авторефераты диссертаций www.z-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

Pa60Ta

BbInOJ1HeHa

B

focY)lapCTBeHIIOM

06pa30BaTeJIbHOM

Y'-Ipe)J{)leHHH

BbICWerO

rrpoqJeCCHOHaJIbHOrO

06pa30BaHH5!

«AJITaHCKHH

fOCY)lapCTBeHHbIH

Me)lHl.{HHCKHH

)'HHBepCHTeT»

MHHHCTepCTBa 3)lpaBOOXpaI-IeHH}I

POCCHHCKOH cDe)lepal.{HH

HayqllblH

PYIWBO,LlHTeJlb:

)lOKTOP Me)lHl..I,HHCKHXHaYK,

npoepeccop

OIlHllHaJlbHble

onnOHellTbl:

I1axoMoB

llropb

AHaTOJlbeBHq

- )lOKTOP MenHUHHCKHX

HayK,

3aBe)lYlOlllHH

TpaBMaTOJIOrR':IeCKHM

OTneJIemreM

N25

cDe)lepaJIbHOe

rocynapCTBel-IHOe

610)l)KeTHOe

Y':lpe)K)leHHe

«HOBOCH6HPCKHH

HaY1-IHO-HCCJIe)lOBaTeJIbCKHH

HHCTHTYT

TpaBMaTOJIOfHH

H

opTone)lJIH

HM.

5I.n.

L(HBb5!Ha»

MHHHCTepCTBa 3)lpaBOOxpaHeHH5!

POCCHHCKOH Denepal.{HH, r.HOBOCH6HPCK

Ap,LlameB

Uroph

neTpOBllq

- )lOKTOP Me)lIIUJlHCKHX

HaYK,

npocjJeCCOp, 3aBenYlOlllHH

KaclJe)lpOH

TpaB raTOJIOfHH,

0pTOrre)ll1l1.

BoellHO-nOJleBOil

XllPYPrH~l.

BOCCTaHOBHTeJIbHOH

Me)lHl.{HHbl,

aHeCTe3HOJIOrHH

H peamiMaTOJIOrHYI

rocY)lup

TBellHoe

610)l)KeTlIOe

06pa30BaTeJIbHOe

Yl:Jpe)l(nemie

BbIClllefO

npocjJeCCHOHaJILf-lOrO

06pa30Ba1lH51

«KeMepOBCKa51

rocynapcTBeHHa5!

Me)lHl.{HHCKa5l

aKa)leMH5!» MHHHCTepCTBa

3)lpaBooxpaHeHH51

POCCHikKOH De)lepal.{HH, r.KeMepOBO

Be,LlYlllaSl opramnallHSI:

focynapCTBeHHOe

61O)l)l(eTHOe

06pa30BaTen

blloe

Yl:Jpe){(neHHe

Bblcwero

npoepeCCHOHaJIbHOrO

06pa30BaHH5!

«CeBepo-3ana)lHbIH

rOCY)lapCTBeHllblH

Me)lHUHlICKHH

ymlBepcHTeT

HM.

lILVI.

MelTHHKOBa» MHHHCTepCTBa

3)lpaBooXpaHeHH5!

POCCHHCKOHDe)lepal.{HH, f. CaHKT-ITeTep6ypr

3alllHTa

COCTOHTC5!«26»

qJeBpaJI512016

rona

B 10-00

'"laCOI3 Ha 3aCe)laHHH nHCCepTal.{HOHHOfO COBeTa

HaYl:JHO-HCCJIe)lOBaTeJIbCKHH

HHCTHTYT

TpaFlJ\raTOJlOrYlH

H

0pTonenHH

l1M.

5I.n.

L(l1Bb5IHa»

MHHHCTepCTBa

3)lpaBooXpalleHI151

Poccl1ikKOI',f

De)lepaUHH no a)lpecy:

630091,

f.

HOBOC11611pCK,YJI.

DpYH3e, 17

C

)lHCCepTaUl1eH

MO)J{HO

03HaKOMHTbC5!

B

HaY1-lHOK 6Y16JIHOTeKe

H

Ha

caHTe

cDenepaJIbHOe

rOCY)lapCTBeHI-IOe 61O,ll)KeTHOe Y'"lpe)K)leHHe

«! IOBOCYl611PCKHHHaYl:JHO-l1CCJIenOBaTeJIbCKHH HHCTI1TYT

TpaBMaTOJIOrHH

11 0pTone)lHH

HM. 5Ul. UHBb51I-1a» MHHI1CTepCTBa

3)lpaBOOXpaHeHH51

POCCHHCKOH

DenepaUHI1, r. HOBOCH611PCK ABTopeepepaT

pa30CJIaH «__

»

2016

rona

Y'-IeHbIH ceKpeTapb

)lHccepTaUHoHHofO

COBeTa

KHpl1JIOBa I1pHHa AHaTOJIbeBHa

l.)oll,LlapeIlKO AHaTOJlHH BaCHJlbeBHll

.n 208.064.02

npH

DenepaJIbHOe

rocY)lapcTBCHlloe

610)l)J{eTlloe

Yl.fpe)J{)leHHe

«HOBOCH6HPCKHH

.n. 208.064.02

)lOKTOP Me)lHl..I,I1HCKl1XHaYK

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Переломы пяточной кости составляют от 3,2 до 5,7

% всех переломов костей конечностей [Панков И.О. с соавт., 2000], занимая среди переломов

стопы до 60% [Симон Р.Р. с соавт., 1998; Яралов-Яралянц В.А., 1969]. Более половины

переломов пяточной кости являются внутрисуставными, что оказывает существенное влияние

на клинические исходы [Пахомов И.А., 2001; Скороглядов А.В. с соавт., 2000; Фишкин И.В.,

1986; Essex-Lopresti P., 1952].

Высокая индустриализация, появление специальностей, связанных с высотными

работами, рост числа автомобильного транспорта привели к увеличению числа тяжелых

многооскольчатых, внутрисуставных, а также открытых переломов пяточной кости [Корышков

Н.А., 2006; Скороглядов А.В. с соавт., 2000], представляющих большие трудности при лечении

[Соколов В.А. с соавт., 2008].

Одной из основных причин переломов пяточной кости являются падения с высоты

[Соколов В.А., 2006], которые часто (до 92,8%) сопровождаются другими повреждениями и

входят в состав политравм (ПТ) [Ардашев И.П. с соавт., 1980; Соколов В.А. с соавт., 2005, 2008;

Соколов В.А., 2006; Швед С.И. с соавт.,1998]. Указанные переломы в большинстве случаев

сочетаются с травмой позвоночника [Никитин Г.Д. с соавт., 1976; Пахомов И.А., 2001],

переломами костей других локализаций [Ключевский В.В., 1999; Haher T.R.et al., 1997],

повреждениями внутренних органов и черепно-мозговыми травмами [Зиганшин И.Н. с соавт.,

2000; Grosse A.B. et al., 2007].

Исходы лечения переломов пяточной кости при ПТ хуже, чем при изолированных

повреждениях [Соколов В.А., 2006; Anglen J.O., 1993]. Сращение часто происходит со

смещением, вальгусной деформацией, укорочением и уплощением продольного свода стопы,

нарушением функции, характеризующимся ограничением движений в голеностопном и

подтаранном суставах, отсутствием пронационно–супинационных движений стопы, болевым

синдромом, слабостью икроножной мышцы, развитием деформирующего артроза, а при

открытых повреждениях - остеомиелита [Никитин П.В., 2005; Соколов В.А., 2006; BridgemanS.

еt al., 2000]. Следствием всего выше перечисленного является утрата трудоспособности более

чем у 25% пострадавших [Тихилов Р.М. с соавт., 2009].

Несмотря на то, что пяточная кость имеет губчатую структуру она несет

гравитационную нагрузку всего тела, при этом участвуя в формировании трех суставов

[Никитин Г.Д., 1977; Черкес-Заде Д.И. с соавт., 2002; Sanders R., 1999]. Так как большинство

переломов пяточной кости являются внутрисуставными [Корышков Н.А., 2006; Скороглядов

А.В. с соавт., 2000; Швед С.И. с соавт., 1997, 1998], от хирурга требуется соблюдение основных

4

принципов лечения таких повреждений - максимально точной (прецезионной) репозиции и

ранней активной мобилизации движениями [Haher T.R. et al., 1997; Ross S. еt al., 1985].

Несоблюдение

указанных

условий

неминуемо

приводит

к

развитию

тяжелого

посттравматического деформирующего артроза суставов стопы [Исмайлов Г.Р. с соавт., 2002;

Каплунов О.А. с соавт., 2004].

В последнее время, при лечении переломов пяточной кости шире стали использоваться

оперативные

методы

лечения

с

применением

различных

фиксаторов,

позволяющих

восстановить суставные поверхности, точно сопоставить отломки и удержать их в правильном

положении во время движений и нагрузки весом тела [Золотов А.С., 2005; Корышков Н.А. с

соавт., 2005; Копысова В.А. с соавт., 2008].

Особенности

анатомического

строения

пяточной

кости

предъявляют

высокие

требования к точности репозиции и стабильности фиксации при остеосинтезе [Салдун Г.П. с

соавт., 1979; Buckley R. еt al., 1992; Bridgeman S. еt al., 2000]. В настоящее время предложено

более 70 методов хирургического лечения переломов пяточной кости, начиная от чрескостного

остеосинтеза аппаратами наружной фиксации (АНФ) и заканчивая погружным остеосинтезом с

костной пластикой. В научной литературе достаточно полно отражены практические

разработки

сторонников

каждого

из

методов

лечения,

убедительно

доказывающих

преимущество своей методики [Купитман М.Е. с соавт., 2013]. Вместе с тем, существующее

многообразие создает определенные трудности в выборе метода и тактики лечения, особенно

при переломах пяточной кости в условиях ПТ, когда имеющиеся тяжелые сопутствующие

повреждения затрудняют использование общепринятых способов лечения.

Перечисленные обстоятельства определяют актуальность исследования и диктуют

необходимость

поиска

универсального

метода

лечения

переломов

пяточной

кости,

позволяющего снизить количество осложнений и неудовлетворительных исходов, особенно у

пациентов с множественными и сочетанными повреждениями.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с переломами пяточной

кости со смещением отломков путем разработки, научного обоснования и внедрения в

клиническую практику метода закрытой репозиции и малоинвазивного остеосинтеза пяточной

кости.

Задачи исследования.

1. Определить частоту новых случаев переломов пяточной кости у пациентов в условиях

крупного города, уточнить их характер в зависимости от вида травмы.

2. Изучить

ближайшие

и

отдаленные

результаты

использования

общепринятых

консервативных и оперативных методов лечения больных с различными типами

5

переломов пяточной кости. Определить причины неудовлетворительных результатов

при использовании общепринятых методов.

3. Разработать метод хирургического лечения переломов пяточной кости и показания к его

применению, включающий в себя анатомическую репозицию костных отломков с

последующим чрескожным малоинвазивным остеосинтезом.

4. Изучить результаты лечения больных с переломами пяточной кости при использовании

разработанного метода в сравнении с общепринятыми оперативными вмешательствами

при переломах пяточной кости со смещением отломков.

Научная новизна

-

На большом клиническом материале впервые определены частота, распространенность и

типы переломов пяточных костей при травмах в условиях крупного города.

-

Разработан и впервые апробирован новый способ закрытой анатомической репозиции и

малоинвазивного

остеосинтеза

переломов

пяточной

кости

с

использованием

канюлированных винтов (патент РФ №2440046).

-

Уточнены показания клинического применения метода закрытой анатомической

репозиции и малоинвазивного остеосинтеза переломов пяточной кости, позволяющего

исключить дополнительную внешнюю фиксацию.

-

Изучена и доказана клиническая эффективность применения разработанного метода

закрытой репозиции и малоинвазивного остеосинтеза переломов пяточной кости

канюлированными винтами.

Практическая значимость работы

1. Разработан метод репозиции и фиксации переломов пяточной кости, который позволяет

начать раннюю функциональную терапию поврежденной конечности, тем самым

снизить количество неудовлетворительных исходов и улучшить функциональные

результаты лечения, сократить сроки нетрудоспособности.

2. Определены и уточнены показания для рационального применения нового метода

лечения переломов пяточной кости в зависимости от тяжести, локализации и срока

давности перелома пяточной кости.

3. Доказана клиническая и функциональная эффективность предложенной методики

репозиции и малоинвазивного остеосинтеза пяточной кости.

4. Разработанная методика фиксации переломов пяточной кости позволит расширить

арсенал лечебных пособий у пациентов с переломами пяточных костей со смещением в

условиях политравмы.

6

Методология и методы исследования.

Для

решения

поставленных

задач

использовались

общие

клинические,

рентгенологические, ультразвуковые, подографические, статистические методы исследования.

Изучали ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные исходы лечения переломов

пяточной кости.

Объект исследования – клиническое течение процесса сращения переломов пяточной

кости в зависимости от использованных методов консервативного и хирургического лечения.

Предмет исследования – оценка эффективности применения канюлированных винтов при

лечении переломов пяточной кости по сравнению с общепринятыми методами лечения.

Положения выносимые на защиту

1. При лечении переломов пяточной кости со смещением наиболее целесообразно

применять

закрытую

анатомическую

репозицию

с

последующим

малоинвазивным остеосинтезом канюлированными винтами.

2. Разработанный метод лечения позволяет восстановить анатомическую репозицию

и улучшить функцию поврежденной конечности.

Внедрение результатов исследования

Предложенный метод лечения пациентов с переломами пяточных костей внедрен в

практику в ряде медицинских учреждений г. Барнаула – КГБУЗ «Краевая клиническая

больница скорой медицинской помощи» г. Барнаула, КГБУЗ «Городская больница №11, г.

Барнаул», КГБУЗ «Краевая клиническая больница». Данные диссертационного исследования

используются при обучении студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей

хирургических специальностей на кафедрах травматологии и ортопедии, военно-полевой

хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Алтайский

государственный медицинский университет» Минздрава России.

Степень достоверности и апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийской научно–

практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Ленинск–

Кузнецкий, Кемеровская область, 2010); на научно–практической конференции, посвященной

80-летию городской больницы №1 (г. Новокузнецк, Кемеровская область, 2010); на

международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и

их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г. Москва, 2010); на

конференции,

посвященной

дню

науки

в

Алтайском

государственном

медицинском

университете (г. Барнаул, 2011); на XV юбилейной научно–практической конференции

«Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Ленинск–Кузнецкий, Кемеровская

область, 2011); на II съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (г.

7

Белокуриха, Алтайский край, 2011), на VIнаучно-практической конференции Научного

общества молодых ученых (г. Барнаул, 2012), на III съезде травматологов-ортопедов

Сибирского федерального округа (г. Горно-Алтайск, республика Алтай, 2014), на X

Юбилейном Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (г. Москва, 2014).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3, в журналах,

рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов. Методических

рекомендаций – 2, получен патент на изобретение.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении показана актуальность и значимость рассматриваемой проблемы переломов

пяточной кости.

Первая

глава

посвящена

обзору

литературы.

На

основе

анализа

источников

отечественной и зарубежной литературы, выявлена высокая актуальность проблемы выбора

метода лечения переломов пяточной кости у пациентов при изолированных повреждениях и в

составе политравмы.

Во второй главе охарактеризованы материалы и методы, которые применяли в настоящем

исследовании. Основу работы составили результаты обследования и лечения 550 пациентов с

646 переломами пяточных костей, проходивших лечение в КГБУЗ «Краевая клиническая

больница скорой медицинской помощи» г. Барнаула в период с 2000 по 2013 г.г. Пациенты

включены в исследование сплошным методом. Из наблюдаемых пациентов, мужчин было 462

(84,0%), женщин – 88 (16,0%). Возраст пострадавших варьировал от 14 до 80 лет, медиана - 38

лет, интерквартильный размах - от 28 до 48 лет. Среди пострадавших преобладали лица

трудоспособного возраста: работающие – 278 (50,6%), не работающие трудоспособного

возраста – 208 (37,8%), пенсионеры – 37 (6,7%), студенты – 23 (4,2%), школьники – 4 (0,7%).

Обращает на себя внимание большое количество (около 40%) неработающих лиц

трудоспособного возраста.

Характеристика пострадавших по видам травм представлена в таблице 1.

74,0

13,8

8,2

4,0

Бытовая

407

Производственная

76

Автодорожная

45

Криминальная

22

Всего

550

100,0

У

большинства

пострадавших

были

бытовые

травмы,

реже

встречались

производственные, автодорожные, ещё реже криминальные (таблица 1).

Характеристика пострадавших по механизму травмы представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Характеристика пострадавших по механизму травмы

Механизм травмы

Количество пациентов

Абс. число

%

Падение с большой высоты (свыше 1,5 м)

358

65,1

Падение с небольшой высоты (менее 1,5 м)

183

33,3

Прочие

9

1,6

Всего

550

100,0

В большинстве случаев (65,1%) причиной перелома пяточной кости являлись падения с

большой высоты – более 1,5 м, реже (у каждого третьего) встречались падения с небольшой

высоты, другие механизмы травмы носили разовый характер (таблица 2).

За время проведения исследования изолированные переломы пяточной кости выявлены у

199 (36,2%) пострадавших, переломы пяточной кости в сочетании с ПТ – у 351 (63,8%). Всего у

351 пациента с ПТ отмечено 447 переломов пяточных костей. Таким образом, в составе ПТ

переломы пяточных костей встречаются чаще в 2,3 раза.

Закрытых переломов пяточных кости было 566 (87,6%), открытых – 80 (12,4%).

Переломы одной пяточной кости выявлены у 454 пациентов, обеих пяточных костей – у 96. При

изолированных повреждениях пяточной кости открытые переломы отмечены в 16 случаях, что

составило 8% от числа изолированных переломов. При ПТ, открытые переломы встречались у

64 пациентов, что составило 18,1% (p0,05). Таким образом, в составе ПТ открытые переломы

8

Таблица 1 - Характеристика пострадавших по видам травм

Вид травмы

Количество пациентов

Абс. число

%

Вид

повреждения

Изолированные

переломы

пяточной кости

Переломы

пяточной кости

при

политравме

Типы переломов

Всего

IIА

IIБ

IIВ

Без

Со

смещения смещением

154

14

8

9

12

2

199

74

15

447

86

17

646

54

9

встречаются в 2,2 раза чаще, чем при изолированных повреждениях, что указывает на более

тяжелый характер переломов у пациентов с ПТ.

По шкале ISS нетяжелая ПТ (менее 17 баллов) отмечена у 269 (76,6%) пациентов,

тяжелая без угрозы для жизни (от 17 до 25 баллов) – у 77 (21,9%), тяжелая с угрозой для жизни

(от 26 до 40 баллов) – у 5 (1,5%). Таким образом, у пациентов с переломами пяточной кости

преимущественно отмечалась нетяжелая ПТ.

В работе использовали классификацию переломов пяточной кости В.А. Соколова (2006).

Распределение переломов пяточной кости у пациентов согласно указанной классификации

представлено в таблице 3.

Таблица 3 - Распределение переломов пяточной кости при изолированных

переломах и политравме

Итого

208

При изолированных переломах пяточной кости повреждения I типа встречались в 88,4%

(176 пяточных костей), II типа – в 11,6% (23 пяточные кости). У пациентов с ПТ, переломы

пяточной кости I типа встречались в 43,0% (192 пяточные кости), II типа – в 57,0% (255

пяточных костей). Различия статистически значимы (p0,05), что указывает на более тяжелый

характер переломов пяточной кости при ПТ. Тяжелые внутрисуставные переломы у пациентов

с ПТ встречались в 4,9 раза чаще, чем при изолированных переломах пяточной кости (таблица

3).

В процессе исследования, для оценки эффективности предложенного нами метода

малоинвазивного остеосинтеза канюлированными винтами переломов пяточной кости

сформированы две группы пациентов.

В 1-ю (основную) группу вошли 66 пациентов с переломами пяточной кости типа IА, IБ,

IIБ (по классификации В.А. Соколова, 2006 г.), мужчин – 55, женщин – 11 человек, средний

125

13

166

139

21

175

10

возраст которых составлял 40,8±0,8 лет. При лечении пациентов основной группы,

использовали способ, предложенный нами, заключающийся в устранении смещения отломков с

помощью 6,5 мм стержня-шурупа и последующей фиксацией их в правильном положении

канюлированными винтами.

Во 2-ю (группа сравнения) были включены 140 пациентов с аналогичными по тяжести

переломами пяточной кости, мужчин – 81 человек, женщин – 59 человек, средний возраст

36,3±1,3 лет, при лечении которых использовали общепринятые методы. В зависимости от

применяемого общепринятого метода лечения перелома пяточной кости пациенты 2-ой группы

были распределены следующим образом: 30 пациентов, при лечении которых использовали

погружной остеосинтез (пластины), мужчин было 28, женщин - 2, средний возраст 33,6±3,3 лет;

72 пациента, при лечении которых использовалось скелетное вытяжение, мужчин 58, женщин -

14, средний возраст 38,0±0,6 лет; 38 пациентов, у которых лечение переломов пяточной кости

проводилось аппаратами наружной фиксации, мужчин 30, женщин - 8, средний возраст 37,4±1,1

лет. Статистически значимых различий по основным параметрам (полу, возрасту, механизму

травмы, тяжести переломов) между группами не отмечалось (p0,5).

Для диагностики повреждений, оценки общего состояния пострадавших, изучения

эффективности проводимых лечебных мероприятий мы использовали общеклинические,

рентгенологические, ультразвуковые, подографические, клинико-экспертные и статистические

методы исследования. Отдаленные результаты лечения были изучены у 189 пациентов в сроки

от 1 до 3-х лет после травмы.

Общее клиническое обследование, необходимые лабораторные и диагностические

исследования проводили по стандартным методикам, оценивали общий и местный статус, как

при поступлении, так и в процессе проводимого лечения (всем пациентам). При поступлении

пострадавшие осматривались бригадой специалистов включающей травматолога-ортопеда,

хирурга,

нейрохирурга,

анестезиолога-реаниматолога.

Оценивалось

общее

состояние

пострадавшего,

уровень

сознания,

состояние

центральной

гемодинамики

(уровень

артериального давления, частота сердечных сокращений), состояние внутренних органов,

неврологический статус, наличие сопутствующей соматической патологии.

Рентгенологическое обследование (всем пациентам). При подозрении на перелом

пяточной

кости

пациентам

в

обязательном

порядке

проводили

рентгенологическое

исследование поврежденной конечности в стандартных проекциях – боковой и аксиальной с

захватом таранной кости, голеностопного сустава и костей среднего отдела стопы. Величину

смещения отломков по рентгенограммам пяточной кости в боковой проекции оценивали при

помощи построения и оценки величины угла Белера. В ряде случаев для более точного

определения смещения отломков, диагностики внутрисуставных переломов, выявления

11

характера повреждения суставных фасеток, определения количества и направления линий

перелома проводили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) поврежденного

сегмента

Ультразвуковые

исследования

(УЗИ)

использовали

для

изучения

структурных

изменений в сосудах нижних конечностей, а также в оценке их функции путем анализа

параметров кровотока. Состояние проходимости вен изучали у пациентов на 2 сутки после

травмы, затем на 2 сутки после операции, на 5 сутки после наложения гипсовой иммобилизации

и через 1 месяц после травмы.

Подографический

метод

исследования

применяли

для

оценки

характеристики

биомеханических особенностей стоп при статической нагрузке и ходьбе. Для оценки

функционального состояния стопы по анализу распределения нагрузки подошвенной

поверхности

использовали

динамоплантограммы.

При

анализе

динамомплантограмм

основывалось межзональное распределение нагрузки на подошвенной поверхности стоп,

выявлялись общие перегрузки различных областей стоп и локальные перегрузки подошвенной

поверхности. Деление подошвенной поверхности стоп на зоны учитывало область стопы

(пяточную, свод, головки плюсневых костей, пальцы) и положение относительно ее продольной

оси (латеральная или медиальная). Качественный анализ распределения нагрузки на отделы

стопы проводился в режиме 2D отображения в статике и при ходьбе, количественный – в

цифровом отображении.

Клинико-экспертные методы использовали для оценки эффективности и качества

проведенного лечения: анализ историй болезни (550 пациентов) и оценка отдаленных анатомо-

функциональных результатов лечения (151 пациента) в сроки от 1 до 3-х лет, с использованием

шкалы АО FAS. В процессе исследований проводили опрос пациентов, клиническое

обследование с обязательной контрольной рентгенографией стопы в стандартных проекциях,

проводя измерения угла Белера. Оценивали интенсивность болевого синдрома, функцию стопы

и адаптацию ее заднего отдела к поверхности. Применялась балльная система оценки.

Наилучший результат соответствовал максимальному числу набранных баллов (40 баллов при

оценке болевого синдрома, 50 баллов при оценке функции и 10 баллов при оценке адаптации

стопы к поверхности). Выраженность болевого синдрома в стопе оценивали по визуальной

аналоговой шкале VAS (Visual Analogue Scale, Huskisson E.С., 1974).

Были сформированы совокупные критерии оценки результатов лечения, включающие

данные всех методов обследования, с выделением трех видов клинических исходов (таблица 4).

п/п

Характеристика

результата

Критерии оценки

Результат согласно

шкалы AOFAS

Болевой

синдром в

стопе по

шкале VAS

Угол Белера

1.

«Хороший»

2.

«Удовлетворительный»

3.

«Плохой»

отличный, хороший

отсутствует

восстановлен

удовлетворительный

плохой

легкий

восстановлен,

болевой

не

синдром

восстановлен

выраженный

болевой

синдром

не

восстановлен

Оценивали сроки стационарного лечения (в койко/днях) пациентов при использовании

различных методов лечения.

Методы медико-биологической статистики применяли для описания данных и при

оценке результатов. При нормальном распределении использовали расчет выборочного

среднего и стандартного отклонения, в случае ассиметричного распределения - определяли

медиану ряда и интерквартильный размах. При оценке результатов исследований и

эффективности лечения, для определения статистической значимости разницы показателей, в

случае количественных данных, при нормальном распределении и достаточном числе

наблюдений использовали критерий t Стьюдента, с введением поправки Бонферрони при

множественных сравнениях. Для оценки значимости различий качественных признаков

использовали критерий χ2, с применением поправки Бонферрони при множественных

сравнениях.

В

третьей

главе

рассмотрены

вопросы

лечения

переломов

пяточной

кости

общепринятыми методами. При оценке осложнений их использования выяснилось, что тромбоз

глубоких вен отмечался у 20 пациентов. Отмечено, что риск развития тромбоза глубоких вен

был относительно одинаковый при всех применяемых стандартных методах лечения (р0,01).

Нагноения и некрозы мягких тканей наблюдались в два раза реже, чем венозные тромбозы (10

случаев) и, как правило, были обусловлены тяжестью повреждений. При переломе пяточной

кости риск развития нагноений и некроза мягких тканей в большей степени зависел (р0,01) не

столько от применяемого оперативного метода лечения, сколько от тяжести и характера

повреждений кожных покровов при открытых переломах и тяжести состояния пациента,

12

Таблица 4 – Совокупные критерии оценки результатов лечения переломов

пяточной кости

13

наблюдаемых при ПТ. Единичный случай миграции фиксаторов был выявлен при

использовании погружного остеосинтеза, который был удален после полной консолидации

перелома.

Поздние (до года) локальные осложнения при переломе пяточной кости: неправильно

сросшиеся переломы наблюдались в 5 случаях, все в случае использования скелетного

вытяжения; выявлено 5 случаев развития остеомиелита при применении погружного

остеосинтеза и аппаратов наружной фиксации. В 17 случаях установлено формирование

стойких контрактур смежных суставов с большей частотой выявления при использовании

аппаратов наружной фиксации (10 случаев), реже – при использовании погружного

остеосинтеза (5 случаев) и скелетного вытяжения (2 случая).

Согласно шкалы AOFAS при использовании гипсовой иммобилизации получено 87,3

балла, что является хорошим результатом. Удовлетворительные результаты были получены при

использовании аппаратов наружной фиксации и пластин (55,8 и 56,4 баллов соответственно).

Наименее эффективным методом лечения с неудовлетворительной оценкой по шкале AOFAS

(35,5 баллов) был метод скелетного вытяжения. При использовании гипсовой иммобилизации

больше было хороших результатов лечения по шкале AOFAS (30 случаев). При оперативном

лечении- удовлетворительных результатов было больше получено при использовании

погружного остеосинтеза (21 случай) и аппаратов наружной фиксации (30 случаев). При

использовании скелетного вытяжения имело место наибольшее число плохих результатов (34

случая).

При использовании общепринятых методов лечения в большинстве случаев (101

пяточные кости) удалось восстановить угол Белера. Из них, в большинстве случаев угол Белера

был восстановлен при применении гипсовой иммобилизации (37 случаев) и аппаратов

наружной фиксации (33 случая), чуть реже при погружном остеосинтезе (27 случаев). При

использовании скелетного вытяжения угол Белера был восстановлен лишь в 7 случаях.

При среднем сроке пребывания в стационаре 27,1±12,1 дня, наиболее длительные сроки

лечения переломов пяточной кости отмечались при использовании метода скелетного

вытяжения (34,0±11,1 дня), наиболее короткие сроки лечения получены при использовании

гипсовой иммобилизации (21,2±12,3 дня). При применении погружного остеосинтеза средние

сроки лечения в стационаре составили 26,9±14,5 дня, при аппаратах наружной фиксации –

26,1±10,6 дня.

Общая оценка полученных результатов лечения представлена в таблице 5.

Аппараты

наружной

фиксации

(n=36)

3

30

Характеристика результата

«Хороший»

«Удовлетворительный»

«Плохой»

Гипсовая

Погружной

Скелетное

иммобилизация

остеосинтез

вытяжение

(n=38)

(n=27)

(n=41)

32

4

2

5

5

1

21

2

34

3

14

Таблица 5 - Результаты лечения переломов пяточной кости общепринятыми

методами

Учитывая большое число неудовлетворительных результатов лечения переломов

пяточной кости общепринятыми хирургическими методами, нами решено разработать способ

лечения переломов данной локализации лишенный указанных выше недостатков.

Разработанный способ лечения переломов пяточной кости канюлированными винтами

(патент № 2440046), заключается в том, что после введения резьбового стержня в пяточную

кость со стороны пяточного бугра, им производиться репозиция костных фрагментов, после

чего в положении коррекции в пяточную кость вводятся канюлированные винты,

осуществляющие достаточно прочную фиксацию костных отломков в режиме компрессии

(рисунок 1 - 5).

15

Рисунок 1 - Слева - рентгенограмма левой пяточной кости в боковой проекции пациентки

Н. 39 лет, при поступлении, угол Белера равен нулю; справа – аксиальная проекция

Рисунок 2 - Рентгенограммы пациентки Н. 39 лет, после оперативного лечения с

использованием канюлированных винтов; слева - рентгенограмма левой пяточной кости в

боковой

проекции, угол

Белера

(28 ),

восстановлена

конгруентность

суставных

поверхностей подтаранного сустава; справа – аксиальная рентгенограмма

16

Рисунок 3 - Рентгенограммы пациентки Н. 39 лет, после удаления канюлированных

винтов; слева - боковая рентгенограмма; справа - аксиальная

Рисунок 4 - Пациентка Н., 39 лет, подография стоп в статике после проведенного

оперативного лечения канюлированными винтами через 1 год после перелома; смещение

центров давления на стопах не отмечается

17

Рисунок 5 - Пациентка Н., 39 лет, подография стоп в динамике после проведенного

лечения канюлированными винтами через 1 год после перелома; симметричность ходьбы

не нарушена, график суммарной нагрузки на стопах не изменен

Канюлированные винты (основная группа) использовали у 66 пациентов с 73 переломами

пяточных костей: перелом типа IА со смещением - 36 пяточных костей, IБ - 4, IIБ - 30, IIВ - 3.

При сравнении частоты локальных осложнений среди оперативных методов лечения

переломов пяточной кости отмечено, что наименьший риск их развития наблюдался в основной

группе при использовании канюлированных винтов. Сравнение частоты возникновения

поздних (до года) осложнений при использовании общепринятых методов оперативного

лечения и канюлированных винтов в лечении переломов пяточной кости показало, что при

применении канюлированных винтов не было случаев неправильно сросшихся переломов и

развития остеомиелита. Отмечено лишь развитие стойких контрактур смежных суставов (5

случаев), что реже, чем при применении АНФ в 2 раза (р0,001) и относительно сравнимо с

данными при применении погружного остеосинтеза (р0,005) и скелетного вытяжения

(р0,005).

Согласно шкалы AOFAS при переломах пяточной кости наилучшие результаты лечения

(93,4±2,6 балла) были получены у пациентов при использовании канюлированных винтов, что

является хорошим результатом. Удовлетворительные результаты были достигнуты у пациентов

при использовании аппаратов наружной фиксации и погружного остеосинтеза - 55,8±2,5 и

56,4±1,7 балла соответственно. Неудовлетворительные результаты лечения отмечены при

применении скелетного вытяжения (35,5±3,2 балла). В основной группе пациентов преобладало

18

количество хороших результатов (42 случая), что чаще, чем в группе сравнения в 6 раз

(p0.001). В группе сравнения преобладали удовлетворительные результаты – 56 случаев.

Согласно шкалы VAS в основной группе у большинства пациентов болевой синдром в

стопе отсутствовал (45 пациентов). В группе сравнения при использовании погружного

остеосинтеза и аппаратов наружной фиксации в большинстве случаев наблюдался легкий

болевой синдром в стопе (21 и 30 случаев соответственно). При использовании скелетного

вытяжения болевой синдром в стопе чаще был выраженным (34 случая).

При использовании канюлированных винтов – угол Белера был восстановлен в 45

случаях, что чаще, чем при применении аппаратов наружной фиксации на 12 случаев,

погружного остеосинтеза – на 21 случай, скелетного вытяжения – на 38 случаев.

Наименьший средний срок пребывания в стационаре был у пациентов основной группы

(21,3±6,2 дня). Наиболее длительный средний срок лечения наблюдался у пациентов группы

сравнения при использовании скелетного вытяжения (34,0±11,1 дня), что связано с малыми

репозиционными возможностями данного метода лечения и длительностью постельного

режима. При погружном остеосинтезе средний срок лечения составил 26,9±14,5 дня, что было

обусловлено повреждением кожных покровов в пяточной области (раны, фликтены), которые

не позволяли проводить оперативное лечение в более ранние сроки. При использовании

аппаратов наружной фиксации средний срок лечения составил 26,1±10,6 дня и был обусловлен

тяжестью перелома пяточной кости.

При изучении результатов динамоплантограмм у пациентов основной группы и группы

сравнения, хорошие результаты были получены в большинстве случаев в основной группе.

Общая оценка результатов лечения переломов пяточной кости, согласно разработанных

нами критериев, у пациентов основной группы и группы сравнения представлена в таблице 6.

Таблица 6 - Общая оценка результатов лечения переломов пяточной кости у

пациентов основной группы и группы сравнения

Характеристика

результата

Основная

группа

(n=47)

Группа сравнения

Погружной

Скелетное

остеосинтез

вытяжение

(n=27)

(n=41)

Аппараты

наружной

фиксации

(n=36)

3

30

Хороший

45

4

2

Удовлетворительный

2

21

5

Плохой

-

2

34

3

19

Более

эффективным

методом

лечения

переломов

пяточной

кости

является

разработанный нами способ – остеосинтез канюлированными винтами (таблица 6). При

использовании данного метода лечения было получено наибольшее число «хороших»

результатов лечения в отдаленном периоде (45 случаев), восстановление угла Белера было в

большинстве случаев (95,7% случаев), отсутствие болевого синдрома в стопе (45 случаев),

сокращение сроков лечения в среднем составило от 4,8 до 12,7 койко-дней. При применении

канюлированных винтов ранние и поздние осложнения развивались в 4,5 раза реже, чем при

использовании общепринятых методов оперативного лечения.

На основании проведенного исследования установлено, что более эффективным методом

лечения переломов пяточной кости является разработанный нами способ – остеосинтез

канюлированными винтами.

Неудовлетворительные исходы при использовании общепринятых методов связаны с

наличием при остеосинтезе пластинами большого числа мягкотканных осложнений, при

скелетном вытяжении - отсутствием точной репозиции и жесткой фиксации костных отломков,

при чрескостном остеосинтезе - слабыми репозиционными возможностями системы, частым

развитием

трансфиксационных

контрактур

и

отсутствием

функциональной

нагрузки

поврежденной конечности. Разработанный метод хирургического лечения переломов пяточной

кости с использованием канюлированных винтов позволяет добиться точной анатомической

репозиции, прочной фиксации, ранней функциональной нагрузки поврежденной конечности,

исключая внешнюю иммобилизацию, тем самым, избежать осложнений, связанных с

длительной внешней иммобилизацией. У пациентов с ПТ данный способ лечения является

методом выбора в виду его малоинвазивности и простоты исполнения.

Исследование показало, что при переломах пяточной кости без смещения отломков

(внутрисуставные и внесуставные) актуальным остается применение гипсовой иммобилизации.

На

основании

результатов

исследования

нами

разработан

алгоритм

оказания

специализированной помощи пациентам с переломами пяточной кости.

Алгоритм лечения пациентов с переломами пяточной кости представлен на рисунке 6.

Перелом пяточной кости без

смещения

Открытый

Закрытый

ПХО

Гипсовая иммобилизация

Рентген-контроль через 4-5 дней

Перелом пяточной кости со

смещением

МСКТ

Перелом пяточной кости

Внесуставной перелом

Закрытый

Внутрисуставной перелом

Закрытый

Открытый

20

Перелом пяточной кости?

Клинический осмотр+рентгенография в двух проекция (боковая и аксиальная)

повязка

Не удовлетворительное стояние

костных отломков

Остеосинтез канюлированными винтами

после стабилизации состояния пациента

(3-10 сутки)

Рентген-контроль после операции

Удовлетворительное стояние

костных отломков

Выписка из стационара, соблюдение ортопедического режима, дальнейшее наблюдение – рентген-

контроль через каждый месяц до полного сращения. Выздоровление.

Рисунок 6 - Алгоритм лечения пациентов с переломами пяточной кости

ПХО, остеосинтез АНФ

Нет смещения

Смещение костных отломков

Гипсовая иммобилизация

Гипсовая иммобилизация

Циркулярная гипсовая

21

Согласно алгоритму (рисунок 6), при поступлении необходимо провести клинический

осмотр поврежденной конечности и рентгенологическое обследование в двух проекциях

(боковая и аксиальная).

При закрытых переломах пяточной кости без смещения отломков необходимо наложить

гипсовую лангету на поврежденную конечность (со стопой до верхней трети голени), после

исчезновения

отека,

необходимо

провести

рентгенологический

контроль.

При

удовлетворительном стоянии отломков перевести в циркулярную гипсовую повязку. В

дальнейшем проводить рентгенологический контроль через каждый месяц до полного сращения

перелома пяточной кости. При смещении костных отломков показано оперативное лечение –

остеосинтез канюлированными винтами.

При открытых переломах пяточной без смещения отломков необходимо проведение

первичной хирургической обработки, наложение гипсовой лангеты. После исчезновения отека

провести рентген-контроль. При удовлетворительном стоянии отломков - циркулярная

гипсовая повязка.

При переломах пяточной кости со смещением отломков желательно провести МСКТ

поврежденной конечности для уточнения повреждения суставных поверхностей. При закрытых

переломах пяточной кости (внутрисуставных и внесуставных) показано наложение гипсовой

повязки. В дальнейшем проводится оперативное лечение – остеосинтез канюлированными

винтами на 3 – 10 сутки (до стабилизации состояния пациента).

При открытых переломах пяточной кости со смещением отломков (внутрисуставные,

внесуставные) проводится наложение АНФ, после первичной хирургической обработки ран.

После стабилизации состояния пациента проводится остеосинтез канюлированными винтами на

3 – 10 сутки. При проведении рентгенологического контроля после операции и выявлении

неудовлетворительного стояния костных отломков, показано проведение реостеосинтеза

канюлированными винтами.

Послеоперационное ведение пациента при остеосинтезе канюлированными винтами:

внешняя фиксация не требуется; осевая нагрузка не рекомендуется в течение 3 недель; с 4

недель можно давать осевую нагрузку с контролем напольных весов (начиная с 15 кг), с

постепенным выходом на полную нагрузку в течение 1,5 месяцев. В дальнейшем после

выписки пациента из стационара необходимо проведение рентгенологического контроля через

каждый месяц после оперативного лечения до полного сращения перелома пяточной кости с

соблюдением

пациентом

ортопедического

режима,

указанного

ранее

и

наступления

выздоровления.

22

В Ы В О Д Ы

1. В условиях крупного города частота новых случаев переломов пяточной кости

составляет 7,1 на 100 тысяч жителей за год, распространенность – 10,7 на 100 тысяч

жителей. Переломы пяточной кости при политравме встречаются в 2,3 раза чаще, чем

при изолированных повреждениях, при этом, открытые переломы чаще в 2,2 раза,

внутрисуставные чаще в 4,9 раза.

2. Результаты применения общепринятых методов лечения переломов пяточной кости

зависят от характера, типа перелома и используемого метода. При лечении переломов

пяточной кости без смещения гипсовой повязкой, в большинстве случаев получены

«хорошие» результаты (84,3%). При лечении переломов со смещением костных

отломков и внутрисуставных переломов пяточной кости методами погружного

остеосинтеза и аппаратами наружной фиксации результаты были «удовлетворительные»

(77,8% и 83,3% соответственно). При лечении переломов на скелетном вытяжении было

больше «плохих» результатов (82,9%).

3. При использовании общепринятых методов лечения, получаемые неудовлетворительные

результаты, были связаны с наличием большого числа мягкотканных осложнений при

остеосинтезе пластинами; при скелетном вытяжении – с отсутствием точной репозиции

и жесткой фиксации костных отломков; при чрескостном остеосинтезе – со слабыми

репозиционными возможностями системы, частым развитием трансфиксационных

контрактур и отсутствием функциональной нагрузки поврежденной конечности.

4. Разработанный

метод

хирургического

лечения

переломов

пяточной

кости

с

использованием канюлированных винтов позволяет добиться точной анатомической

репозиции, прочной фиксации, ранней функциональной нагрузки поврежденной

конечности, исключая внешнюю иммобилизацию. Использование малоинвазивного

остеосинтеза показано в раннем периоде травмы, на фоне отека мягких тканей, при

переломах пяточной кости IА типа со смещением отломков, IIБ и IIВ типов.

5. При проведении сравнительного анализа результатов малоинвазивного остеосинтеза

переломов пяточной кости и общепринятых методов хирургического лечения выявлено,

что использование малоинвазивного остеосинтеза позволяло восстановить угол Белера

на 33,2% чаще, чем при общепринятых методах, снизить частоту ближайших

осложнений на 58,4%, увеличить число «хороших» результатов на 86,4%. Возможность

ранней

нагрузки

на

поврежденную

конечность,

позволяет

сократить

сроки

стационарного лечения пациентов в среднем на 7,7 дня.

23

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения внесуставных и внутрисуставных переломов пяточной кости без смещения

костных отломков целесообразно использовать гипсовую иммобилизацию.

2. При внутрисуставных и внесуставных закрытых переломах пяточной кости со

смещением отломков на ранних сроках следует использовать чрескожный остеосинтез

канюлированными винтами, как наиболее простой и наименее травматичный способ

оперативного лечения.

3. При открытых переломах пяточной кости со смещением отломков необходимо

проведение первичной хирургической обработки. После заживления раны целесообразно

выполнить чрескожный остеосинтез канюлированными винтами с целью создания

благоприятных условий течению процессов консолидации и улучшения качества жизни

в период лечения.

4. У пациентов с переломами пяточной кости в условиях политравмы методом выбора

является

чрескожный

остеосинтез

канюлированными

винтами

ввиду

его

малоинвазивности и простоты исполнения.

24

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.

Бондаренко,

А.В.

Способ

лечения

переломов

пяточной

кости

с

использованием канюлированных винтов у больных с политравмой / А.В.

Бондаренко, А.А. Подсонный // Политравма – 2010. - №2. – С. 26-29.

2.

Подсонный,

А.А.

Способ

лечения

переломов

пяточной

кости

канюлированными винтами / А.А. Подсонный, А.В. Бондаренко // Материалы

3 Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная

больница: проблемы и решения» - г. Ленинск-Кузнецкий, 2010. – С. 140-141.

3.

Бондаренко, А.В. Малоинвазивный способ лечения переломов пяточной кости

/ А.В. Бондаренко, А.А. Подсонный // Сборник тезисов 9 съезда

травматологов-ортопедов – г. Саратов, 2010. – С. 101-102.

4.

Подсонный, А.А. Применение чрескожного отсеосинтеза при лечении

переломов пяточной кости / А.А. Подсонный, А.В. Бондаренко // Материалы

Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя» - г. Санкт-

петербург, 2010. – С. 701-702.

5.

Современные малоинвазивные методы остеосинтеза переломов костей :

учебное пособие / А.В. Бондаренко, Е.А. Цеймах, А.А. Подсонный и др. //

Барнаул, 2010. – 68 с.

6.

Подсонный, А.А. Использование канюлированных винтов при переломах

пяточной кости у больных с сочетанной травмой / А.А. Подсонный, А.В.

Бондаренко // Сборник тезисов 2-го Московского международного конгресса

травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных

происшествиях

и

их

последствия:

нерешенные

вопросы,

ошибки

и

осложнения» - г. Москва, 2011. – С. 49.

7.

Подсонный,

А.А.

Результаты

лечения

переломов

пяточной

кости

канюлированными винтами / А.А. Подсонный, А.В. Бондаренко // Тезисы

второго

китайско-российского

конгресса,

Международная

научно-

практическая конференция «Травматология, ортопедия и восстановительная

медицина третьего тысячелетия» - г. Маньчжурия (Китай), 2011. – С. 74-75.

8.

Подсонный, А.А. Лечение переломов пяточной кости канюлированными

винтами / А.А. Подсонный // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2011. -

№3(79) Часть 1. – С. 99-101.

25

9.

Подсонный, А.А. Результаты лечения переломов пяточной кости у больных с

политравмой / А.А. Подсонный, А.В. Бондаренко // Материалы 15 Юбилейной

Всероссийской

научно-практической

конференции

«Многопрофильная

больница: проблемы и решения» - г. Ленинск-Кузнецкий, 2011. - С. 95-96.

10.

Современный внутренний остеосинтез переломов костей : учебное пособие/

А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, А.А. Подсонный и др. // Барнаул, 2011. –

147с.

11.

Подсонный, А.А. Лечение переломов пяточной кости при изолированных

повреждения и политравме / А.А. Подсонный, А.В. Бондаренко //

Политравма. – 2014. – №2. – С. 6-14.

Изобретения

Пат. 2440046 Российская Федерация, МПК А61В 17/56. Способ лечения переломов

пяточной кости / А.В. Бондаренко, А.А. Подсонный; Заявитель и патентообладатель ГБОУВПО

«АГМУ» Миннздрава России. – № 2010105813/14; заявл. 17.02.2010.; опубл. 27.08.2011, Бюл.

№24.

26

Подписано в печать 11.12.2015. Формат 60х84 1/16.

Печать – цифровая. Усл. п. л. 1,63.

Тираж 100 экз. Заказ 2015 – 433

Отпечатано в типографии АлтГТУ,

656038, г. Барнаул, пр-т Ленина, 46

тел.: (8–3852) 29–09–48

Лицензия на полиграфическую деятельность

ПЛД №28–35 от 15.07.97 г.



Похожие работы:

«ЦВЕТУС-САЛЬХОВА Татьяна Эдуардовна СЕМАНТИКО-СЕМИОТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ НЕВЕРБАЛЬНОГО ЯЗЫКА ТЕЛЕСНОСТИ В ТЕАТРАЛЬНОЙ ПЛАСТИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ НАЧАЛА ХХ ВЕКА Специальность 24.00.01 – Теория и история культуры АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата культурологии Кемерово 2015 Работа выполнена политических дисциплин институт культуры Научный руководитель доктор философских наук, профессор ФГБОУ ВО Кемеровский государственный институт культуры Балабанов Павел...»

«Рахматуллин Ильфат Зуфарович ПРОСТРАНСТВЕННОЕ СТРОЕНИЕ И ВНУТРИМОЛЕКУЛЯРНАЯ ПОДВИЖНОСТЬ НЕКОТОРЫХ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (ПРОИЗВОДНЫЕ ПИРИДОКСИНА, СТАТИНЫ) ПО ДАННЫМ МЕТОДОВ ЯМР СПЕКТРОСКОПИИ 01.04.07 – физика конденсированного состояния Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Казань – 2015 Работа...»

«Чередникова Татьяна Владимировна Структура и механизмы нарушений мышления при шизофрении и экзогенно-органических заболеваниях головного мозга с позиций информационной теории психики Специальность: 19.00.04 – медицинская психология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора психологических наук Санкт-Петербург 2015 доктор медицинских наук, профессор Вассерман Людвиг Иосифович, профессор кафедры медицинской психологии и психофизиологии Санкт-Петербургского...»





 
© 2015 www.z-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.