-

топсихологического подхода к оценке эффективности лечения, реабилитации и по-

вышения качества жизни больных. Полученные данные о функционировании пациен-

та в стационаре позволяют уточнить взгляды на проблему психологических аспектов

лечебного процесса, в том числе взаимодействия персонала лечебного учреждения,

взаимодействия врача и пациента, отношение и поведение психически больного в

лечебном процессе.

Практическая значимость. Полученные эмпирические данные позволили

сформулировать рекомендации по внедрению в процесс планирования и многоуров-

невую оценку результатов реабилитационной помощи на этапе стационарного лече-

ния психически больных, совершивших ООД ряда переменных субъективного плана.

А именно: анализа потребностей, удовлетворенности пациентов лечением и своим

социальным функционированием. Раскрыто содержание тех переменных, которые

должны быть оценены и учтены в качестве факторов, сдерживающих насилие, а так-

же в качестве факторов риска социальной дезадаптации и криминализации больных.

Полученные результаты позволяют осуществлять дифференцированный подход к со-

5

Объект исследования – мужчины с психическими расстройствами, совершившие

общественно опасные деяния, находящиеся на стационарном принудительном лечении.

Предмет исследования – субъективное оценивание психически больными клинико-

социальных и психологических аспектов лечебно-профилактических мероприятий.

Гипотеза исследования

Субъективные оценки психически больных связаны с общим уровнем когнитив-

ного функционирования и обладают нозологической специфичностью.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые на ос-

новании комплексного клинико-психологического обследования описаны субъектив-

ные оценки психически больными различных аспектов принудительного лечения,

включая приверженность лечению, взаимодействие с персоналом и другими больны-

ми, а также имеющихся проблем в социальном функционировании. Выделены психо-

логические переменные, которые должны быть учтены в качестве факторов, сдержи-

вающих агрессию и в качестве факторов риска социальной дезадаптации и кримина-

лизации больных. Создан инструмент диагностики субъективных оценок больных,

ставлению и реализации лечебно-реабилитационных программ. Созданный диагно-

стический инструмент повысит точность прогноза приверженности лечению и риска

внутрибольничной агрессии на этапе стационарного принудительного лечения.

Методологическую основу исследования составляют во-первых, методология,

принципы и методики психологического исследования в клинике, разработанные в

патопсихологии (Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, Б.В. Зейгарник), медицинской психоло-

гии (В.М. Бехтерев, А.Ф. Лазурский, В.Н. Мясищев, В.М., Блейхер, Л.И. Вассерман,

И.Н. Гильяшева, Б.В. Иовлев, В.В. Николаева, С.В. Чермянин, О.И. Щелкова), психо-

логии безопасности (В.И. Евдокимов, М.И. Марьин, М.М. Решетников, В.Ю. Рыбни-

ков, Н.С. Хрусталева), девиантологии (Е.В. Змановская, психологии защитно-

совладающего поведения (Е.Н. Ашанина, Р.М. Грановская). Во-вторых, концепции

реабилитации психически больных, разработанные Д.Е. Мелеховым, М. М. Кабано-

вым; концепция Ф.В. Кондратьева триады факторов общественной опасности «син-

дром-личность-ситуация», обосновывающая понятие «вектора социальной опасно-

сти»; концепция психопатологических механизмов общественно-опасных действий

психически больных М.М. Мальцевой, В.П. Котова. В-третьих, концепция внутрен-

ней картины болезни А.Р. Лурия, его последователей А. Гольдшейдера, Р.А. Лурия,

В.В. Николаевой, Г.А. Ариной, А.Ш. Тхостова. А также представления об оценочных

суждениях В. Эдвардса и Г. Саймона, согласно которым оценочное суждение являет-

ся субъективным, или психологическим измерением, в которых отражаются не только

реальность, но и потребности, и цели индивида.

Результаты исследования позволили обосновать следующие научные положе-

ния, выносимые на защиту:

1. Субъективные оценки пациентов обладают нозологической специфичностью

в отношении содержания и выраженности болезненных симптомов, проблем в соци-

альном функционировании, причин совершения правонарушения и совладания с

агрессивными импульсами.

2. Характер динамики субъективных оценок психически больных различных ас-

пектов проводимого принудительного лечения неоднороден в отношении его различ-

ных аспектов, что отражается в отрицательной динамике субъективных оценок паци-

ентами терапевтического альянса, приверженности лечению и положительной дина-

мике повышения уровня критичности и адаптации к режимным требованиям.

3. Субъективные оценки пациентами социального функционирования и различ-

ных аспектов принудительного лечения являются не только предикторами поведения

больных в стационаре, но и показателями эффективности лечебно-реабилитационных

мероприятий. Наиболее значимые из них те, которые отражают: уровень доверия вра-

чу, совпадение заявляемых проблем в социальном функционировании с субъектив-

ными факторами совершения ООД, убежденность в появлении представлений о раз-

решимости имеющихся проблем; атрибуцирование причин нарушений режима к сво-

им патохарактерологическим особенностям.

Достоверность и обоснованность результатов исследования. Достоверность и

обоснованность полученных результатов обеспечена применением комплекса взаи-

модополняющих диагностических и исследовательских методик, релевантных целям

и задачам исследования, а также учитывающих наиболее актуальные тенденции в

изучении субъективных оценок психически больных.

В основе методических решений исследования – результаты теоретического

анализа большого объема научно-методической литературы по проблеме. Достовер-

6

ность результатов исследования обеспечивалась опорой на фундаментальные теории

отечественной и зарубежной психологии, разнообразием и надежностью использо-

ванных методов, репрезентативностью выборки, применением статистических мето-

дов анализа данных.

Экспериментальные материалы, представленные в диссертации, получены с личным

участием автора в ходе комплексного исследования психически больных пациентов. Эм-

пирический материал диссертации базируется на выборке, включающей результаты об-

следования 140 человек в 2011-2014 гг., находившихся на принудительном лечении в

Московской ПБ № 5 и Орловской ПБСТИН. После двух лет лечения были повторно

обследованы 94 человека. Планирование исследования, анализ и обобщение получен-

ных данных, подготовка текста диссертации выполнены лично диссертантом.

Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы диссертации

достаточно полно отражены в 28 опубликованных научных работ, из них 5 в

журналах перечня ВАК, включая соавторство в составлении методических рекомен-

даций и руководств.

Материалы данной диссертации использованы для организации психодиагно-

стической и психокоррекционной работы с психически больными в отделении

принудительного лечения специализированого типа женщин ФМИЦ психиатрии и

наркологии им. В.П. Сербского, Московской психиатрической больницы № 5, Ор-

ловской и Смоленской психиатрических больницах специализированного типа с

интенсивным наблюдением.

Обоснованные в диссертации рекомендации по профилактике ООД психически

больных используются в программах при обучении студентов психологического

факультета Гуманитарного института г. Москвы.

Основные результаты работы апробированы на международных, всероссийских

и региональных научно-практических конференциях, в том числе: на съезде Всерос-

сийской школы молодых ученых в области психического здоровья Суздаль, 2011, Об-

ластной научно-практической конференции «Вопросы психотерапии и психосомати-

ческих расстройств» Пенза, 2012, Международном молодежном научном форуме

«ЛОМОНОСОВ-2013» Москва, XI Всероссийской школе молодых психиатров Суз-

даль, 2013, Международном молодежном научном форуме «ЛОМОНОСОВ-2015»

Москва, а также основные результаты исследования на разных этапах были представ-

лены на заседаниях Проблемного совета по судебной психиатрии ФГБУ «ГНЦССП

им. В.П. Сербского» МЗ РФ 21октября 2013 г.,19 марта 2014 г., 8 октября 2014 г.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 182 страницах машино-

писного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использо-

ванной литературы и приложений. Список литературы включает в себя 160 источни-

ков, в том числе 58 на иностранном языке. Диссертация иллюстрирована 35 рисунка-

ми и 9 таблицами,15 приложениями.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, раскрывает-

ся степень разработанности проблемы, определяются объект и предмет исследо-

вания, его цель, задачи, гипотезы, методологические основы, формулируются ос-

новные положения, выносимые на защиту, показываются научная новизна и

практическая значимость.

7

В первой главе «Теоретико-методические основы изучения субъективных

оценок психически больных» проведен теоретический анализ современного состо-

яния системы судебно-психиатрической профилактики. Раскрыты содержательные

характеристики первичной, вторичной и третичной профилактики. Описаны задачи

каждого

из

выделяемых

этапов

принудительного

лечения:

адаптационно-

диагностического, интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий, подго-

товки к выписке (Котов В.П., Мальцева М.М., 1999-20013; Дмитриев А.С., Винни-

кова И.Н, и др. 2000-2014; Казаковцев Б.С., Булыгина В.Г. и др. 2009-2012).

Среди современных научных концепций судебной психиатрии выделена ком-

плексная оценка факторов риска совершения ООД психически больными (Лунц Д.Р.,

1972, 1976; Шостакович Б.В., 1987; Печерникова Т.П., 1994; Петраков Б.Д., Цыганков

Б.Д., 1996; Хамитов Р.Р., 2004; Казаковцев Б.А., Макушкина О.А., 2012; Monahan J.,

Steadman H.J. et al., 2005; Hartvig P., Østberg B. et al., 2007; Nedopil N., 2005, 2008 и со-

авт.). Показано, что в рамках модели триады факторов «синдром-личность-ситуация»

ООД является результатом взаимодействия психопатологических, личностных и си-

туационно-социальных факторов. В качестве протективных факторов выделяют про-

социальные установки и субъективную удовлетворенность качеством жизни больных

(Кондратьев Ф.В., 1999-2005; Агафонов С.Н.2003). Изложена концепция психопато-

логических механизмов общественно-опасных действий психически больных (Маль-

цева М.М., Котов В. П., 1987-1995). Отмечено, что их типология позволяет осуществ-

лять дифференциацию больных, представляющих общественную опасность, при вы-

боре

вида

принудительного

лечения,

а

также

при

реализации

лечебно-

реабилитационных программ (Мелехов Д.Е., 1981; Котов В.П., Мальцева М.М., 1995-

2005; Кондратьев Ф.В., 2006; Усов Г.М., 2008; Monahan J., Steadman H.J. et al., 2000,

2005; Nedopil N., 2005, 2008 и соавт.). Особое внимание уделено концепции реабили-

тации психически больных, разработанной Д.Е. Мелеховым (1977), М.М. Кабановым

(1983), согласно которой реабилитация – это не только профилактика, лечение или

восстановление трудоспособности, но и целостный, интегративный подход к больно-

му человеку, опосредующий все лечебные воздействия через его личность.

Описаны факторы, наиболее значимые для разработки эффективных мер по пре-

дупреждению повторных ООД психически больных. Отмечена роль социально-

ситуационных факторов, влияющих на течение заболевания и на риск совершения

ООД (Ениколопов С.Н., 1980-2010; Коцюбинский А.П., 1999; Положий Б.С., 2001;

Дмитриева Т.Б. с соавт., 1998-2001; Кабанов М.М., 2001; Гаврилова С.И., Калын Я.Б.,

2002; Гнездилов А.В. с соавт., 2003; Рубцов А.В., 2004; Pouncey C., Lukens J., 2010;

Green T., Batson A., Gudjonsson G., 2011). Дан анализ опыта внедрения в практику при-

нудительного лечения психосоциального подхода, который базируется на разработан-

ных в общей психиатрии концепциях и моделях психосоциальной реабилитации (Гейер

Т.А., 1933; Мелехов Д.Е., 1981; Сторожакова Я.А., 2001; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б.,

1995-2004).

Показано, что специфика реабилитационных мероприятий в условиях принуди-

тельного лечения определяется не только клинико-психопатологическими особенно-

стями больных, но и особенностями социального функционирования пациентов.

Наиболее значимыми из которых являются наличие феномена госпитализма разной

степени выраженности; пребывание в одном отделении больных с асоциальными фор-

мами поведения, с длительной криминальной историей, наличие социальной дезадап-

тации и дефицита социальных навыков; длительность принудительного лечения, кото-

8

рая значительно превышает курс терапии, необходимый для достижения собственно

клинического эффекта (Котов В.П., Мальцева М.М., 2006; Казаковцев Б.А., 2010; Рыб-

ников В.Ю., Булыгина В.Г., 2015).

Изложены представления о тех факторах, которые важны для повышения эф-

фективности лечения и реабилитации: критика к болезни (Зейгарник Б.В., 1971; В.В.

Николаева, 1972 и др.; Чудновский В.С., 1982; Носенко Н.Ф., 1992); особенности от-

ношения к изменениям в собственной личности и своих возможностей (Бояршинова

Т.Н., 1984; Логвинович Г.В., Семке В.Я., 1995); комплайентность/приверженность ле-

чению (Павлюк В., 2000; Банщиков Ф.Р., 2006; Littrell J.E., 2005). На основе анализа

представлений об общественной опасности психически больных, способах ее оценки,

моделях реабилитации и профилактики были определены направления собственного

исследования.

Вторая глава «Методы и материалы исследования» включает описание этапов,

методов исследования, исследуемых групп по социально-демографическим и клини-

ко-патопсихологическим характеристикам. Первый этап исследования был посвящен

обоснованию структурно-функциональной модели факторов эффективности лечебно-

профилактических мероприятий во время принудительного лечения (Рисунок 1).

Индикаторы

Судебно-профилактическая

Факторы, определяющие

эффективности

профилактика

сецифику субъективных оценок

Рисунок 1 Структурно-функциональная модель факторов эффективности лечебно-

профилактических мероприятий во время принудительного лечения

Второй этап исследования был посвящен выделению патопсихологических ха-

рактеристик обследованных групп, особенностей субъективных оценок пациентами

их социального функционирования, различных аспектов принудительного лечения с

9

Направления

исследования

Изучение

особенностей

субъективных

оценок

Определение

динамики

субъективных

оценок и

индикаторов

эффективности ПЛ

Кол-во

обсл.

140

Использованные методики

- Проверочный лист отношения к лечению и пребыванию в стационаре

(Булыгина В.Г, Кабанова Т.Н, 2011 г.), предназначенный для определения

субъективных оценок больных, находящихся на ПЛ и их установок в от-

ношении лечения.

- Самоотчет «Самооценка имеющихся проблем», используемая для

оценки риска, который представляет правонарушитель, и идентификации

факторов, которые влияют на совершение правонарушения (методика бы-

ла разработана совместно Тюремной Службой и Службой Пробации

США).

- Восприятие социальной поддержки (D. Zimet, 1988, в адаптации Н.А.

Сирота, В.М. Ялтонского,1994).

- SCL-90 - опросник выраженности психопатологической симптоматики

(L. Derogatis, 1973, адаптирован Тарабриной Н.В., 2001).

- Опросник социальной желательности BIDR (Paulhus, 1988, в адаптации

Е.Н. Осина, 2007).

- Экспериментальное патопсихологическое исследование.

- Проверочный лист отношения к лечению и пребыванию в стационаре

(Булыгина В.Г, Кабанова Т.Н, 2011 г.), предназначенный для определения

субъективных оценок больных, находящихся на ПЛ и их установок в от-

учетом нозологической функционирования. Изучалось влияние мотивационных про-

филей на специфику субъективных оценок.

Третий этап был посвящен изучению динамики субъективных оценок больных ряда

аспектов проводимого лечения, их связи с выраженностью негативной симптоматики, а

также с переменными, отражающими эффективность принудительного лечения. Это

позволило сформулировать рекомендации по учету субъективных оценок психическими

больными лечебного процесса при составлении индивидуальных программ реабилита-

ции во время принудительного лечения.

В качестве источника сведений о пациентах использовались: истории болезни па-

циентов, находившихся на стационарном принудительном лечении; заключения комис-

сии экспертов; результаты патопсихологических исследований, журналы ведения пси-

хокоррекционной работы. Помимо экспериментального патопсихологического исследо-

вания использовались специализированные методики (Таблица 1).

Таблица 1.Основные направления, объем и методики исследования

ношении лечения.

94

- Анкета показателей эффективности реабилитационных мероприятий.

- Шкала

негативной

психопатологической

симптоматики

SANS

(N.Andersen, 1982).

Полученные в ходе исследования данные подвергались статистической обработ-

ке с использованием пакета программ SPSS-17, Statistica 10 и Microsoft Office Excel

2010. Статистический анализ данных включал: одномерные (t-критерий Стьюдента) и

многомерные методы (корреляционный анализ, регрессионный анализ); статистиче-

ское сравнение групп с использованием критерий U-Mann-Whitney для независимых

выборок; анализ таблиц сопряженности с использованием критерия Хи-квадрат; К-

минз кластерный анализ для выделения гомогенных групп, классифицированных по

заданному признаку; дискриминантный анализ.

Исходя из поставленной цели и задач диссертационной работы, были обследова-

ны 2 группы пациентов, которые представляют особую общественную опасность и

вместе составляют более половины лиц, находящихся на принудительном лечении:

10

Шифр

по МКБ

F20.00

F21.4

F20.0

F20.01

F20.6

F07.08

F07.09

Кол-во

Внутри

пациентов группы(в%)

31

44,29

10

14,29

12

17,14

16

22,86

В общей

выборке(в%)

22,14

7,14

8,57

11,43

Диагноз

Шизофрения параноидная, непрерывно-

прогредиентная

Шизофрения психопатоподобная, малопро-

гредиентная

Шизофрения параноидная

Шизофрения параноидная, приступообразно-

прогредиентная

Шизофрения простая, прогредиентная без

продукции

Органическое расстройство личности сме-

шанное (резидуальное)

Органическое расстройство личности не-

определенное

1) больные с диагнозом шизофрения,

2) пациенты с органическими психическими расстройствами (ОПР).

Было обследовано 140 пациентов мужского пола, в возрасте от 19 до 63 лет, но-

зологический состав которых представлен в таблице 2.

Для оценки динамики субъективных оценок на этапе подготовки к выписке был

проведено повторное обследование 94 пациентов спустя 2 года. Клиническое состоя-

ние больных и ряд показателей эффективности лечебно-реабилитационных программ

были верифицированы кандидатом медицинских наук Кузнецовым Д.А.

Таблица 2. Распределение больных по нозологической принадлежности

1

1,43

0,71

54

77,14

38,57

16

22,86

11,43

Сравнительный анализ обследованных групп выявил, что они значимо различа-

лись по следующим показателям. По характеру текущего правонарушения – больные

шизофренией в целом более склонны к применению насилия. По состоянию, в кото-

ром совершено преступление – для группы больных с ОПР состояние опьянения со-

пряжено с правонарушением в подавляющем количестве случаев (71,6%), в то время

как в группе больных шизофренией это наблюдается в полтора раза меньшее (49,3%).

По рецидивности – в группе больных шизофренией значимо меньше лиц с по-

вторными ООД, их отличает большая длительность периода между отменой ПЛ и со-

вершением повторного ООД (10%). В группе больных ОПР процент повторных ООД

составляет около двух третей от числа обследованных (17,9%).

По клинико-психопатологическим переменным – в группе больных шизофрени-

ей выявлена значимо меньшая распространенность психопатологически отягощенной

наследственности (8,2%) и значимо большая представленность продуктивно-

психотических механизмов ООД.

В группе ОПР значимо больше представлены негативно-личностные механизмы

совершения ООД. По показателям социальной адаптации – группа больных шизофре-

нией демонстрирует более высокий образовательный уровень (68,5%) и соответ-

ственно успешность обучения, профессиональную квалификацию.

В третьей главе «Эмпирическое исследование субъективных оценок психи-

чески больными социального функционирования на этапе принудительного ле-

чения» представлены патопсихологические характеристики обследованных групп,

особенности субъективных оценок социального функционирования и различных ас-

пектов принудительного лечения.

11

В параграфе 3.1. «Патопсихологические характеристики обследованных

групп больных», проведена проверка значимости различий их патопсихологического

профиля. Выявлено, что у больных шизофренией значимо более высокий уровень

Больных ОПР значимо отличали нарушения операционального аспекта мышле-

ния в виде снижение уровня обобщения и неспособности к абстрагированию, кон-

кретность ассоциативной сферы.

У больных шизофренией значимо чаще отмечались неравномерность и искаже-

мыслительной деятельности.

В параграфе 3.2. «Особенности субъективных оценок проблем социального

функционирования» на обобщенной выборке пациентов были описаны особенно-

сти субъективных оценок проблем социального функционирования, с последую-

щим выделением их нозоспецифических характеристик.

Так, из полученных данных следует, что больные ОПР заявляют о таких про-

блемах как: трудности следования своим планам (43,3%), повторение тех же самых

ошибок (38,5%), неспособность принимать конвенциональные решения (32,3%) и

трудности понимания чувств других людей (43,1%). Также эту группу пациентов

отличает преобладание таких проблем как: совершение поступков под влиянием

момента (32,3%) и связь с асоциальной компанией (27,7%). При этом последнее за-

явлено как причина совершения правонарушения более чем в половине случаев. В

группе больных шизофренией преобладают такие проблемы как: одиночество

(37,5%), отсутствие партнера (36,1%), неструктурированность досуга (33,3%), под-

верженность стрессовым факторам (25,4%). Трудности сдерживания агрессивных

импульсов больные шизофренией обозначают чаще, чем больные ОПР, и связыва-

ют ее с противоправным поведением в 12,7% наблюдений.

Были выделены отличительные особенности субъективных оценок выраженно-

сти психопатологической симптоматики в группе больных ОПР: склонность к сомати-

зации, фобиям, преобладание паранойяльной симптоматики и психотизма (Таблица3).

У больных шизофренией – враждебность и тревожность, а также симптомы де-

прессивного регистра. Отмечена меньшая выраженность всех симптомов в группе

больных шизофренией

Причины возникновения конфликтов с врачом больные шизофренией склонны

приписывать непониманию их проблем и вербальными провокациями со стороны ме-

дицинского персонала.

Обе группы больных в большей степени склонны доверять себе, нежели врачу.

Также они считают, что первыми замечают ухудшение своего состояния именно они.

Возникновение агрессии больные шизофренией объясняют вызывающим поведением

окружающих, а больные ОПР – как провокациями, так и плохим самочувствием. Как

положительные, так и отрицательные изменения настроения больных шизофренией

связаны, по их мнению, с наличием или отсутствием новостей из дома. Больные ОПР

заявляют, что их настроение в большей степени зависит от того, как они себя чув-

ствуют.

12

развития познавательной сферы (,520 ), объем сведений и знаний

(,006 , способность ориентироваться в практических житейских ситуа-

циях (,095 ), а также более высокий темп работоспособности

(,095  и уровень мнестических способностей (,082 ).

ние уровня обобщения (,123 ), нарушения мотивационного аспекта

Асимпт. знч.

(двухсторонняя)

Статистика

Статистика

Название шкал

U Манна-

W Уилкок-

Z

Уитни

сона

Средний

Сумма

ранг

рангов

80,80

5413,50

61,05

4456,50

66,20

4435,50

74,45

5434,50

69,32

4644,50

71,58

5225,50

71,81

4811,00

69,30

5059,00

74,75

5008,50

66,60

4861,50

71,06

4761,00

69,99

5109,00

68,97

4621,00

71,90

5249,00

Диагноз

ОПР

Шизофр.

ОПР

Шизофр.

ОПР

Шизофр.

ОПР

Шизофр.

ОПР

Шизофр.

ОПР

Шизофр.

ОПР

Шизофр.

Соматизация

Тревожность

Враждебность

Фобии

Паранойяльность

Психотизм

Доп. пункты

1755,500

4456,500

-2,892

0,004

1891,000

4447,000

-2,103

0,035

1898,000

4454,000

-2,112

0,035

1929,000

4485,000

-2,004

0,045

1827,500

4383,500

-2,371

0,018

1916,500

4472,500

-1,994

0,046

1814,000

4442,000

-2,541

0,011

Таблица 3. Сравнение показателей субъективных оценок выраженности психопатологиче-

ской симптоматики у больных органическим психическим расстройством и шизофренией

(SCL-90)

В параграфе 3.3. «Взаимосвязь субъективных оценок больных с другими пси-

хологическими показателями». Для исследования влияния субъективных оценок с

патопсихологическими показателями был проведен кластерный анализ по методу К-

means средних с разбиением на 2 кластера по патопсихологическим показателям (об-

щий уровень познавательной сферы, объем сведений и знаний, способность ориенти-

роваться в практических, житейских ситуациях, обучаемость, объем непосредствен-

ного и опосредованного запоминания, внимание, темп работоспособности, ассоциа-

тивная сфера, динамический аспект, операциональный аспект и мотивационный ас-

пект мыслительной деятельности, критичность, адекватность субъективного качества

жизни) (Таблица 4).

Таблица 4. Сравнение показателей субъективных оценок по выделенным кластерам

1 кластер

Сред. уровень

когн. функциони-

рования

2 кластер

Низк. уровень когн.

функционирования

Статистика

U Манна-

Уитни

1912,000

1961,000

1895,000

1907,000

1862,000

1970,500

1982,500

1861,000

Интегративные

показатели

Трудности понимания

чувств других людей

Получение работы

Межличностная сензи-

тивность

Депрессия

Фобическая тревожность

Психотизм

Некритичность

Установки

Асимпт. знч.

(двухсторонняя)

0,011

0,023

0,025

0,029

0,013

0,052

0,052

0,012

13

средний ранг

средний ранг

69,32

63,18

62,08

62,28

61,53

63,34

78,46

80,48

77,40

76,79

_

_

_

_

65,48

63,98

Были проанализированы взаимосвязи уровней развития когнитивных функций и

субъективных оценок проблем в социальном функционировании. Пациенты в группе

со средним уровнем развития когнитивных функций, в отличие от группы обследован-

ных с низким уровнем, не склонны воспринимать как проблему непонимание чувств

других людей, азартные игры, связь с дурной компанией. Кроме того, было обнаруже-

но, что с лучшим уровнем когнитивного функционирования ассоциируются более

тяжкие ООД, совершение их в состоянии алкогольного опьянения, снижение уровня

критичности, а во время осуществления принудительного лечения – установочное по-

ведение, частые нарушения режима и большая индифферентность к мерам взыскания.

Для проверки гипотезы о влиянии определенных типов мотивации социальной

желательности ответов, были изучены взаимосвязи между принадлежностью к выде-

ленным профилям социальной желательности (кластерный анализ по методу К-

средних) и клинико-социальными показателями, которые важны для осуществления

лечебно-реабилитационных мероприятий в стационаре.

Было обнаружено, что пациенты, мотивационный профиль которых характери-

зуется низким защитным отрицанием значимо чаще не соблюдают режимные требо-

вания в отделения, нарушения отмечаются преимущественно в начальный период ПЛ,

а меры взыскания имеют позитивное влияние. Такие пациенты заявляют о большем

количестве проблем в социальном функционировании, среди которых значимо

преобладают зависимость от наркотиков и алкоголя, и переменные, отражающие

низкий уровень регуляции поведения. Они имеют максимальные показатели

субъективных оценок веростности совершения повторного ООД. Эту группу отличает

сочетание восприятия тяжести заболевания и снижения способности распознавать

имеющуюся симптоматику. В отношении медицинского персонала и оценки

успешности лечения характерны обесценивающие и дискредетирующие персонал

тенденции.

У обследованных, мотивационный профиль которых отличает отсутствие

тенденции к произведению впечатления, наиболее значимой проблемой является

малоконтролируемая

агрессия

в

периоды

раздражительности.

Наименьшее

количество

заявленных

проблем

как

в

отношении

социального

функционирования,так при оценке различных аспектов ПЛ отмечается в группе

пациентов с низким уровнем самообмана.

Изложенные выше результаты подтвердили заявленную гипотезу о том,

что в качестве значимых различий в показателях субъективных оценок больны-

ми различных аспектов принудительного лечения могут выступить общий уро-

вень когнитивного функционирования и специфика мотивационного профиля

социальной желательности.

В параграфе 3.4. «Взаимосвязь субъективных оценок проводимого лечения с

криминологическими и клинико-социальными показателями» (кратность ООД, ха-

рактер прошлых правонарушений, опыт лечения в обще психиатрических стациона-

рах, период времени, после отмены принудительного лечения и совершением повтор-

ного ООД) был проведен анализ таблиц сопряженности переменных, отражающих

взаимосвязь субъективных оценок больных, с криминологическими и клинико-

социальными показателями.

Обнаружено, что лица, совершившие повторные правонарушения, в период вре-

мени от 1 года до 3 лет после отмены принудительного лечения, значимо чаще имеют

14

высокие индексы риска внутрибольничной агрессии, и для них субъективно трудным

является понимание чувств других.

В параграфе 3.5. «Динамика субъективных оценок больных ряда аспектов

проводимого принудительного лечения». Для выделения особенностей динамики

субъективных оценок различных аспектов принудительного лечения было проведено

повторное тестирование 94 из 140 больных.

В отношении тех больных, которые находились на этапе подготовке к выписке,

был проведен анализ, в который были включены оцениваемые лечащим врачом пока-

затели: особенности фармакотерапии, удовлетворенность лечением, эффективность

психотерапевтических мероприятий, активность больного в отделении и в решении

своих социальных проблем. Также лечащим врачом заполнялась шкала выраженности

негативной симптоматики (SANS). Средний временной интервал между двумя заме-

рами составил 2 года. Было обнаружено, что наиболее стабильными причинами кон-

фликтов с медицинским персоналом большинства пациентов общей выборки остается

низкая коммуникативная культура медицинского персонала, требования соблюдать

режим, убежденность в непонимании врачом их проблем, низкий уровень доверия

специалисту, а также аффективные колебания.

При повторном замере больший процент пациентов связывает нарушения сна с

плохим самочувствием и возникновением зависимости от фармакотерапии, а также

заявляет в качестве значимого переживания опасение по поводу повторного вовлече-

ния в криминальную среду. Помимо этого, отмечается снижение процента лиц, при-

бегающих к помощи врача при возникновении злобного аффекта.На всех этапах при-

нудительного лечения стабильными остаются суждения пациентов о его эффективно-

сти в связи с появлением у них лучшего «понимания жизни», представлений об опре-

деленности и разрешимости своих проблем, а также в связи с улучшением самочув-

ствия, когнитивного функционирования и снижением тяжести аффективных проявле-

ний.

Неизменными остаются такие мотивировки причин неудовлетворенности лече-

нием как боязнь привыкания к препаратам, большое количество побочных эффектов,

убежденность в отсутствии необходимости лечения. Отмечено увеличение числа

больных, признающих у себя наличие психического расстройства, двукратное увели-

чение пациентов, считающих собственный характер причиной неудачной коммуника-

ции, увеличение числа больных, удовлетворенных режимом отделения.

Для определения взаимосвязи между субъективными оценками различных ас-

пектов принудительного лечения на этапе подготовки к выписке был проведен анализ

корреляционных связей между изучаемыми переменными, измеренными при втором

замере (коэффициент корреляции Спирмена r0,06, p0,01). Были выделены взаимо-

связи мотивировок нарушений режима, удовлетворенности лечением как с личностью

самого пациента, его ожиданиями в отношении врача, так и конкретными результата-

ми лечебно-реабилитационных мероприятий.

Также было обнаружено, что доверие врачу и оценка его вовлеченности в про-

блемы пациента относятся к разным факторам, определяющим как степень удовле-

творенности лечением, так и сопряженность с субъективными критериями его успеш-

ности. В случае субъективной удовлетворенности лечением в связи с улучшением са-

мочувствия и когнитивных функций отмечается отрицательная корреляция с удовле-

творенностью лечением пациентов по причине доверительного отношения к врачу.

15

В параграфе 3.6. «Связь субъективных оценок пациентов проведенного при-

нудительного лечения и выраженностью негативной симптоматики» для про-

яснения вопроса о влиянии выраженности негативной симптоматики на субъектив-

ные оценки был проведен анализ показателей проводимого лечения (особенности

фармакотерапии и отношения к ней, удовлетворенность пациента лечением, эффек-

тивность психотерапевтических мероприятий, активность больного в отделении и в

решении своих социальных проблем). Все показатели верифицировались лечащим

врачом в отношении пациентов, находящихся на этапе подготовке к выписке. Также

заполнялась шкала выраженности негативной симптоматики (SANS).

По степени выраженности негативной симптоматики все пациенты были разде-

лены на 4 квартиля: в первом – минимальная выраженность, во втором – средняя

выраженность, в третьем – умеренная выраженность, в четвертом – максимальная

выраженность. У пациентов с минимальной выраженностью негативной симптома-

тики с помощью анализа таблиц сопряженности была выявлена положительная ди-

намика в критической оценке своего состояния и одновременном появлении не за-

явленных ранее проблем: неспособности справляться со злобным аффектом, объяс-

нении трудностей коммуникации и проявлений агрессии своими патохарактероло-

гическими особенностями и вербальными провокациями окружающих. Пациентов

со средней степенью выраженности негативной симптоматики значимо отличает

наличие доверия к лечащему врачу, активность в общении с родственниками и друзь-

ями, избирательное общение с другими пациентами. Именно в этой группе обследо-

ванных отмечается осознание у себя психического расстройства, и оценка врачами

успешной реализации психотерапевтических задач.

Пациентов с умеренной выраженностью негативной симптоматики отличает по-

ложительная динамика в увеличении способности совладания со злобным аффектом,

в удовлетворенности проводимым лечением. Пациенты этой группы объясняют труд-

ности коммуникации с окружающими, проявления агрессии своими патохарактероло-

гическими особенностями и вербальной провокацией окружающих. У пациентов с

максимально выраженной негативной симптоматикой наблюдается процентное сни-

жение лиц, заявляющих о проблемах совладания со злобным аффектом, удовлетво-

ренных проводимым лечением. В этой группе отмечено уменьшение проблем в со-

блюдении режимных требований, редукция конфликтов с соседями по палате.

В параграфе 3.7. «Взаимосвязь субъективных оценок пациентов с перемен-

ными, отражающими эффективность принудительного лечения» были проанали-

зированы показатели эффективности принудительного лечения и выделены те аспекты

субъективных оценок больных, которые позволяют осуществлять прогноз в отношении

поведения больных. Первоначально была проведена проверка значимости различий в

субъективных оценках различных аспектов проводимого лечения на этапе подго-

товки к выписке. Далее был проведен анализ влияния опыта неоднократного пребы-

вания на принудительном лечении, особенностей поведения пациентов в стацио-

наре, влияния мер взыскания и включенность в работу в отделении. Указанные

переменные служат маркерами сотрудничества больных с персоналом в лечебно-

реабилитационном процессе.

Поскольку исследование проводилась в стационарах, осуществляющих две раз-

ные формы принудительного лечения (специализированного типа и специализиро-

ванного типа с интенсивным наблюдением), стало возможным оценить взаимосвязь

субъективных оценок пациентов с рядом индикаторов эффективности судебно-

16

психиатрической профилактики. А именно: структура (материально-техническая ба-

за, кадровое обеспечение, организации работы, сервисных условий); технологии

(полнота использования методов психосоциальной реабилитации при оказании спе-

циализированной помощи) (Макушкина О.А., 2014). Было обнаружено, что субъек-

тивные оценки пациентов, отражающие улучшение самочувствия и удовлетворен-

ность лечением, обусловлены комплексностью используемых методов психосоци-

ального лечения.

Для проверки гипотезы о возможности использования субъективных оценок па-

циентов не только в качестве показателей эффективности лечебно-реабилитационных

мероприятий, но и в качестве прогнозаторов поведения пациента в стационаре был

проведен анализ сопряженности субъективных оценок пациентов на адаптационно-

диагностическом этапе принудительного лечения и ряда его показателей, верифици-

рованных лечащим врачом на этапе подготовки к выписке.

Анализ значимого вклада субъективных переменных, диагностированных в

начале лечения, в отнесение пациентов в группу тех, в отношении которых были реа-

лизованы реабилитационные задачи, а также тех переменных, которые претерпевают

динамику в процессе стационарного принудительного лечения, позволил выделить

психологические

предикторы

и

показатели

эффективности

лечебно-

реабилитационных мероприятий (Таблица 5).

Таблица 5. Субъективные оценки, являющиеся показателями и предикторами эффективно-

Субъективные

Предикторы

Показатели

оценки

отношение

установка на медикамен-

к медикации

тозную терапию

внутренняя

увеличение количества

картина болезни

осознаваемых дефектов

болезни

терапевтический

значимые переживания,

альянс

опасения по поводу по-

вторного вовлечения в

криминальную среду;

уровень доверия врачу

показатели не значимы

совпадение заявляемых проблем в

социальном функционировании с

субъективными факторами со-

вершения ООД

удовлетворенность улучшением самочув-

атрибуцирование причин нару-

лечением

ствия и когнитивного

шений

функционирования

режима к своим патохарактероло-

гическим особенностям

персональные це-

предикторы не значимы

убежденность в появлении пред-

ли

ставлений о разрешимости про-

блем

В качестве дополнительных показателей эффективности стационарного прину-

дительного лечения можно рассматривать следующие изменения в субъективных

оценках пациентов. Появление в качестве значимых переживаний опасений по поводу

повторного вовлечения в криминальную среду; установку на медикаментозную тера-

17

сти принудительного лечения (анализ таблиц сопряженности метод  )

пию и увеличение количества осознаваемых дефектов болезни; сопряженность удо-

влетворенности лечением и субъективных критериев его успешности в связи с улуч-

шением самочувствия и когнитивного функционирования, с редукцией аффективных

расстройств.

В четвертой главе «Рекомендации по учету субъективных оценок психиче-

скими больными лечебного процесса при составлении индивидуальных про-

грамм реабилитации во время принудительного лечения» проведен анализ суще-

ствующих реабилитационных подходов в судебно-психиатрической профилактике в

отечественной и зарубежной практике.

Полученные данные позволили сделать рекомендации по внедрению в много-

уровневую оценку результатов лечебно-реабилитационной помощи анализа субъек-

тивных оценок пациентов (Рисунок 3).

Обоснована необходимость учета потребностей и степени удовлетворенности

пациентов. Такой анализ следует внедрять в процесс планирования и многоуровне-

вую оценку результатов лечебно-реабилитационной помощи для повышения эффек-

тивности судебно-психиатрической профилактики.

Раскрыто содержание тех переменных, которые должны быть оценены и учтены

либо в качестве факторов, сдерживающих агрессию, либо в качестве факторов риска

социальной дезадаптации и криминализации больных.

Рисунок 3. Структура многоуровневой оценки результатов лечебно-реабилитационной

работы

18

Показано, что реабилитационный потенциал и факторы, сдерживающие агрессию,

должны быть учтены в прогнозе взаимосвязанных факторов регоспитализации и со-

блюдения лекарственного режима, действенности терапевтического альянса с врачом

(междисциплинарной бригадой), отношений с семьей.

В заключение обобщены результаты диссертационного исследования, обозначены

перспективные направления исследований по теме диссертационного исследования. Ре-

зультаты исследования подтвердили выдвинутую гипотезу и позволили сформулиро-

вать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Субъективные оценки психически больными лечебно-профилактических ме-

роприятий на этапе принудительного лечения, характеризуются: выделением ими в

качестве основных проблем в социальном функционировании переменных, отража-

ющих трудности саморегуляции (25%) и принятия социально-приемлемых решений

(33,3%), одиночества (33,3%), повышение квалификации, получение и сохранение ра-

боты (36,4%).

2. Субъективные оценки больных обладают нозологической специфичностью в

отношении оценки содержания и выраженности симптомов. Группу пациентов с диа-

гнозом органическое психическое расстройство характеризуют значимо более высо-

кие показатели по шкалам соматизация и фобии, группу больных шизофренией –

враждебности и тревожности; проблем социального функционирования и их связи с

совершенным ООД.

3. Больные органическим психическим расстройством чаще заявляют комплекс

проблем, отражающих трудности целеполагания, недостаточность контрольно-

коррекционных функций (38,5%, 43,1%), понимания чувств других людей (43,1%).

Импульсивность и связь с асоциальной компанией считают причинами совершения

ООД более чем в половине случаев.

4. У больных шизофренией преобладают такие проблемы в социальном функ-

ционировании как: одиночество (37,5%), отсутствие партнера (36,1%), неструкту-

рированность досуга (33,3%), подверженность стрессовым факторам (25,4%),

трудности сдерживания агрессивных импульсов (23,9%). Их отличают мотивиров-

ки нарушений режимных требований неструктурированностью среды и ущемлени-

ем чувства их достоинства.

5. Специфика субъективных оценок психически больных обусловлена об-

щим уровнем когнитивного функционирования. Более высокий уровень когни-

тивного функционирования сопряжен с меньшим количеством признаваемых

проблем в социальном функционировании, с атрибуцией причин агрессии по от-

ношению к персоналу.

6. Мотивационный профиль социальной желательности ответов определяет спе-

цифику заявляемых проблем в социальном функционировании, восприятие тяжести

заболевания и субъективную вероятность совершения повторных ООД, а также – ха-

рактер установочного поведения в отношении медицинского персонала и оценку па-

циентом успешности лечения.

7. Характер динамики субъективных оценок больных проводимого принуди-

тельного лечения неоднороден в отношении его различных аспектов. Неизменны мо-

тивировки причин неудовлетворенности лечением, связанные с боязнью привыкания

к препаратам (36%) и наличием побочных эффектов (27,5%); причин конфликтов с

персоналом в связи с убежденность в его предвзятом отношении (39%) и низким

19

уровнем доверия специалисту (30%). На этапе подготовки к выписке отмечено сни-

жение числа высоких оценок больными терапевтического альянса, положительная

динамика – в отношении переменных, отражающих повышение уровня критичности,

удовлетворенность режимом отделения.

8. Субъективные оценки пациентами социального функционирования и раз-

личных аспектов принудительного лечения являются не только предикторами по-

ведения больных в стационаре, но и показателями эффективности лечебно-

реабилитационных мероприятий.

9. Наиболее значимыми среди субъективных оценок, оказывающих влияние

на эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий в стационаре, являют-

ся те, которые отражают: уровень доверия врачу, совпадение заявляемых проблем

в социальном функционировании с субъективными факторами совершения ООД,

убежденность в появлении представлений о разрешимости имеющихся проблем;

атрибуцирование причин нарушений режима к своим патохарактерологическим

особенностям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для повышения эффективности судебно-психиатрической профилактики сле-

дует включить в процесс планирования и многоуровневую оценку результатов лечеб-

но-реабилитационной следующие мероприятия.

2.При составлении индивидуальных программ реабилитации необходимо допол-

нить комплексный функциональный анализ переменными, учитывающими субъек-

тивный опыт пациентов.

3.Следует осуществлять регулярный мониторинг факторов, сдерживающих

агрессию, субъективных оценок пациентами различных аспектов реабилитационных

мероприятий, связанных с персоналом, организационной политикой, актуальными

стрессогенными факторами.

4.Целесообразно выделить в качестве самостоятельной психодиагностической

задачи выявление пациентов, в отношении которых интенсивные психокорреционные

вмешательства будут наиболее эффективными.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

1. Совершенствование

диагностических

инструментов

для

изучения

субъективных оценок психически больных на этапе принудительного лечения.

2. Изучение взаимосвязи организационных и содержательных характеристик

стационара,

психологических

факторов

профессиональной

деятельности

медицинского персонала, влияющих на качество социального функционирования

пациентов на этапе принудительного лечения.

20

ПУБЛИКАЦИИ АВТОРА, В КОТОРЫХ ОТРАЖЕНО

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Статьи в научных изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных

изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования

основных научных результатов диссертации:

1. Кабанова Т.Н. Субъективная оценки психически больными проводимых реаби-

литационных мероприятий как показатель эффективности принудительного лечения /

Т.Н. Кабанова // Российский психиатрический журнал. – 2015. – №4. – С. 25-32.

2. Кабанова Т.Н. Клинико-социальные и патопсихологические факторы риска

внутрибольничной агрессии у различных категорий больных / В.Г. Булыгина, Т.Н.

Кабанова, Д.А. Кузнецов // Психологическая наука и образование www.psyedu.ru.–

М., 2013. – № 3. – С. 95-104.

3. Кабанова Т.Н. Субъективные оценки проблем в социальном функционировании

психически больных лиц с криминальным анамнезом. / Б.А. Казаковцев, В.Г. Булыгина,

Т.Н. Кабанова // Психическое здоровье. – 2015. – №4. – С. 41-46.

4. Кабанова Т.Н. Динамика субъективных оценок пациентов, находящихся на

принудительном лечении / Т.Н. Кабанова, В.Г. Булыгина, Б.А. Казаковцев // Психиче-

ское здоровье. 2014. – №7 – С. 49-55.

5. Кабанова Т.Н. Методология и практика управления конфликтами в отноше-

нии пациентов в психиатрическом стационаре / В.Г. Булыгина, Т.Н. Кабанова, А.Г.

Шульга // Психическое здоровье. – 2010. – №8. – С. 50-55.

Методические рекомендации, пособия для врачей, аналитические обзоры:

6. Кабанова Т.Н. Психообразование и психологическое консультирование. Тре-

нинг Приверженность лечению // Психокоррекционные мероприятия в практике при-

нудительного лечения психически больных: Руководство для врачей / Под. ред. Булы-

гиной В.Г. – М., 2011. – п.3.6 – С.38-67.

7. Кабанова Т.Н. Методы антикризисных вмешательств в отношении агрессив-

ных больных (психологический аспект) // Программы тренингов для специалистов

психиатрического профиля. Профилактика эмоционального выгорания: Руководство

для врачей и других специалистов полипрофессиональных бригад / Под ред. В.Г.

Булыгиной, О.А. Макушкиной. – М.: ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» Мин-

здрава России, 2013. – п.2.7 – С.154-176.

8. Кабанова Т.Н. Патопсихологические факторы риска внутрибольничной агрес-

сии у различных категорий больных / В.Г. Булыгина, Т.Н. Кабанова, Т.Г. Анисимова,

Д.А. Кузнецов / Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Серб-

ского» Минздравсоцразвития РФ, 2013. – 24 с.

9. Кабанова Т.Н. Методика оценки протективных факторов при лечении и реа-

билитации психически больных / Б.А. Казаковцев, В.Г. Булыгина, Т.Н. Кабанова,

А.П. Макурина / Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П.

Сербского» Минздравсоцразвития РФ, 2013. – 23 с.

10. Кабанова Т.Н. Патопсихологические факторы риска внутрибольничной

агрессии у психически больных лиц женского пола / В.Г. Булыгина, А.П. Макурина,

Т.Н. Кабанова / Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Серб-

ского» Минздравсоцразвития РФ, 2013. – 24 с.

11. Кабанова Т.Н. Субъективные оценки и реабилитационный потенциал как

факторы снижения риска насилия / Б.А. Казаковцев, В.Г. Булыгина, О.А. Макуш-

кина, Т.Н. Кабанова, А.П. Макурина, М.Ю. Белякова, А.А. Макурин // Методиче-

21

ские рекомендации. – М.: ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» Минздрава Рос-

сии, 2014. – 24 с.

Статьи, тезисы докладов и статей:

12. Кабанова Т.Н. Практика управления конфликтами в отношении пациентов в

психиатрическом стационаре / Т.Н. Кабанова, А.М. Абдразякова, А.Г. Шульга //

Сборник тезисов участников Всероссийской конференции по юридической психоло-

гии с международным участием. – М.: МГППУ, 2010 – 52-53.

13. Кабанова Т.Н. Специфика психодиагностической работы во время принуди-

тельного лечения / Т.Н. Кабанова, М.А. Котова, Е.М. Мирошниченко // Сборник тези-

сов участников Всероссийской конференции по юридической психологии с междуна-

родным участием. – М.: МГППУ, 2010 – С.68-70.

14. Кабанова Т.Н. Согласованность оценок психически больных членами поли-

профессиональной бригады / Т.Н. Кабанова, М.А. Котова // Сборник тезисов участни-

ков Всероссийской конференции по юридической психологии с международным уча-

стием. – М.: МГППУ, 2010 – С.67-68.

15. Кабанова Т.Н. Рассогласования в оценках эмоциональных и поведенческих

симптомов членами полипрофессиональной бригады, осуществляющей принудитель-

ное лечение. /В.Г. Булыгина, Т.Н. Кабанова, М.А. Котова // XV съезд психиатров Рос-

сии. 9-12 ноября 2010 г. Материалы съезда. – М.: –2010 – С.218-219.

16. Кабанова Т.Н. Проблема создания новых экспериментальных методов для

решения прикладных задач в патопсихологии и судебно-психиатрической практике /

В.Г. Булыгина, М.Ю. Жумагалиева, А.П. Макурина Т.Н. Кабанова // Психология и

право. – 2011 – №4. – С. 1-14.

17. Кабанова Т.Н. Субъективные оценки больных шизофренией и органиче-

ским расстройством, находящихся на принудительном лечении. Сборник статей

Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья // Суздаль.

– 2011 – С.110-118.

18. Кабанова Т.Н. Роль субъективных оценок психически больных формирова-

нии приверженности лечению и профилактике повторных ООД / Т.Н. Кабанова, В.Г.

Булыгина // Психология и право. 2012. №1. [Электронный ресурс] URL:

http://psyjournals.ru/psyandlaw/2012/n1/50332.shtml (дата обращения: 14.08.2015).

19. Кабанова Т.Н. Методология и методы оценки психокоррекционных и соци-

ально-реабилитационных мероприятий, реализуемых во время принудительного ле-

чения в психиатрическом стационаре / Т.Н. Кабанова, А.М. Абдразякова, М.Ю. Жу-

магалиева, А.П. Макурина // Судебная психиатрия. Актуальные проблемы. Под ред.

профессора В.В. Вандыша. – М.: 2012. – Вып.9С.3-15.

20. Кабанова Т.Н. Роль субъективных оценок психически больных в формиро-

вании терапевтического альянса / Е.В. Новотоцкая-Власова // Сборник научных тру-

дов. Областная научно-практическая конференция «Вопросы психотерапии и психо-

соматических расстройств». – Пенза, 2012 – С.61-64.

21. Кабанова Т.Н. Психообразование и психологическое консультирование пси-

хически больных в отечественной и зарубежной практике /А.Г. Шульга // Сборник

научных трудов. Областная научно-практическая конференция «Вопросы психотера-

пии и психосоматических расстройств». – Пенза, 2012 – С.50-53.

22. Кабанова Т.Н. Факторы, влияющие на субъективные оценки психически

больных, находящихся на принудительном лечении // Материалы Международного

молодежного научного форума «ЛОМОНОСОВ-2013» (электронный ресурс).

22

23. Кабанова Т.Н. Факторы субъективных оценок психически больных, влияю-

щих на эффективность психосоциального лечения и реабилитации // Сборник Трудов

победителей и участников XI Всероссийской школы молодых психиатров. – Суздаль,

2013 (электронный ресурс).

24. Кабанова Т.Н. Взаимосвязь субъективных оценок лиц, совершивших по-

вторные ООД, с криминологическими и некоторыми социо-демографическими пока-

зателями // Материалы Международного молодежного научного форума «ЛОМОНО-

СОВ-2014» (электронный ресурс).

25. Кабанова Т.Н. Субъективные оценки принудительного лечения больными

шизофренией и органическим психическим расстройством с различными клинико-

социальными характеристиками // Судебная психиатрия. Актуальные проблемы. Под

ред. профессора В.В. Вандыша. – М.: 2014. – Вып. 11. – С.90-100.

26. Кабанова Т.Н. Особенности субъективных оценок и социального функци-

онирования больных, находящихся на принудительном лечении // Материалы

Международного молодежного научного форума «ЛОМОНОСОВ-2015» (элек-

тронный ресурс).

27. Кабанова Т.Н. Учет мотивации социальной желательности при обследовании

психически больных с криминальным анамнезом / Т.Н. Кабанова, А.П. Макурина, В.Г.

Булыгина, А.А. Макурин // Психология и право. – 2015. – №1. [Электронный ресурс] //

URL: http://psyjournals.ru/psyandlaw/2015/n1/76146.shtml (дата обращения: 14.08.2015).

28. Кабанова Т.Н. Определение субъективных оценок пациентов, значимых для

оценки и прогноза эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий / В.Г.

Булыгина, Т.Н. Кабанова, Д.А. Кузнецов // Судебная психиатрия. Актуальные про-

блемы. Под ред. профессора В.В. Вандыша. – М.: 2015. – Вып.12 – С.83-94.

Подписано в печать 15.10.2015 г.

Формат А5

Печать цифровая

Тираж 100 экз.

Типография «Альянс-Пресс»

105118, Москва, 1-й Кирпичный пер., д.4

8(495)782-44-54

http://www.aliancepress.ru

23



Похожие работы:

«Кузьмина Марина Сергеевна ВИЗУАЛЬНАЯ КУЛЬТУРА И ТРАДИЦИИ СИММЕТРИИ В ТОВАРНЫХ ЗНАКАХ РОССИИ Специальность 24.00.01 – Теория и история культуры АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата культурологии Саратов 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный технический университет имени Гагарина Ю.А. Научный руководитель: доктор философских наук,...»

«ШЕДЬКО ВАРВАРА ВАЛЕРЬЕВНА СТРОЕНИЕ И ВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КОНЕЧНОСТИ РЫСИ ЕРВАЗИЙСКОЙ НА НЕКОТОРЫХ ЭТАПАХ ПОСТНАТАЛЬНОГО ОНТОГЕНЕЗА 06.02.01 – диагностика болезней и терапия животных, патология, онкология и морфология животных АВТОРЕФЕРЕТ диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Санкт-Петербург 2015 Петербургская медицины. Официальные оппоненты: Салаутин Владимир Васильевич государственная академия ветеринарной доктор ветеринарных наук...»

«Метелева Мария Викторовна Разработка и исследование методики координатного обеспечения кадастровой деятельности в территориальных образованиях 25.00.26 – Землеустройство, кадастр и мониторинг земель Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Новосибирск – 2015 Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования Сибирский государственный университет геосистем и технологий (СГУГиТ). Научный...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.